Evaluación ecocardiográfica en Valvulopatía aórtica

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Ecocardiografía en valvulopatía aórtica (Estenosis/Insuficiencia)

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Evaluación ecocardiográfica en Valvulopatía aórtica

  1. 1. Dr. Alejandro Paredes C. Residente 2º año CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Agosto 07, 2012.
  2. 2. EA
  3. 3. EA  Evaluación Anatómica  Evaluación Fisiológica
  4. 4. EA  Combinación entre eje  Localización corto / eje largo  Valvular  Subvalvular  Velos:  Supravalvular  Número  Movilidad  Etiología  Grosor  Bicúspide (calcificante bicuspídea)  Calcificación  Degenerativa  Reumática  Doppler:  Nivel de la obstrucción
  5. 5. EA
  6. 6. EA  Aporta importante información valvular.  Se puede apreciar restricción al movimiento de los velos aórticos.  Calcificación o engrosamiento de los velos se puede apreciar fácilmente en el modo M.  Características del modo 2D  Información para determinar la etiología.  Evaluación HVI, alteraciones de la motilidad.
  7. 7. EA
  8. 8. EA  Causa congénita cardiaca más común.  1-2% población general en USA.  30-50% con el tiempo se vuelven estenótica.  Afectación en la 5a y 6a década de la vida.  Calcificación progresa desde la base a las cúspides de las valvas  Reducción de su motilidad y en el área efectiva, sin fusión comisural.
  9. 9. EA
  10. 10. EASolomon. Essential Echocardiography. 2007
  11. 11. EA
  12. 12. EA
  13. 13. EA  Es la forma más común de EAo.  Generalmente se presenta en adultos mayores.  Puede existir fusión comisural pero no es lo característico.  Degeneración se visualiza por depósito de calcio valvular Eco: brillo ecográfico en las valvas y el arco aórtico.
  14. 14. EA Calcificación de la zona central sin fusión de comisurasSolomon. Essential Echocardiography. 2007
  15. 15. EA  Menos común en países desarrollados.  Se asocia a compromiso mitral (estenosis)  Fusión de las comisuras es la principal característica ecográfica.  También pueden fusionarse en forma excéntrica simulando una imagen de válvula bicúspide.
  16. 16. EA  Fusión de comisuras.  Calcificación de los bordes de los velos  Orificio sistólico triangularSolomon. Essential Echocardiography. 2007
  17. 17. EA  Velocidad del Jet  Gradiente media transvalvular  Ecuación de continuidad
  18. 18. EA
  19. 19. EA  CW transvalvular.  Realizar múltiples ventanas hasta determinar la mayor velocidad (Apical).  DC útil para evitar sobreposición con la regurgitación mitral excéntrica.
  20. 20. EA  Disminuir la ganancia para optimizar la visión de la curva.  Medir ITV  Esclerosis v/s Estenosis.  Ritmo sinusal: Promediar 3 latidos.  Irregular: Mínimo 5 latidos. Evitar extrasístoles
  21. 21. EA Mientras mayor la severidad:  Vel Máx ocurre más tardíamente en el sístole y la curva es más redondeada  Estenosis leve: el peak es precoz en sístole con curva triangular
  22. 22. EA Esclerosis Aórtica ≤ 2,5 m/s Leve 2,6 - 2,9 m/s Moderada 3,0 - 4,0m/s Severa > 4,0 m/s
  23. 23. EA  Estenosis fija v/s dinámica
  24. 24. EA  Diferencia de presión entre VI y Aorta.  En sístole  Buena correlación entre la gradiente peak y la gradiente media.
  25. 25. EA  Promedio de gradientes  Subestimación de la velocidad aórtica  Al comparar con gradiente al cateterismo  Peak de velocidad no necesariamente corresponde con el peak máximo de presión aórtica y del VI
  26. 26. EA GP AHA/ACC (ESC) Leve < 20 (< 30) mmHg Moderada 20/40 (30/50) mmHg Severa > 40 (>50) m/s
  27. 27. EA Ecuación de Continuidad
  28. 28. EA  Requiere de tres mediciones:  Velocidad del jet aórtico por CWD.  Diámetro del TSVI para calcular un área circular.  Velocidad del jet en TSVI con Doppler pulsado.
  29. 29. EA
  30. 30. EA  Varias mediciones  Medición del diámetro TSVI tiene 5 a 8% variabilidad interobservador.  Area TSVI es el cálculo con más error potencial.  Asume flujo laminar  Considerar obstrucción del TSVI o presencia de insuficiencia aórtica.  Doppler del TSVI en el centro es más confiable que cerca del septum.
