Pericarditis aguda
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Pericarditis aguda: Una mirada desde la perspectiva del Internista

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Pericarditis aguda Pericarditis aguda Presentation Transcript

  •  Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva Pericarditis crónica o recurrente
  •  ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? ¿Qué herramientas diagnósticas debemos usar? ¿Qué pacientes requieren hospitalización? Diagnóstico diferencial de pericarditis aguda ¿Cuáles son las mejores estrategias de tratamiento? ¿Qué pronóstico tendrán estos pacientes?
  •  Pericardio: saco fibroelástico compuesto por dos hojas › Fibrosa y serosa  Parietal y visceral › Brinda protección y disminuye el roce con estructuras vecinas › Efecto hemodinámico sobre atrios y ventrículos Espacio potencial  Cavidad pericárdica: 15-50 ml de ultrafiltrado de plasma. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases (ESC 2004)
  • “Síndrome clínico provocado por la inflamación del pericardio y que se asocia con dolor torácico, roce de fricción y cambios electrocardiográficos característicos.” Hecho aislado v/s Manifestación de enfermedad subyacente. Derrames pericárdicos: colecciones de líquido en el espacio pericárdico. Paciente asintomático  Amenaza la vida del paciente. › Causa subyacente del derrame › Velocidad de producción
  •  0.1% de los pacientes hospitalizados 5% de los pacientes admitidos en urgencia por dolor torácico no coronario. 1-6% en autopsias Más frecuente en varones. Etiología a menudo difícil de determinar…”idiopática”
  •  Dolor torácico característicoPericarditis aguda  Frotes pericárdicos  Cambios ECG sugerentes  Aparición o empeoramiento de derrame pericárdico * Presencia de 2 de 4 criterios  Diagnóstico de pericarditis aguda, MÁS  Posibles síntomas y alteraciones del ECG más allá de las variantes normales, no documentados previamente o depresión de la función focal o difusa del VI por estudio deMiopericarditis imagen  Ausencia de evidencia de cualquier otra causa  Alguna de las siguientes: elevación de enzimas cardíacas, deterioro focal o difusa de la función del VI o anormalidades compatibles con miocarditis Sospecha: criterios 1 y 2 y 3 Probable: criterios 1,2,3, y 4 Confirmado: pruebas histopatológico de miocarditis por biopsia endomiocárdica o en autopsia
  •  Inicio súbito. Retroesternal, pleurítico. Se exacerba con la inspiración y movimientos. Cede al inclinarse hacia adelante. Irradiación similar a SCA, aunque afecta principalmente a trapecios.
  •  Movimiento del corazón dentro del saco pericárdico. En el 85% de los casos durante el curso de la enfermedad. Altamente específico de pericarditis. Evanescentes. 3 Tiempos › Sístole atrial › Sístole ventricular › Llenado rápido ventricular
  • • Elevación difusa del ST (concavidad superior) • Depresión de PR (excepto en aVR y V1)Etapa I • Horas a días • Normalización de los segmentos ST y PREtapa II • Inversión generalizada de la onda T, posterior a la llegada del ST a la línea isoeléctricaEtapa III • Retorno a ECG previo a pericarditis o inversión persistente de T (“pericarditis crónica”)Etapa IV
  •  Evolución típica hasta en un 60% de los pacientes. 80 % de los pacientes han presentados cambios de Fase 1. En derrames pericárdicos cuantiosos, puede existir alternancia eléctrica o bajos voltajes. Estudio de la Mayo Clinic(2009), 238 pacientes: › 16.8% de todos los pacientes fueron sometidos a coronariografía › Dolor tipo angor, elevación del segmento ST y elevación de troponina T
  •  Elevación de GB, VHS y PCR. Cultivos virales y títulos de Ac no han probado ser clínicamente útiles. FR y AAN  sospecha etiología autoinmune. Niveles elevados de troponinas se normalizan a los 7-14 días.
  •  Generalmente normales. Derrame pericárdico: cardiomegalia + campos pulmonares limpios. Se hace evidentes con volúmenes > 200 ml Cardiomegalia es un hallazgo poco común
  •  Pericarditis no es un diagnóstico ecocardiográfico Recomendada en pacientes con compromiso hemodinámico. Derrame pericárdico apoya el diagnóstico y define manejo posterior. Taponamiento cardíaco pericardiocentesis.
  •  Uso en aumento según disponibilidad. Alta sensibilidad para detectar derrames localizados o generalizados. Útil para estimar el grosor pericárdico. (Normal <4 mm) Método más sensible para diagnosticar pericarditis aguda es el realce tardío en la cardioRNM. Se pueden evidenciar hallazgos de compromiso miocárdico en la miopericarditis.
