Gpc cáncer cérvico uterino
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Gpc cáncer cérvico uterino Gpc cáncer cérvico uterino Document Transcript

  • Guía de Práctica ClínicaPrevención y Detección Oportuna del Cáncer Cérvico Uterino en elPrimer Nivel de Atención Octubre 2009
  • DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHDIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNOTITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICADR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENOCOORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZCOORDINADORA DE ÁREAS MÉDICASDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZCOORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASTITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUDDR. JAVIER DÁVILA TORRESCOORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUDDRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUDLIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCETITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICADR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESOCOORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATECOORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY APOYO EN CONTINGENCIASDR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTOCOORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS 2
  • Durango 289- 1A Colonia RomaDelegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.Página Web: www.imss.gob.mxPublicado por IMSS© Copyright IMSSEditor GeneralDivisión de Excelencia ClínicaCoordinación de Unidades Médicas de Alta EspecialidadEsta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidadesmédicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de laDivisión de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquícontenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGuía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en lapráctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en lasnecesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atención y la normatividad establecida por la institución o área de prácticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividadesno lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de losautores que participaron en su elaboración.Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Prevención y Diagnóstico Oportuno del CáncerCérvico Uterino en el Primer Nivel de Atención México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009 3
  • C 53 Tumor maligno del cuello del útero Guía de Práctica Clínica Prevención y Detección Oportuna del Cáncer Cérvico Uterino en el Primer Nivel de AtenciónCoordinadores:Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar IMSS Coordinación UMAEAutores:Jovita Lorraine Cárdenas Ginecología y obstetriciaHernándezArturo Escobedo García Ginecología y obstetricia Subjefe de la Clínica de Hospital de la DisplasiasEdgar Alejandro Gómez Villa Ginecología y obstetricia Mujer Secretaría de Jefe de OncologíaIliana Hernández Pérez Ginecología y obstetricia SaludAlejandro Juárez Ramiro Oncología MédicaAlfonso Martínez Ordoñez OncólogoMauricio Pichardo Cuevas Ginecología y obstetriciaMiguel Ángel Martínez Enríquez Ginecología y obstetricia Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludVíctor Almazán Farfán Epidemiologia Unidad Médico Familiar 4 DF SurIgnacio Arévalo Lagunas Gineco-oncología Hospital de Gineco Obstetricia, CMNO, Guadalajara, JaliscoRicardo Mauro Barreto Barreto Medicina familiar HGZ/MF No 1, Cuernavaca, Morelos Instituto MexicanoBrenda Gisela Castillejos Anleu Medicina Familiar UMF 23 Tuxtla Gutiérrez, del Seguro Social Chiapas Hospital de Gineco ObstetriciaNelly Judith González López Ginecología y Obstetricia / No. 3 CM La Raza, México, DF Adiestramiento Gineco-oncología y ColposcopíaJosé David López Borbolla Medicina Familiar UMF No 55 Amalucan, PueblaBerta Irene Rodríguez Robles Medicina Familiar / Ginecología y Instituto de CMF División del Norte ISSSTE, Obstetricia Seguridad y Zona Sur, México, DF Servicios Sociales para los Trabajadores del EstadoLaura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinación UMAE del Seguro SocialAsesores: Centro NacionalM. en A. María de Lourdes Coordinadora Sectorial de Guías de ExcelenciaDávalos Rodríguez de Práctica Clínica Tecnológica en SaludValidación: Academia Mexicana de CirugíaAlfonso Torres Lobaton OncologíaVictor Manuel Valdespino GinecologíaGomez 4
