Your SlideShare is downloading. ×

Evaluación cardiológica preoperatoria 2012

10,545

Published on

Evaluación cardiológica preoperatoria 2012

Evaluación cardiológica preoperatoria 2012

Published in: Health & Medicine
0 Comments
21 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
10,545
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
21
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 13 de Julio, 2012.-
  • 2. • Enfermedad cardiaca fuente potencial complicaciones. • Riesgo de complicaciones perioperatorias depende del estado previo del paciente, presencia de comorbilidades, magnitud y duración del procedimiento quirúrgico. • Mecanismos de isquemia miocárdica perioperatoria: • Desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas • Rotura de la placa coronaria debido a procesos inflamatorios vasculares • Morbimortalidad perioperatoria es principalmente un problema de la población adulta. Introducción
  • 3. Introducción • Muerte perioperatoria cardiaca: • DECREASE  3.5% • POISE  1.6% *4.4% IAM no fatal • Cirugía mayor no cardiaca se asocia a una incidencia de muerte cardiaca en 0,5-1,5% y de complicaciones cardiacas graves en 2-3,5%. • Comorbilidades del paciente que requieren cirugía principalmente son enfermedades cardiovasculares.
  • 4. Puntos claves • Evaluación preoperatoria debe entregar una herramienta de juicio clínico más que una autorización quirúrgica. • Realizar pruebas adicionales sólo cuando los resultados pudiesen cambiar nuestra conducta. • Preocuparse primero de las condiciones de alto riesgo que requieren especial atención y tratamiento. • B-bloqueo en usuarios previos y en pacientes de alto riesgo. • Rol limitado de la revascularización. • Antiagregación plaquetaria en casos específicos.
  • 5. a. Alto riesgo (riesgo > 5%): - Cirugía aórtica u otra cirugía vascular mayor - Cirugía vascular periférica b. Riesgo intermedio (riesgo 1-5%): - Endarterectomía carotídea o reparación endovascular de un aneurisma aórtico - Cirugía de cabeza y cuello - Cirugía intratorácica o intraperitoneal - Cirugía ortopédica - Cirugía de próstata c. Riesgo bajo (riesgo < 1%): - Procedimientos endoscópicos - Procedimientos superficiales - Cirugía de catarata - Cirugía de mama Tipos de cirugía
  • 6. Identificar condiciones cardíacas activas que implican un alto riesgo quirúrgico: a. Síndromes coronarios agudos: - Angina inestable o severa (CCS III y IV) - IAM reciente (> 7 días y < 1 mes) b. IC descompensada c. Arritmias severas: BAV 3° grado, BAV 2º grado Mobitz II, BAV de alto grado, bradicardia sintomática, arritmias SV con FC no controlada (> 100), TV nueva d. Enfermedad valvular severa: - EA severa (sintomática, área < 1 cm2, gradiente > 40 mmHg) - EM sintomática Historia clínica
  • 7. Historia clínica Determinar los factores de riesgo clínicos: a. Historia de enfermedad coronaria (IAM previo por historia o q en ECG; angina clase I o II) o IC b. Historia de enfermedad cerebrovascular c. DM d. IR Son factores de riesgo menor: a. Edad > 70 años b. ECG anormal (HVI, BCRI, alteraciones ST-T) c. Ritmo distinto al sinusal d. HTA no controlada  No están incorporados en el algoritmo pero la presencia de múltiples FR menores aumentan la sospecha de CAD.
  • 8. Historia clínica Determinar la CF del paciente: a. Excelente (> 10 MET) b. Buena (7-10 MET) c. Moderada (4-7 MET) d. Pobre (< 4 MET) * Equivalencia: - 4 MET: Subir un piso. - 7 MET: Trotar o bailar. - 10 MET: Deportes como fútbol, tenis, basquetbol, natación.
  • 9. - Examen Cardiovascular debe incluir: - Determinación de signos vitales - Palpación y auscultación precordial - Soplos carotídeos y pulso venoso yugular - Auscultación pulmonar - Palpación abdominal - Examen de las extremidades (edema e integridad vascular). - Anemia puede exacerbar la isquemia miocárdica. - Hcto < 28% se asocia a mayor incidencia de isquemia perioperatoria. Examen físico y Laboratorio
  • 10. “Pruebas adicionales deben reservarse para los pacientes en los que los resultados de las pruebas puedan influir en la modificación del manejo.”
