• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content

Loading…

Flash Player 9 (or above) is needed to view presentations.
We have detected that you do not have it on your computer. To install it, go here.

Like this presentation? Why not share!

Slayt 1

on

  • 2,599 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,599
Views on SlideShare
2,599
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
22
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Gasser gangliyonu intrakraniyal yerleşimlidir.orta kraniyalfossanınmedialinde ,kavernöz sinüs ve arteri meningiamedianınlateralinde yer alır.3 ,4,6 kranial sinirlerle komşulugu vardır. yaklaşık olarak 1 2 cm boyutundadır.
  • sempatik sinir sisteminin preganglionik nöronları T1 den L2’e kadar spinal kordun anterolateral gri cevherinde bulunur.burasılamina 7 olarak adlandırılır.
  • Preganglionik nöronlar sempatik ganglionlara anterior sinir kökleri ile gelir ve postganglionik nöronlar ile sinaps yapar. Sempatik ganglionlar vertebral kolonun her iki yanında paravertebral sempatik zincir içinde yer alır. Vertebral kolonun ventral kısmında abdominal kavitede prevertebral ganglionlar bulunur.
  • Stellat ganglion yedinci servikal vertebranın (C7) transvers çıkıntısının tabanı ile birinci kostanın boynu arasında bulunur.Stellat gangliyon vertebral arterin önünde, juguler ven ve karotis arterin medialinde, trakea ve özofagusun lateralinde yer alır Stellat  ganglion yedinci ve sekizinci (C7-8) servikal sinirler ve birinci torasik sinire (T1) sempatik lifler verir.
  • Torakal sempatik zincir kosta boyunlarına yakın yerleşimlidir.Somatik sinir köklerine çok yakın seyreder. ENDİKASYONLARI=)T2 spinöz çıkıntısının 4 cm lateralinden girilir. Paravertebral bölgeye ulaşılır.iğne vertebra corpusunu 1 cm sıyıracak şekilde ilerletilir.
  • Splanknik sinirler T5-T12 arasindaki preganglionik lifler olup büyük, orta ve küçük splanknik sinirlerden oluşur.Splanknik sinirler paravertebral olarak toraksdan asagi iner, diafragma krusundan batin bosluguna geçip, çölyak ganglionla birlesirler
  • Teknik olarak; 1. anterior 2. posterior ve 3. transaortik yaklaşımlar uygulanabilir. Sıklıkla uygulanan posterior girişimde Hasta prone pozisyondadır.lokalizasyonu: L2 hizasında orta hatta 7-8 cm lateral paralel hat çizilir bu hat ile 12. kostanın birleştiği yer L2nin üst kenarını belirler T12, L1 spinöz çıkıntılar işaretlenir ve 12. kostanın alt kenarındaki nokta ile birleştirilerek bir üçgen elde edilir. İğne giriş yeri orta hattın 7-8 cm lateralindedir.
  • Lombersempatik zincir vertebra gövdelerinin anterolateral yüzünde, psoas kası medialinde uzanır. İki taraflı beşer gangliyondan oluşur. Gangliyonlar küçüktür ve transvers çıkıntıdan 4 - 5 cm daha derindedirler
  • Hasta yüz üstü yatırılırİki posterior iliak kresti birleştiren düz bir hat çizilir. Bu hat dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan geçer. Lomber vertebraların spinöz çıkıntıları belirlenir ve işaretlenir  Spinöz çıkıntıların 4 - 5 cm lateralinde orta hatta paralel vertikal bir hat çizilir. Bu iki hattın kesiştiği noktalar enjeksiyon noktaları olarak işaretlenir
  • hipogastrik pleksus, L5 vertebra korpusu önünde, retroperitoneal bölgede bilateral olarak yer alir. (??iliak damar bifurkasyonunun proksimalinde, sakral promontriumun önünde bulunmaktadir.) Alt ekstremite ve pelvisin sempatik aktivitesini kontrol eder.
