Estado actual de los Biomarcadores en el Síndrome Coronario Agudo. Congreso SOCHICAR, diciembre 2015.-

1. BIOMARCADORES EN
SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
DR. ALEJANDRO PAREDES C.
CARDIÓLOGO UNIDAD CORONARIA
RESIDENTE DE ELECTROFISIOLOGÍA & ARRITMOLOGÍA CARDIACA
HOSPITAL CLÍNICO PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
SANTIAGO, DICIEMBRE 05, 2015.

2. TEMARIO
 Biomarcadores en la actualidad
 Ensayo y error…aprendiendo de los errores
 La epidemia de “Troponinitis”
 Perspectiva & nuevos biomarcadores
 Palabras finales

3. Definición: Biomarcadores (BM)
“Es una característica objetivamente medida y evaluada como
indicador de procesos normales o patológicos, o una respuesta
farmacológica a una intervención terapéutica. Puede ser una
sustancia bioquímica a partir de una muestra biológica o un
registro (presión arterial, electrocardiograma, holter) o un examen
de imagen (ecocardiografía, tomografía computarizada).”
 Es indicador de factor de riesgo, estado (preclínica/clínica) o tasa de
enfermedad (progresión) convirtiéndose en una característica que se
puede medir y evaluar objetivamente.

4. Biomarcadores séricos en SCA
 Sustancias bioquímicas circulantes que reflejan distintos
aspectos de las fisiopatología de los síndromes coronarios
agudos.
 Práctica clínica:
 Diagnóstico
 Estratificación de riesgo
 Indicador de diagnóstico diferencial
 Pronóstico

5. Realidad
 Varios moléculas han demostrado su valor en mejorar el
diagnóstico y clasificación pronóstica en los SCA.
 PERO…los BM actuales no son perfectos y su interpretación
requiere ciertas consideraciones.

6. Un poco de Historia…
 Estudios iniciales de Karmen et al. en 1954 con AST (GOT) en
pacientes con IAM.
 Un año después Wroblewski propuso el uso de la LDH.
 1960’s marcó el inicio del uso de la creatine kinasa (CK).
 Años posteriores  CK MB presenta precisión diagnóstica más
alta.
 1979: OMS reconoce rol de los BM séricos en SCA junto a ECG.

9. CK Total/MB
 Su función es catalizar la conversión de creatina a CPK
 Consta de 2 subunidades: M (muscle) y B (brain)
 Isoformas en cardiomiocitos: 60% MM y 40% MB
 Elevación a las 2-4 hr desde la injuria miocárdica
 Importancia cuando valor es > 10% de CK Total
 Utilidad en rule out de SCA y en reinfartos

11. Troponinas cardiacas (cTn)
 Proteínas fundamentales en la interacción actina –
miosina.
 Complejo troponínico: cTnC, cTnI y cTnT.
 Mayor sensibilidad y especificidad de daño miocárdico
(diagnóstico).
 Biomarcadores de 1ª línea en la definición de los SCA.

13. Troponinas cardiacas (cTn)
 Elevación después de injuria miocárdica: 2-4 hr.
 Patrones de liberación:
 Precoces, pequeñas y no sostenidas: injuria reversible
 Mayores cantidades o por periodos prolongados: mayor daño
miocárdico
 Importante marcador pronóstico.
 Punto clave en estrategias de manejo: invasivo vs
conservador.

21. Troponinas cardiacas ultrasensibles
 Incremento en la sensibilidad de cTn durante las primeras
horas (2-3 hr) del evento coronario.
 hs-cTn: BM de referencia global más relevante, sensible y
específico para la valoración del SCA en la fase inicial y en la
fase avanzada.
 Marcador pronóstico independiente en pacientes mayores y en
aquellos con enfermedad coronaria estable.
 ¿Valor pronóstico en el paciente ambulatorio?

22. Tnhs:(%(rela; vo(de(delta(para(el(IAM((
∆ % Se % Ep %
Apple F 10 75 81,5
Clin chem 2009 20 75 86,6
30/6h 75 90,6
Giannitis 20 85 57
Clin Chem 2010 117 69 100
Keller 20 60,6 96,7
50 50,4 99
100 41,8 99,3
250 33 99,6

25. Actualidad
¡EPIDEMIA DE
TROPONINITIS! Troponinas
ultrasensibles

29. Puntos clave con las hs-cTn
 Niveles “detectables” se transformarán en la norma y
debieran ser diferenciados de niveles elevados.
 Una cinética de subida/bajada de concentración de hs-
cTn es fundamental para mejorar la especificidad
diagnóstica del IAM  20-30%
 A mayor valor absoluto, mayor VPP para IAM.

33. Punto clave
La manera más efectiva de realizar
la estratificación de riesgo en los
SCA consiste en combinar la
historia clínica del paciente, con los
hallazgos ECG y los análisis
seriados de biomarcadores
relevantes.

