Compromiso pulmonar en VIH/SIDA

2. • Introducción
• Hitos del VIH/SIDA
• Epidemiología
• Función inmunológica
• Aproximación diagnóstica
• Neumonía bacteriana
• Tuberculosis pulmonar
• Neumonía por Pneumocystis jirovecii
• Hipertensión pulmonar asociada a VIH
• Enfermedad pulmonar neoplásica
• Infecciones por Hongos
• Citomegalovirus
• Síndrome de reconstitución inmune
• Conclusiones

3.  Enfermedad pulmonar asociada a VIH continua prevalente a pesar de
TARV avanzada.
 Aumento de expectativa de vida, con cambio del espectro de
enfermedades infecciosas a no infecciosas.
 Incidencia de neumonía oportunista asociada a VIH ha disminuido
sustancialmente gracias a TARV.
 Neumonía bacteriana, neumonía por PNJ y TBC persisten entre las
causas más importantes de morbimortalidad en estos pacientes.
 Hallazgos clínicos y de la historia pueden servir de ayuda.

5.  1981: Primer caso descrito.
 Asociación a infecciones
oportunistas.
 1985: Test diagnósticos
disponibles.
 1987: Zidovudina (AZT)
 1995-96: Inhibidores de la
proteasa  + AZT = TARV
 33.4 millones viviendo con VIH.
 2.7 millones de nuevos
infectados.
 2 millones de muertes
atribuidas al VIH.
 Prevalencia variable según
zonas a nivel mundial.
Sepkowitz K. AIDS – The first 20 years. N Engl J Med. 2001 Jun 7;344(23):1764-72.

6. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. AIDS epidemic update, December 2009. Geneva, Switzerland:
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization (WHO); 2009.

7.  6 familias de medicamentos:
› Inhibidores de la transcriptasa
reversa nucleosidos/nucleotidos
› Inhibidores de la transcriptasa
reversa no nucleosidos
› Inhibidores de la proteasa
› Inhibidores de la fusión
› Inhibidores de la integrasa
› Antagonistas de los receptores
CCR5

8.  Época pre-TARV: estudio
PCHIS
 Incidencia de neumonias
oportunistas asociadas a VIH
ha disminuido con la TARV.
 Aumento en la sobrevida de
los pacientes 
Enfermedades pulmonares no
infecciosas.
 Tasas para Cáncer pulmonar
se duplicaron.

10. Chernilo S. et al. Enfermedades pulmonares en pacientes infectados con VIH hospitalizados en el Instituto Nacional del Tórax. Rev Méd Chile 2005; 133: 517-524

11.  Severidad de inmunosupresión
guarda relación con el riesgo
de desarrolar patología
pulmonar.
 Infecciones oportunistas
ocurren en inmunodeficiencia
severa.
 Recuento de CD4 es el más
confiable marcador de función
inmune, riesgo de infecciones
oportunistas y progresión de
VIH.
Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. Distribution of CD4+ T lymphocytes at diagnosis
of acquired immunodeficiency syndrome-defining and other human immunodeficiency virus-
related illnesses.Arch. Intern. Med. 1995; 155: 1537–42.

12. CD4 > 500
cel/uL
• Sinusitis/Mastoiditis/Otitis
• Bronquitis
• Faringitis
• Cáncer pulmonar
CD4 < 400
cel/uL
• Neumonia bacteriana
• Mycobacterium tuberculosis pulmonar
• Miocardiopatía
CD4 < 200
cel/uL
• Pneumocystis pneumonia
• Sarcoma de Kaposi
• Sepsis bacteriana
• Mycobacterium tuberculosis diseminada
CD4 < 100
cel/uL
• Mycobacterium avium complex diseminado
• Enfermedad por CMV
• Infecciones fúngicas diseminadas

14.  Enfoque clínico de los síntomas respiratorios es similar al de
las personas no infectadas por el VIH.
 Considerar presentaciones atípicas en los pacientes
infectados VIH.
› Coexistencia de múltiples enfermedades.
 Posibilidad de detección del VIH en todas las personas en
situación de riesgo con síntomas respiratorios.
› 21% de las personas que viven en los Estados Unidos con el VIH no son
conscientes de su diagnóstico.