  31. 31. EA  Área valvular  Efectiva no anatómica (aún así el área efectiva es el predictor principal de outcomes clínicos).  Disfunción sistólica.
  32. 32. EA AVA cm2 Leve > 1,5 Moderada 1-1,5 Severa < 1,0
  33. 33. EA  Índice de velocidad  Cercano a 1: ausencia de estenosis.  Estenosis severa si índice es menor de 0.25
  34. 34. EA  Planimetría:  Uso 2D y 3D EcoTE.  Inadecuado en válvulas calcificadas que producen sombras acústicas o reverberaciones.  Orificio anatómico no funcional.
  35. 35. EA  Disfunción VI  HVI  Asociación con Insuficiencia Aórtica  Asociación con Insuficiencia Mitral  Alto flujo  Evaluación Aorta ascendente
  36. 36.  Velocidades y gradientes disminuidos pese a área valvular pequeña  EA con bajo flujo y bajo gradiente. Test de dobutamina:  EA severa con disfunción de VI v/s EA moderada con disfunción de VI por otra causa.
  37. 37. EA  Estenosis No severa:  Aumento del área valvular > 1cm2.  Estenosis severa:  Aumento del jet a > 4.0 o gradiente medio > 40 con área < a 1,0 en todo momento  Ausencia de reserva contráctil (aumento de FE o volumen eyectivo <20%)  Signo de mal pronóstico.
  38. 38. Estenosis valvular nativa38 Seguimiento de rutina (<3 años) de estenosis valvular leve sin un Inapropiada cambio en estado clínico o examen cardíaco.39 Seguimiento de rutina (≥ 3 y) de estenosis valvular leve sin un cambio Apropiada en el estado clínico o cardíaca examen40 Seguimiento de rutina (<1 año) de estenosis valvular moderada o Inapropiada severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco41 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de estenosis valvular moderada o Apropiada severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
  39. 39.  Afección valvular común. Puede ocasionar efectos hemodinámicos significativos, principalmente en el VI. Dilatación progresiva y daño irreversible. Ecocardiografía tiene un rol valioso en evaluación y manejo.
  40. 40.  Establecer el mecanismo y etiología más probable. Evaluar progresión en el tiempo. Permite estimar condiciones apropiadas para decidir cirugía en asintomáticos :  IAo severa con FE ≤ 50%  IAo severa con DTS VI > 50 mm
  41. 41.  Válvula Aórtica consiste en un complejo de estructuras circundantes al orificio aórtico a lo largo del TSVI.  Típicamente 3 velos semilunares (simétricas, móviles y libres en las comisuras)  Anillo valvular  Senos de Valsalva  Unión sino-tubular  Aorta ascendente proximal
  42. 42.  Eco 2D de superficie, habitualmente permite evaluación de estas estructuras. PLAX, PSAX y apical de 5 cámaras. Cuando no permite una correcta identificación, el Eco 3D proporciona mejor definición de la morfología. ETE es particularmente útil para evaluar los mecanismos y causas de la insuficiencia y las dimensiones de la raíz aórtica.
  43. 43.  Cambios cálcicos degenerativos: localización central de cada velo, orificio sistólico estrellado. Valvulopatía Reumática: fusión comisural, calcificaciones, engrosamiento borde libre, retracción. Valvulopatía Bicúspide: coaptación excéntrica, línea de cierre asimétrica, prolapso diastólico.
  44. 44.  Desarrollo de clasificaciones funcionales de la mano con técnicas de reparación quirúrgica: Clasificación de Carpentier. Desarrollo de clasificaciones funcionales de la mano de la mayor información descriptiva con el ETE – Eco 3D.
  45. 45. Doppler Color: Área del jet regurgitante Vena contracta PISA (convergencia de flujo): EROA= (6,28r² x Va)/PkVregPulsado: Stroke volume = CSA x VTI (0,785d² x VTI) Volumen regurgitante = SV reg Valv – SV comp Valv (VE Ao) (VE Mitral) Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/ SV reg ValvContínuo: Densidad de la señal espectral Velocidad de desaceleración del jet regurgitante Tiempo de hemipresión (THP)
  46. 46.  Evaluación semi-cuantitativa Preferidos ejes paraesternales (mejor resolución axial) Sobreestimación frecuente en ventanas apicales. Jets centrales (reumático), excéntricos (prolapso o perforación) No se recomienda para cuantificar la insuficiencia, sólo estimación visual.
