Pediatria parte 2
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tercer parcial

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Pediatria parte 2 Document Transcript

  • 1. MENGITISDefinición  Proceso infeccioso de las leptomeniges  Afectan sensorio: meningoencefalitis  Alteraciones de la conciencia: encefalitis  Aséptica: no purulenta, viral, parasitaria, intoxicaciones, traumatismosEtiología  Neonatal y hasta los 2 meses:  Echerichiacoli, Gram negativas estreptococo B hemolítico del grupo BLactantes y preescolares  Haemophilusinfluenzae  Streptococcuspneumoniae  Escolares y adolescentes:  StreptococccuspneumoniaeEn pacientes inmunodeprimidos  Estafilococos  Crytococcusneoformans  Pseudomonasp  MeningococosManifestaciones clínicas  RN:  Anorexia,  Letargo  Vómito  Distermia  Convulsiones y fontanela abombadaMayores de 18 meses  Fiebre  Rigidez de nuca  Cefalea  Vómitos  Inapetencia  Convulsiones  Letargia  Signos de KerningBrudzinskiComplicaciones  Inmediatas  Edema cerebral  Choque endotóxico  Mediatas  Higroma subdural  Absceso cerebral  Hidrocefalia  SepticemiaSecuelas  Sordera  Parálisis  Paresias  Ceguera  Retraso mental
  • 2.  Parálisis cerebral infantil PCI  Alteraciones del lenguaje  ConvulsionesDx  Clínico sospecha de l cuadro  Laboratorio :  Hemograma  Glucemia  Electrolitos  Punción lumbarHemograma  Leucocitosis  Neutrofilia  Desviación a la izquierda  VES acelerado  PCR positivo en las primeras 72 hrsGlucemia  Comparar con la glucorraquia que es normal 2:3 ó 1:2LCR  Turbio  Presión aumentada  Pleocitosis con predominio de neutrófilos (mas de 200 cel.)  Proteinas elevadas  Glucosa disminuida  Realizar cultivoLCR normal y en meningitis NORMAl VIRAL TB BACTERIANAAspecto Cristal de roca Claro/opal Claro/opal Turbio y purulentoPresión 9-12 cmH2O Aumentada Aumentada AumentadaCélulas Menor 10 50-1.000 50-500 200-10.000Neutrófilos 0% 0-40% 0-40% 60-100%Linfocitos 100% 60-100% 60-100% 0-40%Proteinas 0-40 mg/dl 50-80 80-100 Mayor 100Glucosa Mayor 40mg/dl 40-60 20-40 0-30Dx diferencial  TB: evolución crónica, descerbración, combe positivo, ausenncia de BCG.  VIRAL: cuadro más moderado benigno y autolimitada no hay hipoglucorraquiaTx  Medidas generales  Dexametasona 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas por 4 días  ATB según edad y en espera de cultivo  Cefotaxima 200 mg/kg/p/ día EV cada 6 horas  Cubrir a estafilococo si hay fractura con salida de LCR
  • 3. Pronóstico  Mortalidad 1-8 %  Secuelas:sordera, retardo en el desarrollo psicomotor, convulsiones , alteraciones del lenguaje, problemas visuales, y trastornos del comportamiento.Prevención  Vacuna contra el Haemophilusinfluenzae  Vacuna BCG  Vacuna antineumocócica
  • 4. SEPSISINTRODUCCIÓN  La sepsis y el shock séptico se incluyen dentro las condiciones fatales más frecuentes encontradas en los centros de UTIN.  En estos servicios 20 % son admitidos con este Dx, de los cuales el 40% desarrollan shock séptico.TERMINOLOGÍA  INFECCIÓN: Respuesta inflamatoria del huésped ante su exposición a un microbio o ante la invasión de un tejido normalmente estéril por ese microbio.Bacteriemia  Presencia de bacterias viables en la sangreSIRS  Síndrome de respuesta infalmatoria sistémica de origen multifactorial.  Se caracteriza por tener 2 ó mas de estos hallazgos:  Fiebre o hipotermia  Taquicardia persistente  Taquipnea persistente  Leucocitosis, leucopenia o bandemiaSepsis  SIRS debida a una infecciónSEPSIS SEVERA  Sepsis con hipovolemia y/o hipo perfusión tisular:  Acidosis láctica  Oliguria  Hipoxemia  Pobre llenado capilar  Alteración neurológica aguda  Estas anormalidades revierten rápidamente a las cargas de fluidos parenterales < de 1 hora)Shock Séptico  Sepsis severa que no responde rápidamente a la reposición de volumen y requiere del uso de drogas vasoactivas o inotrópicasMODS  síndrome de disfunción orgánica múltiple:  Renal  Hepática  Neurológica  Coagulopatía de consumo  Distrés respiratorio del adultoPatogenia  Las manifestaciones fisiopatológicas observadas en la sepsis son el resultado de la activación de nuestros mecanismos inmunológicos de defensa más que el propio agente infeccioso per se.Etiología