  • Índice1. Clasificación ................................................................................................................. 62. Preguntas a responder por esta Guía .......................................................................... 73. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8 3.1 Justificación ............................................................................................................ 8 3.2 Objetivo de esta Guía ............................................................................................. 8 3.3 Definición ................................................................................................................ 94. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 10 4.1 Prevención Primaria.............................................................................................. 11 4.1.1 Promoción de la salud.................................................................................... 11 4.2 Prevención Secundaria......................................................................................... 13 4.2.1 Detección ...................................................................................................... 13 4.3 Diagnóstico ........................................................................................................... 19 4.3.1 Signos y Síntomas ........................................................................................ 19 4.4 Criterios de referencia........................................................................................... 20Algoritmos ...................................................................................................................... 225. Bibliografía ................................................................................................................. 248. Agradecimientos......................................................................................................... 259. Comité académico...................................................................................................... 26 5
  • 1. Clasificación Registro___________PROFESIONALES DE Enfermería Medicina Preventiva Oncología LA SALUD Medicina Familiar Obstetricia y Ginecología PatologíaCLASIFICACIÓN DE C 53 Prevención y Diagnóstico Oportuno de Cáncer Cérvico Uterino en el Primer Nivel de Atención de acuerdo a la LA ENFERMEDAD Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Décima revisión, CIE 10 Consejería Prevención primaria y secundariaCATEGORÍA DE GPC Primero y segundo nivel de atención Evaluación Educación sanitaria Diagnóstico y tamizaje Asistentes de patología Médicos generales Departamentos de Salud Pública Hospitales Patólogos USUARIOS Enfermeras Generales, sanitaristas y Investigadores Planificadores de Servicios de POTENCIALES auxiliares Médicos especialistas Salud Estudiantes en el área de salud Médicos Familiares Proveedores de Servicios de Salud Técnicos en enfermería TIPO DE Gobierno Federal ORGANIZACIÓN Secretaría de SaludDESARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro SocialPOBLACIÓN BLANCO Mujeres con vida sexual activa y/o mujeres con factores de riesgo para Cáncer Cérvico Uterino FUENTE DE Gobierno Federal FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social PATROCINADOR Educación para el paciente (CIE9: 8901-8909) PrevenciónINTERVENCIONES Y Consejería Exploración Ginecológica ACTIVIDADES Seguimiento y control (Periodicidad de examen clínico, de laboratorio CONSIDERADAS y gabinete) y citología cervical. Criterios de Referencia al segundo nivel de atención Contribuir con:IMPACTO ESPERADO Cambios en el estilo de vida Identificar factores de riesgo EN SALUD Detección y referencia oportuna del Cáncer Cérvico Uterino Disminución de la morbi-mortalidad del cáncer cervicouterino Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de fuentes documentales revisadas: Guías seleccionadas: 23 del periodo 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período METODOLOGÍAa Revisiones sistemáticas:2 Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validación del protocolo de búsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pública de México, División de Excelencia Clínica IMSS Adopción de Guías de Práctica Clínica Internacionales: 6 Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Validación del protocolo de búsqueda: CENETEC MÉTODO DE Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos VALIDACIÓN Y Validación Interna: Por pares ADECUACIÓN Validación Externa : Academia Mexicana de Cirugía CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés INTERÉS REGISTRO Y REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años ACTUALIZACIÓN Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95. 6
  • 2. Preguntas a responder por esta Guía 1. ¿Cuáles son las medidas preventivas en las pacientes con riesgo para Cáncer Cérvico Uterino? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para Cáncer Cérvico Uterino? 3. ¿Cuál es el método de tamizaje para la detección temprana de Cáncer Cérvico Uterino? 4. ¿A qué edad se debe iniciar la citología cervical? 5. ¿A qué edad se debe terminar la citología cervical? 6. ¿Cuál es la periodicidad de la toma de citología relacionada con la prevención de Cáncer Cérvico Uterino? 7. ¿En qué condiciones de la paciente y cuándo se debe tomar la citología cervical? 8. ¿Cuál es la eficacia del método de citología de base líquida para la detección temprana? 9. ¿Cuáles son los signos y síntomas del Cáncer Cérvico Uterino? 10. ¿Cuáles son las acciones específicas de tamizaje y seguimiento en mujeres con situaciones especiales? (Virus de inmunodeficiencia adquirida, histerectomizadas, embarazo) 11. ¿En quiénes se recomienda la determinación del DNA del virus del papiloma humano, en la prevención del Cáncer Cérvico Uterino? 12. ¿Cuáles son los criterios para referir a una paciente a segundo nivel de atención? 13. ¿Cuáles son las acciones específicas de educación para la salud en el Cáncer Cérvico Uterino? 7
