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  • 1. “UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS E.A.P DE MEDICINA HUMANA CURSO : PARASITOLOGÍA MÉDICA DOCENTE : BLG. NILDA HUAYTA ARAPA INTEGRANTES : ALLAZO BEJAR, INGRID CALERO HUAMALI, YENNI ESPINOZA LIVIAS, FRANCO ESPINOZA VASQUEZ, RUBI GONZALES AMANCIO, GEMENEZA HUAYNATES NATIVIDAD, KATHERINE
  • 2. LAGUNA MARCOS, LINCOLN SARMIENTO PONCIANO, KATTY AÑO : TERCERO 2010 TRIPANOSOMIASIS RANGELI Este parásito infecta al hombre, pero no es causa de enfermedad, su importancia radica en que al estudiar sangre de pacientes se pueda confundir con T. cruzi. AGENTE ETIOLÓGICO En 1920, Tejera, en Venezuela, encontró otra especie de Trypanosoma como parásito natural de Rhodnius prolixus, que fue clasificado como Trypanosoma rangeli. Posteriormente se encontró parasitando al hombre y algunos animales. En Colombia, en 1949, se descubrió el primer caso humano. En 1951 se informó sobre el hallazgo de otro tripanosoma en sangre humana, que se denominó Trypanpsoma ari ari. Más tarde se rectificó su clasificación, desapareció el nombre de la nueva especie y se identificó como T. rangeli. Morfológicamente corresponde a un flagelado que mide alrededor de 31 micras de longitud y tiene una membrana ondulante más desarrollada que T. cruzi. Su quinetoplasto es sub-terminal y pequeño, característica que permite la diferenciación morfológica con T. cruzi.
  • 3. CICLO DE VIDA La transmisión se hace principalmente por la picadura de Rhodnius prolixus, pero también es posible por la contaminación con deyecciones del insecto. T. rangeli se localiza en el vector, en la porción delgada del intestino medio y muy poco en el recto. En el intestino se transforma en epimastigote, que mide de 39 a 60 micras de longitud.
  • 4. PATOLOGÍA Estas formas invaden la cavidad general del insecto (hemolinfa), donde se multiplican y llegan a medir hasta 80 micras. Después de 10 a 15 días de estar en la hemolinfa, invaden las glándulas salivares donde se transforman en tripomastigotes metacíclicos, con 13 a 20 micras de longitud. En el tubo digestivo también se encuentran formas redondeadas, epimastigotes cortos o largos y en el intestino posterior se pueden transformar en tripomastigotes.
  • 5. A partir de la inoculación al hombre el parásito entra en la circulación. No se han encontrado amastigotes dentro de las células o tejidos de los huéspedes vertebrados. Los procedimientos de laboratorio utilizados para el diagnóstico se basan en la búsqueda directa, en fresco o mediante coloraciones, que sirven para el estudio morfológico. Es importante su identificación para diferenciarlo de T. cruzi, con el que puede coexistir, produciendo infecciones mixtas. De los métodos indirectos, el más importante es el xenodiagnóstico en forma similar a la descrita para la infección chagásica, pero la lectura es diferente. Para ella se inmoviliza la ninfa y se extrae hemolinfa al cortar el
  • 6. extremo de la pata anterior o levantando el pronoto. El estudio de las deyecciones es un método inadecuado para la búsqueda del parásito. Algunos investigadores sacrifican el insecto para obtener, por disección, las glándulas salivares o el tubo digestivo y de esta manera hacer el estudio parasitológico. El empleo de hemocultivos también puede ayudar al diagnóstico y sirven los mismos medios mencionados para T. cruzi; sin embargo, no todos los medios son igualmente sensibles para su aislamiento. En los cultivos aparecen las mismas formas parasitarias que en los vectores, principalmente epimastigotes y tripomastigote, que generalmente son largos y miden de 20 a 100 micras. La diferenciación morfológica, en algunos casos, es difícil y se requiere confirmar la especie mediante el estudio biológico de la cepa aislada. Las inoculaciones en animales de laboratorio no se usan como diagnóstico, por la poca sensibilidad a la infección. Las reacciones serológicas se han estudiado poco, se utiliza la fijación del complemento con antígeno de T. rangeli que tiene una sensibilidad de aproximadamente 72%, la especificidad es alta, mejor en el hombre que en los animales. La distribución geográfica está restringida a los países Americanos. La mayoría de los casos humanos informados corresponden a Venezuela, Colombia,
