Regulacion sanitaria en México: 10 estados y Cofepris
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Regulacion sanitaria en México: 10 estados y Cofepris

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¿Regulación sanitaria? Este estudio repasa 4 temas y lo de la gobernanza en 10 estados: farmacovigilancia, chihuahua, muertes maternas, chiapas, aguascalientes, sonora, rastros, distrito federal, ...

¿Regulación sanitaria? Este estudio repasa 4 temas y lo de la gobernanza en 10 estados: farmacovigilancia, chihuahua, muertes maternas, chiapas, aguascalientes, sonora, rastros, distrito federal, agua potable, oaxaca, nuevo león, función rectora, nayarit, san luis potosí, morelos, todo aqui.....

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Regulacion sanitaria en México: 10 estados y Cofepris Document Transcript

  • 1.     1    LA PREVENCIÓN DE DAÑOS EVITABLES A LA SALUD EN MÉXICO: UNA EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL DESEMPEÑO DE LA COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS (COFEPRIS), 2008 EVALUACION COFEPRIS 2008 INFORME FINAL-TOMO II SEMBLANZAS Y HALLAZGOS EN ENTIDADES FEDERATIVAS ABRIL, 2009
  • 2. 2    Grupo Operativo: Jesús Armando Haro Encinas (Director) Adolfo Bolaños Stanley Alex Covarrubias Baldenebro Ana Luz Rascón Moreno Carlos Francisco Horta Gim Francisco Covarrubias Baldenebro Gerardina Nubes Ortiz Guadalupe Alejandrina Cabrera Muñoz J. Rubén Calderón Ortiz Jesús Gerardo Mada Vélez José Luis Moreno Vásquez Juan Enrique Ramos Salas Lorena Olivia Noriega Orozco Lourdes Betina Minjárez Sosa Manuel Alberto Santillana Macedo María Isabel Grijalva Haro Paul W. Hersch Martínez Investigadores de campo: Ana Lizbeth Morales Juanz Andrés Fernando Torres Domínguez Cinthia Elena Espinoza Valencia Czarina Alejandra Nuñez González Daniela Moreno Fernández David Córdova López Diego Javier Robles de Jesús Emma Cecilia Pereida León Flor Adriana Meraz Acosta Francisco Javier Félix Figueroa Idania María Chomina Ramírez José Beltrán Valenzuela María del Pilar Medel Aradillas Martiza Morales García Oscar Paul Fuentes Serrano Vidal Eduardo Esquer Rosas
  • 3.     3    EVALUACION COFEPRIS 2008 INFORME FINAL TOMO II: SEMBLANZAS Y HALLAZGOS EN ENTIDADES FEDERATIVAS* ÍNDICE PRESENTACIÓN VIII.1 SONORA VIII.1.1 Semblanza de la entidad VIII.1.2 Perfil epidemiológico VIII.1.3 Atención a la salud VIII.1.4 Regulación y fomento sanitario VIII.1.5 Sitios de estudio en Sonora VIII.1.6 Hallazgos ACB VIII.1.7 Hallazgos FV VIII.1.8 Hallazgos RCC VIII.1.9 Hallazgos MM VIII.2 CHIAPAS VIII.2.1 Semblanza de la entidad VIII.2.2 Perfil epidemiológico VIII.2.3 Atención a la salud VIII.2.4 Regulación y fomento sanitario VIII.2.5 Sitios de estudio en Chiapas VIII.2.6 Hallazgos ACB VIII.2.7 Hallazgos FV VIII.2.8 Hallazgos RCC VIII.2.9 Hallazgos MM VIII.3 NUEVO LEÓN VIII.3.1 Semblanza de la entidad VIII.3.2 Perfil epidemiológico VIII.3.3 Atención a la salud VIII.3.4 Regulación y fomento sanitario VIII.3.5 Sitios de estudio en Nuevo León VIII.3.6 Hallazgos ACB
  • 4. 4    VIII.3.7 Hallazgos FV VIII.3.8 Hallazgos RCC VIII.3.9 Hallazgos MM VIII.4 OAXACA VIII.4.1 Semblanza de la entidad VIII.4.2 Perfil epidemiológico VIII.4.3 Atención a la salud VIII.4.4 Regulación y fomento sanitario VIII.4.5 Sitios de estudio en Oaxaca VIII.4.6 Hallazgos ACB VIII.4.7 Hallazgos FV VIII.4.8 Hallazgos RCC VIII.4.9 Hallazgos MM VIII.5 SAN LUIS POTOSÍ VIII.5.1 Semblanza de la entidad VIII.5.2 Perfil epidemiológico VIII.5.3 Atención a la salud VIII.5.4 Regulación y fomento sanitario VIII.5.5 Sitios de estudio en San Luis Potosí VIII.5.6 Hallazgos ACB VIII.5.7 Hallazgos FV VIII.5.8 Hallazgos RCC VIII.5.9 Hallazgos MM VIII.6 MORELOS VIII.6.1 Semblanza de la entidad VIII.6.2 Perfil epidemiológico VIII.6.3 Atención a la salud VIII.6.4 Regulación y fomento sanitario VIII.6.5 Sitios de estudio en Morelos VIII.6.6 Hallazgos ACB VIII.6.7 Hallazgos FV VIII.6.8 Hallazgos RCC VIII.6.9 Hallazgos MM VIII.7 AGUASCALIENTES VIII.7.1 Semblanza de la entidad VIII.7.2 Perfil epidemiológico VIII.7.3 Atención a la salud VIII.7.4 Regulación y fomento sanitario VIII.7.5 Sitios de estudio en Aguascalientes VIII.7.6 Hallazgos ACB VIII.7.7 Hallazgos FV VIII.7.8 Hallazgos RCC VIII.7.9 Hallazgos MM
  • 5.     5    VIII.8 CHIHUAHUA VIII.8.1 Semblanza de la entidad VIII.8.2 Perfil epidemiológico VIII.8.3 Atención a la salud VIII.8.4 Regulación y fomento sanitario VIII.8.5 Sitios de estudio en Chihuahua VIII.8.6 Hallazgos ACB VIII.8.7 Hallazgos FV VIII.8.8 Hallazgos RCC VIII.8.9 Hallazgos MM VIII.9 NAYARIT VIII.9.1 Semblanza de la entidad VIII.9.2 Perfil epidemiológico VIII.9.3 Atención a la salud VIII.9.4 Regulación y fomento sanitario VIII.9.5 Sitios de estudio en Nayarit VIII.9.6 Hallazgos ACB VIII.9.7 Hallazgos FV VIII.9.8 Hallazgos RCC VIII.9.9 Hallazgos MM VIII.10 DISTRITO FEDERAL VIII.10.1 Semblanza de la entidad VIII.10.2 Perfil epidemiológico VIII.10.3 Atención a la salud VIII.10.4 Regulación y fomento sanitario VIII.10.5 Sitios de estudio en Distrito Federal VIII.10.6 Hallazgos ACB VIII.10.7 Hallazgos FV VIII.10.8 Hallazgos RCC VIII.10.9 Hallazgos MM
  • 6. 6    INDICE DE CUADROS Y FIGURAS, TOMO II ÍNDICE DE CUADROS Cuadro VIII.1.1 Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2005 Cuadro VIII.1.2 Tasa cruda de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 1980- 2008 Cuadro VIII.1.3 Tasa estandarizada de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000-2005 Cuadro VIII.1.4 Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2007 Cuadro VIII.1.5 Población derechohabiente de la seguridad social, Sonora, 2005 Cuadro VIII.1.6 Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2005 Cuadro VIII.1.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Sonora, 2008. Cuadro VIII.1.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.12 Concentrado de datos Encuesta a Personal de Salud MM, Sonora, 2008 Cuadro VIII.2.1 Recursos humanos para la salud, Chiapas, 2002 Cuadro VIII.2.2 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.3 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.4 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.5 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.6 Casos de muertes maternas en Jurisdicciones Sanitarias, Chiapas, 2000- 2006 Cuadro VIII.2.7 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.8 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.3.1 Población según tamaño de localidad, Nuevo León, 2005 Cuadro VIII.3.2 Viviendas particulares y disponibilidad de servicios básicos. Municipios selectos de Nuevo León, 2005 Cuadro VIII.3.3 Unidades médicas en Nuevo León, 2007 Cuadro VIII.3.4 Verificadores en Red de Oficinas de la ARS, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.6 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.7Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.8 Índice de Riesgos por consumo de medicamentos, Nuevo León, 2008. Cuadro VIII.3.9 Desempeño del Proyecto Rastros en Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.10 Índices del desempeño en rastros de Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.11 Defunciones maternas por año de registro y entidad de residencia habitual, estados selectos de la República Mexicana, 2002-2007 Cuadro VIII.3.12 Evolución de las causas de mortalidad materna en Nuevo León, 2002- 2007 Cuadro VIII.3.13 Concentrado de datos, Encuestas a personal de Salud MM, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.14 Percepción de riesgo en MM por el personal de salud, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.4.1 Distribución de la población rural y urbana en Oaxaca, 2005 Cuadro VIII.4.2 Porcentaje de población en condiciones de pobreza. Oaxaca, 1990-2000
  • 7.     7    Cuadro VIII.4.3 Grado de rezago social por municipio y porcentaje de población, Oaxaca, 2005 Cuadro VIII.4.4 IDH en entidades federativas seleccionadas por debajo del promedio nacional, México, 2005 Cuadro VIII.4.5 Servicios básicos en viviendas, Oaxaca, 1990-2000 Cuadro VIII.4.6 Mortalidad general y derechohabiencia a seguridad social en regiones de Oaxaca, 1990-2000 Cuadro VIII.4.7 Unidades médicas según tipo e institución, Oaxaca, 2004 Cuadro VIII.4.8 Derechohabiencia a seguridad social en localidades selectas de Oaxaca, 2007 Cuadro VIII.4.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV en Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.10 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.11 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Oaxaca 2008 Cuadro VIII.4.12 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.13 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Oaxaca, 2000- 2006 Cuadro VIII.4.14 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.15 Percepción del personal de salud sobre los factores de riesgo de MM, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.5.1 Población de San Luis Potosí, 1950-2005 Cuadro VIII.5.2 Disponibilidad municipal de servicios, estado de San Luis Potosí, 2005 Cuadro VIII.5.3 Diez principales causas de mortalidad general, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.4 Principales causas de morbilidad, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Cuadro VIII.5.6 Infraestructura y recursos para la salud, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.7 Indicadores de municipios visitados, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.8 Indicadores de desempeño del proyecto FV, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.9 Indicadores del proyecto FV en personal de salud, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.10 Índice de desempeño del proyecto FV en farmacias, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.11 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.12 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.13 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.6.1 Principales causas de morbilidad, Morelos, 2007 Cuadro VIII.6.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Morelos, 2005 Cuadro VIII.6.3 Indicadores de desempeño del proyecto FV Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.4 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.5 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.6 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.7 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Morelos, 2000- 2006 Cuadro VIII.6.8 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.9 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Morelos, 2008 Cuadro VIII.7.1 Servicios básicos en viviendas particulares, municipios de Aguascalientes, 2005
  • 8. 8    Cuadro VIII.7.2 Grado de rezago social por municipio, Aguascalientes, 2005 Cuadro VIII.7.3 Principales causas de mortalidad general, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.4 Principales causas de morbilidad, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.6 Recursos humanos para la salud por institución, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.11 Concentrado de datos. Encuestas a personal de Salud MM, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.12 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.8.1 Servicios básicos en viviendas particulares, municipios selectos, Chihuahua, 2005 Cuadro VIII.8.2 Principales causas de mortalidad general, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.3 Principales causas de morbilidad, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.4 Distribución de recursos materiales y humanos para la salud, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.6 Índice de impacto en el personal de salud, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.7 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.8 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.9 Casos de muertes maternas por jurisdicción sanitaria de Chihuahua 2000 2006 Cuadro VIII.8.10 Encuesta a personal de salud, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.9.1 Grado de Rezago Social por municipio, Nayarit, 2005 Cuadro VIII.9.2 Principales causas de defunción. Nayarit 2007 Cuadro VIII.9.3 Casos nuevos de enfermedades relevantes 2007-2008, Nayarit Cuadro VIII.9.4 Derechohabiencia a servicios de salud por municipio, Nayarit, 2005 Cuadro VIII.9.5 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.6 Índice de impacto del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.7 Índice de impacto del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.8 Resultado de encuestas a usuarios de medicamentos e índice de riesgo, Nayarit 2008 Cuadro VIII.9.9 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Nayarit 2000-2006 Cuadro VIII.9.10 Encuesta a personal de salud, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.10.1 Población de la ZMCM según municipios, 1995 y 2000 Cuadro VIII.10.2 Crecimiento urbano del Distrito federal y Zona Metropolitana, 1900-2000 Cuadro VIII.10.3 Indicadores demográficos, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.4 Disponibilidad de servicios en viviendas, Distrito Federal, 2005 Cuadro VIII.10.5 Principales causas de mortalidad general, Distrito Federal, 2007 Cuadro VIII.10.6 Causas de morbilidad general, Distrito Federal, 2005 Cuadro VIII.10.7 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Distrito Federal, municipios conurbados y Zona Metropolitana de la Ciudad de México, 2005
  • 9.     9    Cuadro VIII.10.8 Indicadores de calidad bacteriológica del agua, Distrito Federal, 1984- 2008 Cuadro VIII.10.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.10 Resultados de encuestas a personal de salud e Índice de impacto del Proyecto FV, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.11 Índice de desempeño del Proyecto FV de COFEPRIS en farmacias, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.12 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.13 Muertes maternas en el Distrito Federal 1990-2007 Cuadro VIII.10.14 Defunciones y tasa de muertes maternas por Delegación, Distrito Federal, 2007 Cuadro VIII.10.15 Principales causas de mortalidad materna, Distrito Federal, 2006-2007 Cuadro VIII.10.16 Promedio de consultas prenatales por embarazada en el Sector Salud, Distrito Federal, 2003 y 2007 Cuadro VIII.10.17 Encuesta de personal de salud, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.18 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo de MM, Distrito Federal, 2008
  • 10. 10    ÍNDICE DE FIGURAS Figura VIII.1.1 Servicios básicos en viviendas, comparación entre localidades mayores y menores de 2,500 habitantes y entre hogares indígenas y mestizos, Sonora, 2000 Figura VIII.1.2 Estructura Orgánica de la Secretaría de Salud Pública de Sonora, 2008 Figura VIII.1.3 Estructura orgánica de los Servicios de Salud de Sonora Figura VIII.1.4 Jurisdicciones Sanitarias en Sonora Figura VIII.1.5 Organigrama de la Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios de Sonora Figura VIII.1.6 Planta Potabilizadora N° 3 en Hermosillo, Sonora, 2008 Figura VIII.1.7 Laboratorio de control de calidad de Agua de Hermosillo Figura VIII.1.8 Oficina del Área de Regulación Sanitaria en Caborca Figura VIII.1.9 Instalaciones del rastro de Caborca, Sonora. Figura VIII.1.10 Evolución de la Razón de Mortalidad Materna, Sonora y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.1.11 Muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria en Sonora, 2000-2006 Figura VIII.2.1 Regiones económicas en Chiapas Figura VIII.2.2 Vías de Comunicación en Chiapas, 2000 Figura VIII.2.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Chiapas, 2008 Figura VIII.2.4 Laboratorio de control de calidad en Chiapa de Corzo, 2008 Figura VIII.2.5 Tanque de almacenamiento de agua, San Cristóbal de Las Casas, 2008 Figura VIII.2.6 Rastro Municipal de San Cristóbal de Las Casas, 2008 Figura VIII.2.7 Área de sacrificio en Rastro Municipal de Tonalá, 2008 Figura VIII.2.8 Razón de muertes maternas Chiapas y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.3.1 Regiones de Nuevo León, 2005. Figura VIII.3.2 Comunicaciones en Nuevo León 2005 Figura VIII.3.3 Derechohabiencia a instituciones de salud, Nuevo León, 2005 Figura VIII.3.4 Organigrama de la Secretaría de Salud de Nuevo León Figura VIII.3.5 Presa y edificio de planta potabilizadora “La Boca” en Monterrey, 2008 Figura VIII.3.6 Instalaciones de extracción de agua y área de cloración del Organismo Operador de Montemorelos, 2008 Figura VIII.3.7 Rastro Municipal de Monterrey, 2008. Figura VIII.3.8 Evolución de la RMM, Nuevo León y República Mexicana, 2002–2008 Figura VIII.3.9 Causas de muerte materna en Nuevo León, 2002-2007 Figura VIII.4.1 Regiones económicas en Oaxaca Figura VIII.4.2 Pirámide poblacional en el estado de Oaxaca, 2005 Figura VIII.4.3 Comunicaciones terrestres en Oaxaca 2008 Figura VIII.4.4 Organigrama de la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario de los Servicios de Salud de Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.5 Planta Potabilizadora Fortín I y II, Oaxaca de Juárez Figura VIII.4.6 Almacén de materiales en ADOSAPACO, Oaxaca de Juárez Figura VIII.4.7 Proyecto de rastro intermuncipal, Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.8 Instalaciones de Abastecedora de Carnes de Oaxaca Figura VIII.4.9 Rastro municipal de Huajuapan de León, Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.10 Expendio de carne en el mercado de la ciudad de Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.11 Razón de Muertes Maternas 2002 – 2008. Nacional - Oaxaca Figura VIII.5.1 Microrregiones económicas en San Luis Potosí Figura VIII.5.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Figura VIII.5.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios.
  • 11.     11    San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.4 Planta potabilizadora “Los Filtros”, San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.5 Oficinas del Organismo Operador de agua en Matehuala, 2008 Figura VIII.5.6 Vista frontal de tanque de distribución-OO, Charcas, 2008 Figura VIII.5.7 Área de carga y venta directa de canales. Rastro municipal San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.8 Rastro de Cerritos, San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.9 Razón de Muertes Maternas, San Luis Potosí, 2002 - 2007 Figura VIII.6.1 Municipios de Morelos Figura VIII.6.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Morelos, 2005 Figura VIII.6.3 Organigrama de la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Morelos Figura VIII.6.4 Almacén de tanques chicos de Cloro-Gas, Organismo Operador de Cuernavaca, 2008 Figura VIII.6.5 Clorador del Organismo Operador de Jojutla, 2008 Figura VIII.6.6 Ubicación de los rastros en Morelos Figura VIII.6.7 Rastro Municipal de Zacatepec, 2008 Figura VIII.6.8 Instalaciones del rastro de Yecapixtla, 2008 Figura VIII.6.9 Razón de Muertes Maternas, Morelos y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.7.1 Municipios en Aguascalientes Figura VIII.7.2 Cambios poblacionales en Aguascalientes, 1900-2005 Figura VIII.7.3 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Aguascalientes, 2007 Figura VIII.7.4 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Aguascalientes Figura VIII.7.5 Instalaciones de la Planta Potabilizadora de Aguascalientes, 2008 Figura VIII.7.6 Tanques de almacenamiento de agua, San José de Gracia, 2008 Figura VIII.7.7 Rastro de Calvillo, Aguascalientes, 2008 Figura VIII.7.8 Razón de Muertes Maternas, Aguascalientes y República Mexicana, 2002– 2008 Figura VIII.8.1 Pirámide poblacional, Chihuahua, 2005 Figura VIII.8.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Chihuahua, 2007 Figura VIII.8.3 Estructura orgánica de la Secretaría de Fomento Social Figura VIII.8.4 Estructura orgánica de COESPRIS, Chihuahua Figura VIII.8.5 Distribución del personal de COESPRIS, Chihuahua Figura VIII.8.6 Bitácoras de muestreo en JCAS de Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.7 Planta potabilizadora, Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.8 Laboratorio del Organismo Operador, Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.9 Tanque de almacenamiento, Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.10 Instalaciones de la JMCA de Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.11 Laboratorio de control de calidad de agua, Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.12 Tanque de almacenamiento, Guerrero, 2008 Figura VIII.8.13 Rastro municipal de Delicias, 2008 Figura VIII.8.14 Rastro Municipal de Anáhuac, 2008 Figura VIII.8.15 Área de faenado del Rastro Municipal de Ciudad Madera, 2008 Figura VIII.8.16 Razón de Muertes Maternas, Chihuahua y República Mexicana, 2002- 2008 Figura VIII.9.1 Regiones económicas de Nayarit Figura VIII.9.2 Pirámide poblacional Nayarit, 2005 Figura VIII.9.3 Organigrama de la Dirección General de Regulación Sanitaria, Nayarit Figura VIII.9.4 Dirección de Regulación sanitaria de Nayarit
  • 12. 12    Figura VIII.9.5 Dosificador de hipoclorito de sodio, SIAPA-Compostela Figura VIII.9.6 Instalaciones del Organismo Operador de Agua, Compostela Figura VIII.9.7 Sistema múltiple de abastecimiento de agua, “La Tobara”, San Blas Figura VIII.9.8 Rastro Municipal de Tepic Figura VIII.9.9 Toma de muestra sanguínea, Rastro Municipal de Tepic Figura VIII.9.10 Rastro Municipal de Las Varas, 2008 Figura VIII.9.11 Razón de Muertes Maternas, Nayarit y República Mexicana, 2002–2008 Figura VIII.9.12 Módulo Mater, Tepic, 2008 Figura VIII.10.1 Ubicación de la Zona Metropolitana de la Ciudad de México Figura VIII.10.2 Delegaciones en el Distrito Federal Figura VIII.10.3 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Distrito Federal, 2005 Figura VIII.10.4 Organigrama de los Servicios de Salud Pública, Distrito Federal, 2007 Figura VIII.10.5 Organigrama de la Dirección de Vigilancia e Inteligencia Epidemiológica, SSP-D.F., 2007 Figura VIII.10.6 Planta potabilizadora “Xaltepec”, Organismo Operador SACM, D. F, 2008 Figura VIII.10.7 Determinación de cloro residual por verificador sanitario, D. F., 2008 Figura VIII.10.8 Razón de Muertes Maternas, Distrito Federal, 2002-2007
  • 13.     13    PRESENTACIÓN Este documento corresponde a la segunda parte del Informe Final de la EVALUACIÓN COFEPRIS 2008 e integra los resultados de nuestro análisis documental y los hallazgos por componente temático en cada una de las diez entidades federativas seleccionadas, con especial referencia a las entrevistas y observaciones del trabajo de campo realizado. La elección de los estados para la evaluación de COFEPRIS se hizo siguiendo criterios establecidos en los términos de referencia elaborados por la Dirección General del Desempeño (DGED 2008) de la Secretaría de Salud, dirigidos a incluir dos entidades federativas de cada una de las cinco regiones que componen el Sistema Federal Sanitario (SFS) que coordina COFEPRIS. Para ello, convenimos en seleccionar entidades contrastantes respecto al desempeño manifestado en los cuatro temas que aquí investigamos: Agua de Calidad Bacteriológica, Farmacovigilancia, Rastros y Calidad de Carnes y Muertes Maternas, además del tema transversal de la Función Rectora que debe cumplir COFEPRIS con respecto a la protección contra riesgos sanitarios en el país. Nuestro interés de presentar estas semblanzas y hallazgos estatales tiene dos objetivos. Primero, el ofrecer a los lectores de nuestra evaluación los datos que sustentan nuestras conclusiones sobre el desempeño de COFEPRIS y la gestión del desempeño que esta instancia realiza con respecto a las Áreas de Regulación Sanitaria (ARS) que componen el SFS. Como veremos, estas Áreas de Regulación Sanitaria –así como los Sistemas Estatales de Salud o SESA- poseen nombres y estatutos distintivos en las entidades federativas. Ello se relaciona, a nuestro ver, con nuestro segundo objetivo en la presentación de este Anexo de la Evaluación: la de demostrar que la protección contra riesgos sanitarios en el país mantiene vertientes estatales distintivas, en el sentido de que ofrece retos particulares en la materia, tanto por un perfil epidemiológico relativamente diferencial, que responde a condiciones ecológicas, socioeconómicas, políticas y socioculturales distintas, como también respecto a la respuesta social que se organiza en cada una de las entidades para atender los problemas de salud. En esto se incluyen los aspectos de regulación y fomento sanitario, los cuales ofrecen respuestas igualmente particulares en cada entidad, siendo algunas de ellas de especial relevancia para la actualización y consolidación del SFS. A lo largo de nuestro trabajo de campo pudimos advertir que en su mayoría el personal de las ARS estatales labora con dedicación y compromiso en materia de salud pública y, que en lo general, este personal cultivó numerosas expectativas frente a los alcances de nuestra evaluación, en el sentido de lograr dar a conocer sus necesidades y experiencias. Ello sucedió en un marco en el que nos expresaron su interés de dar a conocer la situación en la que se conduce la regulación sanitaria, no solamente ante COFEPRIS, sino ante sus respectivos gobiernos estatales, incluyendo de manera privilegiada al personal de los SESA de cada estado, como también al resto de las ARS en el país, con el objetivo de compartir visiones y opiniones sobre la manera en que pudiera mejorarse el rubro de la regulación y el fomento sanitario. De nuestra parte sólo nos queda agradecer el interés que mostraron en nuestro trabajo y la hospitalidad y apertura con que fuimos recibidos en Sonora, donde realizamos el estudio piloto, en Nuevo León y en Chiapas, en Oaxaca y en San Luis Potosí, en Aguascalientes y Morelos, en Chihuahua y en Nayarit y, finalmente, en el Distrito Federal. A todos los que en estas entidades nos apoyaron, nuestro profundo agradecimiento. En el sentido de que nos ofrecieron valiosos elementos para que nuestro trabajo pueda servir para apoyar la labor que se realiza en las entidades federativas respecto a la protección contra riesgos sanitarios. Pero también para mejorar sustancialmente la coordinación que actualmente existe entre las ARS y sus respectivos gobiernos estatales, con especial referencia a los Sistemas Estatales de Salud y el resto
  • 14. 14    de instituciones del Sector Salud. Pero también con las instancias federales, las cuales no se limitan solamente a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) sino que abarcan a una amplia gama de instancias del propio Sector Salud y de otros sectores y actores institucionales. La presentación de las entidades federativas en este segundo tomo obedece al itinerario que seguimos en esta evaluación, la cual mantuvo un sentido centrípeto que inició con los puntos más periféricos para ir posteriormente hacia el centro del país. Sin embargo, en el plano empírico y también en el teórico, la exploración que realizamos se caracterizo por un continuo ir y venir entre hechos y normas, entre atribuciones y opiniones, entre planes programáticos y su concreción. Y, desde luego, entre el núcleo central que ocupa COFEPRIS como entidad rectora en la materia y las situaciones periféricas que se concretan en las diez entidades federativas exploradas. Con todo ello, el proceso de investigación estuvo siempre signado por una apertura gradual hacia contenidos cada vez más especializados que tendieron a rebasar los límites de nuestras disciplinas académicas de origen. Al final comprendimos que lo que hoy se conoce como protección contra riesgos sanitarios y antes se llamaba regulación o control y fomento sanitario de los productos, las actividades y servicios potencialmente peligrosos para la salud, es en realidad una tarea que reclama el concurso de muchos talentos y voluntades. Y que sus aristas no son solamente técnicas sino también ideológicas, económicas, políticas y socioculturales. De ello se desprende la complejidad encontrada pero también su relevancia. Es nuestro interés evidenciar este panorama en el presente documento.
  • 15.     15    VIII.1 SONORA VIII.1.1 Semblanza de la entidad Abordar la protección contra riesgos sanitarios en esta entidad norteña, donde realizamos el estudio piloto de la Evaluación COFEPRIS 2008, implica señalar primero el reto inmanente que representan los variados cambios que han sucedido en las últimas décadas en este estado, debido a que Sonora ha experimentado un rápido crecimiento poblacional y una transformación productiva sin precedentes. La transformación reciente se caracteriza, entre otras cosas, por consolidar su tránsito de una sociedad primaria tradicional a una predominantemente urbana, con la reconversión de su economía hacia actividades económicas terciarias; con los consiguientes cambios socioculturales que perfilan de nuevas maneras las identidades regionales. Este contexto enmarca su perfil socio-demográfico y epidemiológico y funge a modo de trasfondo de sus evoluciones irregulares en materia de salud pública. En el cambiante entorno que vive la entidad existen además dos factores de gran impacto: la modernización y la globalización económica y cultural, que aquí se intensifica por la extensa colindancia fronteriza con los Estados Unidos de América. Se manifiesta en una dinámica propia de la región, con la presencia creciente de inmigrantes, en forma concatenada al proceso de liberalización económica y comercial, la penetración del narcotráfico, la contaminación ambiental, la diferenciación y absorción productiva y tecnológica y el cambio en los estilos y condiciones de vida. Esta amalgama de procesos y efectos influye fuertemente en el perfil epidemiológico sonorense y apremia a la necesidad de evaluar y reorientar el modelo de atención a la salud para enfrentar numerosos retos: desde la polarización consecuente al aumento de las desigualdades sociales, hasta los múltiples efectos deducibles de las transformaciones productivas y culturales. Con una extensión territorial de 184 mil 934 kilómetros cuadrados y una población estimada para el tercer trimestre de 2008 de 2 millones 490 mil 495 habitantes (STPS- INEGI 2008), Sonora posee 72 municipios distribuidos en cinco regiones geográficas y económicas: el desierto, la costa, la sierra, la frontera y los valles agrícolas. Tanto la lejanía con el centro del país como la vecindad con Estados Unidos, contribuyen a definir sus características estructurales, que son matizadas por la heterogeneidad ecológica y poblacional que le conforman, pues además de la población sonorense mestiza, subsisten en la entidad ocho grupos indígenas autóctonos y numerosos indígenas migrados desde el centro y sur del país, dispersados en campos agrícolas y ciudades, a lo que se añaden los oriundos de otros estados de la República también de reciente migración; en conjunto conforman un crisol sociocultural altamente diferenciado.1 La población sonorense se encuentra dispersa en más de 8,000 localidades, con una densidad poblacional de 12 habitantes por Km2 , de las más bajas del territorio nacional; el 99.2 por ciento de sus asentamientos es menor de 2,500 habitantes y aquí habita el 16.9 por ciento de la población, mientras que el 71.8 por ciento se encuentra en 15 localidades urbanas mayores de 15,000 habitantes. La distribución, sin embargo, no es uniforme, pues Hermosillo, Ciudad Obregón y Nogales concentran más del 40 por ciento                                                              1 La población nativa es en su mayoría de ascendencia ópata, pimana o eudeve, con mayor o menor mixtura con españoles y otros europeos. Por su parte, la población indígena, se encuentra asentada en diferentes núcleos poblacionales y regiones de la entidad, siendo los más numerosos los yoremes (mayos) y yoemes (yaquis) del sur del estado, seguidos de los tohono o´otham (pápagos), los mahkurawe (guarijíos), los o´ob (pimas bajos), los konka-Ak (seris), los es-pei (cucapá) y los kikapú. En cuanto a los más recientemente migrados se cuenta a los triquis, zapotecos y mixtecos procedentes de Oaxaca y Guerrero, como también contingentes amuzgos y nahuas procedentes del centro y sur del país. Para una visión epidemiológica del impacto regional de la etnicidad en la salud, ver Haro (2004a, 2008).
  • 16. 16    del total de los habitantes del estado. La importante urbanización de la población, más elevada que en el promedio nacional, es uno de los procesos más relevantes que se han registrado en Sonora a lo largo del siglo XX, pues ha pasado de ser una sociedad predominantemente rural a una eminentemente urbana desde mediados del mismo siglo.2 Existen además otros procesos demográficos de interés epidemiológico y de trascendencia para la atención a la salud, como son el incremento numérico de sus pobladores en el mismo período, los cambios en la estructura poblacional y la importante afluencia de población migrante del centro y sur del país. Sonora a partir de la década de 1950 ha cuadriplicado el número de sus habitantes, al pasar de 510,607 a 1’832,606 en 1990 y a los más de dos millones en 2005. Actualmente ocupa el lugar 18 en la República respecto al número de sus habitantes, que conjugan al 2.3 por ciento de los mexicanos. El envejecimiento gradual de la población es otro hecho de relevancia para la salud: los adultos mayores de 60 años han pasado de representar del 3.2 por ciento del total poblacional en 1970 a un 5 por ciento en 2005 y es un grupo que tiende a incrementarse año con año en vista de la extraordinaria baja en las tasas de natalidad y fecundidad, pues en Sonora la tasa bruta de natalidad descendió desde 45.7 en 1970 a 17.8 en 2006 (Denman, Castro y Aranda 2007); seguramente debido a que el uso de anticonceptivos es mayor (72 por ciento de las mujeres en edad reproductiva) que el promedio nacional (67 por ciento) (Castro y Salazar 2000). No obstante que su pirámide demográfica tiende aún a ser expansiva se registra una tendencia al decremento de su base pues los menores de 15 años (que comprendían al 46 por ciento en 1970) ocupan la tercera parte de la estructura poblacional actual. Se manifiesta además un “bono demográfico” resultante del hecho de que más del 70 por ciento de los habitantes sonorenses están en edad de trabajar (de 15 a 64 años). Además, su tasa de crecimiento tiende hoy a la baja pues Sonora ha pasado de 4.4 por ciento anual en la década de 1960 a 2.0 por ciento entre 1990 y 2000 y a 1.4 por ciento entre este último año y 2005. La pirámide poblacional de Sonora es muy similar a la nacional, se aprecia un porcentaje discretamente menor en la población menor de 25 años y mayor de 70, el resto de la población presenta un porcentaje ligeramente mayor que el nacional. Otra característica es que, a diferencia de otras entidades federativas y del comportamiento nacional, la proporción hombre-mujer es opuesta a la tendencia nacional por el ligero predominio del sexo masculino (50.7 por ciento). Ver Cuadro VIII.1.1.                                                              2 En 1940 la población urbana era de 32.6 por ciento, mientras que en 1995 alcanzó ya al 81.4 por ciento. Los procesos migratorios del campo a la ciudad se convirtieron en un fenómeno de importancia creciente a lo largo del siglo XX, como también lo es el hecho de que Sonora se ha convertido en las últimas décadas en un polo de atención migratoria permanente y transicional, cuya magnitud es aún difícil de establecer. El crecimiento extraordinario de la población ha ocurrido a pesar que su tasa de crecimiento natural ha tendido a la baja (Castro Luque 2000).
  • 17.     17    Cuadro VIII.1.1 Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2005. Grupo de edad NACIONAL SONORA Hombre Mujer Hombre Mujer 0 a 4 5’175,913 10.60% 5’010,330 9.71% 119,774 10.25% 115,162 9.87% 5 a 9 5’339,127 10.93% 5’172,611 10.02% 124,307 10.64% 118,943 10.19% 10 a 14 5’545,910 11.35% 5’406,213 10.48% 122,616 10.50% 118,285 10.14% 15 a 19 4’995,906 10.23% 5’113,115 9.91% 112,152 9.60% 109,440 9.38% 20 a 24 4’253,440 8.71% 4’711,189 9.13% 100,958 8.64% 100,966 8.65% 25 a 29 3’805,724 7.79% 4’297,634 8.33% 94,060 8.05% 96,559 8.28% 30 a 34 3’745,974 7.67% 4’187,977 8.11% 95,041 8.14% 96,692 8.29% 35 a 39 3’371,372 6.90% 3’741,154 7.25% 84,559 7.24% 86,518 7.41% 40 a 44 2’871,549 5.88% 3’145,719 6.10% 72,883 6.24% 74,581 6.39% 45 a 49 2’388,149 4.89% 2’627,106 5.09% 61,981 5.31% 63,557 5.45% 50 a 54 1’959,720 4.01% 2’130,930 4.13% 49,577 4.24% 50,271 4.31% 55 a 59 1’497,981 3.07% 1’619,090 3.14% 37,298 3.19% 37,506 3.21% 60 a 64 1’243,788 2.55% 1’378,688 2.67% 30,129 2.58% 31,375 2.69% 65 a 69 922,592 1.89% 1’035,477 2.01% 23,795 2.04% 24,567 2.11% 70 a 74 703,277 1.44% 793,414 1.54% 16,664 1.43% 17,120 1.47% 75 a 99 1’016,638 2.08% 1’227,312 2.38% 22,199 1.90% 25,160 2.16% 100 y más 6,696 0.01% 10,953 0.02% 87 0.01% 127 0.01% TOTAL 48’843,756 48.60% 51’608,912 51.40% 1’168,080 50.03% 1’166,829 49.97% Fuente: Elaboración propia en base a INEGI (2006a). (http://www.inegi.org.mx/lib/olap/general_ver4/MDXQueryDatos.asp?#Regreso&c=10401) (14 de febrero de 2009). En lo que respecta a los importantes cambios sociales relacionados con el perfil epidemiológico de Sonora, es pertinente no perder de vista las transformaciones en materia económica y productiva de las últimas décadas. El estado pasó de las actividades mineras y pecuarias a las agrícolas, y desde la década de los sesenta, a un intento de industrializarse mediante la agroindustria, que desembocó en los ochenta en la industrialización maquiladora y en una importante tercerización de la economía. Hoy en día el 28 por ciento de los asalariados son obreros industriales y el 18 por ciento de ellos son empleados en las manufacturas, si bien hay que señalar que actualmente la entidad destaca a nivel nacional por la producción minera, la cual ha experimentado un nuevo auge en los últimos años, además de la producción de energía eléctrica (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). Una de las características de la industria sonorense es su polarización y heterogeneidad. Por un lado, un reducido grupo de empresas con procesos de trabajo altamente tecnificados y de altos rendimientos económicos, comúnmente extranjeras, ubicadas principalmente en las ramas automotriz, electrónica, informática y la nueva gran minería; y por el otro, un amplio conglomerado de unidades productivas con bajos niveles de tecnificación y de rendimiento económico moderado, dedicadas a la elaboración de bebidas, calzado, alimentos y pequeña minería, entre otras (Covarrubias 2000). Empresas comúnmente locales, agrupadas en la amplia categoría de las MIPYMES (micropequeñas y medianas empresas), las cuales constituyen un 97 por ciento de las industrias estatales. Actualmente se cuenta con más de 8,000 establecimientos industriales, destacando las
  • 18. 18    unidades manufactureras (plantas automotrices, maquiladoras, complejos del cobre y sus aleaciones, productos alimenticios y bebidas), las cuales son objeto de regulación sanitaria. Aunque se han implementado diversas medidas para elevar la productividad industrial, entre ellas la simplificación administrativa en la regulación, cabe señalar que este sector no ha logrado recuperarse de un estancamiento económico que inició en el año 2001 (Gobierno del Estado de Sonora 2004a).3 Por ello, el comercio y los servicios absorben la tajada del león: el 60 por ciento de la Población Económicamente Activa aquí se concentra, y tan sólo el 10 por ciento se dedica a actividades agropecuarias (INEGI 2006a). Dato este último que advierte por sí mismo al menos un par de cosas respecto a la evolución productiva de los últimos 30-40 años. Una es la realidad de que la entidad no es más la región esencialmente agrícola que se preciaba como el granero de México.4 Cómo señala Vásquez (1999: 37), “El potencial que desplegó en las actividades primarias –agricultura, ganadería y avicultura- a partir de la década de los cuarenta, le permitió convertirse en una entidad líder a nivel nacional, con márgenes de autonomía considerables de los agentes económicos para programas su destino económico. Lo que parecía un proceso ascendente de desarrollo, que luego debería de expresarse en la diversificación económica con componente industrial, se debilitó por las condiciones en que se dio su inserción en la dinámica de la globalización, desde la década de los ochenta”. La crisis agrícola que llegó desde décadas se ha establecido en forma permanente hasta el presente.5 A raíz del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Estados Unidos y Canadá, firmado en 1994, estas tendencias a la polarización y heterogeneidad se han acentuado. Asistimos a una penetración de las inversiones y el comercio extranjero a expensas del nacional y regional, especialmente en los rubros minero e industrial maquilador. Con las actividades exportadoras dominantes no sólo se ha reorganizado la economía sino que el desarrollo regional se ha hecho más desigual. Regiones como el corredor Guaymas- Empalme y Hermosillo-Nogales que toman el papel de eslabones manufacturero y de servicios dentro de las cadenas globales de producción, han adquirido renovados dinamismos. Regiones de la Sierra al Desierto, y aún de los Valles, más vinculadas a actividades tradicionales y a una agricultura de autoconsumo y de escasos capitales domésticos, cobran renovadas dificultades. Son las zonas donde las condiciones de competencia con el mercado internacional refieren una reconversión productiva que beneficia a pocos y que ha tenido como saldos el aumento de la pobreza rural y la emigración de buena parte de la población (Valenzuela 2002). Aumento de pobreza e informalidad en el empleo e impactos diferenciados en las condiciones de vida, con la consiguiente reubicación de buena parte de la población (Vásquez 1999, Camberos y Yáñez 2003), son aspectos asociados al significado que ha tenido para la entidad norteña el libre comercio e integración a la economía estadounidense. Mayor dinamismo de un                                                              3 “En Sonora, actualmente se requieren de más de 30 días para abrir un nuevo negocio (el promedio nacional es de 61 días). En tales condiciones la Entidad se ubica en una posición intermedia en cuanto a la calidad del marco regulatorio entre las 32 Entidades del país, y se encuentra entre las más aventajadas en lo que respecta al tiempo que implican los trámites para establecer un nuevo negocio. Aún así, los trámites siguen siendo numerosos y los tiempos elevados y el reto es reducirlos a la mitad del tiempo. Entre los muchos trámites que se requieren encontramos licencias de uso del suelo, contrato de agua potable y alcantarillado, licencias de construcción, manifestación de impacto ambiental, hasta dictamen de factibilidad sanitaria, aviso de funcionamiento de establecimientos, registro de impuestos estatales, autorización de protección civil y permisos de colocación de anuncios, entre otros” (Gobierno del Estado de Sonora 2004a: 26). 4 En 1950 el 54.4 por ciento de la PEA se ocupaba en la agricultura. Para 1970 y 1990 la proporción había descendido al 38.5 y 22.7 por ciento, respectivamente. El dato del 2008 (10 por ciento de los trabajadores se ocupan en el agro) descubre que la caída agropecuaria ha seguido irrefrenable e irreversible. 5 Especialistas como Bracamonte (1999) sitúan el inicio de la crisis agrícola desde mediados de los 60s. respecto a su continuidad y dureza; Coria (1997) ilustró cómo en los 15 años que fueron de 1981 a 1996 la producción agrícola cumplió 26 trimestres de fluctuaciones negativas.
  • 19.     19    lado y mayor vulnerabilidad económica y social del otro, en suma son los saldos de un proceso de índole tan diversa como contrastante. Cómo señala el Plan Estatal de Desarrollo 2004-2009, “Sonora es un estado rico con muchos pobres” (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). No obstante, recordemos que Sonora se ha caracterizado por niveles de desarrollo socioeconómico mayores que el promedio nacional, y en el caso de los indicadores de desarrollo humano, con algunas excepciones, los indicadores tradicionalmente han sido mejores que en el resto del país. En efecto, dentro de las regiones socio-económicas de INEGI, Sonora aparece entre los 10 estados con mayores ventajas relativas en salud, educación, empleo y vivienda (INEGI 2000). No obstante, en relación al Índice de Desarrollo Humano (IDH), que pondera educación, salud e ingreso, Sonora ha disminuido su posición en el nivel nacional pasando del octavo lugar que tenía en el año 2000 (López-Calva, Rodríguez y Vélez 2004), al décimo en 2005 (PNUD 2006). 6 Contradictoriamente, localidades de la Sierra Alta como Álamos y El Quiriego, o del Desierto como Altar, figuran como zonas de muy elevada vulnerabilidad social. En cambio, localidades costeras como Hermosillo y Cajeme o fronterizas como Nogales y Puerto Peñasco aparecen como zonas de baja vulnerabilidad (DIF-Sonora 2008). Las consecuencias se exhiben estrechamente vinculadas a aumentos de la pobreza y de las desigualdades sociales, estimándose que para el año 2010 el nivel de familias en la pobreza podría situarse en alrededor del 50 por ciento, siendo considerado un 11.66 por ciento de la población sonorense bajo el límite de la pobreza extrema (Camberos, Huesca y Salido 1998).7 Las condiciones de aislamiento y dispersión de algunas de las comunidades rurales dificultan la dotación de servicios básicos, generando núcleos de marginación o rezago que inciden en su cuota de inequidades sociales. De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI 2008), el 96.9 por ciento de las viviendas particulares cuentan con energía eléctrica, pero hay municipios, como El Quiriego, con una cobertura en este rubro del 77.5 por ciento. Y en el extremo contrario, municipios como Aconchi, donde la cobertura en viviendas es de 99.3 por ciento. Con respecto a la disponibilidad de agua entubada el promedio estatal es del 93.4 por ciento, sin embargo, hay mayor disparidad en este rubro: Cucurpe tiene una cobertura del 55.4 por ciento mientras Baviácora tiene un 99.5 por ciento. En cuanto a drenaje los problemas son mayores: a nivel estatal se reporta un 86.3 por ciento, pero el rango va de la más baja cobertura en el municipio de Álamos, donde apenas el 36.2 por ciento de las viviendas están conectadas a una red pública de drenaje, a diferencia de Granados, que ostenta un 98.9 por ciento. Como puede apreciarse en la Figura VIII.1.1, las diferencias en dotación de servicios son muy contrastantes al comparar las viviendas en localidades mayores y menores de 2,500 habitantes, las cuales son mayores en la comparación entre hogares indígenas y no indígenas (mestizos), especialmente en los rubros de agua dentro de la vivienda y drenaje. Estos datos nos señalan ya la cobertura diferencial que tiene la población sonorense no solamente en dotación de servicios básicos sino también en protección contra riesgos sanitarios.                                                              6 El Índice de Desarrollo Humano (IDH) es una medición por país, elaborada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un indicador social estadístico compuesto por tres parámetros: vida larga y saludable (medida según la esperanza de vida al nacer), educación (medida por la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta combinada de matriculación en educación primaria, secundaria y superior, así como los años de duración de la educación obligatoria) y nivel de vida digno (medido por el PIB per cápita PPA en dólares). 7 De acuerdo al Índice de Desarrollo Social de CONEVAL, en la entidad son 64 los municipios considerados de “muy bajo” grado de rezago social, cuatro como grado “bajo” y cuatro más como grado “medio”. Sin embargo, a nivel de localidades, hay 85 de ellas consideradas como grado “alto” y 35 más como “muy alto”, estas últimas ubicadas principalmente en el municipio de Álamos (CONEVAL 2005). Mapas de Pobreza en México. CONEVAL 2005. http://www.coneval.gob.mx/mapas/plantillaEdo.jsp?edo=26
  • 20. 20    Figura VIII.1.1 Servicios básicos en viviendas, comparación entre localidades mayores y menores de 2,500 habitantes y entre hogares indígenas y mestizos, Sonora, 2000* *Los porcentajes para agua se refieren a contar con agua dentro de la vivienda. Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en Haro et al (2008), basados en resultados de INEGI (2001a). Las transformaciones demográficas y económicas han ocasionado la emergencia de procesos de redefinición de los patrones culturales. Se tiende a suplantar los modos y costumbres característicos de una sociedad tradicional, centrada en valores comunitarios homogéneos y en buena medida dependientes de una adscripción masiva a la religión católica, en curso hacia un escenario donde el individualismo, el incremento de los años de escolaridad, la fragmentación de identidades y los nuevos patrones de consumo resultantes, se traducen en nuevos estilos de vida y en una reestructuración de las identidades regionales (Núñez 2002, Haro 2008). En el caso de la salud y la enfermedad esto se relaciona con la redefinición del papel de la mujer y su incorporación al mercado laboral, de cambios en las relaciones familiares, en las prácticas sexuales y en los hábitos de recreación y consumo.8 Las consecuencias socioculturales de trascendencia epidemiológica que derivan de esos cambios son tasables. Hay un incremento del alcoholismo, el tabaquismo y las toxicomanías en nuevos grupos poblacionales (mujeres y jóvenes, especialmente), a la vez que el aumento de trastornos mentales subsidiarios de los nuevos patrones laborales y de urbanización. En materia política, la transición del país de un sistema de partido único a un sistema de múltiples partidos en procesos electorales competidos, ha seguido en Sonora el camino de gobiernos divididos. Si bien el PRI ha mantenido la hegemonía del ejecutivo estatal, la oposición del PRD y en particular del PAN han ganando espacios dentro del Congreso y los gobiernos municipales, hasta llegar a gobernar más de la mitad de la población estatal. Gobiernos divididos, empero, con frecuencia han significado un ambiente de hostilidad y confrontación entre siglas diferentes. Fenómenos que afectan                                                              8 El crecimiento de la fuerza laboral femenina en Sonora es uno de los fenómenos más trascendentes, no solamente para la economía, sino también para la cultura y la epidemiología. De acuerdo a los censos respectivos y con proyecciones de INEGI a la actualidad, se estima que la proporción de mujeres en edad productiva con empleo asalariado ascendió del 17.1 por ciento en 1970 a 39 por ciento en el 2008.
  • 21.     21    grandemente los procesos de toma de decisiones, oscilando entre el conflicto y la complejidad de las negociaciones y la operación sobre bases de entendimiento mínimo, para hacer factible la ejecución de políticas públicas entre los diversos niveles de gobierno. Las consecuencias de ello son actualmente perceptibles en varios ámbitos de gobernanza, incluido el de la atención a la salud y la regulación sanitaria (Covarrubias 2007).9 Por fortuna se está conformando una sociedad crecientemente participativa y crítica, que demanda más y mejor información y más opciones de atención de calidad para su salud. El panorama descrito ha tenido claros efectos sobre los cambios en el perfil epidemiológico de la entidad, incidiendo en su complejidad y polarización, así como en los signos de desarrollo, retroceso y rezago que manifiesta en forma conjunta, representando nuevos retos para el modelo de atención vigente. VIII.1.2 Perfil epidemiológico El perfil de los daños a la salud en Sonora se ha modificado en décadas recientes, manifestando los resultados de lo que pudiera llamarse una “modernización defectuosa” (Simonelli 1986). Tradicionalmente, los indicadores tanto epidemiológicos como de atención a la salud han sido mejores en la comparación con el promedio nacional, sin embargo, en algunos rubros el perfil epidemiológico sonorense muestra síntomas que hacen ver que la entidad ha perdido el dinamismo que le era característico. Esto se relaciona con la magnitud de ciertos daños a la salud que van aparejados al tipo de transición epidemiológica que manifiesta la entidad. Se aprecia, por ejemplo, en el rubro de la mortalidad general, que se denota en el estancamiento de la tasa cruda, la cual se ha incrementado incluso en años selectos. Cabe además señalar que Sonora ha presentado históricamente tasas brutas de mortalidad más bajas que en el nivel nacional y una tendencia hacia la baja, principalmente atribuible al considerable descenso en la mortalidad infantil (Denman y Haro 1990). Ver Cuadro VIII.1.2. No obstante, como efecto quizás de la transición demográfica y a la vez epidemiológica, con los cambios en la estructura de la población y en la mortalidad por grupos de edad y en las causas de muerte, Sonora muestra en los últimos años una tasa estandarizada de mortalidad que es más alta que el promedio nacional, una situación que comparte con el vecino estado de Chihuahua. Ver Cuadro VIII.1.3.                                                              9 Merece señalarse el problema que representa para la rectoría en salud, el hecho de que tradicionalmente en Sonora el puesto del Secretario de Salud Pública es asignado por el gobernador del estado siguiendo criterios políticos sin sustento técnico. El puesto ha sido ocupado en gobiernos sucesivos por pediatras, cirujanos oncólogos, cirujanos plásticos, etcétera. Muy al contrario de lo que sucedió en décadas pasadas, cuando el puesto de la autoridad sanitaria fue comúnmente ocupado por médicos con formación en salud pública (Entrevista con el Dr. Gastón Cano Ávila 18 de noviembre de 2008).
