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  • 1. EL EXPEDIENTE CLINICO. Aspectos legales. Andrés Eugenio Villaseñor Becerra22 de jun de 2012 1
  • 2. Usos del Expediente Clínico  Médico  Enseñanza  Investigación  Estadístico  Evaluación  Administrativo  Jurídico22 de jun de 2012 2
  • 3. Regulación del Expediente  Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos  Ley General de Salud  Reglamentos de la LGS  NOM 168-SSA1-1998, Del Expediente clínico.  Otras NOM SSA.22 de jun de 2012 3
  • 4. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos  Art. 4, cuarto párrafo:  TODA PERSONA TIENE DERECHO A LA PROTECCION DE LA SALUD. LA LEY DEFINIRA LAS BASES Y MODALIDADES PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y ESTABLECERA LA CONCURRENCIA DE LA FEDERACION Y LAS ENTIDADES FEDERATIVAS EN MATERIA DE SALUBRIDAD GENERAL, CONFORME A LO QUE DISPONE LA FRACCION XVI DEL ARTICULO 73 DE ESTA CONSTITUCION.22 de jun de 2012 4
  • 5. Ley General de Salud  Art. 3, … es materia de Salubridad general:, F VII la organización, coordinación y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud.  Art. 13 …competencia… A) al ejecutivo federal por conducto de la SSA: I. dictar las normas técnicas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento;22 de jun de 2012 5
  • 6. Ley General de Salud  Art. 13. B) corresponde a los gobiernos de las entidades federativas… I. organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general a que se refiere el art. 3. …f vii…  Art. 14. …se entiende por Norma técnica el conjunto de reglas científicas o tecnológicas de carácter obligatorio, emitidas por la SSA, que establezcan los requisitos que deben satisfacerse en la organización y prestación de servicios… …con el objeto de uniformar principios, criterios, políticas y estrategias.22 de jun de 2012 6
  • 7. NOM 168-SSA1-1998  1. …establece los criterios cinetíficos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.  0. …orienta al desarrollo de una cultura de calidad permitiendo los usos…22 de jun de 2012 7
  • 8. NOM 168-SSA1-1998  2. La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.22 de jun de 2012 8
  • 9. Expediente Clínico  Conjunto de documentos escritos, gráficos, e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.22 de jun de 2012 9
  • 10. Autoridades competentes para solicitar expedientes:  Autoridad judicial  Órganos de procuración de justicia  Autoridades Sanitarias.  A terceros sólo con orden de la autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico.22 de jun de 2012 10
  • 11. Obligados a llevar expediente clínico:  Prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado. (Médico, otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente… en forma ética y profesional).  Los establecimientos serán solidariamente responsables en cuanto al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma de contratación.22 de jun de 2012 11
  • 12. Datos que debe contener el Expediente clínico:  Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso de la institución a que pertenece.  Razón y denominación social del propietario o concesionario  Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, en su caso número de cama o expediente  Las notas deben contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien las elabora. Deben expresarse en lenguaje técnico, sin abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras y con letra legible22 de jun de 2012 12
  • 13. Datos del Expediente clínico  El empleo de medios electromagnéticos, de telecomunicación será de carácter auxiliar para el expediente.  Las demás que señalen las autoridades sanitarias.22 de jun de 2012 13
  • 14. Datos del expediente  Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización.  La odontológica además lo que señala la NOM-013-SSA2-1994 (aceptación de tratamiento, odontograma)  Las de psicología sólo atenderán las reglas generales.22 de jun de 2012 14
  • 15. Datos del expediente  Se podrá contar con cubierta o carpeta  Sistema de identificación de la condición de riesgo de tabaquismo activo o pasivo  Hoja frontal  Hoja de revisión, de trabajo social, dietología, ficha laboral  Copia de Contrato si existe, de manera invariable.  En caso de transfusión, lo señalado en la NOM-003-SSA2-1993.22 de jun de 2012 15
  • 16. Datos del Expediente en consulta externa  Historia Clínica  Notas evolución  Notas de interconsulta  Notas de referencia/traslado  Resumen clínico22 de jun de 2012 16