  • Hasta yüzüstü pozisyondadirİğne giriş yerleri iliak krestin hemen üzerinde L4 spinöz çıkıntısı hizasında 7-8 cm lateralindedir. İğne kaudale yönlendirilir. L5 korpusuna değdiğinde açı biraz arttırılarak korpus ön yüzüne ulaşılır.
  • Bilateral paravertebral sempatik zincirin sonlanma noktasını gösteren sakrokoksigeal bileşke hizasında bulnur.
  • Hasta prone veya lateral dekübit pozisyondadir. Koksiksin tepesi palpe edilir. İğne anokoksigeal ligamenti delerek Koksiks ucundan anterior yüze geçer. orta hatta  sakrokoksigeal açiya ulasilir bir diğer teknikde ise iğne sakrokoksigeal eklemden girilerek ön yüze doğru ilerletilir.

Slayt 1 Slayt 1 Presentation Transcript

  • GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR ve TEDAVİLERİ
    Doç.Dr. İbrahim Aşık
    Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
    Algoloji Bilim Dalı
  • Somatik sinir blokları
    • Lomberepidural
    • Lombertransforaminal
    • Faset eklem/medial dal bloğu
    • Sakroiliak blok
    • Diskografi
    • Kaudal blok
    • Nöroplasti
    • Servikalepidural / transforaminal
    • Gasserggl bloğu
  • GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR
    1899 Tuffer – terapötik sinir bloğu
    Klinisyenler başarısız sonuçları ve yan etkileri bildirmekte isteksiz
    Genel analiz yapmak çok zor
    Endikasyonlar, riskler, komplikasyonlar ve alternatif tedaviler
    ClosedClaims Project Database ; 1970-2000 kronik ağrı tedavisinde 284 hastada yan etkiler toplanmış
    276 (%96) girişimsel ağrı tedavisi ile ilgili
    18 (%6) parapleji veya tetrapleji
    %4 ex
    Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105
  • TETİK NOKTA ENJEKSİYONU
    Servikal bölgede dikkat
    Floroskopi?
    A-P ve LateralGörüntü
    Anatomi
    Pnömotoraksınen sık 2. nedeni
    Pnömotoraksolgularının %21
    Lokal enfeksiyon
    Selülit
    Hematom
    Epiduralapse*
    Spinal anestezi
    Spinalkord hasarı
    Anaflaksi ve ölüm
    *Elias M. Pain 2001
    Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105
  • ANATOMİ
    L 2
    L 1- 5
    L 3 - 4
    Vertebral foramen
    Vertebralkorpus
    Pedikül
    Lamina
    Spinöz çıkıntı
    Transvers çıkıntı
    İntervertebral disk
    İntervertebral foramen
    İnterlaminal foramen
  • Last Rib
    Iliac Crest
    FLOROSKOPİK
    ANATOMİ
  • Diskografi, Nükleoplasti(intradiskal tedaviyaklaşımı)
    Faset eklem enjeksiyon alanı
    Medialdal blogu enjeksiyon alanı
    Epidural(translaminar)
    Selektif sinir kökü enjeksıyon alanı
  • LOMBER EPİDURAL BLOK
    Endikasyonlar
    • Kronik ağrı
    • Lumbarradikülopati
    • Spinalstenoz
    • Postlaminektomi sendromu
    • Diabetikpolinöropati
    • Postamputasyon ağrısı
    • Vazospastikhastalıklar
    • Akut ağrı
    • Postop- posttravmatik ağrı
    • Postherpetik nevralji
    • Vasküler yetersizlik
    • Donma
    ***FredmanB, Nun MB, Zohar E, et al. Epiduralsteroidsfor ‘‘failedbacksurgerysyndrome.’’
    Is fluoroscopy really necessary. AnesthAnalg 1999;88:367–72
  • LOMBER EPİDURAL BLOK
    • Dura ponksiyonu ; %0.5 – 5
    • Başağrısı %75
    • Subduralhematom
    • Epidural apse
    • Menenjit
    • Araknoidit
    • Geçici paralizi
    • Geçici işitme / görme kaybı
    • Pnömoensefali
    • Spinal anestezi ve spinalkordkan akımının bozulması
    • Serebralhemoraji, retinalhemoraji
    Purdy EP, Haimal GS. Visionlossafterlumbarepiduralsteroidinjection. AnesthAnalg 1998;86:119–22.