34. Perspectivas
BIOMARCADORES NO
TROPONÍNICOS

36. Generalidades
 Aportan perspectiva diagnóstica & inclusión en
algoritmos de estratificación de riesgo.
 Uso complementario o alternativo a Tn (T o I)
R.W. Millard, M. Tranter / Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):312–320

37. Proteina C reactiva
 Reactante de fase aguda sintetizado en los hepatocitos y
células del músculo liso de las arterias ateroscleróticas
en respuesta a citokinas proinflamatorias.
 Marcador de riesgo cardiovascular mayor en pacientes
con aterosclerosis.
 Predictor de riesgo a futuro de SCA y ACV

38. Proteina C reactiva
NSTEMI
 Traduce inflamación
vascular generalizada
 Elevación de PCR es un
marcador de IAM no fatal
recurrente o muerte de
origen cardiaca.
 GUSTO IV, PROVE IT-TIMI
22
STEMI
 Refleja la extensión de la
injuria miocárdica.
 No ha podido mostrarse
un predictor
independiente en todos
los estudios.

39. Factor de diferenciación del crecimiento-15
(GDF-15)
 Liberado en respuesta a estrés e inflamación.
 Involucrado en regulación de apoptosis.
 Schaub N et al. midieron GDF-15, hs-cTn y BNP en 646
pacientes con dolor torácico. GDF-15 predijo de manera
independiente y con mayor precisión todas las causas de
muerte comparado con hs-cTn y BNP.

41. Micro-RNAs
 Fragmentos de ARN no codificados.
 Sobre 700 diferentes miRNA han sido
descritos.
 Actualmente 20 miRNA en estudio
Liberados de manera activa por las
células cardiacas en respuesta al daño
isquémico.
 Presentan alta especificidad tisular y
evolución temporal de expresión
favorables (inicio rápido y larga
duración)

42. Micro-RNAs
 miR-208 y miR-499: múltiples trabajos muestran un
aumento rápido del miR-208 circulante tras el infarto al
miocardio.
 miR-1: BM más específico que numerosos estudios han
observado elevado tras la isquemia cardiaca tanto en IAM
con y sin SDST.

43. Microvesículas (MV) de origen cardiaco
 Cistatina C: inhibidor de la proteasa involucrado en el
metabolismo proteico.
 Liberación activa como respuesta dinámica a la isquemia.
 Libremente filtrado por el glomérulo sin reabsorción sanguínea
 estimación del filtrado glomerular.
 Pacientes con disfunción renal:
 Mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares
 Mayor mortalidad asociada

44. Cistatina C
 Concentraciones están independientemente relacionadas con el
riesgo cardiovascular.

45. Péptidos natriuréticos
 BNP y NT-pro-BNP.
 Facilitan el filtrado glomerular y excreción de sodio, inhiben la
vasoconstricción/retención de sodio del SRAA y ejercen un
efecto tónico atenuando la fibrosis intersticial y la hipertrofia
cardiaca.
 El estímulo secretor clave es la distensión de los miocardiocitos
y el aumento de las presiones intracardiacas.
 Valor pronóstico no así diagnóstico.

47. Péptidos natriuréticos
 BNP alcanza el peak 14 a 40 hr posterior
a evento isquémico.
 Peak respuesta monofásica vs bifásica
al 5º día (peor pronóstico)
 Valor diagnóstico limitado por falta de
especificidad.
 Principal utilidad en insuficiencia
cardiaca.

48. Copeptina – utilidad diagnóstica
 Fragmento terminal del
precursor de la
Vasopresina (Pre-pro-
vasopresina).
 Agregado a la medición
de cTnT, mejoró la
sensibilidad diagnóstica
para IAM.
 Valor predictivo negativo
de 92.4%

50. Copeptina – utilidad pronóstica
 CHOPIN trial: Valor predictivo negativo de >99% (sumado a cTnI)
 Predictor independiente de muerte a 180 días.
 cTn y Copeptina negativa: similar riesgo CV a 30 días.
 Kelly et al, evidenciaron la asociación de niveles elevados de
copeptina con disfunción ventricular izquierda, remodelado y
falla cardiaca clínica en aquellos sobrevivientes a un IAM.

52. Estrategia de multimarcadores
 La combinación de marcadores o “multimarcadores”, es mejor
para la estratificación de riesgo de los pacientes y pueden
aportar información adicional que compense las limitaciones de
cada prueba individual.
 Criterios de aplicabilidad clínica:
a) Análisis accesibles, estandarizados y de costo aceptable.
b) Asociación consistente de sus valores con el diagnóstico y el
pronóstico en los SCA.
c) Facilitación o guía en el manejo terapéutico en los SCA.

55. Palabras finales
 Utilidad de los BM tanto en diagnóstico como estratificación de
riesgo.
 Hs-cTn:
 Detección precoz
 Mejor aproximación rule in/rule out para SCA en S. Urgencias
 Incremento de diagnóstico de NSTEMI y disminución de AI
 Copeptina podría considerarse complementaria a cTn.

56. Palabras finales
 Desafío para un nuevo biomarcador (idealmente):
 Debe aumentar la sensibilidad diagnóstica dentro de las 3 primeras
horas del inicio de síntomas.
 Mejorar la precisión relacionada al mecanismo de injuria miocitaria.
 Entregar información pronóstica al clínico y así definir la mejor
estrategia de manejo.

57. B. Franklin A. Paredes
“El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte
de las medicinas.”…y de los exámenes

58. BIOMARCADORES EN
SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
DR. ALEJANDRO PAREDES C.
FAPAREDES@PUC.CL
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