Sepsis obstetrica revisada

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Sepsis obstetrica revisada

  1. 1. DR JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 1
  2. 2. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 2
  3. 3.  INFECCION Proceso patológico causado por la invasión de un tejido, liquido o espacio normalmente estéril por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos. BACTEREMIA Presencia de bacterias viables en la sangre ANERGIA Es un estado de no respuesta a un antigeno Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 3
  4. 4.  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Sepsis. Sepsis severa. Choque séptico. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple. Roger T. Bone 1991 Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 4
  5. 5. La respuesta clínica frente a insultos no específicos que incluye por lo menos dos criterios siguientes: Temperatura < 36 ó > 38ºC. FC > 90 lpm. FR > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg. WBC> 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de cayados. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 5
  6. 6. SIRS secundario a infección documentada porhemocultivo o con evidencia de focoinfeccioso.SEPSIS SEVERACuadro séptico al que se le agrega una disfunciónorgánica, hipoperfusión y o hipotensión arterial elcual se recupera con expansión adecuada delíquidos. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 6
  7. 7. CHOQUE SEPTICO Cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial que no responde a expansión adecuada de líquidos.SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Es la presencia de disfunción de dos o mas órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 7
  8. 8.  Causa frecuente de ingreso a UCI asociado a elevada morbimortalidad y alto costo hospitalario. EE UU es la 13a causa de muerte. Incidencia anual de 750000 y una mortalidad del 33.3%. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 8
  9. 9.  SIRS 65-98 %. SEPSIS 26-49 %. SEPSIS GRAVE 2-61 %. SHOCK SEPTICO 2-20 %. FALLA MULTIORGANICA mortalidad 30 al 40%. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 9
  10. 10. SEPSIS EN UCI EN EUROPA : 199 UNIDADES,24 PAISES DURACION:DOS SEMANAS 3147 PACIENTES-1177 CON SEPSIS MORTALIDAD EN UCI 27% CON SEPSIS VS 14% SIN SEPSIS MORTALIDAD HOSPITALARIA 36% CON SEPSIS VS 17% SIN SEPSIS ESTUDIO SOAP 10
  11. 11. 11
  12. 12. EPIDEMIOLOGIA PAISES INGRESOS A UCI INCIDENCIA MORTALIDADSEPSIS EN MUNDOAlberti, 2002 6 países europeos, 14364 21.1% 22.1% vs. 43.6% Canada, IsraelPadkin, 2003 Inglaterra, Gales e 56673 27.1% 35% vs. 47% Irlanda del NorteAnnane, 2003 Francia 100554 8.2% 60.1%EPISEPSIS, 2004 Francia 3738 14.6% 35% vs. 41.9%Finfer, 2004 Australia y Nueva 5878 11.8% 26.5% vs. 32.4% ZelandaSOAP, 2006 22 países europeos 3147 37.4% 37-36% Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 12
  13. 13.  Eventos previos. Procedimientos invasivos. Abuso de antibióticos. Diabetes. Cirrosis. Alcoholismo. Neoplasia. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 13
  14. 14.  Nutrición parenteral. Quimioterapias. Edades extremas. Procedimientos Qx diversos Inmunosupresión. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 14
  15. 15. FACTORES CONSISTENTESPerdida de hipersensibilidad retardada.Inhabilidad para aclarar la infección.Predisposición a infecciones nosocomiales.Función Th1 e incremento de citoquinas Th2(estado de anergía).La muerte celular por apoptosis puede disparar la anergia producida por la sepsis. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 15
  16. 16.  Agresión bacteriana. Interrupción de la homeostasis. Respuesta inflamatoria sistémica. Lesión tisular. Muerte. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 16
  17. 17.  TEORIA DE LEWIS THOMAS: El cuerpo responde a la infección e injuria con hiperinflamación no controlada. Sistema inmune deficiente permite que una infección se establezca, pero una respuesta excesiva o mal controlada daña el organismo. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 17
  18. 18. SIRS Sepsis Sepsis Shock Severa Séptico•Respuesta no específica Sepsis con>0 = 2 de: Hipotensión SRIS con falla •T >38oC o <36oC infección orgánica Refractaria •FC >90 x/min presumida o •FR >20/min Confirmada Mortalidad Mortalidad •WBC>12,000/mm3 o 40-80% 25-30% <4,000/mm3 o >10% bandas Russell J. N Engl J Med 2006; 355: 1699- 713 . Chest 1992;101:1644. 18
  19. 19.  Fiebre, hipotermia, taquicardia y taquipnea. Malestar general, mialgias y artralgias. Cefaleas, escalofrío y alteraciones mentales. Hipoperfusión o diátesis hemorrágica. Isquemia en púrpura fulminante. Eritrodermia general con descamación. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 19
  20. 20.  Infecciones necrosantes partes blandas. Nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Hematemesis, melenas, ictericia. Dolor torácico y expectoración purulenta. Oliguria. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 20
  21. 21. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 21
  22. 22. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 22
  23. 23. Diagnóstico Ginecoobstétrico.Diagnóstico Sindromático.Diagnóstico Topográfico.Diagnóstico Etiológico. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 23
  24. 24.  Infección Puerperal. Infección Postaborto. Infección en el Embarazo. Infección Postquirúrgica. Infección en paciente no embarazada ni postquirúrgica. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 24
  25. 25.  Infección limitada al útero  IA Solamente compromiso del endometrio  IB Compromiso del miometrio Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios  IIA Salpingitis: infección de la trompa  IIB Absceso tubárico o tubo-ovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 25
