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VIH / SIDA

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VIH - SIDA. …

VIH - SIDA.
Unidad de Infectología. Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Frontera.
Temuco, Chile.

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  • 1. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraSÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Enfermedad de Notificación Diaria Dra. Carolina Chahín A. Dr. Rodrigo Mansilla V.Definición de SIDA La infección por virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 o tipo 2, se caracteriza clínicamente por una infección asintomática durante un período variable de hasta alrededor de 8 años, debido a equilibrio entre replicación viral y respuesta inmunológica del paciente. Posteriormente, se rompe este equilibrio aumentando la carga viral y deteriorándose la función inmune, lo que permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores, con lo que se llega a la etapa de SIDA. (Guía Clínica de SIDA, MINSAL, 2009)EpidemiologíaMundial - La pandemia de VIH/SIDA continúa en aumento y el número de casos estimados de personas viviendo con VIH/ SIDA (PVVIH) a diciembre de 2007 llega a 33,2 millones en el mundo, de los cuales 2,5 millones son niños. Se estima que, durante el año 2007, 2,5 millones de personas adquirieron el VIH y 2,1 millones fallecieron, con lo que las muertes acumuladas desde el inicio de la epidemia superan los 20 millones. - Existen marcadas diferencias regionales, África tiene las 2/3 partes del total de casos de VIH/SIDA del mundo. En África Subsahariana, 23 millones de personas viven con VIH, y el 75% de los casos de mujeres se encuentran en esta región.Chile:- En Chile el primer caso de SIDA se diagnostico en 1984 y desde entonces la infección ha ido en francoaumento, se calcula en 20.099 el total de casos de VIH y de SIDA notificados hasta el 31 de diciembre de 2008,con 6.102 fallecidos.- La prevalencia país en 2005 es entre 0,2 y 0,3% en población general. La mayor tasa de infección por VIH/SIDA entre los años 1999-2009 se encuentra en el rango de edad entre los 20-39 años [88,93] seguida por la de personas entre 40-59 años [46,91] (Entre paréntesis las tasa) Las regiones con mayor cantidad de casos notificados entre los años 1984-2004 son: la RM, la V y VIII. Los factores de exposición que se relacionan con a una mayor cantidad de casos de infección por VIH//SIDA son: la condición de homosexualidad (41,94%), heterosexualidad (28,94%) y de bisexualidad (12,60%). Las principales causas de muerte en pacientes VIH/SIDA entre 1989-2006, en la IX región, son: Infecciosas (63%), Neurológicas (7%), Tumorales (7%). En relación a la escolaridad de los pacientes con VIH/SIDA, el mayor porcentaje tenia educación media (51%), le seguía los con escolaridad básica (28%) y enseñanza superior (18%). 1
  • 2. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Motivo de la primera consulta Causas infecciosas Situación regional del SIDA años 1989-2006 Situación regional del SIDA años 1989-2006 Infecciosa 191 Neumonía Intersticial 51 Consejería 103 ETS 38 Otros centros 44 TBC 24 Cerebrales 14 Infecciones Pulmonares 19 Embarazo 13 Diarrea 17 Emaciación 10 Candidiasis 14 Tumores 5 Meningitis Criptocócia 8 Sin antecedentes 3 Piel 7 Donantes 2 Hepatitis B 7 PTI 1 TBC por Myc. atípico 4 Adenopatia gener. 1 CMV 4 Accidente laboral 1 Toxoplasmosis Cerebral 3Mecanismos de transmisión Contacto sexual  Contacto con sangre  Transmisión vertical  Homosexual  Transfusiones  Transplacentario  Bisexual  Drogadicción  Durante el parto  Heterosexual intravenosa  Lactancia  Accidentes laboralesFactores que favorecen la transmisión Riesgo de transmisión por contacto sexual Presencia de lesiones ulceradas  Depende de la prevalencia de la infección: Cantidad de sangre involucrada en  a > prevalencia > probabilidad de pareja infectada el contacto  Prácticas homosexuales > asociación de infección Carga viral *  Coito anal receptivo > riesgo Tipo de relación sexual  Presencia de lesiones genitales > riesgo  Bisexualidad  transmisión heterosexual  Drogadicción E.V. transmisión heterosexual  Relación transmisión mujer/hombre vs. Hombre/mujer  1/20Infección por VIH: En la actualidad se conocen 2 virus capaces e producir la infección y el SIDA:  virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH 1)  virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 2 (VIH 2) 2