    AraujoM. Complications of InterventionalPainManagementProceduresAdvances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
  • EPİDURAL STEROİD Komplikasyonlar
    İğneye bağlı
    Steroide bağlı
    Enjeksiyon yerinde ağrı
    Sıvı retansiyonu
    Sinir yaralanması
    Tansiyon artışı
    Spinal kord yaralanması
    Hiperglisemi
    Epidural hematom
    Jeneralize eritem, fasiyal flashing
    Epidural abse
    Cushing sendromu
    Menenjit
    Steroid miyelopatisi
    Osteomiyelit
    Alerjik reaksiyonlar
    Dura hasarına bağlı baş ağrısı
    Hipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon
    Lokal anestetiğe bağlı
    Opak maddeye bağlı
    Motor bloğa bağlı güçsüzlük
    Araknoidit
    Hipotansiyon
    Alerjik reaksiyonlar
    Ritm bozuklukları
    Epileptik atak
    Alerjik reaksiyonlar
    SoffaTasseront V. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post duralpuncture headache. Anesthesiology 2001;95(2):334–49.
  • Transforaminal enjeksiyon
    • Disk dejenerasyonu veya herniasyonu
    • Spinal sinir köku kompresyonu
    • Spinal sinir inflamasyonu
    • Spinalstenoz
    • FBSS
  • Transforaminal BlokKomplikasyonlar
    • Enjeksiyon bölgesinde ağrı – sık
    • Şikayetlerin artması – bazen
    • Enfeksiyon – nadir
    • Kanama – nadir
    • Ciddi sinir veya spinalkord hasarı – çok nadir
    Steroide bağlı
    • Sıvı retansiyonu– sık görülmez
    • Kilo alımı– sık görülmez
    • Artmış kan basıncı – sık görülmez
    • Mizaç Değişikliği – nadir
    • Uykusuzluk – nadir
    • Adrenokortikalsupresyon– nadir
  • Transforaminal BlokKomplikasyonlar
    ÇÖZÜM
    Floroskopik anatomi
    Kontrast akım patterni
    Uzatma line kullanılması
    Kontrastın skopi sırasında verilmesi
    DSA
    Deksametazon
    Künt uçlu iğne
    İğne forameninposteroinferior bölgesine yönlendirilir?
    SORUN; AnteriorSpinal Sendrom
    Anteriorspinal arter; T7-L4 veya S1
    Spinal sinirle birlikte anterosuperior bölümde seyreder
    Partiküllü steroid spazm veya tromboz yapar
    Kollateral dolaşım olmadığından enfarkt gelişir
    Araujo M. Complications of InterventionalPainManagementProceduresAdvances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
  • FASET EKLEM VE MEDİAL DAL BLOĞU
    • Enfeksiyon
    • Epidural apse
    • Epiduralhematom
    • İV Enjeksiyon
    • Dura ponksiyonu
    • Spinal anestezi
    • Spinalkord travması
    • Nöral hasar
    • Kimyasal Menenjit
    • PTX
    L5-S1 İNTRAARTİKÜLER FASET ENJ SONRASI EPİDURAL APSE
  • FASET MEDİAL DAL BLOĞU
  • *Nelson KL. Clinicalsafety of gadopentetatedimeglumine. Radiology1995;196:439–43
    PROVAKATİF DİSKOGRAFİ
    • Şikayetlerin artması
    • Kanama
    • Sinir veya spinalkord hasarı
    • Diskit (MRI + Biopsi + kültür)
    • CRP
    • Sedim
    • BK
    • Servikalde 0.5 ml kontrast
    • Servikal bölgede sağ taraf
    • İntradiskalantibiotik
    • Oblik yaklaşımda karotis plaklarına dikkat!...