  26. 26.  IIC Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática.  IID Tromboflebitis pélvica séptica, trombosis infectada en venas pélvicas y/u ováricas. Infección que se ha extendido al peritoneo.  IIIA Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis.  IIIB Peritonitis: inflamación de todo el peritoneo. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 26
  27. 27. AEROBIOS OTROS Escherichia Coli Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealitycum Proteus sp. Chlamydia Trachomatis Klebsiella Staphylococo aureus ANAEROBIAS Staphylococo epidermidis  Peptococus Estreptococo agalactie  Peptoestreptococus Estreptococo faecalis  Bacteroides fragiles Enterococo  Clostridium perfringens Estreptococus  Bacteroides bivius Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 27
  28. 28. Variables generales Fiebre- hipotermia, taquicardia, taquipnea. Alteración del estado mental, edema significativo. Glicemia mayor a 120 mg/dl en ausencia de diabetes.Variables inflamatorias WBC mayor de 12000 mm3, WBC menor de 4000 mm3. cayados 10% de formas inmaduras . PCR mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal. Procalcitonina mayor de 2 DE del valor normal. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 28
  29. 29. Variables hemodinámicas TAM:<70, SatO2 venosa menor a 70%.Variables de disfunción orgánica Pao2/Fio2<300, oliguria gasto urinario<0.5 mL.kg hr. Aumento de la creatinina, hiperbilirubinemia. INR>1.5 o - PTT>60 s, plaquetas <100000 mm3.Variables de perfusión tisular Acidosis láctica (>1 mmol/L), Disminución del llenado capilar, piel marmórea. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 29
  30. 30.  Antes del antibiótico, tomar 2 o más hemocultivos. Las tomas deben hacerse de accesos que no lleven más de 48 horas. Adicionalmente se deberán tomar cultivos de los sitios donde se tenga indicación. Recomendación D Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 30
  31. 31. Objetivos : PVC de 8 a 12 mmhg, 12 a 15 mmhg si esta en ventilación mecánica. TAM mayor o igual a 65 mmhg. Gasto urinario mayor o igual a 0.5 cckgh. Sat venosa central mayor o igual a 70 %. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 31
  32. 32. SAT venosa central o mixta no se logra llevar a 70% con PVC 8 a 12 mmhg considere: Transfundir GR obtener el HTO a 30%. Si persiste considere dobutamina hasta una dosis máxima de 20 mcg kg mto. GRADO DE RECOMENDACIÓN B Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 32
  33. 33. SEPSIS DE LA COMUNIDAD Ampicilina sulbactam 3 grs cada 6hrs- gentamicina 240mgrs–dia.INTERNADA MAS DE 72 HRS clindamicina 600 mgrs c/8 hrs y gentamicina 240 mg día, evaluar R/ en 72 hrs Escalonar piperacilina-tazobactam 4.5 grs c- 6hrs-amikacina 1gr-dia según evolución. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 33
  34. 34.  Paciente remitido aislamiento, iniciar esquema empírico con piperacilina tazobactam + gentamicina. Revaluar en 72 hrs, si hay deterioro vancomicina 1 gr c-6hrs mas cefepime 2 grs cada 8hrs vigilar función renal. Interconsultar infectologia. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 34
  35. 35. Esquema 1: Clindamicina 600 mg IV c/6 horas. Gentamicina 240 mg IV día.Esquema 2:institucional Ceftriazona 1 g IV c/12 Hr. Metronidazol 500 mg IV /8 Hr.Esquema 3: piperacilina tazobactam-amikacina.Sin rta. adecuada interconsultar infectologia. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 35
  36. 36. DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO PROCEDIMIENTO Endometritis Legrado Uterino Miometritis Histerectomía Abdominal Absceso tubo ovárico Salpingectomía Tromboflebitis pélvica Resección infundibulos Pelviperitonitis Laparotomía Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 36
  37. 37.  Use cristaloides o coloides. RC Vasopresores si persiste hipotensión, se administra norepinefrina o dopamina CVC. RB Dobutamina paciente con bajo gasto cardiaco a pesar de la reanimación con líquidos. RE Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 37
  38. 38.  ESTEROIDES Persistencia de choque, administre 200 a 300 mg día de hidrocortisona por 7 días divididos en tres o cuatro dosis. RC PROTEINA C RECOMBINANTE ACTIVADA Recomendada en paciente con alto riesgo de muerte. RB Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 38
  39. 39.  No signos de hipoperfusión, no enf. coronaria o hemorragia, se deberá trasfundir con HB menor 7g dl, con el objeto de tener HB 7 y 9 g dl. RB No plasma fresco para corregir alteraciones PT, PTT a menos tenga hemorragia o requieran procedimientos invasivos.RE Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 39
  40. 40.  Plaquetas cuando exista un recuento por debajo de 5000 mm3, con o sin sangrado. plaquetas con recuento entre 5000 a 30000mm3 con sangrado. Tener recuento mayor de 50000 mm3 cuando el paciente requiera cirugía o procedimientos invasivos. RE Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 40
  41. 41. Rivers y colaboradores mostraron: Terapia agresiva optimiza la precarga, la postcarga y la contractibilidad cardiaca y mejoran la sobrevida. El uso de cristaloides, coloides, agentes vasoactivos y transfusión de GR aumentan la liberación de oxigeno en las primeras seis horas. Disminuye la mortalidad del 46,5% al 30,5%. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 41
  42. 42.  Bone rb, grodzin cg, balk RA. SEPSIS. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Bone RC; balk RA, cerra FB et al Rangel-Faust s, pittet d, costigan m, hwang t, Davis c, wenzel r. Vincent jl. Dear SIRS, crit care Opal SM the uncertain value of the definition for SIRS. Rivers, e, et al. Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 42

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