Un modelo de gestion integral en salud ISSSTESON
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Propuesta MIGS ISSSTESON

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Un modelo de gestion integral en salud ISSSTESON Un modelo de gestion integral en salud ISSSTESON Document Transcript

  •      1    LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRAL DE GESTION EN SALUD EN ISSSTESON1 Jesús Armando HaroIntroducciónEl Modelo Integral de Gestión en Salud (MIGS) es una propuesta de reorganizaciónque introduce cambios pertinentes para mejorar el modelo de atención a la salud enISSSTESON (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores delEstado de Sonora) e incrementar su eficiencia organizacional, mediante latransformación de su modelo de gestión.2 En el caso del nuevo modelo de atenciónse centra en otorgar al derechohabiente un abordaje clínico con enfoque familiar ypreventivo, de alta resolución técnica y calidad humana, fundamentado en atenciónprimaria a la salud y por lo tanto en el primer nivel de atención; con la actuaciónde un equipo de salud estructurado en dos niveles: familiar y comunitario.3 Encuanto al modelo de gestión, el principal elemento es lograr el compromisoprofesional de los trabajadores y su implicación en la apertura de nuevos procesos,para lo cual se propone disponer espacios que propicien la motivación del personaladministrativo y de salud, mediante la conformación de equipos de trabajo y unprograma de capacitación permanente de carácter participativo, con incidencia en laevaluación y el diseño de los servicios. Para alcanzar estos objetivos se contempla laimplementación de una serie de propuestas encaminadas a asegurar lasustentabilidad institucional y el desarrollo organizacional. Incluye componentesque atañen a los recursos humanos y sus actividades, y la implementación de                                                             1   Documento para ser discutido en el Seminario del Centro de Estudios de Salud y Sociedad, ElColegio de Sonora, 8 de mayo de 2012.2 Gestión es un concepto más amplio que el de administración de los servicios y alude al ejercicio detareas directivas y también del personal de salud, para operativizar objetivos, planificar y evaluaracciones. Implica una necesaria interrelación entre las partes que componen una organización, enalineación con su misión y visión institucionales.3 En concordancia con la misión de ISSSTESON de “Proporcionar servicios de salud y prestaciones deseguridad social a nuestros derechohabientes con apego en lo establecido en la ley 38 reformada,con un sentido solidario y humanista, y en las mejores condiciones de calidad, oportunidad yseguridad.”
  • 2   diversas herramientas técnicas de apoyo, especialmente informáticas, dirigidas haciala racionalidad en el uso de recursos y la simplificación administrativa. La propuestase dirige asimismo a incrementar la comunicación y su calidad, tanto respecto amejorar la coordinación entre las distintas unidades que componen ISSSTESON,como a introducir mecanismos de diálogo con los derechohabientes. La propuesta es producto de la colaboración entre El Colegio de Sonora ypersonal directivo y administrativo de ISSSTESON. Desde septiembre de 2011 sefirmó un convenio para realizar esta propuesta (Proyecto MIGS), cuyo objetivo hasido apoyar la transición desde el modelo actual hacia un nuevo formato queofrezca mejores resultados en salud a los derechohabientes y resuelva una serie deproblemas detectados en materia de gestión y atención. En la elaboración de estedocumento se han vertido elementos surgidos del análisis de datos y hallazgosprocedentes de diversas estrategias de investigación realizadas por el equipo delproyecto MIGS, además del análisis documental y de datos previos; yespecialmente, de la incorporación de propuestas elaboradas por distintas áreas yunidades de ISSSTESON en el marco de planeación de los subproyectos para lanueva unidad de atención a la salud en el sur de la ciudad de Hermosillo (la“Policlínica”), cuya inauguración está prevista en el primer semestre de 2012.4El Modelo Integral de Gestión en SaludEl propósito del nuevo modelo consiste no solamente en satisfacer las demandassentidas de atención sino que aspira a elevar el estado de salud de losderechohabientes y con ello prevenir condiciones o secuelas de enfermedad amediano y largo plazo. Esto se propone alcanzar mediante un enfoque basado en laatención integral al derechohabiente y sus beneficiarios por parte de un equipo desalud familiar, compuesto por dos profesionistas médicos y uno de enfermería,quienes trabajan en conjunto con una población asignada de derechohabientes, enuna plataforma coordinada de servicios: los Centros Integrales de Atención a laSalud (CIAS). Estos centros están fundamentados en el primer nivel de atención ydisponen en la misma unidad de servicios especializados de apoyo para finesdiagnósticos y terapéuticos básicos, con mecanismos de referencia y contra-referencia hacia la consulta de especialidades, urgencias y los servicios diagnósticosde mayor complejidad y de hospitalización en el Centro Médico Dr. IgnacioChávez. En forma coordinada forman parte de una red integrada de servicios deISSSTESON en el estado, ligada a través de mecanismos informáticos y normativos,con unidades de atención que comparten criterios técnicos y de calidad de atención. La propuesta MIGS atañe a re-estructurar la forma de organización yfuncionamiento del Instituto, especialmente en lo referido a la manera de prestar                                                             4 La metodología del proyecto ha incluido la realización de una Encuesta a DH (802 casos),entrevistas a personal ISSSTESON (80) y de otros organismos de salud (ISSSEMyM, IMSS, CIESS),entrevistas grupales (5), aplicación de una lista de cotejo a expedientes clínicos (45 casos), además deanálisis documental y hemerográfico y el recurso de la etnografía, consistente en visitas para realizarobservaciones en unidades médicas y administrativas. Paralelamente, el equipo MIGS ha participadoen reuniones y capacitaciones con personal ISSSTESON.
  •      3   servicios de salud en el primer nivel, para transitar desde el abordaje individualvigente a un enfoque familiar y comunitario, con una perspectiva de integralidadque reclama un abordaje interdisciplinario y su necesaria coordinación.5 El modeloactual en ISSSTESON está orientado a satisfacer reactivamente la demanda de losderechohabientes y enfoca en buena medida recursos y esfuerzos al tercer nivel, consubutilización de servicios preventivos, los cuales adolecen de coordinación eintegración.6 En primer nivel el médico otorga la consulta sin asistente y sueleatender solamente la causa que motiva la demanda, con un enfoque terapéuticoque es generalmente curativo o paliativo. El esfuerzo médico, casi siempre aislado,se dirige a “sacar la consulta” en el menor tiempo posible y en satisfacer lasdemandas del paciente en materia de dotación de medicamentos, interconsultas,solicitudes de auxiliares diagnósticos e incapacidades médicas.7 No se llevanprogramas prioritarios y se ignora el comportamiento epidemiológico, tampoco seregistra información relevante en el expediente electrónico, el cual permitesolamente un abordaje individual. Prácticamente no se realizan historias clínicas yno suelen registrarse variables cruciales, como la somatometría, la estructura o ciclode vida familiar, el proceso de trabajo, el dato de sí el diagnóstico es de primera vezo subsecuente, las recomendaciones no farmacológicas, etcétera.8 La exploraciónfísica es poco común y existen problemas de infraestructura en los consultorios.9                                                             5 Las razones para ello obedecen a varios motivos, que siguen las tendencias internacionales enmateria de prestación de servicios de salud. Los cambios hacia un modelo de orientación preventivae integral proceden especialmente del incremento de enfermedades crónico-degenerativas y con ellodel incremento de los costos de atención a un nivel que amenaza la sustentabilidad financiera de lossistemas de salud y seguridad social.6 Esta situación se refleja en la baja proporción del gasto destinado en prevención en ISSSTESON, encontraste con el presupuesto que se ejerce en medicina curativa.7 La emisión y control de las incapacidades medicas en el Instituto representan un serio problemafinanciero. No se sistematiza adecuadamente la información sobre