  • 5.  Mayor riesgo los neonatos prematuros, niños inmunosuprimidos y pacientes hospitalizados expuestos a gérmenes nosocomiales.Menores de 3 meses  Streptococcusagalactiae, grupo B  Bacilos coliformes  Staphylococcusaureus  EnterococosMenores de 5 años  Haemophilusinfluenzae tipo b (vacuna)  Streptococcuspneumoniae  NeisseriameningitidisDx  Sospechar de sepsis  Historia clínica adecuada: EF ok  Laboratorio  Seguimiento hemodinámicoLaboratorio  Hemograma  Reactantes de fase aguda: PCR VES  Ego  Perfil de coagulación sanguínea  Función hepática y renal  Gases arteriales  CultivosTx  Asegurar la estabilidad hemodinámica y una adecuada oxigenación tisular, mediante el manejo apropiado de líquidos y electrolitos, drogas vasoactivas, oxígeno, y en casos necesarios de terapia ventilatoria asistida.  Evitar el catabolismo endógeno dando nutrientes parenterales  Erradicar el agente agresor  Reducir la exagerada respuesta inmunológica – inflamatoria del huésped medisante la utilización de fármacos inmunomoduladores, antiinflamatorios o de ambos.Sepsis  Constituye una exagerada respuesta inmunológica del huésped ante la presencia de un microorganismo o sus componentes tóxicos.Es..la magnitud y la duración de esta respuesta inflamatoria, y no el efecto de la bacteriainvolucrada, lo que determina la expresión clínica y el pronóstico del proceso infeccioso.
  • 6. SEPSISEPIDEMIOLÓGIA  Principal causa de muerte a nivel mundial  1.6 millones de neonatos muertos al año  60 % debidas a enfermedades notificables en paises en desarrollo  23 % en UCI presentan sepsis  4 % sepsis grave  2 % shock sépticoCONCEPTOS  Infección – infección sospechada o probada, incluye evidencia de hallazgos positivos al examen clínico, estudios de imagen o test de laboratorio.  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) presencia de al menos 2 de los 4 criterios de los cuales temperatura y recuento leucocitário deben ser anormales - Temperatura central > 38.5 o < a 36 grados centrígrados - Taquicardia > 2 DS o bradicardia < p 10 para la edad - Polípnea FR > 2 DS para la edad o ventilación mecánica - Leucocitosis elevada o disminuida o > 10 % de neutrofilos inmaduros  Sepsis – SRIS en presencia de una infección sospechada o comprobada  Sepsis severa – Incluye a sepsis mas uno de los siguientes elementos, disfunción orgánica cardiovascular o síndrome de distressrespiratório agudo (SDRA) o 2 o mas disfunciones orgánicasDISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR  Hipotensión < p 5 o PA sistólica < a 2 DS para la edad  Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PAMas dos de los siguientes  Acidosis metabólica inexplicable  < del lactato arterial > de 2 veces el valor normal  Oliguria < de 0.5 ml/kg/hora  Relleno capilar mayor a 5 segundos  Diferencia de temperatura central y periférica > a 3 grados C.DISFUNCIÓN RESPIRATORIA  PaO2 < 50 con FiO2 al 100%  PaCO2 > 65 en ausencia de cardiopatía cianótica  Aumento de requerimiento de 02 o mas de 50 % de Fi02 para mantener saturación de 02 en 92 %  Nacesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva  Disfunción neurológica - Score de la previo escala de Glasgow < a 11 - Cambios agudos del estado de conciencia  Disfunción hematológica - Plaquetas < 80.000 x ml - Disminución del 50 % del recuento plaquetario previo mas alto en los ultimos 3 días - INR > 2
  • 7.  Disfunción renal - Creatinina sérica mas de 2 veces del límite normal para la edad o aumento al doble del valor basal  Disfunción hepática - Bilirrubina total > a 4 mg/dl (no aplicable a RN) - Alanino transaminasa dos veces el limite normal para la edadVARIABLES CLÍNICAS PARA DEFINIR SRISGrupo etáreo Taquicardia Bradicardia Frecuencia Leucocitos PA respiratoria 103 x mm3 sistólicaRN 0a7  180 < 100  50  34 < 65 díasNeonato 1 seman  180 < 100  40 > 19.5 o < 5 < 75 a 1 mesLactante 1 mes a > 180 < 90  34 >17.5 o < 5 < 100 1 añoPreescolar 2a5a  140 NA  22 > 13.5 o < 6 < 94Escolar 6 a 15 a > 130 NA  18  13.5 o < 4.5 < 105Adolescente 15 a 18a > 110 NA > 14 > 11 o < 4.5 < 117SHOCK  Shock - es un cuadro clínico caracterizado por perfusión tisular inadecuada, que lleva a que el suministro de oxigeno y sustratos metabólicos sea insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas.  Shock compensado – un estado clínico de perfusión tisular inadecuado para satisfacer las demandas metabolicas, en presencia de una PA dentro de limites normales.  Shock descompensado tiene la caracteristica adicional de hipotensión (PA < p 5 para la edad)CLASIFICACIÓNClasificación etiológica  Hipovolémico  Cardiogénico  DistributivoClasificación según el estado fisiológico  Compensado  DescompensadoSHOCK SÉPTICO  Es consecuencia de la regulación anormal de la respuesta inflamatoria a un factor infeccioso. Se manifiesta como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye fiebre, taquicardia, taquípnea y leucocitosis, junto con hipotensión y deficiencia del riego sanguíneo y puede evolucionar hasta la forma de disfunción de múltiples órganos que incluye SDRA, encefalopatía e insuficiencia renal.