  47. 47.  Ancho del jet medido en diástole, 1 cm bajo la válvula aórtica  Eje largo paraesternal Relación del área transversal del jet con el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo  > 65% para el ancho del jet y 60% para el área del jet son consideradas insuficiencias severas Influenciada por la dirección y forma del jet (subestimándose jets excéntricos y sin bordes paralelos) y por la presencia de reflujos múltiples.
  48. 48.  Porción más estrecha del jet que ocurre a nivel y justo debajo del orificio regurgitante. Estimación del tamaño del EROA  levemente menor Se recomienda para cuantificación de la insuficiencia. Consideraciones: IAo Leve: <0.3 cm y Severa: > 0,6 cm  Afectado por varios factores, como jets múltiples  Valores intermedios (3-6 mm) requieren confirmación por otro método  Puede obtenerse de jets excéntricos  Ante jets múltiples, cada valor no es aditivo.
  49. 49. PLAX / con zoom / Nyquist 50-60 cm/s.
  50. 50.  Proximal Isovelocity Surface Area Desde apical de 3 – 5 cámaras, PLAX o paraesternal derecho alto Zoom, Nyquist ajustado para obtener convergencia de flujo clara Hemiesfera (radio) Distancia entre el orificio regurgitante y el primer aliasing en cada diástole
  51. 51.  Para jets centrales, ventanas apicales. En jets excéntricos, apicales subestiman, preferir PLAX. Varias limitaciones (dificultad de alineamiento adecuado). Cuando es factible, es altamente recomendado. EROA ≥ 30 mm² o un Vol Reg ≥ 60 ml, indican severidad.
  52. 52. Método Volumétrico Método alternativo de cuantificación. Precisa de competencia de otras válvulas. Consume mucho tiempo. En general, una fracción regurgitante > 50% indica insuficiencia severa.
  53. 53.  Evaluar en Ao descendente a nivel del istmo aórtico con ventana supraesternal*.  Volumen de muestra distal a la subclavia.  Limitado en pacientes añosos (compliance aórtica reducida) y taquicárdicos. A mayor insuficiencia aumenta la duración y velocidad del flujo reverso. Si ITV del flujo reverso es similar al del flujo sistólico, también debe sugerir una insuficiencia significativa. Se considera como el parámetro adicional más fuerte.
  54. 54.  Refleja delta de presión entre la Ao y el VI en diástole. Se obtiene mejor desde Apical 5 cámaras. En jets excéntricos, mejor paraesternal derecho. Densidad del espectral Señal débil  buena asociación con insuficiencia leve. En jets más densos, significativa sobreposición entre insuficiencia moderada y severa.
  55. 55.  La velocidad de deceleración del jet diastólico y el THP derivado, reflejan la magnitud y la PTDVI. THP < 200 ms  insuficiencias más severas. THP > 500 ms  insuficiencias leves. Es influído por otras variables, como la compliance de las cámaras y las presiones respectivas. Serviría sólo como hallazgo complementerio.
  56. 56.  Evaluación ecocardiográfica, incluye la integración de la información 2D/3D de la raíz aórtica, válvula aórtica, VI y las mediciones Doppler de la severidad funcional. Vena contracta y PISA, son los métodos recomendados, de ser posibles. Usar otros parámetros cuando hay discordancia de los anteriores o con la clínica. Interpretar los parámetros de acuerdo a la cronicidad y el remodelado ventricular .
  57. 57.  Para determinar la velocidad de progresión, se recomienda repetir la evaluación inicial a los 2-3 meses. En asintomáticos con insuficiencia leve, con poca o sin dilatación VI y FE normal en reposo, repetir c/2-3 años. En asintomáticos con insuficiencia severa y DD 60-65 mm con FE normal, c/12 meses. En DD cercano a 70 mm o DS cercano a 50 mm, repetir c/6 meses.
  58. 58. Regurgitación valvular nativa42 Seguimiento de rutina de regurgitación valvular mínima. Inapropiada43 Seguimiento de rutina (<3 años) de insuficiencia valvular leve sin un Inapropiada cambio en estado clínico o examen cardiaco.44 Seguimiento de rutina (≥ 3 años) de insuficiencia valvular leve sin un Incierta cambio en estado clínico o examen cardiaco.45 Seguimiento de rutina (<1 año) de insuficiencia valvular moderada o Incierta severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.46 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de insuficiencia valvular moderada o Apropiada severa, sin cambio en estado clínico o examen cardiaco.
  59. 59. Dr. Alejandro Paredes C. Residente 2º año CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Agosto 07, 2012.

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