incapacidades, enfermedadesocupacionales y tramites de pensiones.8 En la revisión de expedientes clínicos (realizada en consultas con diagnóstico de enfermedadesdiarréicas (EDAs), infecciones respiratorias agudas (IRA), Diabetes Mellitus (DM), HipertensiónArterial (HTA) y Control Prenatal, el porcentaje de cumplimiento de criterios (según NOM delexpediente clínico) fue de 35% (índice de 0.70/2), lo cual nos habla de baja calidad técnica en elllenado del expediente. Según criterios del Consejo de Salubridad General para evaluar la calidadtécnica de la atención se encontró un desempeño muy heterogéneo: 100% en Control Prenatal,55.6% en HTA, 40% en Diabetes, 33.3% en IRAs y 16.7% en EDAs. Se documentó asimismo un altodispendio de medicamentos así como un uso inadecuado o no justificado en su prescripción.Condiciones frecuentes fueron el uso de antibióticos y corticoesteroides. De la misma forma fueelevado el número, así como la no siempre adecuación, en el envío de solicitudes a laboratorio eimagenología, tanto en un sentido de solicitar más de lo indicado o, en su contrario, de omitir susolicitud en casos donde era necesario. También se mostraron casos en que no se detectaroncondiciones patológicas evidenciadas en esos exámenes.9 Cabe señalar que los hallazgos de investigación por encuesta evidenciaron buenos índices desatisfacción general en los usuarios, aun cuando hubo numerosos puntos críticos que se exploraronposteriormente con mayor profundidad en entrevistas grupales, donde se señaló quecomparativamente los servicios médicos en ISSSTESON son mejores que en el resto de serviciospúblicos. En buena medida, los usuarios valoran los tiempos de espera en consulta pero se quejan delos tiempos de espera en farmacia. También del escaso tiempo de contacto en consulta externa, conreferencias críticas relativas a lo poco que se realiza exploración física e interrogatorio. Destacó
  • 4   Otro inconveniente del actual modelo lo constituye su escasa longitudinalidad oseguimiento al proceso de atención, pues existe poca coordinación entre losdiferentes médicos que ven a un paciente.10 Evidentemente la propuesta del MIGS aunque atañe primordialmente a losservicios del primer nivel de atención apunta hacia la reorganización de todas lasáreas de apoyo, tanto del área clínica como administrativa, en el sentido deincrementar la coordinación e interacción entre las áreas, por un lado, y desimplificar los procedimientos implicados en la atención al derechohabiente. Elloforma parte de una gestión de calidad técnica, organizacional y de satisfacción delusuario, con la particularidad de que aquí interesa implementar una perspectivaepidemiológica y de salud pública y no solamente de eficiencia o eficacia clínica. Elmodelo parte, además, de un cambio de paradigma hacia una concepción de lasinstituciones de salud donde la participación de los trabajadores es fundamentalpara asegurar una atención de calidad a los derechohabientes.11 Los hallazgos de investigación denotan que existen varios rubros susceptiblesde mejora que el Modelo propone abordar y abarcan desde necesarios cambios enel sistema informático como también una reorganización de los recursos humanos,lo cual implica la apertura de nuevas plazas y áreas. A la vez, propone la ampliaciónde competencias atribuidas a puestos de trabajo mediante la asignación de nuevosámbitos de responsabilidad. Todo ello requiere de la formación de equipos detrabajo, del desarrollo de una nueva cultura organizativa basada en rendición decuentas, un programa de capacitación participativa y otros elementos que aquí sedescriben en forma sintética. En forma consecuente, la reorganización implicaanalizar la interacción entre las distintas partes que componen el sistema, entérminos de apoyo al primer nivel, como son la interconsulta con especialidades, losdistintos servicios preventivos y las instancias administrativas. La siguiente Figurailustra los componentes del modelo, los cuales se reflejan en la estructura mínima deun CIAS:                                                                                                                                                                                      asimismo que el derechohabiente de ISSSTESON en Hermosillo tiene un índice muy alto de consultas(8.5 consultas anuales como promedio por DH). Por otra parte, también se evidenció medianteestrategias cualitativas (entrevistas individuales y grupales, etnografía), la existencia de problemas conla comunicación médico-paciente (escaso tiempo con médicos, muy escasa anamnesis y exploraciónfísica, errores en diagnóstico), problemas en información administrativa al DH, quejas sobre calidadtécnica, tiempo para interconsultas, mal trato del personal, etcétera.10 No existe asignación a un médico y el paciente es visto por numerosos facultativos y servicios, detal manera que son frecuentes las consultas donde el paciente y el médico se ven por primera vez.11   Los cambios propuestos aluden no solamente a modificar la estructura organizacional de lainstitución sino que apuntan sobre todo a su forma de funcionamiento, en la cual se evidencia muyescasa coordinación entre las áreas, escasa institucionalización en los procedimientos y en lanormatividad, mecanismos de comunicación poco explícitos y eficientes, tratamiento casuísticoelevado, entre otros problemas relacionados con el actual modelo de gestión. En este modelo esademás alta la inconformidad que expresan los derechohabientes a través de numerosos mecanismosde presión, generalmente encaminados a lograr satisfacer demandas de atención o de pago poratención; o de establecer tiempos más cortos o el acceso a medios de diagnóstico o medicamentos einsumos no disponibles o autorizados. Buena parte de la problemática detectada se relaciona con ladebilidad normativa y con la carencia de canales explícitos para la mediación de conflictos con laderechohabiencia y especialmente con los organismos sindicales. 
  •      5    El modelo de salud familiar que se propone, a diferencia del actual, secaracteriza por un enfoque anticipatorio y proactivo en su abordaje de la saludpoblacional. Toma como eje central las necesidades de salud de las personas en elcontexto de la familia y la comunidad para ofrecer al derechohabiente un abordajepersonalizado y a la vez contextualizado e integral.12 Se basa en la atención primariaa la salud como eje conductor y busca otorgar continuidad, mayor eficiencia técnicay calidad humana en la entrega de los servicios, con el objetivo de incrementar eltiempo de contacto del paciente con el equipo de salud y aprovecharoportunidades propicias para realizar acciones preventivas.13 Más que curativoaspira a ser preventivo, sin dejar de proponerse ser altamente resolutivo, y esto se                                                             12 La integralidad se establece por una visión multidimensional y biopsicosocial de losderechohabientes e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a sufamilia y a la comunidad, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.Para el caso de ISSSTESON se traduce en un esquema de atención donde un equipo de saludcompuesto por dos médicos y un enfermero con capacitación en el enfoque de salud familiar,proporciona una atención oportuna y anticipada a los problemas de salud, desde una perspectiva desalud física, psíquica y social. Para ello cuenta con el apoyo del grupo interdisciplinario de cada CIAS,lo cual incluye instancias que trabajan a nivel comunitario. También por las referencias a segundo ytercer nivel. El modelo no incluye el concurso de prácticas médicas alternativas, que deberíanincorporarse en un momento futuro, en concordancia con tendencias actuales en seguridad social.Según datos de la Encuesta a DH del MIGS la proporción de usuarios que han utilizado algunapráctica alternativa en el último año fue de 18%.13 Se concibe que la creación de una relación de confianza entre los derechohabientes y el equipo desalud familiar es un elemento crucial para el enfoque familiar. Esta debe darse a través de un procesode mutua sensibilización y educación y no solamente como un intercambio de información, sinocomo un ejercicio terapéutico que beneficia a ambos. La entrevista realizada por médicos,enfermeras, trabajadores sociales, recepcionistas y otros amerita del desarrollo de empatía, respeto,calidez, eficacia comunicativa, trato digno y otras habilidades que deben formar parte de los cursosde capacitación.