  • 7. Panamá, Guatemala, El Salvador y raras veces Brasil. Coincide su distribución con las zonas chagásicas y en algunas regiones se encuentra con más frecuencia que T. cruzi, principalmente en los triatomíneos. Se han encontrado animales infectados, principalmente en los tres primeros países, corresponden a perros, gatos, marsupiales, roedores, murciélagos y otros. En todos los países el vector principal es R. prolixus, aunque en Panamá aparece Rhodnius pallescens como principal vector. También se han registrado otras especies de triatomíneos infectados naturalmente. T. rangeli se considera como un parásito no patógeno para el hombre y otros vertebrados. En cuanto a tratamiento, se sabe poco sobre la efectividad de las drogas conocidas con acción tripanocida. Los mecanismos inmunológicos controlan la infección. LEISHMANIA VISCERAL CICLO BIOLÓGICO DE LA LEISHMANIA Todas las Leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante conocer cada una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas de control. La Leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. Se pueden producir diferentes ciclos: Uno, principalmente silvestre, en el que la Leishmania circula entre los reservorios naturales, y mantiene el ciclo con la participación de los
  • 8. vectores propios de la zona endémica. En un segundo ciclo, los vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos. El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para alimentarse, e ingiere macrófagos infectados con amastigotes presentes dentro de la piel. La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria longitudinal. Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen intestinal; otros se adhieren a la pared por hemidesmosomas. Después de la replicación en el intestino, los promastigotes migran al esófago y la faringe. En el tubo digestivo de la hembra del vector, los promastigotes son estructuras piriformes o fusiformes que presenta la extremidad posterior más delgada que la anterior, su cuerpo es flexible y se mueve por la acción de un flagelo libre situado en la parte posterior que es casi de igual tamaño que el cuerpo; el núcleo se localiza en el centro de la célula y el cinetoplasto entre el núcleo y la extremidad anterior somática; el rizonema parte del cinetoplasto y se continúa con el flagelo libre.
  • 9. Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva del mosquito tiene un rol en el establecimiento de la infección, debido a que reduce la producción del óxido nitroso por los macrófagos activados. En los vectores excesivamente infectados, la proboscis está congestionada, lo que hace difícil alimentarse, por lo que el mosquito realiza múltiples picaduras e inoculaciones. Los promastigotes no migran activamente hacia los macrófagos, permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por una vía alternativa, que inicia la acumulación de neutrófilos y macrófagos. Aunque muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos se transforman en amastigotes en las células del sistema reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4 horas en promedio, permanecen en estadio estacionario por 36 horas aproximadamente y, luego, empiezan a reproducirse. El amastigote tiene forma ovalada o redondeada, carece de flagelos y de membrana ondulante y, por tanto, es inmóvil. Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de vacuolas parasitóforas de los macrófagos. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago. Los amastigotes libres entran en nuevas células del sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se reanuda cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre. PATOLOGIA DE LEISHMANIA VISCERAL Después de la picadura del vector, existe un periodo de incubación que varía entre 4 a 10 meses. En muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayoría pasa desapercibida.
