Peds neuro


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Peds neuro

  1. 1. Injuries in children Unintentional injuries are the leading cause of death  in children 0‐19 years  #1 cause overall‐ MVC     ll  Occupants  Pedestrians and pedestrian cyclists p y Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  2. 2. Leading causes of death by ageLeading causes of death by age group <1 yr‐ suffocation 1‐4 years‐ drowning 5‐19 years‐ vehicle passenger Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  3. 3. Not all injuries lead to death #1 cause of non‐fatal injuries in children 0‐15 years  falls Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  4. 4. Differences in Anatomy and Physiology of the Neurologic System of ChildrenSystem of Children First 3 to 4 weeks’ gestation  Infection  trauma  teratogens  and malnutrition can cause physical  Infection, trauma, teratogens, and malnutrition can cause physical  defects and may affect normal CNS development. Birth  CCranial bones well developed, but not fused: increased risk for  i l b   ll d l d  b t  t f d  i d  i k f   fracture  Brain is highly vascular: increased risk for hemorrhage Child  Spinal cord is mobile: high risk for cervical spine injury Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  5. 5. Anatomic differencesAnatomic differences Head is large in proportion to body  Increased risk of head injury d/t falls  Fastest growing body part during infancy until age 5 Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  6. 6. Neurologic development Development is complete but immature at birth  Myelination is incomplete  Proceeds in a cephalo‐caudal direction‐ h d d d h l d ld head and neck  k control before trunk and extremities  Open sutures allow for brain growth p g Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  7. 7. Neurologic AssessmentHistory/ Physical Exam  Past Medical History  Prenatal exposures – teratogenic exposure, substance abuse,  , , , maternal anemia, maternal illness, maternal malnutrition, lack of  folic acid  Birth history – trauma, hypoxia, low Apgars, prolonged labor  Significant past medical history (baby) – birth anomalies,  prematurity, ingestion of toxins, surgeries, infections  Developmental milestones – delays? , progression of speech,  g g p y language and play  Family history – seizure disorders?, mental retardation?,  hereditary disorders, neural tube defects
  8. 8. Neuro HPI Nausea/vomiting Vision changes HA/photophobia HA/ h t h bi Neck stiffness Poor feeding Inconsolability Lethargy gy Fever Ataxia Trauma history Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  9. 9. Neuro exam Inspection ,observation, and palpation  Level of consciousness  Extreme irritability or lethargy/consolability bl l h l bl  Pediatric GCS  Head circumference  Important in detecting potential neurologic conditions  Acute changes/changes over time  Fontanels (anterior fontanelle generally open until 18 months  l ( f ll ll l h of age)  Should be soft and flat Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  10. 10. Neuro exam Pupil reaction EOM’s Muscle tone  Symmetry, strength PPosturing (late sign) i  (l   i ) Signs of increased ICP E l   Early versus late signs‐ chart 16.1, page 506 in text  l t   i h t  6     6 i  t t Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  11. 11. Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  12. 12. Signs of increased ICPSigns of increased ICPEarly Infancy Increased ICP Assessment Findings  *** Change in LOC‐ Irritability, lethargy  Bulging fontanels, progressive head enlargement g g ,p g g  Persistent vomiting, FTT  Delay or loss of developmental milestones  Sunset eyes  ***Late Signs‐  High, shrill cry  Seizures  Change in Vital Signs  Bradycardia, hypertension, respiratory depression‐ “Cushing’s triad” Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  13. 13. Increased ICPIncreased ICPOlder Child Increased ICP Assessment Findings  ***Headache  nausea/ vomiting Headache, nausea/ vomiting  Irritability or change in personality  Gait disturbances, vertigo  Blurred Vision, sunset eyes Blurred Vision  sunset eyes  Worsening school performance  Late Signs  S  ** Significant decrease in LOC  Change in Vital Signs‐ Cushings Triad  Fixed/ dilated pupils i d/ dil d  il Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  14. 