  • 3. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Se caracterizan por una gran capacidad de variabilidad genética y son capaces de producir una perdida gradual de los linfocitos CD4 con una disfunción progresiva del sistema inmune que se asocia a infecciones oportunistas y neoplasias que llevan a la muerte.Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) La infección VIH se asocia a intensa replicación viral que tiene lugar en linfocitos y macrófagos. El sistema inmune es capaz de neutralizar los nuevos vibriones y regenerar las células inmunes, que se destruyen en forma acelerada, logrando un cierto equilibrio entre la cantidad de virus circulante (carga viral) y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento de linfocitos TCD4, aquí, la persona infectada no tiene síntomas, sin embargo después de un periodo asintomático se rompe este equilibrio, comienza a aumentar la Carga viral y a disminuir los LT-CD4. Este deterioro inmunológico permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas y tumores con los que llega a la etapa SIDA. En niños los recuentos de Carga viral (CV) y LT-CD4 son más altos, el periodo de incubación del VIH es más corto y las manifestaciones clínicas son multisistemicas, e inespecíficas, caracterizándose por mayor frecuencia, severidad, duración, refractariedad a tratamiento y recurrencias.Etapas de la Infección En la infección se reconocen 3 fases:  Las 2 primeras se reconocen como etapa A la persona 1. La infección primaria frecuentemente ignora su condición, con el deterioro progresivo 2. La fase crónica asintomático del sistema inmune se llega a la etapa B y el Síndrome de 3. Síntomas y SIDA Inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o etapa C. Sin tratamiento antiretroviral culmina en la muerte del paciente después de un periodo variable en promedio de 9 a 11 años. 3
  • 4. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraEtapas infección VIH Riesgo de infecciones oportunistas según CD4 Clasificación CDC 1993 Etapa A Etapa B Etapa CLinfocitos Infección 1ª, Infecciones y Infecciones yCD4 Asintomático, tumores no tumores[cels/ml] LGP definitorios definitorios1 (>499) A1 B1 C 1 (SIDA)2 (200-499) A2 B2 C 2 (SIDA)3 (<200) A 3 (SIDA) B 3 (SIDA) C 3 (SIDA)Diagnostico de la infección por VIH Detección de Ac anti GP-41: ELISA Detección del virus (aislamiento) Detección de Ag virales (proteínas) Determinación de carga viralConfirmación diagnostica: La serología VIH se realiza a nivel local a través de los Test convencionales de Elisa pero este examen debe ser siempre practicado con consejería previa. Con posterioridad al consentimiento la consejera debe entregar contenidos educativos sobre VIH/SIDA, mecanismos y riesgos de transmisión, opciones terapéuticas para VIH, significado en caso de tener un examen (+) o (-), y además información sobre practicas de sexo seguro. La serología VIH se realiza a nivel local y una vez que la muestra resulta (+), la misma muestra deberá ser reanalizada en duplicado y de salir su resultado reactivo deberá ser enviada al Instituto de Salud Publica (ISP), que es donde finalmente se realizara la confirmación, a través de técnica de Elisa, y otras técnicas suplementarias: IFI, RIPA y LIA, con alta especificidad y sensibilidad, y permiten determinar que los exámenes positivos obtenidos por los otros Test corresponden a verdaderos (+). 4