  • 10. En pocos casos la enfermedad es aguda y en su mayoría tiene una evolución crónica. Cuando ocurre la invasión visceral se inicia la fiebre, casi siempre progresiva y elevada, remitente o intermitente, que duran semanas y se alterna con periodos febriles, también de semanas. El tipo de fiebre se asemeja bastante al de una infección por Plasmodium falcíparum, posteriormente la fiebre se torna persistente y ondulante. También se encuentra las siguientes alteraciones a nivel orgánico: El hígado esta crecido y con hiperplasia retículo endotelial. Las células de kupffer están llenas de parásitos y hay infiltrado de células mononucleadas y eosinófilos en las aéreas portales. En la medula ósea existe hiperplasia del sistema retículo endotelial y se observa abundantes amastigotes intracelulares; hay muchos megacariocitos pero con poca actividad productora de plaquetas; se presenta depresión de la formación de células rojas y blancas. Los ganglios linfáticos están crecidos en especial los mesentéricos, hay hiperplasia del tejido linfoide donde también se observa con parásitos. El bazo crece gradualmente y sobrepasa el reborde costal y puede tener un peso p sobrepasar este de 3500 gramos de color gris se vuelve nodular y su capsula se distiende. En la fase crónica la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, abultando considerablemente el abdomen. Existe una linfoadenopatía generalizada, especialmente de ganglios mesentéricos que son los más frecuentes invadidos.
  • 11. Radiografía de pulmón Los riñones los pulmones y tubo digestivo contienes pocos parásitos pero también existe proliferación retículo-endotelial. La piel se encuentra hiperpigmentada, melanica al dañarse las células y como consecuencia de insuficiencia cortico- adrenal; signo que origino su nombre en la India KALA AZAR. En los niños se sospecha de la enfermedad cuando existe fiebre y esplenomegalia y proceden de un área endémica. Después de varios meses de enfermedad el paciente llega a la emaciación, generalmente con edema de miembros inferiores; presenta anemia, leucopenia y trombocitopénia. La mayoría de los niños no tratados mueren pocos meses después de iniciada la enfermedad. MANIFESTACIONES CLINICAS Período de incubación es de dos a seis meses (10 días). Las formas clínicas de presentación de la enfermedad son: ⇒ Forma asintomática: esta forma se manifiesta sin sintomatología y con serología positiva.
  • 12. ⇒ Forma oligosintomática o subclínica: frecuente en áreas endémicas. Síntomas inespecíficos: febrícula, adinamia, tos seca, diarrea y discreta visceromegalia. El 70% resolverán el cuadro dentro de los 3 a 6 meses. El 30% restante evolucionará a un kala-azar clásico en un período de 2 a 15 meses. • Forma sintomática: Aguda: fiebre alta, símil cuadro séptico, alteraciones hematológicas, y discreta hepato-esplenomegalia. •Forma clásica o kala-azar: edemas por desnutrición protéico-calórica, hepato- esplenomegalia masiva, alteraciones de piel y faneras, alteraciones hematológicas, hipergammaglobulinemia. Se han establecido períodos de enfermedad de 2 a 8 meses en promedio. De no mediar tratamiento la gravedad del cuadro clínico aumenta llevando al paciente a la muerte. Después de la picadura del vector, existe un período de Incubación que varía entre 4 y 10 meses, pero puede haber períodos más cortos o más prolongados. En muy pocos casos se encuentran lesiones iníciales en la puerta de entrada, pues la mayoría pasan, desapercibidas; éstas consisten en una reacción Inflamatoria pequeña, con cambios de hiperpigmentación.
  • 13. En algunos casos la infección cursa en forma asintomática, lo cual es frecuente en algunas áreas. La enfermedad puede también curar espontáneamente. En pocos casos es aguda y en la mayoría tiene evolución crónica. Cuando ocurre la invasión visceral se inicia la fiebre irregular, casi siempre progresiva y elevada, remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos afebriles. También de semanas. El tipo de fiebre se asemeja bastante al de una infección por P. falciparum. Posteriormente la fiebre es persistente y ondulante. El bazo crece gradualmente y sobrepasa el reborde costal. En la fase crónica la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, lo cual abulta considerablemente el abdomen, más notorio en niños y pacientes caquécticos. El hígado crece también pero la hepatomegalia no es tan intensa.Existe linfoadenopatía generalizada, especialmente de ganglios mesentéricos. La piel está hiperpigmentada, signo que originó el nombre de Kala-azar en la india. En los niños se sospecha la enfermedad cuando existe fiebre y esplenomegalia. Inicialmente los niños se encuentran en buenas condiciones y con buen apetito, luego hay anorexia y diarrea. Después de varios meses de enfermedad, con los períodos febriles y afebriles descritos, el paciente llega a la emaciación o caquexia y generalmente con edema de miembros inferiores; presenta anemia, leucopenia y trombocitopenia en general pancitopenia que da origen a hemorragias. En algunos casos hay lesiones ulcerativas en nariz y labios: esta estomatitis es debida a la agranulocitosis por el compromiso medular. Las hemorragias gingivales, epistaxis, púrpuras y petequias son frecuentes en este período y se deben a alteraciones de los mecanismos de la coagulación.