15.  Características específicas
ayudan a diferenciar entre
distintas enfermedades
pulmonares.
 Síntomas agudos (días) 
neumonía adquirida en la
comunidad bacteriana.
 Síntomas respiratorios crónicos y
lentamente progresiva
(semanas) TBC, PCP o
neumonía fúngica.
 Tos crónica (OMS): > = 2
semanas.
 Tos crónica de meses o años 
Neoplasia pulmonar o EPOC.
 Tos productiva  Neumonía
bacteriana.
 Tos seca PCP (asociado a
disnea marcada).
 Fiebre  etiología infecciosa.
 Síntomas constitucionales 
Enfermedad sistémica  TBC,
infección por hongos o
neoplasias.
Rosen M. Pulmonary complications of HIV infection. Respirology.2008 Mar; 13(2):181-90.

16.  Adherencia a TARV
 Historia de infecciones oportunistas  Profilaxis?
 Inicio reciente de Abacavir
› Reacciones de hipersensibilidad (30%)
› Suspensión definitiva
 Uso de drogas endovenosas
 Historia de tabaquismo
 Exposición ambiental, ocupacional, contacto TBC, viajes al extranjero…

17.  Examen físico normal,
desaturación marcada al
ejercicio  PCP
 Taquicardia + Hipotensión 
Sepsis  Neumonia bacteriana
 Hallazgos pulmonares
› Difusos: PCP, Neumonia viral
› Focales: Neumonia bacteriana
 Derrame pleural: NM
bacteriana, TBC, LNH, sarcoma
de Kaposi
 Compromiso SNC: TBC,
Toxoplasmosis, Cryptococosis

18.  Falla cardiaca derecha
› Derrame pericárdico (TBC)
› Miocardiopatía VIH
› HT pulmonar
 Hepatoesplenomegalia +
adenopatías
› LNH
› TBC diseminada
› Infecciones fúngicas
 Lesiones mucocutáneas
violáceas  Sarcoma de Kaposi
 Alteraciones visuales
› Uveitis TBC
› Retinitis por CMV
› Endoftalmitis fúngica

19.  Recuento de CD4 
evaluación del estado
inmunológico.
 Inmunosupresión progresiva
aumenta el riesgo para todas
las enfermedades pulmonares
infecciosas.
 Hemograma alterado por
múltiples causas.
 Función renal y hepática
basal previo inicio de TARV.

20.  Radiografía de tórax se debe obtener en todos los pacientes infectados por
VIH con síntomas respiratorios.
 Hallazgos radiológicos sutiles pueden representar enfermedad pulmonar
significativa.
 Hallazgos característicos que llevan a sospechar algunas enfermedades
específicas.

22.  Muestra de esputo en pacientes VIH con síntomas respiratorios, aun con
radiografías normales, si la sospecha es elevada.
 Muestra espontánea útil dg. de neumonías bacterianas, hongos y micobacterias.
 Insuficiente para el diagnóstico de PCP. Si el esputo inducido para PCP es
negativo, y la sospecha clínica es alta  LBA
 Serología para hongos ante sospecha de criptococosis, histoplasmosis o
coccidioidomicosis.
 Antígeno criptocócico o Ag urinario de Histoplasma muy sensibles en
enfermedad diseminada, no así en neumonias localizadas.
 Considerar siempre la toma de hemocultivos.
 Correlación inversa entre niveles de CD4 y enfermedad infecciosa diseminada.

23.  Falla en las técnicas no invasivas para establecer un diagnóstico
definitivo.
 Ausencia de mejoría a pesar de tratamiento empírico.
 LBA es un método excelente para el diagnóstico de las infecciones
pulmonares.
› Sensibilidad de 90% para PCP
› No es mejor que el esputo inducido para el diagnóstico de TBC.
 Visualización directa de lesiones características (ej: SK).
 Se puede considerar: Biopsia transbronquial o percutánea, biopsia
pleural, VATS o biopsia pulmonar a cielo abierto .