  • 5. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Los casos indeterminados o en recién nacidos (RN), donde el test de ELISA no tiene valor por el traspaso de anticuerpos de la madre al RN, se deberán realizar pruebas de amplificación que permiten detectar el genoma viral libre. En caso de confirmación por el ISP del resultado (+), se deberá a nivel local proceder a la prueba de confirmación de identidad antes de la entrega del resultado al paciente.Confirmado el resultado, con consejería, se deberá entregar el resultado al paciente y solo al paciente, ya que elresultado diagnostico de la serología es confidencial. Esto es protegido por la ley 19.779 y el Reglamento delExamen para la Detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto Nº 182 de 2005 del MINSAL. Una vez que el paciente es confirmado deberá ser derivado a los centros de atención VIH que se encuentran distribuidos en todo el país.Determinación de Carga viral Objetivos de determinar carga viral  Predecir la evolución desde el momento del diagnóstico  Indicar momento óptimo de inicio de tratamiento antirretroviral  Evaluar la respuesta al tratamiento  Detectar cepas virales resistentesInfección VIH de progresión lenta Antecedente de + 10 años de infección VIH  Bajos niveles de VIH-1 RNAm en células Ausencia o uso muy limitado de antivirales periféricas Ausencia signos clínicos de inmunodeficiencia  Aislamiento viral (-) Recuentos de linfocitos CD4 normales y estables  Cargas virales <650 copias/ml (50%)  Cargas virales máximas 11.500 copias/ml 5
  • 6. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraSeguimiento de los portadores de VIH Determinación de carga viral y recuento de linfocitos CD4 (citometría de flujo)- Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR debenser monitorizados cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si surecuento basal es mayor de 500 células/ mm3. - Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 500 células/ mm3 se deben monitorizarcada 3 o 4 meses Carga viral entre 5.000 y 30.000 copias/ml.:  Análisis estado clínico y recuento CD4 Carga viral > 30.000 – 50.000 copias/ml.+ recuento CD4 < 350 céls./ml.:  Indicación de inicio de terapia antirretroviral Disminución de 0,5 log: respuesta a tratamiento Objetivo del tratamiento: reducir carga viral a menos de 500 copias/ml.Definición SIDA Cdc 1986 Cdc 1993  Infecciones  Definición 1986 oportunistas  Recuento linfocitos cd4 < 200  Tumores oportunistas cel/ml  Enfermedad  TBC pulmonar constitucional  Neumonías bacterianas  Neurosida recurrentes  Cáncer cervico uterino Enfermedades que constituyen diagnóstico definitivo sin confirmación de infección VIH, en paciente sin otra causa de inmunodeficiencia:  Candidiasis de esofágo, tráquea, bronquios o pulmones  Criptococcosis extrapulmonar  Criptococcosis > 1 mes de duración  Infección por Citomegalovirus de cualquier órgano, excepto hígado, bazo o ganglios linfáticos  Infección por Herpes simplex, mucocutánea (> 1 mes de duración), o de bronquios, pulmones o esófago  Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 años.  Linfoma primario del SNC en pacientes < 60 años  Neumonitis linfoidea intersticial y/o hiperplasia linfoidea pulmonar en pacientes < 13 años  Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada  Neumonía Pneumocystis carinii  Leucoencefalopatía progresiva multifocal  Toxoplasmosis cerebral en pacientes > 1 mes de edad 6
  • 7. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Enfermedades que constituyen diagnóstico Enfermedades que constituyen diagnóstico definitivo, con confirmación de infección de VIH presuntivo, con confirmación de infección de VIH  Infección bacteriana piógena, multiple o recurrente, en pacientes < 13 años  Candidiasis del esófago  Coccidioidomycisis diseminada  Retinitis CMV  Histoplasmosis diseminada  Sarcoma de Kaposi  Isosporiasis > 1mes de duración  Enfermedad micobacteriana diseminada  Sarcoma de Kaposi  Neumonia Pnumocystis jiroveci  Linfoma primario del SNC  Toxoplasmosis cerebral en pacientes > 1  Linfoma No-Hodgkin mes de edad  Enfermedad micobacteriana distinta a la  Encefalopatía VIH tuberculosis M.  Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar  Septicemia por Salmonella recurrenteClasificaciónSegún agente Bacterias: S. pneumoniae, Salmonella spp.; micobacterias, M. tuberculosis, M. avium complex, (m.avium y m. intracelular) Virus: Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex Hongos Candida spp.,Cryptococcus neoformans, histoplasma, pneumocystis jiroveci Parásitos: Toxoplasma gondii, cryptosporidium, microspora, Isospora belli.Según órgano comprometido SNC: toxoplasmosis encefálica, encefalitis por CMV, encefalitis herpética, meningitis tuberculosa, meningitis por cryptococcus Ojo : retinitis por CMV Esófago: esofagitis por CMV, virus herpes, candida albicans Pulmón: neumonía por pneumocystis jiroveci, M. tuberculosis, otras neumonías bacterianas Intestino: diarrea por salmonella, clostridium difficile, cryptosporidium, mycroporidium, i. Belli, CMV. Endocrino: compromiso suprarrenal por CMV 7