  • 6   incrementa con la integración de cada profesionista en un equipo de salud, laincorporación de acciones preventivas (del tipo Línea de Vida o PREVENIMSS) yuna perspectiva epidemiológica que apoya la actuación coordinada de un equipo desalud comunitaria que involucra a buena parte del personal de cada CIAS, conpersonal de prevención y promoción a la salud, trabajo social, salud bucodental,salud mental, nutrición y la coordinación de epidemiología de cada CIAS. El modelo parte de la asignación de cada derechohabiente y sus respectivosfamiliares beneficiarios a una unidad de servicios de salud, lo cual se basa en unesquema de sectorización.14 En la actualidad los usuarios pueden solicitar consulta yretirar medicamentos casi en cualquier módulo de ISSSTESON de la ciudad. El hechode no tener un consultorio o médico asignado les faculta para obtenermedicamentos e incapacidades que no están justificados y esto es producto deproblemas para su manejo racional, como también lo constituye el que ladispensación de medicamentos pueda hacerse en cualquiera de las farmacias, lo cualocasiona desabasto frecuente. En el nuevo modelo cada derechohabiente y su grupofamiliar están asignados a un equipo de salud familiar, el cual atiendederechohabientes que son residentes de sectores contiguos en la ciudad. De estaforma, el equipo de salud puede conocer las condiciones y servicios que ofrece elentorno de la población a su cargo y eventualmente gestionar el uso y ampliaciónde recursos en la comunidad. Todos los derechohabientes están adscritos a uno solode los dos turnos que ofrece cada CIAS: el matutino (7:00-14:00) o el vespertino(14:00-20:00).15 Cada titular derechohabiente puede elegir el turno de atención desu preferencia -para él y su familia- y una vez realizada esta elección se les asigna unequipo de salud familiar, que será responsable colectivamente de su atención. El Equipo de Salud Familiar está integrado por dos médicos y un enfermero(a) de familia, tanto en el turno matutino como en el turno vespertino, en unmismo módulo con tres consultorios aledaños. Este equipo es responsable de laatención a un conjunto de 5,000 derechohabientes, aproximadamente 1,600                                                             14 ISSSTESON tiene una población de 176,856 derechohabientes, de los cuales el 47.5% (84,021)radican en la localidad de Hermosillo, donde existen 7 módulos de consulta y 6 farmacias. Aunqueen el Hospital Chávez se otorga la mayoría de consultas médicas (más de 1,600 diarias), losderechohabientes pueden acudir a consulta y recoger medicamentos en cualquiera de las unidades yesto causa problemas para planear el abasto de medicamentos y también la oferta de serviciosmédicos. La sectorización propone reducir los módulos a tres Centros Integrales de Atención a laSalud y asignar a cada derechohabiente para recibir servicios de atención primaria en un solo sitio.Hospital Chávez queda para consulta de especialidades, hospitalización, urgencias y las Clínicas deMedicina Preventiva, además de los servicios especializados de apoyo y de su propio Módulo deatención primaria. Cada sector tendrá su propia unidad de atención: sector centro con CIAS Centro,aledaño al Hospital Chávez, sector sur en el nuevo CIAS-Sur (Policlínica) y sector norte con el CIASNorte, de próxima implementación. Los módulos UNISON, Centro de Gobierno, Casa del Jubilado ySNTE quedarán como consultorios auxiliares.15 Cada turno clínico (médicos y enfermeros) tiene seis horas de atención a los derechohabientes yuna hora diaria para actividades de capacitación, planeación y evaluación, visitas domiciliarias. Lapropuesta es que se paguen 8 horas por turno.
  •      7   familias.16 De este modo, son tres las personas con las que los derechohabientes vana interaccionar, tanto para atención médica demandada, como en citasprogramadas y acciones preventivas.17 El carácter anticipatorio de la atención sebasa en que buena parte de las consultas son citas programadas de antemano por elequipo de salud.18 Las citas programadas se dirigen especialmente a pacientes conenfermedades crónicas, embarazadas, niños en vigilancia nutricional y decrecimiento y desarrollo, pero también para acciones preventivas que se detectanpendientes en otros miembros de la familia. Los derechohabientes tienenposibilidad de elegir uno de dos médicos en cada visita según su disponibilidad, y,dependiendo de su necesidad de atención, por el (la) enfermero (a) de familia.19 A través de experiencias de capacitación y responsabilidades compartidas, elesquema de atención de los derechohabientes se asume colectivamente por elequipo de salud familiar, aun cuando se creen vínculos preferentes entre alguno delos médicos y ciertos pacientes y sus familias, los cuales es importante consolidar. Elequipo de salud familiar en conjunto asume la tarea de realizar acciones de saludcon la población a su cargo y eso implica tanto las actividades del día como laplaneación a futuro. Mediante esta estrategia se espera que el equipo conozca mejora sus pacientes y comparta responsabilidades y criterios, asimismo que se analice laproblemática familiar en casos difíciles de manera conjunta. Los integrantes de cadaequipo de salud se reúnen una vez cada quince días (inicialmente) o cada mes paraefectuar sesiones de vigilancia clínica familiar y de vigilancia epidemiológica, a lascuales asiste el coordinador médico y/o el de epidemiología. En el primero de loscasos se presentan casos selectos de la población a su cargo para diseñar unaestrategia de abordaje que puede involucrar otros servicios o requerir de estudio                                                             16 En la propuesta de sectorización para Hermosillo, el cálculo proporcional en la distribución delpersonal es de 833 familias (2,500 DH) por médico, lo cual constituye el índice recomendado segúnlos actuales criterios internacionales.17 El criterio ideal para consulta externa de primer nivel es que el 60% de la actividad seaprogramada previamente, ya sea por el equipo de salud o por cita telefónica a través del Call Centery, en su momento, mediante web. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB que reunirádos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generales eInformación, Quejas y Sugerencias. La demanda espontánea de los pacientes puede estimarse en40%. Al fortalecer la cita telefónica como valor agregado se proporciona seguridad, comodidad,tiempo y oportunidad al derechohabiente. La base del sistema es un Call Center y Soporte WEB quereunirá dos de los servicios más importantes que recibe el Derechohabiente: Citas Médicas Generalese Información, Quejas y Sugerencias.18 El equipo de salud puede agendar citas en forma cruzada (cada miembro del equipo maneja laagenda propia y la de los otros médicos y enfermeras del equipo de salud).19 El proceso de consulta puede generarse mediante tres procedimientos: las citas agendadas por elpropio equipo de salud, las citas telefónicas solicitadas por el paciente (3-19-00-66 en Hermosillo) ylas que demanden presencialmente. En todos los casos al presentarse el paciente al CIAS pasará arecepción donde se revisará vigencia y se confirmará su cita y se le pasará con un número de folio alconsultorio programado. Allí será recibido por el personal de enfermería de familia quién le indicarála opción para somatometría (pueden pasar directo con médico, ir a la central de somatometría opasar con enfermería para toma de signos). A algunos pacientes se les revisará el estado de lasacciones preventivas (Línea de Vida) en sus familias y se efectuará su actualización y programaciónpara más acciones del derechohabiente o de alguno de sus familiares.
  • 8   más intensivo (visitas domiciliarias), o ser casos para presentación en sesión clínica.20El equipo de salud analiza el reporte epidemiológico de su población y evalúa losavances en acciones especialmente preventivas, identifica necesidades decapacitación y especialmente retroalimenta a otras instancias relacionadas(epidemiología y prevención y promoción de salud), con el fin de planear accionescon los derechohabientes (grupos de ayuda mutua, campañas de promoción,detecciones, etcétera). Los equipos de salud envían pacientes y familias a actividadesque son organizadas por Prevención y Promoción a la Salud, comunes a toda lapoblación de cada CIAS. Ver siguiente Figura: El papel del Médico de primer nivel en el nuevo modelo se caracterizaporque constituye una práctica profesional centrada en la salud del derechohabientey su familia, responsabilidad que comparte de manera directa con su equipo desalud familiar y en forma indirecta con el equipo más amplio de salud comunitariaque apoya las actividades de cada CIAS. Cuenta con criterios de actuación (guíasclínicas) y adecúa sus prescripciones al caso particular, con el apoyo de unexpediente clínico que emite alertas propicias y que le permite evaluar el contextoclínico familiar, con la intención de brindar atención preventiva e integral a la salud,a partir de la evaluación de diferentes condiciones de riesgo (factores) y el análisisde daños evitables en el individuo, la familia y la comunidad. Esto se realiza a travésde un enfoque diferenciado en acciones preventivas que considera el grupo de edad(Línea de Vida), lo cual requiere integrar las actividades de detección con elseguimiento médico, por ello la práctica del médico de familia se realiza en estrechocontacto con enfermería.21 Asimismo, trabaja en un ambiente colectivo de trabajo                                                             20 Las sesiones clínicas son un instrumento que introduce la reflexividad en los equipos de salud,además de las funciones ya señaladas. En éstas participa el equipo de salud comunitaria en suconjunto, que incluye a todo el personal del CIAS, y en ellas se presentan casos reales surgidos de lapráctica de los equipos de salud, con una perspectiva integral e interdisciplinaria.21 Las acciones preventivas dependen de la edad y género. Incluyen somatometría, inmunizaciones,aplicación de flúor, agudeza visual, administración de suplementos nutricionales y vitamínicos,