25.  Incidencia se ha reducido con la TARV, aunque continua siendo más
prevalentes en personas VIH(+).
 Riesgo inversamente proporcional a recuento de CD4 (estudio HER):
› CD4> 500 células/uL: 4,9 episodios de neumonía por cada 100 pacientes-año
› CD4 201-500 células/uL: 8,7 episodios
› CD4 <= 200 células/uL: 17.9 episodios
› Inmunocompetentes: 0.7 episodios de neumonía por 100 pacientes-años
 Anomalías en la inmunidad mediada por células, producción de
anticuerpos y función de neutrófilos contribuyen a un mayor riesgo.
 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus
aureus y Pseudomonas aeruginosa (<50 CD4).
Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia,HIV therapy, and disease progression among
HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clin Infect Dis. 2006;43:90–98.

26. CuadroclínicoLaboratorio
 Presentación similar a pacientes inmunocompetentes.
 Fiebre, tos productiva, dolor pleurítico, disnea.
 Inicio de perfil agudo
 Signos de condensación o derrame pleural
 Hemocultivos (mayor frecuencia de bacteremia), estudio de
expectoración y toracocentésis.
 St. Pneumoniae: consolidación unilateral focal, lobar o
segmentaria, con o sin derrame pleural.
 H. influenzae: similar a neumococo, pudiendo presentar
infiltrados intersticiales imitando a PCP.
 Ps. Aeruginosa: cavitación a la Rx y CD4<50 cel/uL

28.  Guías clínicas para manejo de Neumonia bacteriana similares a
pacientes VIH(-), con algunas consideraciones.
 Precaución en la utilización de fluoroquinolonas, por su actividad
contra Mycobacterium tuberculosis .
› Retraso en el diagnóstico y tratamiento
› TBC resistente a quinolonas
 Previo al inicio del tratamiento, considerar recuento de CD4.
› <50 cel/uL: cobertura anti Pseudomona en espera del resultado de hemocultivos
USPHS-IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons.
Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America, 2007

30.  Pacientes VIH (+) tienen un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis
en comparación con los pacientes VIH-negativos.
 Mecanismo: reactivación de infección latente o infección
exógena.
 Aumento de la prevalencia de tuberculosis en pacientes VIH.
 Coinfección de VIH y tuberculosis parece acelerar el curso de
ambas enfermedades.
Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F et al. Relationship of the manifestations of TB to CD4
cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection.Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1292–7.

31.  Fiebre, sudoración nocturna,
baja de peso y tos.
 Manifestaciones
extrapulmonares más
frecuentes y según niveles de
CD4.
› Pleura, linfonodos, SNC,
pericardio, abdomen
› CD4 <= 100 cél/uL: 70%
› CD4 101-200 cél/uL: 50%
› CD4 201-300 cél/uL: 44%
› CD4 > 300 cél/uL: 28%
Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell
counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1292–1297.

32.  TBC pulmonar, pulmonar y
extrapulmonar concomitante o
enfermedad extrapulmonar
aislada.
 Sd. de condensación + derrame
pleural
 CD4 >400 cel/uL: patrón de
reactivación con infiltrados en
lóbulos superiores +cavitación
 CD4<200 cel/uL: compromiso
de lóbulo medio e inferiores con
menor frecuencia de
cavitación.
JReid MJ, Shah NS. Approaches to tuberculosis screening and diagnosis in
people with HIV in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2009;9:173–184.

33.  Estudio similar a inmunocompetentes, aunque se requiere mayor
sospecha clínica.
 2-3 muestras para baciloscopía y cultivo de Köch.
 Esputo inducido – broncoscopía y LBA en casos seleccionados.
 Poca sensibilidad de baciloscopías (43-74%): considerar tratamiento
empírico cuando la sospecha clínica es alta.
 Cultivo de Köch: sensibilidad > 80%.
 Rendimiento bajo para muestras extrapulmonares.
Steingart KR, Ng V, Henry M, et al. Sputum processing methods to improve the sensitivity
of smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2006;6:664–674..