  • 8. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraPrevención Prevención: Objetivo  Modificar conductasMedidas preventivas generales Educación sanitaria Consejería y test de anticuerpos Test de anticuerpos y consejería en bancos de sangre Uso de hemoderivados seguros Test de anticuerpos a donantes de órganos Educación y protección personal de salud Vigilancia epidemiológicaPrecauciones universales para el manejo de sangre y fluidos corporales: Técnicas de barrera: uso de guantes, pechera, lentes, etc. Descontaminación Esterilización antisepsia y desinfección Tratamiento de material cortopunzante Tratamiento adecuado de los desechosPrevención de transmisión vertical La tasa de transmisión vertical del VIH sin mediar intervención es de un 25% pudiendo llegar hasta un 40% al mantener lactancia materna. La transmisión vertical se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y en un 65% durante el parto, por exposición del RN a sangre materna o secreciones cervicovaginales. La reducción de la CV (carga viral) materna a menos de 1000 copias/ml mediante Terapia antiretroviral tiene impacto directo en la reducción de la transmisión vertical. Los métodos probados en la prevención de la transmisión vertical son:  Detección precoz del VIH materno.  Tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual intercurrentes  Cesárea electiva  Suspensión de la lactancia materna  Uso de antiretrovirales de la madre durante el embarazo, parto y uso de antiretrovirales en el RN.  Con estas intervenciones la tasa de transmisión puede reducirse a menos de 2%, 8
  • 9. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraTERAPIA ANTIRETROVIRALLa terapia antiretroviral (TAR) ha modificado el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) y ha convertido una infección que irremediablemente era fatal en una enfermedad crónica.Epidemiología Existe una relación directa en acceso a tratamiento antiretroviral y mortalidad. Un 90% de las defunciones se producen en países en que carecen de tratamiento para sus enfermos. En Chile la realidad no es distinta. En 1999 año en que se inicio un programa de acceso ampliado al tratamiento antiretroviral, que se comienza a distribuir en el sistema publico de salud, hasta 2003 en que se logra 100% de cobertura se asocia a reducción sostenida en la letalidad por VIH y a una reducción en la incidencia de SIDA en Chile. Además se observo caída importante de la mortalidad, con una sobrevida actual superior al 90%. La mortalidad en TAR ocurrió principalmente en aquellos pacientes que iniciaron tratamiento con enfermedad muy avanzada y en los primeros meses de tratamiento, antes de obtener los beneficios clínicos e inmunológicos de la TAR. La eficacia de la TAR es máxima en aquellos pacientes que inician tratamiento antes de un avanzado deterioro clínico e inmunológico. Tratamiento Antirretroviral (TAR): En los adultos el tratamiento antiretroviral consiste en asociaciones de tres o mas drogas, que suprimen la replicación viral con lo que la CV puede llegar a indetectable, se detiene el deterioro del sistema inmunológico y se recupera cualitativamente y cuantitativamente la respuesta inmune, con lo que disminuye la morbilidad asociada, la progresión de la enfermedad y la mortalidad por SIDA. Desgraciadamente el TAR no logra erradicar el genoma viral de los tejidos de reservorio pues al suspender TAR lleva a la reaparición de virus circulante y nuevo deterioro inmunológico y clínico. Por lo anterior las terapias actuales deben considerarse de por vida. 9