  •      9   donde puede discutir y proponer acciones dirigidas al paciente, al grupo familiar oal nivel comunitario, lo cual involucra a otros servicios y programas que pueden serde ISSSTESON o proceder de otras instancias del sector salud o la sociedad civil.Existen indicadores de atención clínica y prevención que permiten estimar el avanceen rubros relacionados con las patologías dominantes y de mayor impacto, comoson sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, saludmental, salud integral de la mujer y problemas de la tercera edad. Su actuación sefortalece con un programa de capacitación continua, con opción a la especializaciónen medicina familiar. Enfermería posee su propio espacio aledaño y apoya a los consultoriosmédicos con acciones de medicina preventiva (del tipo Línea de Vida oPREVENIMSS), educación para la salud y educación nutricional, y también conayuda para exploración física. Ofrece además consejería en planificación familiar ycrisis vitales a las familias y puede recetar medicamentos e insumos básicos de primernivel in situ (no ameritan receta). Igualmente, lleva control y aplicación deinmunizaciones y revisión de salud bucal, con la facultad compartida de poderenviar pacientes a salud bucodental.22 En el nuevo modelo enfermería debe sercapaz de lograr una coordinación funcional con el resto de los servicios, a través deuna tarea de gestión basada en el derechohabiente y su situación particular;asimismo, conducir con flexibilidad y oportunidad las actividades preventivas, conla responsabilidad de organizar además el abasto de insumos para el equipo desalud familiar. Al igual que el médico, enfermería posee su programa decapacitación y especialización. Existen además auxiliares de enfermería que apoyana los consultorios de primer nivel con acciones ligadas a somatometría y tambiénalgunas acciones preventivas (agudeza visual y auditiva, inmunizaciones).23 El enfoque epidemiológico se fundamenta en el diseño de un sistema devigilancia epidemiológica que tiene como base un sistema de información queintegra las estadísticas generadas en la institución. En el modelo el expediente clínicofamiliar es un insumo que genera información estratégica, tanto para la población                                                                                                                                                                                      detección de cáncer mamario, uterino y prostático, detección de hipertensión, obesidad, diabetes,detección y manejo de factores de riesgo, entre otras.Los grupos diferenciados para accionespreventivas son: niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a 59 años,hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 59 años Con este esquema se busca otorgar a cadaderechohabiente, de acuerdo a su edad, género y factores de riesgo, un conjunto de acciones depromoción y protección de la salud, para dar respuesta a la transición demográfica y epidemiológicay estimular la participación y corresponsabilidad de los derechohabientes en el cuidado de su salud.22 Si bien existe cierta asignación prioritaria de funciones, la idea es que el equipo en su conjuntorealice labores compartidas e intercambie ciertas responsabilidades, con el objetivo de aumentar eltiempo de contacto del médico y de enfermería con el paciente, como principal elemento de calidad.El equipo de salud tiene acceso en forma integral a los expedientes clínicos de los pacientes y susfamilias. La clave para que estos procesos desemboquen en la conformación de equipos de trabajocon capacidad para la atención y gestión, incluida la investigación con visión epidemiológica, lacentramos en el establecimiento de un programa de capacitación en atención primaria o, mejor aun,una especialización del equipo de salud en medicina y enfermería de familia.23 En somatometria se realizara exclusivamente la toma de signos vitales y su registro en expedienteclínico por personal de enfermería (Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso,talla, temperatura y perímetro abdominal cuando corresponda).
  • 10   adscrita a un CIAS como del conjunto de familias y pacientes que corresponden acada equipo de salud.24 En el nuevo modelo el papel del epidemiólogo es crucialpara la planeación y evaluación de acciones en salud, lo cual efectúa en conjuntocon el equipo de salud comunitaria. El interés del análisis epidemiológico estriba enque permite obtener una imagen de la morbilidad y característicassociodemográficas de la población, identificar tendencias y realizar proyecciones,estimar necesidades de atención y prevención-promoción, analizar factores ysituaciones de riesgo (familiar y comunitario) y evaluar avance de indicadores enacciones preventivas y programas estratégicos, como el seguimiento a pacientescrónico-degenerativos. Igualmente, permite el control adecuado en la identificacióny notificación de enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica nacional yestatal, con especial referencia a la elaboración y difusión de guías clínicas yprotocolos de manejo, encaminados a incrementar la calidad en los procedimientosclínicos de diagnóstico y terapéutica.25 Atañe asimismo a la coordinación intra yextra-institucional para el seguimiento y control de casos de interés epidemiológico. La Coordinación de Epidemiologia de cada CIAS por una parte generareportes específicos para los equipos de salud familiar y también reportes mensualespara el equipo de salud comunitaria de cada CIAS. Para ello conjunta los reportesde cada equipo familiar y toma nota de los diagnósticos situacionales, para poderproponer acciones pertinentes en prevención de enfermedades y promoción de lasalud. Estos diagnósticos, integrados por cada unidad o CIAS, apoyan la toma dedecisiones en planeación de actividades e infraestructura y también alimentan aprevención y promoción a la salud y a los programas de capacitación al personal. Elrol de los Coordinadores Médicos y de Enfermería en este proceso es fundamental,como lo es en otras etapas y fases de la gestión de calidad. El MIGS propone la reestructuración de los servicios preventivos en un nuevodepartamento: Prevención y Promoción de la Salud, que actúa en relación estrechacon los equipos de salud familiar, trabajo social y vigilancia epidemiológica.Prevención y promoción a la salud encabeza el Equipo de Salud Comunitaria encada CIAS, en el cual se integran los equipos de salud familiar, trabajo social, saludbucodental, nutrición, salud mental, las coordinaciones médicas y de enfermería ypersonal administrativo. En este equipo se analiza la información epidemiológica yde calidad de los servicios de salud en ISSSTESON y se programan y evalúanacciones comunitarias, las cuales pueden involucrar actividades intramuros del CIAS(charlas, educación para la salud, videos en salas de espera, grupos de ayudamutua), como también en la misma comunidad (visitas a centros de trabajo,                                                             24 El sistema de vigilancia epidemiológica basado en el expediente clínico permite además monitorearel uso racional de medicamentos, el cumplimiento con la normatividad institucional y elcomportamiento de una serie de indicadores de calidad técnica y organizacional.25 En ISSSTESON epidemiología funciona como un servicio sanitario de salud pública, al que serefieren pacientes con riesgo de padecer alguna enfermedad infectocontagiosa. Aquí se atienden, porejemplo, pacientes mordidos por un perro, para su control antirrábico; o pacientes con diagnósticode tuberculosis o hepatitis, para diagnóstico y aplicación de tratamiento. En el nuevo modeloepidemiología tiene un rol protagónico en la planeación estratégica y el diagnóstico situacional querequiere cada CIAS y cada equipo de salud.
  •      11   escuelas, campañas diversas, medios de comunicación social). El nuevo esquemaimplica la revisión y actualización de los actuales servicios y programas enISSSTESON (Epidemiología, Medicina Preventiva, Clínicas de Medicina Preventiva,Es Tiempo Cuídate, y Trabajo Social) en un formato de coordinación de esfuerzospara promover y coordinar acciones tendientes a la disminución de riesgos y dañosde la salud, a través de promoción de la salud y protección específica.26 Esfundamental que las actividades de este nuevo departamento se relacionen con lasacciones preventivas realizadas en consulta externa de primer nivel, en un primertérmino, y, en otro con vigilancia epidemiológica, de donde se obtendrán criteriospara fijar prioridades de acción hacia los derechohabientes, fundamentas enestrategias continuas y variadas (videos en salas de espera, grupos de ayuda mutua,manual del derechohabiente, educación y promoción para la salud).27 Estas accionesdeben estar coordinadas e integradas en un programa coordinado de MedicinaPreventiva y Salud Pública en ISSSTESON, con involucramiento de las áreas enrelación a indicadores de avance, ligados a políticas de estimulo. El Expediente Clínico Electrónico Familiar es clave para el modelo propuesto.Se maneja en un formato familiar reformulado, que incorpora un familiogramacomo entrada. Permite obtener una visión contextual del paciente y su salud, parael diagnóstico integral y la planeación de acciones con otros miembros familiares.Con funciones y variables que permiten ejercer una atención integral, preventiva, dealertas diagnósticas, y con diversas facilidades para el manejo terapéutico (guíasclínicas, acciones preventivas, cuadro básico, abasto de insumos, posología,interacciones medicamentosas, etcétera). También focaliza riesgos individuales yfamiliares.28 Cada dato capturado sobre el derechohabiente queda grabado en elexpediente clínico y esto debe optimizar en sumo grado los diversos procedimientosde ISSSTESON. El expediente forma parte de una base de datos que relaciona a suvez varias bases de datos pertinentes, con ligas a manuales, guías clínicas, órdenes ay desde laboratorio, imagenología, interconsultas, farmacia, etcétera. Debe permitirevitar en lo posible la impresión de recetas, interconsultas, etcétera, y servir comovehículo de información estratégica para apoyar la toma de decisiones en elconsultorio de medicina familiar y otros espacios situacionales. Asimismo, utilizarlocomo vehículo para distintos procesos de planeación, monitoreo, evaluación, y,muy especialmente vigilancia epidemiológica, donde debe mantener varioselementos diferenciados pero relacionados entre sí. Ello amerita de un diseño en elque todos los datos estén capturados en campos específicos y no adjuntos en otros                                                             26 Interesa mencionar que en la actualidad medicina preventiva es un servicio donde básicamente seaplican inmunizaciones, que incluyen todas las vacunas del esquema básico a niños y adultos, comotétanos, hepatitis b, influenza estacional e influenza A H1N1.27 En la actualidad medicina preventiva, epidemiología, las clínicas de medicina preventiva y EsTiempo Cuídate, funcionan de manera fragmentada, sin mecanismos de coordinación. Hayproblemas para el seguimiento de pacientes a quienes se realizan detecciones. Las acciones enpromoción a la salud tampoco se encuentran integradas en ISSSTESON.28 Para ello recoge datos de identificación de la derechohabiencia, sociodemográficos, clínicos,psicodinámicos y de estructura y riesgo familiar. De manera crucial, permite un acceso diferenciado alpersonal según su puesto (vigencia, trabajador social, otros, medicina y enfermería).
