Este documento resume la gastroenterología de la Universidad de La Frontera sobre el hígado graso no alcohólico. Describe la esteatosis hepática no alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica, sus factores de riesgo, patogenia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El tratamiento principal es la pérdida de peso a través de dieta y ejercicio, así como el control de la diabetes e hiperlipidemia. La metformina y la cirugía bariátrica pueden mejor

1. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
Medicina
Interna Gastroenterología
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabián Gallegos B.
Daniela Gálvez

2. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
Hígado Graso No Alcohólico
ESTEATOSIS HEPÁTICA NO OH (NAFLD)
 Síndrome clínico patológico caracterizado por
depósitos lipídicos en hepatocitos
 Sinónimo de hígado graso
ESTEATOHEPATITIS NO OH (EHNA) (NASH)
 Acumulación de grasa en el hígado que va
acompañada además de un fenómeno
inflamatorio.
 Estadío de Hígado graso no OH
 Esteatosis + Inflamación + Fibrosis
EPIDEMIOLOGIA
 Se estima 25 a 37% de la población USA, 35% hispanos, 33% caucásicos, 24% negros.
 Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso mórbido
 Es una enfermedad que se da en cualquier edad y sexo.
 En USA se ve en el 24% de los hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39% respectivamente, es
decir, es más frecuente en el sexo femenino.
FACTORES ASOCIADOS
 Síndrome Metabólico
 Obesidad
 Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
 30% de esteatosis con IMC>30
 >80% con IMC >35
 Dislipidemia (20 a 90%)
 Generalmente TG alto con HDL bajo
 TG > 200 3v/ hígado graso Eco
 Desnutricion: Bajas de peso mayores a 5 kg. en un mes. Por lo tanto, tener en consideración: Bypass
yeyuno ileal, pérdida rápida de peso, desnutrición, alimentación parenteral (se produce a nivel hepático un
trastorno en la glucogénesis, no se aporta suficientes aminoácidos habiendo una transformación de
glucosa a triglicéridos).
 Fármacos
 Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides
PATOGENIA
 Enfermedad metabólica adquirida por el depósito de los triglicéridos dentro de los hepatocitos.
 Hiperglicemia e Insulinoresistencia, son elementos claves, prácticamente sin resistencia a la insulina no hay
hígado graso. Es de recordar que la resistencia a la insulina produce lipólisis, aumenta los ácidos grasos
libres en el hígado y aumenta la síntesis de triglicéridos.
 Citoquinas inflamatorias
 Peroxidación de las grasas
 Receptores canabinoides
 TNF alpha
 Tóxicos
 Hongos, venenos, productos químicos

3. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
 Infecciosos
 SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana; dentro de estos, la Hepatitis C es la más
importante, por eso hay que descartarla en todo paciente con hígado graso y transaminasas
elevadas.
 Resistencia Insulinica
 Aumenta lipólisis periférica
 Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado
 Aumenta síntesis de triglicéridos

 Hígado Graso e Insulinoresistencia
 Efecto beneficioso de fármacos usados en la Resistencia a la Insulina, sobre el Hígado Graso
 Obesos y DM2 presentan Resistencia a la Insulina e Hígado Graso
HISTORIA NATURAL - ESTADIOS HISTOLÓGICOS
Hígado
graso o
esteatosis

Esteatohepati
tis EHNA

EHNA con
fibrosis
 Cirrosis 
Hepatocarcinoma
(eventualmente)
 La evolución es en todo igual a la del hígado de un bebedor.
 Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis:
 30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada
 10-15% tienen cirrosis
 Lo importante es que un hígado graso con esteatosis es de buen pronóstico, no haría inflamación o fibrosis
si sigue tratamiento. Excepcionalmente evolucionaría de esteatosis a esteatohepatitis.
 Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente un 20% puede desarrollar
cirrosis.
CLÍNICA
Clínicamente no hay ninguna manifestación de hígado graso, siendo la mayoría de estos pacientes
asintomáticos, algunos cursan con fatigabilidad y disconfort en HD.
En cuanto a los signos, se puede observar hepatomegalia, con un hígado grande y blando. En etapas
avanzadas ya se observará cirrosis producto de la esteatohepatitis.
SÍNTOMAS
 Asintomático 20-47%
 Fatigabilidad 50-73%
 Disconfort HD 25-48%
SIGNOS
 Examen normal 40-80%
 Hepatomegalia 25-53%
 Estigmas de DHCr 5-15%
 Edema, ictericia, ascitis < 5%
LABORATORIO:
 Habitualmente normal. (88%)
 Leve aumento de transaminasas (< 4v), con predominio de GPT, a diferencia de cuando la causa es OH.
 Índice GOT/GPT (AST/ALT) < 1, esto sugiere que no es un daño producido por OH (diferente de OH, donde
daba un índice > 2).
 F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos) En general, los cambios en el laboratorio
son muy sutiles.

4. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
 25 a 50% ferritina elevada
 Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases tardías
 15 a 20% ANA +
DIAGNOSTICO
 Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y criterios histológicos
 Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr por día)
 Ausencia de otras enfermedades hepáticas
IMÁGENES
El higado se ve aumentado en su refringencia, pero lo más importante para quien no es experto en
ecotomografía es comparar el hígado con el riñón. Normalmente la corteza renal es de igual color que el
hígado, si hay diferencias, como ecoginicidad mayor que el riñón, permite diagnosticar de una manera muy
simple.
Ecotomografia Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética
 Aumento de la
ecogenicidad
 Pérdida de nitidez de los
márgenes de los vasos
 Ecogenicidad mayor que la
renal

 Imagen más contrastada, comparada
con el bazo
 Su gran ventaja es que mide densidad
grasa
 Mayor sensibilidad y especificidad
(93%), por lo tanto permite hacer un
diagnóstico más especifico
Superior a los anteriores,
pero mejor en lesiones
focales, pues permite
diferenciarlas de las lesiones
metastásicas.
Imágenes No Muestran Ninguna Diferencia En El Diagnostico Esteatosis y Esteatohepatitis
ECO TAC RM
Sensibilidad ++ +++ +++
Especificidad + +++ ++++
Costo + +++ +++++
DIAGNOSTICO. BIOPSIA
 No necesaria en el Diagnóstico del Hígado Graso sin hepatitis, debiera reservarse para estudio o pacientes
con sospecha de esteatohepatitis.
 Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de investigación.
 Tiene riesgos, terapias no diferentes según la biopsia, NO es un examen de rutina.
 26% de casos con transaminasas elevadas sin inflamación
HG: SOSPECHA DE HEPATITIS Y FIBROSIS
Estos son score que permiten sospechar si un paciente con hígado graso tiene esteatohepatitis o inflamación.
Estos permiten dar un pronóstico:
Dixson Hair score (2 ó 3 predice EHNA) Ratziu: BAAT score (2 o + predice EHNA)
 HTA
 ALT-GPT elevada
 Resistencia Insulina (HOMA>5)
 IMC >28 Kg/m2
 Edad > 50 años
 ALT-GPT >2 veces
 TG >150 mg/dL
PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS

5. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
Hombres Mujeres
Muerte Relacionada 10,5 14
Desarrollar Cirrosis 26 30
Desarrollar Hepatoma 4 6
Transplante 2 3
Costo médico anual (US$) 28,000 37,000
TRATAMIENTO
BAJAR DE PESO
 Es insólito, porque bajando de peso un 10% (paciente de 130 kilos), se observa:
 Normalización enzimas elevadas
 Disminución hepatomegalia
 E incluso mejora el perfil histológico
 Por lo tanto el objetivo dietético es clave, sobretodo en los pacientes obesos mórbidos, aunque en el
futuro pueden tener otra complicación, y se pueden ver beneficiados con una cirugía bariátrica
DIETA
 Fundamentalmente restringir los hidratos de carbono.
 Usar fundamentalmente hidratos de carbono con fibra, que se denominan hidratos de carbono complejos
(40 – 45%)
 Disminuir las grasas (35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas).
 Mantener el consumo normal de proteínas (15 a 20% de proteínas).
 Mejoría en 90% índices de HG, aún sin baja de peso
ACTIVIDAD FÍSICA: claramente la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina, la obesidad, la
dislipidemia y la diabetes.
EVITAR O CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO
DISLIPIDEMIA
 No hay cambios bioquímicos e histológicos con hipolipemiantes
EVITAR TÓXICOS y Fármacos asociados
 Diabetes Mellitus
 Compensar y manejar obesidad
 Manejar insulinoresistencia
 Metformina (sensibilizador de la insulina)
 Disminuye la hepatomegalia
 Disminuye las transaminasas
 Regresión histológica dudosa
 Pioglitazona
 Mejoría histológica y bioquímica (1 estudio): se demostró una mejoría estadísticamente
significativa de la histología en la EHNA
En lo que a evidencia se refiere cuando se busca resistencia a la insulina en relación a hígado graso (Fármacos
que mejoran la resistencia insulínica para el hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007)
 Se observan sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluación de los resultados.

6. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
 Metformina
 Normalización ALT-GPT
 OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus régimen dietético  los pacientes se ven más
beneficiados con el uso de metformina que con sólo régimen
 OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina E
 Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado
 OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21).
 Se observó una mejoría de la infiltración grasa en un número limitado de pacientes a los que se les
realizó biopsia hepática. Por lo tanto, hoy en día, un paciente con hígado graso, esteatosis hepática,
elementsod e resistencia a la insulina, se debiera usar metformina.
Conclusiones de los autores
No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina en
los pacientes con HG no OH, aunque la limitada información actual indica que los fármacos que mejoran la
resistencia a la insulina tienen un efecto favorable.
No hay estudios que digan que a estos pacientes hay que tratarlos, pero en la práctica clínica la metformina es
una buena alternativa en los pacientes que tienen las indicaciones.
 Orlistat
 Mejoría histológica en un pequeño estudio
 Baja de peso
 No hay estudios que lo asocien al hígado graso.
 Vitamina E
 Mejoría clínica en grupo pediátrico
Suplementos antioxidantes para el hígado graso de causa no alcohólica y/o la esteatohepatitis
Lirussi F Cochrane, 2007
 Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes mostró una
mejoría significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clínicamente relevante, pero no sucedió así con
los niveles de ALT/GPT.
 Conclusiones de los autores
 No hubo datos suficientes para apoyar o refutar el uso de suplementos antioxidantes en los
pacientes con HG.
 Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos grandes en este tema.
 Otras recomendaciones cochrane 2007
 Ursodeoxicólico
 No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso del ácido para los pacientes con hígado graso
o EHNO
 Probióticos: No se identificaron ensayos clínicos. Los datos preliminares de dos estudios piloto no
aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales de la función
hepática y reducir los marcadores de peroxidación de los lípidos.
 Hipolipemiantes: Estudios preliminares
 Probucol
 Efectivo en disminución de las transaminasas
 Atorvastatina
 20% de pacientes normalizó transaminasas
CIRUGÍA BARIÁTRICA. METAANALISIS (MUMMADI, HEPATOLOGY. 2007)

7. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
 La cirugía bariátrica corresponde a los procedimientos quirúrgicos para el control de la obesidad, entre los
que se encuentran el by pass gástrico, la banda ajustable, el shunt gastroyeyunal o el gastroileal, la
gastrectomía en banda y el balón intragástrico.
 Esta cirugía es capaz de normalizar las glicemias antes que los enfermos bajen de peso. Además casi la
mitad de los pacientes mejora su fibrosis.
 A pesar de que después de la cirugía los pacientes bajan abruptamente de peso, no se observan los efectos
deletéreos de esto.
 Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía).
 80% de los pacientes, la esteatosis o esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos
 52% resolución completa.
 Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con cirugía).
 42% de los casos mostraron mejoría
 25% seguía siendo el mismo
 16% empeoró.
CONCLUSIONES
 Patología muy prevalente (afecta a un 30% de la población).
 Asociada Resistencia a la Insulina
 Excepcionalmente grave, menos de un 10% son esteatohepatitis no alohólca.
 Terapias en estudio, con éxito en los cambios de estilo de vida, esto último es la terapia principal.
Este es un algoritmo
que sirve para todo,
pues un motivo
frecuente de consulta
es un paciente que
presenta
transaminasas
alteradas.