  • 3. Aspectos Generales 3.1 JustificaciónEl Cáncer Cérvico Uterino es un problema de salud para todas las mujeres. Suincidencia mundial anual para el año 2002 fue de 493.243 casos; el índice de mortalidadanual fue de 273.505. Es la causa más común de cáncer en mujeres en todo el mundo;78% de los casos ocurren en países en desarrollo, en donde el Cáncer Cérvico Uterinoes la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres.En México, en mujeres el 13.9% de las defunciones corresponden a cáncercervicouterino y 15% a cáncer de mama (INEGI 2006).La sustancial disminución en la incidencia y mortalidad del Cáncer Cérvico Uterino enpaíses desarrollados, es el resultado de exámenes de búsqueda efectivos.La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) se observa como elfactor más importante que contribuye al desarrollo de Cáncer Cérvico Uterino.La prevalencia de virus del papiloma humano (VPH) en países con una gran incidenciade Cáncer Cérvico Uterino es de 10 a 20%, mientras que la prevalencia en países conbaja incidencia es de 5 a 10%.Entre las estrategias implementadas a nivel mundial para la prevención y el diagnósticotemprano en la población en riesgo que disminuye los índices de mortalidad por estaneoplasia se encuentra principalmente el examen citológico cervical.Sin embargo, las diferencias en la atención medica de este problema y susconsecuencias e impactos en la salud, reflejados en las estadísticas de años de vidaperdidos por muerte prematura y pérdida en la calidad de vida por discapacidad, justificallevar a cabo acciones especificas y sistematizadas para el diagnóstico temprano y lareferencia oportuna, contribuyendo a mejorar la vida de quienes padecen esta patología. 3.2 Objetivo de esta GuíaLa Guía de Práctica Clínica “Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer CérvicoUterino en el Primer Nivel de Atención”, forma parte de las Guías que integrarán elCatálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través delPrograma de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con lasestrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. 8
  • La finalidad de este Catálogo es establecer un referente nacional para orientar la tomade decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidenciadisponible.Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención deestandarizar las acciones nacionales sobre: Identificación de factores de riesgo para padecer Cáncer Cérvico Uterino. Acciones específicas, de Detección Oportuna de Cáncer Cérvico Uterino. Acciones especificas, de referencia oportuna de Cáncer Cérvico Uterino.Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atenciónmédica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades que constituye el objetivo central y la razón de ser de los Servicios deSalud. 3.3 DefiniciónEl Cáncer Cérvico Uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio delcuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras delenta y progresiva evolución, éstas se pueden suceder en etapas de displasia leve,moderada o severa, y pueden evolucionar a cáncer in situ (circunscrito a la superficieepitelial) y/o cáncer invasor cuando la lesión traspasa la membrana basal. 9
  • 4. Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde ala información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como puntode referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guíasseleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criteriosrelacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo deresultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala sonclasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en ordendecreciente de acuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documentobase se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. Enla columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letrarepresentan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC oel nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica dedonde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++UPP, a través de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)capacidad predictiva superior al juicio clínico delpersonal de saludEn el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida derevisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. Laescala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudiosfue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, secolocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidenciay recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como acontinuación:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Iacomplicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007confirmada 10
  • Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía E Evidencia R Recomendación /R Buena práctica 4.1 Prevención Primaria 4.1.1 Promoción de la salud 4.1.1.1 Estilos de VidaEvidencia / Recomendación Nivel / Grado La evidencia demuestra que el inicio de relaciones sexuales a edad temprana C es un factor que aumenta el riesgo de (Castle PE, 2007) R Cáncer Cérvico Uterino (Ca Cu) por lo que se recomienda informar a las C adolescentes que deben evitar el inicio Flores YN, 2008 temprano de las relaciones sexuales (antes de los 18 años). D Shepherd J, Weston R, Peersman G, En mujeres con múltiples parejas R sexuales y enfermedades de Napuli IZ. Intervenciones para la prevención del cáncer cervical transmisión sexual es necesario ofrecer mediante modificaciones de la educación para el cuidado de la salud conducta y estilos de vida sexuales. sexual. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Se deberá informar a la población D acerca de la enfermedad, factores de Shepherd J, Weston R, Peersman G, riesgo, posibilidades de prevención, Napuli IZ. Intervenciones para la 11
  • diagnóstico y tratamiento oportuno. prevención del cáncer cervical medianteR modificaciones de la conducta y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 D Shepherd J, Weston R, Peersman G,R Se deben de promover las acciones de Napuli IZ. Intervenciones para la prevención del cáncer cervical mediante detección oportuna realizando el modificaciones de la conducta y estilos tamizaje a mujeres con vida sexual de vida sexuales. Biblioteca Cochrane activa y/o con factores de riesgo e Plus, 2008 informar acerca de la importancia del 2A tratamiento. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Screening. V.I 2009 D Promover el uso de preservativo para Shepherd J, Weston R, Peersman G,R las relaciones sexuales más seguras y así disminuir el riesgo de infecciones de Napuli IZ. Intervenciones para la prevención del cáncer cervical mediante transmisión sexual y del virus del modificaciones de la conducta y estilos papiloma humano (VPH). de vida sexuales. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 D Capacitar a promotores institucionales Shepherd J, Weston R, Peersman G, sobre esta Guía de primer contacto yR promover la participación de grupos y Napuli IZ. Intervenciones para la prevención del cáncer cervical mediante líderes de la comunidad para que modificaciones de la conducta y estilos actúen como informadores y de vida sexuales. Biblioteca Cochrane promotores. Plus, 2008 D Shepherd J, Weston R, Peersman G, La detección primaria se realizara porR medio de la promoción a la salud, la Napuli IZ. Intervenciones para la prevención del cáncer cervical vacunación y la detección oportuna del mediante modificaciones de la Cáncer Cérvico Uterino. conducta y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 La aplicación de la vacuna contra virus AE del papiloma humano (VPH) cuatrivalente ha probado efectividad American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine profiláctica en jóvenes previo a la Use to Prevent Cervical Cancer and Its exposición sexual (12 a 13 años). Precursors, 2007 Algunos programas han incorporado la ME vacuna contra virus del papiloma humano (VPH) a todas las mujeres Harrell W. Chesson et al, 2008, Mark Jit,BMJ 2008 adolescentes de 10 a 12 años que no 12
  • han iniciado vida sexual, sustentados en estudios de costo-efectividad 4.2 Prevención Secundaria 4.2.1 Detección 4.2.1.1 Factores de RiesgoEvidencia / Recomendación Nivel / Grado Los factores de riesgo relacionados con Cáncer Cérvico Uterino son: Inicio de vida sexual antes de los 18 años. Múltiples parejas sexuales. Infección cervicovaginal por VPH. E Tabaquismo. Infecciones de transmisión sexual. B,C,D,M,R,X Antecedente de pareja sexual ICSI, 2006 masculina infectada por VPH. Mujeres menores de 30 años sin antecedente de control citológico. Deficiencia de acido fólico. Mujeres inmunocomprometidas. Mujeres que utilizan anticonceptivos orales. IV B American Cancer Society Guideline for La evidencia demuestra que la the Early Detection of Cervical E presencia del virus del papiloma humano (VPH) oncogénico aumenta el Neoplasia and Cancer 2007. Guidelines for the NHS Cervical Screening riesgo de Cáncer Cérvico Uterino (Ca Programme, abril 2004. Guía de Cu) en las mujeres. prevención y evaluación del riesgo de cáncer de cérvix. Am J Obstet Gynecol 2007. 197:356 El antecedente de infecciones de IB E transmisión sexual y tener múltiples parejas sexuales se considera un Program in Evidence-based Care Cervical Screening: A Clinical Practice factor de riesgo para Cáncer Cérvico Guideline Uterino. (May 20, 2005) IV El inicio de relaciones sexuales antes E de los 18 años se considera un factor Guía de prevención y evaluación del riesgo de cáncer de cérvix. Am J Obstet de riesgo para Cáncer Cérvico Uterino. Gynecol 2007. 197:356 13