  • 12   formatos, como actualmente aparecen. Asimismo, su diseño debe contemplar sumanejo en la red de servicios que utiliza ISSSTESON, documentando especialmentelas referencias y contra-referencias. El expediente está ligado con distintas bases de datos. En la Plataforma clínicael expediente contiene enlaces de utilidad, accesibles al hacer el diagnóstico oprescribir la terapéutica Contiene guías clínicas, manuales de procedimientos,protocolos. Es el vehículo de información del personal laboral, donde puedeverificarse el acceso a lo documentos enviados y aplicar test de comprensión. LaPlataforma de farmacia permite ver el catálogo de medicamentos y su abasto,sustituir alguno en caso de carencia. Al momento de prescribir enviar la orden desurtido a la farmacia para que el paciente tenga en tiempo óptimo susmedicamentos. La Plataforma de laboratorio emite aviso de análisis solicitados yprograma cita desde el consultorio, otorgando las debidas indicaciones al paciente.Laboratorio captura los resultados de los análisis en el expediente clínico electrónicoy esto permite al médico hacer gráficas de seguimiento para sus pacientes. Elexpediente emite alertas al médico tratante cuando hay resultados anormales. Unainterfase similar ocurre con la Plataforma de imagenología. El expediente formaparte además de una Plataforma epidemiológica, que debe monitorear el estado desalud de pacientes, familias y conjuntos poblacionales (equipos de salud), emitiralertas sanitarias y generar reportes clínicos y epidemiológicos en casos pertinentes. Los servicios de apoyo se encuentran integrados con los equipos de salud delprimer nivel, quienes en conjunto conforman el personal de cada unidad. Laintegración de estos equipos de trabajo en dos niveles (el de salud familiar, a cargode la población de derechohabientes de cada equipo de salud, y el equipo de saludcomunitaria, dirigido a la población adscrita al CIAS), permitirá la implementaciónde un modelo de gestión basado en mecanismos participativos, ligado a la estrategiade capacitación.29 La actuación del personal de cada CIAS como equipo implica laimplementación de una serie de apoyos para la atención clínica y la vigilanciaepidemiológica (expediente clínico familiar, guía clínicas, reportes epidemiológicospor equipo de salud), además del diseño de manuales de organización de losservicios y procedimientos, y de indicadores de evaluación, desempeño e impactode los equipos de salud respecto a la corresponsabilidad de la población asignada. En Imagenología se trabaja bajo un nuevo modelo en el cual los resultadosson reportados de manera digital, tanto a través del expediente clínico electrónicocomo desde un Cd-Rom que se entrega al paciente. En Laboratorio se trabaja bajoun esquema similar, con citas que son asignadas desde el consultorio médico, donde                                                             29 Es de interés que los equipos de trabajo operen de manera participativa en el diseño de suspuestos, lo cual implica la oportunidad de elaborar sus respectivos manuales de procedimiento y deorganización para cada unidad o servicio. Se plantea que la metodología de los Núcleos deIntervención Participativa es un instrumento propicio para fomentar el desarrollo de una nuevacultura organizacional centrada en el otorgamiento de servicios de alta calidad. Ello implica a su vezotro modelo de corresponsabilidad entre el instituto y sus trabajadores, pues implica mejorar el nivelde competencias del personal a través de un programa permanente de capacitación y también de unsistema de estímulos ligado con los objetivos institucionales de sustentabilidad financiera, enfoquepreventivo y calidad en la atención a los derechohabientes.
  •      13   se entregan al paciente las indicaciones para acudir a sus estudios. El personal delaboratorio tiene un marco analítico de estudios que realiza en primer nivel ycaptura sus resultados en campos asignados directamente en el expediente clínico. Elsistema emite alertas en caso de resultados anormales.30 Por su parte SaludBucodental proporciona atención médica estomatológica de primer nivel a lasfamilias de los derechohabientes, lo cual incluye tratamiento de las afecciones máscomunes y especialmente un seguimiento a su salud bucodental, en el cualcolaboran los equipos de salud familiar.31 Inhaloterapia proporciona servicio deespirometrías y otras pruebas de función pulmonar, además de brindar servicio denebulización, flujometría y tratamientos de largo plaza para asma y enfermedadpulmonar obstructiva crónica. Existe además un área de Atención Intermedia dondese realizan curaciones, se estabilizan pacientes que se ponen en observación paraposible traslado, se aplican determinados procedimientos diagnósticos oterapéuticos. Por su parte Salud Mental juega un papel muy importante en el apoyopsicoterapéutico de tipo individual y familiar a los derechohabientes, con capacidadpara el manejo de grupos terapéuticos y de ayuda mutua, por lo cual constituye unareferencia muy necesaria para la integralidad del modelo. Nutrición ofrececonsejería y evaluación nutricional y alimentaria, con atribución de dar seguimientoa pacientes con problemas alimentarios o de mal nutrición como de participartambién en acciones comunitarias. En Farmacia, el nuevo modelo contempla coordinar la organización yfuncionamiento en la dispensación de medicamentos, con el establecimiento de unsistema sostenido de oferta de medicamentos con stock suficiente de medicinas dealta calidad. El nuevo modelo de surtimiento de medicamentos fortalece losprocesos de logística en las farmacias del Instituto, con el fin de hacer más eficientela utilización y aprovechamiento de los recursos humanos y materiales. Implicaimplementar acciones de mejora al sistema de farmacia y vincular la emisión derecetas por consultorio al pre-surtimiento de medicamento. Brindar un servicio másrápido al derechohabiente, sustentado en el hecho de que el médico al asignar laprescripción de medicamentos, el sistema emite una orden para que inicie su surtidoen farmacia, con un cálculo de aproximadamente 15 minutos para su posterior                                                             30 La organización del laboratorio en cada CIAS se integra por seis unidades analíticas básicas:hematología, examen de orinas y parasitología, química clínica y perfiles hormonales, pre-analítico yquímica seca, examen general de orinas y bacteriología. Se propone que el reporte de resultados deestudios de laboratorio considerados de rutina estén disponibles en el sistema electrónico 24 horasdespués de la toma de muestra, lo especiales en un período no mayor de 72 horas, con excepciones.31 En el modelo la proporción es de un odontólogo por cada dos médicos en consulta externa. Susservicios curativos incluyen limpiezas dentales, obturaciones semipermanentes, obturaciones conamalgama, obturaciones con resina, extracciones dentales y radiografías, mientras que en aspectospreventivos realiza actividades como charlas educativas y campañas de diagnóstico dental, uso deflúor y de cepillo dental. Es conveniente que ISSSTESON desarrolle convenios para la prestación deservicios odontológicos no cubiertos, como endodoncias, ortodoncias, etcétera, como también quelos formatos (historia clínica dental, hoja diaria de estomatología, interconsultas para endodoncia) semanejen dentro del expediente clínico de cada paciente.