  •  Evaluación diagnóstica completa no es necesaria en la mayoría de los casos debido a su curso benigno. Identificar a pacientes con características de alto riesgo, incluyendo derrame importante y taponamiento cardíaco. Historia clínica y examen físico con especial atención a signos de taponamiento cardíaco. Eco TT en todos los pacientes con sospecha de compromiso hemodinámico.
  •  ECG, Rx de tórax, hemograma, VHS y/o proteína C-reactiva. Complementarios: AAN, FR, PPD, QuantiFERON-TB, VIH, hemocultivos. Diagnóstico poco claro  cardioRNM. Hospitalización no es necesaria para todos los pacientes con pericarditis aguda. Pacientes sin indicadores de mal pronóstico y tratados ambulatoriamente, no presentaron complicaciones graves en 39 meses de seguimiento.
  •  Fiebre (> 38 º C ) y leucocitosis Evidencia que sugiera taponamiento cardíaco Gran derrame pericárdico (Eco: más de 20 mm) Estados de inmunosupresión Tratamiento anticoagulante oral Trauma agudo Falta de respuesta a tratamiento con AINEs dentro de siete días Elevación de troponinas, lo que sugiere miopericarditis
  •  Síndrome coronario agudo Embolía pulmonar Disección aórtica Neumotórax
  •  Mayoría de los casos presentan un curso favorable y autolimitado. Respuesta a tratamiento médico conservador  AINEs, colchicina y corticoides. Cuando la etiología identificada no es viral o idiopática, el tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa subyacente. Pacientes sin características de alto riesgo pueden ser manejados en forma ambulatoria.
  •  Útil en el tratamiento de la pericarditis aguda idiopática o viral. Objetivo: es el alivio del dolor y la resolución de la inflamación. › NO modifica el curso de la enfermedad! Ibuprofeno: 600-800 mg c/8 hr por 3 semanas Aspirina: 600-800 mg c/8 hr por 7-10 días  800 mg/sem por 3v Otros: Indometacina VO y Ketorolaco EV Si no hay respuesta al cabo de una semana, descartar otra etiología.
  •  Efectiva en el alivio del dolor y en la prevención de recurrencias. › Uso rutinario apoyado por el estudio COPE. 4-6 semanas en todos los pacientes con pericarditis aguda, especialmente los que no han respondido a AINEs después de 1 semana. Colchicina: 0.5 mg 2v/día Estudio COPPS: utilidad en Sd. postpericardiotomía
  •  Primer episodio de pericarditis aguda Colchicina más aspirina v/s aspirina sola Colchicina redujo significativamente los síntomas a las 72 horas y la recurrencia a los 18 meses Principal efecto adverso fue la diarrea(8%)
  •  Usado en etapas precoces se han asociado a recurrencias en múltiples estudios. › COPE trial: factor de riesgo independente para recurrencia (OR: 4.3) Considerarlos sólo si no hay respuesta a AINEs y colchicina, y ha sido excluida una causa específica. Uso: mediado por patología inmune, enfermedad del tejido conectivo o pericarditis urémica. Corticoides: 0.5 – 1 mg/kg/día por 3-4 semanas Descenso progresivo de dosis al disminuir síntomas y normalización de PCR.
  • Las Guías 2004 de la ESC sugieren pericardiocentesis: Si el taponamiento es moderado a severo, la pericardiocentesis puede salvar la vida del paciente. Si se sospecha pericarditis purulenta, tuberculosa o neoplásica. Si hay derrame pericárdico persistente que causa síntomas. * considerar en derrames recurrentes
  •  Pericarditis aguda idiopática o viral presenta buen pronóstico a largo plazo. Taponamiento cardiaco: raro por causa idiopática. Más común en causas neoplásica, tuberculosa, purulenta (> 68 %). Pericarditis constrictiva : 1 % de los pacientes con pericarditis aguda. Más común en aquellos con etiología específica. Pericarditis recidivante en el 15-20% de los casos. Pronóstico de los pacientes con miopericarditis es similar al de los pacientes con pericarditis aguda.
  •  Pericarditis como causa de arritmias Pericarditis “idiopática” Derrame pericárdico no se asocia a frotes En el taponamiento se reduce el flujo coronario Utilidad del pulso paradójico y el signo de Kussmaul “Pericarditis constrictiva crónica”
  •  Pericarditis aguda sigue siendo un trastorno común. Amplio espectro etiológico. Diagnóstico clínico frecuentemente se torna un desafío. Cambios ECG clásicos se presentan principalmente en las etiologías más comunes. Tratamiento simple y efectivo en la mayoría de los casos.