  • 22. 22    Cuadro VIII.1.2 Tasa cruda de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 1980-2008* 1980** 1990 1995 2000 2005 2008 Sonora 5.9 4.93 4.58 4.59 4.67 4.76 República Mexicana 7 5.6 5.0 4.9 4.8 4.9 * Por 1,000 habitantes Fuente: Elaboración propia con datos de CONAPO (2008) http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203 * *Para 1980 www.conapo.gob.mx/pop/conciliacion/Id_x_ent.xls Cuadro VIII.1.3 Tasa estandarizada de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000- 2005* Entidad 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tas a 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estandar-- zada 2/ Nacional 4.3 6.3 4.3 6.3 4.4 6.3 4.5 6.4 4.5 6.2 4.6 6.0 Sonora 4.6 6.9 4.6 7.0 4.6 6.9 4.9 7.0 4.8 6.8 5.0 6.6 *Tasas estandarizadas por cada 1,000 habitantes. Los totales no incluyen 1,283 defunciones de mexicanos que residían en el extranjero Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos en SINAIS. Defunciones y mortalidad general (cruda y estandarizada por edad) por sexo, según entidad federativa de residencia habitual. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html. (30 de noviembre de 2008) En Sonora se presentan poco más de 10,000 defunciones al año, con una edad promedio de 58 años al momento de la muerte. No obstante, la Esperanza de Vida al Nacer en Sonora sigue siendo más alta que en el nivel nacional y ha continuado su tendencia al ascenso, de 40 años en 1940 a 73 en la década de 1990 y a más de 77 en la actualidad, siendo mayor en las mujeres (77.9 años) que en hombres (72). La transición demográfica y epidemiológica se evidencia asimismo en la presencia creciente de enfermedades crónico-degenerativas entre las principales causas de muerte, las cuales componen actualmente el 63 por ciento de las muertes en la entidad (Gobierno del Estado de Sonora 2004b). Las que más destacan en este rubro son las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores malignos, la diabetes y distintas patologías del sistema respiratorio.10 Sonora es una de las entidades con mayor prevalencia en diabetes mellitus, la cual ha pasado al tercer lugar como causa de mortalidad general, mostrando una tendencia ascendente, de una tasa de 27.1 en 1980 a 45.2 en 1998, ambas por 100,000 habitantes, duplicando su incidencia en los últimos 20 años (Robles 2000). Las muertes por lesiones constituyen el 13 por ciento de las defunciones y conjuntan accidentes, homicidios y suicidios, los cuales en su conjunto son la principal causa de muerte en varones de 15 a 34 años, con grandes diferencias al comparar su incidencia en mujeres: en el 2003 los varones de 15-24 años presentaron una tasa de 30.7 por 100,000 en accidentes por vehículos de motor, mientras que en mujeres del mismo grupo etario la tasa correspondiente fue de 8.2. La tasa de suicidios es también alta entre los hombres sonorenses (11.3 por 100,000 a diferencia de las mujeres de 0.9 en 2004) (Denman, Castro y Aranda 2007). Cómo señala un estudio realizado en la sierra                                                              10 En su conjunto, las causas crónico-degenerativas constituyeron para el año 2000 el 63 por ciento del total de muertes registradas, seguidas por todas aquellas originadas por lesiones (accidentes, agresiones y suicidios) con el 13 por ciento del total de las defunciones (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2004).
  • 23.     23    sonorense, las diferencias en muertes violentas pueden explicarse por patrones culturales de la masculinidad sonorense que conllevan exposición gratuita a riesgos, falta de autocuidado y conductas autodestructivas (Rivas 2004). Al comparar el panorama epidemiológico, la estandarización de tasas revela que Sonora muestra proporciones mucho mayores respecto a las nacionales en el caso de las enfermedades isquémicas del corazón (para el año 2000 registró una tasa de 136.3 por 100,000 habitantes en hombres y 87.6 en mujeres, cuando a nivel nacional las tasas respectivas fueron de 83.1 y 58.1, respectivamente); en accidentes de tráfico (Sonora 27.2 en hombres, con un promedio nacional de 25.3). Igualmente, la incidencia de muertes por cáncer de mama es mayor en la entidad (19.58 por 100,000 habitantes en Sonora, mientras en México para el año 2000 la respectiva fue de 14.34, ambas para mujeres mayores de 25 años), así como en suicidios (11.20 en hombres de Sonora, 6.6 en hombres a nivel nacional).11 Respecto a las enfermedades coronarias, la diabetes y las cancerígenas es relevante mencionar que en su etiología juegan un papel importante los estilos y las condiciones de vida, sin soslayar el rol que juega el estrés laboral y social en las dos primeras, y la relevancia de factores ambientales en el caso de los tumores malignos, como es el caso del posible papel que juegan los plaguicidas y las substancias tóxicas industriales, tanto en estas causas de mortalidad como en las malformaciones congénitas.12 Aunque el perfil epidemiológico sonorense revela un evidente desplazamiento de las enfermedades infecciosas como causas de muerte, merece notarse cierto rezago que se manifiesta en el análisis de las causas de muerte por grupo de edad. Interesa por ejemplo destacar que, no obstante los logros conseguidos en salud neonatal e infantil, donde la tasa actual de mortalidad infantil es de 20 muertes por cada 1,000 nacidos vivos (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2004)13 , Sonora ha mostrado rezagos preocupantes respecto ciertas causas específicas de mortalidad en niños: en el año 2000 las enfermedades diarreicas cobraron una mayor proporción de muertes infantiles que a nivel nacional, siendo este un hecho paradójico, quizás atribuible al subregistro en otras entidades federativas o a problemas de regulación sanitaria o atención médica en la entidad (la tasa fue de 21.4 en México por cada 100,000 menores de 5 años, con 23.4 en Sonora para el mismo año).14 Cabe señalar, sin embargo, que la Secretaría de Salud                                                              11 La mortalidad por cáncer cérvicouterino para 2000 fue más baja que en el promedio nacional (Sonora 15.45/México 19.23), como lo fueron también las tasas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (39.9 por 100,000 en hombres de Sonora y 33.5 en mujeres, contra 41.6 y 39 a nivel nacional), en diabetes mellitus (66 en hombres, 77.2 en mujeres, Sonora, contra 73.1 y 80 respectivos a nivel nacional). También por cirrosis hepática (20.7 hombres, Sonora contra 34.1 nacional) y por homicidios (16.3 hombres-Sonora contra 21.1 hombres-nacional) (DGIED 2002). 12 En Sonora los tumores malignos más frecuentes son el cáncer pulmonar y el de estómago en los hombres, y el cérvico-uterino y el de mama en las mujeres, manteniendo en su incidencia diferencias importantes al interior del estado. Una comparación realizada entre Hermosillo y Cajeme demostró tasas más elevadas para este último municipio, donde también fue mayor la incidencia de leucemia y linfoma, denotando con ello una posible relación entre la incidencia y el uso agrícola de plaguicidas. A pesar de su alta letalidad la investigación en este rubro es aún escasa, como lo son asimismo las acciones encaminadas a su prevención (Abril, Saucedo e Higuera 2001). 13 Cabe señalar que las tasas de mortalidad infantil han disminuido dramáticamente tanto en Sonora como en el conjunto del país en el transcurso del siglo XX, pasando de una tasa de 124.6 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el caso del promedio nacional para 1940, y de 100.6 para Sonora en el mismo año, a 24.9 en el año 2000 como promedio nacional, siendo la respectiva para Sonora de 22.60 (INEGI 2000). 14 Probablemente la disminución en la mortalidad infantil sea subsidiaria del decremento de causas de mortalidad perinatal, las cuales han descendido de 8.25 por cada 1,000 nacidos vivos en 1990 a 6.39 en el año 2001. En todo caso, cabe señalar que si bien Sonora muestra tasas más bajas en los rubros de mortalidad infantil y preescolar con respecto al promedio nacional (para 2000 fueron respectivamente de 22.6 y 25.2 en Sonora, mientras la mortalidad infantil nacional fue de 24.9 y la preescolar de 28.35. En la comparación con el vecino estado de Arizona, Sonora denota tasas substancialmente elevadas, habiendo sido
  • 24. 24    reportó que para 2002 la tasa de muerte por enfermedades diarreicas en menores de 5 años disminuyó a 7, como también hubo un importante decremento de las muertes por infecciones respiratorias agudas, de 33 en 1995 a 18 en 2002. No obstante, y como lo reporta el mismo documento, la mitad de las causas de muerte en niños son evitables. Así sucede con los accidentes, los cuales se han convertido en la principal causa de muerte en preescolares, con tasas promedio de 60 por cada 100,000 niños de 1 a 4 años.15 En contraste, los daños a la salud en la niñez atribuibles a entidades prevenibles mediante estrategias de vacunación muestran logros considerables, alcanzándose en el estado coberturas de inmunización superiores al 95 por ciento, lo cual refleja un descenso significativo de estas entidades patológicas en la morbimortalidad.16 En el caso de los adultos la tasa de mortalidad ha tendido a descender, de 294 por cada 100, habitantes del grupo a 281 para 2001 (Secretaría de Salud de Sonora 2004), destacando como causas el cáncer, las enfermedades circulatorias y las lesiones. En la población femenina hay que señalar que los tumores malignos del cuello del útero y mama constituyen las dos primeras causas de mortalidad por neoplasias malignas entre las mujeres de 25 años y más, y el tercer lugar respecto a la mortalidad general.17 Al respecto, interesa señalar que la cobertura de detección oportuna continúa siendo insuficiente, encontrándose rangos en áreas geográficas que oscilan de un 20 a un 70 por ciento entre mujeres en edad reproductiva (Castro y Salazar 2001). En cuanto a los adultos mayores de 65 años la tasa de mortalidad es de 5,022 defunciones por 100,000 habitantes, en las cuales destacan las causas de origen cardiovascular, el cáncer y la diabetes.18 Con respecto a la morbilidad, el perfil epidemiológico de los sonorenses, a pesar del desplazamiento de las enfermedades infecciosas como principales causas de muerte, sigue manifestando la incidencia de éstas como motivo de consultas médicas. Las                                                                                                                                                                                       para el período 1992-1994 de 17.8 por 1000 nacidos vivos en cuanto a la tasa de mortalidad infantil en Sonora, contra 0.79 en Arizona. En cuanto a la mortalidad preescolar, Sonora mostró en el mismo período una tasa de 89.9 por 100,000, mientras en Arizona se documentó una tasa de 52.7 (DGIED 2002). La reducción en la tasa de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agudas ha sido notable en Sonora, siendo su descenso particularmente importante durante la primera parte de la década de los 90, cuando esta tasa tuvo un decremento del 71 por ciento, superior incluso al promedio nacional. Sin embargo, a partir de 1996 disminuyó la aceleración de este descenso y únicamente se avanzó 10 por ciento más (Álvarez y Navarro 2001). 15 En el caso de la mortalidad infantil (menores de un año) y preescolar (menores de 5 años), los datos disponibles muestran la mayor complejidad y posible rezago en la atención respecto al perfil epidemiológico, denotando en el primer caso la persistencia de muertes perinatales (63.9 por cada 100,000 nacidos vivos para 2001) como principal causa de muerte en este grupo de edad, seguida de malformaciones congénitas (21.4), accidentes, respiratorias e infecciosas. En el caso de la población preescolar, para 2001 las causas principales fueron accidentes, respiratorias, neoplasias y otras enfermedades infecciosas y parasitarias, donde se incluyen las diarreicas, siendo este grupo de edad el que concentró el 32 por ciento del total de casos en el estado, según aparece en la Base de Datos de INEGI, SEED 1998-2001, disponible en www.salud- sonora.gob.mx. 16 Desde 1989, la OMS certificó a Sonora libre de poliomielitis, considerando próxima la erradicación del sarampión, del cual no se han presentado casos registrados en los últimos años. Además, otros padecimientos se ubican dentro de niveles de control epidemiológico: tosferina, el tétanos neonatal y la meningitis tuberculosa. Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004). 17 Cabe señalar que Sonora ocupa un cuarto lugar en el ámbito nacional en la incidencia de tumores malignos en mujeres, con 18.3 por ciento de mortalidad por cada 100 mil mujeres mayores de 25. Cada año se detectan más de 100 casos en el estado, según información de la Secretaría de Salud Pública de Sonora en http://www.cimacnoticias.com/noticias (consultado el 27 de abril, 2005). 18 Según señala un estudio realizado en Sonora (Rascón et al 1999), al ponderar la mortalidad sonorense mediante la consideración de un valor económico relacionado con la edad en que ocurrió el fallecimiento mediante la metodología de Años de Vida Productiva Perdidos (AVPPipc), las causas de muerte con mayor trascendencia son las afecciones originadas en el periodo perinatal, los accidentes, las anomalías congénitas, los homicidios y las enfermedades infecciosas intestinales.
  • 25.     25    infecciones respiratorias agudas ocupan aún el primer lugar, seguidas por infecciones intestinales mal definidas e infecciones urinarias, en segundo y tercer lugar. También cuenta la emergencia de entidades como el SIDA y el resurgimiento de otras entidades de origen infeccioso que antes estaban controladas, como es el caso de la hepatitis viral B y C, la tuberculosis, el cólera y el dengue, cuya notificación continúa siendo obligatoria.19 Destaca por su importancia la epidemia del VIH-SIDA, mostrando Sonora un incremento del 40 por ciento en el número de casos reportados en los últimos cinco años, con una tasa de 28.37 por 100,000 habitantes para el año 2000, correspondiente al doble del promedio nacional.20 El dengue es otra de las patologías infecciosas cuya relevancia en Sonora tiende a incrementarse, presentándose desde la década de 1980 casos de muertes por variedades hemorrágicas y una incidencia en ascenso, a la que contribuye la escasez de agua en varias localidades sonorenses, debido a la práctica que mantienen los habitantes de escasos recursos de conservar el agua en el exterior de sus casas en depósitos descubiertos.21 En lo relativo al saneamiento ambiental relacionado con las patologías infecciosas, cabe señalar que de 30 municipios monitoreados por la Secretaría de Salud de Sonora (2004), el 16.5 por ciento no realiza cloración del agua, careciendo los 72 municipios sonorenses de plantas tratadoras de aguas negras, lo cual impacta los lechos de los ríos y mantos acuíferos, posibilitando el uso ilegal de aguas negras para riego de legumbres y hortalizas. Sumado a la incorrecta disposición de basura, representa un alto riesgo en la salud con la incidencia de enfermedades gastrointestinales, parasitarias, cólera y dengue, entre otras. Asimismo, la incidencia y prevalencia de entidades crónicas como la hipertensión, la diabetes mellitus, el cáncer, los trastornos urinarios y digestivos, los circulatorios, del sistema osteomuscular, inmunológico y endócrino, así como las enfermedades mentales, son centinelas de cambios en los patrones de consumo y los estilos de vida que requieren ser precisados e indagados a profundidad para lograr incidir en ellos.22 En este tenor, la estimación de las tasas de alcoholismo, adicciones y violencias muestran evidencias de su aumento que son difíciles de demostrar, debido a su carácter discreto y sub-registrado, como lo son asimismo la incidencia/prevalencia de trastornos mentales manifestados bajo el rubro de ansiedad, depresión, psicosis y otros padecimientos, que han incrementado sustantivamente el número de consultas en servicios especializados de salud mental, pasando de 8,012 consultas en 1991 a 32,111 para el 2001.23 Otro hecho centinela se expresa en los resultados de las Encuestas Nacionales de Adicciones, denotando que la región norte del país no solamente presenta las proporciones más altas, sino que el consumo de drogas se ha venido incrementando en los últimos años.24 En el caso del                                                              19 Es preocupante que Sonora muestre una tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar de 30.1 por 100,000 habitantes, cuando a nivel nacional la tasa global respectiva es de 22.53, siendo más elevada su prevalencia en la población masculina (41.65 en Sonora, mientras a nivel nacional es de 28.5) (DGIED 2002). 20 Véase al respecto http://www.cimacnoticias.com/noticias/05feb/05022204.html (consultado el 22 de febrero de 2005). 21 Cabe señalar que entre 1997 y 1999, los riesgos de padecer dengue aumentaron hasta 34 veces más en Sonora, llegando a un repunte en 1998 con 3,540 casos. Si bien el número de casos bajó notablemente en 2000, con 328 casos, los datos de los años subsecuentes muestran que el riesgo continúa siendo alto (Navarrete, Vázquez, Vázquez y Gómez 2002). 22 Uno de los factores relevantes para el perfil epidemiológico es el referido a la nutrición y a la dieta. Algunos estudios realizados en Sonora han mostrado la asociación entre la dieta regional, alta en grasa y sodio, la obesidad y la presión arterial. Otros estudios señalan que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Sonora se acerca a más del 30 por ciento de la población. Ver Ballesteros, Cabrera, Saucedo y Grijalva (1998). 23 Según datos del SISES (Sistema de Información en Salud en el Estado de Sonora), disponibles en www.salud-sonora.gob.mx. 24 En 1988, en la región norte, el 3.7 por ciento de los encuestados (12 a 65 años) manifestó haber consumido alguna vez drogas ilícitas, mientras que el promedio nacional fue de 3.3 por ciento. Para 1998 este porcentaje
  • 26. 26    alcohol, según la Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004), el alcohol es la droga de inicio para todas las adicciones. En Sonora el “ritual iniciático” de una vida experimentada en la ingestión de alcohol, es la edad de 12 años, en muchos de sus municipios. Los sonorenses gastan diariamente 7 millones 232 mil 880 pesos en cerveza, mientras que en leche se gastan 2 millones 90 mil pesos. Por cada litro de leche se consumen dos litros de cerveza. Existen 6 mil 639 comercios que tienen licencia para expender bebidas alcohólicas, equivalente a un lugar de venta de alcohol por cada 360 sonorenses. 85.85 por ciento de la población del sur de Sonora consume bebidas alcohólicas y 82.3 por ciento en el norte de la entidad, 32 por ciento lo hace en exceso, con frecuencia variable Se calcula que en Sonora 13 por ciento de las muertes masculinas y el 3 por ciento de las femeninas tienen por causa la ingesta de alcohol (SS-CONADIC 2002). Los desafíos y responsabilidades deducibles del presente panorama epidemiológico denotan importantes retos para el sector salud, requiriendo de una constante formación de más y mejores recursos humanos capacitados para realizar investigación en áreas sustantivas; permitiendo con esto el establecimiento de nuevas estrategias de atención para reorientar la presentación de los servicios con eficiencia, calidad y equidad, contribuyendo a la solución de los problemas sanitarios de la población. Al respecto, cabe señalar que la investigación en áreas de salud pública, clínica y biomedicina en el estado continúa siendo muy escasa, como también lo es la capacitación del personal operativo en áreas de salud pública. VIII.1.3 Atención a la salud Como en el resto de la República Mexicana, en Sonora la atención a la salud está constituida por un sistema plural y fragmentado, que incluye recursos de la medicina alopática en sus vertientes pública y privada, diversas formas de medicina alternativa (tradicionales, importadas y populares), grupos de autoayuda y otras estrategias derivadas de la autoatención a la salud. Cabe señalar que la regulación sanitaria en la materia -no solamente en Sonora sino en todo el país- abarca predominantemente a la medicina alopática, ocasionalmente a algunas de las medicinas alternativas y tiene muy poco control en las vertientes tradicionales y populares. Ello se debe a que la medicina alopática sigue siendo la forma oficial que cuenta con reconocimiento del Estado, aunque su hegemonía en atención a la salud no puede darse por sentada en vista de que el resto de los modelos existentes son utilizados comúnmente por la población, sin que existan datos precisos sobre la frecuencia e intensidad de su concurso. En lo referente a la infraestructura en en el sector salud, Sonora dispone de 378 clínicas y hospitales, de los cuales el 64.3 por ciento pertenecen a la Secretaría de Salud Pública de Sonora y un 35.7 por ciento a la seguridad social, con 2,393 camas censables. El sector médico privado participa con 59 establecimientos que corresponden al 13.7 por ciento de las unidades existentes en el estado. Además, se cuenta con 1,300 consultorios públicos y 229 privados, lo cual da como resultado una oferta de 0.65 consultorios por 1,000 habitantes, que está abajo del índice ideal de la OMS y que en el caso de las camas censables sobrepasa su valor ideal de 1 (en Sonora fue de 1.22 por cada 1,000 habitantes en 2001). Lo mismo sucede respecto a los médicos, quienes en 2001 sumaban                                                                                                                                                                                       se elevó en el país a 5.27 por ciento y en la región norte a 6 por ciento, siendo de 12.6 por ciento para los encuestados hombres. Estos datos pueden considerarse al menos indiciales de que el consumo de drogas es un problema muy importante de salud pública en Sonora, donde en los últimos años se aprecia además del alcoholismo y el uso de mariguana, cocaína y fármacos, la presencia creciente de heroína y metanfetaminas (“Cristal”), de los que existen indicios sobre sus proporciones epidémicas (SS-CONADIC 1988, 1998).
  • 27.     27    3,500 en contacto directo con pacientes, con un indicador de 1.45 médicos por cada 1,000 habitantes que sobrepasa el de la OMS (Secretaría de Salud de Sonora 2004).25 En cuanto a recursos humanos, el estado tiene 21,597 trabajadores, de los cuales el 24.3 por ciento son médicos, el 31.4 por ciento es paramédico (29.4 por ciento de enfermería), un 6.8 por ciento está dedicado a labores auxiliares de diagnóstico, 18.8 por ciento es personal administrativo y 17.7 por ciento corresponde a otro tipo de personal, según datos para diciembre de 2007 (INEGI 2008). La gran mayoría del personal está adscrito a instituciones públicas, con poco más del 8.0 por ciento en la medicina privada. Los SSS tienen además, entre sus recursos humanos, a 74 Promotores y 49 Auxiliares de Salud y ha implementado 292 Comités de Salud en el medio rural. No existe un inventario exhaustivo en el estado sobre las personas que otorgan atención a la salud desde formas no alopáticas, pero cabe señalar que la Secretaría de Salud (2004) tiene registrados 98 curanderos, 67 sobadores, 2 yerberos y 82 parteras empíricas, capacitadas por los Servicios de Salud de Sonora. En cuanto a grupos organizados que ofrecen servicios de salud o apoyo social se tienen identificadas 297 asociaciones. La oferta alopática pública comprende dos grandes sectores: la de los servicios dirigidos a la población en general y los dependientes de distintos regímenes de seguridad social. En el primero de los casos la responsabilidad corresponde a la instancia rectora en materia de salud poblacional, que es la Secretaría de Salud Pública de Sonora (SSP), encargada tanto de la regulación sanitaria de productos, bienes y servicios potencialmente peligrosos para la salud como también de la prestación de servicios médicos a la población no derechohabiente de los sistemas de seguridad social (denominada “población abierta”), aunque también abarca desde hace pocos años a la población beneficiaria del Sistema de Protección en Salud (Seguro Popular), el cual puede considerarse un sistema de seguridad social de paquete básico, más no de cobertura total.26 Esto ocurre asimismo en el resto de la República Mexicana con todos los Sistemas Estatales de Salud (SESA), quienes también son los responsables de la prestación de servicios médicos a los no derechohabientes y a los beneficiarios del Seguro Popular, responsabilidad que es compartida además por el IMSS-Oportunidades en regiones donde esta instancia está disponible. En Sonora, la prestación de servicios médicos que está a cargo de la SSP se realiza a través de los Servicios de Salud de Sonora (SSS), instancia creada en 1997 como Organismo Público Descentralizado (OPD), que antes tuvo el nombre de SEMESON (Servicios Médicos de Sonora). Aunque los SSS tienen su propia estructura orgánica responden jerárquicamente al Secretario de Salud Pública estatal, quién funge como Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud de Sonora, cuya función ejerce a través de la Coordinación General de Servicios de Salud de la propia Secretaría, instancia directiva a la vez de los SSS. En su organización directiva, la SSP está organizada en dos Subsecretarías o Coordinaciones Generales: la de Servicios de Salud y la de Administración. La primera                                                              25 Cabe señalar que la orientación de la oferta en salud en Sonora continúa siendo eminentemente curativa. En el caso de la Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004), se reporta que en 2002 el ejercicio presupuestal fue de 61.4 por ciento en el rubro curativo, con un 10.3 por ciento para la operación de los programas de salud pública y apenas un 3.4 por ciento para regulación y fomento sanitario. La administración absorbió el 9.3 y 15.7 por ciento el resto de los programas. En este mismo año dicho ejercicio correspondió a 1’538.7 millones de pesos, de los cuales el 54.5 por ciento procedió de federales. El restante 45.5 por ciento (700.8 mdp) fue de recursos del Gobierno Estatal y cuotas de recuperación. 26 El Seguro Popular se creó en el año 2003 para dar cobertura de salud a quienes no tienen derechohabiencia en la seguridad social. Funciona como un esquema financiero que canaliza recursos a los SESA para que otorguen un paquete de intervenciones, tratamientos y servicios a los beneficiarios. El presupuesto federal del Seguro Popular ha pasado de 2 mil millones en 2004 a 44 mil millones en 2009 a nivel nacional y al finalizar 2008 cubría a 8.5 millones de familias en la República Mexicana. En Sonora las familias afiliadas suman 209,672 (http://seguropopular.saludsonora.gob.mx/).
  • 28. 28    comprende la Dirección General de Servicios de Salud a la Comunidad (donde se ubica la Dirección de Epidemiología), la de Servicios de Salud a la Persona, la Dirección General de Enseñanza y Calidad, la de Regulación de Servicios de Salud y la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios. Estas dos últimas son las que se encargan de regulación sanitaria y por lo tanto guardan relación con COFEPRIS, si bien en la estructura orgánica de la SSP se encuentran separadas. Además, están la Dirección General de Asistencia Social y la Dirección General de Coordinación Sectorial.27 La SSP comprende varios órganos desconcentrados, como son las 15 Unidades de Control Sanitario que existen en el estado, una Junta de Asistencia Privada y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora. Ver Figura VIII.1.4. Por su parte, los Servicios de Salud de Sonora están imbricados en ambas coordinaciones generales, de las que se desprende la organización para la prestación de servicios, pero no para la regulación sanitaria en cinco Jurisdicciones Sanitarias, con una red de servicios de atención que conjuntan un total de 285 Unidades de Salud.28 Entre ellas se incluyen algunas unidades desconcentradas, como algunos hospitales, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y las propias Jurisdicciones Sanitarias.29 Asimismo, destaca que el Laboratorio                                                              27 La Subsecretaría de Administración comprende varias direcciones: Infraestructura, Administración, con dos subdirecciones (Recursos Humanos y Recursos Materiales), las Dirección General de Innovación y Desarrollo, que incluye la Subdirección de Presupuesto, la de Evaluación del Desempeño Institucional, Desarrollo Administrativo y Seguimiento de Acuerdos y la de Tecnologías de la Información. Además, el organigrama incluye una Junta de Asistencia Privada y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora. Del Secretario de Salud Pública (quien es pediatra y accionista del principal hospital privado del estado) depende un asesor, un Secretario Particular, un Director de la Coordinación de Imagen y Diseño, una Unidad de Asuntos Jurídicos, otra de Enlace de Comunicación Social, una de Promoción Voluntaria (cargo honorífico a cargo de la esposa del Secretario). 28 La Jurisdicción Sanitaria I tiene su sede en Hermosillo, capital del estado. Comprende 32 municipios del centro y noreste del estado para una población total de 829,441 habitantes (Aconchi, Arivechi, Bacadehuachi, Bacanora, Banámichi, Baviacora, Carbó, La Colorada, Cumpas, Divisaderos, Granados, Hermosillo, Huásabas, Huépac, Mazatán, Moctezuma, Nácori Chico, Ónavas, Opodepe, Rayón, Sahuaripa, San Felipe, San Javier, San Miguel de Horcasitas, San Pedro de la Cueva, Soyopa, Suaqui Grande, Tepache, Ures, Villa Hidalgo, Villa Pesqueira y Nacozari de García). Dispone en su estructura de 82 unidades de salud, 7 de las cuales son de atención especializada, 70 unidades de primer nivel, que incluyen a 57 Centros de Salud para Población Rural Dispersa y 5 unidades móviles. La II se ubica en Caborca con 10 municipios (Altar, Átil, Caborca, Oquitoa, Pitiquito, Puerto Peñasco, San Luis Río Colorado, Sáric, Tubutama y Plutarco Elías Calles), con una población total de 321,354. Cuenta con 26 unidades de salud, de las cuales 3 son de atención especializada, 20 unidades de primer nivel (17 de ellas en localidades rurales) y 3 unidades móviles. Muy cerca se encuentra la cabecera de la Jurisdicción Sanitaria III, en Santa Ana, en la zona norte-noreste del estado. Cuenta con 17 municipios (Agua Prieta, Arizpe, Bacerac, Bacuachi, Bavispe, Benjamín Hill, Cananea, Cucurpe, Fronteras, Huachineras, Ímuris, Magdalena, Naco, Nogales, Santa Ana, Santa Cruz y Trincheras) para una población total de 397,247 habitantes, con 41 unidades de salud, de las cuales 4 son de atención especializada, 2 unidades de desintoxicación y 35 unidades de primer nivel, la mayoría de ellas (32) en localidades rurales). La Jurisdicción Sanitaria IV tiene sede en Ciudad Obregón, con una población de 617,141 habitantes y 8 municipios: Bácum, Cajeme, Empalme, Guaymas, Quiriego, Rosario, Yécora y San Ignacio Río Muerto. Tiene en su responsabilidad 49 unidades de salud, 2 de atención especializada, 1 unidad para la atención de adicciones, 36 unidades de primer nivel (31 de ellas se encuentran en localidades rurales) y 10 unidades móviles. Finalmente, también en sur del estado, la Jurisdicción V que se asienta en Navojoa, con 5 municipios que agrupan una población de 322,425 habitantes. Dispone en su estructura de 74 unidades de salud, de las cuales 3 son de atención especializada, 65 unidades de primer nivel (61 de ellas se encuentran en localidades rurales), y 6 unidades móviles. Abarca los municipios de Álamos, Etchojoa, Huatabampo, Navojoa y Benito Juárez. 29 “El Reglamento Interior de los SSS contempla a las Jurisdicciones Sanitarias como órganos desconcentrados, con dependencia directa del Presidente Ejecutivo y ejerciendo su autoridad sobre los Hospitales Generales, Hospitales Integrales y Centros de Salud dentro de su área de responsabilidad, fomentando la participación social en los programas de salud y la estrategia Municipio Saludable, asimismo la coordinación intra e intersectorial optimizando de esta manera los recursos físicos, humanos y financieros” (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2006).
  • 29.     29    Estatal de Salud Pública no está integrado a ninguna de las dos Áreas de Regulación Sanitaria, como sucede en otras entidades y en la misma COFEPRIS. Estos hechos plantean de entrada que en Sonora existe una organización sui generis para las actividades de control sanitario de productos, bienes y servicios. Ver Figura VIII.1.3. Figura VIII.1.2 Estructura Orgánica de la Secretaría de Salud Pública de Sonora, 2008 Fuente: Dirección General de Innovación y Desarrollo. SSP 2009. ORGANOS DESCONCENTRADOS
  • 30. 30    Figura VIII.1.3 Estructura orgánica de los Servicios de Salud de Sonora Fuente: Dirección General de Innovación y Desarrollo. SSP 2009. En el sistema público los SSS mantienen una red de recursos que comprenden 249 unidades de consulta externa, 221 de las cuales corresponden a Centros de Salud, mientras que tres son Clínicas de Especialidades y 19 Hospitales Generales, ubicados en Santa Ana (Centro de Salud con Hospital), Moctezuma, Ures, Caborca, San Luis Río Colorado, Cananea, Magdalena, Nogales, Agua Prieta, Obregón, Guaymas, Álamos y Navojoa y Hermosillo, Hospitales Integrales en Puerto Peñasco y Huatabampo, de especialidades en Hermosillo y dos psiquiátricos. 22 unidades móviles y dos unidades de desintoxicación (Agua Prieta y Nogales). Se cuenta además con 355 Casas de Salud, que son atendidas por promotores de salud, como también más de 1,000 Casas Saludables, ORGANOS DESCONCENTRADOS
  • 31.     31    iniciativa de la presente administración estatal.30 Además en Sonora funcionan 72 unidades médicas del IMSS, 40 del ISSSTE, 23 del ISSSTESON, una de la SEDENA, dos de SEMAR, 38 unidades del DIF (Desarrollo Integral de la Familia) y 44 puestos de la Cruz Roja Mexicana. La distribución de estos recursos se muestra en el Cuadro VIII.1.4. Cuadro VIII.1.4 Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2007* IMSS ISSSTE ISSSTESON SEDENA SEMAR DIF CRM De consulta externa 53 35 20 0 0 38 44 De hospitalización 17 5 0 1 2 0 0 De especialidades 2 0 3 0 0 0 0 TOTAL 72 40 23 1 2 38 44 *No se incluyen las unidades de los Servicios de Salud de Sonora de la SSP-Sonora Fuente: INEGI. Anuario Estadístico Sonora, 2008. Cuadro VIII.1.5 Población derechohabiente de la seguridad social, Sonora, 2005 INSTITUCION POBLACION PORCENTAJE IMSS 1´073,297 44.80% SEGURO POPULAR 236,092 9.90% ISSSTE 141,124 5.90% ISSSTESON* 100,751 4.20% SEGURO PRIVADO 64,204 2.70% SEDENA 13,943 0.60% NO DERECHOHABIENTE 724,783 30.30% NO ESPECIFICADO 74,741 3.10% TOTAL POBLACIONAL 2´394,861 100% *Este dato viene consignado en el Anuario Estadístico de INEGI 2008 como “Otro”. Sin embargo, diversas fuentes señalan que para 2007 los derechohabientes del ISSSTESON sumaban más de 150,000 (http://archivoconfidencial.com.mx/?c=128&a=7829). Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2008). Cabe mencionar que los datos sobre cobertura de las instituciones de seguridad social reflejan un estancamiento respecto a la meta de lograr que todos los sonorenses cuenten con algún sistema de seguro médico, como se aprecia en el Cuadro VIII.1.5, que muestra que los no derechohabientes conjuntan al 30 por ciento de la población. A pesar del Seguro Popular, más de la tercera parte de la población no cuenta con ello, pese a que puede estimarse que dicha cobertura se ha incrementado con respecto a 1990, cuando se estimó en un 65.7 por ciento. Aunque no existen datos fidedignos debido al traslape resultante de personas que tienen más de un seguro médico como también seguro privado, es notorio el contraste que representa la población socialmente                                                              30 Las Casas Saludables son una iniciativa de la SSP del Gobierno del Estado que consiste en habilitar hogares familiares para que allí se realicen detecciones de enfermedades, sesiones educativas y entrega de Cartillas Nacionales de Salud. Cabe señalar que el impacto de esta estrategia no ha sido aun evaluado, especialmente porque muchas de ellas se encuentran ubicadas en localidades donde existen Centros y Casas de Salud.
  • 32. 32    desprotegida cuando se compara el dato de la no derechohabiencia entre las cinco Jurisdicciones Sanitarias del estado. Ver Cuadro VIII.1.6 y Figura VIII.1.4. Cuadro VIII.1.6 Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2005 Jurisdicciones Sanitarias Población total Población sin seguridad social Número Porcentaje Jurisdicción Sanitaria I - Hermosillo 844,578 274,962 32.56% Jurisdicción Sanitaria II - Caborca 325,132 159,822 49.16% Jurisdicción Sanitaria III - Santa Ana 402,751 150,350 37.33% Jurisdicción Sanitaria IV - Obregón 616,654 194,696 31.57% Jurisdicción Sanitaria V - Navojoa 321,447 154,790 48.15% Estado de Sonora 2´510, 562 934,620 37.23% Fuente: Elaboración propia con datos de Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud, Estimaciones con base en las Proyecciones de la Población de México 2005 - 2030, CONAPO, 2006. Figura VIII.1.4 Jurisdicciones Sanitarias en Sonora Fuente: http://www.saludsonora.gob.mx/?p=13
  • 33.     33    VIII.1.4 Regulación y Fomento Sanitario En Sonora la materia de regulación sanitaria pertenece a la Secretaría de Salud Pública y está organizada en dos direcciones: la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios (DGPRS) y la Dirección de Regulación de Servicios de Salud (DRSS), que dependen ambas directamente del Secretario de Salud. La DGPRS, cuya misión es “lograr una sociedad sana debidamente protegida contra Riesgos Sanitarios” fue creada en 2005 en sustitución de la anterior Dirección General de Regulación y Fomento Sanitario, con pocos cambios más allá de la nomenclatura.31 Actualmente contiene a la Dirección de Control y Fomento Sanitario, con sus Departamentos de Administración, Salud Ambiental, Productos y Servicios, Medicamentos y Tecnologías para la Salud, una Oficina de Control Sanitario de la Publicidad, la de Registro de Profesiones y otra de Exportaciones e Importaciones y un Área Jurídica y de Coordinación Operativa. Además, existen varias Coordinaciones Regionales para el seguimiento de 15 Unidades de Control Sanitario que tiene la DGPRS en las principales ciudades del estado, las cuales abarcan 233 giros diferentes, distribuidos en 28,000 establecimientos que son objeto de control sanitario.32 En su totalidad, la DGPRS cuenta con 185 trabajadores, siendo el 1.1 por ciento el personal directivo, 87 por ciento el técnico y 11.9 por ciento el administrativo. En Sonora la regulación sanitaria aun mantiene una estructura basada en giros y no en procesos. El Departamento de Salud Ambiental se encarga del saneamiento del medio ambiente y ocupacional y está dirigido al control sanitario del agua, los nutrientes vegetales y los plaguicidas, el uso de sustancias tóxicas y las radiaciones ionizantes, además de que es responsable de lo relacionado al saneamiento básico y a la certificación de cuerpos de agua y plantas de empaque en la producción de moluscos bivalvos. El Departamento de Medicamentos y Tecnologías se encarga del control sanitario de las farmacias, incluyendo lo relativo al programa de Farmacovigilancia. Tiene dos oficinas de Trámites y una de Control y Verificación de Establecimientos. Otra de Productos y Servicios que ejerce el control sanitario de establecimientos, vehículos y actividades relacionadas con la salubridad general y local, lo cual incluye numerosos giros no comprendidos en los demás departamentos, incluyendo el control y fomento sanitario en materia de rastros, carnicerías, restaurantes, mercados y otros giros comerciales y productivos. La Oficina de Control Sanitario de la Publicidad monitorea los medios de comunicación para detectar fraudes y competencia desleal en los anuncios publicitarios que pueden tener impacto en salud. Por ello, se encarga de emitir autorizaciones en la materia como también de realizar dictámenes y sanciones en la materia. Por su parte, la Oficina de Registro de Profesiones lleva el padrón de profesionales de salud y controla los recetarios de medicamentos psicotrópicos. La insuficiencia en personal humano y en recursos materiales y financieros nos fue manifestada ampliamente en diversas entrevistas personales y grupales que sostuvimos tanto con personal de la DGPRS como de la DRSS, quienes nos señalaron la imposibilidad de llevar a cabo una verificación sanitaria mínimamente suficiente en los establecimientos. La capacidad técnica de los verificadores no se considera que sea la                                                              31 Sus atribuciones son “Planear, organizar, coordinar, dirigir y ejecutar la vigilancia, fomento y control sanitario en establecimientos, industrias, productos, transportes, actividades y servicios en materia de salud ambiental, insumos para la salud, sanidad internacional, publicidad sanitaria, productos y servicios, de acuerdo a los programas de salud y en estricto apego a la Ley General de Salud y demás disposiciones aplicables tanto en la Dirección como en las diferentes Unidades de Control Sanitario en el Estado de Sonora”, según señala su página web. 32 La coordinación norte tiene su sede en Santa Ana, con Unidades en Nogales, San Luis Río Colorado, Puerto Peñasco, Caborca, Magdalena, Cananea y Agua Prieta, La Centro tiene Unidades en la capital del estado y en Moctezuma. La Sur, en Guaymas, Navojoa y Huatabampo, con sede en Ciudad Obregón.
  • 34. 34    apropiada en tanto un mismo verificador tiene la responsabilidad de varios giros, cada uno de los cuales requiere de una pericia técnica específica, además de que los recursos (vehículos, computadoras, etcétera) son muy limitados y no se tienen recursos financieros suficientes para poder cubrir los traslados y viáticos que la materia requiere. Ni siquiera se cuenta con un mapeo de riesgos adecuado, considerando que se requiere mayor capacitación y seguimiento para su aplicación y actualización. Igualmente, nos mencionaron una serie de problemas y conflictos que se tienen con COFEPRIS, debido a que usualmente no responden a sus requerimientos de ampliar información, a que solicitan acciones y ejercicios de planeación en muy poco tiempo y a que los cursos de capacitación a los que algunos han asistido a México, D.F. no cumplen las expectativas de desarrollo que estas instancias consideran que amerita la regulación sanitaria. Por ello, no se tiene en Sonora la percepción de que exista una buena coordinación del Sistema Federal Sanitario. Al respecto, fueron numerosas las críticas a COFEPRIS en lo relativo a la emisión de normatividad y mejora regulatoria, considerando que existe un importante rezago en la actualización de la gran mayoría de las Normas Oficiales, lo cual pone en riesgo la finalidad de su observancia, además de que algunos numerales actualmente resultan ser obsoletos. Hay también pendientes como el proyecto de NOM para aplicadores urbanos de plaguicidas y no se suele informar cuando las NOM son revisadas por metrología. En fomento sanitario se considera que falta seguimiento y vinculación entre las acciones que se emprenden desde la DGPRS y COFEPRIS, como también que la comunicación de riesgos es muy limitada, aunque se ha avanzado mucho en lo relativo a la prevención de intoxicación por plaguicidas gracias al apoyo de la Comisión Federal. La opinión sobre la actuación de COFEPRIS en apoyo a desastres fue discordante pues algunos entrevistados señalaron que era excelente mientras que otros, refiriendo un evento muy reciente, señalaron numerosos problemas de coordinación con COFEPRIS. El titular de la DGPRS es un abogado sin experiencia previa en materia de regulación sanitaria y para algunos entrevistados su designación manifiesta la poca importancia que se le da en la entidad a la regulación sanitaria, al considerar que el puesto no requiere de habilidades previas en salud pública.33 No obstante, es relevante que este Director enfatiza la importancia de la participación de la sociedad en las acciones de prevención de riesgos y que considera que la función rectora que ejerce COFEPRIS en materia de gestión de desempeño se ha traducido en un gran avance para la protección contra riesgos sanitarios en el estado, debido a los apoyos y capacitaciones recibidas y también a la coordinación que supone el Sistema Federal Sanitario. El titular nos mencionó del plan de ofrecer públicamente y con transparencia en el portal de internet de la DGPRS información sobre los resultados de las verificaciones e incluso de las sanciones a los establecimientos que son materia de regulación de esta dependencia, con el propósito de                                                              33 Sus opiniones sobre la materia y la relación con COFEPRIS son de satisfacción, considerando que se ha tenido un avance en la protección de riesgos sanitarios en el estado y que en esto ha incidido la función rectora de COFEPRIS. El mayor avance lo ubica en el tema de Agua y el menor en Farmacovigilancia, aunque se muestra complacido con el avance obtenido también en este rubro. La coordinación con el nivel central, asegura, es buena y se reciben apoyos entre los que resaltan la capacitación y recursos financieros (este año) que responden a necesidades planteadas ante esa instancia. De modo semejante considera la supervisión y verificación de COFEPRIS siempre en términos de respeto y colaboración. Mediante las reuniones nacionales se da voz y solución a su problemática, a pesar de que se considera que las reuniones regionales son poco productivas. El flujo de información se estima adecuado y las tareas que se efectúan se hacen mediante enfoque de riesgo. En lo que respecta al personal, para su titular es suficiente. Opina que la problemática va más por la administración adecuada de los recursos disponibles. En cambio, en una reunión con personal operativo de esta Dirección se nos manifestó la escasez de recursos humanos y materiales para operar con suficiencia en todo el estado. Los apoyos de COFEPRIS se consideran importantes pero muy discretos (Entrevista 124).
  • 35.     35    que la población tome la decisión sobre el uso de servicios. Señaló que el avance más importante se ha dado en agua de calidad bacteriológica y menos en materia de farmacovigilancia. En rastros se ha logrado un avance importante, gracias sobre todo al convenio de colaboración con la Comisión Estatal de la Carne. Mantienen una estrecha colaboración con el área de Epidemiologia lo cual les ha permitido mantener una perspectiva de riesgo, pues esta área está trabajando en la elaboración de mapeo estatal de riesgo. Actualmente COFEPRIS les está solicitando información para estandarizar este mapeo. En relación a muertes maternas su participación es mínima pues este programa lo lleva Salud Reproductiva de los SSS y la DRSS. Considera importante hacer modificaciones en lo referente a las sanciones en tres puntos: 1) que el dinero recaudado sea para Regulación Sanitaria; 2) controlar y administrar el pago de las sanciones (el Sistema actual no les permite percatarse si el negocio sancionado cumplió con el pago de la sanción, además de que algunos negocios se amparan y no pagan) y 3) en algunos tipos de establecimientos no tienen facultad para imponer sanciones, reúnen la documentación y la envían a México, sin obtener ningún tipo de respuesta. Como pudimos observar en el desarrollo del estudio piloto que realizamos en Sonora, la materia de regulación sanitaria se encuentra funcionando muy por debajo de su nivel ideal. Las carencias en infraestructura y operación son notables, derivadas de los problemas de financiamiento de las dos instancias regulatorias en protección contra riesgos sanitarios, pues, como nos fue señalado, el grueso de la inversión se encuentra destinada a la prestación de servicios médicos. Figura VIII.1.5 Organigrama de la Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios de Sonora Fuente: Elaboración propia.
  • 36. 36    VIII.1.5 Sitios de estudio en Sonora Los sitios de investigación de este primer estudio correspondieron a las cabeceras municipales de Hermosillo, Caborca y Altar. Una selección que nos permitió explorar tres espacios que corresponden a realidades socioeconómicas bien diferenciadas, con el objetivo de probar los instrumentos de indagación en los cuatro temas nodales, más el tema de la función rectora. El trabajo de campo en estas ciudades se llevó a cabo en el mes de octubre de 2008 a modo de prueba piloto. Incluyó visitas a las Jurisdicciones Sanitarias y a otras oficinas de la Secretaría de Salud Pública, incluyendo el Laboratorio Estatal de Salud Pública, hospitales y farmacias, carnicerías y rastros, organismos operadores de agua y plantas purificadoras. Además, la realización de entrevistas con informantes clave de la DGPRS, la DRSS y otras instancias de la SSP. Hermosillo, la capital del estado, es una ciudad de poco más de 700 mil habitantes (734,506) donde están concentradas las principales oficinas de gobierno estatal y federal en la entidad, como también buena parte de las universidades y centros hospitalarios. Cuenta con alrededor de 13 parques industriales privados y dos públicos y es el principal eje del corredor económico industrial de la entidad. Aunque según los cálculos oficiales, Hermosillo tiene grados de vulnerabilidad social muy bajos, de acuerdo a las clasificaciones de CONAPO y DIF, el 35 por ciento de las familias viven en alguna forma de hacinamiento y un 24 por ciento de los trabajadores tienen ingresos igual o menor a dos salarios mínimos. El municipio es uno de los más grandes de la entidad, con una superficie de 14,880.2 kilómetros cuadrados que representa el 8.02 por ciento del total estatal. Sus localidades más importantes, además de la cabecera, son: Miguel Alemán, San Pedro el Saucito, Bahía Kino, Kino Nuevo, La Victoria y La Manga, las cuales cuentan con servicio de agua entubada además de otras 21 localidades de este municipio. Hermosillo tiene problemas serios para el abasto de agua a la población, lo cual es particularmente patente en la capital estatal, donde la práctica del “tandeo” en el suministro de líquido se ha tenido que implementar en los últimos años. En esta ciudad la cobertura de servicio es del 98 por ciento, con una longitud en la red de distribución de 1,723 kilómetros. En cambio, en el área rural de este municipio la cobertura es del 92 por ciento, con una longitud de la red de 205,269 metros. Existen 176,500 tomas domiciliarias totales en el área urbana, distribuidas de la siguiente manera: 166,905 son tomas domésticas, 9,205 tomas comerciales y 390 industriales. Caborca es una ciudad intermedia, cabecera del municipio del mismo nombre, el cual se extiende en 10,721.84 kilómetros cuadrados al noroeste del estado, con más de 110,000 habitantes, de los cuales poco más de 70,000 viven en la ciudad de Caborca. El resto en otras localidades importantes como Colonia Oeste, Josefa Ortiz de Domínguez, Y Griega y Juan Álvarez.34 La ciudad mantiene una ubicación geográfica privilegiada y una noble trayectoria histórica (se le conoce como la Heroica Ciudad de Caborca y también como la Perla del Desierto), por lo cual se ha convertido en parte importante de la llamada Ruta de las Misiones, de interés turístico, así como una relevante zona agrícola del estado, en la que destaca la producción de espárrago, vid, trigo, algodón, aceitunas y hortalizas. Sin embargo, desde finales del siglo XX, las señales de la crisis agrícola se hicieron patentes en el municipio y en la ciudad, que se vio convertida en “tierra de                                                              34 Caborca está ubicado en el noroeste del Estado de Sonora, colinda al norte con Estados Unidos, al sur con Pitiquito, al este con Altar, al noroeste con Puerto Peñasco y al suroeste con el Golfo de California. Fue fundada en 1692 por el padre jesuita Eusebio Francisco Kino, bautizando a la ciudad como "Concepción de Nuestra Señora de Caborca" por lo que se considera dentro de la Ruta de las Misiones en Sonora. Cuenta con una superficie de 10,721 kilómetros cuadrados. Tiene un clima muy seco, cálido-extremoso, con temperatura extremosa, teniendo una máxima en el verano que puede llegar a los 50º C y en el invierno la mínima puede descender hasta los 0º C.
  • 37.     37    narcos”, debido a la afluencia de cultivos ilícitos y además de ser utilizada como zona de tráfico de estupefacientes hacia Estados Unidos, por tener amplias costas y una ubicación geográfica muy cercana a la frontera. A pesar de no figurar como un municipio de alto rezago social hay que señalar que el 40 por ciento de los pobladores caborquenses habitan en formas de hacinamiento y 31 por ciento gana dos y menos salarios mínimos. Las principales actividades económicas son agropecuarias: la agricultura y la ganadería sostienen la economía caborquense, alrededor de la cual se concentra el 40 por ciento de la Población Económicamente Activa. En esta ciudad se producen cerca del 60 por ciento de los productos primarios que exporta Sonora. Por su parte, la ganadería se desarrolla mediante la cría y engorda de ganado para carne, que se destina tanto al mercado nacional como al externo y, en menor escala, la engorda de ganado para exportación en pie. En agroindustria existe una planta receptora y procesadora de uva de vino, 5 plantas procesadoras de uva pasa, 2 plantas receptoras y procesadoras de aceituna y una procesadora de tomate. Otra de las actividades es la ostricultura: el cultivo del ostión se realiza en aguas protegidas del Estero Los Tanques y la Bahía de San Jorge. La calidad de su producto está reconocida por las autoridades sanitarias de Estados Unidos de Norteamérica, siendo el único producto de este tipo que cuenta con tal reconocimiento en toda la República Mexicana. La ciudad cuenta con una buena oferta de servicios en las viviendas, educativos, de salud, hoteleros, de comunicaciones y de transporte, pues está situada en la carretera México-Tijuana.35 Sin embargo, en el resto de localidades de este municipio el panorama es heterogéneo pues la cobertura de electricidad llega solamente a 59 localidades y el agua entubada a 38 de las más importantes, mientras que la red de drenaje se limita a la ciudad de Caborca. En lo tocante a infraestructura de salud el municipio cuenta con un Hospital General Integral y un Centro de Salud urbano de los SSS, además de dos Centros de Salud rurales, dos clínicas de IMSS, dos del ISSSTESON y 5 clínicas privadas entre ellas la Clínica Magisterial. En cuanto a agua entubada la Ciudad de Caborca posee un buen nivel de cobertura superior al 95 por ciento de las viviendas. Altar es también cabecera de un municipio de igual nombre cuya fisonomía actual se ha transformado por ser (desde 1999) el puerto de paso más utilizado por los migrantes ilegales de México y Centroamérica hacia los Estados Unidos, a pesar de estar localizado en una de las regiones más inhóspitas del planeta por su ecología desértica y su clima extremoso.36 Su población estable fue de 8,357 en 2005, la mayoría de la cual (76.1 por ciento) está asentada en la cabecera municipal y en tres localidades más: los Ejidos 16 de Septiembre, Llano Blanco y Santa Matilde. Se ha calculado que la población flotante va de 800 a 1,000 personas que diariamente se dirigen al Sásabe, punto preferido para el cruce ilegal a los Estados Unidos (SRE, SEGOB e INM 2005). En contraste, el número de sus residentes habituales no se ha incrementado significativamente en los últimos 25 años. La vida productiva de Altar gira en torno al comercio y los servicios y a un sector rural descapitalizado y de auto-consumo que emplea al 52 por ciento de la PEA con alrededor de 948 empleos directos. Posee muy poca industria, sólo algunos establecimientos ladrilleros, panaderos, purificadoras de agua y una hielería, además de                                                              35 El municipio tiene una extensa red de caminos de terracería que comunican a sus localidades con la cabecera municipal; se cuenta con estación de ferrocarril en la ciudad de Caborca, central de autobuses para la transportación foránea, transporte urbano, servicio de taxis y aeropista para el tráfico de avionetas. 36 En los últimos años, con el crecimiento de la emigración, Altar pasó a convertirse en un territorio de tránsito de poblaciones indígenas en busca de la frontera norte. Oficial y extraoficialmente se sabe que es un centro de operación de ‘polleros’ y ‘coyotes’ que trafican con vidas humanas. La multiplicación de casas de huéspedes, fondas de comida y tiendas de todo tipo, al lado de emigrantes indígenas, mestizos y centroamericanos, que deambulan entre sus esquinas a la vista de todos, constituyen prueba fehaciente del nuevo destino productivo y social que ha cobrado la localidad.