  • 14   surtido en ventanilla. De la misma manera, el sistema informático permite llevarcontrol de inventarios para localizar faltantes en el abasto con antelación, al igualque llevar el control de subrogaciones en farmacias afiliadas. En este rubro, el papel de Trabajo Social aparece como otro elementocrucial, en tanto cubre aspectos fundamentales para la actuación de los equipos desalud familiar, como son las visitas domiciliarias, el llenado y consulta de datossocioeconómicos en el expediente clínico familiar, la participación en sesiones delequipo de salud y en las sesiones clínicas, la orientación y gestión de apoyos para losderechohabientes, etcétera. El acompañamiento al paciente en gestiones necesariases otra de las actividades sustantivas del trabajador social que ya se realizan, comoes el caso de asesoría e problemas con viáticos, constancias, orientación paraestudios especiales y subrogaciones, apoyo a adultos mayores en trámites y uso deservicios; como lo es también la realización de estudios de caso, pero con unenfoque que no es ya solamente socioeconómico sino de dinámica familiar y redessociales, cuya utilidad resulta ser de trascendencia clínica. La participación con losequipos de salud en la búsqueda de estrategias de acción, así como la intervención yseguimiento de casos con dificultades en la adherencia terapéutica, son otroselementos de confluencia. El área de Recursos Humanos tiene como objetivo reformular el catálogo depuestos necesarios para cada CIAS, lo cual implica la contratación e inducción alpuesto de nuevos recursos humanos para la operación del nuevo modelo. Elloincluye enfermería, trabajo social, prevención y promoción a la salud, nutrición,salud mental, etcétera. En el MIGS recursos humanos es un área clave para lograr lapromoción y desarrollo de los recursos humanos, en especial en lo referente aequipos de trabajo, y para mantener un adecuado clima laboral que permita elóptimo desempeño de las actividades institucionales. Asimismo, es una instanciaimportante para incrementar los beneficios al personal, al difundir y apoyar elprograma de prestaciones y servicios e integrar el calendario vacacional. Y vigilar elcorrecto pago de salarios al personal contratado y el programa de estímulos, con elestablecimiento de mecanismos y registros de la historia laboral del personal y laintegración de la Comisión Mixta de Escalafón. Recepción es un área que contiene las funciones de central telefónica paracitas (Call Center), archivo clínico, asignación y citas médicas y Vigencia y Afiliación.Cumple una labor que es importante para asegurar un servicio de calidad alderechohabiente pues constituye la puerta de entrada para un paciente que acudepor primera vez a un CIAS.32 En el nuevo modelo ambas funciones están integradasen un mismo departamento con personal polivalente, que asigna citas médicas porprimera vez tanto de manera personal y espontánea como por vía telefónica, tantopara consulta externa como para médicos especialistas. También se encarga de                                                             32 La “recepción” del derechohabiente constituye un elemento importante pues no solamenteintroduce al paciente en un ambiente que le da mensajes y otorga confianza, sino que ademáscondiciona su sentido de corresponsabilidad con un uso adecuado de los servicios. Este factor implicala claridad en la orientación de los mensajes escritos, los usos del espacio, sus cortesías, la calidad delos mensajes que recibe y su congruencia, pero, de manera fundamental, refiere a la actitud de supersonal.
  •      15   actualizar datos de referencia en el expediente clínico electrónico y de custodiarnotas impresas de los mismos expedientes, de Informar al derechohabiente ladisponibilidad de médicos para consulta. Otro eje importante del modelo es el establecimiento de un Sistema deGestión Informática que debe posibilitar la interacción entre las distintas unidadesque componen ISSSTESON y contar con sistema automatizado de información ensalud que posibilite programar, presupuestar y evaluar las acciones en salud. Lautilización local en cada CIAS es la clave del nuevo sistema, que deja de sermeramente intermediario de datos que envía a una central remota. Suscaracterísticas incluyen la creación de una base de datos con secciones múltiples ycampos compartidos, que abarcan a diferentes subsistemas, mediante respectivasTablas de Gestión, que son plataformas que integran aplicaciones y sistemascompartidos con otros subsistemas de manera selectiva. La idea es que un datocapturado una vez sea actualizado de manera automáticamente en todo el sistema,y que esta integración se traduzca en una simplificación administrativa y en mayorcontrol de acciones, con análisis oportuno de datos para la planeación estratégica.33Se concibe que el Sistema de Gestión Informática es un eje clave para el modelo yconlleva el desarrollo y la implementación de varias herramientas que buscan hacermás eficiente la entrega de servicios y otros procesos relacionados con elfuncionamiento institucional, como son el Programa de pre-surtido demedicamentos, el Sistema Incapacidades Médicas (que permite su consulta eninternet), el Sistema de Control de Vales Subrogados y el de Licitaciones.34 Un modelo integral de gestión debe incluir aspectos como el mejoramientode la accesibilidad y equidad en los servicios, lo cual conlleva revisar la cartera deservicios para buscar condiciones de equidad. Actualmente se opera con un esquemaque diferencia los derechos a procedimientos médicos (como prótesis yangioplastías) según el organismo afiliado del paciente, lo cual depende denegociaciones. ISSSTESON debe garantizar la integralidad de la atención con underecho no diferenciado de sus derechohabientes a procedimientos diagnósticos,terapéuticos y quirúrgicos. En este sentido, se deben integrar procedimientos queaseguren la operatividad y transparencia en su gestión, especialmente en la                                                             33 Los principales componentes son el subsistema clínico, con el expediente electrónico familiar y labase documental de apoyo a la atención; el subsistema de salud ocupacional, con su Sistema Integralde Incapacidades Médicas, y, el subsistema Epidemiológico, que conlleva la emisión de reportessobre el estado de salud y el grado de avance en acciones preventivas, entre otras competencias.Otros subsistemas, que son de apoyo al subsistema clínico son Farmacia, Laboratorio, Imagenología,Banco de Sangre y Trabajo Social, los cuales complementan la parte de servicios de salud. Lossistemas de apoyo incluyen los subsistemas de Enseñanza y distintos subsistemas administrativos.34 La base de datos única actualiza el estado de los registros de manera inmediata, desde la solicitudde compra, el compromiso presupuestal, el ingreso de los activos o los inventarios, elreconocimiento de la factura y la programación y ejecución del pagos fondo, por centro de costo,por programa, etcétera, y da visibilidad total sobre la aplicación de los recursos y el avance de lasoportunidades. Permite contar con la información en tiempo real del medicamento surtido en lasfarmacias subrogadoras, referente a los vales subrogados emitidos por las Farmacias del Instituto, conel propósito de gestionar el medicamento lo antes posible para reducir la subrogación.
  • 16   autorización de subrogaciones. 35 A la vez, se requiere de un sistema más amplio derendición de cuentas por parte de la administración central de ISSSTESON, lo cualequivale al diseño de un sistema informático donde se disponga el ejercicio delgasto y la asignación de subrogaciones. En congruencia con las tendencias actualesen administración de servicios de salud se requiere asegurar la descentralización yautonomía a los CIAS en el manejo del presupuesto. De la misma forma, se debeincrementar la eficacia y eficiencia de sus instrumentos financieros, incluyendo lossistemas de abasto, lo cual implica el diseño de modelos de gestión desconcentradapara las unidades que componen el sistema.36 En el caso de ISSSTESON estocomprende una amplia red de proveedores y de prestadores de serviciossubrogados, que ameritan ser integrados en la plataforma clínica informática, comotambién mejorar los mecanismos de pago y su control, mediante procedimientosadministrativos eficientes. Interesa incrementar la capacidad de resolución de cadanivel y modalidad de atención (padres arancelados, SIP, subrogados), mediantediversas estrategias que deben ser diseñadas en rubros informáticos y dereorganización de actividades. Asimismo, solucionar los problemas en carencias de infraestructura, equipo einsumos en las unidades de atención mediante la instauración de un SistemaElectrónico de Información sobre Infraestructura y Equipamiento. 37 Todos estoselementos comparten el interés de no realizarse de manera idiosincrática sino decontar con elementos estandarizados que aseguren la calidad desde una tripleperspectiva: técnica, organizacional y en satisfacción del usuario. Ello requiere pasarde una cultura organizacional de tipo normativo, que es la que prevalece enempresas y organismos, para centrarse en un enfoque de tipo sanitario, quereconozca la necesidad del trabajo en equipo y el alto grado de autonomía quetienen los profesionales de la salud. Esto significa que en estas instituciones serequiere de la colaboración activa del personal, de su creatividad e involucramientopersonal, de su empatía y compromiso racional con los objetivos de la institución y                                                             35 Una Comisión de Enlace o Consejo de Participación del Derechohabiente, donde participenrepresentantes de organismos afiliados y sus sindicatos sería una forma útil y participativa deautorizar el pago de prestaciones médicas no cubiertas en casos de debate. En este proceso,Auditorias Médicas requiere establecer controles que permitan un manejo más adecuado de losrecursos, con apego a criterios de racionalidad, austeridad y disciplina presupuestal, así como elcumplimiento con las políticas y lineamientos internos del Instituto, mediante revisiones periódicas yprogramadas en las cuales se establezcan las observaciones y recomendaciones a las distintas áreasque conforman la Subdirección de Servicios Médicos, Coordinaciones Médicas del Estado y losPrestadores de Servicios Subrogados.36 En particular interesa que ISSSTESON logre recaudar de manera directa las cuotas de loscontribuyentes, pues hasta ahora estas llegan a Hacienda y de allí se transfieren como financiamientoal Instituto, con considerables retrasos y consiguiente afectación a las actividades del instituto.37 El subsistema de recursos materiales lleva un inventario permanente sobre el estado de lainfraestructura y equipo de cada unidad Cada subsistema puede enviar alertas a recursos materialessobre necesidades detectadas. integra en un solo proceso las distintas actividades encaminadas alcontrol presupuestal y de compra, módulos de contabilidad y presupuesto, cuentas por pagar,cuentas por cobrar, activos y control patrimonial, tesorería, compras, inventarios. Puesto que la basede datos es única y no tiene información duplicada, todos los módulos acceden a la mismainformación.