    • Nonionik kontrast (İoheksol)
    • Gadopentetatdimeglumin*
  • SAKROİLİAK BLOK
    • Geçici rahatsızlık hissi
    • Şikayetlerin artması
    • İnfeksiyon
    • Kanama
    • Steroide bağlı etkliler
  • KAUDAL BLOK
    Komplikasyonlar
    • Kötü tekniğe bağlı komplikasyonlar
    • Enfeksiyon
    • İv enjeksiyon
    • İT enjeksiyon
    • İdrar yapmada zorluk
    • Postspinal baş ağrısı
    • İğnenin kırılması, kateterinkopması
    • Epiduralabse
    • Epiduralhematom
    Botwin et al 2001
  • NÖROPLASTİ
    Ağrı/rahatsızlık hissi – en sık görülür, geçicidir
    İdrar problemi – birkaç saat sürer, geçicidir
    Kateterhasarı
    İnfeksiyon
    Dura ponksiyonu sonucunda:
    Başağrısı
    İnfeksiyon
    Sinir hasarı ve epidural alana kanama
    Şikayetlerin artması
    Steroidebağlı:
    • Sıvı retansiyonu
    • Kilo alımı
    • Artmış kan basıncı
    • Mizaç Değişikliği
    • Uykusuzluk
    • Adrenokortikalsupresyon
    Talu GK, Erdine S. Complications of epiduralneuroplasty; a retrospectiveevaluation. Neuromofulation 2003
  • ServikalEpidural Blok
    ENDİKASYONLAR:
    • Postoperatif ağrılarda
    • Travmaya bağlı baş boyun
    üst ekstremite ağrılarında
    • Servikalradükülopati
    • Servikalspondilozis
    • Vertebra kompresyon fraktürlerinde
    • Kanser ağrıları
    • Fantom ağrısı
  • ServikalEpidural Blok
    ÖNERİLER
    • Sedasyon minimal olmalı
    • Aşırı sedasyon - katastrofi
    • İğne giriş yeri C7 – Th1
    • Baş fleksiyonda
    • Orta hattan girilmeli
    • Volum 2-3 ml ile sınırlandırılır
    • A-P , Lateral ve Oblik görüntü
    • Kontrast verilirken görüntü alınmalı
    • Partikülsüz steroid kullanılmalı
    Araujo M. Complications of InterventionalPainManagementProceduresAdvances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
  • ServikalTransforaminal BlokKomplikasyonlar
    SORUN
    Spinalkord hasarı
    Anteriorspinalkord sendromu ( radiküler artere enjeksiyon)
    Spinalkordenfarktı ve tetrapleji
    Locked-in veya beyin sapı enfarktı (vertebral arter enjeksiyonu)
    ÖNERİ
    Floroskopik anatomi
    Kontrast akım patterni
    Uzatma line kullanılması
    Kontrastın skopi sırasında yapılması
    Digitalsubtraction görüntüleme
    Deksametazon
    Künt uçlu iğne
    Araujo M. Complications of InterventionalPainManagementProceduresAdvances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
    Heavner J, et al. Sharp vs. bluntneedle; a comparativestudyof penetration Pain Practice 2003; 3(3):226–31
  • (A) AP floroskopiksağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü.(B) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü.SKOPİ ALTINDA ENJEKSİYON
  • SERVİKAL FASET EKLEM VEYA MEDİAL DAL BLOĞU
    • Servikal faset eklem enjeksiyonlarında vertebral a. hasarı veya enjeksiyonu
    • Servikal faset ekleme veya medial dala lateral yaklaşım tehlikelidir