  • 10. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera En muchas ocasiones es necesario efectuar cambios de esquemas terapéuticos por toxicidad de las drogas o aparición de resistencia viral, la cual puede ser caracterizada mediante estudios de genotipificacion viral.¿Qué hacer para empezar a dar terapia antiretroviral?Se debe realizar una evaluación clínica, inmunológica y virológica para determinar el riesgo de progresión ymuerte de la condición VIH/SIDA de cada paciente, evaluando el beneficio potencial del inicio de TAR respecto alos riesgos de toxicidad y desarrollo de resistencia.1. Evaluación Clínica: Incluye historia y examen físico completos para determinar la existencia de enfermedades oportunistas, patologías concomitantes medicas y psiquiátricas factores de riesgo cardiovascular, uso concomitante de fármacos y alcohol, estilos de vida y coinfecciones. Las infecciones oportunistas previas darán origen a la etapificación clínica: A, B y C. ETAPIFICACIÓN – Clasificación CDC 1993 A.- Infección asintomática C.- Condiciones clínicas indicadoras de SIDA. Incluye:  Infección aguda  Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial  Linfadenopatía generalizada persistente  Criptococosis meníngea o extrapulmonar  Neumonía por Pneumocystis carinii  Criptosporidiasis crónica >1 mes  Isosporosis crónica >1 mes B.-Infección crónica sintomática, sin condiciones  Toxoplasmosis cerebral definitorias de SIDA. Incluye:  Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar  Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes  Enfermedad por micobacterias atípicas  Síndrome diarreico crónico >1 mes  Retinitis por CMV  Síndrome febril prolongado >1 mes  Encefalopatía VIH  Baja de peso >10 Kgs.  Leucoencefalopatía multifocal progresiva  Leucoplaquia oral vellosa  Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas  Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma >1 mes  Listerosis  Neumonía recurrente (2 o más episodios en 1  Nocardiosis año)  Angiomatosis bacilar  Bacteremia recurrente por Salmonella spp.  Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis  Sarcoma de Kaposi  Proceso inflamatorio pelviano  Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema  Polineuropatía periférica Nervioso Central  Púrpura trombocitopénico idiopático  Cáncer cervicouterino invasor  Displasia cervical  Síndrome consuntivo 10
  • 11. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera  No constituye etapa B o C los pacientes que han presentado manifestaciones clínicas durante la primoinfección (infección aguda)  No constituye etapa B o C los pacientes que han presentado manifestaciones clínicas de reconstitución inmunológica al inicio de la terapia.  De las patologías indicadoras de etapa B, se recomienda especial consideración, por su asociación a mayor riesgo de progresión con: Candidiasis oral, Diarrea prolongada, Fiebre prolongada, Baja de peso significativa (sin llegar a síndrome consuntivo)  De las patologías indicadoras de etapa C, se recomienda considerar con precaución la TBC pulmonar, de alta prevalencia en nuestro medio, que puede presentarse con recuentos CD4 altos. Estas enfermedades son marcadoras de deterioro inmunológico y hay una correlación entre la presencia de ciertas enfermedades oportunistas y el recuento de linfocitos TCD4. Las enfermedades que definen la etapa C se presentan con recuentos de LT-CD4 menores de 200cels./mm3.2. Evaluación Inmunológica: En el recuento de Linfocitos TCD4, se basa la etapificación inmunológica. La evaluación inmunológica permite la mejor aproximación al grado de deterioro inmune del paciente, y tiene la mayor sensibilidad en la predicción del riesgo de progresión antes de TAR El riesgo de progresión y muerte es elevado en pacientes con CD4 menor de 200cels (etapa3) y es especialmente alto en pacientes con CD4 menor a 100 cels.3. Evaluación Virológica: La medición de Carga Viral (CV), en conjunto con el recuento de CD4 permite estimar el riesgo de progresión y muerte en pacientes sin TAR. La CV inicial también se asocia al tiempo necesario para lograr indetectabilidad, sin embargo NO se correlaciona directamente con el riesgo de fracaso o muerte en TAR cuando se usan esquemas de potencia adecuadas. Existen diferencias por sexo, siendo los resultados en promedio un 30% menor en mujeres. Es fundamental la medición de CV para evaluar la eficacia de la TAR. 11