  • 38. 38    que la industria de la construcción ha presentado cierto reavivamiento en época reciente. El municipio pertenece a la Jurisdicción Sanitaria II con sede en Caborca, donde se ubica también la Unidad de Control Sanitario responsable de la regulación y el fomento en Altar. Su infraestructura en salud comprende una Unidad Médica Familiar dependiente del IMSS, un Centro de Salud y dos clínicas rurales de los SSS. Para atender a los migrantes se ha instalado una Clínica Móvil de la Cruz Roja. VIII.1.6 Hallazgos ACB En Sonora la protección de riesgos sanitarios respecto al consumo de agua entubada alcanza un desempeño que puede calificarse entre deficiente y aceptable, dependiendo de las localidades concretas, en tanto la cobertura de vigilancia en la cloración del agua es irregular y limitada a la mayoría de las cabeceras municipales (menos del 70 por ciento) sin incluir otras poblaciones que cuentan con sistemas formales de abastecimiento, por lo que los datos disponibles son engañosos. Según datos del proyecto ACB de COFEPRIS, en agosto de 2008 la cobertura de vigilancia en la cloración del agua fue efectiva en un 100 por ciento en 41 de estas cabeceras municipales, con un reporte de niveles adecuados de cloro residual en agua en el 79.46 de las lecturas. No se realizó ninguna de estas en 14 municipios y fue irregular en 55, donde destacan datos como que en ciudades grandes como Nogales apenas se hayan realizado el 8.3 por ciento de las lecturas y en otras como Guaymas la vigilancia se haya realizado en este mes en poco más de un 40 por ciento. En cambio se cubrió el requisito al 100 por ciento en localidades como Hermosillo, Álamos, Agua Prieta, Cajeme y otras, sin olvidar que este dato no explicita que el monitoreo de cloro residual se limita solamente a las cabeceras municipales.37 De los tres sitios por nosotros evaluados la ciudad de Hermosillo fue la que presentó mejores índices de desempeño. Aquí la población se abastece de dos fuentes: agua subterránea (con un número de 112 a 115 pozos) y agua superficial, que proviene de la presa denominada “El Molinito” y de los almacenamientos de la presa Abelardo L. Rodríguez, conduciéndose a 3 plantas potabilizadoras antes de su distribución a la población. El sistema de agua está conformado por 125,650 tomas domiciliarias de las cuales el 96 por ciento son utilizadas en uso doméstico y el resto en el sector comercial e industrial. En virtud de las últimas sequías existen planes para la instalación de una planta desaladora de gestión privada. La ciudad de Hermosillo cuenta con más de 400 colonias y para su abastecimiento el Organismo Operador OO (Agua de Hermosillo) tiene dividida la ciudad en 111 sectores. El agua superficial es sometida al proceso completo de potabilización mientras que el agua subterránea solo se somete a cloración, lo cual ha ocasionado el cierre de cinco pozos que presentan altas concentraciones de flúor. Actualmente este Organismo Operador de agua no está haciendo uso de los “tandeos”, debido a que estas fuentes de abastecimiento son suficientes para abastecer a la ciudad. En la época invernal se potabiliza un volumen de agua aproximado a los 20,000 litros por segundo y en verano se aumenta hasta 100,000. El gasto estimado diario por persona en invierno es de alrededor de 260 litros y en verano se incrementa hasta 350. Según nos                                                              37 Desafortunadamente, los datos sobre el proyecto ACB son muy escasos. En internet solamente están disponibles en la página de COFEPRIS los respectivos a los meses de diciembre de 2007 y agosto de 2008, cuya comparación permite apreciar que el desempeño es en lo general variable e irregular, como lo denota que a nivel estatal el porcentaje de población considerada sin riesgo bacteriológico por consumir agua haya sido de 49.62 por ciento en diciembre de 2007 y de 75.76 en agosto de 2008. http://cofepris.salud.gob.mx/pyp/agua/agua_edos07/2007_SON.pdf y cofepris.salud.gob.mx/pyp/agua/agua_edos08/2008_SON.pdf
  • 39.     39    señalaron en la entrevista con este OO la cobertura de cloración es del 100 por ciento puesto que nunca se deja de clorar y presentan un porcentaje dentro de norma del 95 por ciento. Sin embargo, los datos de COFEPRIS para diciembre de 2007 señalan que en el municipio de Hermosillo la eficiencia en la vigilancia de la cloración fue de 21.98 por ciento y que dentro de las muestras tomadas la eficiencia de cloración fue de 95.24 por ciento. Agua de Hermosillo cuenta con un Laboratorio de Calidad de Agua donde laboran tres personas con estudios profesionales y se aprecia buena calidad técnica. Es una instancia que supervisa los niveles de cloro residual libre, la calidad microbiológica del agua y ciertos parámetros fisicoquímicos. Dentro de las metas se establecen el número de muestreos en número y frecuencia, las cuales se realizan de acuerdo a la normatividad. A las muestras de agua colectadas se les determina el cloro residual libre y análisis bacteriológicos. Los puntos de muestreo se tienen establecidos y éstos se realizan de manera diaria. Actualmente se realizan un número de muestreos superiores a los solicitados por la normatividad. Cabe señalar que si bien se cumple con creces en cuanto a la normatividad para la cloración no sucede lo mismo con las condiciones físicas de la infraestructura, las cuales apenas manifiestan fallas en ciertos puntos de las NOM 127, 230 y 179. Las instalaciones del laboratorio son muy pequeñas y no cuentan con la infraestructura técnica para realizar todos los análisis fisicoquímicos requeridos, por lo que se canalizan a laboratorios particulares (los cuales están acreditados y certificados como Terceros Autorizados por COFEPRIS). En el área de parámetros microbiológicos se requiere, por ejemplo, una campana de seguridad, para laborar con mayor seguridad y eficiencia al momento de trabajar las muestras destinadas a los análisis bacteriológicos. Se observó, además, que carece de salidas de emergencia y carteles de evacuación. No se cuenta con almacén de sustancias químicas, destinándolos a las gavetas de las áreas de trabajo dentro del laboratorio. En cambio, las instalaciones de la planta potabilizadora están en excelentes condiciones, se realizan los procesos de potabilización correspondientes, las áreas manifiestan higiene y control del proceso. Ver Figuras VIII.1.6 y VIII.1.7 Según nos comentaron los entrevistados se lleva una buena relación con la DGPR, aunque los muestreos se realizan de manera independiente y no suelen ser cotejados. Las sanciones que se aplican en caso de presentar alguna anormalidad en cuanto a los resultados, tanto de cloro residual libre como de los análisis microbiológicos, se refiere básicamente al fomento de la corrección de la irregularidad. Este caso se presenta en muy raras ocasiones pues tratan de cumplir al máximo con la cobertura de cloración.
  • 40. 40    Figura VIII.1.6 Planta Potabilizadora N° 3 en Hermosillo, Sonora, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. Figura VIII.1.7 Laboratorio de control de calidad de Agua de Hermosillo Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. En Caborca la OOMAPAS (Organismo Operador Municipal de Agua Potable, Alcantarillado y Saneamiento) es la instancia encargada del suministro de agua a la ciudad la cual tiene como fuentes de abastecimiento cinco pilas y un pozo; la distribución está dividida en 28 sectores con un gasto de agua por persona de 300 a 350 litros diarios. Las diferencias respecto a la capital del estado son notables desde que uno accede al inmueble del OO en Caborca. Por carencias de presupuesto la oficina del Organismo
  • 41.     41    Operador muestra falta de personal, material de oficina y mobiliario. Por ejemplo, el vehículo oficial se encuentra la mayor parte del tiempo en el taller, por lo que los trabajadores utilizan su automóvil particular para transportarse, ocasionando desgaste del mismo y la erogación de fondos monetarios para la gasolina. En lo referente al personal, se considera que el número de empleados operativos es suficiente aunque la capacitación a los mismos es deficiente, con cursos que suelen impartírseles anualmente por la Comisión Nacional del Agua y la Comisión Estatal del Agua. En Caborca no existe planta de potabilización y únicamente se recurre a la desinfección con cloro, a base de cloro en gas y granulado. El área de cloración, que está resguardada por una malla ciclónica de 2 metros de altura, se ubica en las inmediaciones del Hospital General de Caborca incumpliendo con la NMX-AA-124-SCFI-2001 y la NOM- 230-SS1-2002: los tanques de gas cloro no cuentan con un área de protección ni con etiqueta o código de peligrosidad (hoja MSDS). Igualmente, esta área no cuenta con señalamientos de peligrosidad ni se utilizan los códigos de color. No poseen un almacén de consumibles. Cuentan con maquinaria pesada (aplanadora, excavadora, pala mecánica, perforadora, etcétera), herramientas suficientes (picos, palas, rastrillos y azadones) y equipo de transporte en buen estado (pipas), además de equipo de seguridad personal (chalecos, cascos, botas) y laboral (señalamientos). No tienen laboratorio propio y los análisis son efectuados por un laboratorio particular fuera de la ciudad. Se detectaron irregularidades en algunos procedimientos que avalan el proceso de saneamiento del agua, ya que no estaban disponibles las bitácoras de los resultados de muestreo bacteriológico, ni los del monitoreo de cloración del agua. Sólo nos presentaron documentos relativos al cumplimiento anual y pudimos observar que el equipo medidor de cloro está presente y en buenas condiciones. No se cuenta con un documento que avale lo relativo a conservación, rehabilitación y mantenimiento regular de la infraestructura del sistema de abastecimiento (NOM-230-SS1-2002), aún cuando se informa del cumplimiento de este programa. Con respecto a la infraestructura, se observó que los tanques de agua están desprotegidos al tener mallas rotas, falta de bardas, candados y puertas de resguardo. Se encuentran con una gran cantidad de maleza en su alrededor, tienen techos de concreto, pero éstos no guardan el excedente que la Norma exige. Se nos señaló que existe una buena relación con la ARS local (Unidad de Control Sanitario de la DGPR) y que reciben visitas frecuentes tanto de esta instancia como de la Comisión Nacional del Agua. La Unidad de Control Sanitario se ubica en el mismo inmueble de la Jurisdicción Sanitaria II, la cual se encuentra en condiciones poco dignas respecto al estado del mobiliario y la limpieza de su exterior. Las carencias son evidentes, aunque se cuenta con equipo de cómputo suficiente pero no con los insumos necesarios para las tareas de regulación y fomento sanitario, tanto en material de oficina como en vehículos y principalmente en recursos humanos. El director es el responsable de llevar todos los proyectos que le solicitan de COFEPRIS a través de la DGPR y únicamente cuenta con un verificador, quien no tiene la capacidad técnica de cubrir todos los giros. Se nos señaló que la información sobre el proyecto ACB es enviada a la DGPR, en ocasiones bajo condiciones de presión administrativa que les es difícil resolver debido a la insuficiencia del personal. Ver Figura VIII.1.8.
  • 42. 42    Figura VIII.1.8 Oficina del Área de Regulación Sanitaria en Caborca Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. En Altar las condiciones respecto a la protección contra riesgos sanitarios derivados del consumo de agua son deplorables. El Organismo Operador OOISAPASDA (Organismo Operador Intermunicipal para los Servicios de Agua Potable y Alcantarillado del Desierto de Altar) no cuenta con los recursos suficientes para suministrar agua de buena calidad bacteriológica a la población de esta pequeña ciudad. Sus oficinas se encuentran fuera de la localidad, en el municipio aledaño de Pitiquito, pues es de carácter intermunicipal, que da servicio a los municipios de Altar, Tubutama, Saric, Átil y Oquitoa. Las instalaciones del OO en la localidad de Altar son arrendadas y el espacio es muy reducido: en una misma habitación se concentran tanto las actividades y labores administrativas como el servicio al público y el almacenaje de sustancias químicas y materiales para contingencias, el cual se realiza en el único baño del personal. El personal que labora está compuesto por un responsable, una secretaria y cinco personas de apoyo, cuya escolaridad es de un nivel medio superior y debido a su corta antigüedad, las funciones propias de cada puesto no han sido asimiladas de manera total, aunándole a ello que la capacitación de los operarios es muy irregular, la cual está a cargo de casas comerciales (las que abastecen de cloro al OO), pero ninguno por parte de la ARS a la que pertenece (Caborca), a pesar que reciben visitas semanales tanto de esta instancia como de la Comisión Nacional del Agua. En lo que se refiere al plan de trabajo, no cuentan con bitácoras de registro ni control de las actividades que realizan, así como tampoco con equipo suficiente y adecuado, por lo que recurren a utilizar herrramientas personales o prestadas por la comunidad. Igualmente carecen de maquinaria pesada, laboratorio propio, unidades de transporte y equipo de seguridad personal. Con referencia al estado físico del sistema de agua, se constató que la red de distribución es antigua (más de 70 años de construida), al
  • 43.     43    igual que los tanques y pilas de almacenamiento, algunas de las cuales tienen grandes fugas. Por ello, y por adeudos del OO en materia de energía eléctrica, el suministro de agua a la población es suspendido cada 12 horas. El 50 por ciento de la población no recibe agua clorada debido a todos los imperfectos de la infraestructura y a la falta de cloradores en los pozos de abastecimiento. En relación a la cloración, se presentó una situación particular ya que en el momento de nuestra visita se informó al OO del levantamiento de una acta por incumplimiento en la cloración de 3 pozos, pero estos tres pozos no tienen clorador, por lo que se considera improcedente la sanción. Los casos de sanciones ocasionan la disminución del presupuesto, ya que al entregarse la multa al municipio, ésta es saldada de su presupuesto repercutiendo en las actividades de vigilancia y de suministro de agua a la población. Una de las inconformidades reportadas en nuestras entrevistas es que no se tiene una dependencia o instancia a quien manifestarle la inconformidad del levantamiento de un acta improcedente y que consideran que Regulación Sanitaria actúa como juez y parte, y sin derecho a apelación. VIII.1.7 Hallazgos FV El desempeño del proyecto de Farmacovigilancia en Sonora puede considerarse que es deficiente debido a que ha sido muy escaso el número de notificaciones de sospechas de RAM que se han reportado al Centro Nacional de Farmacovigilancia. La líder del proyecto en Sonora es abogada de profesión y está a cargo del proyecto desde sus inicios en el año 2004, el cual forma parte del Departamento de Medicamentos y Tecnologías para la Salud. Las actividades del proyecto son realizadas únicamente por ella y afirma contar con el apoyo de las autoridades y de su jefe de departamento, quien es de reciente ingreso en la Dirección General de Protección Contra Riesgos Sanitarios (DGPRS). La entrevistada cuenta con espacio físico para realizar sus actividades, acceso a línea telefónica, equipo de cómputo que comparte para otras actividades e internet. Nos señala que desde el inicio y sobretodo el último año (2008) se ha trabajado considerablemente en relación al fomento de reportes de reacciones adversas a medicamentos en el sector salud; esto se ha llevado a cabo mediante la difusión y la distribución de trípticos, carteles informativos y formatos de reporte de sospechas de RAM en farmacias, federación y asociaciones médicas y centros de salud de la Secretaría de Salud Pública. Este material también se ha distribuido mediante circulares enviadas a las Unidades de Control Sanitario en Sonora y a médicos de manera personalizada cuando acuden a la DGPRS para sellar y firmar los recetarios autorizados para el manejo de medicamentos controlados. Asimismo, se ha avanzado en la capacitación al personal que labora en este sector brindando cursos referentes al tema. En los cursos de Manejo y Dispensación de medicamentos se fomenta la notificación de sospechas de RAM a los operadores de farmacias, responsables sanitarios y propietarios. Esta actividad es la que actualmente ha dado muy buenos resultados, puesto que la mayoría de las notificaciones las envían las farmacias y generalmente se incrementan en fechas inmediatas posteriores a los cursos impartidos.. A noviembre de 2008 se impartieron alrededor de 15 cursos con una duración de 24 horas, aproximadamente, de las cuales de 4 a 5 horas fueron dedicadas a los temas de FV y RAM. La líder nos indica que aún no se tienen los resultados “como se quisiera”, señalándonos que en las visitas que ha realizado a los directivos de hospitales, centros de salud y cadenas de farmacias ha solicitado su apoyo para que funcione mejor el proyecto de FV estatal, proponiendo la designación de un responsable de recibir y enviar las notificaciones, así como para la distribución de los formatos a la población en
  • 44. 44    general, de modo que se sigue trabajando para que cada unidad de salud cuente con una persona dedicada exclusivamente este rubro. Destaca que desde el punto de vista de los médicos en Sonora, se aduce como parte de las razones de la falta de notificación de sospechas de RAM, el que los pacientes no desean informar de ellas porque piensan que pueden ser molestados en lo futuro. Señala que otro de los factores que influyen es que los médicos, sobre todo aquellos de las instituciones públicas de salud, no se quieren tomar la molestia de llenar un formato más, porque manifiestan que se pierde mucho tiempo y es una carga más de trabajo. Los mismos médicos piensan que al informarles a los pacientes que pueden notificar las RAM, estarían abriendo la posibilidad de que los culpen de ello. Por parte de las farmacias, señala que “…se tiene la creencia de que si reportan sospechas de RAM estarían afectando de manera directa a los laboratorios productores de los medicamentos, desalentando que la población los use” (Entrevista 127). En relación al desarrollo de las actividades relacionadas con el fomento de la FV en el estado, señala que para ello se necesita presupuesto especialmente destinado para el proyecto, así como un vehículo exclusivo para los trabajos de difusión, fomento a la notificación y supervisión de las medidas emprendidas, para darle permanencia a los trabajos: “…en general la falta de personal y recursos ha sido uno de los principales obstáculos para realizar los trabajos de este proyecto”. La líder afirma que ha propuesto a sus autoridades impulsar las actividades de difusión del programa: “…la falta de conocimiento de la comunidad en general influye para que no se notifiquen estos acontecimientos, por lo que he propuesto que en Sonora y en todo el país se lleve a cabo una campaña de información en los medios de comunicación masivos, tanto radio y televisión, como medida oficial y permanente”. También propone que se oficialice la Farmacovigilancia como materia obligatoria en las carreras de Medicina y de Químico Fármaco Biólogo. Enfatiza, como un importante avance –realizado en el presente año (2008)- el que cada unidad de salud cuente con un encargado de FV y menciona lo logrado en un hospital psiquiátrico, donde ya se dispone de un encargado que realiza acciones de difusión del formato de RAM y que por ello se ha iniciado el reporte de RAM en dicho Hospital. Manifiesta que ha solicitado en varias ocasiones que se designen los recursos básicos para la implementación, de manera oficial y obligatoria, de un Centro Estatal de Farmacovigilancia, así como un espacio específico para la instalación de dicho Centro, incluyendo un equipo de cómputo para ser utilizado únicamente en el programa, un vehículo destinado al fomento y distribución de materiales en todo el estado y recursos económicos, materiales y humanos suficientes. Respecto a los avances, destaca que durante 2008 se recibieron un número significativo de notificaciones de RAM en comparación con los años anteriores, consecuencia del trabajo intensivo realizado: al finalizar el mes de noviembre se habían recibido 139 reportes de sospechas de RAM, de las cuales se enviaron 122 al CNFV y se encontraban 17 en proceso de captura. La meta fijada fue de 205 reportes, mismos que no sólo esperaban cumplir sino rebasar. Destaca que cada reporte es analizado mediante el algoritmo de “Naranjo”. En relación a los reportes de RAM enviados al CNFV, desde el año pasado no han tenido retroalimentación, sólo se les envía “acuse de recibido”, por lo que no han dado seguimiento adecuado a cada caso. Señala que la comunicación con COFEPRIS es muy buena y precisa y que generalmente es por vía electrónica. Señala, además, que cuentan con un programa nuevo proporcionado por la COFEPRIS para la captura de RAM, el cual de momento se encuentra en pruebas de funcionamiento. En cuanto al desempeño del Proyecto FV en Sonora, se obtuvo información relativa a la disposición de recursos y elementos clave para el ejercicio de las acciones de control y fomento sanitario en las localidades de Hermosillo, Caborca y Altar. Se realizó la
  • 45.     45    evaluación mediante la ponderación de acciones relevantes y fundamentales para la protección contra riesgos sanitarios relativas al proyecto. Con los valores obtenidos y expresados en promedios se construyó un Índice de Desempeño que consideró seis rubros (recursos humanos, materiales y financieros, la existencia de censo de farmacias por parte del ARS y su eficacia en términos de las acciones de verificación sanitaria, las actividades efectuadas en las visitas de verificación a las farmacias y la realización de las actividades de fomento sanitario en las mismas), otorgando un valor ponderado de tres puntos para cada rubro. Como puede apreciarse en el siguiente Cuadro (VIII.1.7), el Índice de Desempeño en Sonora fue de 37.2 por ciento, respecto a una situación ideal donde estos rubros estuvieran funcionando al 100 por ciento. Ocupó la novena posición en orden descendente entre los estados evaluados, sólo por arriba del Distrito Federal que obtuvo 0 por ciento en desempeño. Esta situación evidencia varias circunstancias que en conjunto convergen en un desempeño aún insuficiente e inaceptable. Por una lado, la insuficiencia de recursos humanos y materiales destinados al desarrollo de las actividades esenciales, tanto regulatorias como de fomento en farmacias, dos ejes centrales relativos al nulo conocimiento y aplicación de recursos financieros para las funciones del ARS, y el disponer de censo de farmacias pero con limitaciones para la realización con cobertura estatal de las acciones de regulación y fomento en ellas. En Sonora el proyecto FV no es relevante por las carencias operativas que lo ubican en una de las más bajas ponderaciones entre las entidades federativas evaluadas, que se traducen en serias limitaciones en cuanto su alcance. Cuadro VIII.1.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Sonora, 2008 1 2 3 4 5 6 7 Recursos Humanos Recursos materiales Recursos financieros Censo de farmacias Verificación sanitaria farmacias Desempeño Fomento Sanitario Suma (local) Hermosillo 1 1 0 1 2 1 6 Caborca 1 1 0 1 2 3 8 Altar 1 1 0 1 2 1 6 Estatal 1 1 0 1 2 2 37.0% Ponderador columnas 1,2,3,4 y 6: 0 = no existe, 1 = existe pero es insuficiente, 2 = existe pero es ineficaz, 3 = existe es eficaz y suficiente Ponderador columa 5: 0 = sin visitas, 1 = 1% a 49 %, 2 = de 50% a 79 %, 3 = 80% a 100 % Localidades visitadas Fuente: Entrevista a Líderes estatales y responsables de las Jurisdicciones Sanitarias. 1, 2, 3 y 4: Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de entrevistas a Líderes de proyecto de las ARS estatal y localidades visitadas. 5. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con la proporción de farmacias ifi d l ARS l 20086. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con actividades de fomento sanitario t d l ARS7. Promedio de porcentaje obtenido de los promedios ponderados de las columnas 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Considerando que la ponderación máxima d 18 En Sonora se encuestaron 55 profesionales de la salud, significando el 32.7 por ciento del total (168) de los encuestados en las diez entidades federativas. Con relación a la capacitación en RAM el 45.5 por ciento del personal de salud dijo haber recibido cursos donde se tocó el tema; sin embargo, sólo el 9.1 por ciento afirmó conocer y tener acceso al formato de reporte. Al cuestionarlos si en su vida profesional habían reportado RAM sólo el 3.6 por ciento afirmó haberlo realizado. Es importante destacar que únicamente el 30 por ciento afirmó tener disposición para notificar las RAM en caso de contar con la capacitación y el acceso a los formatos de reporte. Al elaborar nosotros un Índice de impacto del proyecto FV en este personal con los promedios obtenidos de sus respuestas (capacitación, acceso al formato de reporte, reportes realizados en su vida profesional y la disposición para reportar) obtuvimos apenas un 22 por ciento de la situación deseable (100 por ciento). El hecho de que en Sonora este índice ocupó la octava posición en las
  • 46. 46    diez entidades visitadas nos indica que, a pesar del esfuerzo realizado por el ARS, el impacto del proyecto es aún insuficiente e inaceptable. Ver Cuadro VIII.1.8. Cuadro VIII.1.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Sonora, 2008. 1 2 3 4 5 6 Encuestados % Capacitación en RAM % Formato RAM disponible % Reportes de RAM % Personal con actitud para notificar RAM Índice de Impacto proyecto FV en personal de salud Chihuahua 8 (8/0/0) 50.0 37.5 0.0 87.5 43.8 Sonora 55 (42/13/0) 45.5 9.1 3.6 30.0 22.0 Nuevo León 7 (4/3/0) 14.3 14.3 0.0 85.7 28.6 San Luis Potosí 19 (14/5/0) 57.9 68.4 47.4 63.2 59.2 Aguascalientes 18 (11/5/2) 50.0 55.6 27.8 77.7 52.8 Nayarit 15 (9/5/1) 46.7 60.0 33.3 86.6 56.6 Distrito Federal 6 (6/0/0) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Morelos 8 (2/4/2) 37.5 37.5 37.5 87.5 50.0 Chiapas 14 (11/3/0) 28.6 0.0 14.3 37.5 20.1 Oaxaca 18 (14/3/1) 27.8 38.9 11.1 50.0 31.9 Muestra nacional 168 (121/41/6) 35.8 32.1 17.5 60.6 36.5 4: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que afirma haber realizado notificaciones de RAM 5: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud con disposición para notificar RAM 6: Elaboración propia. Promedio de porcentajes de las columnas 2, 3,4, y 5 Entidades Federativas Fuente: Base de datos personal de salud/ Diarios de campo 1: Elaboración propia: Número total de Personal de salud entrevistado: (médicos/enfermeras/otros) 2: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud entrevistado que afirma haber recibido capacitación en RAM 3: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que cuenta o tiene acceso a formatos de notificación de RAM En Sonora encuestamos a 56 expendedores en el mismo número de farmacias, significando el 32.2 por ciento del total (174) de los encuestados en las diez entidades federativas. Uno de los aspectos de relevancia en nuestra evaluación es lo relacionado a la capacitación en RAM: el 33.9 por ciento afirmó haber recibido dicha capacitación, y esa misma proporción dijo tener acceso a la guía/formato de reporte. Considerando los hallazgos anteriores, es importante destacar el hecho de que el 12.5 por ciento afirmó haber recibido reportes de RAM directamente de los usuarios de la farmacia y en tales situaciones, afirmaron que su participación fue, por orden descendente: enviarlos con el médico, no realizaron ninguna acción y regresar el dinero. En ninguno de los casos se acentuó la importancia de reportar el caso de sospecha directamente a la autoridad sanitaria correspondiente (ARS). Otro de los aspectos importantes, fue que el 62.5 por ciento afirmó haber recibido visitas de verificación del ARS y las actividades que éstos realizan básicamente son: revisión de medicamentos caducos, revisión de libros de registro de venta y balance de psicotrópicos, revisión de instalaciones sanitarias de las farmacias, y para capacitación en el manejo de la farmacia. Respecto al tema de las RAM en todos los casos es omitido, no es un tema incorporado a las actividades a realizar y verificar durante las visitas de los verificadores a las farmacias. Con el objetivo de construir un Índice de Desempeño de las ARS en las farmacias visitadas, se tomó como base a los promedios obtenidos en las tres localidades donde encuestamos a expendedores (Hermosillo, Caborca y Altar) y específicamente considerando los rubros de capacitación, disponibilidad de la guía o formato para el reporte, disposición para reportar, visitas de la ARS a las farmacias seleccionadas, y la proporción de acciones realizadas durante las visitas; para éste último rubro consideramos como actividades básicas la revisión de medicamentos caducos, la revisión de libros de medicamentos controlados, la verificación de las condiciones de las
  • 47.     47    instalaciones sanitarias, la revisión general de la farmacia en cuanto a higiene, la disposición de medidas de seguridad, y las actividades aplicables de FV y capacitación en el manejo de la farmacias y dispensación de medicamentos. Partiendo del referente que el 100 por ciento sería la mejor condición posible en cuanto al desempeño de COFEPRIS-ARS en farmacias y considerando dichos rubros o criterios de evaluación del desempeño, el alcance es aún inaceptable (34.6 por ciento), ocupando la novena posición, sólo por arriba del Distrito Federal (4.9 por ciento), por lo que se concluye que la operacionalización de la FV en farmacias presenta un escenario de baja seguridad en la vigilancia del riesgo por el consumo de medicamentos, más aún considerando que el tema de las RAM no ha sido incorporado como esencial en las visitas de verificación de las ARS en el estado, por lo que la participación de las farmacias es aún insuficiente e inaceptable en tales actividades. Es pertinente por ello que la FV sea, de manera impostergable, implementada con la participación fortalecida del ARS. Ver Cuadro VIII.1.9. Cuadro VIII.1.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Sonora, 2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Número de farmacias visitadas Capacitacion en RAM Formato RAM disponible Reporte de RAM al dispensador Disposición de reporte de RAM a la ARS Visitas ARS Contenido Visitas ARS y FV Porcentaje de acciones realizadas por ARS en visitas a farmacias Desempeño proyecto COFEPRIS en farmacias 56 (8/48) 33.9 33.9 12.5 0 62.5 A,B,C, D y G 42.83 34.6 A) Medicamentos caducos B) Revisión de libros de medicamentos controlados C) Instalaciones sanitarias D) Revisión general de la farmacia E) Medidas de seguridad 9: Elaboración propia, con base en las columnas 2, 3, 5, 6 y 8 5: Elaboración propia: Actitud en caso de RAM 6: Elaboración propia: Ha recibido visitas de verificación de ARS F) Actividad de Farmacovigilancia 7: Elaboración propia: Actividades de la ARS en visitas de verificacion a farmacias G) Capacitación 8: Elaboración propia: Porcentaje de acciones realizadas (¿Qué proporción de las 7 posibles actividades se realizaron?) Fuente: Base de datos de expendedores de farmacias 1: Elaboración propia: Farmacias visitadas (públicas/privadas) 2: Elaboración propia: Ha recibido capacitación sobre el reporte de RAM 3: Elaboración propia: Cuenta con guía/formato RAM 4: Elaboración propia: Algún cliente a reportado alguna RAM al expendedor Para nuestro estudio, en el Estado de Sonora, se aplicaron 483 encuestas, a adultos usuarios de medicamentos a la salida de farmacias donde recién compraron (farmacias particulares) o surtieron (farmacias públicas) medicamentos, significando el 59.7 por ciento respecto al total de las 809 aplicadas en las diez entidades federativas,en donde encontramos como hallazgos relevantes lo siguiente: la proporción de usuarios que refirió haber presentado en su vida alguna RAM fue del 24.8 por ciento, esta cifra fue la cuarta más importante después de Chihuahua (50 por ciento), Chiapas (33.3 por ciento) y Nuevo León (25 por ciento), siendo mayor que el promedio observado (23.2 por ciento) en las diez entidades federativas evaluadas. Otro de los rubros investigados es el relativo a la proporción de derechohabientes comprando en farmacias particulares, encontrando que el 31.5 por ciento acudía a dichas farmacias, cifra ligeramente superior a lo observado en el promedio de la muestra total 29.9 por ciento, ocupando el quinto lugar en orden descendente respecto a las otras entidades evaluadas. En complemento al hallazgo anterior, los derechohabientes comprando en farmacias privadas sin prescripción médica significó en Sonora un 23.7 por
  • 48. 48    ciento, colocándose en séptimo lugar entre los estados evaluados, mientras que el promedio en las 10 entidades fue del 26 por ciento, lo que denota una importante demanda de medicamentos en población que, aunque disponen del acceso formal a servicios de salud prefieren recurrir a la compra de manera automedicada o por recomendaciones de amigos o del expendedor de farmacia. El promedio de usuarios que adquirieron medicamentos sin prescripción médica, independientemente de la derechohabiencia, observado en las diez entidades evaluadas fue del 22.6 por ciento, mientras que en Sonora significó el 23 por ciento, esto es, dos de cada diez prescinden de la prescripción respectiva, lo que representa una práctica usual donde los riesgos para la presentación de RAM se incrementan considerablemente, y con ello adquiere mayor fuerza la importancia de incorporar formalmente como generadores de notificaciones a los expendedores de farmacias. La magnitud de dicha práctica usual es de alta relevancia para la FV en Sonora. En adición a lo anterior, encontramos que el 11 por ciento de usuarios de farmacias particulares compran medicamentos sin prescripción médica cuando se requería; esta actividad regulatoria no ejercida representa una magnitud de gran importancia en el estado; pero más allá de ello, se suma un potenciado riesgo para la presentación de RAM, considerando que el 10.4 por ciento consume los medicamentos adquiridos con dosificación inadecuada, promedio ligeramente menor del observado en la muestra global que fue del 10.6 por ciento. Como rubro con características relevantes, y muy relacionado con los aspectos anteriores, observamos que la dosificación inadecuada prescrita por médicos en Sonora significó el 2.5 por ciento, cuando en la muestra global fue del 2.2 por ciento. Esta situación representa serias implicaciones con la formación del personal de salud, y es de notable importancia para el cometido de la FV: el de la calidad de la formación médica y de las fuentes de información a que recurren los prescriptores. Si casi tres de cada cien recetas profesionales presentaron en Sonora una incorrecta dosificación, estamos ante un fenómeno riesgoso que atañe de manera directa a la FV. Finalmente, basados en los rubros descritos, con excepción del de derechohabientes comprando en farmacias particulares, se construyó el índice de riesgo sanitario relacionado al consumo de medicamentos, el que se expresa en porcentaje de los promedios observados en cada rubro. Partiendo del referente que el 100 por ciento sería la peor condición de riesgo posible, en Sonora, considerando el perfil de acceso y consumos de medicamentos, la magnitud del índice riesgo es elevado e inaceptable (15.9 por ciento), por lo que se concluye que la operacionalización de la FV presenta un escenario de riesgo que potencia la magnitud de las RAM identificadas, y estos indicios sugieren la necesidad de una impostergable implementación fortalecida y con alcance estatal de la FV y las acciones regulatorias pertinentes en el estado. Cuadro VIII.1.10.
  • 49.     49    Cuadro VIII.1.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Sonora, 2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Población encuestada % De RAM explorada (usuarios) % DH comprando en farmacias particulares % DH comprando en farmacias particulares sin prescripción médica % Prescripción no médica % de usuarios comprando medicamentos en farmacias particulares sin prescripción requiriéndola % Dosificación inadecuada % Dosificación médica inadecuada Índice por promedios de riesgo sanitario en el consumo de medicamentos Chihuahua 14 50.0 14.3 50.0 14.3 7.1 0.0 0.0 20.2 Sonora 483 24.8 31.5 23.7 23.0 11.0 10.4 2.5 15.9 Nuevo León 20 25.0 40.0 0.0 10.0 5.0 10.0 0.0 8.3 San Luis Potosí 34 17.6 32.3 36.4 20.6 28.6 3.0 0.0 17.7 Aguascalientes 32 12.5 62.5 20.0 28.1 15.6 34.4 13.0 20.6 Distrito Federal 20 5.0 20.0 100.0 30.0 66.6 35.0 28.6 44.2 Nayarit 50 18.0 14.0 28.6 20.0 40.0 6.0 33.3 24.3 Morelos 55 14.5 10.9 0.0 10.9 1.8 1.8 0.0 4.8 Chiapas 51 33.3 27.4 35.7 27.4 35.7 11.7 0.0 24.0 Oaxaca 50 22.0 36.0 38.9 34.0 29.4 10.0 20.0 25.7 Muestra nacional 809 23.2 29.9 26.0 22.6 41.5 10.6 2.2 21.0 5: Elaboración propia: Porcentaje de Usuarios que no obtuvieron prescripción médica para comprar sus medicamentos en esa ocasión de la entrevista 6: Elaboración propia: Porcentaje de usuarios que compraron medicamentos en farmacias particulares sin prescripción médica, requiriéndola Fuente: Base de datos de usuarios de farmacias 7: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 8: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos prescritos por médicos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 9: Elaboración propia: primer componente principal de análisis de porcentaje de promedios considerando las columnas 2,4,5, 6, 7 y 8. Entidades Federativas 1: Número de encuestas a usuarios de farmacias (realizadas en las mismas farmacias) 2: Elaboración propia: Porcentaje de ocurrencia de RAM alguna vez en la vida de los encuestados 3: Elaboración propia: Porcentaje de Derechohabientes de la seguridad social que acudieron a farmacias particulares 4: Elaboración propia: Porcentaje Derechohabientes que compraron medicamentos en farmacias privadas sin prescripción médica VIII.1.8 Hallazgos RCC Sonora es un estado ganadero y productor de carne por excelencia; por ello, en esta entidad la producción de carne de origen especialmente vacuno, aunque también porcino y avícola, recibe alto interés respecto a su inocuidad sanitaria y alimentaria. El origen de la carne bovina en Sonora es variable, ya que el 50 por ciento proviene de rastros locales, principalmente TIF, el 20 por ciento de otros estados y el resto es importado de Estados Unidos y Canadá (30 por ciento). Una de las características del estado es la existencia de la Comisión Estatal de la Carne (CEC), organismo que pertenece a la Unión Ganadera Regional (UGRS), que se encarga de vigilar y realizar toma de muestras de los frigoríficos, expendios (carnes importadas) y carnicerías, las cuales son enviadas al Laboratorio Estatal para su análisis microbiológico. En caso de encontrar contaminación microbiológica de microorganismos patógenos, la UGRS se encarga de realizar el reporte a sus agremiados con el fin de corregir las anomalías y la DGPRS vigila que este proceso sea corregido. Sonora cuenta con más de 50 rastros reconocidos por SIAP-SAGARPA (2007), sin embargo, son solamente 15 los que son regulados por la DGPRS y diez los que están en plan de mejora por parte de COFEPRIS. El trabajo de campo realizado en Sonora comprendió la ciudad capital de Hermosillo, una ciudad mediana, Caborca y otra pequeña, Altar. En Hermosillo se entrevistó a personal de la DGPRS y de la CEC y se visitó el rastro municipal como también un matadero cercano a la capital. En Caborca se contactó al Jefe de la Jurisdicción Sanitaria y al encargado del Rastro Municipal. En Altar no se lograron entrevistas, pero se realizó una visita al Rastro Municipal, el cual funciona de manera irregular. En las tres ciudades se realizaron visitas y entrevistas en carnicerías. Cabe señalar que en los rastros visitados en Hermosillo y Caborca encontramos que había responsables sanitarios y que éstos eran, en ambos casos, médicos veterinarios zootecnistas. Sin embargo, en ninguno de ellos se habían realizado capacitaciones al personal operario como tampoco se habían realizado análisis clínicos al personal operario.
  • 50. 50    En Hermosillo el rastro municipal tiene categoría TIF y es verificado por el Servicio Nacional de Sanidad Inocuidad y Calidad Agroalimentaria (SENASICA) por lo que no es materia de regulación sanitaria para la DGPRS. Cuenta con permiso del ayuntamiento para su función y también con la respectiva licencia sanitaria, aunque no informa a la ARS el número de animales que sacrifica, por lo que puede considerarse un apego a la normatividad de un 50 por ciento. En este rastro tampoco llevan un diario de sanidad y mantenimiento como marca la norma, aunque sí existe un adecuado control de temperatura en su cuarto frío y en las unidades de transporte del producto. No practican el tratamiento de aguas residuales pero sí el análisis para calidad del agua y del producto, mediante el envío de muestras al Laboratorio Estatal de Salud Pública. A pesar de que existe un buen control en otros rubros, como el registro de los animales enfermos que son sacrificados, es evidente que este rastro requiere de modernización de los procedimientos de obtención y distribución de carne, así como la aplicación de un sistema preventivo de aseguramiento de la calidad. En cuanto a instalaciones, se presentan desde aceptables hasta muy irregulares Debido a que este rastro está considerado dentro del sistema de rastros TIF, la calidad microbiológica de la carne que se expende (producción local e importada) en Sonora es de buena calidad y esto se refleja en que no hay incidencias reportadas por consumo de carne de bovinos. Adicionalmente, se visitó un matadero localizado en el Ejido El Triunfo, a 60 km. de la capital, el cual es de uso común para la población de aproximadamente 20,000 habitantes. Este funciona como matadero y, aunque pequeño, presenta aparentemente buenas condiciones de higiene: cuenta con cisterna para manejo de residuos, aunque se observaron pequeñas lagunas de agua estancada, lo cual es un foco de infección. La situación en los rastros municipales visitados en Caborca y Altar denota que requieren de importantes mejoras en infraestructura, tanto en el sacrificio de los animales como en el sistema de distribución de la carne y, especialmente, en la implementación de un sistema preventivo de aseguramiento de la calidad. En Caborca no se cuenta con licencia sanitaria a pesar de estar su rastro calificado como TIF y de recibir visitas por parte de la DGPRS. Las instalaciones no cuentan con cuarto frío y no llevan registros del volumen de animales sacrificados aunque sí de los que resultan enfermos. No se realizan análisis clínicos al personal, ni se efectúa tratamiento de aguas residuales aunque sí se efectúan análisis del producto en laboratorio certificado. Ver Figura VIII.1.9. En Altar encontramos una situación irregular pues oficialmente el rastro municipal está cerrado desde hace años pero se utiliza intermitentemente para matanzas semiclandestinas con la anuencia de las autoridades municipales. El Líder del Proyecto de Rastros en Sonora es el único que realiza las verificaciones en todos los rastros municipales. En la Unidad de Control Sanitario tampoco existen los recursos humanos suficientes para realizar adecuadamente las verificaciones y el fomento sanitario que requieren los productos cárnicos, incluyendo rastros y carnicerías. Se carece de presupuesto para realizar las verificaciones de acuerdo a los calendarios anuales por lo que se tienen que cancelar algunas visitas y no se cumple con lo programado. Prevalece, asimismo, la falta de vehículos para el transporte, debido a que los pocos existentes son utilizados para todos los programas. Se requiere de programas de capacitación a todos los niveles ya que actualmente la formación se ofrece solamente a Jefes y Líderes, pero la enseñanza obtenida no fluye hacia el personal operativo. Existe una rotación importante de personal, lo que ocasiona que no se logren realizar adecuadamente las verificaciones.
  • 51.     51    Figura VIII.1.9. Instalaciones del rastro de Caborca, Sonora. Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. VIII.1.9 Hallazgos MM El número de muertes maternas registradas en Sonora en el periodo de 2003 a 2007 fue de 100, según el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS s.f.), las principales causas de muerte fueron: hemorragias postparto inmediatas, preeclampsia severa, eclampsia en el embarazo, enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, parto y puerperio, sépsis puerperal, eclampsia en el puerperio y embolia de coágulo sanguíneo obstétrico. La razón de muertes maternas (RMM) ha presentado un comportamiento un tanto cuanto irregular, principalmente por un incremento importante durante el 2006, a pesar que en el estado se lleva control prenatal en el 75 por ciento de los embarazos, con un promedio de 3.5 consultas por embarazo (Secretaría de Salud de Sonora 2004) que resulta ser bajo. No obstante, se ha reportado (INEGI 2008) que en 2007 el 95.7 por ciento de los partos recibieron atención médica en Sonora, proporción que es mayor a la media nacional (80.1 por ciento). La tendencia es descendente y cabe señalar que aún durante el incremento mencionado Sonora siempre se ha mantenido por debajo de la media nacional, como puede apreciarse en la Figura VIII.1.10. Durante el 2008, con datos preliminares, está situado en el cuarto lugar nacional con una RMM de 31.5. A pesar de la tendencia mencionada, parece difícil el cumplimiento de los objetivos del milenio con respecto a MM (RMM de 22). Al observar la variación hacia dentro de la entidad encontramos que, como se esperaba, el mayor número de MM ocurre en la jurisdicción donde se encuentra la capital del estado. Esto es explicable porque la mayor oferta pública, privada y de seguridad social hospitalaria se encuentra en las capitales de los estados. Ver Figura VIII.1.11.
  • 52. 52    Figura VIII.1.10 Evolución de la Razón de Mortalidad Materna, Sonora y República Mexicana, 2002- 2008* *RMM: muertes maternas por 100,000 nacidos vivos Fuente: Elaboración propia en base a datos de SINAIS. Figura VIII.1.11 Muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria en Sonora, 2000-2006 Fuente: Elaboración propia con datos contenidos en SINAIS. El crecimiento demográfico de este grupo poblacional, que hoy suma 610,000 y para el año 2020 consistirá en aproximadamente 890,000 mujeres, anuncia la necesidad
  • 53.     53    de contar con una mayor infraestructura de prevención de este tipo de problemas de salud, cuyo incremento es considerable. Según estudios realizados en Sonora, existe una relación relevante entre la educación sobre salud sexual y reproductiva y la morbimortalidad en cáncer cérvicouterino y mamario. Algunas indagaciones exploratorias denotan que la mayoría de las mujeres no recibe información por parte de su familia acerca de su cuerpo y sexualidad en la infancia, y que este factor es clave en la realización de la prueba de Papanicolaou (Castro y Salazar 2001). Es evidente que en Sonora ha existido un importante esfuerzo por atender las causas que generan un riesgo a las muertes maternas, pero por motivos diversos esto no se ha traducido en una mejora del impacto de las medidas adoptadas en el indicador de su razón de muertes maternas (RMM). En particular se han atendido varios puntos críticos, como coinciden nuestros entrevistados en la SSP, la DRSS, directivos hospitalarios y personal de salud. Estos se refieren al envío oportuno y seguro de pacientes obstétricas para la atención del parto, el incremento del acceso para la atención prenatal y obstétrica, el mejoramiento de la información clínica y epidemiológica que se recupera en forma completa y oportuna en el caso de una MM, la revisión exhaustiva de cada caso de MM por el Comité Estatal de Mortalidad Materna, la capacitación del personal, la medida de impedir que los Médicos Pasantes en Servicio Social atiendan partos en unidades de salud rurales y la dotación de insumos críticos, especialmente en lo referido a hemocomponentes. A pesar de esto, durante 2008 se presentaron 11 casos de muertes maternas en el estado, tanto en hospitales del IMSS como de los Servicios de Salud de Sonora. En la primera de estas acciones cabe señalar que se conformó hacia el 2005 un sistema de ambulancias terrestres y aéreas para las mujeres con embarazos de alto riesgo, que fue posteriormente modificado por su escasa utilización (1 o 2 viajes por ambulancia aérea por año). A cambio se implementaron caravanas de atención obstétrica en la región serrana y se crearon albergues para mujeres embarazadas con alto riesgo obstétrico en casas cercanas a los hospitales de algunas ciudades, como Navojoa, Ciudad Obregón y Hermosillo. El Programa Bienvenida a Todos los Nuevos Sonorenses es otra medida relevante del Gobierno Estatal, que brinda consultas perinatales, atención obstétrica y puerperal como también consultas al recién nacido para la vigilancia de su crecimiento y desarrollo. Está dirigido a mujeres no derechohabientes, a quienes se otorgan estas prestaciones en forma económica o gratuita. Algo también muy relevante es que la Secretaría de Salud Pública de Sonora ha impulsado una política de “cero rechazo” para las parturientas que acuden a cualquier centro hospitalario. El sistema de información, que está a cargo de la Dirección de Epidemiología, fue asimismo mejorado con la creación de un Registro de Mortalidad Materna donde se documentan todas las defunciones maternas gracias al uso del Método RAMOS, logrando una notificación oportuna dentro de las primeras 24 horas. El Comité de Mortalidad Materna Estatal, por su parte, se reúne con periodicidad y siempre cuenta con un expediente completo de cada paciente en el que se incluye el acta del comité local, el aviso de MM, el expediente clínico del control del embarazo y hospitalario, la autopsia verbal y, cuando compete, el acta de visita al establecimiento por verificadores de la Dirección de Regulación de Servicios de Salud. Es decir, el Comité califica los casos como muertes directas (atribuibles a la atención médica) e indirectas (a otras causas no imputables al sector salud), y en el primer caso turna la responsabilidad de la verificación a la DRSS. En 2008 esto implicó tres casos de 11 muertes ocurridas. Otro elemento importante para la capacitación ha sido la edición y distribución de un manual de procedimientos conocido como el “ABC obstétrico”, elaborado y coordinado por la Dirección de Calidad y Educación en Salud de los Servicios de Salud de Sonora. Incluye un cuadernillo donde se establecen los criterios para diagnosticar oportunamente
  • 54. 54    las complicaciones del parto o cesárea, así como su manejo adecuado. Finalmente, se ha realizado un esfuerzo para asegurar una dotación adecuada de sangre y componentes sanguíneos, aunque existe una controversia respecto a si el abasto de estos insumos es suficiente y consistente en las unidades hospitalarias del IMSS en Sonora y en hospitales privados. Un rasgo particular de esta entidad es que el proyecto de Muertes Maternas está a cargo del Departamento de Regulación de los Servicios de Salud (DRSS), que depende directamente de la Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora. La DGPRS apoya ocasionalmente a esta instancia con las verificaciones hospitalarias y se encarga del envió mensual de información a COFEPRIS con los datos que le proporciona el área mencionada. Es importante mencionar que en los últimos cincos años la mayor parte de las muertes maternas ocurridas han sido en el ámbito hospitalario, especialmente en la ciudad de Hermosillo, debido a que aquí se referencian los casos de pacientes con trabajos de parto complicados. Como señaló uno de los funcionarios entrevistados “Al llegar a los hospitales se baja la guardia y entonces todo el esfuerzo realizado para enviar con oportunidad a una paciente se cae” (Entrevista 125). En general la opinión es que en la atención obstétrica se descalifica la información y la atención brindada antes de llegar al área tocoquirúrgica. Aunado a esto está la escasa supervisión en la atención de algunos trabajos de parto o partos por personal residente o médicos internos, sin la adecuada y completa supervisión por un médico de base. En Sonora realizamos 14 entrevistas a directivos y personal operativo en seis hospitales de las ciudades de Hermosillo y Caborca. De las instituciones visitadas, la que tuvo mayor incidencia de muertes maternas fue el Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora HIMES, con un total de 8 casos en los últimos 5 años, seguidos del Hospital General de Caborca y el Hospital General de Sub-zona Nº 8 del IMSS, donde se registró un caso en cada uno de estos nosocomios. En cambio, ninguno de los hospitales privados que visitamos reportó muertes maternas. El personal entrevistado destacó como factores asociados a la incidencia de MM la falta de personal y de capacitación, así como la mala atención prenatal. Destaca que, según la percepción de nuestros informantes, los factores socioambientales (transporte, geografía, derechohabiencia, suficiencia económica) no se encuentran valorados como factores de riesgo y que la atención en medidas correctivas se dedica sobre todo al primer nivel de atención. Llama la atención de que los factores derivados de la atención obstétrica no sean considerados relevantes en la capital del estado, considerando los datos epidemiológicos. Ver Cuadro VIII.1.11. Cuadro VIII.1.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Sonora, 2008 FACTORES DE RIESGO EN MM SEGÚN PERSONAL DE SALUD ACCIONES PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS Localidades visitadas 1 Número de unidades visitadas 2 Factores culturales 3 Factores socio- ambientales 4 Factores de primer nivel 5 Factores de atención obstétrica 6 Factores culturales 7 Factores socio- ambientales 8 Factores de primer nivel 9 Factores de atención obstétrica Hermosillo 3 33.3% 0.0% 33.3% 0.0% 33.3% 0.0% 100.0% 0.0% Caborca 3 0.0% 0.0% 33.3% 33.3% 0.0% 0.0% 100.0% 66.7% Estatal 6 16.7% 0.0% 33.3% 16.7% 16.7% 0.0% 100.0% 33.4% Fuente: Elaboración propia, Encuesta a Personal de Salud MM (Anexo V.4.1). Es relevante apreciar que a pesar de lo señalado en otras fuentes, al menos uno de los hospitales visitados en Caborca nos señaló un caso de MM que no fue seguido de verificación (Entrevista 149). En los dos que sí tuvieron verificación en el último año indagamos el contenido de las acciones realizadas por la instancia responsable (DRSS)
  • 55.     55    para encontrar que en ambos casos la verificación se efectuó de manera incompleta. Cabe señalar que el personal de la DRSS utiliza el formato enviado por COFEPRIS, a pesar de que se considera que es un formato muy poco útil para el caso de las muertes maternas. Ver Cuadro VIII.1.12. Cuadro VIII.1.12 Concentrado de datos Encuesta a Personal de Salud MM, Sonora, 2008 Localidades visitadas 1 Número de unidades hospitalarias visitadas 2 Número de encuestas realizadas 3 Hospitales donde hubo muertes maternas en los últimos 5 años 4 Hospitales que tuvieron verificación 5 Valoración de la última verificación (sólo donde hubo MM ultimo año) 6 % de acciones completas de la última verificación Desconoce Verificación completa Verificación incompleta No se realizó verificación Hermosillo 3 3 1 1 0 0 1 0 0% Caborca 3 3 2 1 0 0 1 1 0% Estatal 6 6 3 2 0 0 2 1 0% Fuente: Elaboración propia, Encuesta a Personal de Salud MM (Anexo V.4.1). En las entrevistas a directivos de los hospitales públicos y de la seguridad social nos fue señalado que se cuenta con registro completo de las actividades, tanto de la atención obstétrica como del funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Mortalidad Materna, pero que en ocasiones hay limitaciones de personal y a veces de equipamiento. Los directivos de los hospitales privados señalan que no hay registro de muertes maternas y desconocen las actividades del Comité de Mortalidad Materna, aunque consideran que en estos hospitales sí se hace un seguimiento oportuno de los casos obstétricos complicados. En las entrevistas a personal de salud encontramos que buena parte de las enfermeras, y también algunos médicos, desconocían la existencia de un Comité de Muertes Maternas, como tampoco están enterados de las acciones que se realizaron en los casos de las muertes maternas presentadas. Consideran que están capacitados, pero que hay limitaciones de equipo y no conocen de los resultados de la verificación de la Secretaría de Salud. Esto nos señala que las acciones de las verificaciones no se traducen en cambios que sean percibidos por el personal de salud, con lo cual quedan en un nivel burocrático para el reporte al proyecto MM mas no para una efectiva mejora de la atención. Cómo nos señaló un informante clave: “La verdad es que las verificaciones hospitalarias, cómo se están haciendo, no sirven absolutamente para nada porqué el formato no está hecho para captar los problemas que están detrás de cada muerte materna” (Entrevista 125). Según pudimos observar el análisis casuístico que se efectúa en el Comité Estatal de Mortalidad Materna permite reconocer una variedad de situaciones que explican la persistencia de defunciones maternas en el estado. Por una parte, el hecho de que se considera que la capacitación a los médicos no rinde los frutos esperados y que no se ha realizado ninguna evaluación de la misma. Otra razón es que no se efectúa un seguimiento adecuado en las referencias del primer al segundo nivel que ocurren en control prenatal, lo cual queda asignado a la responsabilidad de las pacientes. Finalmente, que buena parte de los problemas que se presentan en torno a las defunciones maternas obedecen a factores que son muy difíciles de resolver debido a que son complejos y muy variados.