  • LB Las pacientes con inmunodeficiencia E adquirida se consideran un grupo de Program in Evidence-based Care Cervical Screening: A Clinical Practice riesgo para Cáncer Cérvico Uterino. Guideline (May 20, 2005) El tabaquismo ha demostrado ser un factor de riesgo para Cáncer Cérvico IV E Uterino por la acción carcinogénica del Guía de prevención y evaluación del tabaco en el cérvix, así como riesgo de cáncer de cérvix. Am J Obstet supresión inmune local como posible Gynecol 2007. 197:356 mecanismo. Dejar de fumar debe ser recomendado R en mujeres con infección del virus de IA papiloma humano o en cualquier Canadian Consensus Guidelines on estadio de la enfermedad cervical Human Papillomavirus 2007 asociada. 4.2.1.2 TamizajeEvidencia / Recomendación Nivel / Grado IIb E La prueba de tamizaje de elección Program in Evidence-based Care para Cáncer Cérvico Uterino es la Cervical Screening: A Clinical Practice citología cervical de base líquida Guideline (May 20, 2005) CII La toma de citología cervical Program in Evidence- based Care E convencional sigue siendo una Cervical Screening: A Clinical Practice alternativa aceptable Guideline (may 20, 2005) Se ha demostrado que para reducir la IIA incidencia y la mortalidad por Cáncer Cervical Cancer MOH Singapore, 2003. Cérvico Uterino es necesario contar E con un programa efectivo de Cervical Screening, Toronto 2005. Program in Evidence-based Care prevención y detección oportuna que Cervical Screening: A Clinical Practice incorpore un sistema de recordatorio y Guideline (May 20, 2005) vigilancia que cubra el 80% de la población en riesgo. La evidencia muestra que la tasa de incidencia de cáncer invasor en mujeres jóvenes de 10 a 19 años es A E de 0/100,000 y de 1.7/100,000 en el Screening for Cervical CancerU.S. grupo de 20 a 24 años. Algunos Preventive Services Task Force 2003 estudios han mostrado que iniciar un programa de detección a los 21 años 14
  • es más costo-efectivo que a la edad de 18 años. La edad óptima para iniciar el tamizaje es desconocida y esto se documenta con la historia natural de la infección lllCE del virus del papiloma humano y el cáncer cervical que sugiere entonces Screening for Cervical Cancer U.S. Preventive Services Task Force 2003 realizar el tamizaje de una forma 2A confiable dentro de los tres años NCCN Clinical Practice Guideline in después de la primera relación sexual Oncology- Cervical cancer Screening. o hasta los 21 años, cualquiera que V.I. 2009 ocurra primero. Se encuentra evidencia de muchosE estudios observacionales que el II B Screening for Cervical Cancer. U.S. tamizaje con citología cervical reduce Preventive Services Task Force. 2003 la incidencia y la mortalidad de Cáncer Cérvico Uterino. 2A La citología cervical se realizaráR anualmente hasta que se acumulen 3 NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology- Cervical cancer Screening. pruebas negativas técnicamente V.I. 2009 satisfactorias; posteriormente se recomienda cada 2 ó 3 años. III C Program in Evidence-based Care Cervical Screening: A Clinical Practice Guideline (May 20, 2005) II B American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer 2007 Se recomienda que las mujeres que no se han realizado una citología cervical CIII en más de cinco años deban realizarse Program in Evidence-based CareR la prueba anualmente hasta 3 pruebas Cervical Screening: A Clinical Practice negativas técnicamente satisfactorias, Guideline posteriormente se recomienda cada 2 (Mayo 20, 2005) ó 3 años. 15
  • 2A La citología cervical ya no está NCCN Clinical Practice Guideline in indicada en mujeres con edad 70 Oncology- Cervical cancer Screening.R años, con antecedente de tamizaje V.I. 2009 regular en un periodo de 10 años y con los 3 últimos reportes negativos o en CIII mujeres que no tienen un riesgo Program in Evidence-based Care incrementado de padecer Cáncer Cervical Screening: A Clinical Practice Cérvico Uterino. Guideline (Mayo 20, 2005) Existe evidencia limitada para determinar los beneficios de continuar el tamizaje en mujeres mayores de 65 años y se concluye que los dañosE potenciales al realizar el tamizaje A exceden los beneficios entre las Screening for Cervical Cancer U.S. mujeres de edad avanzada quienes Preventive Services Task Force 2003 han tenido resultados normales previamente y en quienes por el contrario no han tenido riesgo alto de padecer cáncer cervical. Las mujeres con muestra citológica DR inadecuada para el diagnóstico, Guía para la detección temprana de deberán ser localizadas en un lapso no neoplasia cervical y cáncer. American mayor de 4 semanas para repetir la Cancer Society. prueba. CA Cancer J Clin 2002 2A NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology- Cervical cancer Screening.R En mujeres con edad 70 años, con antecedente de exposición a DES, V.I. 2009 VPH, lesiones de alto grado y/o C Cáncer Cérvico Uterino, continuarán American Cancer Society Guideline for con citología cervical anual. the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer 2007 C La evidencia de la citología de base American Cancer Society Guideline forE líquida comparada contra citología cervical tradicional tiene mayor the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer 2007 sensibilidad para identificar lesiones IIB intraepiteliales escamosas y Program in Evidence-based Care 16