34.  Rifampicina es un potente inductor de citocromo P450 
metabolización de TARV.
 Rifampicina  Rifabutina o cambio a TARV basada en Efavirenz.
 Precaución adicional al iniciar TARV y tratamiento anti-TBC en
pacientes virgenes a tratamiento.
 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune(SIRI): grave
empeoramiento de las manifestaciones de TBC cuando el sistema
inmunológico mejora con TARV combinada.
 Retraso en el inicio de TARV hasta después del inicio del tratamiento
contra la tuberculosis.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in
HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1–207

36.  Pneumocystis carinii: identificado por primera vez en ratas en 1909.
 Pneumocystis jirovecii: descrito por primera vez en bebés prematuros y
desnutridos en la década de 1940.
 Aumento casos con uso de la terapia inmunosupresora.
 PCP fue la principal enfermedad definitoria de SIDA en la era pre-TARV
con > 20.000 casos reportados anualmente.
 Caído drástica de las tasas con el uso de la profilaxis de PCP (finales de
1980) y la terapia de TARV (mediados de 1990).
 PCP aún prevalente en países sin atención médica adecuada, limitado
acceso a TARV/profilaxis, o con mala adherencia a ellos.

37.  Generalmente con CD4 <200
células/uL.
 Fiebre, disnea progresiva y tos
seca no productiva.
 Curso subagudo e indolente en
etapas tempranas iniciales.
 Crepitaciones difusas son el
hallazgo más común.
 Examen pulmonar puede ser
normal en casi 40% de los
pacientes.
 Rx: opacidades bilaterales,
simétricas reticular (intersticial) o
granulares.
 Menos común: compromiso
unilateral, asimétrica con
infiltrados focales, neumatoceles,
nódulos,y un patrón miliar.
 Ocasionalmente, la PCP se puede
presentar con una radiografía de
tórax normal.

38. TAC: opacidades en vidrio esmerilado. Su ausencia prácticamente excluye el diagnóstico .

39.  P. jirovecii no se puede cultivar.
 Estándar de oro: tinción directa
de LBA con visualización de
quistes característicos y formas
tróficas a la microscopía.
 Esputo inducido ha sido
utilizado con éxito en algunas
instituciones.
 Otras pruebas diagnósticas:
reacción en cadena de
polimerasa en muestras
respiratorias no invasivas y
medición de niveles de S-
adenosilmetionina en plasma o
1-3 - [beta]- d - glucano en
suero.
Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among
HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clin Infect Dis. 2006;43:90–98.

40.  Trimetoprim-sulfametoxazol es el agente de primera línea
recomendado, con una duración de 21 días.
 Múltiples estudios han sugerido la posibilidad de resistencia a
trimetoprim-sulfametoxazol.
 Esquemas alternativos: pentamidina intravenosa , clindamicina +
primaquina, dapsona + trimetoprim, atovacuona.
 PCP moderada a severa  pO2 <70 mm Hg o un gradiente alvéolo-
arterial de oxígeno> 35 mm Hg, deben recibir corticosteroides
dentro de 72 horas de iniciados los antibióticos.
Kovacs JA, Masur H. Evolving health effects of Pneumocystis:one hundred years of progress in diagnosis and treatment. JAMA. 2009;301:2578–2585.

42.  Prevalencia: 0.46-4.7%
 6-12 veces mayor que en población general.
 Puede evolucionar a Cor pulmonale y muerte.
 Asociación a HHV-8, interacción GP120, infecciones pulmonares a
repetición.
 Desregulación del crecimiento endotelial y de los factores de
crecimiento que actúan como señal.
Sitbon, O, Lascoux-Combe, C, Delfraissy, JF, et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial
hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:108..

43.  PAP > 25 mm Hg en reposo y >
30 mm Hg en ejercicio.
 Hallazgos clínicos e
histopatológicos no difieren de
los descritos en la HTP clásica.
 TARV mejora los parámetros
hemodinámicos.
 Pronóstico determinado por
recuento de CD4 y función
cardiaca.
 Epoprostenol
 Trepostinil
 Iloprost
 Bosentán
 Sildenafil
Degano b. et al. HIV-associated pulmonary arterial hypertension: survival
and prognostic factors in the modern therapeutic era. AIDS 2010, 24:67–75

46.  Neoplasia más común en pacientes VIH(+)
 Causado por HHV-8.
 Principalmente compromiso cutáneo  visceral es visto en enfermedad
avanzada.
 Tos, disnea, fiebre, obstrucción vía aérea y hemoptisis.
 Rx: engrosamiento bronquial, nódulos, líneas B de Kerley y derrame
pleural. Buscar lesiones cutáneas (ausentes en el 15% de los pacientes)
 Tratamiento con TARV.
Gill J, Bourboulia D, Wilkinson J, Hayes P, Cope A et al. Prospective study of the effects of antiviral therapy on Kaposi
sarcoma-associated herpesvirus infection in patients with and without Kaposi sarcoma. JAIDS 2002; 31: 384–90.