  • 12. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraINICIO DE LA TAR: Al existir concordancia clínica e inmunológica, la decisión de inicio de TAR no presenta dificultades, esta decisión se basa en criterios inmunológicos (asintomático) que tampoco genera dudas en aquellos pacientes con recuento de LTCD4 menores a 100cels. Sin embargo, por la variabilidad de los resultados de este examen y la influencia de patologías intercurrentes, en general se recomienda tomar decisiones no en base a un examen aislado sino al menos 2 determinaciones. Con los tratamientos antiretrovirales no es posible obtener la meta de erradicación de la infección VIH, debido a que durante los estadios iniciales de la infección se establecen reservorios en el genoma de células latentes que persisten a pesar de la suspensión sostenida de la viremia. Sin embargo esta ampliamente documentada la eficacia de TAR en la supresión sostenida de la viremia al suprimir la replicación viral, logrando CV indetectables, posibilitar la recuperación de los recuentos de LTCD4 y de la Tener en cuenta que las condiciones función inmune y lo mas importante; disminuir la morbilidad y mortalidad por VIH/Sida. que deben reunir los niños VIH(+) y las embarazadas VIH(+) para iniciar la¿Cuándo Iniciar? terapia antirretroviral son diferentes a las del adulto.En AdultosEl Inicio de tratamiento debe ser cuando el paciente que reúna todas las siguientes condiciones: 18 años de edad y más Portador de infección por VIH confirmada por el Instituto de Salud Pública Sin uso previo de antiretrovirales Descartada la existencia de enfermedad oportunista activa no tratada susceptible de Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) grave con el inicio de la TAR Una o más de las siguientes:  Antecedente de enfermedad oportunista de etapa C, incluyendo desde 2009 tuberculosis pulmonar  Recuento de linfocitos CD4 menor de 350 células/ mm3 La decisión de inicio de TAR nunca debe basarse en una medición aislada de CD4 y/o CV y debe considerar el análisis integral del paciente en un Centro de Atención VIH y una preevaluación de la adherencia a la terapia.En los pacientes con CD4 menor de 100 cels/mm3, quienes tienen el mayor riesgo de progresión y muerte, laTAR debe iniciarse en forma precoz (dentro de 7dias.)¿Continuar el tratamiento? En TAR exitosa por CV < 400 copias/ ml y ausencia de toxicidad significativa En TAR aún no evaluada (inicio < 6 meses) y sin toxicidad significativa 12
  • 13. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera¿Cuándo considerar cambiar el tratamiento? Los cambios de TAR pueden obedecer a fracaso virológico, falta de adherencia o toxicidad severa y, según el caso, motivarán el cambio de una droga (toxicidad) o del esquema completo (fracaso). Motivos:  Reacción adversa significativa a una o más drogas antiretrovirales  Fracaso virológico a tratamiento antiretroviral (más de 1 CV > 1.000 copias/ ml)  Interferencia significativa de la TAR con la adherencia y/o la calidad de vida (Guía Clínica de SIDA del MINSAL, 2009)¿Qué Iniciar? La TAR con 3 drogas constituye, en la actualidad, el estándar de manejo para ad Adultos o niños infectados crónicamente con VIH que se encuentran en alto riesgo de progresión y/o muerte en base a indicadores clínicos, CD4 y CV. En la actualidad, existen 19 antiretrovirales (ARV) aprobados para su uso comercial, pertenecientes a 4 familias distintas y gran número de nuevos ARV en estudio. La mayoría de ellos está disponible en el Sistema Público de Salud chileno. Los ARV de uso aprobado son:  6 inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y nucleótidos (INTR o ITRN).  3 inhibidores de la transcriptasa reversa no ITRN: nucleósidos (INNTR o ITRnN). Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Abacavir,  7 inhibidores de la proteasa (IP). Estavudina, Didanosina, Tenofovir.  2 Inhibidores de entrada o de fusión.  1 Inhibidor de la enzima integrasa IP: Indinavir, Neltinavir, Ritonavir, Amprenavir, Saquinavir, Atazanavir, Lopinavir. Si bien existen diferentes asociaciones activas de drogas antiretrovirales con sus respectivas ventajas y ITRnN: Efavirenz (EFV), Nevirapina. desventajas en términos de potencia, adherencia, simplicidad y efectos adversos, las combinaciones con 13