  • glandulares, con evidencia en un Cervical Screening: A Clinical Practice estudio de metanálisis que informa una Guideline. (May 20, 2005) sensibilidad del 80% para la citología II A, C, M de base líquida y un 72% para las ICSI Technology Assessment Report. pruebas de citología convencional. Liquid-Based Cervical Cytology. 2003 Debido a la alta prevalencia que tienen los tipos de virus del papilomaE humano de alto riesgo oncogénico, en IA mujeres con lesiones escamosas Canadian Consensus Guidelines on intraepiteliales de bajo grado, alto Human Papillomavirus 2007 grado y carcinoma, no está indicada la prueba de ADN del VPH en el manejo inicial de estas pacientes. La Prueba de ADN del virus del papiloma humano es recomendada en mujeres de 30 años o más con células escamosas atípicas de significanciaE desconocida (ASCUS y AGUS) y debe de ser usada solamente como IA Canadian Consensus Guidelines on complemento de la citología cervical, Human Papillomavirus 2007 para reducir su tasa de falsos positivos e incrementar el valor predictivo negativo de la prueba. La detección del ADN del VPH más la C citología cervical, han demostrado una American Cancer Society Guideline forE mayor sensibilidad que sólo la toma the Early Detection of Cervical de citología cervical tradicional. Tienen Neoplasia and Cancer 2007. un valor predictivo negativo cercano al 100%. 17
  • 4.2.1.3 Tamizaje en situaciones especialesEvidencia / Recomendación Nivel / Grado 2A NCCN Clinical Practice Guideline in En mujeres que se sometieron a Oncology- Cervical cancer Screening. histerectomía total no relacionada con V.I. 2009 Cáncer Cérvico Uterino puede R discontinuarse la toma de citología BI cervical. Program in Evidence-based Care Cervical Screening: A Clinical Practice Guideline. (May 20, 2005) 2A NCCN Clinical Practice Guideline in A las mujeres a quienes se les ha Oncology- Cervical cancer Screening. R realizado una histerectomía subtotal V.I. 2009 (con cuello uterino intacto) deberán BI continuar con la citología de acuerdo a Program in Evidence-based Care lo recomendado en la Guía. Cervical Screening: A Clinical Practice Guideline. (May 20, 2005) 2A NCCN Clinical Practice Guideline in En mujeres con histerectomía subtotal Oncology- Cervical cancer Screening. R y total relacionada a lesiones de alto grado se deberá continuar con V.I. 2009 C citología cervical y/o vaginal anual. Ontario Cervical Screening Program Ginecology Cancer disease group NGC 2005 En mujeres embarazadas sin R antecedente de citologías previas se B-III Program in Evidence-based Care sugiere realizar la citología igual que Cervical Screening: A Clinical Practice en las mujeres no embarazadas. Guideline. (May 20, 2005) III El carcinoma de cérvix es el cáncer (Estudios descriptivos no más frecuentemente diagnosticado experimentales) Jones WB, Shingleton durante el embarazo, con incidencias HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, E que según la población estudiada, van de 1 en 1.200 a 1 en 10.000 Winchester DP. Cervical carcinoma and Pregnancy. Cancer 1996; 77(8): 1479- embarazos. 1487 18
  • R Mujeres inmunocomprometidas (por ejemplo con transplante de órgano, en BI tratamiento de quimioterapia, con Virus Program in Evidence-based Care de Inmunodeficiencia Adquirida y con Cervical Screening: A Clinical Practice enfermedades de la colágena) se Guideline. (May 20, 2005) someterán a citología cervical anual. Mujeres con enfermedades de D transmisión sexual que hayan recibido Guidelines for the NHS Cervical R tratamiento deberán repetir citología cervical mínimo en 6 semanas Screening Programme, Abril 2004 Se recomienda realizar la citología BII cervical en las mujeres que tienen Program in Evidence-based Care relaciones sexuales con mujeres con R la misma frecuencia que las Cervical Screening: A Clinical Practice Guideline. (May mujeres heterosexuales. 20, 2005) 2A Mujeres que recibieron la vacuna de NCCN Clinical Practice Guidelines in VPH deben continuar su detección de R cáncer cervical de acuerdo a esta guía Oncology. Cervical Cancer Screening. V.I.2009 4.3 Diagnóstico 4.3.1 Signos y SíntomasEvidencia / Recomendación Nivel / Grado Signos y síntomas más comunes: Sangrado inter menstrual Sangrado postcoital 4, 2++ Sangrado posmenopáusico E Apariencia anormal del cérvix SIGN Management of cervical cancer A National clinical guideline. Enero 2008 (sospechosa de malignidad) Descarga vaginal (manchado) Dolor pélvico 19