  • 11. Pueden dividirse en marcadores de: - Isquemia y daño miocárdico - Troponina T e I - cTnT: leves aumentos representan un peor pronóstico en 2-5 veces - Inflamación - PCRus: potencial identificador de mayor riesgo de placa coronaria inestable - Disfunción del VI - BNP y NT-proBNP - Valor pronóstico adicional para la mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca Biomarcadores
  • 12. - En pacientes con enfermedad coronaria conocida, AVC o enfermedad arterial periférica que van a cirugía de riesgo intermedio (clase I). - En pacientes que van a cirugía vascular con al menos 1 FR (clase I) o sin FR (clase IIa). - En pacientes que van a cirugía de riesgo intermedio con al menos 1 FR (clase IIb). * No recomendado en pacientes asintomáticos que van a cirugía de bajo riesgo (clase III). ECG
  • 13. - Evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes programados para cirugía de alto riesgo (clase IIa) - En pacientes con disnea de causa desconocida (clase IIa) - En pacientes con IC actual o previa que presentan progresión de la disnea o deterioro del estatus clínico (clase IIa) Ecocardiograma
  • 14. - En pacientes con 3 ó más FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugía vascular si alterará manejo (clase IIa). - En pacientes con 1 ó 2 FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugía vascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo (clase IIb). * También en pacientes con 1 ó 2 FR y buena CF (> 4 MET) que van a cirugía vascular si alterará manejo (clase IIb). Test de isquemia no invasivo
  • 15. a. Paso 1: Determinar la urgencia de la cirugía no cardíaca. -Si la cirugía es de emergencia no hay tiempo para una evaluación cardíaca detallada y el consultor debe remitirse a hacer recomendaciones sobre el manejo perioperatorio.  Si no seguir a paso 2. b. Paso 2: Hay presencia de una condición cardíaca activa? -Si existe una condición cardíaca activa la cirugía electiva debe posponerse hasta que el problema haya sido clarificado y tratado (ej. coronariografía en IAM o AI).  Si no seguir a paso 3. c. Paso 3: Es una cirugía de bajo riesgo? -Si la cirugía es de bajo riesgo proceder con la cirugía.  Si no seguir a paso 4. Algoritmo
  • 16. d. Paso 4: Tiene el paciente una buena CF? - Si el paciente es asintomático, con buena CF (MET > 4) proceder con la cirugía.  Si no (pobre CF o desconocida) seguir a paso 5. e. Paso 5: Determinar la presencia de FR clínicos para definir la necesidad de evaluación adicional - Si el paciente no tiene FR clínicos proceder con la cirugía. - Si el paciente tiene 1 o 2 FR clínicos proceder con la cirugía con control de FC con -bloqueo o considerar test no invasivos si cambiarán manejo. - Si el paciente tiene 3 o más FR habitualmente debe considerarse test no invasivos si cambiarán manejo. Algoritmo
  • 17. Proceder a la cirugía sin mayor evaluación: • Cirugía de emergencia • Cirugía de bajo riesgo • Paciente con buena CF • Paciente sin FR  Cancelar cirugía en caso de condición cardíaca de alto riesgo.  Test no invasivo en caso de > 3 FR y en algunos casos con 1-2 FR.
  • 18. Estrategias de reducción del riesgo • Farmacológica: • Beta bloqueadores • Estatinas • Nitratos • iECA y ARA-II • Antagonistas del calcio • Ivabradina • Agonistas de los receptores alfa-2 • Diuréticos • Aspirina • Tratamiento anticoagulante • Revascularización • Monitorización perioperatoria • Anestesia • Manejo del dolor post-operatorio
  • 19. • Mayoría de los estudios muestran disminución de la incidencia de isquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca en pacientes de alto riesgo cardiovascular. • Metanálisis de 5 estudios mostró disminución de la isquemia miocárdica y de la mortalidad total*. • Otro metanálisis de 11 estudios mostró disminución de la incidencia de isquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca, siendo el beneficio mayor en pacientes de mayor riesgo (IAM previo). Betabloqueo perioperatorio
  • 20. - Estudió el uso de metoprolol de liberación extendida en dosis fija, comenzando el día de la cirugía (2-4 h antes por 30 d), en más de 8000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. - Dosis inicial de metoprolol de 100 mg 2-4 h antes de la cirugía si FC > 50 y PAS > 100 y 2ª dosis de 100 mg en las 6 h siguientes si FC > 80 y PAS > 100. Luego 200 mg 1 vez al día. - Disminución de eventos CV (muerte CV, IAM, PCR) pero un aumento del riesgo de AVE y la mortalidad global. - Sugiere que el uso rutinario de BB en pacientes vírgenes a tratamiento el día de la cirugía y sin titulación de dosis no es útil y puede ser nocivo. POISE