  • 56. 56   
  • 57.     57    VIII.2 CHIAPAS VIII.2.1 Semblanza de la Entidad Chiapas pertenece a la Región V del Sistema Federal Sanitario y se localiza en el sureste de México, que se caracteriza por ser una fracción del territorio nacional con alta presencia de población indígena, como también sucede en el país guatemalteco con quien esta entidad federativa comparte fronteras. Otro elemento de trascendencia social y por lo tanto epidemiológica es que históricamente en Chiapas se han expresado numerosos conflictos agrarios, religiosos y políticos, entre los que se incluyen hoy los asociados al manejo de recursos naturales y la consiguiente demanda de servicios básicos, de salud y de atención a la pobreza. En años recientes Chiapas se distingue además por ser una zona expulsora de migrantes, especialmente a partir de la década de 1980, como consecuencia de las políticas neoliberales y la subsecuente crisis del agro, relacionada con la caída en los precios internacionales del café (García y Villafuerte 2004, Santacruz et al 2008). Es a la vez uno de los estados con mayor rezago en materia de salud y bienestar social en el país, pues, como se afirma en el Programa Estatal de Salud 2001-2006, “…todavía hay graves problemas de salud asociados a condiciones de pobreza y marginación (…que…) se han acentuado debido a que las políticas aplicadas durante los últimos años no lograron modificar ni impactar favorablemente en la salud de la población” (Secretaría de Salud del Estado de Chiapas 2001). Es un hecho que seguramente se relaciona con que es el único estado donde existe un área de excepción al control gubernamental, ocupada desde la década de 1990 por el movimiento neozapatista ligado al EZLN (Ejército Zapatista de Liberación Nacional).38 A esto se suman los problemas derivados de los desplazamientos y encarcelamientos de simpatizantes del EZLN o de otras organizaciones, el despojo y los desalojos de tierras, la violencia por parte de presuntos grupos paramilitares y las divisiones entre sus propias comunidades. También existen denuncias de la expulsión de pobladores que renuncian al neozapatismo, con mucha frecuencia producto de conflictos religiosos. Por todo esto, desde 1998 se creó una Coordinación para el Diálogo y la Negociación en Chiapas que depende directamente de la Secretaría de Gobernación, a nivel Federal. Otra de las particularidades de Chiapas se deriva de su condición típicamente fronteriza del sur: colinda al este con el país centroamericano de Guatemala, con el cual comparte 658 kilómetros de frontera; al oeste con Oaxaca, al norte con Tabasco, al sur con el Océano Pacífico y al noroeste con Veracruz, siendo estas entidades también de fuerte presencia indígena y marginación social. El determinismo geográfico es un factor importante en su forja histórica, pues Chiapas tiene una orografía escarpada que divide y aísla a sus habitantes. También por los abundantes ríos, lagunas y cascadas que surcan la entidad, que conforman el gran sistema hidrográfico Cuenca Frontera Sur, que vierte sus aguas tanto en el Océano Pacífico como en el Atlántico. Tiene alta influencia en su clima tropical y lluvioso, con un total de 42 corrientes de aguas superficiales, siendo las principales el Río Suchiate, que divide la frontera con Guatemala; el Grijalva, donde se genera una alta producción de energía eléctrica y el Usumacinta, que constituye el río más largo y caudaloso de América Central. Cuenta además con 256 kilómetros de                                                              38 Chiapas ha mostrado a lo largo de su historia una considerable conflictividad social, producto de la escasa inserción del estado en el marco político e institucional del país, siendo este un hecho complejo, íntimamente relacionado con su condición orográfica, pluriétnica, fronteriza y también socioeconómica, por los niveles de pobreza extrema de buena parte de su población, especialmente la indígena. Cabe señalar que la excepcionalidad de Chiapas es histórica. No participó en la guerra de Independencia Mexicana y hasta 1824 se integró definitivamente en la jurisdicción nacional.
  • 58. 58    litorales, conformada su superficie geográfica continental principalmente por un 34 por ciento por de selva, 29 por ciento de bosques de pinos y 16 por ciento de pastizales. El estado también es sede de importante biodiversidad y recursos naturales valiosos, con 40 áreas naturales protegidas en su territorio (INAFED 2005). La entidad tiene 73,724 kilómetros cuadrados de superficie (3.7 por ciento de la superficie total de México), en los que se localizan siete regiones fisiográficas: llanura costera del pacífico, sierra madre de Chiapas, depresión central, bloque central, montañas del norte, montañas del oriente y llanuras aluviales del norte. Asimismo, el Gobierno del Estado reconoce nueve regiones económicas que componen la entidad (Centro, Altos de Chiapas, Región Fronteriza, Frailesca, Norte, Selva, Sierra, Soconusco e Istmo Costa).39 Desde el punto de vista político-administrativo actualmente se reconocen 118 municipios chiapanecos, aunque debido a la conflictividad zapatista este dato suele variar, como también las diferentes regionalizaciones que operan en el estado.40 Ver Figura VIII.2.1. Otra característica central de Chiapas es la dispersión de su población, que habita en un total de 19,455 localidades (tres mil de las cuales se conformaron en la última década), donde viven 4’293,459 de habitantes según el Conteo de 2005 (INEGI 2006), estimándose que para 2008 la cifra de pobladores ha alcanzado 4’460,013 habitantes. Esta entidad ocupa el séptimo lugar poblacional en el país, con una densidad de 59 habitantes por km2 y destaca la alta residencia rural de sus habitantes en comparación con el promedio nacional y otras entidades federativas, pues su población es 48 por ciento urbana y 52 por ciento rural (cuando a nivel nacional el dato es de 76 y 24 por ciento respectivamente, INEGI 2006).41 Los municipios con mayor población en el estado son Tuxtla Gutiérrez (la capital), con 503,320 habitantes; Tapachula (282,420); Ocosingo (170,280); San Cristóbal de las Casas (166,460); Comitán de Domínguez (121,263); Las                                                              39 Integran la Región Centro los municipios de Acala, Berriozábal, Chiapa de Corzo, Chiapilla, Chicoasén, Cintalapa, Coapilla, Copainalá, Ixtapa, Jiquipilas, Nicolás Ruiz, Ocotepec, Ocozocoautla, Usumacinta, San Fernando, San Lucas, Soyaló, Suchiapa, Tecpatán, Totolapa, Tuxtla Gutiérrez y Venustiano Carranza. Los Altos, por Altamirano, Aldama, Amatenango del Valle, Chalchihuitán, Chamula, Chanal, Chenalhó, Huixtán, Larráinzar, Mitontic, Oxchuc, Pantelhó, Las Rosas, San Cristóbal de las Casas, Santiago el Pinar, Tenejapa, Teopisca y Zinancantán. La Región Fronteriza incluye Chicomuselo, Comitán de Domínguez, Frontera Comalapa, La Independencia, Maravilla Tenejapa, Las Margaritas, Socoltenango, La Trinitaria y Tzitmol. La Frailesca: Ángel Albino Corzo, La Concordia, Montecristo de Guerrero, Villacorzo y Villaflores. Por su parte, la Región Norte, Amatán, Bochil, El Bosque, Chapultenango, Francisco León, Huitiupán, Ixhuatán, Ixtacomitán, Ixtapangajoya, Jititol, Juárez, Ostuacán, Pantepec, Pichucalco, Pueblo Nuevo Solistahuacán, Rayón, Reforma, San Andrés Duraznal, Simojovel, Solosuchiapa, Sunuapa, Tapalap y Tapilula. La Región Selva comprende Benemérito de las Américas, Catazajá, Chilón, La Libertad, Marqués de Comillas, Ocosingo, Palenque, Sabanilla, Salto de Agua, San Juan Cancuc, Sitalá, Tila, Tumbalá y Yajalón. La Sierra a Amatenango de la Frontera, Bejucal de Ocampo, Bella Vista, La Grandeza, Mazapa de Madero, Motozintla, El Porvenir y Siltepec. El Soconusco incluye Acacoyahua, Acapetahua, Cacahotán, Escuintla, Frontera Hidalgo, Huehuetán, Huixtla, Mapastepec, Mazatán, Metapa, Villa Comaltitlán, Suchiate, Tapachula, Tuxtla Chico, Tuzantán y Unión Juárez. Finalmente, la Región Istmo – Costa abarca tres municipios: Arriaga, Pijijiapan y Tonalá (INAFED 2005). 40 En diciembre de 1994 el EZLN creó 38 Municipios Autónomos Rebeldes Zapatistas (MAREZ) o “caracoles”, que funcionan al margen de la organización política constitucional y no reconocen la autoridad municipal oficial. En 1998 el gobierno estatal realizó una remunicipalización en la que se decretaron 8 nuevos municipios ‘oficiales’: Montecristo de Guerrero, Maravilla Tenejapa, San Andrés Duraznal, Marqués de Comillas, Benemérito de las Américas, Santiago y Aldama. Según el EZLN existen 28 MAREZ donde hay Consejos Autónomos, organizados en las llamadas Juntas de Buen Gobierno (sus sedes están en La Realidad, La Garrucha, Roberto Barrios, Oventic y Morelia. La denominada “zona de conflicto” abarca las regiones de Los Altos, Selva, Selva Fronteriza y parte de la zona Norte. El Ejército Mexicano mantiene posiciones en 118 instalaciones ubicadas en las tres zonas militares (la 31, la 38 y la 39), donde operan aproximadamente 10 mil 500 efectivos, de acuerdo con la Secretaría de la Defensa Nacional. 41 No obstante, cabe señalar que “…la población rural chiapaneca disminuyó en la década anterior de 76.9 a 54.3 por ciento, entre otras razones por la caída de los precios del café y el maíz, lo que provocó la migración de miles de campesinos al norte del país o a Estados Unidos y el abandono de parcelas, según el II Conteo de Población y Vivienda 2005” (La Jornada, jueves 25 de enero de 2007).
  • 59.     59    Margaritas (98,374); Palenque (97,991); Chilón (95,907); Villaflores (93,023); Tonalá (78, 516); Cintalapa (73,668), Chiapa de Corzo (73,552); Ocozocoautla de Espinosa (72,426). Figura VIII.2.1 Regiones económicas en Chiapas Fuente: Instituto Nacional para el Federalismo y el Desarrollo Municipal (2005) Como otras entidades del sureste, Chiapas es un estado pluriétnico, con casi un millón de habitantes que pertenecen a algún grupo indígena, conjugando entre 25 a 30 por ciento a la población chiapaneca.42 La mayoría de estos (81.5 por ciento) se concentra en tres regiones: los Altos, el Norte y la Selva. Los grupos más importantes son de origen mayense: tzeltales (37.9 por ciento de la población indígena total), tzotziles (33.5 por ciento), choles (16.9 por ciento), zoques (4.6 por ciento) y tojolabales (4.5 por ciento). Los grupos mame, chuj, kanjobal, jacalteco, lacandón, kakchikel, mochó (motozintleco), quiché e ixil conforman el 2.7 por ciento restante de la población indígena del estado. Según el Consejo Nacional de Población (CONAPO 2005), desde 2000, Chiapas es el segundo estado con mayor grado de marginación en el país. En su estudio de 2005, se detecta que los municipios ubicados en los Altos de Chiapas son los que representan los grados de mayor marginación en el estado. De sus actuales 119 municipios, 109 presentan índices de marginación alta o muy alta, lo cual afecta especialmente a los municipios con alto predominio indígena. Resalta también que la estructura de la población es joven en Chiapas: más del 40 por ciento tiene menos de 15 años y la edad media es de 18 años, siendo este hecho más evidente en la población indígena, cuya tercera parte (32.8 por ciento) se conforma de niños de entre 5 y 14 años (INEGI 2006).                                                              42 Según resultados del último censo de población el 13.5 por ciento del total de la población indígena del país se encuentra en Chiapas (INEGI 2006a).
  • 60. 60    Se relaciona con que la entidad presenta la segunda tasa de fecundidad más alta del país (2.4 niños por mujer en 2007), con una tasa de crecimiento anual del 2 por ciento. Chiapas presenta una situación paradójica ya que es un estado con considerable producción de riqueza y, a la vez, es una de las entidades federativas con mayores índices de marginación social, como consecuencia de la desigual distribución de los recursos. Aquí se produce el 55 por ciento de la energía hidroeléctrica nacional (incluso se exporta a Centroamérica), con 30 unidades de producción y siete presas, considerándose la más importante en el ramo industrial del estado. Se extrae además el 21 por ciento del petróleo nacional, de sus 117 pozos petroleros ubicados en los municipios de Juárez, Pichucalco, Reforma y Ostuacán, con una producción diaria de 543 mil barriles de crudo; se produce también el 47 por ciento del gas nacional. Además, es un estado productor de considerables recursos forestales y agrícolas. El 16 por ciento de la superficie total del estado se utiliza en la agricultura y ocupa el primer lugar a nivel nacional en producción de café y plátano, y el segundo en cacao, soya, papaya y cacahuate. Otros cultivos importantes incluyen maíz, sandía, mango, aguacate, algodón, caña de azúcar y frijol. Existe una explotación relevante de bosques de maderas preciosas y comunes, como pino, encino, cedro rojo, caoba y parota. Aunque muchos de estos productos son de exportación, su índice de productividad es bajo (apenas un 47.4 por ciento respecto al índice nacional en 2004 según INEGI 2006b). La ganadería es una actividad asimismo importante, incluso a nivel nacional, que en su mayoría se realiza bajo el sistema tradicional de cría, manejo extensivo de los hatos y organizados como empresas familiares. La cría de bovinos es la actividad ganadera más importante, en producción de leche y becerros al destete, engorda de novillos y cría de sementales. En pesquería sobresalen por el volumen y valor de su captura: atún, tiburón, camarón, mojarra tilapia, tacazontle, berrugata, jaiba, sierra, bagre y róbalo. Igualmente destaca la explotación de azufre y el desarrollo de varias industrias: azucarera, despepitadoras de algodón, empacadoras de frutas, maquiladoras textiles, ensambladoras de partes automotrices, plantas refresqueras, procesadoras de café y cacao, productoras de cal, ladrillo y otros materiales de construcción; mueblerías de madera y metal, elaboración de embutidos y alimentos para ganado, imprentas y editoriales, aserraderos, beneficios de café, elaboración de quesos, química, curtiduría, hule y tabaco. Son numerosos los productos artesanales en alfarería, textiles, joyería de ámbar, cerámica, lapidaria, jarcería y talabartería. Asimismo, el estado cuenta con numerosas zonas de interés turístico, como son las áreas arqueológicas de Palenque, Yaxchitlán y Bonampak, el Cañón del Sumidero, la cascada Agua Azul y las Lagunas de Montebello, además de las locaciones coloniales e indígenas (Zinancatán, San Juan Chamula, Chenhaló, etcétera). No obstante lo anterior, cabe señalar que la economía del estado se encuentra tercerizada y en buena medida estancada, pues en 2004 se estimó que su PIB (Producto Interno Bruto) estatal se conformó en un 31 por ciento por los servicios comunales, sociales y personales; un 18 por ciento por servicios financieros e inmobiliarios; 10.7 por ciento en comercio, restaurantes y hoteles (industria del turismo), mientras que la construcción aportó el 9.8 por ciento; 7.8 por ciento el transporte, almacenaje y comunicaciones; 8.9 por ciento la generación de electricidad, gas y agua. La industria manufacturera contribuyó apenas con un 3.4 del PIB y 1.1 por ciento la minería, básicamente por la producción de azufre (INEGI s.f.a). En términos de ocupación destaca que la población económicamente activa (PEA) –aunque es evidente que empieza a diversificarse- se localiza principalmente en el Sector Primario (49.5 por ciento), especialmente en la agricultura, la cual se conduce en condiciones de atraso tecnológico. Esto es más elocuente en los indígenas chiapanecos, quienes en un 83 por ciento se
  • 61.     61    dedican a la agricultura en comparación con la proporción promedio del estado (58.3 por ciento). Apenas un 5.5 por ciento de los indígenas trabajan en la industria y un 8.6 por ciento en servicios (SIPAZ 2008). El sector secundario comprende al 13 por ciento de la PEA y el terciario al 37 por ciento. Esto tiene como consecuencia que a pesar de su inmensa riqueza natural y cultural, Chiapas continúe siendo uno de los estados más pobres de México. En el año 2003, el PIB per cápita nacional fue de $15,061 pesos, mientras que en Chiapas este alcanzó sólo $6,253 pesos. Asimismo, su Tasa de Población Económicamente Activa (54.1 por ciento), generó un Producto Interno Bruto (PIB) de 20,563.04 millones de pesos corrientes, que corresponde apenas al 1.6 por ciento del PIB nacional (INEGI s.f.a). La tasa media anual de crecimiento del producto interno bruto (PIB) por habitante en el estado fue negativa de 1980 a 2004 de acuerdo con un estudio elaborado por investigadores de la Universidad Autónoma de Chiapas, quienes destacan la importancia que tienen las remesas enviadas por chiapanecos desde Estados Unidos para la economía estatal.43 No obstante, hay declaraciones oficiales que señalan que para 2009 Chiapas será una de las entidades federativas con una tasa de crecimiento superior (del 4 por ciento) al promedio nacional (La Jornada, 8 de diciembre de 2008).44 En cuanto a vías de comunicación, posee más de 5,000 kilómetros de carreteras pavimentadas. La Panamericana y la Costera unen a la entidad con el resto del país, además de la recientemente inaugurada autopista Las Choapas-Raudales-Ocozocoautla, que enlaza con Puebla, Veracruz, Oaxaca y el resto del país. Se encuentra también en construcción una autopista de Palenque a San Cristóbal las Casas, concesionada al Consorcio México-España, hecho que ha generado comentarios sobre el avance de la inversión privada en el estado (La Jornada, 24 de febrero de 2008). En el estado hay seis aeropuertos: en Tuxtla Gutiérrez, Comitán, Ocozocoautla, San Cristóbal las Casas, Tapachula y Palenque (estos dos últimos internacionales), además de 22 aeródromos en 12 municipios de la entidad. El sistema ferroviario está compuesto por 557 kilómetros de vías férreas en dos líneas: la del norte del estado, que comunica con el centro y sureste del país, y la red Costa Panamericana, que corre desde los límites con Oaxaca hasta la frontera con Guatemala. Tiene Chiapas un puerto marítimo y pesquero: Puerto Madero, en el municipio de Tapachula, que se utiliza tanto para el transporte de mercancías como para la recepción de cruceros turísticos. Ver Figura VIII.2.2. A pesar del alto índice de inversión federal en el estado, especialmente después del alzamiento del EZLN en 1994, cabe señalar que Chiapas no ha logrado superar su condición de rezago, pues continúa siendo, junto con Guerrero y Oaxaca, una de las entidades federativas con menor Índice de Desarrollo Humano (IDH). En 2001, el PNUD estimó para Chiapas un IDH de 0.693, semejante al de Cabo Verde, Argelia y Vietnam, mientras que en comparación el Distrito Federal (D.F.) exhibió ese mismo año un IDH de 0.871. La diferencia se traduce en 5 años de diferencia en la vida media entre ambas entidades (72.4 y 77.2 años, respectivamente) y equivale a un riesgo de fallecer 40 por ciento mayor en Chiapas. También destaca que Chiapas es la entidad con más pérdida del IDH por la desigualdad entre sexos (2.6 por ciento), seguido por Oaxaca y Guerrero.                                                              43 “'La interesante paradoja es que estos migrantes son las principales víctimas del modelo económico y se han convertido en su máximo soporte. Es fundamentalmente gracias a esas remesas que el desequilibrio de la cuenta corriente queda dentro de límites tolerables'' (Escobar, Sovilla y López 2006). Chiapas recibió el año 2006, 807.6 millones de dólares en remesas, ocupando el sitio 11 entre las entidades que reciben más remesas al nivel nacional (SIPAZ 2008). 44 En la entidad hay 1,742 tiendas Diconsa, 55 tianguis, 111 mercados públicos, 49 rastros municipales, tres centrales de abasto y 173 centros receptores de productos básicos (INAFED 2005). Tiene aproximadamente 17 mil centros escolares, con una población de cerca de 1.4 millones de alumnos y 61,000 maestros (INEGI 2001b).
  • 62. 62    Es el estado con mayor grado de marginación de toda la república, ya que según datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO 2005), más del 90 por ciento de los municipios chiapanecos sufren de alta marginación económica.45 Figura VIII.2.2 Vías de Comunicación en Chiapas, 2000 Fuente: Instituto Nacional para el Federalismo y el Desarrollo Municipal (2005) Las cifras sobre educación, aunque son contradictorias, ofrecen indicadores de atraso que son muy elocuentes para ilustrar la realidad estatal. Del total de la población indígena entre la tercera y la cuarta parte de los chiapanecos no hablan español sino exclusivamente alguna de las lenguas indígenas. Asimismo, se estima que una parte importante de la población mayor de 15 años no sabe leer ni escribir (cerca del 30 por ciento). Según el censo nacional de 2005 Chiapas tiene el nivel más alto en el país en cuanto al analfabetismo, siendo grandes las diferencias en analfabetismo entre hombres (27.9 por ciento) y mujeres (50.1 por ciento), como también entre indígenas (39.2 por ciento) y no indígenas (21.4 por ciento) mayores de 15 años (INEGI 2006a). Entre los menores de 8 a 14 años el 9.6 por ciento no sabe leer ni escribir cuando el promedio nacional es de 3.3 por ciento (SIPAZ 2008). Los datos sobre matrícula escolar muestran que el 14 por ciento de los menores de 6 a 14 años no asisten a la escuela (INEGI 2006a), aunque esta proporción pudiera ser mucho mayor según fuentes alternativas. En 2001 se estimó que en Chiapas un 43 por ciento de este grupo de edad no asistía a la escuela, cuando en comparación en el D.F la proporción respectiva fue de 30 por ciento. Según el CONAPO (2005), el 42.76 por ciento de la población chiapaneca de quince años                                                              45 Los 17 municipios con menor IDH en Chiapas son: Sitalá, Santiago el Pinar, Aldama, Chalchihuitán, Mitontic, San Juan Chamula, San Juan Cancuc, Chanal, Chenalhó, Zinacantán, Chilón, San Andrés Duraznal, Pantelhó, Ocotepec, Francisco León, Pantepec y Tumbalá.
  • 63.     63    o más no tiene primaria completa y el 20.4 por ciento no ha recibido ninguna forma de instrucción formal. El promedio de la escolaridad de la población indígena de más de 15 años fue de 3.9 años, mientras que en la no indígena fue de 6.6 años para 2005 (INEGI 2006a). Según muy distintas fuentes, Chiapas ocupa históricamente uno de los últimos lugares en casi todos los indicadores del nivel de bienestar: analfabetismo, mortalidad materna, mortalidad infantil, acceso a servicios de salud, seguridad social y desempleo, aunque las cifras oficiales le sitúan entre un 2 a 3 por ciento. En términos de ingreso económico, la renta per cápita es seis veces mayor en el D.F. que en Chiapas. Al respecto, se ha calculado que el 80 por ciento de la PEA percibe un ingreso menor a dos salarios mínimos, siendo este hecho más crítico entre los indígenas, quienes se estima que perciben un ingreso per cápita equivalente al 32 por ciento de lo que ganan los no indígenas en el estado.46 Chiapas es el estado con mayor concentración del ingreso monetario entre pocas personas o familias a nivel nacional, con una medida equivalente a la que se presenta en los países africanos más pobres. Asimismo tiene la mayor desigualdad en distribución del ingreso monetario en nivel nacional. Lo mismo se confirma en cuanto a disponibilidad de servicios básicos en las viviendas (INEGI 2006a). En las 889,420 viviendas particulares chiapanecas un 25.9 por ciento carece de agua entubada, 38 por ciento no tiene drenaje y 8 por ciento no cuenta con algún sistema de disposición de excretas, un 32.9 por ciento tiene piso de tierra, un 12 por ciento no cuenta con energía eléctrica y una buena parte de la población indígena cocina con leña o carbón (85.7 por ciento). Quizás debido a estas particularidades, pero también a su situación estratégica, diversos organismos internacionales tienen sede en la entidad, entre ellos la Organización Panamericana de Salud (OPS), que mantiene oficinas en San Cristóbal las Casas, Tuxtla Gutiérrez y próximamente en Tapachula. VIII.2.2 Perfil epidemiológico Sin duda alguna, las condiciones de salud de la población reflejan en gran medida las inequidades sociales en el acceso a los bienes y servicios públicos. En Chiapas, según reconocen las autoridades sanitarias (Secretaria de Salud del Estado de Chiapas 2001) la información sobre indicadores de salud no solamente ha sido manipulada políticamente, sino que además es un reflejo del subregistro de los datos de interés epidemiológico. Por esta razón, se desconoce en qué medida puede afirmarse que la tasa de mortalidad general haya disminuido en la última década, donde según datos oficiales ha pasado de 5.19 defunciones por cada mil habitantes en 1990 a 4.4 defunciones durante el año 2000. No obstante, es ostensible que la esperanza de vida al nacer se haya incrementado en Chiapas de 71.5 años en 1995 a 72.4 años en el 2000, manifestando una diferencia de poco más de un año y medio menos que la registrada a nivel nacional para ese año (74.1 años). En el caso de la mortalidad infantil la tasa descendió de 45.8 defunciones por cada mil nacidos vivos registrados (NVR) a 31.9 en el mismo periodo (1990-2000), dato poco confiable en vista del subregistro de nacidos vivos, que según algunas fuentes puede alcanzar hasta un 80 por ciento en regiones rurales. En 2007, distintas fuentes estimaron que la tasa de mortalidad infantil descendió en Chiapas a 21.7 (UNICEF 2006), si bien un estudio del Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas (INCMNSZ) realizado                                                              46 Según SIPAZ (2008) se contabilizan 304,018 indígenas empleados en el estado de Chiapas: el 42 por ciento (122,345) no registran ingresos; un 42 por ciento percibe menos de un salario mínimo mensual y apenas el 9.9 por ciento de la población indígena chiapaneca gana de uno a dos salarios mínimos mensuales.
  • 64. 64    mediante encuesta en zonas rurales llegó a estimar una tasa de 75 por cada 1000 NVR en ese mismo año. Las enfermedades infecciosas intestinales fueron la novena causa de mortalidad general y la tercera causa de muerte en la población infantil. Las neumonías fueron la segunda causa de muerte infantil (La Jornada de Oriente 23 de enero de 2007). Destaca también en el estado la incidencia/prevalencia de enfermedades infecciosas, como la tuberculosis pulmonar , que mantiene una tasa de mortalidad que es el doble que el promedio nacional. En 1990 ocupó el noveno lugar como causa de muerte en el ámbito estatal, cuando fueron registradas 498 defunciones con una tasa de 15.51 por cada 100 mil habitantes. Aunque en el año 2000 bajó al lugar duodécimo con un registro de 221 muertes y una tasa de 5.6 por cada 100 mil habitantes, las cifras superan la tasa nacional y colocan a Chiapas como el estado que ha ocupado el primer lugar nacional en mortalidad por esta causa en la última década. Al respecto, un estudio realizado por el ECOSUR estimó que en Chiapas solamente se diagnostica una cuarta parte de los casos de Tb y solamente una décima parte recibe tratamiento (Sánchez y Vargas 2008). En el mismo tenor, en 2000 las enfermedades infecciosas ocuparon casi la mitad de las causas registradas de morbilidad, estimando que un 25.8 por ciento fue ocasionada por enfermedades derivadas del mal saneamiento, como amibiasis, giardiasis, helmintiasis, salmonelosis, shigelosis y tracomatosis (Secretaría de Salud del Estado de Chiapas 2001).47 Asimismo, el paludismo continúa siendo un problema de salud pública en Chiapas, que a pesar de su tendencia al descenso, persiste presentando brotes importantes (1,934 casos en 1997; 2,351 en 1998 y 2,833 en 2000). Y el dengue, que aunque se ha venido presentando cada año, ha disminuido como causa de muerte. Los últimos brotes se presentaron principalmente en los municipios de Tapachula, Tuxtla Gutiérrez, Tuxtla Chico y Huixtla, manifestándose en su comportamiento epidemiológico, en 2008, un decremento de 55.67 por ciento en fiebre por dengue y 13.01 por ciento en fiebre hemorrágica, sin registrar defunciones. El cólera también ha logrado controlarse en la entidad, puesto que no se han presentado casos en los últimos años, como tampoco de poliomielitis. En cambio, se presentaron más de 3,000 casos de fiebre tifoidea en 2006 y 2007 y más de 1,500 de salmonelosis en esos mismos años, como también fueron considerables los casos de hepatitis A y E, que mostraron una incidencia respectiva de 315 y 550 (SUIVE 2006-2007) y de meningitis 52 y 67 en 2006 y 2007, respectivamente. Las enfermedades diarreicas agudas en menores de edad continúan siendo un importante problema de salud pública, con una mortalidad registrada de aproximadamente 70,000 casos por año en el bienio 2006-7 (SUAVE 2006-2007). En los municipios fronterizos de la sierra y el soconusco, la oncocercosis es endémica, con 22,508 casos registrados entre 1989 y 1999 y con 174 nuevos casos en el año 2000. Otra de las enfermedades tropicales con presencia en Chiapas son el Mal de Chagas y la leshmaniasis, siendo en esta última la entidad que presenta mayor número de casos a nivel nacional (9 en 2006), los municipios más afectados son Chiapa de Corzo, Carranza, Tuxtla Gutiérrez, Acala, Tecpatan, Ocosingo, Pichucalco e Ixtacomitán. Las enfermedades de transmisión sexual representan otro reto importante en Chiapas, conjuntando hasta un 2.38 por ciento de la morbilidad registrada en 2000, a diferencia de 1998, cuando sumaron el 1.7 por ciento. El VIH-SIDA, como los anteriores, debe su aumento a los flujos migratorios temporales, reportándose 695 personas infectadas hasta el 2000. Por su parte, las enfermedades                                                              47 Parece ser que la prevalencia global de tracomatosis sigue siendo importante en algunas zonas de Chiapas pero hay evidencias de que la incidencia de casos nuevos es actualmente menor, al menos en los Altos de Chiapas. Un estudio realizado en Oxchuc mostró que la incidencia fue de 5.7 por ciento mientras que la prevalencia de tracoma activo fue de 19.3 por ciento y de su forma crónica de 13.6 por ciento, mucho menor a la reportada en estudios similares hace tres décadas (Salvatierra et al 2002).
  • 65.     65    respiratorias agudas constituyeron la primera causa de morbilidad general en ese año, con 52.5 por ciento de todos los padecimientos consultados. Respecto a las neoplasias, el cáncer cérvicouterino es el más frecuente, con tasas de mortalidad más altas que el promedio nacional (8.7 muertes en 1999). El conjunto de enfermedades degenerativas representa 1.7 y 1.3 por ciento de la morbilidad registrada en 1998 y 2000 respectivamente, estando las enfermedades del corazón, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares entre las primeras diez causas de muerte en la entidad. Los accidentes y las muertes violentas fueron en 2000 la segunda causa de mortalidad general, con una tasa de 37.8 por cada 100 mil habitantes, siendo la primera causa de muerte entre la población en edad productiva. La cirrosis hepática fue la duodécima causa de muerte en el año 2000 con una tasa de 10 defunciones por cada 100 mil habitantes. El alcoholismo ocupó el séptimo lugar como causa de muerte en 1997 y, actualmente, se considera que la cirrosis hepática ocupa el tercer lugar como causa de muerte entre varones (Universo Médico 2008). A la vez, los desastres causados por fenómenos naturales son causa frecuente de morbimortalidad en el estado, debido a erupciones volcánicas, movimientos tectónicos, huracanes e inundaciones, a las que se suman las intoxicaciones por plaguicidas y agroquímicos como causas ambientales de riesgo sanitario.48 VIII.2.3 Atención a la salud La infraestructura para la salud en Chiapas está integrada por 1,147 unidades médicas de primer nivel, 38 hospitales del segundo y uno de alta especialidad (Ciudad Salud, construido en 2006), más otro de especialidades pediátricas y una Unidad Médica Especializada de Corta Estancia (ambos en Tuxtla Gutiérrez). Hay un Hospital Regional en la capital y una serie de Hospitales Generales: en San Cristóbal de las Casas (donde actualmente se plantea construir el “Hospital de las Culturas” con 60 camas, para atender a pacientes indígenas de las regiones Altos, Selva y Norte), y también en las cabeceras municipales de Comitán, Villaflores, Pichucalco, Palenque, Yalajón, Tapachula, Tonalá, Huixtla y Arriaga; y Hospitales Integrales en Tila, Margaritas, Chiapa de Corzo y Acala. A pesar de esta amplitud de recursos hospitalarios en Chiapas las camas censables son 2,229, que equivalen a una por cada 1,759 habitantes, con lo cual está aún lejos del indicador mundial. En total suman 1,443 los consultorios médicos (uno por cada 2,716 habitantes, muy abajo del indicador ideal de la OMS), concentrados principalmente en las regiones centro y costa (45 por ciento). La distribución de los recursos para la salud es dispar en Chiapas: el municipio de Palenque tiene 679 localidades menores de 5,000 habitantes y cuenta con 26 unidades médicas, mientras que Ocosingo posee 883 asentamientos de iguales características que son atendidos por 36 unidades médicas, es decir, 25 localidades por cada centro sanitario.49                                                              48 Un trabajo de denuncia publicado en internet señala serios problemas sanitarios y ambientales derivados del uso de fertilizantes y plaguicidas en la región selva y soconusco de Chiapas. Entre los problemas percibidos por pobladores de esta región –a consecuencia del combate contra la mosca del mediterráneo y el gusano barrenador- se documenta que han aumentado otras plagas, se han marchitado cultivos de autoconsumo, los productos de estas cosechas les enferman y han afectado la producción apícola. También se señala que se ha contaminado el agua y las enfermedades como tuberculosis, cáncer y diabetes son ahora más frecuentes entre toda la población. Y que han aumentado los murciélagos, alacranes, babosas, moscos y zancudos (Castro Soto 2005). 49 Se encuentran en planes de construcción nuevos hospitales en Villaflores, Pichucalco, Ocosingo y Tuxtla Gutiérrez, además de remodelaciones y equipamientos de diversas clínicas y centros de salud, entre ellos 16 Centros de Salud Microregionales. Hay asimismo intención de construir un Hospital Universal en el municipio de Reforma, donde participarán en un solo edificio los recursos de las instituciones IMSS, ISSSTE, PEMEX y
  • 66. 66    Según señala el Programa Sectorial de Salud 2001-2006, el desfinanciamiento del sector ha sido considerable: mientras que la población atendida por el Instituto de Salud de Chiapas ha crecido el 77 por ciento en los últimos 10 años, sus recursos financieros permanecieron sin modificarse hasta 1994. A partir de esta fecha histórica (del alzamiento zapatista) el presupuesto público en salud pasó de 274 millones de pesos destinados en 1995 a 1,202 millones en 2001 (un aumento de 34.44 por ciento). Sin embargo, el aumento disponible para los gastos de operación de servicios y programas fue de tan solo 1.27 por ciento tomando en cuenta el impacto de incremento de costos. Esta restricción “…trajo como consecuencia serias dificultades para el abasto suficientes de insumos y medicamentos, para ampliar la cobertura y lograr el control de enfermedades curables, así como para equipar y mantener adecuadamente la infraestructura hospitalaria” (Secretaría de Salud del Estado de Chiapas 2001).50 Se contabilizaron en 2001 un total de 3,414 médicos y 5,059 enfermeras en las instituciones públicas, mientras que en el ámbito privado rinden sus servicios 747 médicos y 517 enfermeras (INEGI 2001b). Su distribución es altamente dispar: el 31 por ciento de estos se ubica en la región centro mientras que en la región sierra se localiza apenas el 3 por ciento. De las instituciones públicas de salud la Secretaría de Salud es la más importante ya que únicamente entre el 19 y el 20 por ciento de la población tiene seguridad social, estimándose que el 74 por ciento de los hogares no cuentan con ningún tipo de derechohabiencia, lo cual equivale a más de 3.5 millones de no asegurados en Chiapas (SINAIS s.f.). La cobertura del Seguro Popular alcanzaba a 363,848 hogares para el primer semestre de 2007 y se incrementó en 2008 a más de 500,000 familias beneficiarias (Comisión Nacional de Protección Social en Salud 2008). El Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH) es el equivalente a los SESA en la entidad y depende de la Secretaría de Salud del Estado. Para otorgar sus servicios a la población abierta tiene 946 unidades de primer nivel, 25 de segundo y apenas una del tercer nivel de atención. Le sigue el IMSS con 40 unidades de primero y 4 de segundo, y el ISSSTE con 45 de primero y 10 del segundo. Cuentan con servicios médicos también el Instituto de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado de Chiapas (ISSSTECH) y el Instituto de Desarrollo Humano (IDH), para discapacitados y grupos vulnerables.                                                                                                                                                                                       Seguro Popular. Y 14 Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES), para la atención de enfermedades crónicas; un Centro de Atención Primaria para las Adicciones (CAPA), el Centro Integral de Salud Mental (CISAME) y el Centro Ambulatorio de Prevención y Atención del VIH/SIDA y de las Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS). 50 Según se señala en el Plan de Desarrollo Chiapas Solidario 2007-2012 en el presente sexenio las metas son garantizar al 100 por ciento el acceso de la población a los servicios médicos, la operación de 123 Caravanas de la Salud, incrementar al 98 por ciento la cobertura del programa de vacunación universal, disminuir las tasas de mortalidad materna en 30 por ciento; de mortalidad escolar en 20 por ciento; de mortalidad por cáncer cérvico-uterino en 20 por ciento, la prevalencia del VIH-SIDA en 10 por ciento y el número de casos de tracoma en 20 por ciento. Como parte de este esfuerzo, el Gobierno estatal considera que ha avanzado en la construcción de hospitales para la atención a la salud, que ha incidido en la baja incidencia de mortalidad materna, en erradicación de la oncocercosis, disminución significativa en los índices de dengue, afiliación de más familias al Seguro Popular, así como la alianza del Gobierno de Chiapas con la OPS-OMS para alcanzar los Objetivos del Milenio planteados por la ONU (Gobierno del Estado de Chiapas 2007).
  • 67.     67    Cuadro VIII.2.1 Recursos humanos para la salud, Chiapas, 2002 Institución Recursos Humanos Total Médicos Enfermeras y paramédicos Otros* Total 17,735 4,763 7,081 5,891 Seguridad social 7,030 1,789 2,196 3,045 IMSS 4,323 794 1,564 1,965 ISSSTE 1,704 546 450 708 ISSSTECH 1,003 449 182 372 Asistencia social 9,410 2,417 4,423 2,570 IMSS-Oportunidades 2,537 768 1,043 726 ISECH 6,102 1,618 3,305 1,179 IDH 771 31 75 665 Establecimientos particulares** 1,295 557 462 276 * Incluye personal en servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, administrativos, servicios generales, archivo clínico, intendencia, inspectores sanitarios, mantenimiento, supervisores, asesores, choferes y secretarias. **Se refiere únicamente a unidades médicas con servicio de hospitalización. Fuente: elaboración propia, con datos contenidos en INAFED (2005) En la zona zapatista se localiza el Sistema de Salud Autónomo Zapatista (SSZ), el cual funciona mediante Casas de Salud Comunitarias. Todas son de primer nivel y están atendidas por promotores de salud, con el apoyo de las Clínicas Regionales Autónomas. Estas cuentan con personal médico contratado o procedente de apoyos universitarios. En este modelo destaca la Clínica Autónoma Guadalupana, ubicada en Oventic, que ha desarrollado su capacidad de atención hasta un nivel de atención intermedio entre el primer y segundo nivel, donde se ofrece cirugía básica programada, consultorio dental, ginecología y oftalmología; laboratorio, taller de herbolaria y apenas de 8 a 10 camas de hospitalización, que resultan insuficientes, por lo cual derivan pacientes hacia el sistema nacional de salud.51 También cabe señalar que la medicina tradicional mantiene un importante peso en Chiapas. En las décadas de los setenta y ochenta, aparecieron en la zona de los Altos en particular, junto con el Programa de Extensión de Cobertura del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Programa de Medicinas Paralelas (1979) y el Proyecto de Medicina Tradicional (1983-1985) impulsados por el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) a través de la Secretaría de Salud (SS) y el Programa de Interrelación con la Medicina Tradicional. En Chiapas, el Consejo Estatal de Médicos y Parteras Indígenas Tradicionales de Chiapas aglutina a diez organizaciones regionales. VIII.3.5 Regulación y Fomento Sanitario El sistema estatal sanitario, a cargo de la Secretaría de Salud estatal, está organizado en diez Jurisdicciones Sanitarias, con sedes en Tuxtla Gutiérrez (I), San Cristóbal de las Casas (II), Comitán (III), Villaflores (IV), Pichucalco (V), Palenque (VI), Tapachula (VII), Tonalá (VIII), Ocosingo (IX) y Motozintla (X). La regulación sanitaria está a cargo de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios (DIPRISA), instancia que se ha visto                                                              51 Hay que mencionar el importante reto que significa la protección a la salud entre esta población en resistencia civil: su desconfianza hacia las instituciones gubernamentales, su reclamo de una política sanitaria y social integral, el relativo rechazo de políticas asistenciales y de desarrollo (Oportunidades entró muy recientemente en las zonas zapatistas).
  • 68. 68    sometida a numerosos cambios directivos en la presente administración. En el momento en que nosotros visitamos la entidad estaba a cargo de un médico originario de Tapachula, cuya labor en los seis meses que llevaba en el cargo fue calificada como notable por varios de nuestros informantes clave en DIPRISA. Sin embargo no duró en su cargo el tiempo que nos llevó a nosotros culminar esta evaluación. DIPRISA se encuentra bajo la égida del ISECH de la Secretaría de Salud de Chiapas. Se compone de una subdirección (cuyo titular es contador público) y los departamentos de Fomento Sanitario, Evaluación y Autorización Sanitaria, Operación Sanitaria y Evidencia y Manejo de Riesgos. Sus titulares son, respectivamente, de profesión biólogo, veterinario, abogado y otro biólogo. DIPRISA es una instancia joven, apenas con dos años en funciones, integrada por personal que anteriormente laboraba en Regulación Sanitaria. Ocupan un edificio rentado, el cual es insuficiente para el número de personas que aquí trabajan, como también lo es el equipamiento del inmueble, incluyendo sus vehículos, los cuales se encuentran en mal estado. Las oficinas son muy pequeñas, estando cerca de diez personas en una misma área en condiciones de hacinamiento, donde se aprecia además la carencia de recursos pues tienen que compartir el equipo de cómputo. Aun así nos pareció que hay buena integración en el personal que entrevistamos, que conocen bien sus funciones y atribuciones y que mantienen un orden en los objetivos y metas a cumplir. Todos los Líderes de proyectos tienen el perfil profesional adecuado para cumplir con sus actividades. Sus funciones incluyen ejercer la regulación, el control, la vigilancia sanitaria y la evaluación de riesgos a la salud en lo derivado de productos, actividades y establecimientos. Sus atribuciones competen a los efectos del ambiente en salud, la salud ocupacional, los residuos peligrosos, el saneamiento básico y la publicidad. Su Manual de Organización (ISECH 2008) señala claramente las atribuciones de cada uno de los cuatro departamentos que lo conforman, como también del resto de áreas del ISECH. En Chiapas, a diferencia de otras entidades federativas, el Laboratorio Estatal de Salud Pública y también el Centro Estatal de Transfusión Sanguínea no están dentro del organigrama de la ARS. Ver Figura VIII.2.3.
  • 69.     69    Figura VIII.2.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Chiapas, 2008 DIRECCION DE PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS SUBDIRECCION DE PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS DEPARTAMENTO DE EVIDENCIA Y MANEJO DE RIESGOS DEPARTAMENTO DE FOMENTO SANITARIO DEPARTAMENTO DE EVALUACION Y AUTORIZACIONES SANITARIAS DEPARTAMENTO DE OPERACIÓN SANITARIA Fuente: Elaboración propia en base a http://www.salud.chiapas.gob.mx/ Nuestros entrevistados en DIPRISA consideran que COFEPRIS puede mejorar significativamente su desempeño como instancia coordinadora del Sistema Federal Sanitario. En lo general fueron críticos del desempeño de la instancia en varios rubros (un promedio de 4 en los aspectos evaluados para una situación ideal de 7), con una mejor valoración de la coordinación del SFS y de los apoyos recibidos en casos de desastres. Lo que se considera que requiere más atención es el establecimiento de estándares y el sistema de información SIPRISS, como también de la comunicación de riesgos y la emisión de normatividad, la cual adolece de actualización. En Fomento Sanitario nos señalaron que existe “una falta de coordinación entre el Departamento de Fomento Sanitario y la COFEPRIS, para mejorar los apoyos” y que es “necesario fortalecer y mejorar lo relacionado a capacitación, quizás fortalecer las reuniones en los estados, el componente de comunicación y difusión” (Entrevistas 8, 9). Nos señalaron que tienen mucho interés en desarrollar mucho mejor la metodología de análisis de riesgos con el apoyo de COFEPRIS y que una prioridad para ellos es la elaboración de un “Atlas de Riesgos”, “para llevar un mejor control de los focos rojos en cuanto a riesgos”. Igualmente nos manifestaron que en lo referente a la verificación de establecimientos es necesario darles mayor seguimiento y que se refleje en mejoras regulatorias, así como la simplificación de formatos. “Existe mucho descontento por parte de los usuarios” (Entrevista 12), nos señaló uno de los informantes (Entrevista 11) refiriéndose a los trámites que tienen que turnarse a COFEPRIS para su resolución, en los cuales hay tardanzas y falta de retroalimentación a la ARS por parte de la Comisión Federal.