  •      17   el bienestar de los derechohabientes, lo cual equivale a cultivar un espíritu deservicio y de atención de calidad. El principal requerimiento del modelo se basa en un cambio cultural, tantoen el personal ISSSTESON como en los derechohabientes. Alude a desarrollarvalores humanitarios, de espíritu de servicio, de integralidad en la atención,prevención, alta resolución, calidad en los procesos, sensibilidad, y tambiénparticipación de la población y corresponsabilidad. Ello requiere de un Programade Capacitación Participativa que abarque a todo el personal del instituto, conopciones diferenciadas (curso de inducción, educación continua, diplomado, cursosde especialización). El programa de capacitación y actualización debe impulsarcompetencias técnicas, organizacionales y de sensibilización, que fomenten yprivilegien el trato digno y el trabajo en equipo, pero, sobre todo, desarrollarhabilidades interactivas y reflexivas sobre el trabajo y sus procesos, la forma en queestán organizados, la manera en que se gestionan los servicios y el modo en que setoman las decisiones. La recuperación de experiencias colectivas de los trabajadoresen los servicios de salud aparece como un eje importante en el nuevo modelo. Paralos equipos de salud familiar la capacitación suficiente en prevención, manejo ycontrol de los principales problemas de salud aparece como una necesidadpermanente, como también el incluir en esta capacitación las perspectivaspsicodinámicas y socioculturales que caracterizan al enfoque familiar. Un elementoimportante es la presentación de casos clínicos familiares con enfoqueepidemiológico y sociocultural, en sesiones periódicas donde se integran los equiposde salud familiar y comunitaria de un CIAS, para analizar trayectorias deenfermedad con una descripción del contexto familiar y social, con el fin deidentificar daños evitables y también áreas de oportunidad en la entrega de losservicios por parte de ISSSTESON. El Modelo Integral de Gestión conlleva la creación de canales decomunicación entre las distintas áreas que componen ISSSTESON, además de losmecanismos de contacto con los derechohabientes que se han descrito previamente.La coordinación debe basarse en la funcionalidad, complementariedad y eficiencia, afin de operacionalizar una adecuada y oportuna atención a los derechohabientes,integrando la información que cada área produce en los respectivos expedientesclínicos electrónicos. La comunicación basada en un principio diferenciado dehorizontalidad permite al personal de la institución recibir, compartir y emitirinformación. La deliberación se convierte así en una vía de gestión que fomentaconversaciones de alta calidad, mediante la transparencia (rendición de cuentas) endoble sentido: de los directivos a los trabajadores y en sentido inverso. En buenamedida, el desarrollo de estas habilidades debe propiciarse a partir de un proceso decapacitación participativa, en el cual puedan revisarse los procesos de trabajo, lasnormas y procedimientos, a la vez que identificar áreas de oportunidad y desarrollopara los servicios y la institución.38                                                             38La creación de sistemas para capacitación participativa puede aprovechar el formato Moodle quepermite la interacción en tiempo real y figurado, como una estrategia de apoyo; sin embargo, esimprescindible un programa presencial inicial de capacitación en la operación del nuevo modelo,
  • 18    Otro aspecto crucial es la gestión de la calidad, con sus vertientes técnicas,organizacionales y de satisfacción del usuario. En el MIGS se propone desarrollar unmecanismo participativo que se encargue de cubrir no solamente la evaluación y elmejoramiento de la calidad de la atención, sino que esta herramienta funcionecomo un núcleo de participación, donde puedan planificarse y monitorearse lasacciones de un CIAS. Este Comité de Gestión de Calidad en forma ideal sesiona unavez por mes y es convocado por el Director de la unidad. En él participan elepidemiólogo, los dos coordinadores médicos (matutino y vespertino), los equiposde salud, trabajo social, prevención y promoción a la salud, salud mental, nutrición,y una selección del resto del personal. En el Comité de Gestión se revisa el perfilepidemiológico, sus avances y tendencias, y también los indicadores de calidad de laatención, además de revisar los problemas organizacionales que también formanparte del concepto de calidad.39 El Comité funciona como órgano del equipo desalud comunitaria, pues aquí se elaboran criterios y se establecen prioridades para eldiseño de las tareas comunitarias del CIAS, como también se toman decisiones yacuerdos colegiados. La gestión de calidad requiere además del monitoreo de losaspectos técnicos y está a cargo de los coordinadores médicos de cada CIAS,mediante la aplicación de listas de cotejo a los expedientes clínicos familiares. Unaspecto importante en las tareas de este Comité es el de lograr la certificaciónsanitaria de las unidades médicas en ISSSTESON. Los aspectos de satisfacción del usuario tienen al menos dos insumosrelevantes para la gestión: el buzón de quejas, con sus distintas fuentes, y, distintostipos de encuestas a los derechohabientes, algunas de las cuales son aplicadas deforma regular por instancias gubernamentales. Uno de ellos es la sistematización deun banco de quejas y sugerencias recibidas, cuyos resultados deben estar accesiblespara el personal ISSSTESON.40 Un formato que permite la participación de losderechohabientes en la evaluación de la calidad estriba en la conformación de unafigura similar al aval ciudadano (Consejo de participación de los derechohabientes) ,conformada por enlaces, quienes son representantes de los organismos afiliados aISSSTESON con mayor número. Los enlaces, que deben existir para cada organismo,son personas que actúan como puentes de comunicación entre los derechohabientesy el Instituto (como ya sucede en el caso del SNTE) y que pudieran participarademás de esta tarea, en la conformación de un grupo o comité donde nosolamente puedan informarse de avances y propuestas, sino también utilizarse como                                                                                                                                                                                      como también que eventualmente la capacitación desemboque en formatos profesionalizados comoson las especialidades médicas y de enfermería o los posgrados.39 Interesa introducir en este concepto elementos como el tiempo de espera para la entrega de losservicios, la disminución de oportunidades perdidas, la medición de avances con respecto aindicadores y metas, la capacitación y actualización del personal, la oportunidad de la atención, eltrato digno y la disminución de los costos de atención.40 La Coordinación de Atención al Derechohabiente es el área encargada en el Instituto de gestionarlas quejas de los derechohabientes. Aunque ya existe un registro sistemático de los comentarios queson recibidos vía los buzones de quejas que hay en todas las unidades médicas y administrativas deISSSTESON, como llamadas telefónicas o la página web, el sistema adolece de una integración y elloredunda en un uso poco efectivo más alláde la respuesta al derechohabiente.