  • 14. La mayoría de los niños no tratados mueren pocos meses después de iniciada la enfermedad. Sin embargo, en Bangladesh curan más del 10% de los enfermos. Después de 1 a 2 años de padecer la enfermedad sin tratamiento, hay generalmente desenlace fatal. Otras infecciones intercurrentes también pueden llevar al paciente a la muerte. También pueden presentarse en enfermedades asociadas como disentería bacilar o amebiana, paludismo, neumonía, nefritis, septicemia, degeneración del miocardio y cirrosis. En la India se ha descrito una forma cutánea llamada leishmaniasis dérmica post-kala- azar, con aparición de nódulos semejantes a lepra lepromatosa, después de uno o dos años de un tratamiento insuficiente. Se explica como una reacción inmune de localización cutánea y es de buen pronóstico, aunque el tratamiento no es bien efectivo. Los nódulos con parásitos aparecen especialmente en la cara, extremidades y región púbica. En algunos países esta forma de la enfermedad es confundida con la lepra. INMUNOLOGÍA Las Leishmanias poseen una serie de estrategias complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. El establecimiento de la infección tiene lugar cuando los promastigotes metacíclicos o infectantes de Leishmania son fagocitados por los macrófagos de la zona de la picadura. La entrada de los promastigotes activa la cascada del complemento, lo que permite que la proteína sérica C3 (C3b y C3b1) del complemento se deposite en la superficie del parásito y se una a los receptores del complemento presentes en el macrófago. La unión de los promastigotes al macrófago puede realizarse también, gracias a la existencia en la superficie del parásito de moléculas tales como el lipofosfoglucano (LPG) y una metaloproteína, la glucoproteína 63 (gp63). El LPG forma una barrera alrededor del parásito y es capaz de captar radicales libres de oxígeno, previniendo también la unión
  • 15. del fagosoma con los lisosomas. Además, la gp63, dada su actividad proteolítica, degrada los enzimas lisosomales destinados a destruir a los amastigotes. Una vez que los promastigotes se fijan al macrófago son englobados en una vacuola parasitófora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas proteolíticas que pueden matar y digerir las Leishmanias. Sin embargo, las Leishmanias se diferencian y se transforman en las formas aflageladas o amastigotes que resisten a la agresión y se multiplican hasta que los macrófagos infectados ya no pueden contener más Leishmanias y las células mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras células. La actividad leishmanicida es debida al aumento de la capacidad de los macrófagos de producir oxígeno tóxico y radicales de nitrógeno en respuesta al interferón gamma (IFN- g). Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por Células Dendríticas (CD) cutáneas, pero aparentemente sin multiplicación significativa de los parásitos en estas células. Las CD inmaduras en la piel captan el antígeno y lo procesan para su presentación a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Posteriormente, las CD migran por los nódulos linfáticos transportando el antígeno procesado a las áreas de las células T, diferenciándose en CD maduras con capacidad para estimular las células T en reposo. Cuando se asocian las CMH de la clase I, los antígenos son reconocidos por las células T del tipo CD8+ (Tc o citotóxicas), mientras que cuando se asocian a las de la clase II son reconocidos por las células T del tipo CD4+ (Th o cooperadoras). Cuando se estimula la producción de las Th1 se producen linfocinas, sobre todo interferon-gamma (IFN-g) e interleucina-2 (IL-2), así como factor de necrosis tumoral (TNF-&), que activan los macrófagos parasitados y, como consecuencia de ello, se activan también los mecanismos que conducen a la destrucción de las Leishmanias y a la curación de la lesión; la IL-12 tendría un importante rol en promover el desarrollo de la respuesta Th1 protectora. Por el contrario, cuando se estimula la producción de las Th2 se producen linfocinas que inhiben la respuesta de tipo celular (Il-4, IL-5, IL-10 e IL-13), que favorecen el desarrollo de la respuesta humoral con la síntesis de anticuerpos, pero estos no destruyen los parásitos intracelulares, a la vez que falla la celular, con la consiguiente diseminación de los parásitos hacia otras zonas. La IL 10, más que la IL4, producida durante una respuesta Th2 también inhibe el desarrollo de una respuesta eficaz de activación macrofágica. La reacción Th2 es transitoria y no persiste sino en la presencia de grandes números de parásitos.