  • 70. 70    VIII.2.5 Sitios de estudio en Chiapas En Chiapas visitamos cuatro localidades, debido a que fue la única manera de cubrir los requerimientos de cada uno de los cuatro componentes temáticos de la evaluación. El personal de DIPRISA nos acompañó en todo momento, señalando la conveniencia de facilitarnos nuestras tareas en organismos operadores, hospitales, farmacias, rastros, carnicerías y las oficinas de regulación sanitaria al interior del estado. La estancia del equipo de investigadores en esta entidad fue del 27 al 30 de octubre de 2008. Tuxtla Gutiérrez, capital del Estado, es la ciudad más extensa, poblada y urbanizada del estado, además de ser la tercera ciudad más poblada del sureste de México después de Mérida y Cancún. Es el principal centro económico y político de la entidad, donde está la sede del ISECH y de la Secretaría de Salud, donde se ubica la cabecera de la Jurisdicción Sanitaria I. La Zona Metropolitana se compone de los municipios conurbados de Chiapa de Corzo, Berriozábal, San Fernando, Suchiapa y Ocozocoautla y esta ciudad capital, la cual es moderna en su trazado y composición arquitectónica. La ciudad de Tuxtla tiene más de medio millón de habitantes (503,320), que conjuntan el 11.72 por ciento de la población estatal. Es la ciudad más importante del estado en términos económicos, con una población económicamente activa predominantemente en el sector terciario: 75.16 por ciento en comercio y servicios, 19 por ciento en el sector manufacturero e industrial y 2 en el sector agropecuario. En 2005, del total de viviendas particulares habitadas, el 80.0 por ciento estaban conectadas a la red de agua potable, un 95.8 por ciento, disponían de energía eléctrica y un 95.8 por ciento tenían drenaje. El porcentaje de viviendas que contaban con los tres servicios básicos fue del 79.3 mientras que un 0.2 porciento carecían de ellos. La población analfabeta (15 años y más) era del 4.7 por ciento con un grado promedio de escolaridad de 9.5 años (INEGI 2006a). La población indígena del municipio se calculó en 1.6 por ciento. Con un grado de rezago social considerado como medio (CONEVAL, 2007); Tuxtla Gutiérrez se ubica en el lugar 2087 a nivel nacional. La tasa de mortalidad general municipal en el año 2000 fue de 3.81 defunciones por cada 1,000 habitantes, mientras que la de mortalidad infantil municipal fue de 24.05 por cada 1,000 nacidos vivos registrados. El 46.5 por ciento de la población es derechohabiente de alguna institución de salud, de estos la mayoría (57.3 por ciento) están incorporados al IMSS, 20.2 por ciento al ISSSTE y 8.3 por ciento al Seguro Popular (INEGI 2008). Tuxtla posee varios hospitales importantes, como el Hospital General de la Zona/U.M.F. 2 del IMSS, el Hospital Regional Dr. Rafael Pascasio Gamboa del ISECH, la Clínica-Hospital del Instituto de Seguridad Social de Trabajadores del Estado de Chiapas y el Hospital de Especialidades Pediátricas de Tuxtla Gutiérrez. Chiapa de Corzo se sitúa a solo 15 kilómetros de Tuxtla Gutiérrez, en los límites de la depresión Central y del Altiplano Central y esta ciudad pintoresca y muy artesanal es la sede la Jurisdicción Sanitaria III. De acuerdo al último conteo de población (INEGI 2006) Chiapa de Corzo cuenta con 73,552 habitantes con un índice de masculinidad de 0.98 y un promedio de hijos nacidos vivos de 2.48. Su economía se base en el sector terciario y en el agropecuario, con un 20 por ciento de su población en el sector secundario (INAFED 2005). Del total de la población, un 24.9 por ciento son derechohabientes de alguna institución de salud; de estos el 66.6 por ciento están afiliados al IMSS, 20 por ciento al ISSSTE y 3.6 por ciento al Seguro Popular. El porcentaje de población analfabeta (de15 años y más) es del 11.5, con un grado de escolaridad promedio de 6.5 años. La población indígena del municipio es de 3.9 por ciento. El 73.2 por ciento de las viviendas están conectadas a la red de agua potable, al drenaje el 85.4 por ciento y un 93.9 por ciento cuenta con luz eléctrica. El porcentaje de
  • 71.     71    viviendas que cuentan con estos tres servicios básicos es del 65.8 y las que no cuentan con ninguno de ellos es el 1.0 por ciento. De acuerdo a la evaluación de la pobreza (CONEVAL 2005) se considera con un grado de rezago social medio, ocupando el lugar 1,125 en este rubro a nivel nacional. San Cristóbal de las Casas, la antigua capital del territorio chiapaneco, es sin duda alguna la capital de los Altos de Chiapas que componen su “hinterland” y uno de los puntos de mayor atractivo turístico en la entidad, situada a 1,940 metros sobre el nivel del mar y de clima frio y lluvioso la mayor parte del año. Fue una de las primeras ciudades construidas en la América Española, denominada en la categoría de “pueblos mágicos” por la Secretaría de Turismo; que está enclavada en una meseta montañosa en los Altos de Chiapas. Esta ciudad de los “coletos” es la cuarta en población del estado y mantiene una fisonomía cosmopolita debido al turismo internacional y a la gran cantidad de extranjeros y fuereños que aquí radican. Viven en esta ciudad 142,364 habitantes aunque el municipio en su totalidad conjunta a más de 166,000 pobladores, según datos del II Conteo de 2005 (INEGI 2006a). Al igual que Tuxtla, gran parte de su población ocupada labora en el sector comercio y servicios (66.7 por ciento en 2000, INEGI 2001). El porcentaje de población indígena es del 28.8. Las viviendas conectadas a la red de agua potable conforman el 77.2 por ciento del total de viviendas particulares habitadas, con drenaje el 79.8 por ciento y con luz eléctrica el 90.5 por ciento. Las viviendas que cuentan con los tres servicios equivalen al 70.9 por ciento y las que no tienen ninguno de ellos al 0.3 por ciento. La población analfabeta (15 años y más) es un 9.3 por ciento con un grado de escolaridad de 7.7. (INEGI 2006ª). El grado de rezago social del municipio es medio y ocupa el lugar 1,176 a nivel nacional en este rubro (CONEVAL 2007). La Tasa de Mortalidad General (TMG) en 1999 fue de 4.65 defunciones por cada 1,000 habitantes, y de 34.20 con respecto a la Tasa de Mortalidad Infantil. A nivel estatal fue de 3.83 y 17.28, respectivamente. El porcentaje de población que es derechohabiente de alguna institución de salud es de 28.2 por ciento, de los cuales el 29.2 por ciento lo son del IMSS, el 36.1 por ciento del ISSSTE y un 27.2 por ciento del Seguro Popular. Aquí se encuentra la sede de la Jurisdicción Sanitaria II, con oficinas de DIPRISA para la regulación sanitaria. Tonalá es cabecera del municipio homónimo, situada a 60 m de altitud en la llanura litoral del océano Pacífico, a orillas del río Zanatenco. La ciudad tiene 78,516 habitantes (INEGI 2006) y es sede de la Jurisdicción Sanitaria VIII. Del total de viviendas particulares habitadas el 56.8 por ciento están conectadas a la red de agua potable, 91.5 por ciento con drenaje y 94.2 por ciento con servicio de energía eléctrica. El 55.0 por ciento cuenta con los tres servicios mientras el 1.4 por ciento con ninguno de ellos. Con un grado de rezago social considerado como bajo (CONEVAL 2005) ocupa el lugar 1,367 a nivel nacional en este rubro. La población derechohabiente a alguna institución de salud es del 22.4 por ciento. De estos, el 57.3 por ciento están afiliados al IMSS, 24.7 por ciento al ISSSTE y 7.0 por ciento al Seguro Popular. La población analfabeta (15 años y más) es del 10.4 por ciento con un grado de escolaridad de 6.6. La población indígena en el municipio es escasa, solamente un 0.4 por ciento. VIII.2.6 Hallazgos ACB El equipo de investigadores del equipo de ACB visitó en Chiapas las localidades de Tuxtla Gutiérrez, San Cristóbal de las Casas y Chiapa de Corzo. Según los funcionarios de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios (DIPRISA) se cumple con la vigilancia de cloración en los municipios de Chiapas. No obstante, hay que considerar que según datos de COFEPRIS a nivel nacional la eficiencia de cloración en Chiapas en agosto de 2008 fue de 58.12 por ciento y de 45.13 la cobertura de vigilancia. Ciertamente en Tuxtla
  • 72. 72    ambos indicadores del proyecto ACB fueron del 100 por ciento, como también se reportó en otros 16 de los 118 municipios chiapanecos. El líder del proyecto ACB en Chiapas (Entrevista 12) nos manifestó que mantienen una relación estrecha con representantes de organismos operadores de agua de las diferentes localidades del estado, pero pudimos percatarnos que no hay comunicación con los que nosotros visitamos. Tienen registros físicos y en forma digital de las visitas realizadas, de los cursos impartidos, de cumplimiento de la cloración, así como de la red de monitoreo en las localidades de su competencia, pero todas estas acciones las realizan de acuerdo a sus posibilidades pues no tienen presupuesto suficiente para cubrir el plan de trabajo. Cuando se requiere impartir alguna capacitación se apoyan en otras instituciones y así cumplen con la mayoría de sus objetivos. En los casos de incumplimiento de la normatividad, por falta o exceso de cloración, DIPRISA no está facultada para aplicar sanciones, debido a que depende del ISECH, pero también por las restricciones políticas que predominan en la localidad. Nos señalaron también que mantienen una relación estrecha con el Departamento de Epidemiología estatal en caso de brotes, pero que no se lleva una vigilancia epidemiológica conjunta sobre la incidencia de enfermedades de origen hídrico como cabría esperar. En todo caso, nos mencionaron, “es difícil establecer una relación lineal entre estas enfermedades y el consumo de agua, debido a que pueden proceder de otras fuentes de contaminación” (Entrevista 12). Nos señalaron que el principal problema en localidades chiapanecas, especialmente indígenas, es el rechazo en algunas comunidades a que se realice la cloración del agua o de llevar a cabo el monitoreo de los niveles de cloro: “Las costumbres son fuertes y arraigadas y como la mayoría de la población es de tipo indígena conservan sus tradiciones y se rehúsan a realizar cambios para mejorar sus condiciones de vida”, nos comentó uno de nuestros entrevistados (Entrevista 8). También nos señalaron que el 100 por ciento de la población cuenta con sistema formal de abastecimiento y que el 90 por ciento cumple con la normatividad respecto a cloración hídrica, dato difícilmente creíble en vista de la información oficial y no oficial que se maneja respecto al acceso a agua entubada en el estado. El titular de CONAGUA a nivel estatal (Aróstico Galán) declaró recientemente que “A nivel nacional somos el último lugar en eficiencia de cloración. Es decir, el agua de los sistemas de abastecimiento no se está clorando, estamos como en un 55 por ciento" (Diario de Chiapas, 26 de diciembre de 2008). En San Cristóbal de las Casas la eficiencia cloradora fue de apenas 23.5 por ciento y el monitoreo de 17.39 por ciento, estando solamente un 14.9 por ciento de los pobladores coletos libres de riesgo sanitario por el consumo digestivo de agua. Fueron también 59 los municipios de Chiapas que en este mes de 2008 no reportaron nada. En los 59 restantes, destaca que 19 hayan reportado índices de eficiencia de cloración menores al 50 por ciento. En todo caso, el proyecto ACB de COFEPRIS estimó que en agosto de 2008 solamente el 44.7 de los chiapanecos estaban libres de riesgo sanitario por consumo de agua. DIPRISA considera que su tarea en la protección de riesgos sanitarios en cuanto a ACB se limita solamente en la responsabilidad de ser un órgano receptor de información sobre la calidad del agua. No obstante, también realizan acciones de fomento sanitario, además de las capacitaciones en el manejo del cloro tienen programas en “cultura del agua” que están enfocados principalmente a la población infantil. Los resultados de la calidad bacteriológica y cloración del agua en Tuxtla Gutiérrez, son enviados a las oficinas de regulación, para que a su vez ésta sea enviada a COFEPRIS. Las restricciones presupuestales con las que se trabaja han impedido que se implemente un programa de mantenimiento preventivo y correctivo para los cloradores en el estado, rubro en el cual
  • 73.     73    consideran que COFEPRIS debería apoyarlos con mayores insumos. No obstante, consideran que la eficiencia en cloración es satisfactoria, a pesar de que el nivel educativo del personal implicado en la cloración es medio básico. Nuestra impresión es que el proyecto ACB en Tuxtla, y en general en todo Chiapas, se lleva a cabo con dificultades y cumple parcialmente con sus objetivos, como nos señaló el líder del proyecto, “…actualmente la participación interinstitucional (SS-SINFRA y CONAGUA) ha brindado buenos resultados. Los trabajos en salud han sido permanentes y en búsqueda de buenos resultados; la participación de la COFEPRIS ha fortalecido las expectativas futuras del proyecto; sin embargo, mientras no se logre el reconocimiento, validación de procesos y respaldo total del Gobierno del Estado para las actividades del proyecto, este dista(rá) mucho de lograr resultados al corto plazo” (Entrevista 12). En la capital del estado, el Organismo Operador se denomina Sistema Municipal de Agua Potable y Alcantarillado (SMAPA), sistema que abastece a esta ciudad con dos grandes afluentes que son el Río Santo Domingo y el Río Grijalva, con tres abastecimientos más (La Chacona, San Agustín y Rancho Viejo), gracias a una magna obra en la que participaron los gobiernos federal, estatal y municipal, que pretende dar agua al área tuxtleca metropolitana en los siguientes 30 años. Desde septiembre de 2007 opera en la ciudad una planta de tratamiento de aguas residuales. El total de la población que cuenta con sistema formal de abastecimiento es del 96 por ciento, con más de 100,000 tomas domiciliarias. Tuxtla Gutiérrez cuenta con dos potabilizadoras conocidas como “Los Pájaros” y “Ciudad del Agua”, con una producción de 2 m3 /s. Estas plantas se encuentran en las inmediaciones de centros poblacionales. El tanque de abastecimiento de agua llamado “Nido de Águila” cuenta con infraestructura adecuada, que cumple con la normatividad en cuanto a prevención, mantenimiento y cloración. La persona encargada de este proceso tiene suficiente experiencia técnica porque lleva años laborando, aunque no cuenta con estudios más allá de la secundaria. SMAPA cuenta con oficinas centrales propias, con una infraestructura, equipo y vehículos que denotan una buena capacidad y profesionalismo, además de personal suficiente para realizar sus actividades, a pesar de que el grado de escolaridad del personal implicado en la cloración es medio básico y no se ha llevado a cabo un programa completo de capacitación a los cloradores, el cual “se va haciendo a medida que el presupuesto lo permite”. No obstante, SMAPA tiene programas de cultura del agua enfocados principalmente a la comunidad infantil. Algunos informantes de este organismo nos señalaron que no cuentan siempre con los insumos necesarios debido a que dependen totalmente de las contribuciones tarifarias y hay una proporción importante de la población que no efectúa sus pagos con regularidad. El organismo desempeña sus labores de forma independiente y existe muy poca relación con DIPRISA o con el Departamento de Epidemiología estatal, aunque los resultados obtenidos en los muestreos de calidad bacteriológica y cloración del agua son enviados a las oficinas de DIPRISA. La eficiencia de las actividades en relación a los niveles de cloración suele ser satisfactoria, lo cual concuerda con las cifras en cobertura de vigilancia (85 por ciento) y eficiencia de cloración (85 por ciento también) que reportó el proyecto ACB COFEPRIS en diciembre de 2007. Sin embargo, en marzo de 2009 estos indicadores tuvieron un valor respectivo de 14 y 33 por ciento. Visitamos la planta “Los Pájaros”, donde nos atendió la jefa del laboratorio, que es una ingeniera bioquímica. La planta tiene una antigüedad de más de 40 años pero aún mantiene sus instalaciones en servicio, laborando los 365 días al año. Cuenta con un laboratorio que realiza análisis de microbiología y fisicoquímica. El laboratorio de microbiología es sumamente pequeño donde únicamente una persona puede desempeñar el trabajo. Se cuenta con dos áreas de almacenamiento, una destinada al resguardo de sulfato de aluminio, y la otra reguarda material, equipo y sustancias
  • 74. 74    químicas. Ambas áreas se utilizan como bodega para equipos obsoletos y otro tipo de materiales. No se cumple con los requisitos establecidos por la normatividad en cuestión de almacenaje. El laboratorio cuenta con archivos que avalan sus actividades, además se tienen a la vista los manuales, procedimientos y metodologías utilizadas en el desarrollo de las actividades. De manera física y digital se mantienen los archivos que avalan la cloración y el cloro residual en la red de abastecimiento. El personal que labora en el laboratorio carece de estudios profesionales con excepción de la ingeniera responsable. Este personal ha sido capacitado por ella misma en el manejo de la metodología a aplicar en el análisis de las muestras al igual que el personal implicado en la cloración del agua. Se menciona que no se contrata personal de carácter profesional por falta de presupuesto. Nos señaló que los insumos que tienen son suficientes, gracias a su estrategia de solicitar cantidades mayores, puesto que suelen tardar en llegar. Pudimos corroborar que cuentan con regular equipo y material de laboratorio, aunque varios de los reactivos disponibles ya están caducos y algunos de ellos son de marcas poco confiables, “marcas patito”. El almacén de los mismos no es apropiado ya que allí se guardan otros objetos inservibles. Con respecto a los reactivos que quedan como desecho, después de haber sido utilizados, nos dijeron que se tiran al drenaje y como son reactivos “muy nobles” no ha habido problemas de que éstos “regresen” a la planta potabilizadora “por un exceso” de aguas negras en épocas de lluvia. Las bitácoras de monitoreo se encuentran en archiveros a la vista, como marca la normativa. Se nos mencionó que el personal técnico tiene apenas nivel de preparatoria y que deberían tener un perfil de ingeniería. La capacitación es dada por la misma SMAPA (Sistema Municipal de Agua Potable y Alcantarillado) y nunca ha sido dada por otras dependencias de gobierno. Hace una década el personal de la potabilizadora sí era enviado a cursos. Posteriormente enviaban a dos de ellos hasta que finalmente se acabaron estas experiencias formativas. Una necesidad sentida por la persona entrevistada es tener acceso a un laboratorio certificado para las muestras bacteriológicas. En nuestro recorrido por la planta observamos inmensos tanques de sedimentación y los filtros (uno de ellos lo estaban limpiando con una escoba); además, que los tanques de almacenamiento presentaban pequeñas grietas por donde escurría el agua. Uno de los tanques de abastecimiento de agua (el llamado “Nido de Águila”), tiene una infraestructura aceptable, que cumple con la normatividad en calidad de las instalaciones y en condiciones de mantenimiento que pudimos observar. Aunque no así en el almacén de consumibles: sus instalaciones están saturadas de consumibles y otros artículos extras, que no pertenecen al área en que se encuentran. La planta opera todas las etapas de potabilización, así como también los procesos de prevención y mantenimiento, realizándose estos últimos cada seis meses como mínimo. Las instalaciones tienen señalamientos de seguridad y se maneja la codificación de color. El área de cloración no es la adecuada y los cilindros de gas cloro se encuentran en malas condiciones. El mantenimiento es suministrado por la compañía que provee de de gas cloro a esta planta, considerando el retiro y cambio de los cilindros cuando por cuestiones de manejo y seguridad es necesario que se realice. Las condiciones de la planta se pueden considerar de mediana a buena calidad, dado que existen áreas que requieren de mantenimiento emergente como los tanques de almacenamiento y las ventanillas de acceso a éstos, así como a las bombas de extracción, entre otros. Estos presentan fugas de agua, grietas, oxidación en las compuertas y presencia de algas en la periferia de los tanques. La planta potabilizadora denominada “Ciudad del Agua” es prácticamente nueva, apenas ha iniciado sus operaciones, por lo tanto la adecuación de sus instalaciones están en proceso. No se pudo visitar esta planta debido a que no se contaba con un vehículo apropiado para recorrer el camino de acceso a ella.
  • 75.     75    La tercera localidad por nosotros visitada, Chiapa de Corzo, es una pequeña ciudad situada muy cerca de la capital (a 14 kilómetros), cabecera del municipio del mismo nombre que se ubica en los límites de la Depresión Central y el Altiplano, aledaña al famoso Cañon del Sumidero, por donde transcurre el caudaloso Río Grijalva y se encuentra la presa hidroeléctrica de Chicoasén. El 70.5 por ciento de las viviendas en este municipio disponen de agua entubada. El Organismo Operador es el mismo Sistema Municipal de Agua Potable y Alcantarillado (SMAPA) de Tuxtla Gutiérrez. Cuenta con un microsistema de saneamiento que está considerado como planta potabilizadora, con una antigüedad de más de 50 años, que se encuentra afectado por la cercanía con el Río Usumacinta lo cual está provocando el deterioro del inmueble a causa de la humedad, lo que tiene como consecuencia, según nos dijeron, que se trabaje al 50 por ciento de su capacidad, pues únicamente funciona una de las tres naves construidas. Las otras dos se han estropeado por la humedad y la única que se utiliza muestra ya signos de deterioro. Anteriormente, esta planta fue modificada con la ampliación de otra nave de tratamiento con la finalidad de elevar el volumen de agua potabilizada para el suministro a la población. Esta planta cuenta con un pequeñísimo y muy austero laboratorio que carece de todos los insumos necesarios para su actividad, además de encontrarse en pésimo estado en cuestión de infraestructura y mobiliario. Ver Figura VIII.2.4. Cuenta con un almacén de insumos para la cloración, el cual no mantiene las condiciones de seguridad requeridas, ni el almacenamiento adecuado de las sustancias químicas. El área de cloración de tipo gas y líquido se encuentran inhabilitados debido al mal funcionamiento de este equipo. La cloración se realiza por medio de cloro granular. No se cuentan con bitácoras que avalen las actividades y la verificación de los niveles de cloración, aun cuando se reporta que el porcentaje de eficiencia de cloración (de conformidad con la NOM-127-SS1-1994) es del 90 por ciento, con una cobertura de vigilancia de 90 por ciento. El área de captación, se encuentra directamente en el cauce del río, de donde se abastece el agua mediante dos bombas de extracción sumergibles. El sistema no cuenta con señalamientos de seguridad ni códigos de color, su laboratorio es muy pequeño y los materiales de trabajo están prácticamente agotados. El almacén adolece de buenas condiciones, no cuenta con espacios exclusivos para la ubicación de materiales y equipo, en un mismo lugar resguardan herramientas, aparatos eléctricos, el material floculante (el cual se encuentra amontonado), el clorador de gas está en desuso, así como el clorador líquido que tampoco funciona. La desinfección se realiza por medio de pastillas. Los materiales para la colecta de muestra y el colorímetro indicador se miran obsoletos y en mal estado. El personal de trabajo no cuenta con equipo de seguridad. Finalmente, a escasos cinco metros de estas instalaciones se encuentra una planta de saneamiento, la empresa privada Nestlé, que también extrae agua del cauce del río. Las diferencias entre ambos sistemas de captación son notables. La bomba de la Nestlé tiene una línea de precaución, que la bomba del Organismo Operador no tiene.
  • 76. 76    Figura VIII.2.4 Laboratorio de control de calidad en Chiapa de Corzo, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. San Cristóbal Las Casas utiliza como fuente de abastecimiento el agua proveniente de diez manantiales cercanos, con una extracción promedio de 3,166 litros por segundo, cuya responsabilidad está a cargo del Sistema de Agua y Alcantarillado Municipal (SAPAM), dependiente del ayuntamiento local. Sus principales fuentes de abasto acuífero proced en de los ríos Amarillo y Fogótico y de los arroyos Chamula, Peje de Oro y Ojo de Agua. Del Valle de San Cristóbal desembocan en los sumideros conductos por donde penetran al subsuelo volviendo a la superficie en el municipio de San Lucas para formar el Río Frío. Otros recursos son las lagunas Chapultepec y de Cochi. Cuenta con una planta de bombeo denominada KISST I y II, localizada en una área urbana a las afueras de la ciudad. Se considera que un poco más del 80 por ciento de sus viviendas disponen de agua entubada. El tratamiento que se aplica a estas aguas para su consumo radica específicamente en la desinfección, utilizando cloro líquido. Las condiciones de este Organismo Operador son deplorables, según logramos observar: las fosas de captación estaban casi repletas de hierbas, uno de los manantiales que visitamos nos mostró agua oscura, fangosa y con crecimiento de algas, presencia de lirio acuático y putrefacción en el sedimento. Las instalaciones de esta planta son lamentables. Las pilas de tratamiento también presentan crecimiento de algas en sus paredes, percibiéndose el paso del tiempo en ellas, al denotarse su putrefacción. Así mismo, se puede percatar el grado de anaerobiosis y la presencia de la producción de gas. El agua destinada para su distribución, a nuestro juicio, no muestra una calidad de desinfección aceptable, mucho menos de calidad bacteriológica. Ver Figura VIII.2.5
  • 77.     77    Figura VIII.2.5 Tanque de almacenamiento de agua, San Cristóbal de Las Casas, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. El área de cloración esta resguardada por una reja, los cilindros se observan en buen estado. Esta planta cuenta con área de almacenamiento de documentos del Organismo Operador de años anteriores, encontrándose a la intemperie, y a la vez sirviendo de bodega para todo el equipo y herramientas. Se encuentra en un estado tal que sirve de nido para insectos y roedores. Los señalamientos de seguridad están ausentes en todas las instalaciones de esta planta. Los trabajadores son dos y no cuentan con los estudios suficientes para el conocimiento de sus actividades, no cuentan con equipo de seguridad ni existen señalamientos que manifiesten los riesgos al personal. A pesar de estas anomalías nos señalaron los entrevistados que la cobertura de vigilancia es del 90 por ciento con un 85 por ciento de eficiencia de cloración, datos que no coinciden con los que obtuvimos del proyecto ACB de COFEPRIS para los meses de diciembre de 2007 y agosto de 2008, los cuales son mucho más bajos que lo aquí reportado. Nos mencionaron asimismo que existe una buena relación entre DIPRISA y el Organismo Operador en cuanto a las verificaciones de los niveles de cloración, pero no existe alguna bitácora que avale el proceso y vigilancia de la cloración por el Organismo Operador ni por DIPRISA. De igual manera no se tiene registros de que exista algún programa de cultura del agua, a excepción del énfasis que se hace en que la población se haga responsable del pago del consumo. No se tiene registrado un programa de mantenimiento preventivo y correctivo, en relación a los cloradores, infraestructura, ni para las instalaciones de la planta de bombeo. SAPAM, por su parte, realiza algunas acciones encaminadas a mejorar la cultura del agua en la localidad, además hace énfasis en que la población se haga responsable del pago del consumo.
  • 78. 78    VIII.2.7 Hallazgos FV Se visitaron las mismas localidades para evaluar el proyecto de farmacovigilancia en esta entidad, donde la FV apenas lleva dos años en funciones, según nos explicó el líder de proyecto, quien se considera un experto en el tema pues tiene muchos años de experiencia y estudio al respecto. Nos señaló que el proyecto tiene un potencial muy grande a mediano y largo plazo, pero que actualmente apenas está en una fase de fomento. El problema básico, considera, es la ignorancia tanto de los pacientes como del personal de salud, que favorece la poca participación en el proceso: “…los pacientes no identifican ni consideran la reacción adversa como un problema de salud y los médicos tienen miedo de admitir una probable equivocación en la prescripción que ponga en riesgo su ejercicio profesional” (Entrevista 9). También nos mencionó que algo fundamental para el proyecto sería la creación de unidades de vigilancia de FV en las unidades médicas. En Chiapas se ha trabajado de manera intensiva en la capacitación a expendedores de medicamentos y personal de salud. La capacitación comprende la exposición de los objetivos de la actividad de FV, la importancia de notificar las RAM, el marco normativo en que se sustenta e instructivos específicos para llenar el formato, el cual se utiliza muy poco, a pesar de que se ha hecho llegar a farmacias y centros hospitalarios del estado. El líder del proyecto argumentó que la falta de tiempo y de recursos humanos ha tenido como resultado el incumplir los objetivos cabalmente. Hay una falta de apego a lo que marca la normatividad pues los cursos son orientados sobre todo a la expedición de medicamentos en personal que atiende farmacias y boticas. Hasta el momento se han realizado 153 capacitaciones a personal de salud, principalmente expendedores de fármacos. Se han cubierto sobre todo las cadenas más importantes (Farmacias del Ahorro y Farmacias Esquivar) y se realizó una capacitación en el Hospital Pediátrico, entre otros centros hospitalarios. Dado el escaso tiempo los cursos se realizan en un total de 20 a 30 horas y no en las 40 que marca la normatividad. La falta de recursos les obliga a solicitar cooperaciones económicas a los asistentes a los cursos de capacitación para la compra de materiales docentes, lo cual disminuye la ya de por sí poca participación. No se cuenta con apoyo de COFEPRIS para las actividades del proyecto, motivo por el cual la notificación de RAM en Chiapas ha sido casi nula desde su inicio. Según el líder se requiere implementar un programa de difusión y fomento permanente del programa en el estado, a través de la realización de convenios con Institutos de Educación Superior, especialmente con formadores de profesionales de la salud, pues “…la FV debe incluirse como parte de la formación profesional”. Nos dijo que su impartición debería ser obligatoria en cursos de inducción a pasantes, médicos, odontólogos, enfermeras y expendedores de medicamentos. En Chiapas hace falta constituir a las diez coordinaciones jurisdiccionales de DIPRISA como centros de acopio de notificaciones de sospechas de RAM, para lo cual cada una de estas coordinaciones debería contar con la figura de un líder jurisdiccional del proyecto, algo que en la entidad aún no se ha realizado. Obviamente, éstos requerirán ser capacitados y mantener una serie de reuniones anuales para evaluar los avances. A la vez, debería de implementarse la vigilancia sanitaria para comprobar la observancia obligatoria de la NOM-220-SS1-2002 en instituciones y particulares, incluyendo profesionales de la salud, comercializadores de medicamentos y de remedios herbolarios así como en unidades de investigación clínica. Se requiere que el Centro Nacional de Farmacovigilancia (CNFV), a cargo de COFEPRIS, emita boletines y materiales impresos que permitan la difusión y actualización permanente de hallazgos procedentes del sistema de notificación de RAM, los cuales deberían estar dirigidos a quienes prescriben fármacos y otros insumos terapéuticos, y a quienes realizan investigación epidemiológica. Algo importante sería que a nivel estatal pudiera reunirse la
  • 79.     79    información del sistema de notificación para su clasificación y estudio antes de enviarse al CNFV; sin embargo, no se dispone de suficiente personal y mucho menos especializado. Desde la perspectiva del entrevistado, se requiere al menos un médico con especialidad en farmacología clínica, una secretaria ejecutiva con conocimientos de informática y un ingeniero en sistemas computacionales. También sería importante contar con una “línea roja” para la notificación de reacciones medicamentosas, como ya funciona DARTEL en Chiapas. Se requiere también contar con un espacio físico exclusivo para el Centro Estatal de FV. De momento, éste se encuentra en un espacio inadecuado, lo cual es una limitante severa. Los recursos materiales que el centro requiere abarcan equipo de cómputo básico, acceso a internet, impresora a color, cámara fotográfica digital, videocámara, escáner, fotocopiadora, vehículo automotor propio y material de oficina. El desempeño del proyecto lo valoramos en un 48.3 por ciento respecto a una situación ideal donde los rubros evaluados (Ver Cuadro VIII.2.3) estuvieran funcionando al 100 por ciento. Este alcance denota el bajo desempeño del proyecto en Chiapas. En general es visto como una actividad secundaria, con importantes carencias materiales y financieras. El ARS tiene como principal cometido el control de estupefacientes, las verificaciones de las condiciones sanitarias de las farmacias y la capacitación en el manejo y dispensación de medicamentos. No se valora la importancia de la FV, aunque el líder destaca la importancia de sus esfuerzos en la materia. El índice de desempeño es inaceptable en el estado, por lo que no es posible con la magnitud y orientación de los recursos y esfuerzos, ejercer eficazmente la protección contra riesgos sanitarios en farmacias. Cuadro VIII.2.2 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Chiapas, 2008 1 2 3 4 5 6 7 Recursos Humanos Recursos materiales Recursos financieros Censo de farmacias Verificación sanitaria farmacias Desempeño Fomento Sanitario Suma (local) Tuxtla Gutiérrez 1 1 0 1 3 3 9 Chiapa de Corzo 1 1 0 1 3 2 8 San Cristóbal de las Casas 1 1 0 1 3 3 9 Estatal 1 1 0 1 3 2.7 48.1% 7. Promedio de porcentaje obtenido de los promedios ponderados de las columnas 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Considerando que la ponderación máxima es de 18. Ponderador columnas 1,2,3,4 y 6: 0 = no existe, 1 = existe pero es insuficiente, 2 = existe pero es ineficaz, 3 = existe es eficaz y suficiente Ponderador columa 5: 0 = sin visitas, 1 = 1% a 49 %, 2 = de 50% a 79 %, 3 = 80% a 100 % Localidades visitadas Fuente: Entrevista a Líderes estatales y responsables de las Jurisdicciones Sanitarias. 1, 2, 3 y 4: Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de entrevistas a Líderes de proyecto de las ARS estatal y localidades visitadas. 5. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con la proporción de farmacias verificadas por las ARS en el 2008. 6. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con actividades de fomento sanitario otorgado por las ARS. En Chiapas encuestamos también a 14 profesionales de la salud, significando el 8.33 por ciento del total de los encuestados en las diez entidades federativas. Sólo el 28.6 por ciento afirmó haber recibido capacitación al respecto y ninguno afirmó conocer el formato de reporte. Al cuestionarlos respecto a si en su vida profesional habían reportado RAM, el 14.3 por ciento (2 casos) afirmó el hecho. Las medidas tomadas en ambos casos fue el llenado de formato de reporte, revisar al paciente y retirar el medicamento. El 37.5 por ciento afirmó que notificaría una RAM si la encontrara a su propia unidad de salud. Un 36 por ciento sólo daría tratamiento, 14 por ciento no haría nada ante un caso y 7 por ciento (un caso) realizaría otras acciones diferentes a las señaladas. Partiendo de que el mejor escenario posible representaría el 100 por ciento, en Chiapas, en uno de los pilares fundamentales de la FV como lo es el personal de salud, obtuvimos un índice del 20.1 por ciento, por lo que el alcance del proyecto es inaceptable, significando que el personal de
  • 80. 80    salud no se ha involucrado eficazmente en la vigilancia, detección y notificación de casos de RAM en el estado. Cuadro VIII.2.3. Cuadro VIII.2.3 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Chiapas, 2008 1 2 3 4 5 6 Encuestados % Capacitación en RAM % Formato RAM disponible % Reportes de RAM % Personal con actitud para notificar RAM Índice de Impacto proyecto FV en personal de salud Chihuahua 8 (8/0/0) 50.0 37.5 0.0 87.5 43.8 Sonora 55 (42/13/0) 45.5 9.1 3.6 30.0 22.0 Nuevo León 7 (4/3/0) 14.3 14.3 0.0 85.7 28.6 San Luis Potosí 19 (14/5/0) 57.9 68.4 47.4 63.2 59.2 Aguascalientes 18 (11/5/2) 50.0 55.6 27.8 77.7 52.8 Nayarit 15 (9/5/1) 46.7 60.0 33.3 86.6 56.6 Distrito Federal 6 (6/0/0) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Morelos 8 (2/4/2) 37.5 37.5 37.5 87.5 50.0 Chiapas 14 (11/3/0) 28.6 0.0 14.3 37.5 20.1 Oaxaca 18 (14/3/1) 27.8 38.9 11.1 50.0 31.9 Muestra nacional 168 (121/41/6) 35.8 32.1 17.5 60.6 36.5 Entidades Federativas Fuente: Base de datos personal de salud/ Diarios de campo 1: Elaboración propia: Número total de Personal de salud entrevistado: (médicos/enfermeras/otros) 2: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud entrevistado que afirma haber recibido capacitación en RAM 3: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que cuenta o tiene acceso a formatos de notificación de RAM 4: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que afirma haber realizado notificaciones de RAM 5: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud con disposición para notificar RAM 6: Elaboración propia. Promedio de porcentajes de las columnas 2, 3,4, y 5 En Chiapas se encuestaron a 14 expendedores en las 14 farmacias visitadas. Según la clasificación que aplicamos a las farmacias, el 78.6 por ciento fueron particulares y el 21.4 por ciento en públicas. En la capital fueron el 50 por ciento particulares y otro 50 por ciento públicas; tanto en San Cristóbal de Las Casas como Chiapa de Corzo todas fueron particulares. El 85.7 por ciento de los farmacéuticos afirmó haber recibido capacitación en el manejo de la farmacia y dispensación de medicamentos (66.7 por ciento de las ARS y 33.3 por ciento de laboratorios farmacéuticos). Todos los capacitados recibieron información sobre RAM; sin embargo, sólo el 10 por ciento de ellos afirmó contar con la guía/formato de reporte de RAM. Destacable resulta, considerando los anteriores hallazgos, el hecho de que el 30 por ciento afirmó haber recibido reportes de RAM directamente de los usuarios de la farmacia. Ante tales hechos, el 10 por ciento de ellos afirmó que las acciones que realizarían es informar al responsable de la farmacia, otro 10 por ciento daría un antihistamínico y enviaría con el médico. En ninguno de los casos se consideró la necesidad de utilizar el formato de reporte de RAM y notificarlo a la autoridad sanitaria correspondiente (ARS). Uno más de los aspectos relevantes es el hecho de que la totalidad de los encuestados afirmó haber recibido visitas de verificación de las ARS y que las actividades han sido básicamente la revisión de instalaciones, permisos de la SS, libros de registro de venta de psicotrópicos y registros de control de fauna nociva. Respecto al tema de las RAM, en todos los casos fue omitido: no es un tema incorporado a las visitas de verificación a las farmacias. El índice que nosotros calculamos sitúa el impacto del proyecto FV en las farmacias de Chiapas en un 50.5 por ciento, por lo que se concluye que la operacionalización de la FV en farmacias presenta un escenario de baja seguridad en la vigilancia del riesgo por el consumo de medicamentos. Ver Cuadro VIII.2.4.
  • 81.     81    Cuadro VIII.2.4 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chiapas, 2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Número de farmacias visitadas Capacitación en RAM Formato RAM disponible Reporte de RAM al dispensador Disposición de reporte de RAM a la ARS Visitas ARS Contenido Visitas ARS y FV % De acciones realizadas por ARS en visitas a farmacias Desempeño proyecto COFEPRIS en farmacias Tuxtla Gutiérrez 5 (3/2) 100 0 20 0 100 A, B, C, D y E 71.4 54.3 San Cristóbal 3 (0/3) 100 0 0 0 100 B, C y D 42.8 48.6 Chiapa de Corzo 2 (0/2) 50 50 100 0 100 A, C y D 42.8 48.6 Estatal 10 (3/7) 90 10 30 0 100 A, B, C, D y E 52.3 50.5 9. En base a las columnas 2,3,5,6 y 8 6. Ha recibido visitas de verificación a farmacias E. Medidas de seguridad 7. Actividades de la ARS en visitas de verificación. F. Actividades de Farmacovigilancia 8. Porcentaje de acciones realizadas G. Capacitación 3. Cuenta con la guía y formato RAM B. Revisión de libros de medicamentos controlados 4. Algún cliente ha reportado alguna RAM al expendedor C. Instalaciones sanitarias 5. Actitud de caso de RAM D. Revisión general de la farmacia Localidades visitadas Fuente: Base de datos de expendedores de farmacias 1. Farmacias visitadas (públicas/privadas) Acciones a realizar por ARS en visitas a farmacias 2. Ha recibido capacitación sobre el reporte de RAM A. Medicamentos caducos Se aplicaron 51 encuestas a adultos usuarios de farmacias chiapanecas. La proporción de usuarios que refirió haber presentado en su vida alguna RAM fue del 33 por ciento, cifra que fue la segunda más importante después de Chihuahua y diez puntos porcentuales por arriba del promedio observado (23.2 por ciento) en las 10 Entidades federativas evaluadas. Casi la tercera parte de los usuarios (27.4 por ciento) que compraron en farmacias particulares fueron derechohabientes de la seguridad social. En complemento al hallazgo anterior, los derechohabientes comprando en farmacias privadas, sin prescripción médica, significó en Chiapas un 35.7 por ciento, ocupando el quinto lugar entre los estados evaluados, mientras que el promedio en las 10 entidades fue del 26 por ciento. Cuatro de cada diez usuarios surtieron sin prescripción médica y el 11.7 por ciento de estos señaló una dosificación inadecuada de los medicamentos adquiridos. En cambio, en los que usaron receta médica la proporción de dosificación inadecuada fue nula. No obstante, la magnitud del riesgo por nosotros evaluada fue alta, de un 24 por ciento, considerando varios rubros que se muestran en el Cuadro VIII.2.5.
  • 82. 82    Cuadro VIII.2.5 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Chiapas, 2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Población encuestada % De RAM explorada (usuarios) % DH comprando en farmacias particulares % DH comprando en farmacias particulares sin prescripción médica % Prescripción no médica % de usuarios comprando medicamentos en farmacias particulares sin prescripción requiriéndola % Dosificación inadecuada % Dosificación médica inadecuada Índice por promedios de riesgo sanitario en el consumo de medicamentos Chihuahua 14 50.0 14.3 50.0 14.3 7.1 0.0 0.0 20.2 Sonora 483 24.8 31.5 23.7 23.0 11.0 10.4 2.5 15.9 Nuevo León 20 25.0 40.0 0.0 10.0 5.0 10.0 0.0 8.3 San Luis Potosí 34 17.6 32.3 36.4 20.6 28.6 3.0 0.0 17.7 Aguascalientes 32 12.5 62.5 20.0 28.1 15.6 34.4 13.0 20.6 Distrito Federal 20 5.0 20.0 100.0 30.0 66.6 35.0 28.6 44.2 Nayarit 50 18.0 14.0 28.6 20.0 40.0 6.0 33.3 24.3 Morelos 55 14.5 10.9 0.0 10.9 1.8 1.8 0.0 4.8 Chiapas 51 33.3 27.4 35.7 27.4 35.7 11.7 0.0 24.0 Oaxaca 50 22.0 36.0 38.9 34.0 29.4 10.0 20.0 25.7 Muestra nacional 809 23.2 29.9 26.0 22.6 41.5 10.6 2.2 21.0 5: Elaboración propia: Porcentaje de Usuarios que no obtuvieron prescripción médica para comprar sus medicamentos en esa ocasión de la entrevista 6: Elaboración propia: Porcentaje de usuarios que compraron medicamentos en farmacias particulares sin prescripción médica, requiriéndola Fuente: Base de datos de usuarios de farmacias 7: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 8: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos prescritos por médicos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 9: Elaboración propia: primer componente principal de análisis de porcentaje de promedios considerando las columnas 2,4,5, 6, 7 y 8. Entidades Federativas 1: Número de encuestas a usuarios de farmacias (realizadas en las mismas farmacias) 2: Elaboración propia: Porcentaje de ocurrencia de RAM alguna vez en la vida de los encuestados 3: Elaboración propia: Porcentaje de Derechohabientes de la seguridad social que acudieron a farmacias particulares 4: Elaboración propia: Porcentaje Derechohabientes que compraron medicamentos en farmacias privadas sin prescripción médica VIII.2.8 Hallazgos RCC En Chiapas visitamos tres localidades: la capital, donde se entrevistó al líder de proyecto pero no se visitó ningún rastro, San Cristóbal de Las Casas y Tonalá, donde se realizaron tanto observaciones como entrevistas en rastros. En las tres se levantaron encuestas y observaciones en carnicerías. Es importante señalar que el estado está considerado por el proyecto rastros de COFEPRIS como de buen desempeño, debido a que es una de las entidades que “han presentado a COFEPRIS propuestas de mejora de sus instalaciones y con alto grado de avance” (al igual que Campeche, Tlaxcala, Baja California, con menores avances en Sinaloa y Puebla, Entrevista 192).52 Sin embargo, tanto nuestros hallazgos, como la visión del líder del proyecto respectivo en Chiapas, nos ofrecen un panorama en el que la entidad está aún lejos de garantizar la protección de riesgos sanitarios por consumo cárnico, pese a que se están realizando esfuerzos notables en este sentido. Y en esto es importante reconocer el impacto del proyecto que maneja COFEPRIS a nivel nacional, desde su Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgos. Por ejemplo, en abril de 2008, la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios de la Secretaría de Salud de Chiapas se encargó de impartir capacitación a personal de las diez Jurisdicciones Sanitarias en los temas de zoonosis brucelosis y rastros. No obstante, el Coordinador Técnico de DIPRISA reconoce que “…se requiere de una fuerte inversión económica y la suma de todos los esfuerzos para proporcionar carne de calidad a los chiapanecos, por lo que se creó la Comisión Interinstitucional para la Regulación de los Centros de Sacrificio, quien regulará y vigilará desde la construcción hasta la operación de los rastros y la dependencia designó a líderes de proyectos en cada Jurisdicción Sanitaria, quienes detectarán las necesidades, evaluarán los riesgos, presentarán las propuestas de mejora                                                              52 Así lo afirmó el Comisionado de COFEPRIS en la Reunión Nacional del Proyecto de Rastros 2008, que organizó la Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgos de COFEPRIS en Chetumal, Quintana Roo, del 4 al 7 de noviembre de 2008 (http://cofepris.salud.gob.mx/notas_principal/rastros2.html).