  •      19   herramienta para la negociación y deliberación. Esta figura funciona comomecanismo de participación ciudadana y de rendición de cuentas. La corresponsabilidad es un principio orientador del Modelo. Implica que elderechohabiente de ISSSTESON desarrolle una relación de corresponsabilidad en elmantenimiento de su salud y en el óptimo funcionamiento del instituto. Se traduceel desarrollo de una nueva cartera de servicios de orientación preventiva y deatención primaria, cuya utilización puede fomentarse a través de distintosmecanismos, entre los cuales sobresale la actuación de los equipos de salud familiary de promoción a la salud. La parte corresponsable del derechohabiente estriba envigilar y solicitar la realización de acciones preventivas según la Cartilla Nacional deSalud, como también asumir el cuidado de su salud como una responsabilidadcompartida que amerita del autocuidado y el seguimiento a las indicaciones delequipo de salud. Estos aspectos estarán claramente indicados en el Manual delDerechohabiente ISSSTESON, que contendrá consejos para el autocuidado, ademásde dar a conocer los servicios y requisitos para la utilización de servicios enISSSTESON. El principio de corresponsabilidad por parte del paciente se incorporaasimismo como partícipe en el monitoreo de la calidad de la atención, a través delbuzón de quejas y de su participación en encuestas periódicas, cuyo resultado yevaluación deberá ser objeto de rendición de cuentas. El modelo de rendición de cuentas que se propone establece un esquema enel cual existe explicitación de acciones realizadas por parte de trabajadores ydirectivos, como también las procedentes de los derechohabientes, ya señaladas. Elsentido de la rendición de cuentas estriba en que por una parte ofrece informaciónestratégica para la mejora de los servicios, y por la otra, porque favorece undesempeño institucional basado en la racionalidad, el apego a la normatividad y latransparencia administrativa. En el caso del personal administrativo y de salud, elmonitoreo de sus acciones responde al mismo principio y debe ser vinculado a unprograma de estímulos al personal en base a su productividad y su contribución alos objetivos institucionales. El sistema informático debe diseñarse para producirdistintos formatos de rendición de cuentas con diferentes usuarios y salidas. De forma estratégica se propone que la puesta en operación del CIAS Sur enactual proceso de construcción sirva para implementar escalonadamente losdistintos componentes del modelo y refinar sus herramientas instrumentales, enforma conjunta con un programa de capacitación participativa, que logre laparticipación de los trabajadores en el diseño organizacional, incluyendo la revisiónde instrumentos y procedimientos. La importancia de introducir de manerapaulatina los componentes se relaciona con el proceso de capacitación y también departicipación, como puede verse en la Figura siguiente.
  • 20     Curso Atención Integral a la Salud con enfoque   familiar y preventivo  1  2  3  4  5  6  7  8  9 Introducción  Organizacio El Modelo  Epidemiolo Prevención  El contexto  Promoción  Atención  Calidad al Modelo  nes  de Salud  gía y Salud  en el ciclo  sociocultura y Educación  integral  de la Integral de  sanitarias y  Familiar  Pública en  familiar  l de la salud  para la  clínica  atención Atención a  primer nivel  el primer  Salud  y la Salud  de atención  nivel  servicios ISSSTESON  de salud  Objetivos generales de cada curso Capacitar al  Brindar  Ofrecer  Propiciar la  Obtener  Introducir en  Aprender  Revisar el  Ofrecer personal en la  elementos  elementos  adopción del  bases  el personal  conceptos  manejo  elementos conceptualiza para  de  enfoque de  teóricas y  elementos de  sobre cambio  de las  conceptuación y  problematizar  comprensió salud pública  habilidades  sensibilización  conductual y  principale les y operación del  el proceso de  n sobre el  en el primer  prácticas en  sobre el  estrategias de  s causas  herramiennuevo modelo  atención y la  nivel  nivel, con la  materia de  impacto de los  promoción a  de  tas sobre de atención  organización  familiar de  incorporació prevención,  factores  la salud en el  morbilida calidad de  de servicios   atención,  n de  con especial  socioculturale primer nivel  d y  la  con  métodos de  énfasis en  s en salud  de atención   mortalida atención a  contenidos  vigilancia  Línea de Vida  d en  la salud y  sociologicos epidemiologi grupos de  su  ,  ca   edad y  evaluación psicologicos  sexo.  y  antropologi cos  Capacidades a desarrollar Discusión y  Aplicar  Desarrollar  Conocer el  Conocer la  Sensibilizar al  Adquirir  Revisar  Conocer reflexión  principios de  el enfoque  enfoque de  utilidad del  personal en el  habilidades  guías  los sobre práctica  gestión a la  familiar en  salud pública  enfoque  enfoque de  para  clínicas y  enfoques institucional  planificación  la práctica  y  Línea de Vida  los  identificar  actualizarl de calidad  y evaluación  clínica  epidemiologí determinante acciones en la  as para el  en salud y  de acciones  a, sus  s  comunidad  propio  sus  objetivos y  socioculturale ejercicio  vertientes  métodos,  s de la salud  principales  medidas y  diseños de  investigación . Conocer la red  Conocer las  Obtener  Elaborar  Revisar la  Desarrollar  Obtener  Realizar  Revisar los de servicios y  bases  elementos  perfil  aplicación del  habilidades  destrezas  un repaso  indicadoreprocedimiento conceptuales  básicos de  epidemiológi enfoque en  para mejorar  didácticas y  conceptua s de  s  en servicios  gestión  co de la  cada grupo  la relación  conceptuales  l de  calidad del  de salud y  clínica y  población a  etáreo  entre el  para aplicar  actualizaci CIAS  seguridad  social en el  su cargo  personal y los  en educación  ón sobre  (estadístic social  trabajo con  derechohabie a la salud  principale as)  familias  ntes  s causas,  con sus  dimension es  biológica,  social y  cultural. 
  •      21   Introducción  Organizacio El Modelo  Epidemiolo Prevención  El contexto  Promoción  Atención  Calidad al Modelo  nes  de Salud  gía y Salud  en el ciclo  sociocultura y Educación  integral  de la Integral de  sanitarias y  Familiar  Pública en  familiar  l de la salud  para la  clínica  atención Atención a  primer nivel  el primer  Salud  y la Salud  de atención  nivel  servicios ISSSTESON  de salud Revisión y  Manejar  Conocer  Analizar y  Evaluar el uso  Analizar  Manejar  Diseñar Diseñar diseño  habilidades  principios  graficar  de Línea de  indicadores de  bases sobre  indicador indicadorenormativo y  interpersonal básicos de  datos  Vida y su  satisfacción  cambio  es de  s de técnico  es para el  psicoterapi estadísticos  seguimiento,  en el usuario  conductual  manejo  monitoreo  trabajo en  a familiar  de la  a traves de  (encuestas,  para un  de las  de la  equipo  población a  revisar  buzón de  manejo  principale calidad  su cargo  experiencias  quejas)  adecuado y   s causas  técnica en  correcta  de  consulta  referencia  consulta  de primer  nivel Conformación  Diseñar las  Sensibilizars Identificar  Evaluar  Diseñar  Aprender a  Presentar  Elaborar de equipos de  funciones y  e a través  factores de  avance en  instrumentos  diseñar  casos  estrategiatrabajo  estrategias  de la  riesgo  acciones  para estimar  estrategias de  clínicos de  s de  del equipo de  revisión de  individual y  preventivas  el grado de  promoción y  la propia  mejora de  salud  casos  familiar  por equipos  satisfacción y  educación  práctica  la calidad  comunitaria  clínicos  de salud del  la  para la salud  para  en sus 3  familiares  CIAS  comunicación  en la  análisis  vertientes  sobre las  con los  comunidad  grupal  ventajas del  usuarios  enfoque  familiar.  Productos en cada curso Revision y  Lineamientos  Historia  Diagnósticos  Fluxogramas  Diseño de  Revisión de  Guías  Plan de discusión de   para políticas  clínica  poblacionale de  formato para  propuestas  clínicas  Gestión de Manual de  de estímulos  familiar.  s por cada  seguimiento  encuestas a  elaboradas  ISSSTESO calidad Organización y  al personal  Formato de  equipo de  en Línea de  los  por el equipo  N de  factores de  salud  Vida  derechohabie de salud procedimiento riesgo  familiar  ntes  comunitaria s  familiar Revisión y  Indicadores  Familiogra Perfil  Diseño inicial  Sistematizació Diseño final  Diseño de  Plan de diseño de  de  ma  epidemiológi del Manual  n del buzón  del Manual  programa  certificaciexpediente  productividad  co de la  del  de quejas   del  de  ón del clínico  población  Derechohabie Derechohabie monitore CIAS electrónico  del CIAS  nte  nte  o de la  calidad  técnica Manejo del  Diseño de  Formato de  Diseño de  Directorio de  Revisión de  Diseño de  Diseño de  Desarrollo Programa  estrategia y  estudios de  indicadores  servicios  expediente  programa de  programa  de Línea de Vida  cronograma  caso y visita  epidemiológi sociales y de  clínico familiar capacitación  de  propuesta de trabajo de  domiciliaria  cos y de  salud por  para el  capacitaci s de  equipo  atención  sectores  personal  ón médica  investigaci comunitario  administrativ continua  ón clínica  de salud  o y de salud  evaluativa