  • 14. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera las que existe mayor experiencia clínica son: 2 INTR + 1 INNTR Listado de ARV disponibles para en el sistema público de salud 2 INTR + 1 IP reforzado, es decir con la - Zidovudina (AZT) 300mg, 200mg/20mL adición de Ritonavir en dosis baja para - Lamivudina (3TC) 150mg aumentar los niveles plasmáticos. - Abacavir (ABC) 300mg - Didanosina (ddI) 100mg, 250mg EC y 400 2 NNTR + 1 IP mg EC - Estavudina (d4T) 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg - Zidovudina+Lamivudina (AZT/3TC) Por razones de potencia equivalente, simplicidad 300/150mg - Zidovudina+Lamivudina+Abacavir en la administración y menor incidencia de (AZT/3TC/ABC) reacciones adversas de largo plazo, se recomienda - 300/150/300 mg el inicio de TAR en pacientes sin exposición previa a - Tenofovir (TDF) 300 mg ARV con: - Tenofovir+Emtricitabina (TDF/FTC) 300/200mg - Combinación de Zidovudina y Lamivudina, - Indinavir (IDV)400 mg Abacavir y Lamivudina, previa determinación de - Ritonavir (RTV) 100 mg HLA-B*5701, o bien de Tenofovir con FTC o de TDF - Saquinavir (SQV) 500 mg con 3TC. - Fosamprenavir (FosAPV) 700 mg - La combinaciónTDF – FTC es de elección en - Lopinavir 200 mg/Ritonavir 50mg pacientes coinfectados con el virus de la Hepatitis (LPV/RTV) B (VHB). - Atazanavir (ATV) 150 mg, 200 mg, 300 mg - Efavirenz como tercera droga del esquema - Darunavir 300 mg antiretroviral. También se puede utilizar como - Efavirenz (EFV) 200mg y 600 mg tercera droga: Atazanavir/ ritonavir, - Nevirapina (NVP) 200mg Fosamprenavir/ ritonavir o Lopinavir/ ritonavir. - Etravirina (ETR) 100 mg - Raltegravir 400 mg - Enfuvirtida 90 mg (Vial) - Maraviroc 150 mg, - Nevirapina (NVP) 300 mg, 200mg Estos esquemas se modifican según las patologías y comorbilidades que presentan los distintos pacientes. 14
  • 15. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera El inicio de TAR debe ser monitorizado para la detección oportuna de eventuales toxicidades y reacciones adversas a uno o mas de los Antiretrovirales. El control debe ser mensual con controles clínicos, de hemograma, y pruebas bioquímicas que incluyan glicemia, lípidos y pruebas hepáticas, luego cada 2 meses y posteriormente según tolerancia en forma mas espaciada tres a cuatro veces por año. Todos los ARV presentan eventos adversos lo que constituye la principal causa de de falta de adherencia a TAR. En Chile sobre 15% de los pacientes requiere cambio de su primer esquema de TAR por toxicidad. Algunas toxicidades son específicas para cada fármaco o son comunes a familias de ARV: Toxicidad hematológica, Toxicidad sobre el sistema nervioso periférico, Alergia cutánea y Trastornos metabólicos. En caso de toxicidad severa o persistente con el esquema de primera línea se deberá proceder a cambiar la droga causante de la toxicidad. Los pacientes que inician una TAR deben ser controlados clínicamente en forma periódica para evaluar la ocurrencia de nuevas enfermedades oportunistas por progresión de la enfermedad o por preconstitución inmune deben efectuarse mediciones de CD4 y CV cada 4 meses para determinar la eficacia virológica e inmunológica de la TAR. 15
  • 16. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraFracaso de TAR Se define como fracaso de TAR cuando esta:  No logra suprimir la replicación viral a niveles indetectables después de 6 meses de tratamiento interrumpido,  O bien cuando después de haberse logrado reaparece CV en niveles significativos recomiendan 2 mediciones de CV y ambas ser superiores a 1000 copias/ml para determinar el fracaso Las principales causas de fracaso de la TAR son:  La aparición de resistencia viral a una o más de las drogas en uso , y  La falta de adherencia a la TAR (ambas frecuentemente relacionadas) En caso de fracaso se debe evaluar exhaustivamente la adherencia a TAR y realizar un estudio de resistencia viral. Existen 2 tipos de estudios de resistencia:  La genotipificacion, que permite detectar mutaciones de resistencia,  los estudios fenotipicos que miden la capacidad de crecimiento viral frente a distintas concentraciones de ARV.Informe tipo de estudio de genotipificación con múltiples mutaciones de resistencia:(Resistencia a todos los IP y a INNTR). La utilización de TAR también se recomienda en profilaxis post-exposición laboral, y hoy existen estudios internacionales donde se plantea que también tendría importancia su uso precoz en prevenir la infección por exposición no ocupacional, en victimas de abuso sexual. En Chile existe una norma técnica desde 2004 que la respalda. 16