  • 83.     83    en los rastros y mataderos municipales” (Entrevista 8).53 Como nos señaló el líder del proyecto en Chiapas, la problemática de los rastros estaba en el olvido hasta antes del inicio del proyecto de rastros desde COFEPRIS, hace 3 o 4 años. Es verdad que la normatividad ya existía, con el desarrollo de una serie de instrumentos para el sacrificio en rastros, pero de difícil aplicación en vista de la carencia de infraestructura, además del costo e impacto político que conlleva el giro (Entrevista 10). En el estado de Chiapas existe sólo un Rastro TIF de bovinos, el cual se encuentra en la capital, denominado “Frigoríficos del Sureste”, en funciones desde 1986. Existen también 38 rastros municipales y 2 más particulares, pero éstos trabajan la carne de cerdo.54 Según DIPRISA se considera que el 44 por ciento de los rastros municipales son de alto riesgo y un 17 por ciento de mediano riesgo. Están trabajando en 23 proyectos de mejoras para rastros municipales pero hasta ahora solamente se han presentado cinco a los respectivos presidentes municipales y solamente se ha obtenido buena respuesta en Tapachula, donde se trabaja actualmente en la construcción de un rastro regional, con el apoyo de COFEPRIS. Han presentado desde el 2000 varios casos de intoxicación por clenbuterol, y de hecho el estado está considerado por COFEPRIS como uno de los de mayor riesgo en el país. La dependencia aclaró que hasta el momento sólo se han registrado casos aislados de carne con presencia de clenbuterol en las muestras que se han levantado y analizado en el periodo reciente, sin embargo eso no frena las medidas preventivas para evitar afectaciones en la salud de la ciudadanía chiapaneca. Cabe destacar que el análisis de muestras se realiza a través del Laboratorio Estatal de la Secretaría de Salud, mediante estrictos estándares de calidad. No obstante, la capacidad del proyecto para muestrear clenbuterol en rastros y carnicerías es muy limitada puesto que cuentan con pocos verificadores donde no hay suficiente cobertura. En Tuxtla se consumen un promedio de 200 reses por día, pero apenas la mitad de estas son procesadas por el rastro TIF mencionado, debido a la existencia de mataderos clandestinos ubicados fuera de la ciudad, según declaró a la prensa el responsable del rastro tuxtleco.55 Por otra parte, el problema del consumo de “carne caliente” (que no ha sido refrigerada) es muy común en Chiapas, según declaraciones del jefe del Departamento de Evidencia y Manejo de Riesgos en la entidad, debido a la presencia diseminada de numerosos rastros clandestinos en la entidad, algo “…considerado como un riesgo para la salud debido a que puede estar infectada con cisticercosis, salmonelosis, brucelosis y otras enfermedades gastrointestinales”(Entrevista 11).56 También es importante señalar la prevalencia de brucelosis en la entidad, no solamente en bovinos sino, incluso, entre los manejadores de carnes en los rastros.57 La falta de rastros en los municipios de Chiapas impide que DIPRISA lleve a cabo clausuras                                                              53 http://www.cocoso.chiapas.gob.mx/documento.php?id=20080415122743 54 Según las estimaciones de COFEPRIS (2006) en Chiapas diariamente se sacrifican 284.2 bovinos y 396 porcinos. 55 Según esta persona “…es ahí donde se requiere de las dependencias oficiales, de la Secretaría de Salud, la Secretaría de Agricultura a través del Departamento de Sanidad Animal y otras dependencias que pueden contribuir como es el control sanitario que debe ejercer la Policía Municipal, a través de Salubridad Municipal y de esa manera se podría controlar toda la matanza clandestina que llega a la población en condiciones muy contaminadas. (Cuarto Poder, 29 de octubre de 2008). 56 Cuarto Poder: 29 de diciembre de 2008 http://noticias.cuartopoder.com.mx/4p_apps/periodico/pag.php?NTE3Nzg%3D. 57 Un estudio más o menos reciente reveló una prevalencia serológica de brucelosis del 15% entre destazadores en rastros de Tapachula (Rodríguez et al 2004). Aunque la brucelosis afecta a los humanos a través del consumo de lácteos y no de carnes constituye una evidencia de los problemas de saneamiento a los que está sujeta la cría de ganado y su sacrificio. En el período 1990-2000 Chiapas tuvo el séptimo lugar en casos de brucelosis humana, con una tasa de 7 por 100,000 habitantes DGEPI (2002). En 2004 la entidad chiapaneca ocupó el primer lugar nacional en brucelosis, pese a lo cual Chiapas no participó en la Primera Reunión de Trabajo que organizó el proyecto de zoonosis (de la Comisión de Fomento Sanitario) a nivel nacional en este mismo año (http://www.cofepris.gob.mx/pyp/alim/Alim_p_1.htm)
  • 84. 84    de los mataderos clandestinos, aun cuando las condiciones de sacrificio denoten insalubridad. De hecho, se reconoce por parte de esta instancia que incluso en las principales ciudades chiapanecas hay aun grandes carencias en los rastros municipales locales, pues, como fue publicado en un diario local: “Los chiapanecos estamos huérfanos en lo que se refiere a este rubro de salud”.58 En Tuxtla pudimos constatar que la mayoría de las carnicerías no disponen de vitrinas refrigeradas aunque todas ellas reciben la carne en un camión con caja aislada refrigerada (termoking). Mas del 50 por ciento no tiene aviso de funcionamiento o licencia sanitaria a la vista del público, señalando que se encuentra apenas en trámite ante DIPRISA. No obstante, la mayoría de los expendedores nos señalaron haber asistido a cursos sobre el manejo de la carne y nos mostraron evidencia de ello. Y también, según las encuestas levantadas, nos señalaron que les realizan muestreos bacteriológicos cada 3 o 6 meses de los productos cárnicos que expenden. En San Cristóbal de las Casas encontramos condiciones demasiado insalubres en el rastro municipal. El sacrificio se realiza a ras de suelo y con crueldad, testimoniando en el proceso contaminación cruzada. De hecho, la ubicación misma de la galera de matanza es inadecuada pues se encuentra en medio de la zona urbana, en cercanía con el centro de la ciudad, cuando según la normativa debería de estar al menos a cinco kilómetros de ésta. El responsable sanitario entrevistado está plenamente consciente del riesgo sanitario que implica la actividad del rastro en estas condiciones, asegurando que ha sido nula la inversión y que no se ha clausurado o reubicado debido a intereses políticos. No cuenta con una planta tratadora de aguas de residuo y éstas son vertidas directamente al sistema local de drenaje... "Hacemos lo que podemos por sacar los canales lo más higiénicamente posible, pero hace falta equipo para que las condiciones sean mejores", nos señaló, mientras observamos cómo varios trabajadores despegaban la piel de algunas vacas tiradas en el piso, frente a varios perros que merodeaban en este rastro que surte a unas cien carnicerías de San Cristóbal y otros municipios de la zona. Sin embargo, rechazó que la carne pudiera contaminarse con los restos de sangre y heces fecales que hay en piso. "Si ves, la carne no toca el suelo, es la piel la que hace contacto, todo va colgado en el aire, en los rieles", explicó frente a un becerrito muerto que los matadores acababan de extraer de una de las vacas sacrificadas (Entrevista 15). Véase Figura VIII.2.6                                                              58 Cuarto Poder: 29 de diciembre de 2008. http://noticias.cuarto-poder.com.mx/4p_apps/periodico/ pag.php?NTE3Nzg%3D
  • 85.     85    Figura VIII.2.6 Rastro Municipal de San Cristóbal de Las Casas, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. El responsable sanitario del rastro es dentista. Nos señaló que cuenta con un médico veterinario (también responsable de cuatro mataderos cercanos) que certifica la carne y vela por que todo el producto que salga esté bien, pero nos dijo que "…el rastro es una galera de matanza y se hace lo más que se puede higiénicamente". Nuestro entrevistado nos mencionó que el Ayuntamiento de San Cristóbal no ha atendido las recomendaciones hechas con anterioridad para mejorar las condiciones de higiene de la carne, aunque reconoce que la solución no es la clausura sino la inversión y reubicación ya que “…si se cierra sin tener una verdadera alternativa crearía infinidad de matanzas clandestinas generándose un problema mayor de insalubridad y descontrol”. En su opinión se necesitan hacer arreglos de los rieles, del piso y de la sierra. También el administrador del rastro comentó que en éste se mata según las necesidades del introductor y que es todo en conjunto, toda la víscera va revuelta y también comentó, con cierto enojo, que a la autoridad municipal no le interesaba el rastro a pesar de encontrarse en zona urbana; también mencionó la necesidad de que urge un rastro TIF a nivel regional ya que eso aumentaría la matanza y personal más capacitado. Nuestra apreciación con respecto a este rastro es que sus condiciones son bastante deplorables ya que no cuentan con un adecuado manejo de desechos, además de encontrarse dentro la zona urbana (muy cercana a la jurisdicción). El MVZ nos dijo que “hay otros mataderos que son difíciles de regular por ser población indígena protegida por la política federal de usos y costumbres”, nos señaló mostrando fotografías de las condiciones en las que procesan, afirmando que su tarea en estos mataderos es otorgar capacitación regular a los tablajeros, lo cual realiza cada tres o cuatro meses. Según nos enteramos posteriormente, el rastro municipal de San Cristóbal fue clausurado por la DPRS el 12 de diciembre de 2008. Al respecto, la nota de prensa destacó una declaratoria del responsable del rastro: "…como autoridad debemos velar por el bienestar de la sociedad, sobre todo en materia de salud, por ello respaldamos la acción que llevó a cabo la Secretaría de Salud, a través de la Jurisdicción número II". En cuanto a las carnicerías estas se concentran en un 97 por ciento en el mercado municipal de San Cristóbal. El área se encuentra dividida y cada establecimiento cuenta
  • 86. 86    con las necesidades mínimas, aunque muy pocas tienen vitrinas para almacenar y casi toda la carne la colocan sobre el mostrador. En Tonalá se tiene un rastro construido que no quedó con la funcionalidad adecuada. Por ello, el sacrificio se realiza en un área contigua al rastro, cuyas condiciones deplorables son un foco de contaminación cruzada y fauna nociva. No cuenta con áreas separadas, los animales están amarrados a los árboles sin agua y alimento debido a que los corrales no son aptos para su reposo. Tampoco se realiza un sacrificio humanitario de los animales según dicta la NOM-033-ZOO-1996. El agua que se utiliza es de la red pública y no hay tratamiento especial para los desechos. En el municipio de Tonalá las carnicerías del mercado son asimismo insalubres. Reciben la carne en carros pero no la refrigeran nuevamente, la mantienen a temperatura ambiente colgada a la vista del público, pues –según nos señalaron los expendedores- “la gente prefiere la carne caliente”. Los establecimientos del mercado se aprecian en condiciones poco higiénicas, con basura, suciedad e incluso fauna nociva. Aunque todos los empleados de las carnicerías nos dijeron contar con licencia sanitaria ninguno de ellos la tenía a la vista, ni pudieron mostrarnos evidencias de contar con alguna, a pesar de solicitárselas expresamente. Según nos señalaron en el área de regulación sanitaria de esta localidad (coordinación de DIPRISA), los verificadores no están especializados en giros y efectúan sus monitoreos y visitas en todos los rubros. Existen programas de capacitación muy irregulares para los carniceros y otros expendedores de alimentos, que son responsabilidad exclusiva del líder de rastros. No nos mostraron ninguna evidencia de registros de verificación ni ninguna estadística. Figura VIII.2.7 Área de sacrificio en Rastro Municipal de Tonalá, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. En síntesis, es evidente que no se está dando cumplimiento en Chiapas con lo establecido en la Ley de General de Salud en cuanto al manejo de rastros. No existe un manejo de desechos en rastros municipales, ni control de aguas residuales. La falta de rastros en los municipios de Chiapas impide que se lleven a cabo clausuras a los centros de matanzas tradicionales. No se cuenta con suficiente sustento por parte de las
  • 87.     87    autoridades municipales en cuanto a apoyar el proyecto de mejoras a rastros. La normatividad existente para el sacrificio en rastros es de difícil aplicación en vista de la carencia de infraestructura, además del costo e impacto político que implica. La capacidad del proyecto de rastros por la ARS (DIPRISA) para muestrear clenbuterol es muy limitada debido al insuficiente personal de verificación, quien también carece de capacitación. No se ha creado conciencia en cada uno de los sectores sociales en cuanto al consumo de “carne caliente” y las posibles enfermedades que esto acarrea. Hace falta más capacitación en carnicerías ya que son muy irregulares. Los establecimientos del mercado se aprecian en condiciones poco higiénicas, con basura, suciedad e incluso fauna nociva. La mayoría de las carnicerías no disponen de vitrinas aunque todas ellas reciben la carne en unidades con cajas aisladas y refrigeradas. VIII.2.9 Hallazgos MM El riesgo y la ocurrencia de una muerte materna es uno de los principales indicadores de bajo nivel de salud de una población. Chiapas ha presentado en forma consistente este importante problema de salud pública, donde ha ocupado (junto con Oaxaca y Guerrero) uno de los primeros lugares en el país en este rubro a lo largo de las últimas décadas; a pesar de que las cifras oficiales son contradictorias en cuanto al número de las defunciones maternas, su razón y tasas y el lugar que ha venido presentando la entidad en el conjunto nacional. Este primer punto representa ya un problema en su abordaje, en tanto no se cuenta con cifras totalmente válidas que permitan reconocer la magnitud del problema y su distribución. Por esto, se desconoce en qué medida el aumento o la disminución de su incidencia se relacionan con los cambios relativos a la mejora de los registro de los eventos de natalidad y mortandad, que es un aspecto propuesto por las autoridades sanitarias, (Secretaría de Salud de Chiapas 2001: 50) considerando además el impacto que pueden guardar en los sistemas de información los desplazamientos migratorios y la presencia de la zona zapatista de conflicto. 59 Las cifras respecto a las tasas de mortalidad materna en Chiapas varían entre 3 y 12 por cada 10 mil nacidos vivos en las últimas décadas, existiendo cifras alternativas que indican que la mortalidad materna pudo haberse incrementado desde mediados de la década de 1990, aun cuando las estadísticas de la Secretaría de Salud nacional señalan que en la entidad la mortalidad materna disminuyó 54 por ciento entre 2004 y 2008 (SINAIS s.f.). No obstante, el Comité por el Derecho a una Maternidad Voluntaria y Sin Riesgos (2008), formado por 25 organismos gubernamentales e independientes, reconoce que en los últimos diez años se ha presentado un incremento sostenido de las muertes maternas en Chiapas de una tasa de 5.9 por 10 mil nacidos vivos en el año de 1990 que llegó a 8.9 para 2002. Por otra parte, la Secretaría de Salud de Chiapas señala que en el año 2003 las cifras de mortalidad eran de un 11.5 por cada 10 mil nacimientos, mientras que en 2008 se ha reducido a 6.8.60 Otras estimaciones, como las del Centro Nacional de Equidad, Género y Salud, mencionan que el número de mujeres que murieron en Chiapas                                                              59 Esto contrasta con lo referido por los encargados de la mortalidad materna estatal “La dinámica que siguen para realizar la verificación y documentación de un caso de muerte materna es la siguiente: se les hace llegar el o los reportes de casos de mortalidad materna, se lleva a cabo la verificación integral de todo el hospital y, junto al acta de verificación, se anexa el expediente de la paciente (aclarando que la verificación incluye a todo el hospital y que el realizarla puede durar desde 6 horas hasta una semana dependiendo del hospital donde se realiza) después se expiden recomendaciones de primera instancia verbal y, por último, se realiza el acta del dictamen, pero como es un proceso administrativo-burocrático lleva varios meses en llevarse a cabo” (Entrevista 13). 60 Gobierno del Estado de Chiapas. Boletín 1805. Instalan Comité Estatal de Mortalidad Materna 2008-2012. http://www.cocoso.chiapas.gob.mx/documento.php?id=20080526075026
  • 88. 88    por causas relacionadas al embarazo aumentó en 2007 en comparación al año anterior: de 76 a 89 mujeres, lo que implica un incremento de 13 muertes más.61 Y que Chiapas pasó del quinto lugar que tuvo en 2005 en muertes maternas al segundo en 2007, manifestando un incremento en su tasa de 8.94 a 9.1 en 2006.62 Cabe resaltar que este dato coloca a Chiapas incluso por encima del promedio para América Latina, considerado en el año 2000 de 103 y en el 2005 de 99 por 10000 NVR (UNICEF 2006). Lo más relevante, además, en esta magnitud del problema, es que se ha calculado que cerca del 80 por ciento de las muertes maternas en Chiapas son evitables (Comité por el Derecho a una Maternidad Voluntaria y Segura en Chiapas 2008)63 . A pesar de lo anterior, es importante reconocer el avance mostrado en la entidad en este rubro durante los últimos años: si bien la RMM continúa por arriba de la media nacional es indudable la tendencia a la disminución mostrada en los últimos siete años, esto es un signo alentador a pesar del subregistro importante que se estima ocurre en este problema de salud. Ver Figura VIII.2.8. Figura VIII.2.8 Razón de muertes maternas Chiapas y República Mexicana, 2002-2008 Fuente: Razón de mortalidad materna por año de registro y entidad de residencia habitual, 2002-2007. Sinais. http://sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html Los datos 2008 de: Eslabones críticos en las defunciones maternas de Chiapas, Oaxaca y Guerrero a partir de los estudios de caso. Grupo AIDeM. Maternidadsinriesgos.org/web/wp-ontent/uploads/2009/02/presentación-aidem-chis-gro-oax-2008v2.ppt Al respecto, hay que considerar que precisamente uno de los grandes problemas que tiene Chiapas para estimar la magnitud del problema de la mortalidad materna lo constituye el subregistro de los hechos vitales relacionado con el alto porcentaje de partos que son atendidos fuera de las instituciones del sistema oficial y privado de salud. Como reconoce el Instituto de Salud de Chiapas, en 2007, por ejemplo, el 61 por ciento de las                                                              61 http://www.criterios.com/modules.php?name=Noticias&file=article&sid=13356 62 http://periodismosincensurachis.blogspot.com/2008/02/aumenta-la-mortalidad-materna-en.html 63 En 1975, hace 34 años, la tasa de mortalidad materna nacional fue de 105 por 100 000 NVR. Cfr., López Acuña 1080 p 87 y 88 Óp. cit
  • 89.     89    mujeres se atendieron del parto en su domicilio y apenas el 30 por ciento en un hospital o clínica. Se calcula que cerca del 70 por ciento de los partos son atendidos por parteras (Sánchez et al 1998, SS del Estado de Chiapas 2001). Cabe señalar, asimismo, que el subregistro de muertes maternas parece ser muy relevante en algunas regiones de Chiapas, según investigaciones realizadas en los Altos de Chiapas, situación documentada desde hace por lo menos 45 años (López Acuña 1980: 87). Uno de los hallazgos más importantes fue la comprobación de un subregistro de hasta un 45 por ciento de las muertes maternas, obtenido a partir del seguimiento de 40 casos de mujeres fallecidas entre 1989 y 1993 en Chenhaló, donde la tasa resultante sería seis veces mayor que la de la media nacional. Interesa que solamente el 10 por ciento de las mujeres fallecidas habían buscado atención en los centros de salud oficiales, mientras que el resto sólo utilizó los servicios derivados del sistema médico indígena de la localidad. (Freyermuth 2003). Cuadro VIII.2.6 Casos de muertes maternas en Jurisdicciones Sanitarias, Chiapas, 2000-2006 JURISDICCIÓN 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL TUXTLA GUTIÉRREZ 11 20 11 17 11 27 23 120 SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS 9 10 22 24 24 12 10 111 TAPACHULA 11 13 15 17 14 10 12 92 PICHUCALCO 5 6 10 15 3 4 7 50 COMITÁN 2 9 8 10 9 5 5 48 MOTOZINTLA 11 5 8 4 10 5 2 45 PALENQUE 6 6 10 6 7 5 4 44 OCOSINGO 1 9 2 4 12 6 7 41 TONALÁ 3 1 4 3 2 1 2 16 VILLAFLORES 0 2 2 2 2 2 2 12 TOTAL 59 81 92 102 94 77 74 579 Fuente: Elaboración propia con datos contenidos en SINAIS-Secretaría de Salud. Como puede apreciarse en la tabla anterior, en Chiapas parece haberse registrado un pico en muertes maternas entre 2002 y 2004, según los datos de SINAIS de la Secretaría de Salud nacional. Si bien para la Secretaría estatal, Tuxtla Gutiérrez, Chiapa de Corzo (que pertenece a la misma Jurisdicción I de Tuxtla) y Tapachula son los municipios con mayor número de muertes maternas, debido a que aquí se refieren casos complicados, en este Cuadro se aprecia que al ordenar los datos por Jurisdicción aparece San Cristóbal de las Casas como una Jurisdicción que también aportó numerosos casos en el sexenio 2000-2006. No obstante, al distinguir las proporciones según casos de muertes maternas y número de eventos obstétricos, las Jurisdicciones Sanitarias de Ocosingo, Pichucalco, San Cristóbal de las Casas, Villaflores y otras, presentan razones
  • 90. 90    de mortalidad materna (RMM) mayores que Tuxtla y Tapachula, lo cual indica que existen diferencias muy marcadas al interior del estado, donde la Jurisdicción 9, con sede en Ocosingo, mostró para 2006 una RMM casi cuatro veces más alta (181 por 100,000 NVR) que en la Jurisdicción 6 de Palenque (53). Quizás puede explicarse porque Ocosingo está dentro de la zona rebelde zapatista, donde los servicios son mucho más limitados y la pobreza se expresa con mayor contundencia. Cabe subrayar que estos datos estadísticos referidos coinciden, sustancialmente, con lo señalado por nuestros entrevistados del ámbito operativo y directivo hospitalario, acerca de los principales factores relacionados con la mortalidad materna. Es decir, que los principales factores relacionados con la mortalidad materna se encuentran en las condiciones de pobreza y educativas de las madres gestantes, en primer lugar, y en segundo a las características orográficas y comunicacionales del estado de Chiapas. No obstante, esto representa solo una ventana del problema, ya que los entrevistados lo hacen desde la perspectiva del prestador de servicios de una clínica u hospital, no en el ambiente rural donde la problemática es mayor. La Secretaría de Salud de Chiapas lleva a cabo diversas estrategias para reducir la mortalidad materna y aumentar la esperanza de vida de la mujer, y entre las acciones exitosas que han contribuido a estos logros destacan la capacitación de 3,876 parteras, 50 de ellas certificadas. Se planea que éstas presten servicios al Seguro Popular, con el objetivo de tener cobertura en comunidades dispersas donde no hay centros de salud. También se implementa el cero rechazo hospitalario a embarazadas, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. De igual modo, han contribuido a ese objetivo, por lo menos en propuesta, con el establecimiento de módulos mater en los hospitales del estado y la actualización del personal médico en todos los niveles de atención, los protocolos para la atención obstétrica y en servicios de transfusión al interior de los hospitales del estado.64 Se han reforzado igualmente las redes de atención y la planificación familiar, con la elaboración de un censo nominal de embarazadas en todas las microrregiones. Otras de las acciones realizadas por parte del ISECH es la estrategia de las Casas Maternas, ubicadas en hospitales y centros de salud de los municipios del estado. Aquí se otorga estancia y un seguimiento especial a todas las embarazadas que presenten algún riesgo a su salud o la del bebé. La atención prioritaria que se le da a este grupo incluye tres líneas específicas: la atención a la mujer embarazada con enfoque de riesgo, la prevención de complicaciones y actualización del personal de salud encargado del cuidado de las mujeres en estado de gestación. La atención médica a la mujer en estado de gestación se complementa con la valoración y control del embarazo así como con el suministro de vitamínicos y ácido fólico para evitar malformaciones congénitas en el recién nacido. También se trabaja en la capacitación de las parteras empíricas de las zonas rurales y de las comunidades indígenas.65 No                                                              64 Chiapas cuenta con bancos de sangre integrados en una Red de Servicios de Salud, ubicados en Tuxtla Gutiérrez, San Cristóbal de las Casas, Comitán, Villaflores, Pichucalco, Yajalón, Palenque, Tonalá y Tapachula. 65 Dentro de las acciones de gobierno estatal dirigidas a la prevención de la muerte materna destaca el ESPESI, proyecto estatal creado a raíz del Taller “La Muerte Materna en Chiapas, un Problema Social e Institucional”. El ESPESI incluye capacitación al personal médico y paramédico para la atención prenatal con calidad y enfoque de riesgo; atención de menores de dos años; capacitación a parteras tradicionales para la atención del embarazo, parto, recién nacido y puerperio; al personal médico y paramédico hospitalario para la atención de urgencias obstétricas. Y el censo y seguimiento de embarazadas, de parteras tradicionales y sistemas de vigilancia epidemiológica micro regionales. Este proyecto se desarrolla en los ámbitos municipal y micro regional, teniendo como principal eje la participación comunitaria “creando sistemas de vigilancia epidemiológica regional, para el autocuidado de la salud”. También existen otras instituciones no gubernamentales que trabajan en la prevención o tratamiento de enfermedades llamadas de la mujer. Tal es el caso del Comité por una Maternidad sin Riesgos y Marie Stopes México A.C.
  • 91.     91    obstante lo anterior, el Comité por el Derecho a una Maternidad Voluntaria y Segura en Chiapas, ha señalado que no hay recursos suficientes en Chiapas para instrumentar una serie de acciones para la detección de riesgos obstétricos de emergencia en las mujeres. La carencia de recursos impide instrumentar acciones para que todo el primer nivel de atención médica esté capacitado y habilitado para la detección de riesgos obstétricos de emergencia.66 El proyecto de muertes maternas en DIPRISA se encuentra limitado a la verificación de unidades hospitalarias donde han ocurrido muertes maternas. La entrevista incluyó tanto al líder actual, quien llevaba únicamente dos semanas en funciones, y a la anterior (ambos son médicos de profesión). Nos señalaron que son muy escasas las visitas de verificación realizadas y que las muertes maternas son un problema relevante en la entidad, pero que no cuentan con los recursos necesarios para cubrir con los objetivos. En 2006, según las estadísticas que maneja COFEPRIS (que no coinciden con otras fuentes) se registraron 34 defunciones maternas (31 en hospitales públicos y 1 en una privada); de éstas solamente se realizó una verificación. En 2007, según la misma fuente, se presentaron 33 muertes obstétricas (32 en unidades públicas y la otra en una privada), de las que se verificaron 9, con la aplicación de apenas una medida de seguridad. En 2008, de las 11 muertes que se registraron hasta mayo, solamente 2 unidades fueron verificadas. Tampoco hubo sanciones administrativas. Reconocieron nuestros informantes que es una debilidad del proyecto que no se esté abordando el problema en coordinación con otras instancias de salud pública, como también el que sus actuaciones se limiten a realizar solamente verificaciones hospitalarias sin hacer un seguimiento sobre las actuaciones y recomendaciones que emanan de éstas. Para ello utilizan el Acta de Verificación instituida por COFEPRIS. Nos enfatizaron que el formato no es específico para evaluar unidades con muertes maternas sino que está dirigido a la verificación de las condiciones físicas del hospital, materiales y documentación. A pesar de que su abordaje lo consideran integral incide más bien en aspectos administrativos y poco en los rubros que son estratégicos para prevenir muertes maternas. No les proporciona toda la información necesaria para tener el conocimiento de lo que ocasionó la muerte. Por esto, esperan que se desarrolle un formato más específico para la verificación de la mortalidad materna. Nos señalaron que debido al volumen de trabajo no resulta factible realizar en cada muerte materna la verificación completa, frecuentemente se opta por utilizar una copia de la verificación anterior y anexarla al expediente, “Generalmente se reportan hasta 8 muertes por mes, así que es ilógico estar verificando todas esas veces, sabiendo que encontraremos los mismos datos”. En nuestro estudio se realizaron entrevistas en 7 unidades hospitalarias, 5 en la capital, Tuxtla Gutiérrez y 2 en Chiapa de Corzo. En todas las unidades se reporta que sí ha habido muertes maternas. Los factores aducidos por los entrevistados fueron en primer lugar las características del estado de salud y educativas de las mujeres gestantes, particularmente las indígenas, en segundo lugar los problemas relacionados a la orografía, comunicaciones y tiempo de traslado que, en conjunto conforman un problema de accesibilidad a las unidades médicas, en tercer lugar problemas de calidad de la atención primaria o en la consulta externa de primer nivel, y por último, los aspectos relativos a la infraestructura, equipamiento o capacitación de los prestadores de servicio                                                              66 A decir de la Secretaria Técnica del Comité por el Derecho a una Maternidad Voluntaria y Segura en Chiapas: “El tema de muerte materna no está olvidado en el Gobierno actual, está contemplado en el Plan de Desarrollo de Chiapas y con línea estratégica especifica, pero.... no hay recursos suficientes para instrumentar una serie de acciones para la detección de riesgos obstétricos de emergencia en las mujeres”. http://www.criterios.com/modules.php?name=Noticias&file=article&sid=13356
  • 92. 92    de las propias unidades médicas donde ocurren las muertes maternas. Ver Cuadro VIII.2.7. Cuadro VIII.2.7 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Chiapas, 2008 Fuente: Elaboración propia, Encuesta a Personal de Salud MM (Anexo V.4.1). Es de esperarse este tipo de respuestas en Chiapas, tal como sucedió en Oaxaca, situación que no se presentó en los estados estudiados ubicados en el norte del país, ya que se identifican bien las características de pobreza de las mujeres embarazadas, así como las relacionadas con las de transporte y accesibilidad a las unidades médicas. Sin embargo, al ubicar los problemas de calidad de la atención en el primer nivel desplazan su responsabilidad en la carga de las muertes maternas. Más aún, esto se refuerza al señalar que el menor peso son los problemas del propio hospital, es decir de infraestructura, equipamiento y capacitación. Desde luego esto contrasta totalmente con las causas de mortalidad materna registradas en los certificados de defunción, que señalan, por el contrario, que son causas hospitalarias. En primer lugar las hemorragias, que dependen de disponibilidad hospitalaria de sangre o sus componentes, del manejo de las enfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo (EHIE), y de sepsis, que es una causa indudablemente hospitalaria. Cabe señalar que a pesar de que en todos los hospitales se encontró el reporte de muertes maternas, no en todos se señaló el seguimiento de las acciones señaladas por el comité hospitalario de muertes maternas, solo 5 de los 7 hospitales. Resulta interesante que en la mayoría de los casos las recomendaciones preventivas para evitar muertes maternas contemplaban invariablemente la educación de las madres y la mejora de sus condiciones sanitarias o nutricionales, así como una mejora de la calidad de la atención en el primer nivel. Se distingue que en la mitad de los casos de las acciones sugeridas para evitar muertes maternas, los entrevistados señalaron que era pertinente la mejora de la infraestructura hospitalaria y del equipamiento, así como de la presencia constante en todos los turnos de personal capacitado no sólo para la atención de los partos, sino particularmente para sus complicaciones. Dicho de otra forma, los prestadores de servicio de las unidades médicas, así como los funcionarios, identifican que hay problemas de equipamiento, infraestructura y capacitación, aunque no asignen a éstos el factor causal, factor primordial de las muertes maternas. Ver Cuadro VIII.2.8. Desconoce Verificación completa Verificación incompleta No se realizó verificación Tuxtla Gutiérrez 4 5 2 2 0 2 0 0 100% Chiapa de Corzo 1 2 0 0 0 0 0 0 NA Estatal 5 7 2 2 0 2 0 0 100% 2: Total de personal de salud encuestado. 3: Número de muertes maternas referidas en los últimos 5 años por el personal encuestado en unidades hospitalarias. (En el DF información del último año). 4: Número de unidades que afirmaron que hubo visitas de verificación en todos los casos de MM ocurridos en el último año. 5: Valoración de la última verificación. 6: Porcentaje de verificaciones completas. Localidades visitadas 1 Número de unidades hospitalarias visitadas 2 Número de encuestas realizadas 3 Hospitales donde hubo muertes maternas en los últimos 5 años 4 Hospitales que tuvieron verificación 5 Valoración de la última verificación (sólo donde hubo MM ultimo año) 6 % de acciones completas de la última verificación 1: Número de unidades médicas visitadas para encuesta.
  • 93.     93    Cuadro VIII.2.8 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Chiapas, 2008 Localidades visitadas 1 Número de unidades visitadas 2 Factores culturales 3 Factores socio- ambientales 4 Factores de primer nivel 5 Factores de atención obstétrica 6 Factores culturales 7 Factores socio- ambientales 8 Factores de primer nivel 9 Factores de atención obstétrica Tuxtla Gutiérrez 4 80.0% 0.0% 80.0% 20.0% 20.0% 0.0% 40.0% 20.0% Chiapa de Corzo 2 0.0% 0.0% 50.0% 50.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% Estatal 6 40.0% 0.0% 65.0% 35.0% 10.0% 0.0% 70.0% 60.0% 1: Número de unidades médicas visitadas para encuesta. 2: Total de personal de salud encuestado. 3: Número de muertes maternas referidas en los últimos 5 años por el personal encuestado en unidades hospitalarias. (En el DF información del último año). 4: Número de unidades que afirmaron que hubo visitas de verificación en todos los casos de MM ocurridos en el último año. 5: Valoración de la última verificación. 6: Porcentaje de verificaciones completas. FACTORES DE RIESGO EN MM SEGÚN PERSONAL DE SALUD ACCIONES PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS Fuente: Elaboración propia, Encuesta a Personal de Salud MM (Anexo V.4.1). En este estado existe un rezago en las condiciones de salud de la población, derivado por un lado de un bajo nivel socioeconómico y educativo de la población y, por otro, de la limitada respuesta del sistema de salud (público, privado y de la seguridad social). En particular este rezago se encuentra centrado en las regiones serranas, indígenas, asícomo en la población indígena o mestiza de bajos recursos. Además, la oferta de los servicios de salud dispersos, con una baja cobertura a la población por las instituciones de seguridad, configuran un riesgo alto de mortalidad materna. Sobre este panorama cabe acentuar, como función de desempeño del riesgo, responsabilidad de la COFEPRIS, que existen varios problemas a destacar: • Una escasa coordinación entre las diversas instancias estatales epidemiológicas, de regulación sanitaria, así como del área de salud reproductiva, a lo que se suma una limitada verificación de los casos de muertes maternas ocurridos en los hospitales, por falta de personal y apoyo material para realizarlas. • Un subregistro importante, estimando en alrededor del 40 por ciento de las muertes maternas que no ocurren en las unidades hospitalarias. • Una muy buena actitud y disposición hacia el trabajo regulatorio y preventivo de las muertes maternas tanto por el personal de las oficinas estatales como en las unidades médicas; no siempre acompañado en ese mismo nivel de la identificación de los problemas o de sus acciones correctivas. • Con la asignación de responsabilidades hacia la madre y al primer nivel de atención no se desarrollan las acciones preventivas y correctivas en las unidades hospitalarias, lugares donde suceden en un 70 por ciento. • Los entrevistados, funcionarios y operativos, señalan que alrededor del 40 por ciento de las muertes maternas son verificadas, lo que implica que se encuentran por debajo del indicador nacional propuesto por COFEPRIS sobre la verificación de los casos de muerte materna.67                                                              67 El indicador se estableció como el “Porcentaje de establecimientos verificados respecto del total de establecimientos en que se presentaron infecciones nosocomiales y muertes maternas atribuibles a las condiciones sanitarias del establecimiento.” Y en 2007, a nivel nacional, fue ponderado en el 52 por ciento Cfr: COFEPRIS: “Durante el año 2006 y 2007 se verificaron 447 establecimientos de atención médica donde se
  • 94. 94    • En contraste a lo señalado por COFEPRIS, de las verificaciones realizadas, las acciones más frecuentes fueron el señalamiento de acciones obstétricas, la insistencia de capacitación al personal, algunas modificaciones de equipamiento y, sólo en un caso se percibió de que de no realizarse la mejora en equipamiento se realizaría la clausura del área de partos. • Por último, se señaló constantemente el divorcio de intereses o el franco desconocimiento de las acciones de prevención del riesgo hacia la mortalidad materna que realiza la COFEPRIS. En especial no se relaciona en lo absoluto con capacitación, sino únicamente con infraestructura y, a veces, equipamiento necesario en las unidades médicas hospitalarias.                                                                                                                                                                                       presentaron muertes maternas, de los cuales 313 establecimientos fueron públicos y 134 privados, logrando en 2006 verificar el 44 por ciento de los establecimientos en donde ocurrieron muertes maternas y en 2007 el 52 por ciento. Así mismo, se aplicaron 89 medidas de seguridad, 59 de las cuales se aplicaron a hospitales privados. La medida de seguridad más frecuente es la suspensión de actividades en los quirófanos y en las áreas de tococirugía.” (COFEPRIS s.f.)
  • 95.     95    VIII.3 NUEVO LEÓN VIII.3.1 Semblanza de la entidad El estado de Nuevo León se ubica en la región II del Sistema Federal Sanitario y es considerado actualmente como una de las regiones más industrializadas y prósperas de América Latina pues ha venido mostrando a lo largo de las últimas décadas los indicadores más altos del país en términos de desarrollo económico y humano; de hecho, su municipio San Pedro Garza García es considerado como el de mayor nivel de vida en Latinoamérica. No obstante, es preciso tomar en cuenta que una particularidad de Nuevo León es su elevada concentración de población en la región metropolitana, que incluye y circunda a su capital, lo cual hace que se reflejen contrastes importantes en términos de calidad de vida entre los nueve municipios metropolitanos y los restantes 42 del estado. En especial, al sur de la entidad se encuentran áreas en situación de pobreza y bajo desarrollo humano, que coexisten con la prosperidad que caracteriza la entidad dentro del conjunto nacional. Como señala Arzalluz (2005) “Probablemente en ningún otro estado se reflejen como aquí las enormes diferencias entre el entorno rural y el urbano, así, podemos hablar de dos estados: el que comprende la zona urbana, con concentración de industria, empleo y servicios y el otro Nuevo León, que vive en condiciones de casi total abandono”. Otra característica toral de esta entidad federativa lo constituye su condición netamente fronteriza, que incide decisivamente en su fisonomía y vocación socioeconómica. Nuevo León colinda al norte con el estado de Texas de los Estados Unidos de Norteamérica, mediante una estrecha franja fronteriza de apenas 15 kilómetros donde se ubica Colombia, su única localidad limítrofe con el vecino país.68 Y al sur con el estado mexicano de San Luis Potosí, al este con Tamaulipas y al oeste con Zacatecas y Coahuila. Su condición fronteriza supone un reto importante en la tarea de proteger a la población contra riesgos sanitarios, en vista del flujo continuo de personas, bienes de producción y mercancías, donde destacan diferentes insumos para la industria y los servicios, además de un territorio predilecto para las actividades del narcotráfico.69 Nuevo León tiene una extensión de 64,220 kilómetros cuadrados y por ello ocupa el lugar 13 a nivel nacional, con el 3.3 por ciento de la superficie total del país y una densidad poblacional de 65 habitantes por km2 , que se acerca al promedio nacional (INEGI 2005). Geográficamente este estado es de terrenos de distinta calaña y presenta                                                              68 Poco se recuerdan los antecedentes separatistas de Nuevo León en el siglo XVIII, cuando el entonces gobernador Santiago Vidaurri intentó formar la República de la Sierra Madre, incorporando las provincias de Nuevo Santander (Tamaulipas), Nuevo León y Coahuila y en oposición a la postura nacionalista de Juárez. Una consecuencia de ello fue el cambio territorial en los límites del estado, que redujo a estos 15 kilómetros la franja fronteriza de Nuevo León con los Estados Unidos. Al margen de esto, digno es señalar que actualmente la localidad de Colombia, N.L. está considerada como el cuarto puerto de cruce en importancia entre México y Estados Unidos. La polémica sobre su figura se avivó recientemente debido al próximo bicentenario de su nacimiento. Los habitantes de su natal Lampazos de Naranjo planean erigirle una estatua conmemorativa (Proceso 20 de agosto, 2007). 69 Desde inicios del año 2006 en Nuevo León, y particularmente en Monterrey, se han presentado numerosos asesinatos, persecuciones violentas y secuestros relacionados con disputas entre miembros de los dos cárteles de drogas más grandes de México. Debido a esto, desde 2007 los gobiernos municipales han efectuado recortes importantes en el gasto de áreas que no se consideran prioritarias para asignarlas al rubro de seguridad. Según el Programa Regional de Procuración de Justicia Zona Noroeste en Nuevo León "el tráfico de drogas puede llegar a encontrar en el estado condiciones óptimas para su desarrollo". Se identifican como importantes puntos de tránsito de drogas las localidades de Linares, Doctor Arroyo, Lampazos de Naranjo, Anáhuac, Sabinas, China y General Bravo. El Universal.com.mx, 27 de octubre de 2006.http://www.eluniversal.com.mx/nacion/144736.html.
  • 96. 96    tanto elevaciones montañosas como extensas llanuras, por estar atravesado de noreste a sureste por la Sierra Madre Oriental. En su parte noreste nace la Gran Llanura Norteamericana, la cual se interna a través de Estados Unidos de Norteamérica y llega hasta Canadá; en el suroeste tiene su “región inclinada” que corresponde a la Llanura Costera del Golfo. Esta variedad de sistemas orográficos propicia la existencia de 13 climas distintos a lo largo del estado, siendo el muy cálido y extremoso el que predomina en sus zonas urbanas, con una temperatura promedio anual de 27.6ºC que en el verano supera los 40 grados. Su sistema hidrográfico pertenece a la cuenca del Río Bravo, formado por los ríos San Juan (que abastece a la presa del Cuchillo), Salado, Álamo, Conchos, Pilón, Pesquería y Blanco. También tiene las presas de Cerro Prieto, Vaquerías, Nogalitos, Agualeguas y La Boca. La biodiversidad que Nuevo León cobija ha originado el decreto que ordena la protección de varias áreas naturales del estado, que en su conjunto abarcan unas 253,000 hectáreas de extensión, entre las que destacan los parques nacionales de Cumbres de Monterrey y El Sabinal. En forma similar al resto de las entidades federativas, existen distintos criterios para regionalizar Nuevo León, si bien todos ellos distinguen de forma unánime a la región metropolitana, donde se ubica Monterrey, la capital, con nueve municipios más: Apodaca, García, General Escobedo, Guadalupe, Juárez, San Nicolás de los Garza, Pedro Garza García, Santa Catarina. Aquí vive el 85 por ciento de la población estatal. Le sigue la región centro-periferia, con 13 municipios y el 5.14 por ciento del total poblacional; la citrícola, con 5 municipios y el 4.48 por ciento poblacional; la sur (altiplano y sierra) con 2.79 por ciento de los pobladores y 7 municipios; la norte, con 6 municipios y 1.2 por ciento de los habitantes neoleoneses; la región oriente, con 6 municipios y el 0.81 por ciento; finalmente, la noreste, con 5 municipalidades y el 0.47 por ciento de la población estatal. La Figura VIII.3.1 muestra una regionalización del estado. Nuevo León está dividido en 51 municipios. El más habitado es Monterrey, con 1´133,814 habitantes; sin embargo, el área conurbada regiomontana es de 3.7 millones de habitantes los que se incluyen en la llamada “Área Metropolitana de Monterrey”, que constituye el tercer conglomerado urbano del país (INEGI 2005). Le sigue en importancia Guadalupe con 691,931 habitantes, San Nicolás de los Garza (476,761), Apodaca (418,784), General Escobedo (299,364), Santa Catarina (259,896), Juárez (144,380), San Pedro Garza García (122,009), que junto con el municipio de García conjuntan el área o región metropolitana. Otros de los municipios más poblados son Cadereyta Jiménez en la región periférica (73,746) y Linares (71,061) en la citrícola. Los restantes 41 municipios tienen cada uno menos de 50,000 habitantes.70 En total se estimó en 2005 una población estatal de 4’199,292 habitantes, siendo Nuevo León un estado muy urbano (94 por ciento de su población), con la particularidad de que su población rural vive dispersa en una extensión muy grande.                                                              70 El resto de los municipios neoleonenses, que están escasamente poblados, son Abasolo, Agualeguas, Los Aldama, Allende, Anáhuac, Aramberri, Bustamante, El Carmen, Cerralvo, China, Ciénega de Flores, Doctor Arroyo, Doctor Coss, Doctor González, Galeana, García, General Bravo, General Terán, General Treviño, Los Herreras, Hidalgo, Higueras, Hualahuises, Iturbide, Lampazos de Naranjo, Marín, Melchor Ocampo, Mier y Noriega, Mina, Montemorelos, Parás, Pesquería, Los Ramones, Rayones, Sabinas Hidalgo, Salinas Victoria, Santiago, Vallecillo, Villaldama, General Zaragoza y General Zuazua.
  • 97.     97    Figura VIII.3.1 Regiones de Nuevo León, 2005. Fuente: INEGI (2008) La tasa media anual de crecimiento poblacional de la entidad es actualmente de 1.47 por ciento y, aunque se ha reducido desde 1990 a la mitad, puede incrementarse en vista de que la entidad atrae migrantes con especial intensidad. Un 22.9 por ciento de su población actual no es originaria de la entidad y procede principalmente de San Luis Potosí, Coahuila, Tamaulipas, Zacatecas, Durango, Guanajuato y el Distrito Federal (INEGI 2006). Esto ha ocasionado la concentración de una serie de núcleos irregulares de población que tienden a sobrepasar las capacidades para satisfacer los servicios básicos de agua, drenaje, electrificación y salud, recreación y educación. Sus habitantes son jóvenes en buena medida ya que el 28 por ciento de ellos tenían entre 0 y 14 años de edad y el 62 por ciento entre 15 y 59 años según el Conteo de 2005. La edad promedio de los neoleonenses es de 24 años, con una esperanza promedio de vida que en 2002 se calculó en 77 años (79.09 para las mujeres y 74.99 los hombres), por lo que ocupa el tercer lugar en la República Mexicana (74.62 años), aunque según las proyecciones de CONAPO (2005) para 2008 la entidad estaría ocupando el octavo lugar en el país. Cabe destacar que el municipio de San Nicolás de los Garza se distingue como el de mayor esperanza de vida al nacer en el país. Su tasa global de fecundidad (2.06 en 2000) indica que ha descendido, pues en 1990 era de 2.47 nacimientos por mujeres en edad fértil. Se considera que el 99 por ciento de las mujeres en edad fértil conocen al menos un método anticonceptivo y que la entidad está actualmente manifestando un “bono demográfico”, subsecuente a la transición en la dinámica poblacional, caracterizada por un rápido descenso en la mortalidad (desde la década de 1940), una baja en su tasa de fecundidad (de 4.1 en 1980 pasó a 2.1 en 2005)
  • 98. 98    y con la disminución en su tasa de crecimiento poblacional (de 1980 a 2005 se redujo de 3 a 1.4 por ciento). Esto ha ocasionado que la estructura de edades se haya modificado en las últimas décadas, aumentando la proporción de población económicamente activa y disminuyendo la razón de dependencia económica, de 61.8 en 1990 a 52 en 2005 (Alarcón 2007). Por otra parte, se estima que aunque la población indígena no es representativa (1.4 por ciento del total poblacional), a causa de la migración se ha venido incrementando en número y diversidad. Las lenguas indígenas más habladas en la entidad son el náhuatl y el huasteco, aunque existe una número considerable de hablantes de otomí, mazahua, zapoteco, mixteco y mixe.71 Nuevo León es considerado uno de los estados económicamente más poderosos de la república: contribuye al PIB nacional en un 7.1 por ciento (con solo el 4.4 por ciento de la población nacional), lo cual equivale a 350 mil millones de pesos anuales, con el tercer lugar en el conjunto nacional en generación de riqueza (después del D.F. y el Estado de México). Destaca que su industria manufacturera comprende el 7.5 por ciento de la producción nacional, el sector servicios el 7.1 por ciento y el agropecuario el 2.7 del total nacional. Su PIB per cápita es de 27 mil pesos mensuales, que equivale a 2.42 veces el promedio nacional, y en un 90 por ciento se produce en la región metropolitana. Sin embargo, es notable la desigualdad en la distribución del ingreso, pues en promedio la renta per cápita es de cerca de 18,000 dólares anuales, pero en San Pedro Garza García en 2005 fue de 33,813 dólares mientras en Aramberri fue de 3,880, 8.71 veces menos ingresos que los percibidos en San Pedro. El 3.3 por ciento de la población ocupada no recibe ingresos y el 18.3 por ciento recibe dos salarios mínimos o menos.72 Existe además una marcada diferencia en los niveles de ingreso entre hombres y mujeres dentro de la población ocupada. Según estimaciones del Índice del Desarrollo Humano Relativo al Género del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD 2006a), en 2005 las mujeres neoleonesas percibían en promedio 5,349 dólares per cápita anual; mientras que los hombres obtenían 14,546 dólares per cápita, es decir, 2.7 veces más. La economía de esta entidad tradicionalmente ha estado centrada en la industria desde la década de 1950, aunque actualmente manifiesta signos de tercerización con el desarrollo de una economía basada en la información y los servicios, incluyendo el turismo. Tiene como principales rubros a los servicios comunales, sociales y personales (25.8 por ciento de su PIB estatal en 2006), la industria turística (23.1 por ciento) y los servicios financieros, de seguros, inmobiliarios y de alquiler (12.3 por ciento), que en su conjunto comprenden el 72.7 por ciento del PIB estatal. La minería en cambio posee muy discreta participación, con la producción de barita en el municipio de Galeana y la exportación de mármol, dolomita, fluorita y yeso (0.4 por ciento) así como también las actividades agropecuarias y de silvicultura (1.2 por ciento) (INEGI 2006c.). En este rubro, los principales productos son los cítricos (en el Valle del Pilón), maíz, sorgo alfalfa, frijol, trigo, cebada, papa, aguacate, manzana y perón.73 Las cabañas ganaderas más significativas son la bovina y la caprina, la cual aporta el principal platillo típico estatal. Las principales industrias en Nuevo León son la siderúrgica, fabricación de maquinaria y equipo, artículos metálicos, automotriz, productos                                                              71 Según el XII Censo General de Población y Vivienda (INEGI 2001) en el estado se hablaban 56 de las 62 lenguas indígenas que hay en el país, contabilizándose 18 mil 873 indígenas (0.5 por ciento de la población estatal). En el Conteo de 2005 (INEGI 2006) se estimó que este porcentaje se incrementó al 1.37 por ciento (57,731 indígenas). Sin embargo, para el gobernador Natividad González Parás, “…esa cifra alcanzaría actualmente al menos 30 mil” (La Jornada, 3 de septiembre de 2005). 72 Excélsior. Nuevo León: la otra cara del desarrollo. 2 de agosto de 2007. http://www.vanguardia.com.mx/diario/noticia/estados/nacional/nuevo_leon:_la_otra_cara_del_desarrollo/20968 73 En el centro del estado se encuentra una rica región citrícola, constituida por los municipios de Allende, Montemorelos, General Terán, Hualahuises y Linares. Aquí se concentra el cultivo de la naranja, cereales diversos y agroindustria asociada.
  • 99.     99    químicos, celulosa y papel, vidrio, barro, loza, cerámica, textil, cemento, eléctrica y accesorios electrónicos, curtiduría y productos de hule, cigarros, calzado, cerveza, aceites, jabones, productos lácteos, empacadoras de frutas, legumbres y carnes, entre otros.74 Es una de las entidades con mayor industria manufacturera, en la que destaca la fabricación de productos metálicos, maquinaria y equipo y la industria de transformación, que ocupa uno de los primeros lugares del país. En su conjunto, las actividades industriales significan el 23.1 por ciento de su PIB, seguido del transporte y las comunicaciones con un 11 por ciento (INEGI 2006c). La relevancia de la actividad industrial para la salud se cifra en que Nuevo León es uno de los estados con mayor generación de residuos peligrosos: cada año se presentan entre 50 y 100 emergencias ambientales según el Informe de la Situación del Medio Ambiente en México. Asimismo, en la región metropolitana se generan numerosos residuos sólidos: entre 1.01 y 4 kilogramos diarios por habitante, igual que el Estado de México y Baja California (SEMARNAT 2006).75 En los últimos años se están haciendo esfuerzos por atraer inversión en los sectores de biotecnología, mecatrónica, nanotecnología y aeronáutica con la creación del Parque de Investigación e Innovación Tecnológica, dentro del programa “Monterrey Ciudad Internacional del Conocimiento”, que incluye programas de vinculación de la industria con los programas universitarios (Haro 2004). Nuevo León ha sido un gran generador de empleo, solo por abajo del Distrito Federal de acuerdo a datos del IMSS, sin embargo, paradójicamente, también ha sido uno de los estados con mayor pérdida de estos siendo la industria manufacturera la más afectada sobre todo en el subsector de productos metálicos, maquinaria y equipos.76 En el año 2000 la población ocupada se empleó en el sector servicios en un 32.4 por ciento, seguido de la industria con un 26.5 por ciento y del comercio en un 19 por ciento, apenas un 3.4 por ciento laboró en actividades agropecuarias y un 8.5 por ciento en la construcción, mientras que el 6.8 por ciento trabajó en comunicaciones y transportes y un 3.25 en la administración pública y defensa (INEGI 2002). El estado posee una buena estructura de comunicaciones terrestres, tanto entre las localidades que lo integran como con los Estados Unidos. Cuenta con la carretera troncal México-Nuevo Laredo, que conecta a Monterrey con Linares, Montemorelos, Allende y Sabina Hidalgo; la que va de Matamoros a Mazatlán; la de Monterrey a Castaños y Monclova; y la de Monterrey a Anáhuac y Nuevo Laredo, que conecta con el corredor Veracruz-Monterrey. Tiene más de 4,226 km de carreteras pavimentadas, de las cuales 1,157 pertenecen a la red federal, y 1,092 km de vías férreas.77 Posee dos aeropuertos internacionales: en Monterrey y en el vecino municipio de Apodaca (INAFED 2005). Ver Figura VIII.3.2.                                                              74 El estado concentra 213 grupos industriales, en su mayoría ubicados en la región metropolitana. Destacan por su relevancia: Cervecería Cuauhtémoc, CEMEX, BANORTE, Alestra, IMSA, Embotelladoras Arca, FEMSA (la compañía de bebidas embotelladas más grande de América Latina), Grupo Allen, Alfa (petroquímica y alimentos), Cydsa, Gamesa, Selther, Protexa, Del Valle, Industrias Monterrey, Soriana, Axa, Home Interiors, Maseca, Imsa, Vitro, Hylsa, Barrilitos, Visa, etcétera. 75 COFEPRIS a la vez ha estimado que Nuevo León es una de las entidades federativas con mayor riesgo sanitario en el país por exposiciones tóxicas a plomo, junto a Coahuila, Chihuahua y Morelos. 76 De enero a noviembre de 2008 se generaron en Nuevo León el 15.1 por ciento de los empleos a nivel nacional, sin embargo, en ese mismo periodo perdió 7,885. En la industria manufacturera se perdieron 2,561 empleos. PIB Nuevo León http://sg.nl.gob.mx/DataNL/files por ciento5CDNL00000379.pdf. 24/12/2008. 77 Actualmente se encuentran en proyecto la carretera Ciudad Victoria-Monterrey, un corredor central de Matehuala, S.L.P. a Colombia y una autopista de cuota Monterrey-Saltillo. http://www.sctnl.net/carr_0912/mostrar4.htm
  • 100. 100    Figura VIII.3.2 Comunicaciones en Nuevo León 2005 Fuente: INEGI (2008) De acuerdo con CONAPO (2005), Nuevo León es un estado con bajo nivel de marginación, y a nivel de sus municipios la zona metropolitana es la que tiene los menores índices, junto con la zona periférica y algunos de la región citrícola, norte y noreste, con 19 municipios que están en el lugar más bajo de la escala. Sin embargo, hay seis municipios (Aramberri, Doctor Arroyo, General Zaragoza, Iturbide, Mier y Noriega y Rayones) que presentan un alto grado de marginación, ubicados todos ellos en la región sur del altiplano.78 CONEVAL (2007) ubica a Nuevo León como la entidad federativa con menor rezago social en la República. Es la segunda en el país con menor proporción de                                                              78 En síntesis, tenemos que en condiciones de muy baja marginación viven en Nuevo León 3 millones 487 mil habitantes, o sea más del 90 por ciento; en baja 234 mil habitantes, es decir, el 6 por ciento; en media, 44 mil personas, lo que significa el 1 por ciento; y, en condiciones de alta marginación, el 2 por ciento de los habitantes del estado (Arzalluz 2005).
  • 101.     101    pobreza alimentaria (en total 151,174 habitantes en el estado, representando el 3.6 por ciento del total poblacional), en estos municipios la población que no cubre sus necesidades alimentarias es de un rango que va del 34 al 43 por ciento. La pobreza de capacidades se estima entre el 42 y el 53 por ciento y la patrimonial de 59 a 73 por ciento, en comparación con el 27.5 por ciento del total poblacional estatal que comparte una situación de pobreza.79 Asimismo, en términos nutricionales, aunque Nuevo León presenta mejores indicadores que el promedio nacional: por ejemplo, que la prevalencia de bajo peso en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (INSP 2006) fue de 1.7 por ciento y 4.6 por ciento de talla baja en menores de 5 años, resalta que la tasa de mortalidad por deficiencias nutricionales refleja grandes contrastes intermunicipales: Monterrey presentó una tasa de 9.36 por cada 100,000 menores de 5 años, mientras en Aramberri fue de 50.27. Lo mismo se aprecia en la tasa general de mortalidad infantil para 2005: de 3.19 por cada mil NVR en San Pedro Garza García y de 50.27 en Aramberri. De sus municipios sólo tres de ellos se clasifican como de grado medio, cuatro como bajo y el resto como muy bajo rezago social. (CONEVAL 2007).80 Con respecto al índice de Desarrollo Humano (IDH) el estado se ubica en el segundo lugar del país, tan solo precedido por el Distrito Federal y equivalente al de la República Checa.81 Esta posición Nuevo León la debe principalmente a su esperanza de vida y su PIB per cápita, pues su índice de escolaridad se encontraba en el 2000 en el octavo lugar nacional, a pesar de contar con muy buenos indicadores educativos (PNUD 2006a). Destaca asimismo que su municipio, San Pedro Garza García, desde hace varias décadas presenta el IDH más alto del país y también el de la mayor esperanza de vida al nacer. Esta desigualdad quizá se relaciona con la dispersión que coexiste con la concentración poblacional antes señalada, y que plantea grandes retos para el tema de la regulación sanitaria y la prevención de daños a la salud.82 Ver Cuadro VIII.3.1.                                                              79 CONEVAL. 2006. Mapas de pobreza y rezago social 2005, en http://www.coneval.gob.mx/mapas/edos/19/19.pdf. 80 De acuerdo a la evaluación de CONEVAL 2006 según datos de su sitio Web, indicadores de pobreza http://www.coneval.gob.mx. 81 CONAPO forma el índice mencionado a partir de los siguientes indicadores: esperanza de vida al nacer, porcentaje de personas de 15 años o más alfabetas, porcentaje de personas de 6 a 24 años que van a la escuela, PIB per cápita en dólares ajustados, índice de esperanza de vida índice de alfabetización, índice de matriculación, índice de nivel de escolaridad e índice de PIB per cápita. http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/desarrollo.htm. 23/12/08. 82 En el Plan de Desarrollo Estatal 2004-2009, realizado por el actual gobierno del estado, se incluyen una serie de lineamientos para el desarrollo urbano de la zona y una serie de proyectos estratégicos para Nuevo León, como la integración del proceso de desarrollo económico-regional con Texas, la consolidación de Monterrey como la Ciudad Internacional del Conocimiento, una campaña intensiva de construcción de vivienda popular, la reestructuración y ampliación del Sistema de Transporte Colectivo y la integración urbanística del Parque Fundidora con el Barrio Antiguo y la Macroplaza de Monterrey. En cambio, no se plantean otras propuestas de desarrollo en el resto del estado, por lo que se espera que en el futuro la inequidad urbana/rural se intensifique.