    • Posteriorparasagittal yaklaşım daha güvenlidir
    • Skopi ile sık sık A-P ve Lateral görüntü alınmalıdır
    C4 MEDİAL DAL BLOĞU; VASKÜLER YAYILIM
    Machikanti L,et al. Evidence-based practice guidelines for interventionaltechniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003;6:3–81
  • GASSER GGL
    BLOĞU
    • Trigeminal nevralji
    • Küme tipi baş ağrısı
    • Kanser ağrısı
    • Postherpetik nevralji
    GASSER GGL BLOĞU
    Gasser gangliyon
    (semilunar – trigeminal gangliyon)
  • GASSER GGL BLOĞU
    KOMPLİKASYONLAR
    • Subaraknoid enjeksiyon
    • İntravasküler enjeksiyon
    • Vasküler ponksiyon nedeniyle orbita veya yanakta hematom
    • Geçici görme zayıflığı veya körlük
    • Kranial sinir hasarı (3,4,6)
    • Anestezi Doloroza
    Oftalmik dal
    Gasserggl
    Maxiller dal
    Mandibulerdal
  • SCS KOMPLİKASYONLARI
    Başarısız stimülasyon nedenleri (Nicholson 2007)
    Hastalığın ilerlemesi
    Kapsanamayan alan
    İmplant problemi
    Tolerans gelişmesi
    İmplantasyon bölgesinde ağrı
  • SCS KOMPLİKASYONLARI
    İmplant problemleri
    Meta-analiz(Turner 2004Taylor 2005)
    Total: 43% (Taylor 2005)
    Electrod : 27%
    Ara Bağlantı: 10%
    IPG : 6%
    Medikal komplikasyonlar
    İnfeksiyon: 3.4%
    Hematom: 0.3%
    BOS kaçağı: 0.3%
    Deri erozyonu: 0.2%
    SCS’ye tolerans gelişmesi
    85% hastada gelişir
    Sebebi bilinmiyor
    2 -20 yılları arasında olur
    (Cameron, 2004)
    Turner JA et al. Pain 2004; 108: 137-147.
    (Kumar, 2007)
  • Sempatik sinir bloklari a. Stellateggl bloğub. Torakal sempatik blok c. Splanknik sinir bloğud. Çölyak pleksus bloğu
    e. Lomber sempatik blokf. Hipogastrik plexus bloğug. Impar gangliyon bloğu
  • SempatikSinir Sistemi
  • Sempatik Sinir Sistemi
    Sempatik
    zincir
    Sempatik zincir
    Sempatik
    gangliyon
    Prevertebral
    gangliyon
  • 1. Stellategglbloğu (servikotorasik gangliyon)
    • Vasküler yetmezlikler
    • Reynoud sendromu
    • Donma
    • Skleroderma
    • Vazospastik hastalıklar
    • Walkman iskemikkontraktürü
    • Tromboflebitler
    • Arter yaralanması
    • Postoperatiflenfödem
    • Pancoast tümörü
    • Fantom ağrısı
    • Herpeszoster
    Stellate
    gangliyon
  • Kontrendikasyonlar
    Kontralateral pnömotoraks veya pnömonektomi
    Antikoagülasyon tedavisi
    İleri derece astım, amfizem
    Kontralateral frenik sinir felci
    Kalp Yetmezliği
    Stellategangliyon bloğunun bilateraluygulanması
  • Komplikasyonlar
    İğneye bağlı
    Vasküler travma
    Nöral hasar
    Pulmoner yaralanma
    Pnömotoraks
    Hemotoraks
    Şilotoraks
    Özofagus perforasyonu
    Trakea perforasyonu
    Lokal anesteziğe bağlı
    İntravasküler (Karotis/IJV/Vertebral a)
    Nöroaksiyel yayılma
    Bilateralstellate gangliyon bloğu
    Lokal yayılma
    Frenik sinir blokajı)