  • 17. Historia clínica  Interrogatorio  Exploración física  Resultados laboratorio  Terapéutica  diagnósticos22 de jun de 2012 17
  • 18. Historia clínica  Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP (incluido ex fumador, ex alcohólico y ex adicto), AP no P, Padecimiento actual (incluido tabaquismo alcoholismo y otras adicciones, aparatos y sistemas22 de jun de 2012 18
  • 19. Historia clínica  Exploración física, mínimo:  Habitus exterior  Signos vitales  Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales22 de jun de 2012 19
  • 20. Historia clínica  Resultados laboratorio y gabinete previos y actuales.  Diagnóstico o problemas clínicos  Terapéutica empleada y resultados obtenidos.22 de jun de 2012 20
  • 21. Nota Evolución  Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, describirá:  Evolución y actualización de cuadro clínico, (incluidos tabaquismo alcoholismo, adicciones).  Signos vitales  Resultados de estudios y servicios auxiliares de dx y tx22 de jun de 2012 21
  • 22. Nota de Evolución  Diagnósticos  Tratamiento e indicaciones médicas, en caso de medicamentos: dosis, vía y periodicidad.22 de jun de 2012 22
  • 23. Notas de Interconsulta  La solicitud elaborada por el médico se asentará en expediente.  La nota la elabora el médico consultado. Debe contar con:  Fecha y hora, motivo de la consulta, signos vitales, resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso22 de jun de 2012 23
  • 24. Notas de interconsulta  Criterios Diagnósticos o problemas clínicos  Resultados de estudios de serv. Aux. de dx y tx.  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamiento  Tratamiento y pronóstico22 de jun de 2012 24
  • 25. Notas de Referencia/traslado  Elaborada por un médico del establecimiento. Debe dejarse copia del resumen de envío.  Establecimiento que envía  Establecimiento receptor  Resumen clínico que incluya: motivo del envío, i dx (incluido tabaq, alcohl, adicciones) y terapéutica empleada.22 de jun de 2012 25
  • 26. Notas Médicas en Urgencias  Constan:  A) inicial  B) de evolución  C) en su caso: de interconsulta, de referencia/traslado22 de jun de 2012 26
  • 27. Nota inicial en Urgencias Deberá contener:  Fecha y hora en que se otorga serv.  Signos vitales  Motivo consulta  Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso  Diagnósticos y problemas clínicos  Resultados de estudios de serv. Aux de dx y tx  Tratamiento y pronóstico22 de jun de 2012 27
  • 28. Nota evolución en urgencias  Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente.  Cumplirán lo señalado en las notas de evolución ambulatorias.  Las notas de interconsulta y la de traslado/referencia cumplirán lo señalado en su caso.22 de jun de 2012 28
  • 29. Notas médicas en Hospitalización Son:  De ingreso  Historia clínica  De evolución  De referencia/traslado  Pre-operatoria  Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico  Nota post-operatoria  Nota de egreso22 de jun de 2012 29
  • 30. Nota ingreso hospitalaria  Elaborada por médico que ingresa, debe contener mínimo:  Signos vitales  Resumen interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso  Resultados estudios servs. Aux. dx y tx  Tratamiento  pronóstico22 de jun de 2012 30
  • 31. Historia clínica y notas hospitalarias  Lo señalado en la ambulatoria para historia clínica, notas de evolución, y notas de traslado/referencia22 de jun de 2012 31
  • 32. Nota pre-operatoria  Elaborada por cirujano que va a intervenir, incluyendo a médicos dentistas, debe incluir:  Fecha de la cirugía  Diagnóstico  Plan quirúrgico  Tipo de intervención quirúrgica  Riesgo quirúrgico (incluido tabaq, alcohol, adicciones)  Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios, y  Pronóstico (no a dentistas)22 de jun de 2012 32
  • 33. Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico  Lo señalado en las normas en materia de anestesiología.22 de jun de 2012 33
  • 34. Nota post-operatoria  Elaborada por cirujano al término de la cirugía. Es resumen de la cirugía y debe contener mínimo:  Dx pre-operatorio  Operación planeada  Operación realizada  Dx post-operatorio  Descripción técnica quirúrgica  Hallazgos trans-operatorios  Reporte de gasas y compresas22 de jun de 2012 34
  • 35. Nota post-operatoria  Incidentes y accidentes  Cuantificación de sangrado  Estudios serv. Aux dx y tx transoperatorios.  Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante  Estado post-quirúrgico inmediato  Plan de manejo tx post-operatorio inmediato  Pronóstico  Envío piezas o biopsias para examen histopatológico  Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico  Nombre completo y firma del responsable de la cirugía22 de jun de 2012 35