  • 16. Si no hay una respuesta inmunológica Th1 vigorosa que activen los macrófagos y eliminen los parásitos en la lesión cutánea inicial, los macrófagos infectados son diseminados por todo el cuerpo; la infección se establece en el sistema reticulo-endotelial, sobre todo en el bazo, hígado (células de Kupffer), médula ósea y gánglios linfáticos, donde se encuentran condiciones óptimas para establecerse e iniciar el proceso patológico. División de las células macrofágicas, reclutamiento de otras células, hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen a la formación de granulomas, con aumento del tamaño de los órganos afectados (hepato y esplenomegalia), secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura y función. Existen varios factores que determinan el tipo de respuesta inmune y, por lo tanto, de las diferentes formas clínicas de la leishmaniasis, tales como el estado de nutrición, la intensidad de la exposición al parásito y la presencia de otras infecciones intercurrentes. DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIASIS Los hallazgos de laboratorio incluyen, en Leishmaniasis Visceral, pancitopenia, debido a la infección de la médula ósea y al hiperesplenismo, pero la severidad con la cual afecta cada una de las líneas celulares es variable. La albúmina en suero a menudo es menor de 3g/100ml y los valores de globulinas son mayores de 5g/100ml de la cual la mayor parte es IgG, de la sub clase IgG1 e IgG3. La relación albúmina/globulina se encuentra invertida. Es importante realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso con otras entidades que pueden producir lesiones semejantes. Se debe considerar el medio geográfico donde se encuentra trabajando el paciente y cuáles son las patologías más frecuentes en esa zona, que podrían confundirnos con leishmaniasis. En la etapa aguda debe diferenciarse del paludismo, tuberculosis miliar, salmonelosis, esquistosomiasis aguda, malaria, absceso hepático amibiano y tifus agudo. En la etapa
  • 17. crónica puede imitar a la esquistosomiasis hepatoesplénica, brucelosis, síndrome de esplenomegalia tropical, leucemia linfocítica crónica, linfomas, histiocitosis maligna, hipertensión portal, anemia hemolítica y enfermedad de depósito de glucógeno. La Leishmaniasis cutánea post-kala-azar puede ser confundida con el pían, sífilis y lepra. El diagnóstico de laboratorio de las leishmaniosis se basa, generalmente, en la aplicación conjunta de métodos de diagnóstico directos e indirectos. El diagnóstico directo, que comporta, en la mayoría de los casos, la observación del parásito, es el mejor sistema para proceder al diagnóstico de la leishmaniosis. Para ello debe efectuarse en primer lugar la obtención de muestras y, posteriormente, su observación al microscopio previa tinción con los colorantes habitualmente empleados en hematología. BÚSQUEDA DEL PARÁSITO En la leishmaniosis visceral, la sensibilidad del examen directo varía en función del producto patológico escogido para efectuar el diagnóstico. Si bien la punción esplénica sería la elegida por su elevada sensibilidad (95%), dada la localización preferencial de los parásitos en el bazo, suele dejarse como último recurso por los riesgos asociados; pero sólo se debe realizar cuando el paciente tenga un tiempo de protrombina normal y plaquetas superiores a 40 000 mm3. Así, el método más utilizado, tanto por su facilidad y seguridad de ejecución como por su sensibilidad, es el aspirado de médula ósea (52-70%), realizado por punción esternal en los adultos y de cresta ilíaca en los niños. En individuos inmunodeprimidos esta prueba presenta una sensibilidad de hasta un 94% (78-94%) durante el primer episodio y menor (64%) en las recaídas. El parásito también puede buscarse en la