  • Muchos de los signos y síntomas de cáncer cervical son comunes a los de la infección genital por chlamydia trachomatis. Mujeres que presenten 4 E síntomas sugestivos de infección como SIGN Management of cervical cancer A cérvix inflamado o friable que puede National clinical guideline. Enero 2008 sangrar al contacto debe de ser descartada infección por Chlamydia trachomatis. Una paciente que se presenta con síntomas quien tiene una citología 2++ negativa tiene un riesgo reducido de R cáncer cervical comparado con una SIGN Management of cervical cancer A National clinical guideline. Enero 2008 mujer con citología positiva, pero el riesgo no se elimina totalmente. La probabilidad de que una mujer menor de 25 años que tenga sangrado postcoital padezca cáncer cervical, es muy baja. La probabilidad es alta en R mujeres arriba de los 35 años. El 2% 2++ de las mujeres que han sido enviadas SIGN Management of cervical cancer A con sangrado postcoital tienen cáncer National clinical guideline. Enero 2008 cervical. La duración y cantidad del sangrado postcoital no están relacionadas con aumento en el riesgo de tener Cáncer Cérvico Uterino. 4.4 Criterios de referenciaEvidencia / Recomendación Nivel / Grado Deberán referirse a todas las mujeres D R postmenopáusicas que presentan sangrado uterino anormal para SIGN Management of cervical cancer A National clinical guideline. Enero 2008 valoración ginecológica. Si en la exploración ginecológica D R durante la toma de la citología cervical se sospecha de cáncer cervical debe SIGN Management of cervical cancer A ser referida al especialista. National clinical guideline. Enero 2008 20
  • La citología cervical como tamizaje no debe de realizarse en mujeres en cuya AII exploración de cérvix se observenR signos y síntomas de cáncer cervical. Canadian Consensus Guidelines on Estas mujeres deberán ser referidas Human Papillomavirus. Agosto 2007 de forma inmediata al especialista. III Ante la sospecha o confirmación de (Estudios descriptivos no cáncer de cérvix asociado alE embarazo, la paciente debe ser experimentales) Oduncu FS, Phil MA, Kimmig R. Cancer in pregnancy: enviada de inmediato al especialista maternal-fetal conflict. J Cancer Res para su diagnóstico y manejo. Clin Oncol 2003; 129: 133-146 Se debe de referir a las pacientes para evaluación y seguimiento en clínica de displasia o módulo de colposcopía cuando la citología cervical reporte células escamosas atípicas deR significancia desconocida (ASCUS), IA células escamosas atípicas en quien Canadian Consensus Guidelines on una lesión de alto grado no puede ser Human Papillomavirus. Agosto 2007 excluida, células glandulares atípicas (AGC), lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado, lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, o algún tipo de célula cancerígena o de cualquier estirpe celular. Mujeres con diagnóstico citológico de lesión escamosa intraepitelial de alto IAR grado (NIC II y/o displasia moderada, Canadian Consensus Guidelines on NIC III y/o displasia severa y Cáncer Human Papillomavirus. Agosto 2007 Cérvico Uterino (Ca Cu) in situ se refieren a clínica de colposcopía. Si la citología muestra como resultado cáncer cervical como nuevo diagnóstico, la paciente deberá ser vista en la clínica displasia o módulo IIIAR de colposcopía en un tiempo no mayor Canadian Consensus Guidelines on de 3 semanas; para lesiones Human Papillomavirus. Agosto 2007 escamosas intraepiteliales de alto grado y de células glandulares atípicas (AGC), deberá ser vista dentro de las 6 semanas siguientes al diagnóstico. 21
  • Algoritmos Algoritmo 1. Frecuencia del Tamizaje de Cáncer Cérvico Uterino. Tamizaje del cáncer cérvico-uterino Realizar la prueba de citología cervical: Mujeres con Vida Sexual Activa a partir de los 21 años Mujeres < 21 años con tres años de inicio de vida sexual Mujeres que lo soliciten - Ésta puede ser tomada por el médico familiar o general ¿La paciente está Repetir la prueba SÍ inmunocomprometida? cada año NO ¿Tiene historia de ¿Se trata de una tamizajes negativos (3 ó Suspender la prueba de Sí SÍ mujer >69 años? más) en los últimos 10 tamizaje años? NO NO Realizar anualmente hasta que ¿La paciente está SÍ cuente con 3 pruebas negativas Continuar el tamizaje embarazada o tiene vida consecutivos cada 2 ó 3 años sexual activa? NO ¿A la paciente se le ha realizado una SÍ histerectomía parcial? Control en clínica de displasia o módulo de colposcopía NO ¿Antecedente de enfermedad sí maligna o premaligna en el NO cervix? 22
  • Algoritmo 2. Acciones que deben tomarse a partir del Resultado de la Citología Cervical. Resultado de la citología cervical Repetir prueba en un lapso no mayor de 4 semanas bajo ¿Es la muestra NO condiciones ideales: adecuada? - Sin sangrado - Sin infección SI Consulta en clínica de displasia ¿Resultado o módulo de colposcopía NO SI ¿Tiene Ca Cu? SI Anormal? en un plazo no mayor a 3 semanas NO Clasificar tipo de Envío ordinario a clínica de Continuar vigilancia anormalidad displasias o módulo de ¿Presenta factores SI anual con Citología (ASCUS, AGUS, colposcopía en un plazo no de riesgo? Cervical LEIBG, LEIAG) mayor a 6 semanas NO Realizar citología cervical anualmente hasta que haya 3 pruebas negativas consecutivas técnicamente satisfactorias Continuar con exploración ginecológica cada 2 ó 3 años 23