  • 21. - Estudió el uso de bisoprolol y/o fluvastatina en pacientes de riesgo intermedio sometidos a cirugía no cardíaca (inicio hasta el día de la cirugía, media 34 d antes). - Dosis inicial de bisoprolol de 2.5 mg/d si FC > 50 y ajustada hasta un máximo de 10 mg/d para una FC 50-70. - Se observó una disminución de muerte cardíaca e IAM, sin aumento en la incidencia de AVE o la mortalidad. DECREASE IV
  • 22. • Reducción de la mortalidad cardiaca y el IM mediante la administración de bloqueadores beta en pacientes con factores clínicos de riesgo que van a ser sometidos a cirugía de alto riesgo (fundamentalmente vascular). • Tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta es costo-efectivo. • Pacientes con isquemia extensa documentada por pruebas de estrés tienen un riesgo particularmente alto de complicaciones cardiacas perioperatorias a pesar del tratamiento con bloqueadores beta. Betabloqueo perioperatorio
  • 23. - No están contraindicados en la claudicación intermitente. - En pacientes EPOC programados para cirugía vascular, el uso de bloqueadores beta cardioselectivos se asoció a una reducción de la mortalidad. - FC objetivo: 60-70 x’ y PAS cercana a 100 mm Hg - Es aconsejable el uso de un bloqueador beta-1 selectivo sin actividad simpaticomimética intrínseca. - El tratamiento debe iniciarse idealmente entre 30 días y 1 semana, como mínimo, antes de la cirugía. - Recomendados: Bisoprolol (2.5 mg) o Metoprolol (50 mg) Mitos y verdades de los B-bloqueadores…
  • 24. Recomendaciones - Pacientes usuarios de B-Bloqueo: Recomendado. - Pacientes con CAD conocida, test de isquemia (+) o múltiples FRCV: a. Cirugía vascular: Razonable. b. Cirugía de riesgo intermedio: Razonable. - Pacientes sin o con 1 FRCV: Utilidad incierta. Betabloqueo perioperatorio * El BB debe ser iniciado días a semanas antes de la cirugía y mantenido durante el intra y postoperatorio a fin de mantener una FC 60-80 x’ en ausencia de hipotensión.
  • 25. Estatinas • Favorecen la estabilización de la placa coronaria. • Efecto pleiotrópico • Reducen significativamente la mortalidad – 44% en cirugía no cardiaca – 59% en cirugía vascular • Estudio DECREASE III • Riesgo bajo de rabdomiolisis • Recomendadas: Rosuvastatina, Atorvastatina y Fluvastatina de liberación prolongada.
  • 26. Nitratos • Reducción de la isquemia miocárdica perioperatoria sin incidencia en IAM o muerte de origen cardiaca. • Uso perioperatorio de nitroglicerina podría suponer un riesgo hemodinámico significativo para los pacientes – Taquicardia – Hipotensión • Puede considerarse la administración perioperatoria de nitroglicerina para la prevención de eventos isquémicos adversos (IIb)
  • 27. IECA y ARA-II • Preservan la función orgánica. • Estudio QUO VADIS • Riesgo de hipotensión. • Se recomienda suspender tratamiento 24 hr previo a la cirugía.
  • 28. Antagonistas del calcio • Dihidropiridinas no actúan directamente sobre la FC. • Falta de estudios con tamaño muestral adecuado. • Evitar el uso de AC tipo dihidropiridínicos. • Verapamilo y Diltiazem  opción en caso de contraindicación de B-bloqueo
  • 29. Ivabradina • Inhibidor específico del marcapasos en el nódulo sinoauricular. • Reductor de la FC independiente de la activación simpática. • No afecta a la presión arterial ni a la contractilidad miocárdica. • Reducción de isquemia e IM  falta N° de estudios Agonistas de los receptores alfa-2 • Pueden reducir la liberación de catecolaminas durante la cirugía. • Beneficio aparentemente limitado a cirugía vascular. • Puede considerarse su uso para la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes de cirugía vascular (Clase IIb) Otros
  • 30. Diuréticos • Efecto reductor moderado de la PA. • Potenciales alteraciones hidroelectrolíticas  Arritmias • Control perioperatorio del potasio y magnesio.
  • 31. Aspirina • Sólo debe retirarse la aspirina si el riesgo de hemorragia supera los beneficios cardiacos potenciales. • Pacientes tratados con agentes antiplaquetarios y con hemorragia perioperatoria excesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otros agentes prohemostáticos.