  • 18. sangre periférica o en la capa de leucocitos, hígado, tracto gastrointestinal, nódulos linfáticos, líquido pleural, etc. En las biopsias de los órganos se pueden observar nidos de parásitos intracelulares. Tras la Tinción con Giemsa se observan al microscopio bajo el objetivo de inmersión los amastigotes de Leishmania, que son las formas aflageladas del parásito vistas en el vertebrado, pueden observarse en el interior de los macrófagos o dispersos por la ruptura de estas células. Para confirmar que se trata de Leishmania debe identificarse la membrana celular, el núcleo y el cinetoplasto. CULTIVOS Con material de las punciones se hacen cultivos medios, el más usado es el medio NNN, se usa también el medio Schneider. Una vez sembrado se deja incubar en varios días. Después de seis días se revisa para buscar las formas flageladas por promastigotes móviles. Estos cultivos no se descartan como negativos hasta después de cuatro semanas. INOCULACIÓN Las mismas muestras se pueden inocular intraperitonealmente en animales de laboratorio pero necesitan varios meses de observación para demostrar los parásitos, e impresiones del hígado o bazo. Los animales más empleados son ratones, crisetos y perros. Los perros son muy sensibles a desarrollar la enfermedad. PRUEBAS SEROLÓGICAS Las pruebas más utilizadas son inmunofluorescencia indirecta, la prueba de aglutinación indirecta y ELIZA, que detectan la presencia de anticuerpos circulantes. También se han
  • 19. utilizado otras reacciones como aglutinación directa y fijación de complemento. Todos estos procedimientos ayudan en los casos iniciales. Existe hipergammaglobulinemia, la cual se demuestra por electroforesis de proteínas; las gammaglobulinas están elevadas con disminución de la albumina. La prueba de Napier o reacción de formol-gel, consiste en la gelificación del suero, después de agregarle unas gotas de formol puro, en casos positivos el suero se enturbia y gelifica en pocos minutos. Si después de veinte minutos el fenómeno no ocurre, se da como negativo. La positividad aparece a los tres meses de iniciada la infección y es muy fuerte al quinto mes. Esta gelificación es consecuencia de la hipergammaglobulinemia, pero no es específica para la leishmaniasis visceral. Procedimiento: Se toma 1 ml de suero y se le agrega 1 ó 2 gotas de formol comercial (35-40%) se agitan y se observa durante una hora. Lectura: Según Torrealba, puede hacerse de la siguiente manera: ++++: Coagulación y opacificación completas. +++: Coagulación y opacificación acentuadas. ++: Coagulación y opacificación moderadas +: Coagulación y opacificación leves. Negativa = Ausencia de coagulación y opacificación. A cada resultado sigue el tiempo en minutos en el cual fue alcanzado. Interpretación: Una prueba positiva indica inversión de la relación albúmina/globulina y es por lo tanto compatible con el diagnóstico de leishmaniasis visceral. Sin embargo, la prueba no es específica pues puede ser positiva en cualquier otra entidad en que haya inversión de
  • 20. esta relación. Además su sensibilidad tampoco es buena y un resultado negativo no descarta el diagnóstico. REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA Es la prueba de Montenegro o leishmanina. Cuando está positiva indica que el paciente ha tenido contacto previo con el parásito, pero pueden existir reacciones cruzadas entre las diferentes leishmaniasis. Inicialmente la prueba es negativa, pero se vuelve positiva después de 6 a 8 semanas de adquirida la infección. En los casos de enfermedad grave con gran deterioro del paciente, la prueba se hace negativa, lo cual corresponde a un estado de anergia. Materiales: Jeringa de tuberculina con aguja Nº 20, leishmanina, algodón, alcohol, bolígrafo, regla milimetrada para la lectura. Procedimientos - Aspirar con la jeringa de tuberculina 0,1 ml de leishmanina. - Limpiar con algodón impregnado con alcohol el tercio superior de la cara flexora del antebrazo izquierdo. - Insertar intradérmicamente solo la punta de la aguja e introducir poco a poco el líquido notándose la formación de una pequeña pápula con aspecto de “piel de naranja”. - Lectura: A las 48-72 horas de la aplicación medir el diámetro de la induración, empleando la técnica del bolígrafo así: colocado perpendicularmente al plano de la piel, se deja deslizar el bolígrafo desde la periferia hacia el centro hasta donde se encuentra resistencia. Realizar el procedimiento en los cuatro cuadrantes para delimitar el área de induración. Con la regla milimetrada se mide la distancia que hubo entre los sitios de resistencia. Para informar el resultado se debe anotar los dos diámetros. - Interpretación: Se considera positiva cuando uno de los dos diámetros de la induración es igual o mayor de 5 mm. La positividad indica solamente que ha habido contacto previo con el parásito pero no que hay enfermedad activa. Por lo tanto, una prueba de Montenegro positiva no es diagnóstica por sí sola.