  • 36. Nota de Egreso  Elaborada por el médico, debe contener:  Fecha ingreso/egreso  Motivo egreso  Diagnósticos finales  Resumen de evolución y estado actual  Manejo durante estancia hospitalaria  Problemas clínicos pendientes  Plan de manejo y tratamiento  Recomendaciones para vigilancia ambulatoria  Atención de factores de riesgo (t,a,a)  Pronóstico, y  En caso defunción las causas de muerte acorde a certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.22 de jun de 2012 36
  • 37. Reportes personal profesional, técnico y auxiliar  Hoja enfermería  Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.  Otros documentos:  Carta consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al ministerio público  Reporte causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal22 de jun de 2012 37
  • 38. Hoja de enfermería Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas del establecimiento y órdenes de médico debe contener como mínimo:  Habitus exterior  Gráfica de signos vitales,  Ministración medicamentos, fecha, hora cantidad y vía  Procedimientos realizados y  observaciones22 de jun de 2012 38
  • 39. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Elaborado por personal que realiza estudio, debe contener mínimo:  Fecha y hora del estudio  Identificación del solicitante  Estudio solicitado  Problema clínico en estudio  Resultados del estudio  Incidentes si los hubo  Identificación de personal que realiza estudio  Nombre completo y firma del personal que informa22 de jun de 2012 39
  • 40. Carta Consentimiento bajo información Eventos mínimos que la requieren:  Ingreso hospitalario  Cirugía mayor  Anestesia general  Salpingoclasia y vasectomía  Trasplantes  Investigación clínica en seres humanos  Necropsia hospitalaria  Procedimientos dx y tx de alto riesgo  Lo que implique mutilación22 de jun de 2012 40
  • 41. Carta consentimiento bajo información  Cuando lo estimen pertinente.  No es obligatorio el empleo de formatos impresos.  En urgencias se estará a los señalado en el art. 81 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.22 de jun de 2012 41
  • 42. Carta consentimiento bajo información Debe contener mínimo:  Nombre de la institución y del establecimiento  Título del documento  Lugar y fecha en que se emite  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico autorizado22 de jun de 2012 42
  • 43. Carta de Consentimiento bajo información.  Autorización al personal para atención de contingencias y urgencias derivadas del acto, atendiendo al principio de libertad prescriptiva,  Nombre completo y firma de los testigos22 de jun de 2012 43
  • 44. Hoja de egreso voluntario  Documento por medio del cual el paciente, familiar, tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que se pudieran originar.22 de jun de 2012 44
  • 45. Hoja egreso voluntario  Elaborada por médico, y cuando el estado del paciente lo amerite debe incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:  Nombre y dirección del establecimiento  Fecha y hora del alta22 de jun de 2012 45
  • 46. Hoja egreso voluntario  Nombre completo, edad, parentesco y firma del solicitante  Resumen clínico  Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo  Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva  Nombre completo del médico que emite la hoja.  Nombre completo y firma de los testigos22 de jun de 2012 46
  • 47. Hoja de Notificación al Ministerio Público  En caso necesario de avisar a órganos de procuración de justicia. Debe contener:  Nombre del establecimiento notificador  Fecha de elaboración  Identificación del paciente  Reporte de lesiones  Agencia del MP a la que se notifica  Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación22 de jun de 2012 47
  • 48. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Realizada por médico de acuerdo a lineamientos que se expidan para la vigilancia epidemiológica22 de jun de 2012 48
  • 49. Notas de defunción y de muerte fetal  De acuerdo a arts. 317 y 318 de la Ley General de Salud, al 91 del reglamento de dicha ley en materia de prestación de servicios de atención médica y al decreto que da a conocer la forma oficial del certificado de defunción y de muerte fetal.22 de jun de 2012 49
  • 50. 22 de jun de 2012 50