  • 32. • Se asocia a un aumento de hemorragias durante la cirugía. • Evaluar riesgo de hemorragias v/s trombosis. • INR objetivo para cirugía < 1.5 • Reinicio de Heparinas  12 hr post procedimiento • Procedimientos de alto riesgo de hemorragia son aquellos en los que no se puede realizar compresión. • Reversión del efecto anticoagulante: Vit. K 2.5 – 5 mg VO o EV Se puede agregar PFC en caso de requerir un efecto más rápido. Tratamiento anticoagulante
  • 33. • t ½ HNF: 4-6 hr • Reversión del efecto Heparina: Sulfato de Protamina 1 mg por cada 100 U de Heparina administrada las 2 últimas horas. • Dosis máxima: 50 mg • Reversión HBPM: puede utilizarse sulfato de protamina intravenosa, aunque la actividad anti-Xa nunca se neutraliza completamente (máximo, 60-75%) Tratamiento anticoagulante
  • 34. Predictores de riesgo
  • 35. Cardiopatía isquémica a. Paciente con IAM reciente o AI inestable o severa - En pacientes con IAM reciente la cirugía debe posponerse por al menos 4-6 sem, que es el período de cicatrización del IAM (idealmente después de 3 m). La decisión de revascularización quirúrgica o con PCI depende de los hallazgos de la coronariografía. - En pacientes con AI debe posponerse la cirugía hasta su estabilización o revascularización. Si la cirugía es de urgencia se recomienda coronariografía y angioplastía de la lesión culpable. Condiciones específicas
  • 36. Cardiopatía isquémica b. Paciente con angina crónica: - Debe establecerse la CF (debe ser > la carga impuesta por la cirugía). - En la mayoría puede establecerse por la historia clínica pero en casos dudosos se recomienda un test no invasivo. - Si el TE es precozmente positivo (primer estadio de Bruce o FC < 120) o intensamente positivo (IDST > 2 mm) o hay respuesta inadecuada de la PA se recomienda coronariografía preoperatoria y revascularización si procede. - Si una patología ortopédica o vascular periférica impide un TE usar Eco dobutamina o cintigrafía de perfusión. * Según guía previa si paciente ha sido sometido a revascularización en los últimos 5 años o evaluación coronaria en los últimos 2 años y persiste asintomático no se requiere estudio. Condiciones específicas
  • 37. Cardiopatía isquémica c. Paciente con alto riesgo de CAD: - En pacientes con buena CF (> 4 MET) no es necesario un test no invasivo. - En pacientes pobre CF (< 4 MET) y 3 ó más FR que van a cirugía vascular se recomienda un test no invasivo si alterará manejo y considerar en pacientes con pobre CF (< 4 MET) y 1 o 2 FR que van a cirugía vascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo. Condiciones específicas
  • 38. HTA - En HTA grado 3 (PAS > 180 y PAD > 110) el riesgo de retardar la cirugía vs operar con HTA no controlada deben ser balanceados. Habitualmente es posible controlar la PA en cuestión de horas con agentes ev. - En pacientes con HTA crónica deben mantenerse los antihipertensivos hasta la mañana de la cirugía. Algunos autores sugieren suspender los IECA o ARA-II la mañana de la cirugía y reiniciarlos en el postoperatorio sólo si la volemia es normal a fin de disminuir el riesgo de falla renal perioperatoria. Condiciones específicas
  • 39. Valvulopatías - En EA severa o sintomática (riesgo de mortalidad de 10%) previo a la cirugía se requiere cirugía de recambio valvular o valvuloplastía percutánea (sólo como puente a la cirugía pero puede ser una alternativa en pacientes de alto riesgo por comorbilidad). - En EM severa previo a la cirugía es necesaria la reparación quirúrgica o valvuloplastía percutánea con balón (puede ser definitiva). - En la IM o IA severa es importante una reducción adecuada de la poscarga (para aumentar el flujo anterógrado) y puede ser necesario el monitoreo HDN invasivo para control adecuado de la volemia y contractilidad. Condiciones específicas
  • 40. Valvulopatías - Tanto en pacientes con prótesis valvulares (alto riesgo) y valvulopatías adquiridas (riesgo moderado) se recomienda profilaxis de endocarditis. a. Procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio y esófago: Amoxicilina 2 g vo 1 hora antes del procedimiento. b. Procedimientos del tracto digestivo (excepto esófago) y genitourinario: Ampicilina 2 g iv + Gentamicina 1,5 mg/kg iv 30 min antes y ampicilina 1 g vo a las 6 h. Condiciones específicas