    Rekkürrenlaringeal sinir blokajı
    Vagus siniri blokajı
    Enfeksiyon
    İntravasküler enjeksiyona bağlı ilaç toksisitesi
    Astmatik ataklar
    Kardiakarrest (Sağ taraflı SGB)*
    *MasudaA, Fujiki A. Sinusarrestafterrightstellateganglionblock. AnesthAnalg1994;79:607
  • 2. Torakal sempatik blok
    ENDİKASYONLARI:
    Hiperhidrozis
    Üst extremiteağrıları (CRPS)
    Özofagus kanser ağrısı
    Kardiak ağrı
    Aort anevrizmasına bağlı şiddetli ağrı
    KOMPLİKASYONLARI
    PTX
    SpinalKord Hasarı
    Total Spinal Blok
  • 3.Splanknik sinir bloğu
  • Komplikasyonları
    İv enj.a bağlı toksik reaksiyon
    Epidural enjeksiyon
    Subaraknoidenjeksiyon
    Böbrek parankimi zedelenmesi
    Vasküler yaralanma
    Retroperitoneal hematom
    Pnömotoraks
    Duktus torasikus yaralanması
    Somatik sinirlere ilacın yayılması
    Alt torakal ve lumbar somatik sinir harabiyetine bağlı ciddi nevraljiler
  • 4.ÇölyakPleksus Bloğu
  • KOMPLİKASYONLARI
    Ciddi hipotansiyon
    İv enj. bağlı toksik reaksiyon
    Epidural enjeksiyon
    Subaraknoid enjeksiyon
    Anterior spinal arter sendromu
    PTX
    Böbrek hasarı
    Vasküler yaralanma
    Retroperitonealhematom
    İntraosseöz ve psoas kası içine enjeksiyon
    Mesane ve rektum sfinkter fonksiyon kaybı
  • 5.Lomber Sempatik Blok
    Endikasyonları:
    Alt ekstremite dolaşım bozukluklarında
    Arteriyel emboli, tromboz
    Reynoud fenomeni
    Burger hastalığı
    Tromboflebit
    Travma, donma
    Rekonstrüktif damar cerrahisi sonrası
    Fantom ağrısı
    Güdük (stump) ağrısı
    Herpeszoster
    Hiperhidrozis
  • Komplikasyonlar
    İVenjeksiyona bağlı toksik reaksiyon
    Epidural, IT enjeksiyon
    Retroperitonealhemoraji
    Psoas bölgesinde kanama
    Renal yaralanma, hematüri
    Disk perforasyonu
    Ejakülasyon bozukluğu (bilateralblokda)
    Lomber somatik sinir yaralanması
    Genitofemoral sinir nevraljisi
  • 6.Hipogastrik plexus bloğu
    Endikasyonları
    Pelvik visseral tümörlerde (uterus,serviks, mesane, rektum, prostat, testis, kolon tümörlerinde)
    İntertisyel sistit
    Kronik pelvik ağrı
    Jinekolojik sorunlar (endometriosis, adhezyonlar)
  • Komplikasyonlar
    • İliak arter delinmesi sonucunda kanama, hematom
    • Retroperitoneal alana veya adale içine ilaç enjeksiyonu
    • Somatik sinir yaralanması,
    • Epidural veya subaraknoid enjeksiyonlar,
    • Böbrek, üreter hasarı gibi organ yaralanmaları
    L5 vertebra
    m.Psoas
    Ext./int. İliac a.,v.
    Hypogastrikpleksus
  • 7.İmparGgl Bloğu
    Endikasyonları
    Anorektal, perineal bölge ağrılarında
    Serviks,endometrium, kolon, mesane
    Tenezm hissi
  • Komplikasyonlar
    Rektum perforasyon
    İntravasküler enjeksiyon
    Epidural enjeksiyon
    Vasküler hasar
    Somatik sinir hasarı
  • PRİMUM NİL NOCERE !..
    teşekkürler...