  • 102. 102    Cuadro VIII.3.1 Población según tamaño de localidad, Nuevo León, 2005 Rango en habitantes Localidades Habitantes 1 a 2,499 habitantes 5,169 236,835 2,500 a 4,999 habitantes 17 62,539 5.000 a 9,999 habitantes 12 80,261 10,000 a 14,999 habitantes 1 13,307 15,000 a 19,999 habitantes 3 46,647 20,000 a 49,999 habitantes 6 197,672 50,000 a 99,999 habitantes 3 191,261 100,000 a 499,999 habitantes 5 1’546,266 500,000 a 999,999 habitantes 1 691,434 1’000,000 y más habitantes 1 1’133,070 TOTALES 5,218 4’199,292 Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2006a) En lo político Nuevo León, al igual que otros estados norteños, desde hace décadas se ha decantado por un esquema bipartidista del PRI y el PAN, con una escasa presencia de los partidos políticos considerados “de izquierda”, donde resalta la presencia del PT por sobre el PRD. Este juego tal vez tiene sus orígenes en el pasado empresarial de la ciudad y en el tipo de actores políticos que dominan la entidad, donde los sectores ligados a la izquierda han sido sustituidos o cooptados.83 Durante las décadas que gobernó el PRI en el estado (hasta 1997) la gobernabilidad estuvo basada en condiciones de bienestar social y en el engarzamiento corporativo de las clases obreras y populares (París Combo 2000). A partir del ascenso del PAN al poder estatal se dieron condiciones en la entidad para una democratización y una profundización de la reforma electoral, pero, como señala un analista político “…el PAN en la responsabilidad de gobierno, al no extender plenamente las prerrogativas democráticas para la competencia partidista y de los derechos políticos de los ciudadanos, ahogó el paso natural hacia una posible consolidación democrática. La liberalización política quedó prácticamente encerrada en la democracia electoralista que logró la alternancia en 1997. El ciudadano nuevoleonés quedó restringido en la ampliación de sus derechos políticos; sólo es consultado en la formación del gobierno representativo, pero nulificado en la deliberación pública institucionalizada. No hubo la voluntad política para la segunda generación de reformas democráticas” (Medellín 2006: 90). Desde 2003 el PRI ocupa de nuevo la gubernatura del estado, estando los diputados del Congreso Estatal compuestos en su mayoría por el PAN (52.4 por ciento), el PRI (35.7 por ciento), el PT (4.8 por ciento), Nueva Alianza (4.8 por ciento) y el PRD (2.4 por ciento).84                                                              83 Como lo afirma un analista: “…en Nuevo León no ha existido una tercera fuerza electoral efectiva, a pesar de los sectores sociales que potencialmente pudieron nutrirla. Estos sectores surgieron con toda nitidez en el curso de la década de los sesenta y los setenta. El rápido crecimiento económico de Monterrey y su área metropolitana atrajo a miles de familias campesinas que abandonaban un agro en crisis para buscar mejores perspectivas en la ciudad” (Garza y Nuncio 1992:194). 84 Según señala Gustavo Garza (2003) el sistema de gobierno neoleonés, debido a la alta concentración espacial y demográfica de su área metropolitana, constituye en la práctica un gobierno metropolitano, que se involucra básicamente en las acciones que se realizan en los nueve municipios que forman parte de este conglomerado urbano, ya que no existe un órgano de gobierno metropolitano. Esto tiene como consecuencia según este autor que el gobierno del estado sea equivalente a un gobierno metropolitano y que la mayoría de las acciones que se desarrollan en la entidad sean en la zona metropolitana, con escasa atención al resto de la entidad, sobre todo la zona sur que permanece en un estado de rezago.
  • 103.     103    Nuevo León cuenta con 3,421 planteles educativos (1,034 de preescolar, 1,904 de primaria, 411 de secundaria y 72 de diversos tipos). Además, con numerosas universidades, como la Universidad Autónoma de Nuevo León, el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, la Universidad de Monterrey y la Universidad Regiomontana. Otras instituciones de educación superior son: la Universidad del Norte, el Centro de Estudios Universitarios, la Universidad Mexicana del Noreste, el Instituto Tecnológico Regional de Nuevo León, la Universidad de Montemorelos y el Instituto Superior de Cultura y Arte.85 Pese a lo relativo al índice de escolaridad contenido en el IDH, que ya mencionamos, los nuevoleoneses tienen en promedio la educación media superior terminada y 13 de cada 100 habitantes terminaron incluso la educación superior. Asimismo, el nivel de analfabetismo de la población es de los más bajos del país, sólo mejorado por el Distrito Federal. Un 12.7 por ciento de la población no cuenta con primaria completa y 3.1 por ciento no tiene ningún nivel de instrucción. El caso más grave es el de Rayones, donde el 50.14 por ciento de los habitantes no concluyó los estudios de primaria. Esta situación contrasta con que el estado ha venido ocupando el tercer lugar nacional en eficiencia terminal en primaria (de 73.7 por ciento en 2000 a 98.2 en 2005-6), manteniendo índices de reprobación (5.4 por ciento) y de deserción escolar (2.1 por ciento) más bajos que el promedio nacional (González Garza, s.f.). San Pedro y San Nicolás de los Garza ocupan los sitios mejor ubicados en el contexto estatal y de los mejores en el nacional, con datos que van de menos del 2 por ciento de población analfabeta y menos del 10 por ciento de población sin primaria completa. En contraste, García y Juárez tienen más del 7 por ciento de población analfabeta en el primero y un 4 por ciento en el segundo. El contraste también es muy grande en cuanto a la población sin primaria completa ya que García tiene más del 27 por ciento en esta situación y Juárez el 21 por ciento (Arzalluz 2005). No obstante estas disparidades, cabe señalar que Nuevo León tiene los índices más altos de escolaridad entre su población económicamente activa, con 9.2 años de escolaridad promedio (a nivel nacional es 7.9), como también porcentajes superiores de población mayor de 18 años con estudios profesionales (20 por ciento en comparación con el 13 por ciento nacional) (Alarcón 2007). Se calcula que alrededor de 172,171 niños de entre 6 y 14 años no asisten a la escuela y otros 793,667 niños de entre 7 y 14 años lo hacen con rezago respecto al grado normativo (18.9 por ciento). El 32 por ciento de la población mayor de 15 años no cuenta con educación básica completa.                                                              85 El ITESM es una de las universidades privadas de mayor prestigio en el medio empresarial latinoamericano, donde estudian hasta 30,000 alumnos extranjeros. Cuenta con 21 centros de investigación que ofrecen servicios de consultoría, investigación aplicada, desarrollo tecnológico y estudios de laboratorio, especializados en áreas de manufactura, tecnología digital, electrónica y comunicaciones, medio ambiente y recursos básicos, calidad y biotecnología. Con una amplia oferta de posgrados en estas áreas, incluyendo también humanidades y ciencias de la educación, comprendiendo además su oferta más de 34 carreras a nivel licenciatura, con campus en diversas entidades del país. La educación privada en la entidad incluye asimismo a la Universidad de Monterrey, “de inspiración católica”, que ofrece por su parte más de 30 carreras de licenciatura, incluyendo entre las más novedosas las de Ingeniería Biomédica, Mecatrónica, Diseño Gráfico Digital y una licenciatura en Turismo Internacional, entre otras. Por otra parte, la Universidad Regiomontana, que también es privada, ofrece además de varias carreras profesionales, 20 posgrados focalizados principalmente en el área de los negocios y la administración, comprendiendo maestrías en finanzas, mercadotecnia, negocios internacionales, recursos humanos y empresas turísticas. También tecnologías de la información, derecho empresarial, laboral y privado, ingeniería industrial, de productos y de sistemas, humanidades y ciencias de la educación. La Universidad Autónoma de Nuevo León, a su vez, mantiene una amplia oferta educativa que incluye 63 carreras de licenciatura con 7 opciones de título para profesional asociado.
  • 104. 104    Por lo que corresponde a preferencias religiosas, al igual que el promedio nacional, la mayoría de los habitantes del estado afirman ser católicos romanos (88 por ciento), siendo un 96 por ciento de filiación cristiana, con un 8.8 por ciento de evangélicos, protestantes, testigos de Jehová, mormones y adventistas del séptimo día. También se localiza una importante comunidad judía en Monterrey. En términos de calidad de vida, destaca que en las 994,983 viviendas particulares que se contabilizaron en el último Conteo de Población (INEGI 2006a), el 94.6 por ciento cuentan con agua entubada, el 95.1 por ciento con drenaje y el 98.1 por ciento con energía eléctrica. Según la ENSANUT 2006, en 2.7 por ciento de estas se cocina con leña y carbón, un 3.2 por ciento tienen techos con material no durable y 1.5 por ciento en los muros (INSP 2007). En todo caso, sus índices en calidad de la vivienda son muy superiores al promedio nacional. Aunque el panorama general es bueno, a nivel de los municipios se aprecian algunos rezagos especialmente en los rubros de drenaje y agua entubada, como puede apreciarse en el Cuadro siguiente.
  • 105.     105    Cuadro VIII.3.2 Viviendas particulares y disponibilidad de servicios básicos. Municipios selectos de Nuevo León, 2005 Municipio % Viviendas particulares con energía eléctrica % Viviendas particulares con agua entubada % Viviendas particulares con drenaje Nuevo León 98.1% 94.6% 95.1% Monterrey 98.2% 97.2% 97.8% Guadalupe 98.7% 98.1% 98.4% San Nicolás Garza 99.1% 99.4% 99.5% Apodaca 99.1% 98.8% 99.2% San Pedro Garza 97.9% 98.6% 98.7% Linares 97.6% 92.6% 79.4% Montemorelos 97.7% 79.7% 80.0% Galeana 95.8% 67.9% 60.4% Dr. Arroyo 93.3% 47.0% 23.1% Salinas Victoria 94.6% 53.7% 79.3% Gral. Terán 94.7% 76.6% 71.7% Aramberri 83.2% 77.2% 36.1% Hualahuises 98.2% 89.9% 77.6% Mier y Noriega 92.0% 52.3% 42.8% Marín 97.4% 85.4% 92.8% Mina 92.5% 76.8% 76.6% Gral. Zaragoza 82.0% 55.8% 35.2% Agualeguas 98.2% 91.4% 85.0% Bustamante 97.8% 91.8% 92.1% Iturbide 86.3% 57.7% 56.3% Dr. González 95.5% 73.6% 82.5% Rayones 89.6% 80.4% 52.5% Vallecillo 90.8% 65.6% 72.2% Los Aldamas 96.6% 90.3% 58.2% Dr. Coss 95.8% 75.6% 72.0% Gral. Treviño 88.8% 85.6% 81.8% Fuente: Elaboración propia con datos contenidos en INEGI (2008) http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/sisnav/default.aspx?proy=aee&edi=2008&ent=19 VIII.3. 2 Perfil epidemiológico El estado de Nuevo León se ha caracterizado, desde hace varios años, por un nivel de salud sobresaliente y con mejores indicadores en casi todos los rubros por encima de los promedios nacionales, así, como también por debajo de los promedios en los indicadores de daño o riesgos a la salud. A pesar de esto, merece señalarse que el panorama epidemiológico de Nuevo León está hoy caracterizado por ser una entidad que –al igual que Sonora- ha transitado rápidamente de una morbimortalidad predominantemente aguda a otra de causas crónicas y degenerativas, aunque aun presenta en su perfil la presencia de entidades clínicas infecciosas y carenciales, a la vez que incorpora patologías derivadas de su inmersión en estilos de vida modernos. Así lo dentota el que
  • 106. 106    las tasas de mortalidad estandarizadas para el conjunto de causas que indican subdesarrollo (transmisibles, muertes maternas y perinatales, deficiencias nutricionales, de 56.5 por 100,000 habitantes) son mucho menores en Nuevo León que en el resto de las entidades de la República, apenas por atrás de Sinaloa y Tamaulipas y que en el promedio nacional (72.2). En cambio, en enfermedades no transmisibles su tasa conjunta en 2005 fue de 598.7 por 100,000 (superada solamente por Sonora y más alta que el promedio nacional de 554). En todas éstas, así como también en las causas lesionales, las tasas de mortalidad son más altas en hombres. Su tasa de mortalidad general estandarizada a nivel de la población general es de 6.5 por 1,000 habitantes, ligeramente superior a la nacional para 2005 que fue de 6.3 (CONAPO 2002), mientras que la mortalidad infantil es de las más bajas a nivel nacional: descendió de 30.7 por cada 1,000 nacidos vivos en 1990 a 20.9 en el 2000 y a 10.6 en 2008 (CONAPO 2008), lo que lo ubica en el mejor lugar nacional. No obstante, es relevante apuntar las diferencias al interior de la entidad, pues en 2005 la tasa de MÍ en el municipio de San Pedro Garza García fue de 3.19, mientras que en Aramberri fue de 50.27. La mortalidad materna también es de las más bajas del país: según la Secretaría de Salud (2007) en 2005 fue de 2.69 por cada 10,000 nacidos vivos estimados (denominador de CONAPO). Las enfermedades isquémicas del corazón ocuparon en 2005 el primer lugar de las defunciones en la población general del estado, con una tasa de 101.1 por 100,000 habitantes que es superior al promedio nacional (73), como corresponde a otras entidades federativas del norte del país. Los tumores malignos son la segunda causa de defunciones, especialmente por cáncer de mama, con una incidencia proporcional mayor que el promedio nacional: Nuevo León ocupa el tercer lugar en el país, con una tasa de 20.7 por 100 mil mujeres mayores de 25 años (a comparación de 15.4 nacional); también es relevante el cáncer pulmonar como causa letal (15.3), etiología que entre 2000 y 2004 cobró un total de decesos de 1,437 casos; otra neoplasia maligna de importancia es el cáncer estomacal, con una tasa en 2005 de 5.8, inferior a la nacional. La diabetes mellitus constituye desde hace varios años la tercera causa de muerte, y es de esperarse que su incidencia vaya en aumento.86 Las enfermedades vasculares cerebrales constituyen a su vez la cuarta causa de decesos y en el país Nuevo León ostenta la segunda tasa nacional. Las lesiones letales son cada vez más importantes en la entidad (44.1 muertes por 100 mil en 2005), con las mayores incidencias en accidentes distintos de los automovilísticos (19.6), pero también los de vehículo de motor (13.4); los suicidios presentan una tasa mayor que la nacional (5.8).87 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es otra causa de muerte con tasa ligeramente más alta para el mismo año (28.5 vs 28.2 nacional por 100 mil); la cirrosis hepática, que se asocia frecuentemente al alcoholismo, ocupó el sexto lugar con una tasa de 23.4, seguida por las infecciones respiratorias agudas (19.4) y las perinatales, como también la insuficiencia renal, complicación frecuente de la diabetes (Villareal 2006). La tuberculosis pulmonar (5.4), causas asociadas a deficiencias nutricionales (4.5), sida (3.9) y enfermedades infecciosas intestinales (2.9) completan el panorama de las principales causas de muerte en la entidad neoleonesa (Secretaría de Salud 2007). A pesar de que en 2004 Nuevo León presentó el primer lugar en incidencia en cáncer cervicouterino en el país (505.8 casos por cada 100 mil mujeres mayores de 14 años), resalta positivamente que su tasa de mortalidad haya sido de apenas 1.33, ubicándose en el lugar 25 en la                                                              86 Cabe señalar que en un estudio realizado en el IMSS, Nuevo León presentó la mayor tasa de mortalidad por diabetes ajustada por edad (45.29) en todo el país (Vásquez y Escobedo 1990). 87 En suicidios Nuevo León ocupa el octavo sitio en el país en defunciones de varones de entre 15 a 29 años. El promedio anual de muertes en los últimos años es de 58 casos, que corresponden al 4.15 por ciento nacional. Según la Procuraduría General de Justicia de Nuevo León durante 2004 y 2005 el número de homicidios intencionales fue de 260, mientras que se registraron 429 casos de suicidios, casi el doble.
  • 107.     107    mortalidad por esta causa. En cambio, destaca que ocupa el quinto lugar en el país en decesos por trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso central.La morbilidad en la entidad se encuentra dada, de manera muy marcada, por las infecciones de vías respiratorias altas, seguida, en menor grado por las infecciones intestinales, la otitis media aguda, las gastropatías, enfermedad hipertensiva, neumonía e influenza, conjuntivitis, varicela, asma y diabetes mellitus.88 Las cifras del Registro Nacional de Casos de Sida indican que la tasa de prevalencia en jóvenes de 15 a 24 años ha disminuido, de 12.88 (98 casos) en 2001, a 6.91 (52 casos) en 2005. En el rango de adultos de 25 a 44 años se ubica en el 22º lugar nacional; empero, en números absolutos los casos nuevos de VIH/sida en este grupo de edad aumentaron de 59 a 98 en el mismo lapso. Nuevo León continúa siendo la entidad con mayor número de accidentes de tránsito per cápita en el país. Entre 1997 y 2006 sólo la zona metropolitana de Monterrey promedió 82 percances al día, lo que implica una cifra de 23 mil 657 accidentes de tránsito promedio anuales en ese decenio. La patología psiquiátrica al parecer en Nuevo León va en ascenso. Según el Informe Nacional sobre Violencia y Salud (Secretaría de Salud 2006c), la tasa de morbilidad hospitalaria por trastornos mentales es de 131.3 por cada 100,000 habitantes, mientras que a nivel nacional es de 79.5 muertes por cada 100,000. De acuerdo a la Coordinación del Programa Estatal de Prevención y Control de las Adicciones en Monterrey hay una prevalencia de consumidores de alcohol de entre 12 a 65 años, de 50.3 por ciento de la población (Excélsior 2007). El consumo de drogas ha aumentado su prevalencia especialmente en la región metropolitana, según un estudio realizado por el Observatorio del Delito, de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD) en 2007.89 VIII.3.3 Atención a la salud La atención a la salud en Nuevo León en lo relativo a los servicios personales depende en buena medida del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), puesto que en esta entidad cubre al 57.8 por ciento de la población, de la cual más del 70 por ciento tiene algún tipo de derechohabiencia. De las instituciones públicas le sigue en importancia el ISSSTE, que cubre al 2.9 por ciento, el Seguro Popular abarca al 2.4 por ciento, mientras que en SEDENA, PEMEX y SEMAR solo un 0.15 por ciento. Otras como el ISSSTELEON atiende al 1.3 por ciento. Tienen seguros privados el 5.5 por ciento de las habitantes, mientras que se estima que el 28 por ciento de la población no tiene ningún tipo de seguro médico.                                                              88 Interesa señalar que Nuevo León tiene una prevalencia de diabetes del 9.7 por ciento en mayores de 20 años de edad, cuando a nivel nacional el promedio es de 7.5 por ciento. Solamente Coahuila registra cifras más altas que Nuevo León, al que le sigue Tamaulipas (9.5 por ciento), Durango (9.2 por ciento) y Baja California Sur (8.7 por ciento). Los estados de San Luis Potosí (5.4 por ciento), Chiapas (5.2 por ciento) y Oaxaca (4.8 por ciento) son los de más baja prevalencia. El Siglo de Torreón, 7 de mayo de 2007. http://www.elsiglodetorreon.com.mx/noticia/273948.aumentan-casos-de-diabetes-mellitus-en-el-nor.html. 89 Según este trabajo el abuso de alcohol es de 11.4 por ciento para mujeres y de 17.3 por ciento para hombres. Y en otras drogas (mariguana, cocaína, inhalables, alucinógenos, heroína o metanfetaminas), las mujeres reportaron un 8.4 por ciento y los hombres un 10.5 por ciento. El consumo de drogas ilegales fue mayor en los hombres. Mientras que las mujeres usaron más drogas médicas. http://www.unodc.org/mexico/es/index.html.
  • 108. 108    Figura VIII.3.3 Derechohabiencia a instituciones de salud, Nuevo León, 2005 Fuente: Elaboración propia con datos contenidos en INEGI (2006a). La entidad cuenta con una extensa infraestructura para la atención a la salud (Ver Cuadro VIII.3.3), en la cual destacan numéricamente los Servicios de Salud de Nuevo León (SSNL), organismo público descentralizado (creado en 1996), cuya labor sustantiva es atender a la “población abierta” o “desprotegida” que no está incorporada a la seguridad social ni tiene acceso a la medicina privada, la cual se calculó en 1’020, 291 personas usuarias de sus servicios en 2006. Los SSNL brindan a esta población un paquete básico de servicios en 489 centros de salud y 11 hospitales, donde laboran 5,088 personas, de las cuales 1,578 son médicos y 2,424 enfermeras. Además cuentan con 22 Casas de Salud rurales (atendidas por promotoras) y 44 unidades móviles. El personal de dichas unidades es el encargado de operar los programas nacionales de salud pública así como de otorgar servicios médicos, dentales y de salud mental, en las ocho jurisdicciones sanitarias en que se divide el estado.90 Los SSNL son también los responsables de la atención a las 65 mil familias que en Nuevo León están afiliadas al Seguro Popular (300 mil derechohabientes, Comisión Nacional de Protección Social en Salud. 2008).                                                              90 Las Jurisdicciones Sanitarias son unidades administrativas desconcentradas por territorio, que organizan, coordinan y otorgan los servicios de primer nivel de atención médica y salud pública a la población abierta;se encargan también de coordinar los programas de los SSNL y la participación comunitaria en su área de circunscripción. La Jurisdicción Sanitaria 1 tiene su circunscripción en el poniente del municipio de Monterrey, la 2 en el Norte y Oriente de este mismo municipio y en los municipios de Abasolo, el Carmen, Ciénega de Flores, General Mariano Escobedo, General Zuazua, Mina, Salinas Victoria, San Nicolás de los Garza e Hidalgo. La Jurisdicción 3 comprende el sur de Monterrey y los municipios de García, San Pedro Garza García y Santa Catarina; la 4 incluye los municipios de Apodaca, Guadalupe y Benito Juárez, mientras que la 5 tiene su circunscripción en Agualeguas, Anáhuac, Bustamante, General Treviño, Lampazos, Parás, Sabinas Hidalgo, Vallecillo y Villaldama. La 6 incluye Los Aldama, Cadereyta Jiménez, Cerralvo, China, Dr. Coss, Dr. González, General Bravo, Los Herrera, Higueras, Marín, Melchor Ocampo, Pesquería y Los Ramones; y la 7 a Allende, General Terán, Hualahuises, Linares, Montemorelos, Los Rayones y Santiago. Finalmente, la 8 se ubica en los municipios de Aramberri, Dr. Arroyo, Galeana, General Zaragoza, Mier y Noriega e Iturbide. Interactuando con el personal de las jurisdicciones se encuentra el personal de regulación sanitaria en las mismas áreas geográficas.
  • 109.     109    El IMSS, por su parte, cuenta con 47 unidades de medicina familiar, 3 de las cuales tienen hospitalización, y 29 hospitales, de los cuales 5 ofrecen además consulta externa de medicina familiar. Para atender a sus afiliados (2’859,341 en agosto de 2008) cuenta con 18,897 personas a cargo, de los cuales 3,963 son médicos y 6,183 enfermeras. Las demás instituciones públicas de atención a la salud en Nuevo León no son muy importantes en sus volúmenes de derechohabiencia o recursos, en cambio es relevante mencionar el amplio papel que juega la medicina privada, considerando el alto número de clínicas, hospitales y consultorios registrados en la entidad.91 Cuadro VIII.3.3 Unidades médicas en Nuevo León, 2007 Tipo de unidades Instituciones Públicas IMSS ISSSTE ISSSTE- LEÓN PEMEX SSNL Hospital Universitario UANL DIF Privadas De consulta externa 633 47 29 1 1 494* 0 87 285 De hospitalización 17 8 1 0 0 8 0 0 64 De especialidades 12 6 1 0 1 3 1 0 n.d. Total 662 61 31 1 1 479 1 87 661 Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en INEGI (2008). http://www.inegi.gob.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/sociales/salud/2002/SMPE 07.pdf Los servicios no personales de salud están a cargo de los SSNL y de la Secretaría de Salud de Nuevo León.92 La Secretaría es la responsable de coordinar el Sistema Estatal de Salud, instancia que tiene como misión “Elevar la calidad de vida de los habitantes del Estado de Nuevo León, procurando la salud en todos sus ámbitos como principal motor del desarrollo físico, psicológico y social de los individuos, conjuntando los esfuerzos de las Instituciones públicas y privadas”. Incluye dentro de su organigrama a dos subsecretarías: la de Prevención y Control de Enfermedades, que incluye una Dirección de Salud Pública, otra de Promoción a la Salud, de Enseñanza e Investigación y la Dirección de Información y Estadística en Salud, además de la Dirección Sectorial entre las Dependencias de Salud, Gestoría y Atención Ciudadana. Aquí se coordina al Consejo Estatal para la Prevención y Control del SIDA. La otra Subsecretaría es la de Regulación y Fomento Sanitario, instancia que tiene bajo su égida al Centro Estatal de Transfusión                                                              91 Aunque no existe una estimación cabal sobre la medicina privada en la entidad destaca que un estudio publicado en 1995 reveló que Nuevo León fue la entidad federativa con mayor número de camas censables por unidad médica hospitalaria (Olaiz et al 1995). 92 Sus antecedentes se remontan al año de 1851, con la creación del Consejo de Salubridad del Estado de Nuevo León, que en 1828 pasó a formar parte de la Delegación Federal de Salubridad, dándose inicio a la creación de los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado. Entre 1933-1935 se estableció la coordinación con la federación sanitaria, que dividió a la entidad en ocho circunscripciones sanitarias, donde se establecieron sendos Centros de Higiene. En 1980 se implantó el Programa de Atención a la Salud a Población Marginada en grandes urbes y se instalaron Centros de Salud Comunitarios en el área metropolitana. En 1984 se descentralizaron los servicios de salud que prestaba la Secretaría de Salubridad y Asistencia y en 1985 se creó la Secretaría de Salud de Nuevo León, que a partir de 1990 fue convertida en una subsecretaría dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social estatal, para ser posteriormente rehabilitada en su forma actual. En 1996 se expidió la Ley que crea el Organismo Público Descentralizado denominado Servicios de Salud de Nuevo León que tiene como objetivo la prestación de servicios de salud a la población abierta recibiendo los recursos humanos, financieros y materiales con los que la Secretaría de Salud del Gobierno Federal venía prestando los servicios en el Estado.
  • 110. 110    Sanguínea y al laboratorio Estatal de Salud Pública; está compuesta por cuatro Direcciones: de Control Sanitario, de Fomento y Calidad Sanitaria, de Oficinas Regionales de Regulación Sanitaria y del Centro Estatal de Sanidad, instancia creada para el control sanitario del trabajo sexual. Ver Figura VIII.3.4. VIII.3.4 Regulación y fomento sanitario En Nuevo León las actividades de protección contra riesgos sanitarios no se encuentran desconcentradas ni descentralizadas de la Secretaría de Salud de Nuevo León y tampoco la ARS ha adoptado la estructura de organización por procesos que preconiza COFEPRIS. De hecho, la ARS estatal se ha caracterizado por seguir una línea muy propia en la materia. La Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario, que es el nombre de la ARS en Nuevo León, tiene como misión “lograr el cumplimiento de la legislación sanitaria a través de la vigilancia sanitaria, capacitación, coordinación y el otorgamiento de las autorizaciones para garantizar que los productos, actividades y servicios que reciba la población no constituyan un riesgo a la salud.” Esto incluye básicamente el monitoreo sanitario y la autorización de bienes y servicios, la salud ambiental y ocupacional, los insumos para la salud y los propios servicios de salud. Las funciones fundamentales de esta Subsecretaria son las de ejercer vigilancia, regulación y fomento sanitario. Coordina las actividades del CETS (Centro de Estatal de la Transfusión Sanguínea) y del LESP (Laboratorio Estatal de Salud Pública) así como también vigila el cumplimiento de las normas aplicables a la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Es también la encargada de tramitar las autorizaciones sanitarias respectivas en los acuerdos de coordinación que al efecto se celebren entre el Estado y la Federación. Para todo ello la Subdirección cuenta con una plantilla de más de 100 personas (sin contar personal de apoyo) en el estado. En el nivel estatal existe una Dirección de Control Sanitario que tienen su Director y un Jefe de Vigilancia Sanitaria, con 29 verificadores sanitarios, 3 de los cuales se ubican en zonas aeroportuarias y uno más está a cargo de la publicidad. En la Dirección de Control Sanitario se contribuye a la aplicación de lineamientos de control y estrategias a las visitas de verificación y muestreo, las cuales también son realizadas en ciertos rubros de competencia estatal. Hay además cinco personas en la Coordinación Jurídica Especializada en Materia Sanitaria donde, además de su Coordinador, trabajan cinco calificadores, uno de los cuales se desempeña además como notificador. La Oficina de Dictamen y Autorización Sanitaria tiene además de su titular, a dos dictaminadores de insumos, uno de importaciones, otro de bienes y servicios, dos de salud ambiental y también dos de servicios de salud. Aparte, hay una sección de control, prevención y combate al abuso del alcohol que tiene tres verificadores, además del jefe de esta instancia. Dos verificadores más están en el Centro Estatal de Sanidad, para el control sanitario de la prostitución y uno en el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea. En la Dirección de Fomento Sanitario, además de su Directora que es médica, hay dos Agentes de Información y cinco orientadores sanitarios. En cada Jurisdicción Sanitaria hay además una oficina regional de la Subsecretaría, que es coordinada desde el nivel estatal por una Dirección, también llamada Red de Oficinas para la Protección contra Riesgos Sanitarios, cuya función es “establecer puntos de acción y fortalecer en forma de equipo, el cumplimiento de la legislación sanitaria a través de la vigilancia, capacitación, coordinación, asesoría y supervisión de los establecimientos, productos, actividades, servicios y publicidad, todos estos comprendidos en los Municipios de nuestro Estado, para tener una aplicación de disminución de los riesgos a la salud en la población”. Está comandada por un médico
  • 111.     111    con 20 años de antigüedad en el puesto. Cada una de estas Oficinas tiene su titular, además de sus respectivos verificadores sanitarios en las oficinas regionales, distribuidas como se muestra en el siguiente Cuadro, VIII.3.4. Cuadro VIII.3.4 Verificadores en Red de Oficinas de la ARS, Nuevo León, 2008 Oficina de ARS Región económica atendida Personal adscrito 1 Metropolitana 7 2 Metropolitana y Periférica 6 3 Metropolitana 3 4 Metropolitana 8 5 Norte y Noreste 1 6 Oriente y Periférica 3 7 Citrícola 6 8 Sur 2 Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en la página web de la Secretaría de Salud de Nuevo León (http://www.nl.gob.mx/?P=sec_salud, (consultada el 20 de diciembre de 2008). En total son 68 los verificadores sanitarios en Nuevo León, lo cual contrasta con el reducido número de orientadores en materia de fomento sanitario. Una particularidad neoleonesa es que todos los verificadores aparecen con su nombre y foto en la página web, una de las más completas de todas las ARS de la República. Esta dirección tiene como función básica la capacitación a las empresas en lo relativo a la normatividad sanitaria, como también elaborar materiales de difusión, atender las quejas del sector productivo y coordinar actividades de capacitación con otras instancias públicas y privadas. Por su parte, el Laboratorio Estatal de Salud Pública contiene un Departamento de Control Ambiental y otro de Control Microbiológico.93 Sus acciones son considerables, puesto que en 2003 se tomaron 182,439 muestras para control sanitario, siendo la entidad una de las pocas en el país que da a conocer los resultados específicos de los muestreos positivos en su página web (http://www.nl.gob.mx/?P=muestrest08), donde se señala la irregularidad encontrada y el tipo de medida de seguridad aplicada. También se exhiben las licencias y permisos sanitarios emitidos. En 2003, por ejemplo, se otorgaron 4,456 licencias y avisos de apertura, se emitieron 1,928 permisos sanitarios, se realizaron 18,422 verificaciones que dieron origen a 14,137 dictámenes. No obstante, según nos señalaron nuestros entrevistados en la Subdirección, no se cuenta con indicadores específicos de seguimiento permanente que permitan evaluar el impacto epidemiológico de estas acciones, debido a que se miden en función de la cantidad de visitas programadas y realizadas pero no de la incidencia de enfermedades protegidas y mucho menos en función de posibles riesgos sanitarios. Aunque Nuevo León fue la primera entidad federativa que elevó la actividad de regulación sanitaria al rango de subsecretaría, separándola del organismo público descentralizado que presta los servicios médicos (SSNL), en opinión de su personal entrevistado debería también desconcentrarse (desde COFEPRIS) lo relativo al Centro de la Transfusión Sanguínea y al Laboratorio Estatal de Salud Pública, pues de lo contrario la protección contra riesgos sanitarios continúa en cierta medida siendo “juez y parte” en este proceso. Nuevo León constituye una entidad en cierto modo problemática para la COFEPRIS nacional, debido a que la Subsecretaría para la Protección contra Riesgos Sanitarios es crítica de la forma en que se coordina el Sistema Federal Sanitario, en el                                                              93 Aquí se realizan los análisis de muestreos de alimentos y de muestras humanas para el diagnóstico de algunas enfermedades infecciosas. También la identificación de Artrópodos de importancia médica. Además se brinda el servicio de la cuantificación de Carga Viral del VIH-1, en pacientes seropositivos.
  • 112. 112    cual el personal de la Subsecretaría participa por razones más bien políticas, sin estar muy convencidos de su relevancia y manera de actuar.94 A pesar de esto, nuestros entrevistados consideran que se ha avanzado mucho en la materia en el estado, aunque existen numerosas áreas de oportunidad que hay que atender. Una de estas se refiere al fomento sanitario que se realiza desde la ARS: “…consideramos que es necesario adecuar la capacidad de nuestro servicio en función de la demanda de los sectores productivos, de servicio y sociedad de Nuevo León. La función de capacitación y fomento, en materia sanitaria, no cuenta con indicadores específicos en la actualidad y seguimiento permanente que permitan evaluar el impacto de su función, así como la población y causantes beneficiados. Por este motivo se hace necesario un diagnóstico de necesidades de capacitación claro y dirigido a las áreas de mayor impacto social y funcional”, nos fue señalado (Entrevista 77). Otra queja común es que COFEPRIS es muy poco receptiva a iniciativas de las entidades federativas así como a sus demandas, consideran esta instancia poco accesible y burocrática. Ejemplo de esta apreciación fue que no se les ha hecho caso a sugerencias para mejorar el monitoreo de aire y agua con georreferenciación. Nuevo León realiza el monitoreo del aire en zona metropolitana con equipos GPS y han sugerido que el del agua se realice a nivel nacional mediante esta tecnología y no mediante el código postal, como COFEPRIS lo hace. También se entregó un proyecto para carnes y “simplemente lo guardaron” (Entrevista 81). No obstante, se considera que los proyectos propuestos son pertinentes, pero que se llevan a cabo de una forma muy burocratizada y esto los hace poco útiles: “…sólo se dedican a llenar formatos. No estamos cumpliendo con lo que originalmente se planteó en los proyectos (…), con la prevención de riesgos sanitarios, sólo se preocupan por llegar a un porcentaje determinado (…) “pero la responsabilidad nuestra no es con COFEPRIS, es con la gente” (Entrevista 76).95 También señalan que COFEPRIS hace sus propias evaluaciones en las entidades, y que solamente vienen a “ver cómo verificas sin meterse a fondo”. El centralismo de la instancia federal es producto de cuestionamientos críticos: “…la gente que está sentada en México (D.F.) piensa que nomás ahí se piensa” (Entrevista 77). De hecho, la relación con la federación en esta materia “se ha ido deteriorando con el pasar de los años”, según se manifiesta (“…el venir a los estados a querer decir como hagas las cosas en el aspecto operativo es una inmadurez y es paternalismo, no funciona”). 96 La función de COFEPRIS debería de ser más bien normativa (“…ser como la FDA –Food and Drug Administration- en Estados Unidos”), y estar orientada hacia la homologación de las capacidades en las entidades federativas, donde debería enfocar su función rectora, pero distinguiendo que en cada estado las prioridades son distintas, pues “Hay muchos Méxicos: los estados del norte tienen un desarrollo y una problemática muy específica, diferente de la de los estados del sur “ (Entrevistas 76 y 77).97                                                              94 “En México no se deja a los estados decidir el qué y el cómo actuar de acuerdo a su problemática particular, lo decide una señora que está sentada en un escritorio en el D.F., y si les caes gordo no te da dinero”, nos señaló un entrevistado de esta dependencia (Entrevista 76). 95 Por ejemplo, “…en agua se mide sólo un parámetro. Cuando se envían los reportes y se considera que se tiene agua de buena calidad no es verdad, se tiene agua clorada en el mejor de los casos” (Entrevista 83). 96 Quizás esta opinión negativa sobre la actuación de COFEPRIS se relaciona con el hecho de que nuestro entrevistado conoce muy bien COFEPRIS y señala que debido a la alta rotación de personal que se ha manifestado en el nivel federal “…los nuevos que van llegando no tienen el conocimiento ni la experiencia”. 97 “…se tiene que buscar un esquema como el de la Unión Europea o Estados Unidos, donde cada estado defina qué, cómo, cuándo y dónde actuar”, nos señaló otro de nuestros entrevistados, apuntando que “…los problemas federales son del centro del país (D.F.) pero se tiene que dar mayor libertad a las entidades para trabajar porque hay grandes diferencias entre éstas (…) la problemática nunca se va a resolver con programas aplicables a todo el país, es un absurdo” (Entrevista 77).
  • 113.     113    Se requieren muchas mejoras en COFEPRIS (otra reingeniería), puesto que la función normativa es muy deficiente. Requiere de actualización ya que en ocasiones resulta ser ineficaz y muy alejada de la realidad dinámica de los estados, la cual ofrece panoramas muy diferentes que son adaptados a un mismo marco normativo incluso obsoleto e inoperante.98 Asimismo, se critica la gran variedad de temas que COFEPRIS pretende abarcar desde el nivel federal, cuando “…solamente con los registros de medicamentos tiene para nunca terminar”, siendo este un rubro en el cual también existe considerable demora (Entrevista 78). “COFEPRIS va para atrás y se ha desviado de sus objetivos iníciales” (…) “los Comisionados que ha tenido ni siquiera se enteran”, nos señalaron, así como también que “COFEPRIS es el área más álgida del Sector Salud” (Entrevista 77). Uno de los problemas principales es cuando COFEPRIS interviene directamente en los estados sin tomar en cuenta a las autoridades estatales, con las cuales falta coordinación y comunicación. La coordinación es mínima y se limita a enviar los informes que solicitan.99 ¿Qué se debe hacer para mejorar? “Hay muchas cosas que habría que cambiar y mejorar, pero, para empezar, estás poniendo al frente a una persona que no sabe nada, puede estar en un puesto de planeación pero no tiene capacidad para dirigir una instancia como ésta (…) Si entras y lo primero que haces es cambiar de color la puerta de blanco porque así oscura no te gusta es poco lo que se puede avanzar”, fue la respuesta (Entrevista 77). También, se asegura que Nuevo León recibe un trato desigual, principalmente en lo que se refiere a la entrega de recursos: cuando inició la Comisión recibieron vehículos y computadoras; sin embargo, a pesar de haber hecho todos los trámites respectivos, no han recibido recursos económicos solicitados, debido a lo cual el desarrollo de los proyectos se ha realizado a través de recursos puramente estatales. Para 2008 les prometieron una exhibición de 17 millones pero “no se ha recibido un solo cinco de COFEPRIS”, a pesar de que se tiene la impresión de que otros estados ya recibieron. Nuestros entrevistados en esta Subsecretaría consideran que los aspectos más fuertes en protección contra riesgos sanitarios se centran en la calidad del agua y en el reducido número de muertes maternas en la entidad. Farmacovigilancia y rastros son en cambio áreas débiles, aunque “todos los proyectos marchan hacia la mejoría” (Entrevista 76). Consideran que los recursos humanos, materiales y financieros con los que cuentan son insuficientes para la magnitud de sus tareas (“…eso es lo que debería ver COFEPRIS”).100 COFEPRIS descentraliza muchas de sus funciones pero no destina recursos para realizarlas, nos señalaron: “Se debe hacer más trabajo con el mismo presupuesto y eso no es factible en ocasiones. El presupuesto es insuficiente para desarrollar todas las actividades de vigilancia y prevención de riesgos sanitarios” (Entrevista 76). Consideran además que existe la necesidad de profesionalizar a los verificadores para disminuir la corrupción, como también de involucrar a la población mediante la participación ciudadana en comités municipales, para atender los problemas y demandar soluciones a las autoridades. No obstante, se considera que se ha avanzado sustancialmente en la tarea desde la descentralización de la Secretaría Estatal y particularmente desde la desconcentración de las actividades de regulación sanitaria,                                                              98 Un ejemplo que nos mencionaron es la inoperancia de la obligatoriedad de un radiólogo en clínicas pequeñas con ese equipo. 99 De hecho, el puesto formal de Enlace con COFEPRIS está vacante pues tuvieron que despedir a la persona que ocupaba el cargo porque no trabajaba. Ahora está una doctora que hace esas y otras más funciones, mucho mejor que la anterior. 100 Las oficinas donde opera se encuentran en muy buen estado, cuenta con el espacio y el personal necesario para realizar las acciones de verificación, así como con el mobiliario y vehículos suficientes. Las oficinas cuentan con los servicios básicos de agua, electricidad, teléfono, Internet y el equipo necesario para desarrollar las actividades diarias: mobiliario y equipo de oficina, equipo de cómputo, archiveros.
  • 114. 114    “aunque durante 5 años esto estuvo tirado”, según señala uno de sus directivos (Entrevista 76). Hay una idea compartida de que en Nuevo León se está trabajando muy bien (a pesar de COFEPRIS), pues se hace más y mejor de lo que dictan las normas. A pesar de lo dicho, se pudo testimoniar que prácticamente no hay relación con la Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades. La epidemióloga estatal no conoce los programas y menos los logros de lo que se realiza en Protección contra Riesgos Sanitarios, aunque existen ciertos canales de comunicación muy discretos y ocasionales. Digna de mencionarse es la susceptibilidad y cuestionamiento hacia la evaluación de sus actividades, considerándola como otra imposición más del centro. Se externa la preocupación por el destino de la información que esta evaluación pudiera generar: “Cada gobierno tiene modas de estas, a veces contratan a una institución, a veces a otra, a veces nacionales, a veces extranjeros y, finalmente, nunca pasa nada. No está definido que deben hacer con los resultados, entonces sólo se hace por cumplir con un programa e ir a decirle al presidente ‘ya evaluamos a diez estados’ (…)… ¿y?”. Los proyectos que han funcionado los asocian definitivamente a la presencia de líderes. Las evaluaciones van y vienen, si se reportan cifras muy buenas o muy malas da lo mismo, no pasa nada (…) “Yo no sé si la persona que va a recibir esta información sea la adecuada para saber qué hacer con ella” (Entrevista 77).
  • 115.     115    Figura VIII.3.4 Organigrama de la Secretaría de Salud de Nuevo León Fuente: Gobierno del Estado de Nuevo León http://www.nl.gob.mx/?P=sec_salud_organigrama VIII.3.5 Sitios de estudio en Nuevo León Monterrey capital del estado de Nuevo León, así como cabecera del área urbana que lleva su nombre: Zona Metropolitana de Monterrey. La conurbación, integrada por la ciudad de Monterrey y otras localidades en 9 municipios es de un total de 3.788 habitantes. El Área Metropolitana de Monterrey es la tercera más poblada de México, sólo después de las áreas de México, D. F. y Guadalajara. Actualmente la zona metropolitana está formada por los municipios: Apodaca, Escobedo, Guadalupe, Monterrey, San Nicolás de los Garza, San Pedro Garza García, García, Santa Catarina, Salinas Victoria, Santiago y Juárez. De acuerdo al último informe del IMCO, Monterrey es la ciudad más competitiva de México. En el 2008 según América Economía, Monterrey es la 6ta ciudad más importante para hacer negocios en América. La ciudad es sede de importantes grupos industriales y financieros, así como de emporios internacionales de prestigio mundial entre los que destacan FEMSA, CEMEX, Grupo Alfa, Vitro, Cervecería Cuauhtémoc Moctezuma, Banorte, Maseca, Protexa, Selther, Hylsa, Embotelladoras Arca, Alestra, SECRETARÍA DE SALUD 
  • 116. 116    Axtel, Gamesa, Barrilitos, Del Valle, Organización Soriana, Grupo Allen, British American Tobacco, Famsa, IMSA, Cydsa, Industrias Monterrey, Televisa Monterrey, Azteca Noreste, Grupo Multimedios y HOME Interiors de México, todos con operaciones a nivel internacional. Monterrey ha venido pasando de una economía de manufactura a una economía basada en el conocimiento y los servicios. El turismo está siendo promovido como una novedosa y creciente fuente de ingresos, particularmente asociada con la organización de grandes eventos de negocios como ancla a partir de la cual se pretende sorprender al visitante con una oferta turística más variada. Linares es un municipio y una ciudad del estado. Cuenta con una extensión territorial de 2.445,2 km². Colinda al norte con Hualahuises y Montemorelos, al sur y este con el estado de Tamaulipas, y al oeste con Galeana e Iturbide (Nuevo León). De acuerdo a los resultados del Conteo de Población y Vivienda 2005 (INEGI), el municipio cuenta con una población total de 70,371 habitantes, de los cuales 34,712 (49%) son hombres y 35,659 (51%) son mujeres. La ciudad es sede de importantes grupos industriales y financieros, así como de emporios internacionales de prestigio mundial entre los que destacan FEMSA, CEMEX, Grupo Alfa, Vitro, Cervecería Cuauhtémoc Moctezuma, Banorte, Maseca, Protexa, Selther, Hylsa, Embotelladoras Arca, Alestra, Axtel, Gamesa, Barrilitos, Del Valle, Organización Soriana, Grupo Allen, British American Tobacco, Famsa,IMSA, Cydsa, Industrias Monterrey, Televisa Monterrey, Azteca Noreste, Grupo Multimedios y HOME Interiors de México, todos con operaciones a nivel internacional.El comercio, la ganadería y la agricultura juegan un papel importante en la vida económica del municipio. En la ganadería se cuentan con grandes hatos de reses, borregos y cabras. El Centro de Producción Agropecuaria de la UANL, produce el ganado vacuno de alto registro de la raza Simmental. En la agricultura se cuenta con la producción de granos como: maíz, sorgo, trigo, nuez, así como, cítricos (naranja, mandarina y toronja) han sido parte importante de la industria en la elaboración de jugos y concentrados, así como la producción de conservas de frutas para exportación a los Estados Unidos de América.Hay industria artesanal de fabricación de puertas, ventanas, cubetas, baños. La manufactura de cajas de carrocería para transporte de carga tiene amplia tradición. Hay una planta de rebombeo de hidrocarburos operada por PEMEX. Desde mediados del siglo XX operan manufactureras artesanales de dulces regionales hechos a base de leche de vaca y de cabra como son las tradicionales glorias, marquetas de leche quemada, encanelados, besos indios y natillas, entre otros. Además de otras fábricas de la industria de aviación, de vestimenta para marcas reconocidas como NIKE, o maquiladoras de ropa para hospitales y cárceles. CONEVAL (2005) lo califica con un índice de rezago social “muy bajo”, ocupando el lugar 2273 a nivel nacional. Santiago se encuentra localizado en la parte centro oeste del estado. Se encuentra asentado en la Sierra Madre Oriental, en el valle que se forma entre la Sierra Madre Oriental y la Sierra de la Silla y en la propia Sierra de la Silla, teniendo una altura variable que va de los 450 metros sobre el nivel del mar en la parte baja del valle, hasta los 2,300 metros sobre el nivel del mar en las partes altas de las montañas. El municipio tiene una figura irregular, colindando con ocho municipios, limita al norte con Monterrey, al nor-oriente con Juárez, al oriente con Cadereyta, al sur con Allende, al sur poniente con Montemorelos, Rayones y Arteaga, Coahuila, al poniente también con Arteaga, Coahuila, y al norponiente con Santa Catarina, N.L. Su distancia aproximadamente con Monterrey, es de 30 km. Se considera con un índice de rezago social “muy bajo” ocupando el lugar 2388 nacional. Montemorelos cabecera del municipio homónimo, se encuentra a 342 msnm, en la margen izquierda del río Pilón, afluente del San Juan, tributario a su vez del Río Bravo. El municipio tenía en 2005 una población de 53854 habitantes. Con un índice de rezago
  • 117.     117    social “muy bajo” se ubica en el lugar 2271 a nivel nacional Es considerada como la capital naranjera del país, y se encuentra a tan solo 45 minutos de la ciudad de Monterrey. En este municipio se encuentra la Universidad de Montemorelos, uno de los principales atractivos del municipio, ya que entre sus integrantes hay una gran diversidad de razas. Esta universidad pertenece a la Iglesia Adventista del Séptimo Día. Cuenta con su propio Hospital "La Carlota", antigua hacienda muy famosa en la región. En Montemorelos se encuentra el bioparque Estrella, con gran cantidad de especies silvestres en su habitat. Adquirió fama a principios de 2002. Este municipio es considerado como el vergel del Estado de Nuevo por su frondosidad y bondad para el cultivo de frutos y granos. Además de naranja, se cultiva toronja, mandarina, sorgo, maíz, espiga y frijol. Últimamente ha tomado impulso el cultivo de hortalizas. En gran parte de las industrias que existen en este municipio, se realizan tareas relacionadas con los cítricos. Se cuenta con la primer planta procesadora de jugo de naranja en América Latina, además de algunas de ésta, existen plantas procesadoras de jugos concentrados, empresas que se dedican a desgajar y enlatar naranja y toronja.No sólo ocupa un lugar destacado en la industria citrícola, además en la industria de la transformación con maquiladoras, manufactureras y en la construcción. Los productos que se manejan son: zapatos, vestidos, libros, bloques y triturados. El municipio cuenta con los servicios públicos necesarios como son el agua, drenaje, electricidad, alumbrado público, limpia, seguridad pública, vialidad, transportación. Estos servicios son eficientes y cubren la totalidad de la zona urbana del municipio. En lo que respecta a transporte, existen varias rutas que comunican a Montemorelos con otros municipios y Monterrey, así como también cuenta con transporte de carga que brinda servicio a los comerciantes de la localidad. El municipio es atendido a través de las Casas de Salud, el Centro de Salud Rural, unidades móviles, el Hospital General y unidades auxiliares de salud dependientes de la Secretaría Estatal de Salud (SES). Existen además, el Hospital General de Zona y una unidad Médico Familiar dependiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Centro Médico La Carlota —ubicado en la cabecera municipal— dependiente del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Nuevo León (ISSTELEON), hospitales particulares, centros hospitalarios especializados, naturistas y consultorios médicos particulares. VIII.3.6 Hallazgos ACB En Nuevo León se visitaron las ciudades de Monterrey, Montemorelos y Santiago. Nuevo León tiene un único Organismo Operador (OO) estatal, llamado Servicios de Agua y Drenaje de Monterrey (SADM), que tiene bajo su responsabilidad la operación, suministro, desalojo y reuso de agua en todo el Estado de Nuevo León. SADM tiene un laboratorio que está acreditado por COFEPRIS, la Comisión Nacional del Agua y la Secretaría del Medio Ambiente, además de ostentar una certificación internacional y el ISO/iec-17025. Realiza análisis de todos los parámetros de agua potable, agua residual, agua residual tratada y biosólidos. Al año realiza más de 200, 000 análisis de agua potable y residual en el área metropolitana (SADM 2008). Desde el año 2006 Nuevo León ha ocupado varias veces el primer lugar a nivel nacional en eficiencia de cloración según los datos del proyecto ACB de COFEPRIS, reportando en agosto de 2008, por ejemplo, un 95.5 por ciento de la población estatal sin riesgo sanitario por consumo de agua entubada. Asimismo, su programa de Cultura del Agua, que inició en 1986, ha logrado la reducción del consumo promedio mensual del usuario doméstico en 130 litros diarios por persona como promedio.