  • 41. Prótesis valvulares mecánicas - En pacientes con prótesis valvulares es necesario profilaxis para endocarditis y un adecuado manejo de la anticoagulación. - En procedimientos mínimamente invasivos (dentales, Bp superficiales) basta con reducir transitoriamente el INR a rango subterapéutico y retomar la dosis habitual de TACO inmediatamente después. - En procedimientos con alto riesgo de sangramiento se recomienda terapia con heparina perioperatoria, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo de tromboembolismo: válvula en posición mitral, tromboembolismo reciente (último año) o > 3 FR (prótesis mecánica, historia de tromboembolismo, FA, FE < 30%, condición de hipercoagulabilidad. Condiciones específicas
  • 42. Arritmias - FA: Se recomienda terapia perioperatoria con heparina ev o HBPM para cubrir los períodos de anticoagulación subterapéutica. - Taquiarritmias: La ESV aislada y la TVNS no se tratan o puede usarse infusión de lidocaína durante la intervención. - Bloqueos: En bloqueos de alto grado debe instalarse MP transitorio. En bloqueos bifasciculares (ej. BCRI o BCRD más HIA o HIP) con o sin BAV de 1er grado el MP no está indicado y sólo se indica si hay historia de síncope. IC - Puede ser necesario el monitoreo HDN invasivo para control adecuado de la volemia (evitar sobrecarga de volumen) y contractilidad (inótropos). Condiciones específicas
  • 43. Marcapasos y CDI - Pacientes con MP se recomienda el chequeo 3-6 m antes de la cirugía y su rechequeo después de la cirugía, especialmente en caso de uso significativo de electrocauterio. Si el paciente es dependiente de MP, éste debe programarse en modo asincrónico antes de la cirugía (VOO o DOO) o debe aplicarse un imán sobre el MP durante la cirugía para evitar la inhibición del MP por interferencia electromagnética. - Pacientes con CDI el dispositivo debe estar en off (la función antitaquicardia debe apagarse antes de la cirugía para evitar que las señales del electrocauterio sean interpretadas como TV o FV) y debe reactivarse después de la cirugía. El efecto de un imán en un CDI depende del modelo. Condiciones específicas
  • 44. Cirugía de revascularización - Pacientes con AI de alto riesgo o IAM sin SDST (clase I) - Pacientes con IAM con SDST (clase I) - Pacientes con angina estable que tienen enfermedad de tronco, enfermedad de 3 vasos (beneficio mayor si FE < 0.50) o bien enfermedad de 2 vasos con compromiso de ADA proximal y FE < 0.50 o test no invasivo positivo (clase I). Revascularización preoperatoria
  • 45. Angioplastía - No útil en prevención de eventos vasculares perioperatorios, excepto en pacientes en que está indicado en forma independiente por un SCA (o por angina estable si está indicada). - Respecto al manejo perioperatorio de pacientes con PCI previo: a. PCI sin stent (balonplastía): Retardar la cirugía por al menos 2 sem para permitir la curación del vaso plastiado. Mantener AAS perioperatoria. b. BMS: Retardar la cirugía por 1 mes para permitir la endotelización parcial del stent y disminuir el riesgo de trombosis (pero idealmente no más allá de 1 año por la probabilidad de reestenosis). El clopidogrel puede suspenderse después de 1 mes y la AAS debe mantenerse. C. DES: Retardar la cirugía por al menos 1 año por el riesgo de trombosis tardía. El clopidogrel puede suspenderse después de 1 año y la AAS debe mantenerse. Revascularización preoperatoria
  • 46. * Se requieren 5 días a 1 semana de suspensión del Clopidogrel previo a una cirugía.
  • 47. • El beneficio de catéter de arteria pulmonar a partir de RCT es equívoco y un estudio de cohorte grande mostró potencial daño. • Puede considerarse en pacientes inestables en riesgo de deterioro HDN pero no está indicado de rutina. • La determinación postoperatoria de Tpn está indicada en pacientes con cambios ECG o dolor torácico sugerente de SCA, pero no está indicada de rutina. • El uso de monitores del segmento ST puede considerarse en pacientes con CAD conocida que se someten a cirugía vascular. Monitorización perioperatoria
  • 48. • Evaluación cardíaca preoperatoria  Factores específicos del paciente + riesgo de morbilidad cardiaca relacionada con el procedimiento en sí. • Continuación crónica del tratamiento betabloqueante durante el período perioperatorio. • Revascularización coronaria antes de la cirugía no cardiaca sólo en pacientes inestables y en pacientes con enfermedad del TCI. • Cirugía no cardíaca no urgente se debe retrasar por lo menos: • 30 días después de la ICP con un stent metálico • 365 días después de la ICP con un stent liberador de fármacos. • Interrupción de la AAP en pacientes con stents coronarios puede inducir un estado de hipercoagulabilidad dentro de 7 a 10 días. Conclusiones
  • 49. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 13 de Julio, 2012.-
  • 50. Y no olvidar…

×