  • 17. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La FronteraAnexo: ¿Cuándo Iniciar TAR? Dr. Carlos Pérez Cortés, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2009¿Cuándo iniciar TAR? Guías Europeas de TAR 2008 Guía Recomendación para inicio de TAR Controversial EACS  VIH sintomático o SIDA activo CD4+ > 500 céls/mm3 2008[1]  Infección oportunista  CD4+ < 350 céls/mm3  CD4+ entre 350-500 céls/mm3 con HIV-1 RNA > 100,000 copias/mL, disminución de CD4+ > 50-100 céls/mm3/año, edad > 55 años, o co-infección HCV BHIVA  VIH sintomático o SIDA activo CD4+ > 500 céls/mm3 2008[2]  CD4+ < 350 céls/mm 3  CD4+ entre 350-500 céls/mm3 con coinfección por HBV si el tratamiento para HBV está indicado, co-infección HCV si el tratamiento no está indicado, bajo porcentaje de CD4 (< 14%), o alto riesgo cardiovascular 1. EACS. Available at: http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf. 2. British HIV Association. Available at: http://www.bhiva.org/cms1222226.asp. Guías DHHS de TAR diciembre 2009 Recomendación para inicio de TAR  Paciente con enfermedad definitoria de SIDA  CD4+ < 350 céls/mm3 (AII).  Independientemente del recuento de CD4+ en:  Mujeres embarazadas  Pacientes con nefropatía asociada a VIH  Pacientes co-infectados con HBV cuando el tratamiento está indicado  Considerar en algunos pacientes con CD4+ > 350 céls/mm 3 1. EACS. Available at: http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf. 2. British HIV Association. Available at: http://www.bhiva.org/cms1222226.asp. 17
  • 18. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera¿Con qué iniciar? Guías Europeas 2008 EACS 2008[1] BHIVA 2008[2]Recomendación NNRTI EFV,* NVP† EFV* PI FPV/RTV, LPV/RTV, SQV/RTV, ATV/RTV N/A NRTI ABC/3TC,‡ TDF/FTC ABC/3TC,‡ TDF/FTCAlternativa NNRTI N/A N/A PI DRV/RTV§ LPV/RTV, FPV/RTV, ATV/RTV, SQV/RTV NRTI ZDV/3TC, ddI/3TC (FTC) ZDV/3TC, ddI/3TC (FTC)*Except in pregnant women or those with high pregnancy potential. †Use with caution in women with CD4 > 250 and men > 400. ‡Use with caution in pts with a high cardiovascular risk and/or patients with more than 100,000 copies/mL, contraindicated if HLA B*5701 positive. §Will likely be moved to recommended category with first-line approval by EMEA. 1. EACS. Available at: http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf. 2. British HIV Association. Available at: http://www.bhiva.org/cms1222226.asp. Guías DHHS diciembre 2009 Cambios en última versión de Guías DHHS  Se agrega DRV/RTV una vez al día  Se agrega LPV/RTV una vez al día  ABC/3TC queda como NRTI alternativo Guías DHHS 2008 Guidelines—Regímenes preferidos Régimen basado en NNRTI EFV* ATV/RTV LPV/RTV BID or QD + TDF/FTC† Régimen basado en IP DRV/RTV QD FPV/RTV BID *Excepto durante primer trimestre del embarazo o en mujeres con alto potencial de embarazo. Usar con precaución en pacientes con enfermedad psiquiátrica inestable. † O 3TC. US Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf 18
  • 19. [UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera Guías Chilenas TAR 2005-2009* 2005 2009  ZDV+3TC  ZDV+3TC, ABC§+3TC o TDF¶+3TC/FTC + +  EFV  EFVAlternativa: o DDI en reemplazo de ZDV en pacientes con  ATV/r o FPV/r o LPV/r anemia o neutropenia basales o que requieran  Evitar EFV en mujeres en edad fértil sin método ganciclovir o quimioterapia anticonceptivo, pacientes con patología psiquiátrica NVP en reemplazo de EFV en patología grave o que trabajan en sistema de turnos psiquiátrica grave o mujeres en edad fértil sin  En pacientes con riesgo CV evitar uso de IP uso de método anticonceptivo reforzados. Alternativa EFV, NVP o ATV LPV/r en reemplazo de EFV en Sarcoma de Kaposi agresivo § Previa determinación de HLA-B*5701 ¶ TDF+ FTC en co infección HBV 19