  • 5. Bibliografía Castle PE, Sideri M, et al. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer- Oncology. Division of cancer epidemiology and genetics. National Cancer Institute. July 2007. Clinical Practice Guidelines cervical cancer. Ministry of Health National Comitee on Cancer Care, Singapore, 2003. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe Against Cancer. 2002. Flores YN, Bishai DM, Shah KV, Lazcano-Ponce E, Lörincz A, Hernández M, Ferris D, Salmerón J. Risk factors for cervical cancer among HPV positive women in Mexico. Salud Publica Mex 2008;50:49-58. Goblirsch G, Kastner T et al. Liquid-based cervical cytology. Institute for Clinical Systems improvement. Augost 2003. Guideline for screening for cervical cancer. Cervical Cancer Screening Working Group. Alberta Medical Association. February 2000. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy: screening and management of preinvasive disease.Oncology. Division of Gynecologic Oncology University of California. February 2008. Institute for Clinical Systems Improvement. Technology assessment comitee. HPV DNA Testing for the screening and monitoring of cervical cancer. October 2005. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline. Initial management of abnormal cervical cytology (PAP smear) and HPV Testing. October 2006. Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP. Cervical carcinoma and Pregnancy. Cancer 1996; 77(8): 1479-1487 McLachlin CM, Mai J, et al. Cervical screening: A clinical Practice Guideline Program in evidence-based care. A cancer Care Ontario Program. May 2005. National Institute for Clinical Excellence. NICE, Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening. Technology Appraisal 69. October 2003. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Screening. V.I. 2009 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico-uterino. Modificación a la Norma oficial jueves 31 de mayo de 2007. Ontario Cervical Screening Practice Guidelines. Ontario Cervical Screening Program. Jun 2005. Program in Evidence- based Care Cervical Screening: A Clinical Practice Guideline. may 20, 2005. Saslov D, Runowicz CD, et al. Guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. American Cancer Society. Cancer J Clin 2002;52;342-362. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Canadian consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Agosto 2007. Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ. Intervenciones para la prevención del cáncer cervical mediante modificaciones de la conducta y estilos d vida sexuales. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 24
  • 8. AgradecimientosEl grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilizaciónde los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, laintegración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y laconcepción del documento, así como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Jefe de Prestaciones Médicas León, Dr. Moisés Andrade Quezada Guanajuato Director de la UMAE Hospital de Gineco Dr. Arturo Estrada Escalante Pediatría No. 48, León, Guanajuato. Licenciado e Bibliotecología adscrito al CENAIDS. Instituto Mexicano del Seguro Lic. Francisco García Social Secretaria División de Excelencia Clínica. Srita. Alma Delia García Vidal Coordinación de UMAE Mensajería División de Excelencia Clínica. Sr. Carlos Hernández Bautista Coordinación de UMAE Analista Lic. Cecilia Esquivel González UMAE HE CMNR Analista Lic. Uri Iván Chaparro González UMAE HO CMN SIGLO XXI 25
  • 9. Comité académicoCoordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisión de Excelencia ClínicaInstituto Mexicano del Seguro Social/ IMSSDr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadDr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de DivisiónDra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica ClínicaDra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos ClínicosDra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas ClínicosDra. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica ClínicaDra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas MédicosDr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas MédicosDra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas MédicosDra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas MédicosDra. Agustina Consuelo Medécigo Micete Coordinadora de Programas MédicosDra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas MédicosDr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas MédicosDra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia ClínicaDra. María del Rocío Rábago Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia ClínicaDra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia ClínicaLic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de EnfermeríaLic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador Analista 26