  • 21. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS El hemograma muestra anemia marcada, acentuada leucopenia, generalmente por debajo de 3000 leucocitos y tendencia a la linfomonocitosis. La anemia es generalmente normocítica y normocrómica, con aumento de los reticulocitos; en algunos casos llega a ser normocítica hipocrómica. Concomitante con lo mencionado se presenta trombocitopenia y alteración de la prueba de coagulación. EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCIÓN La leishmaniasis visceral es una enfermedad endémica en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo (62 países) con un total aproximado de personas en riesgo de adquirirla de 200 millones. La leishmaniasis visceral ocurre esporádicamente en áreas endémicas rurales, pero epidemias en gran escala se han asociado al hambre, migraciones en masa y alteraciones ecológicas, las que han propiciado interacciones entre los reservorios, mosquitos y seres humanos. Se estima que anualmente aparecen 500mil casos en todo el mundo y aunque no existe registro de la mortalidad, la OMS informó 57000 muertes en 1999. Mas del 90% de los casos del leishmaniasis visceral ocurrieron en Bangladesh, India, Nepal, Sudan, Brasil. En el viejo mundo, tiene como vectores principales Phlebotomus argentipes, P. papatasi y P. langeroni orientalis, que transmite la enfermedad de hombre a hombre. L. donovani predomina en Asia, principalmente en India y China y en algunas ocasiones aparece en forma epidémica. En el Mediterráneo se encuentra L. infamtum, especialmente en las islas y en algunas zonas de la costa, en donde afecta principalmente a los niños. Se presenta como una zoonosis de perros y caninos silvestres. El foco africano se localiza predominantemente en el norte de África y ataca también niños.