14. Acute nursing management of aAcute nursing management of a child with increased ICP Frequent neuro assessment Frequent vital signs Elevate HOB 15‐30 degrees  Facilitates venous return and decreases ICP Have emergency equipment readily available dl l bl  Increased ICP can result in respiratory/cardiac failure Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  15. 15. Types of Neurologic Disorders inTypes of Neurologic Disorders in Children Structural disorders  Hydrocephalus  Myelomeningocele Seizure disorders Infectious disorders  Meningitis Trauma to the neurologic system  Concussions Chronic disorders  Cerebral palsy Bl d fl  di Blood flow disruption disorders  i  di d   Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  16. 16. Hydrocephalus Derived from the Greek, hydor ( (water) & kephale ( ) (head). ) Accumulation of fluid (CSF, blood)  in the ventricles of  ( , ) the brain (impedance of flow, production or absorption). As CSF increases, the ventricles dilate ‐‐‐> pressure  , p increases within the intracranial vault  INCREASED ICP CSF‐ secreted by choroid plexus.  Adults/ Children ‐‐> 500cc/day, Infants ‐‐> 25ml/day / 5 / y, 5 / y Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  17. 17. Hydrocephalus Etiology  Congenital‐  Genetic predisposition or environmental influences during  d l fl d fetal development  Acquired q  Trauma  Intraventricular hemorrhage, infection, tumors, etc Cl ifi i Classification  Communicating‐ impaired absorption –too much CSF  Non communicating anatomical obstruction Non‐communicating‐ Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  18. 18. Hydrocephalus
  19. 19. Hydrocephalus‐treatment Aqueductal stenosis  Most common type of  obstructive hydrocephalus  Narrowing of the  aqueduct of sylvius (passage between 3rd and  (  b t   d  4th ventricles  Endoscopic third  ventriculostomy (ETV)  Hole made in bottom of 3rd ventricle  Avoids need for a shunt Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  20. 20. Ventriculoperitoneal shunt Placement of a VP shunt. Reprinted from Principles of Neurosurgery, 2nd edition,  Edited by Setti S. Rengachary, Richard G. Ellenbogen, Copyright (2005)
  21. 21. Shunts Ventriculoperitoneal Ventriculoatrial Ventriculolumbar Parts of a shunt  Catheter PPumping chamber i   h b  One way valve  Distal catheter Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  22. 22. Hydrocephalus What should the nurse monitor for post‐op after  a VPS placement?  Vital signs  S/S increasing ICP  I and O  Changes in neuro status,  Changes in neuro status    exam, LOC and GCS  Observe shunt surgical    sites‐head and abdomen  Pain status  Keep HOB 30 degrees p 3 g Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  23. 23. The Neural Tube  Neural Tube Defect: l  b  D f  Example: Myelomeningocele  “Spina Bifida” Spina Bifida
  24. 24. Myelomeningocele Neural tube fails to close at the end of the 4th week of  gestation S i l  d  f   d    l l  f d f Spinal cord often ends at level of defect  Absent motor  and sensory function beyond that pointL Long term complications  t   li ti  Paralysis  Orthopedic deformities  Bowel and bladder incontinence Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  25. 25. Seizures Abnormal electrical discharge of nerve cells  in  brain  ‐‐‐> loss of consciousness, involuntary  ove e t, be av o &/o se so y a te at o s. movement, behavior &/or sensory alterations. Epilepsy‐ chronic seizure disorder due to an  underlying brain abnormality d l i  b i   b li Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  26. 26. Seizures Occur in approximately 10% of children  Fever, infection, trauma, hypoxia, toxins, cardiac  arrhythmia s arrhythmia’s  Familial tendency  Unknown cause Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  27. 27. Seizures Two major categories  Partial‐ large proportion of childhood seizures  Simple l  Complex  Generalized Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  28. 28. Types of Seizures 1. Simple partial seizures‐ Focal ‐ Localized body part ‐ No LOC; No post‐seizure confusion;  ; p ; no aura ‐ ~30 secs. 2. Complex partial Seizures‐ Psychomotor ‐ Impaired consciousness‐‐‐>automatisms (may  progress to a generalized seizure) l d ‐ aura, anxiety/ fear afterwards ‐ ~30secs. ‐ 5 mins. 30secs.  Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  29. 29. Partial seizures Simple partial seizures  Sx’s depend on which area of brain affected  Tonic/clonic movements of face  neck  extremities‐localized movements of face, neck, extremities localized  Child remains conscious‐ no postictal state  Last a short time‐ ~30 sec.CComplex partial l   i l  May have preceding aura  Impaired consciousness p  Repetitive movements (automatisms)  picking/pulling  Infants‐ lip smacking g  Hard to control Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  30. 30. Generalized seizures Tonic clonic‐ “grand mal”  Associated with an aura  Post‐ictal phase p  Loss of sphincter  and bladder control is common  Entire body contractions  p y g Q Absence  Sudden cessation of motor  activity or speech  “staring spells” staring spells  Very brief‐ 3‐5 seconds   http://youtu be/9HiKwTm755o Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  31. 31. Febrile seizures Most common type of seizure in childhood Usually in children less than 5 Familial predisposition Associated with a fever‐usually viral illness  Rapid rise in temperature Usually a simple seizure  N  CNS  h No CNS changes (worry for meningitis if so!)  (  f   i i i  if  !) No intervention needed   Look for source of fever Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  32. 32. Seizures: Nursing Implications Safety  Maintain safe environment during event.   Maintain patent airway and adequate oxygenation. Do NOT  p y q yg place anything in childs mouth.  Monitor the post‐ictal phase.  Administer medications appropriately. Monitor therapeutic  blood levels. bl d l l Document   Date, time and nature of seizure.  Note the length of seizure, loss of consciousness, apnea, meds  needed to stop seizure.  Precipitating events. Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  33. 33. Treatment Anticonvulsants Surgery‐ for intractable seizures Ketogenic diet Vagal nerve stimulator Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  34. 34. Grid Placement Surgery:Identify Locality of Seizure Activity
  35. 35. Seizures Terms to be familiar with...  Aura‐ sensation that gives warning of an impending sz.  Tonic unconsciousness, continuous muscle contraction‐ Tonic‐ unconsciousness  continuous muscle contraction‐ stiffness  Clonic‐ alternating muscular contraction/ relaxation  Status epilepticus‐ prolonged repetitive sz without regain of  p p p g p g consciousness between attacks or one continuous sz  Post‐ictal Phase‐ Decreased LOC after a seizure; may last hours  Febrile Seizures‐ lf limiting; no emergency treatment needed;  Febrile Seizures self‐ li iti      t t t  d d  anti‐pyretics; anticonvulsant may be used for the length of the underlying  illness  Intractable Seizures‐ occur despite optimal management  Ketogenic Diet‐ hi fat, low‐carb diet → ketosis → reduces epilepsy Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  36. 36. Bacterial Meningitis Infection of the meninges, the lining the surrounds  the brain and spinal cord  C  l d   b i  d Can lead to brain damage, stroke, deafness, stroke and    k  d f   k   d  death  Decreased dramatically due to HIB vaccine in US Deterioration can be rapid p  Need prompt IV antibiotics  Lumbar puncture/blood cultures/CBC Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  37. 37. Signs  In older children  Neck stiffness,  headache, fever h d h  f Babies/young children  Opisthotonic position  Bulging fontanelle  Inconsolable  Rash Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  38. 38. Cerebral Palsy Abnormal development or damage to the motor areas of  Ab l d l    d    h       f  the brain, resulting in a lesion  Causes a disruption in the brain’s ability to control  movement  Non‐progressive  May be associated with sensory, intellectual, emotional or  seizure disorders. Etiology  Anoxic injury  Premature birth or intrapartal asphyxia  Congenital or perinatal infections  Congenital brain anomalies  Many others‐ p 818 in textbook M     h i   di i  (  di bili ) i   Most common chronic condition (permanent disability) in  childhood. Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  39. 39. Cerebral Palsy Assessment Findings d  *** Delayed gross motor development  Usually identified at well baby check‐up‐‐ Not usually  identified at birth  Abnormal posturing‐‐ most evident with spastic CP  Persistence of primitive infantile reflexes and/or reflex  hypersensitivity   M     May or may not h     t have mental retardation t l  t d ti Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  40. 40. Cerebral Palsy Classification  Spastic‐ (75%) increased tone (hypertonicity), rigid, poor  control of posture, balance and coordination, contractures p , ,  Athetoid/Dyskinetic‐ (10‐15%) abnormal involuntary  movements‐ disappear during sleep, increase with stress  Ataxic‐ (5‐10%) wide‐based gait  rapid repetitive movements  (5‐10%) wide‐based gait, rapid repetitive movements  performed poorly  Mixed Types
  41. 41. Cerebral Palsy Accompanying health problems  h lh bl  Contractures  Pain  Feeding problems/ swallowing/ reflux/ nutrition  Respiratory problems  Dental disease  H i  i i Hearing impairment  Delayed Speech  Mental Retardation  Seizures S i  Visual impairment (i.e. Strabismus)  Functional abilities to perform ADLs  Immobility Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  42. 42. Cerebral Palsy Management  ** Early recognition is important so that optimum  development can be promoted‐ mobility it critical p p y  Physical/ Occupational Therapy  Mobility Devices, AFOs (ankle foot orthotics)  Promote self‐care activities to maximize ability  Pharmacologic‐ Anti‐spasmodics (Baclofen, Botulinum  toxin, diazepam)  Surgery‐ Tendon release, Achilles tendon lengthening,  Surgery Tendon release  Achilles tendon lengthening   Hamstring release Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  43. 43. Cerebral Palsy: Tendon Releases Achilles Tendon Release: After this surgery heals, the child may be  able to stand flat‐footed.Femoral Osteotomy
  44. 44. Cerebral Palsy: Splints, AFOs
  45. 45. Head trauma‐Concussions Most common head injury Lots of attention in recent years  Why?  Greater understanding of its role as a form of traumatic brain  injury  Often from a blow or jolt to the head  Sports injuries p j  Kids are more susceptible to injuries than adults  Motor  vehicle injuries  Falls ll Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  46. 46. Concussion signsConcussion signs Thinking/ Physical Emotional/ Sleep Remembering Mood Difficulty thinking  Headache Irritability Sleeping more than  clearly usual Fuzzy or blurry  vision Feeling slowed  Nausea or vomiting Sadness Sleep less than  down (early on) usual Dizziness Difficulty  Sensitivity to noise  More emotional Trouble falling  concentrating or light asleep Balance problems Difficulty  Feeling tired,  Nervousness or  g g remembering new  having no energygy y anxiety information Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  47. 47. Concussion symptoms May or may not have loss of consciousness CT scan and MRI are normal, as it does not result in  structural damage to the brain l d     h  b i Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  48. 48. Return to play A child with a concussion MUST NOT return to play  the same day  Sh ld b   Should be asymptomatic while at rest and with exertion  i   hil       d  i h  i   before return to play is considered Closer monitoring during 1st 24‐48 hours after injury 24 48 hours after injury  Potential for more severe injury needing evaluation Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens
  49. 49. Red Flags! Need to be evaluated Looks very drowsy or cannot be awakened. Unequal pupilsS i Seizures. Cannot recognize people or places. Are getting more and more confused  restless  or agitated Are getting more and more confused, restless, or agitated. Have unusual behavior. Loss of consciousness  Infants/young children  Will not stop crying and cannot be consoled.  Will not nurse or eat. www.cdc.ogv
  50. 50. Prevention of head injuries inPrevention of head injuries in children Proper use of car seats Helmets for sport activities Safety gates and window guards for young children Safe, absorbent playground surfaces www.cdc.ogv
  51. 51. Thank you Wolters Kluwer‐Lippincott Williams and Wilkens