47.  LNH de células B es una neoplasia asociada al VIH.
 Su incidencia no ha declinado en la era de la TARV.
 Pulmón es un sitio común de enfermedad extranodal.
 Ocurrencia en etapas avanzadas del VIH y simulan enfermedades
oportunistas.
 Consolidación lobar, nódulos, opacidades reticulares, masas y derrame
pleural (70% de los casos).
 Diagnóstico basado en el estudio citológico.

48.  Incidencia en aumento en pacientes VIH(+).
 Presentación a edades más jóvenes (promedio 45 años).
 Grado de inmunosupresión leve a moderada.
 Etapas III-IV en el 75-90% de los casos.
 Adenocarcinoma es el tipo histológico más común.
 Peor pronóstico comparado a controles VIH(-)
 Tener presente diferencias respecto a eficacia y toxicidad de QT - RT.
Engels EA, Brock MV, Chen J, Hooker CM, Gillison M et al. Elevated incidence of lung cancer among HIV-infected individuals.J. Clin. Oncol. 2006; 24: 1383–8.

49. Engels E. et al. Elevated Incidence of Lung Cancer Among HIV-Infected Individuals
Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No 9 (March 20), 2006: pp. 1383-1388

51. Criptococosis
 Generalmente en contexto de
enfermedad diseminada.
 Meninges son el sitio más
común de infección.
 Rx: infiltrados difusos similar a
PCP.
 CD4 < 100 cel/uL
 Dg: Ag en suero o títulos >1:8 en
LBA
Aspergilosis
 En pacientes con
inmunosupresión avanzada.
 2 patrones de enfermedad:
› Parenquimatosa invasiva
› Enfermedad de predominio
bronquial
 Rx: Compromiso lobar superior,
cavitaciones y hemoptisis.
 CD4 < 30 cel/uL
 Voriconazol y Anfotericina B.

52.  En pacientes con CD4< 50
cel/uL  Severa
inmunosupresión.
- Retinitis - Encefalitis
- Esofagitis - Gastritis
- Colitis - Hepatitis
 Neumonitis por CMV es poco
común en pacientes con SIDA.
 Dg: Hallazgos de inclusiones
típicas intranucleares o
intracitoplasmáticos en fluido
de LBA o biopsias.
 Tratamiento con Ganciclovir o
Foscarnet EV.
 Pobre pronóstico a largo plazo.

54. GeneralidadesCriteriosdiagnósticos
 “HAART attacks”
 Deterioro clínico paradójico atribuible a la
recuperación del sistema inmune durante uso de TARV.
 TARV exitoso  aumento de linfocitos CD4  aumento
de función inmune.
 Diagnóstico de exclusión.
 Diagnóstico de VIH/SIDA con CD4<100 cel/uL pretratamiento
Excepción: TBC (>200 cel/uL)
 TARV
 Aumento de niveles CD4 >2-4 veces con tratamiento(8 sem)
 Cuadro inflamatorio durante TARV
 Síntomas no pueden ser explicados por una nueva infección

56.  “Empeoramiento paradójico de
la TBC”
 Descrito en PCP, MAC, CMV,
herpes zoster, VHB, VHC, SK…
 Manifestación hasta meses
posterior a inicio TARV.(3d-5á)
 Mejoría en carga viral-CD4(+/-)
 Broncoscopía: CD4/CD8
elevadas.
 Manejo sintomático.
 Uso de corticoesteroides en
casos severos.
› Prednisona 1 mg/kg/día (máx.
60 to 80 mg)
› Duración según respuesta
clínica y severidad del cuadro
Shelburne SA 3rd, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RL et al. Immune reconstitution inflammatory
syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 213–27.

58.  La enfermedad pulmonar en pacientes VIH continúa siendo un
desafío para el clínico.
 Drástico cambio en la historia de la epidemia por VIH con el uso de
TARV y profilaxis de infecciones oportunistas.
 Etiología infecciosa v/s no infecciosa.
 Aumento de la expectativa de vida gracias a TARV.
 Nuevas asociaciones con infecciones “no relacionadas al VIH” en
la antigüedad.