  • 22. L. chagasi, especie que actualmente se clasifica como L. infantum, es la causante de la leishmaniasis visceral en América. Se ha encontrado en Brasil, Venezuela, México, Colombia, Bolivia, Argentina, El Salvador, Guatemala, Guyana francesa y Paraguay. Afecta más a los niños que a los adultos, principalmente en las zonas rurales localizadas a menos de 800 m.s.n.m. El principal vector es Lutzomya longipapis, el cual habita en huecos de rocas y árboles; pica principalmente al atardecer y en las primeras horas de la noche. Más de 100 especies de animales son reservorios potenciales del parásito, los más importantes como reservorios responsables del ciclo silvestre son los zorros y los del ciclo doméstico los perros, los cuales no siempre manifiestan la enfermedad. Cuando esta se presenta, produce intenso enflaquecimiento, apatía y lesiones eritematosas o ulcerativas en la piel. Para comprobar la infección en los perros se detectan los ganglios poplíteos que están crecidos. En Colombia se conocen focos endémicos localizados en las zonas maláricas de Santander, Tolima, Cundinamarca, Huila, Sucre, Córdova y otros departamentos. La mayoría de los pacientes que se registran a niños menores de 5 años. La prevención de la leishmaniasis visceral esta en evitar las picaduras de los mosquitos simúlidos o flebótomos es la forma más inmediata de protección. Las picaduras se pueden prevenir: • Usando ropa protectora • Poniendo mallas impregnadas en las ventanas • Colocando toldillos de malla fina impregnados, alrededor de las camas (en áreas donde se presenta la enfermedad) Esta medida, así como el diagnóstico y tratamiento precoz, contribuyen al control de esta enfermedad, pero el éxito alcanzado ha sido poco. Son igualmente importantes las medidas de salud pública para reducir las poblaciones de flebótomos con insecticidas peridomiciliarios en zonas endémicas. Se han investigado varios tipos de vacuna, sin embargo no existe una inmunización para prevenir la infección; ni existen medicamentos preventivos para la leishmaniasis. TRATAMIENTO El tratamiento de la Leishmaniasis incluye:
  • 23. 1. Limpieza local de las lesiones con antisépticos tópicos. 2. Tratamiento de las infecciones bacterianas secundarias con antibióticos tópicos y/o sistémicos. 3. Tratamiento específico contra el parásito Leishmania. Terapia con antimoniales pentavalentes: Las presentaciones existentes de estos compuestos son stibogluconato de sodio (Pentostan) y antimoniato de meglumina (Glucantime). El primero contiene 100mg/ml y el segundo 85 mg/ml de antimonio pentavalente, siendo este último producto el único disponible en la mayor parte de Latinoamérica. El mecanismo de acción sobre el parásito es inhibiendo la glucolisis y oxidación de ácidos grasos, con una disminución en la generación de ATP y GTP. La dosis recomendada es de 10 mg/kg/día para el pentostan y para el glucantime de 20mg/kg/dia, por vía intramuscular o intravenosa, durante 20 días en el caso de Leishmaniasis cutánea y de 28 días en el caso de Leishmaniasis cutánea mucosa. Sin embargo, en nuestra experiencia un mayor número de dosis son frecuentemente necesarias para conseguir una completa curación, por lo que la administración se hace en ciclos de 20 días con períodos de descanso de 10 días, hasta conseguir la curación clínica. En pediatría se utiliza la misma dosis por 20-28 días, aunque otros esquemas han sido empleados. Debe ajustarse la dosis en insuficiencia renal, sin embargo, no existen monogramas específicos. La dosis máxima diaria de Glucantime recomendada es de 3 g/día (es decir, 2 ampollas de 5 ml). Los efectos colaterales incluyen dolor en el sitio de la inyección, síntomas gastrointestinales, mialgias, doloresarticulares, trastornos electrocardiográficos como aplanamiento e inversión de la onda T y prolongación del intervalo Q-T que son reversibles pero pueden causar arritmias graves. A nivel hepático puede observarse aumento de las transaminasas y hay casos reportados de pancreatitis luego del uso de esta terapéutica. Es recomendable realizar control cardiovascular y de laboratorio antes y después de terminar el ciclo de tratamiento. El tratamiento generalmente es ambulatorio. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS: Anfotericina B: Antibiótico macrólido poliénico activo contra hongos y Leishmania. La dosis recomendada es de 0,5 mg/kg. de peso en solución glucosada al 5%. Al cuarto día
  • 24. si la dosis es tolerada se aumenta a 0,5 mg/kg. hasta 1 mg/kg/ día. La dosis acumulada no debe ser mayor de 2 gramos. Los efectos colaterales incluyen: fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos, malestar general, flebitis en sitios de venoclisis, hiperazoemia, pérdida de potasio y magnesio, anemia hipocrómica microcítica. Pentamidina: La dosis recomendada es 2 a 4 mg/kg/día IM en días alternos durante 5 semanas. Los efectos colaterales son: anorexia, astenia, náuseas, dolor abdominal, hipoglicemia prolongada, taquicardia, pancreatitis que lleva a diabetes. Otros medicamentos que han sido empleados con resultados variables son: Alopurinol, Ketoconazol, Terbinafina, Itraconazol y Paramomicina tópica.