  • 8. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR  Frecuencia cardiaca  Presión arterial - Hipotensión signo tardío y súbito de descompensación - Calculo de la PA sistólica 90 mm Hg x (2 x edad en años) - 0 - 28 días < 60 mm Hg - 1 a 12 meses < 70 mm Hg - 1 a 10 años 70 mm Hg + (2 x edad en años) - > 10 años < 90 mm HgEVALUACIÓN CARDIOVASCULAR  Perfusión sistémica (signos indirectos de flujo sanguíneo y Resistencia Vascular Sistémica) - Presión y volumen de los pulsos periféricos - Perfusión y función de los órganos terminales - La perdida de los pulsos centrales es un signo premorbido que exige intervención rápida  Piel - Moteado, palidez, el relleno capilar lento y la cianosis periferica suelen indicar hipoperfusióncutánea  Cerebro - Perdida del tono muscular, convulsiones y midriasis (isquemia súbita) - Confusión, irritabilidad y letargo que puede alternar con agitación  Riñón<a 1 ml/kg/hora< 30 ml hora en adolescentesEVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA  FR  Mecánica respiratoria (calidad del murmullo vesicular, uso de músculos accesorios)- Retracciones - Ronquido - Estridor - Sibilancias - Disminución de la entrada de aire  Nivel de conciencia  Color de la piel y mucosasEVALUACIÓN CARDIOVASCULAR  Vía aérea  Buena respiración  Circulación  Discapacidad
  • 9. M ANIFESTACIONES CLÍNICAS  GEN Fiebre > 38  PIEL Petequias, púrpura, rubicundez, púrpura fulminante  ACV Taquicardia, pulsos rebotantes, hipotensión  RESP Taquipnea, hiperventilación, disnea aguda  HEMA Trombocitopenia, cuagulopatia, leucocitosis con formas inmaduras  GI Ictericia, hemorragia, dismotilidad  RENAL Oliguria, anuria  SNC Alteraciones del estado psiquico  METABOL Acidosis láctica, hiper o hipoglicémia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemiaTRATAMIENTO  Un favorable pronostico tiene sus bases en un diagnostico temprano que garantiza un tratamiento precoz y agresivo.  Cada hora que el niño permanece en shock aumenta al doble la mortalidad  Mantener una adecuada perfusión y oxigenación para evitar el daño celular y el desarrollo de fallo multiorgánico  Se debe intentar normalizar los parámetros hemodinámicos  Fluidoterapia - 20 ml/kg de cristaloides hasta 60 ml/kg hora - Líquidos altos hasta 200 ml/kg - No se asocia a SDRA - No se aconseja el uso de plasma fresco (solo para corregir trastornos de la cuagulación)  Soporte inotropico (shock resistente a fluidos) - Gasto cardiaco < y RVS elevada – vasodilatador + agente inotrópico - Gasto cardiaco < y RVS disminuida – soporte vasopresor con o sin adición de un fármaco inotrópico  Terapia vasopresoraDopamina 5 a 20 ug/kg/min Shock resistente a la dopamina responde a la epinefrina o dosis bajas de norepinefrina  Terapia inotropicaDobutamina - 2 a 20 ug/kg/min Dopamina - 2 a 20 ug/kg/min Epinefrina - 0.1 a 1 ug/kg/min  Terapia vasodilatadoraNitroprusiato – 0.1 a 1 ug/kg/min Nitroglicerina  Obtención de hemocultivo y terapia antibióticaInicialmente empírico  Terapia de reposición esteroidea, glucosa, calcio y hormona tiroideaHidrocortisona – 2 mg7kg en bolo 2 mg/kg/día en infusión continua Retirar progresivamente
  • 10.  Remoción de fluidos FurosemidaDialisis peritoneal continua Terapia de remplazo renal continuo