  • 118. 118    La ciudad de Monterrey se suministra de agua de dos fuentes, una superficial y otra subteránea, siendo la superficial la de mayor abasto (60 por ciento), con tres fuentes que poseen cada una su propia planta potabilizadora. El 40 por ciento restante corresponde a agua subterránea, contando con 120 pozos, dos manantiales, tres túneles y una galería filtrante. En materia de tratamiento de aguas residuales en el Área Metropolitana se trata el 100% de las aguas residuales, a través de cuatro Plantas con una capacidad conjunta de 8,950 litros por segundo. De hecho, el tratamiento de las aguas residuales en Nuevo León (área metropolitana y regiones foráneas) tiene una cobertura del 85% para el mejoramiento de la población y del medio ambiente. Ver Figura VIII.3.5. Figura VIII.3.5 Presa y edificio de planta potabilizadora “La Boca” en Monterrey, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. Según logramos constatar la infraestructura de esta dependencia se encuentra en muy buen estado, contando con el espacio y el personal necesario para realizar las acciones de verificación y vigilancia, así como con el mobiliario y vehículos suficientes para trasladarse. El apego a la normatividad se realiza, a excepción de algunas localidades muy pequeñas y alejadas donde los habitantes se oponen a clorar, reclamando que su agua es suficientemente limpia. Los ingresos generados por este organismo satisfacen los requerimientos para el cumplimiento de sus actividades, proponiéndose sus propias metas de manera anual y la dirección del organismo la valida. En Monterrey el porcentaje de población que cuenta con sistema formal de abastecimiento cuya agua es monitoreada es del 96 por ciento y de este porcentaje el 95 por ciento cumple con la normatividad. El porcentaje de eficiencia de cloración (de conformidad con la NOM-127-SS1-1994) es del 95 por ciento y la cobertura de vigilancia es del 95 por ciento. El restante es de localidades donde no se tiene sistema formal y/o localidades de difícil acceso y aquellas que se resisten a la cloración. La relación entre el ARS y el Organismo Operador es buena. Las verificaciones no se hacen de manera conjunta, por lo que en varias ocasiones los resultados obtenidos por SADM y la ARS no coinciden. Esto puede deberse a que las tomas se realizan en distintos puntos, días y hora entre otros factores. El Organismo Operador se ha
  • 119.     119    establecido una meta personal de mantener el nivel de cloración entre 0.5 y 1.5 ppm Cl. Y en los casos donde no se cumple con la normatividad, los valores son, en su mayoría, mayores al límite establecido por la norma (0.2 – 1.5 ppm Cl). La metodología utilizada para el establecimiento de las metas, es en base a la NOM-179-SS1-1998 y se establecen anualmente. Para cumplir con esta tarea se cuenta con mapas de monitoreo georeferenciados para especificar las metas de cloración. Tienen un laboratorio en donde se realizan algunas pruebas, pero no se permitió el acceso. La planta potabilizadora también se encuentra en buen estado y pudimos evidenciar que el personal encargado tiene amplio conocimiento sobre su manejo. Dentro de los programas contemplados por el Organismo Operador se da énfasis a la cultura del agua enfocándose principalmente a niños, se lleva a cabo en escuelas en conjunto con Regulación Sanitaria, utilizando trípticos y folletos proporcionados por CONAGUA. Este organismo edita una revista que difunde las actividades de este organismo, así como de las capacitaciones a que se somete su personal, en ella se incluyen nota sobre la cultura del agua. (Esta revista está disponible y a la vista de los consumidores). De la misma manera se realizan campañas de fomento a la cloración, donde se le explica a la población como se debe hacer y en algunas localidades se le brinda cloro o plata coloidal. En cuanto al programa de mantenimiento preventivo y correctivo para la infraestructura del Organismo Operador se dice que lo llevan a cabo de forma diaria, pero no se cuenta con un documento que avale lo relativo a conservación, rehabilitación y mantenimiento regular de la infraestructura del sistema de abastecimiento como lo especifica la NOM-230-SS1-2002. La capacitación a los trabajadores se realiza en combinación con la CNA, proveedores y la Secretaría de Salud, los cuales son impartidos una vez al año. No se tienen en existencia documentos que avalen la asistencia del personal a dichos cursos en ninguno de los rubros contemplados por la norma y según el número de población de los municipios, así como tampoco el tipo de cursos impartidos. La capacitación se otorga a todo el personal. Aún cuando se cuenta con un almacén de consumibles en buen estado, el personal está expuesto a accidentes y riesgos de salud ya que manejan un escaso equipo de seguridad, el cual es compartido por el personal, de esta manera comparten una contaminación que se vuelve cruzada y que puede provocar trastornos si no se tiene el cuidado y la higiene correspondiente. La infraestructura cuenta con códigos de color pero el área de cloración se encuentra a la intemperie y los tanques de cloro no cuentan con su etiqueta y código de peligrosidad (hoja MSDS). En esta área se carece de señalamientos que indiquen precauciones y riesgos ambientales. En cuanto al proyecto ACB a cargo de la ARS (la Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario de la SSNL) cabe mencionar que la responsable del proyecto es de reciente ingreso y no pudo informarnos con exactitud sobre el desempeño del mismo, aunque se encontraba elaborando la planeación de actividades para el próximo año 2009. Nos informó que COFEPRIS contempla establecer metas por localidad lo cual va a traducirse en un gran aumento en el número de muestreos y por consiguiente una mayor vigilancia sobre la calidad del agua. Señala que el interés del proyecto ACB de COFEPRIS se enfoca exclusivamente a verificar el contenido de cloro residual y que descuidan los resultados de los muestreos para análisis microbiológico, lo cual sería de suma utilidad para corroborar la eficiencia de la sustancia química empleada en la desinfección. En esta dependencia existe comunicación con el Organismo Operador de agua, el cual les informa de sus actividades de cloración y se cotejan con la vigilancia ejercida por ellos. En años anteriores no se contaba con planes de monitoreo, ni se tenían sitios específicos para toma de muestras, además de que las estrategias metodológicas empleadas por los verificadores no eran las adecuadas, por lo que los resultados
  • 120. 120    reportados y archivados de años anteriores son dudosos y no se pueden considerar como verídicos. En esto se considera que ha sido un gran avance que COFEPRIS haya impulsado como primer elemento en la protección de la población el que la cloración se lleve a nivel nacional y se monitoree. En la actualidad se cumple con la meta establecida por COFEPRIS, pero dentro de sus planes y metas se duplican los muestreos requeridos por norma. Se dice que existe buena relación con el Departamento de Epidemiología y que no se han presentado enfermedades causadas por el consumo de agua, aunque el último brote de cólera fue en 1994. En la actualidad, dada la eficiencia de cloración predominante es muy raro que se presenten casos. Se cuenta con un plan de contingencias emergentes y re-emergentes, en el cual se trabaja en conjunto con Protección Civil. Los recursos que se emplean para vigilar los proyectos y actividades transversales son adecuados, pero no suficientes, y el presupuesto para estos casos proviene del Estado, no de COFEPRIS. Las visitas de verificación y cumplimiento de la normatividad en cuanto a vigilancia en la cloración se cumple en un 90 por ciento, pues hay lugares muy alejados y otros de difícil acceso (lugares muy pequeños o rancherías situados en la sierra) ya que no se cuenta con los vehículos indispensables para el traslado. La cobertura de cloración registrada corresponde a 100 por ciento, contando con archivos que demuestran las actividades de cloración y el cumplimiento de las metas establecidas por COFEPRIS. Se cuenta con laboratorio certificado en el Estado, localizado en la ciudad capital. En Montemorelos se visitaron las instalaciones de SADM, Organismo Operador del agua y las oficinas de la ARS donde se lleva el proyecto ACB. A diferencia de Monterrey, no se tiene planta potabilizadora en la ciudad de Montemorelos. La cloración se lleva a cabo con hipoclorito de sodio líquido cumpliendo generalmente con un porcentaje de eficiencia de cloración de 90 por ciento, según nos señaló nuestro entrevistado en este OO. El porcentaje de población que cuenta con sistema formal de abastecimiento cuya agua es monitoreada es del 92 por ciento y de este porcentaje, el 88 por ciento cumple con la normatividad, según nos señaló nuestro informante, pero pudimos constatar que no existen archivos que respalden el muestreo semanal de cloro residual ni de microbiología según marca la normativa (debe ser 1 muestra/50,000 habitantes, semanalmente), así como tampoco existen archivos de años anteriores. La infraestructura de las instalaciones, pozos y pilas, según nuestro informante “están en excelentes condiciones”, pero durante la visita se constató que se encuentran en mal estado, el área de resguardo no cuenta con condiciones aceptables, permitiendo con ello el vandalismo y la intromisión de animales. Además, uno de los pozos se encuentra en el centro de la población y sus inmediaciones son utilizadas para juego por algunos jóvenes de la localidad. Estas áreas de cloración no cumplen con la NOM-230-SS1-2002. Ver Figura VIII.3.6
  • 121.     121    Figura VIII.3.6 Instalaciones de extracción de agua y área de cloración del Organismo Operador de Montemorelos, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. A Montemorelos le corresponde la Jurisdicción Sanitaria No.7. Las oficinas de regulación sanitaria se encuentran en buen estado, ya que son prácticamente nuevas. Sin embargo, el área donde se ubica el proyecto ACB no se encuentra en este edificio, sino en uno ubicado en el centro de la ciudad. Las condiciones de este edificio son deplorables: el mobiliario se encuentra en malas condiciones debido a su antigüedad, existen sólo 2 computadoras para toda la oficina y no se tienen vehículos ni personal suficiente. El presupuesto no alcanza para cubrir el programa de verificación, mantenimiento y prevención de riesgos sanitarios. Aun con estas carencias las visitas de verificación y cumplimiento de la normatividad, en cuanto a vigilancia en la cloración, se cumplen en un 90 por ciento exceptuando lugares muy alejados y otros de difícil acceso: los gastos en cuanto a gasolina son muy altos y los recursos son limitados. Este organismo cuenta con bitácoras de muestreo en archivo y están disponibles los datos de años anteriores. Se realiza además un número de muestreos mayor al que pide COFEPRIS, debido a que las metas actuales son insuficientes para dar un resultado certero acerca de la calidad de agua y nivel de cloración. La información recabada mensualmente se hace llegar a la entidad federativa COFEPRIS a través de Regulación Sanitaria. La institución cuenta con los procedimientos adecuados para cumplir con sus atribuciones. El apego a la normatividad se realiza, a excepción de algunas localidades muy pequeñas y alejadas, donde los habitantes se oponen a tomar agua clorada, reclamando que su agua es suficientemente limpia. En Santiago se visitó la planta potabilizadora que allí existe para dar servicio al Área Metropolitana de Monterrey y obtuvimos una entrevista con un responsable del OO (SADM). La localidad pertenece a la misma Jurisdicción 7 con sede en Montemorelos, desde donde se llevan a cabo las actividades del proyecto ACB también en esta localidad. En Santiago se encuentra la presa de La Boca, junto a la que está ubicada la potabilizadora, la cual se aprecia en buenas condiciones aunque el equipo de seguridad personal es insuficiente. Los tanques de cloro cuentan con su etiqueta y código de peligrosidad (hoja MSDS). La infraestructura de este organismo si utiliza los códigos de color, por lo que consideramos que el área de cloración cumple con la NOM-230-SS1- 2002.
  • 122. 122    Nos señalan que existe tanto un buen porcentaje de vigilancia como de eficiencia de cloración, el cual suele ser superior al 90 por ciento, lo que coincide con los datos del proyecto ACB en COFEPRIS y con lo señalado en la ARS de Montemorelos, encargada del monitoreo de cloro residual. El porcentaje de población que cuenta con sistema formal de abastecimiento cuya agua es monitoreada es del 92 por ciento y de este porcentaje, el 88 por ciento cumple con la normatividad. Pero se tienen registrados casos esporádicos de exceso de cloro en varios puntos de la ciudad.No se establecen tomas o puntos fijos de referencia, aun cuando se dice que cuentan con mapas de monitoreo georeferenciados para especificar las metas de cloración. La metodología utilizada para el establecimiento de las metas, es en base a la NOM-179-SS1-1998. Las metas establecidas por este organismo son iguales que en Monterrey, dado que les corresponde la misma planta potabilizadora (meta personal de mantener el nivel de cloración entre 0.5 y 1.5 ppm Cl). Cuando se realizan análisis a la calidad de agua de abastecimiento (cada seis meses aproximadamente) se mandan a la capital, aun cuando este organismo cuenta con un pequeño laboratorio dentro de sus instalaciones, no cuentan con el suficiente equipo, material y espacio para realizar los análisis respectivos. Se contemplan programas de cultura del agua (principalmente infantiles) por Regulación Sanitaria y el Organismo Operador de agua, utilizando trípticos y folletos proporcionados por CONAGUA. No se cuenta con un documento que avale lo relativo a conservación, rehabilitación y mantenimiento regular de la infraestructura del sistema de abastecimiento (NOM-230-SS1-2002), aún cuando se informa del cumplimiento de estas acciones. Existen programas de capacitación disponibles para todos los trabajadores, los cuales son impartidos una vez al año. No se tienen en existencia documentos que avalen la asistencia del personal a dichos cursos, ni el tipo de cursos adquiridos. El Nivel educativo del personal implicado en la cloración, tiene un nivel de secundaria. VIII.3.7 Hallazgos FV En Nuevo León el proyecto FV tiene un desempeño pobre y desmotivado, con una trayectoria de escasísimas notificaciones de RAM al CNFV. Sin embargo, esto no significa que el giro de farmacias no sea objeto de regulación y fomento sanitario en la entidad, sino que, como nos señaló uno de los informantes clave de la Subsecretaría que aquí es el ARS que lleva el proyecto, “es que en el estado tenemos otras prioridades”. La líder estatal del proyecto señala que funge como responsable apenas desde hace menos de un año. Considera el proyecto FV es proyecto importante, en el cual trabajan ella y un verificador que también realiza verificaciones de alcoholes y que funciona además como chofer. Afirma que se realizan cursos de capacitación al personal de farmacias, específicamente en el manejo adecuado de las mismas y en la dispensación de medicamentos, donde se incluye el tema de FV y el reporte de RAM. Por otra parte, señala que no han podido lograr las metas que les asignan pues mantienen escasa comunicación con COFEPRIS y nunca han logrado la meta asignada, de la cual desconocen los procedimientos que se utilizan para su asignación. El índice ponderado de desempeño del proyecto ARS en Nuevo León nos arrojó un 47.2 por ciento respecto al ideal de un 100 por ciento sí todos los rubros evaluados estuvieran funcionando correctamente. Este alcance denota varias circunstancias que en conjunto convergen en un desempeño insuficiente. Por una lado, la insuficiencia de recursos humanos y materiales destinados para el desarrollo de las actividades esenciales, tanto regulatorias como de fomento en farmacias, dos ejes centrales relativos al nulo conocimiento y aplicación de recursos financieros para las funciones del ARS, y la existencia de censo de farmacias, pero insuficiente para la realización con cobertura estatal de las acciones de regulación y fomento en ellas. Aunque se han hecho esfuerzos
  • 123.     123    importantes para el involucramiento de las farmacias en el proyecto FV, el alcance de éstos se ha centrado en las farmacias ubicadas en la ciudad capital, y dentro de éstas en las de mayor volumen de ventas. El ARS en Nuevo León tiene como principal cometido el control de estupefacientes y la venta de medicamentos sin receta, particularmente de los antibióticos, las verificaciones de las condiciones sanitarias de las farmacias y la capacitación en el manejo y dispensación de medicamentos. El índice de desempeño es insuficiente en el estado, por lo que la magnitud y orientación de los recursos y esfuerzos no son aún suficientes para garantizar la protección contra riesgos sanitarios en farmacias. Ver Cuadro VIII.3.5. Cuadro VIII.3.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Nuevo León, 2008 1 2 3 4 5 6 7 Recursos Humanos Recursos materiales Recursos financieros Censo de farmacias Verificación sanitaria farmacias Desempeño Fomento Sanitario Suma (local) Monterrey 1.0 1.0 0.0 1.0 3.0 3.0 9.0 Montemorelos 1.0 1.0 0.0 1.0 3.0 2.0 8.0 Estatal 1.0 1.0 0.0 1.0 3.0 2.5 47.2% Localidades visitadas Fuente: Entrevista a Líderes estatales y responsables de las Jurisdicciones Sanitarias. 1, 2, 3 y 4: Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de entrevistas a Líderes de proyecto de las ARS estatal y localidades visitadas. 5. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con la proporción de farmacias verificadas por las ARS en el 2008. 6. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con actividades de fomento sanitario otorgado por las ARS. 7. Promedio de porcentaje obtenido de los promedios ponderados de las columnas 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Considerando que la ponderación máxima es de 18. Ponderador columnas 1,2,3,4 y 6: 0 = no existe, 1 = existe pero es insuficiente, 2 = existe pero es ineficaz, 3 = existe es eficaz y suficiente Ponderador columa 5: 0 = sin visitas, 1 = 1% a 49 %, 2 = de 50% a 79 %, 3 = 80% a 100 % En Nuevo León se encuestaron a 7 profesionales de la salud, significando el 4.2 por ciento del total (168) de los encuestados en las diez entidades federativas. En relación a la capacitación en RAM, el 14.3 por ciento afirmó haber recibido capacitación al respecto, y esa misma proporción de profesionales señaló conocer y tener acceso al formato de reporte. Al cuestionarlos respecto a si en su vida profesional habían reportado RAM la totalidad de los encuestados negó haberlos realizado. Es importante destacar que el 85.7 por ciento afirmó tener buena disposición para notificar casos de RAM si contara con la capacitación adecuada y asegurado el acceso al formato de reporte. El Índice promedio en el personal de salud neoleonense en materia de FV fue de 28.6 por ciento, (el octavo lugar en nuestra muestra nacional), motivo por el que consideramos que es muy escaso el impacto del proyecto FV. Ver Cuadro VIII.3.6.
  • 124. 124    Cuadro VIII.3.6 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Nuevo León, 2008 Entidades Federativas 1 Entrevistados 2 % Capacitación en RAM 3 % Formato RAM disponible 4 % Reportes de RAM 5 % Personal con actitud para notificar RAM 6 Índice de Impacto proyecto FV en personal de salud Chihuahua 8 (8/0/0) 50.0 37.5 0.0 87.5 43.8 Sonora 55 (42/13/0) 45.5 9.1 3.6 30.0 22.1 Nuevo León 7 (4/3/0) 14.3 14.3 0.0 85.7 28.6 San Luis Potosí 19 (14/5/0) 57.9 68.4 47.4 63.2 59.2 Aguascalientes 18 (11/5/2) 50.0 55.6 27.8 77.7 52.8 Nayarit 15 (9/5/1) 46.7 60.0 33.3 86.6 56.6 Distrito Federal 6(6/0/0) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Morelos 8 (2/4/2) 37.5 37.5 37.5 87.5 50.0 Chiapas 14 (11/3/0) 28.6 0.0 14.3 37.5 20.1 Oaxaca 18 (14/3/1) 27.8 38.9 11.1 50.0 31.9 Muestra nacional 168 (121/41/6) 35.8 32.1 17.5 60.6 36.5 Fuente: Cédula de entrevistas a personal de salud/ Diarios de campo 1: (Médicos/enfermera/otros) 2: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud entrevistado que afirma haber recibido capacitación en RAM 3: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que cuenta o tiene acceso a formatos de notificación de RAM 4: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que afirma haber realizado notificaciones de RAM 5 Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud con disposición para notificar RAM 6: Elaboración propia. Promedio de porcentajes de las columnas 2, 3,4, y 5 La líder del proyecto FV (de la ARS) participó en las visitas que realizamos a diez farmacias seleccionadas en las localidades de Monterrey y Montemorelos. Nos advirtió que no teníamos permitido realizar estas sin la presencia de algún representante de la Secretaría de Salud de Nuevo León. Se observó en varias de las farmacias visitadas la exhibición de carteles informando que “No se venden antibióticos sin receta médica”, aspecto que sólo se observó en esta entidad. Los empleados de las farmacias visitadas nos refirieron que suelen asistir a los cursos de capacitación en el manejo de farmacias y dispensación que el ARS convoca e imparte, destacando que para tal actividad la comunicación es muy buena. Nos percatamos de que en las farmacias de cadenas nacionales importantes el personal está más capacitado que en las farmacias públicas y en las particulares pequeñas; sólo en una farmacia privada (pequeña) su expendedor nos comentó que sí tienen conocimiento de qué son las RAM, y de que se les ha informado al respecto en las capacitaciones impartidas por la Secretaría de Salud, pero que no han reportado ninguna, a pesar de que sí acuden personas señalando que presentaron RAM. En todos los establecimientos visitados negaron contar con los formatos oficiales de reportes. Las farmacias de franquicias son más visitadas por los verificadores porque éstas registran mayores ventas y, además, algunas venden medicamentos controlados, lo que quizás explique por qué el personal de este tipo de establecimientos esté más capacitado que en los de las farmacias pequeñas.
  • 125.     125    En Nuevo León encuestamos a 16 expendedores en el mismo número de farmacias, significando el 9.2 por ciento del total (174) de los encuestados en las diez entidades federativas. Uno de los aspectos de relevancia en nuestra evaluación es lo relacionado a la capacitación en RAM; al respecto, el 81.2 por ciento afirmó haber recibido dicha capacitación, sin embargo, sólo el 31.2 por ciento afirmó contar o tener acceso a la guía/formato de reporte de RAM. Es de importancia el hecho de que el 12.5 por ciento afirmó haber recibido reportes de RAM directamente de los usuarios de la farmacia, considerando los hallazgos anteriores, y ante tales situaciones afirmaron que las acciones que han realizado son: enviarlos con el médico y llenar el formato de reporte de RAM. Ninguno de los casos destacó la importancia de reportar el caso de sospecha de RAM directamente a la autoridad sanitaria correspondiente (ARS). Otro de los hallazgos importantes obtenidos de la totalidad de los encuestados en el estado, es que el 93.7 por ciento afirmó haber recibido visitas de verificación de las ARS y que las actividades básicas que realizan son: revisión de medicamentos caducos, revisión de libros de registro de venta y balance de psicotrópicos, revisión de instalaciones sanitarias, revisión general de la farmacias y capacitación en el manejo de la misma. Respecto al tema de las RAM, en todos los casos es omitido, no es un tema incorporado a las actividades a realizar y verificar durante las visitas de los verificadores a las farmacias. Con el objetivo de construir un índice de desempeño de las ARS en las farmacias visitadas, para determinar el grado de avance del proceso de operacionalización del Proyecto de FV en ellas, en base a los promedios obtenidos en las dos localidades donde encuestamos a expendedores, y específicamente considerando los rubros de capacitación en RAM, disposición de la guía o formato para el reporte de RAM, disposición para reportar RAM a las ARS, visitas de la ARS a las farmacias seleccionadas y la proporción de acciones realizadas durante las visitas (para éste último rubro consideramos como actividades básicas la revisión de medicamentos caducos, la revisión de libros de medicamentos controlados, la verificación de las condiciones de las instalaciones sanitarias, la revisión general de la farmacia en cuanto a higiene, la disposición de medidas de seguridad y las actividades aplicables de FV y capacitación), se obtuvo un promedio de 57.5 por ciento. Partiendo del referente que el 100 por ciento sería la mejor condición posible en cuanto al desempeño de COFEPRIS-ARS en farmacias, en Nuevo León, considerando dichos rubros o criterios de evaluación del desempeño, el alcance es muy bajo por lo que se concluye que la operacionalización de la FV en farmacias presenta un escenario de baja seguridad en la vigilancia del riesgo por el consumo de medicamentos, más aún considerando que el tema de las RAM no ha sido incorporado como esencial en las visitas de verificación de las ARS en el estado, por lo que la participación de las farmacias es inexistente en tales actividades. Es pertinente por ello que la farmacovigilancia sea implementada, de manera impostergable, con la participación fortalecida del ARS. Ver Cuadro VIII.3.7.
  • 126. 126    Cuadro VIII.3.7 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Nuevo León, 2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Número de farmacias visitadas Capacitación en RAM Formato RAM disponible Formato de RAM al dispensador Disposición de reporte RAM a ARS Visitas ARS Contenido visitas ARS y FV % de acciones realizadas por ARS en visitas a farmacias Desempeño proyecto FV en farmacias Monterrey 13 (5/8) 84.6 30.7 15.4 30.7 92.3 A, B, C, D 57.1 59.1 Montemorelos 3 (2/1) 66.6 33.3 0 33.3 100 B, D, G 42.8 55.2 Estatal 16 (7/9) 81.2 31.2 12.5 31.2 93.7 49.9 57.4 E. Medidas de seguridad F. Actividades de Farmacovigilancia G. Capacitación Localidades visitadas 5. Actitud de caso de RAM 6. Ha recibido visitas de verificación a farmacias 7. Actividades de la ARS en visitas de verificación. 8. Porcentaje de acciones realizadas 9. En base a las columnas 2,3,5,6 y 8 Acciones a realizar por ARS en visitas a farmacias A. Medicamentos caducos B. Revisión de libros de medicamentos controlados C. Instalaciones sanitarias D. Revisión general de la farmacia Fuente: Base de datos de expendedores de farmacias 1. Farmacias visitadas (públicas/privadas) 2. Ha recibido capacitación sobre el reporte de RAM 3. Cuenta con la guía y formato RAM 4. Algún cliente ha reportado alguna RAM al expendedor En Nuevo León se aplicaron 12 encuestas a adultos a la salida de farmacias donde recién adquirieron medicamentos (1.5 por ciento respecto al total de las 809 encuestas aplicadas en las diez entidades federativas). La proporción de usuarios que refirió haber presentado en su vida alguna RAM fue del 25 por ciento, cifra que resultó superior al promedio observado (23.2 por ciento) en las diez entidades federativas evaluadas. Otro de los rubros investigados en nuestra evaluación fue el relativo a la proporción de derechohabientes comprando en farmacias particulares, que conjugó a un 40 por ciento de quienes tenían seguridad social, de los cuales todos tenían prescripción médica. En cambio, del total de usuarios de farmacias en Nuevo León encontramos que el 10 por ciento compró sin receta médica. El mismo porcentaje se observó en cuanto a dosificaciones inadecuadas, pero en las prescripciones médicas no se detectó ninguna mala dosificación. Estos elementos, promediados, nos arrojan un Índice de Riesgo Sanitario de los más bajos encontrados en nuestra muestra en diez entidades federativas: 8.3 por ciento. Ver Cuadro VIII.3.8.
  • 127.     127    Cuadro VIII.3.8 Índice de Riesgos por consumo de medicamentos, Nuevo León, 2008. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Población encuestada % De RAM explorada (usuarios) % DH comprando en farmacias particulares % DH comprando en farmacias particulares sin prescripción médica % Prescripción no médica % de usuarios comprando medicamentos en farmacias particulares sin prescripción requiriéndola % Dosificación inadecuada % Dosificación médica inadecuada Índice por promedios de riesgo sanitario en el consumo de medicamentos Chihuahua 14 50 14.3 50 14.3 7.1 0 0 20.2 Sonora 483 24.8 31.5 23.7 23 11 10.4 2.5 15.9 Nuevo León 20 25 40 0 10 5 10 0 8.3 San Luis Potosí 34 17.6 32.3 36.4 20.6 28.6 3 0 17.7 Aguascalientes 32 12.5 62.5 20 28.1 15.6 34.4 13 20.6 Distrito Federal 20 5 20 100 30 66.6 35 28.6 44.2 Nayarit 50 18 14 28.6 20 40 6 33.3 24.3 Morelos 55 14.5 10.9 0 10.9 1.8 1.8 0 4.8 Chiapas 51 33.3 27.4 35.7 27.4 35.7 11.7 0 24 Oaxaca 50 22 36 38.9 34 29.4 10 20 25.7 Muestra nacional 809 23.2 29.9 26 22.6 41.5 10.6 2.2 21 Entidades Federativas 9: Elaboración propia: primer componente principal de análisis de porcentaje de promedios considerando las columnas 2,4,5, 6, 7 y 8. Fuente: Base de datos de usuarios de farmacias 1: Número de encuestas a usuarios de farmacias (realizadas en las mismas farmacias) 2: Elaboración propia: Porcentaje de ocurrencia de RAM alguna vez en la vida de los encuestados 3: Elaboración propia: Porcentaje de Derechohabientes de la seguridad social que acudieron a farmacias particulares 4: Elaboración propia: Porcentaje Derechohabientes que compraron medicamentos en farmacias privadas sin prescripción médica 5: Elaboración propia: Porcentaje de Usuarios que no obtuvieron prescripción médica para comprar sus medicamentos en esa ocasión de la entrevista 6: Elaboración propia: Porcentaje de usuarios que compraron medicamentos en farmacias particulares sin prescripción médica, requiriéndola 7: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 8: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos prescritos por médicos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) VIII.3.8 Hallazgos RCC En Nuevo León se visitaron dos rastros en las ciudades de Monterrey y Linares, además de carnicerías en estas localidades y también en la ciudad de Montemorelos. Se obtuvo además una entrevista con el líder estatal del proyecto de rastros en la ARS. Nuevo León cuenta con un total de 11 rastros TIF y 35 rastros municipales, de los cuales solo tres están dentro del proyecto respectivo impulsado por COFEPRIS. La producción de carne bovina tiene un volumen importante en la economía estatal pues en 2007 se sacrificaron 49,668 cabezas, que produjeron 18,500 toneladas de carne y que constituyeron el 65 por ciento de total de carnes sacrificadas (bovino, porcino, caprino, ovino) (INEGI s.f.b). Las acciones de regulación y fomento sanitario en el rubro son coordinadas por la Subsecretaría del mismo nombre en la ciudad de Monterrey. La líder del proyecto es un MVZ y cuenta con suficientes inspectores quienes también son MVZ con experiencia en la materia, los cuales han recibido capacitación adecuada para un correcto desempeño de sus labores. Cabe señalar, no obstante, que no efectúan visitas de verificación a todos los rastros y mataderos que existen en la entidad debido a que los recursos no son suficientes. Las metas en las verificaciones son determinadas por la Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario en coordinación con COFEPRIS y en 2008 fue de 132 visitas a rastros. El proyecto de rastros de COFEPRIS se lleva en la entidad desde hace poco tiempo. Comenzó en noviembre de 2007 con la recopilación de información y se puso en vigor apenas en marzo de 2008, cuando se comenzó a elaborar una evaluación de riesgos a partir de la visita a los 35 rastros municipales. Sin embargo, solamente se han conseguido tres evaluaciones completas a la fecha. De acuerdo a las deficiencias que se encontraron en ellos se programaron las verificaciones: en los que se encontraron altamente deficientes se llevarían a cabo dos o tres verificaciones por mes; una a los que se consideraron en buenas condiciones, mientras que los de óptimas condiciones se visitarían cada dos o tres meses. Según la líder del proyecto, esta estrategia ha funcionado muy bien pues han obtenido respuestas positivas por parte de los encargados
  • 128. 128    de los rastros. Parte importante del proyecto en Nuevo León es la regionalización de rastros, concentrando tres o cuatro municipios. Existen localidades donde es incosteable invertir en remodelaciones debido al poco ganado que se sacrifica. La líder de rastros maneja también lo referente a exportación e importación de productos alimenticios, así como a su etiquetado. A pesar de que la capacidad técnica y el desempeño en la regulación sanitaria de rastros es aceptable, de acuerdo a los distintos rubros por nosotros evaluados, no se cuenta con una guía técnica para la verificación de rastros ni se tiene una evaluación sistemática de las necesidades de capacitación del personal verificador y de los operarios de rastros. Tampoco se cuenta con un registro de los muestreos bacteriológicos de los productos cárnicos ni se han realizado estudios de rastreabilidad en comunidades o de evidencia epidemiológica de riesgo por el consumo. No obstante, se cuenta con un buen seguimiento respecto a la corrección de anomalías detectadas tanto en rastros como en carnicerías. Ver Cuadro VIII.3.9. Cuadro VIII.3.9 Desempeño del Proyecto Rastros en Nuevo León, 2008 1 INDICE DE CAPACIDAD TÉCNICA 2 INDICE DE NORMATIVIDAD 3 INDICE DE INOCUIDAD 4 INDICE FOMENTO SANITARIO NUEVO LEON 85.7 66.7 55.6 33.3 1. Capacidad técnica: se calculó considerando capacitación al personal, hacia el público, suficiencia de recursos, diagnóstico y cumplimiento de necesidades de capacitación 2. Normatividad: se calculó considerando la existencia de Guías de verificacion, evidencia de corrección de anomalías y medidas de cumplimiento de la NOM 194 3. Cálculo en base registro de rastros, evaluacion de riesgos, evidencia de clausura y de correcciones, análisis del producto y estudios de rastreabilidad. 4. Calculo con base a capacitacion al publico, registros epidemiológicos y estudios de rastreabilidad Fuente: Elaboración propia con datos del Cuestionario a Funcionarios de ARS-RCC (Anexo V.3.1) El rastro municipal de Monterrey está ubicado en el área urbana, con grandes y amplias instalaciones. Aunque está concesionado a particulares (la compañía Bodega de Productos Internacional) no cuenta con certificación TIF. En general, se encuentra bien equipado y en buenas condiciones, aunque se observó que sólo cuentan con un lava botas con poco mantenimiento, el cual es insuficiente para tanto personal. En el levantamiento de información se encontró un excelente apego a la normatividad y buen control de inocuidad, a pesar de que no llevan un registro de los animales enfermos sacrificados. Es importante señalar que este rastro fue clausurado apenas en octubre de 2008 porque regulación sanitaria detectó que 25 de los 80 trabajadores que allí laboran eran portadores de salmonella y algunos fueron positivos incluso a fiebre tifoidea. La empresa que opera el rastro no dio un seguimiento al tratamiento de los trabajadores que se enfermaron y hubo denuncias de que el Ayuntamiento no cobró la multa correspondiente. Ver Figura VIII.3.7.
  • 129.     129    Figura VIII.3.7 Rastro Municipal de Monterrey, 2008. Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. El rastro de Linares presenta considerables desperfectos en sus instalaciones que están relacionados con su antigüedad pues tiene más de 40 años en funciones. Aunque su responsable es un MVZ llama la atención de que los operarios no hayan recibido capacitación. No se efectúa tratamiento para las aguas residuales ni tampoco análisis para el agua de uso, pero sí hay un adecuado apego a la normatividad y al control de la inocuidad en el resto de los rubros observados. El 95 por ciento de los empleados se han realizado análisis clínicos para poder laborar y reconocen a la Secretaría de Salud como regulador sanitario. De los rastros visitados sólo uno tiene las dimensiones físicas y financieras que permite operar una planta de tratamiento de aguas y equipo de incineración de productos decomisados. Ver Cuadro VIII.3.10 Cuadro VIII.3.10 Índices del desempeño en rastros de Nuevo León, 2008 Localidades visitadas en Nuevo León Número de rastros visitados 1 Índice del personal de rastros 2 Índice de apego a normatividad 3 Índice de Instalaciones 4 Índice de Inocuidad alimentaria Monterrey 1 100.0 100.0 100.0 90.9 Linares 1 66.7 100.0 100.0 72.7 1. Capacidad técnica: calculo en base a la existencia y formación del responsable sanitario y la capacitación a operarios. 2. Apego a normatividad: calculo en base a permiso del ayuntamiento, licencia sanitaria, informe mensual de sacrificios e inspeccion de ARS 3. Instalaciones: diario de sanidad, transporte sanitario (suficiencia y calidad), cuarto frio, registro de temperaturas. 4.Control de Inocuidad: Registro de animales aislados y enfermos sacrificados, tratamiento de agua residual y de uso, análisis de agua en uso, laboratorio certificado, plan de medidas correctivas, fuente de abastecimiento de agua Fuente: Elaboracion propia, Cuestionario para Observación en Rastros (Anexo V.3.2)
  • 130. 130    Con respecto a las carnicerías encontramos que aunque el 94 por ciento poseen vitrinas de exhibición más el 95 por ciento de ellas ofrecen sus productos al aire libre, siendo esta práctica más común en las ciudades medianas y pequeñas (la sacan a la vista del público durante el día y la refrigeran por la noche). Mencionan que los consumidores no adquieren la carne que está en las vitrinas ya que tienen la falsa creencia de que es carne vieja y prefieren tenerla a la vista. En las ciudades medianas y pequeñas, las encuestas se realizaron en su mayoría en mercados municipales, cuyas instalaciones mostraban gran deterioro. En la capital del estado, se visitó un mercado municipal, donde se comprobó la misma forma de exhibición de de la carne: a la vista del cliente. Sólo el 47 por ciento de las carnicerías tenía aviso de verificación sanitaria por parte de la Secretaría de Salud y el 53 por ciento presentó sólo el alta en la Secretaría de Hacienda, desconociendo el requisito indispensable que es el aviso de funcionamiento de la Secretaría de Salud. El 82 por ciento de los empleados refieren que han sido sometidos a algún tipo de análisis en los últimos seis a doce meses. Las instalaciones cumplen con los requisitos sanitarios para operar, aunque en algunos establecimientos se aprecia descuido de inmobiliario e infraestructura. VIII.3.9 Hallazgos MM En el tema de muertes maternas interesa destacar que Nuevo León se encuentra entre los tres mejores lugares en la República desde hace por lo menos 20 años (Mojarro 2003: 145), dado que manifiesta uno de los comportamientos más exitosos respecto al indicador RMM y quizás sea la única entidad federativa que logrará alcanzar la meta establecida en los ODM de una RMM de 22. No obstante, como se aprecia en el Cuadro VIII.3.11 en los últimos años se ha presentado en el estado un promedio de 18 muertes por año, que supera al comportamiento en números absolutos al que se encuentra en el resto de entidades federativas que evaluamos. Manifiesta una tendencia irregular que no indica una dirección hacia el decremento de las defunciones maternas sino más bien de comportamiento errático. ¿Qué sucede entonces en Nuevo León que no permite asegurar que este Objetivo del Milenio será alcanzado sin dificultad? Cuadro VIII.3.11 Defunciones maternas por año de registro y entidad de residencia habitual, estados selectos República Méxicana, 2002-2007 Entidad de residencia habitual 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Aguascalientes 6 12 5 7 12 4 9 Chiapas 94 106 96 82 82 78 60 Chihuahua 50 33 34 57 43 46 37 Distrito Federal 77 99 87 80 78 89 58 Morelos 25 28 14 23 17 15 16 Nayarit 16 15 10 18 7 5 12 Nuevo León 22 10 12 20 24 17 21 Oaxaca 80 50 64 70 54 70 70 San Luis Potosí 42 38 32 25 19 30 16 Sonora 23 18 18 19 25 20 14 Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI/SS. Dirección General de Información en Salud. Bases de Datos de Defunciones 2002-2007.
  • 131.     131    Cómo puede verse en la siguiente Figura (VIII.3.8) la Razón de Muertes Maternas, a pesar de mostrar una tendencia ligeramente ascendente se mantiene entre las más bajas del país, que en 2008 ocupó el tercer lugar en el país, sólo por debajo de Coahuila y Tlaxcala. Sin embargo, al promediar el comportamiento de la RMM durante los años 2002 a 2008 se ubica en el mejor lugar de la República con una RMM promedio de 27.5 (SINAIS 2002-2007 y datos preliminares 2008). Al analizar los datos disponible se aprecia que la gran mayoría de las muertes maternas ocurre en el Área Metropolitana de Monterrey, donde se atienden la mayoría de los nacimientos, lo cual incluye al municipio de Monterrey con el mayor número y a los municipios Guadalupe, Apodaca, General Escobedo, Santa Catarina y San Nicolás de los Garza –ubicados en la misma AMM-, como municipios repetidores en los últimos años.101 Figura VIII.3.8 Evolución de la RMM, Nuevo León y República Mexicana, 2002–2008 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Nuevo León 27.38 12.76 15.54 25.57 30.96 22.11 27.53 Nacional 60.01 62.73 61.03 61.78 58.60 55.64 53.55 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 RMM por 100 mil NV Evolución de la RMM en Nuevo León y Nacional 2002-2008 Fuente: Razón de mortalidad materna por año de registro y entidad de residencia habitual, 2002-2007. SINAIS. http://sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html Los datos 2008 de: Eslabones críticos en las defunciones maternas de Chiapas, Oaxaca y Guerrero a partir de los estudios de caso. Grupo AIDeM. Maternidadsinriesgos.org/web/wp- content/uploads/2009/02/presentación-aidem-chis-gro-oax-2008v2.ppt (12/01/09) Las principales causas de muerte materna en la entidad durante el período 2002- 2007 fueron las causas indirectas de muerte (no relacionadas con el embarazo ni con la atención obstétrica) enfermedad hipertensiva del embarazo (toxemia), las complicaciones del aborto y otras complicaciones principalmente del embarazo y el parto. Como puede apreciarse en la Figura VIII.3.9 y el Cuadro VIII.3.12, hay causas que muestran una tendencia ascendente, como son los abortos y otras complicaciones del embarazo y                                                              101 A nivel de la entidad el 93.9 por ciento de los nacimientos ocurre en algún hospital público o privado. En los municipios mencionados como los de mayor ocurrencia de muertes maternas (Monterrey y San Nicolás de los Garza) los porcentajes son de 93.5 y 98.3 respectivamente. (Estadísticas vitales INEGI 2004) http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/vitales/vitales/2005bis/nl/nl. pdf . En el período 1998-2007 se registraron 217 muertes maternas repartidas en 22 municipios de residencia, el mayor número de ellas en Monterrey con 71, Guadalupe con 28, Apodaca con 20, General Escobedo con 18, Santa Catarina con 16 y San Nicolás de los Garza con 15. Estadísticas Vitales INEGI 2004. http://www.inegi.org.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp?#Regreso&c=11144
  • 132. 132    parto, cuya naturaleza nos es inespecífica, mientras que las infecciones y otras complicaciones puerperales, como también la toxemia muestran un franco descenso, al igual que se mantienen bajas las muertes por hemorragia. Las causas indirectas, que ameritarían un análisis más desagregado, denotan un comportamiento errático. Todo esto nos señala que la entidad muestra buenos indicadores en lo relativo a atención obstétrica y hospitalaria. Figura VIII.3.9 Causas de muerte materna en Nuevo León, 2002-2007 Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en http://sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html Cuadro VIII.3.12 Evolución de las causas de mortalidad materna en Nuevo León, 2002-2007 Año Aborto Enf. Hipertensiva del embarazo Hemo- rragias Otras complicaciones embarazo y parto Sepsis Compli- caciones venosas Otras complica- ciones principal- mente puerperales Causas Obstétricas indirectas 2002 2 8 0 3 1 0 0 8 2003 2 3 1 0 1 0 1 2 2004 1 3 1 1 0 0 0 6 2005 3 4 1 2 1 1 1 7 2006 2 5 0 3 0 0 2 12 2007 4 3 1 4 0 0 0 5 Total 14 26 4 13 3 1 4 40 Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en http://sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html
  • 133.     133    Esta descripción de causas, sin embargo, deja fuera del análisis en términos preventivos a buena parte de los eventos que desembocaron en muerte materna. Por ejemplo, las circunstancias que ocurrieron tanto en las complicaciones de embarazo y parto por un lado, y las de puerperio por la otra, así como las causas obstétricas llamadas aquí indirectas. Cabe señalar que aproximadamente la quinta parte de las defunciones maternas suelen ser calificadas como “directas” por el Comité Estatal de Mortalidad Materna, según nos señaló uno de nuestros entrevistados, directivo de un hospital de la seguridad social (en noviembre de 2008 se había calificado como muerte directa al 17.4 por ciento del total de las muertes maternas ocurridas hasta ese mes). No obstante que Nuevo León se encuentra por debajo de la tasa media nacional de muerte materna y que la entidad suele aparecer como ejemplo en el país para las comparaciones con los estados con mayores tasas y razones de MM. A modo de contraste en el año 2000 la TMM fue de 4.68 por 10,000 nacidos vivos registrados en Nuevo León mientras que en Oaxaca fue de pendiente. Según nuestros entrevistados se estima que la tasa estatal aún puede disminuir significativamente a través de acciones de prevención oportuna. El Estado de Nuevo León ha desarrollado varios programas implementando acciones para prevenir y atender las muertes maternas. Cuenta, desde 1995, con el Comité Estatal de Mortalidad Materna, que sesiona mensualmente, y en todos los hospitales, públicos, privados y de la seguridad social está instalado formalmente un Comité respectivo. La coordinación de las actividades relacionadas con prevención de muertes maternas en la entidad se lleva a cabo por el área de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud de Nuevo León, con una relación estrecha con el ARS para estas actividades. Llama la atención la prácticamente nula participación de Epidemiología en estas actividades. A decir de la responsable del área, pertenece al Comité solo por formalismo pero no participa en las actividades ni tiene relación con ARS en este aspecto. Un elemento significativo resulta el hecho de que el ARS aparece en el proyecto MM de COFEPRIS sin verificaciones de las muertes maternas durante 2007, año en que COFEPRIS reportó (en base a la información del Programa AI-DEM) un total de cuatro muertes ocurridas en esta entidad. Sin embargo, otras fuentes como DGISA (2007) señalan que en ese año hubo 17 muertes maternas en Nuevo León, lo cual denota la inconsistencia de la información, además la incongruencia entre lo que esta entidad reporta a COFEPRIS y lo que sí realiza en el caso de verificación de estas unidades hospitalarias. Un entrevistado de la Subdirección de Regulación y Fomento Sanitario (la ARS de la entidad) nos señaló: “Al papel de autoridad sanitaria le corresponde la vigilancia y aplicación de la normativa en esta área, es por ello que estamos focalizando los esfuerzos en eficientar el proceso medular de esta actividad que es la verificación sanitaria, así como reforzar la función de fomento sanitario, hacia adentro y fuera de nuestra dependencia (…) La función de verificación sanitaria, actualmente se mide en función de la cantidad de visitas programadas, realizadas y efectivas, que si bien es cierto, sirve como parámetro, debemos hacer eficiente su proceso y cuantificación, previo análisis integral de la función, debido a que en la praxis de la misma el procedimiento varía sustancialmente de acuerdo al tipo y dimensión del causante, así como a otras variables administrativas” (Entrevista 79). Para la evaluación de la forma en que Nuevo León está atendiendo el problema de las muertes maternas realizamos diez entrevistas más en cinco instituciones de salud: tres públicas (Hospital 23 de Ginecobstetricia del IMSS, Hospital General de Montemorelos y el Hospital Metropolitano de la SSNL) y una privada (Hospital Christus Muguerza). La mayoría de nuestros entrevistados fueron directores de los nosocomios, epidemiólogos y jefes del servicio de ginecología. Uno de los principales problemas encontrados en estas entrevistas fue el de fallas en los mecanismos de referencia y
  • 134. 134    contrarreferencia de pacientes que acuden del medio rural y también de estados vecinos, como es el caso de Zacatecas y San Luis Potosí Es común que estas pacientes lleguen con enfermedades subyacentes no controladas (hipertensión, diabetes) o con un mal control prenatal desde el primer nivel de atención. Es un caso frecuente para el Hospital HGO IMSS 23, utilizado como referencia por su alta capacidad resolutiva. A ello le atribuyen nuestros entrevistados de esta unidad el que sea la institución con mayor número de casos de muertes maternas reportadas (un total de 25 en los últimos 5 años). En todos los hospitales visitados se nos señaló que se cuenta con un Comité de Mortalidad Materna, el cual sesiona mensual o bimestralmente y, en ocasiones extraordinarias, cada vez que ocurre una muerte materna. También comentan que son verificados por la ARS con base en un checklist, donde se revisa desde infraestructura, capacitación, servicios, hasta el expediente clínico. Sin embargo, la valoración que realizamos sobre la única verificación habida en el último año resultó ser incompleta: no incluyó el banco de sangre de este hospital ni los servicios de radiodiagnóstico. A pesar de esto, nuestros entrevistados concordaron en que los responsables de la Subdirección de Regulación Sanitaria realizan acciones frecuentes de vigilancia de las unidades y, parcialmente, de fomento sanitario, cuando realizan las visitas las unidades médicas, independientemente de que haya ocurrido alguna muerte materna. La percepción del personal de salud en Monterrey sobre los factores de riesgo en caso de muerte materna los sitúa principalmente dentro de los aspectos socioculturales y en la deficiente atención en el primer nivel. En Montemorelos los entrevistados no nos comentaron reconocer factores de riesgo pues no se han registrado en el Hospital General defunciones en los últimos cinco años. Sin embargo, se han implementado por parte de algunos ginecoobstetras de este hospital cursos de capacitación a médicos del primer nivel, como también en los hospitales públicos de Monterrey que visitamos, y acciones de mejoramiento del abasto de hemocomponentes en el banco de sangre. No ha existido relación en estas acciones con las verificaciones sanitarias recibidas. Cuadro VIII.3.13 Concentrado de datos, Encuestas a personal de Salud MM, Nuevo León, 2008 Desconoce Verificación completa Verificación incompleta No se realizó verificación Monterrey 3 7 1 1 0 0 1 0 0% Montemorelos 1 3 0 0 0 0 0 0 NA Estatal 4 10 1 1 0 0 1 0 0 5: Valoración de la última verificación. 6: Porcentaje de verificaciones completas. 6 % de acciones completas de la última verificación 1: Número de unidades médicas visitadas para encuesta. 2: Total de personal de salud encuestado. 3: Número de muertes maternas referidas en los últimos 5 años por el personal encuestado en unidades hospitalarias. 4: Número de unidades que afirmaron que hubo visitas de verificación en todos los casos de MM ocurridos en el último año. Localidades visitadas 1 Número de unidades hospitalarias visitadas 2 Número de encuestas realizadas 3 Hospitales donde hubo muertes maternas en los últimos 5 años 4 Hospitales que tuvieron verificación 5 Valoración de la última verificación (sólo donde hubo MM ultimo año) Fuente: Elaboración propia, Encuesta a Personal de Salud MM (Anexo V.4.1).
  • 135.     135    Cuadro VIII.3.14 Percepción de riesgo en MM por el personal de salud, Nuevo León, 2008. Localidades visitadas 1 Número de unidades visitadas 2 Factores culturales 3 Factores socio- ambientales 4 Factores de primer nivel 5 Factores de atención obstétrica 6 Factores culturales 7 Factores socio- ambientales 8 Factores de primer nivel 9 Factores de atención obstétrica Monterrey 3 71.4% 0.0% 42.9% 0.0% 0.0% 0.0% 42.9% 42.9% Montemorelos 1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 33.3% Estatal 4 35.7% 0.0% 21.5% 0.0% 0.0% 0.0% 71.5% 38.1% 1. Número de unidades médicas hospitalarias visitadas. 2-9. Porcentaje del personal encuestado que respondió afirmativamente a la pregunta correspondiente. FACTORES DE RIESGO EN MM SEGÚN PERSONAL DE SALUD ACCIONES PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS Fuente: Evaluación COFEPRIS 2008.
  • 136. 136   
  • 137.     137    VIII.4 OAXACA VIII.4.1. Semblanza de la entidad El estado de Oaxaca se localiza en el extremo sureste del istmo de Tehuantepec y pertenece a la Región V del Sistema Federal Sanitario, junto con Campeche, Chiapas, Guerrero, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz y Yucatán. Es una entidad federativa caracterizada por alto rezago y marginación social, por lo cual denota los más bajos índices en desarrollo humano, lo cual se relaciona con una alta proporción de población indígena y una diversidad étnica muy acentuada, que coexiste con una geografía sinuosa y accidentada, lo cual dificulta, en buena medida, la atención a las necesidades en salud de la población y también la protección contra riesgos sanitarios. A la vez, Oaxaca se distingue por ser un estado expulsor de migrantes y que ha manifestado en los últimos años una conflictividad muy elevada, producto de pugnas violentas entre el Gobierno del Estado y una parte importante de la población.102 Oaxaca limita al norte con Puebla y Veracruz, al sur con el océano Pacífico (donde tiene casi 600 kilómetros de costa), al este con Chiapas y al oeste con el estado de Guerrero. Posee un territorio vasto, diverso y complejo y es una entidad de recia raigambre histórica en el devenir nacional, por las civilizaciones prehispánicas que aquí se albergaron y por su contribución militar y social a varios episodios cruciales en la historia del país.103 Por su extensión (93,793 km²), es el quinto estado más grande del país (después de los estados de Chihuahua, Sonora, Coahuila y Durango), que ocupa el 4.8 por ciento del territorio nacional. Su orografía es en gran parte montañosa y una de las más escarpadas del país, formada básicamente por la convergencia de la Sierra Madre del Sur, la Sierra Madre de Oaxaca y la Sierra Atravesada, que es una prolongación de la de Chiapas, las cuales forman un macizo montañoso que ocupa el 57 por ciento de su superficie, si bien se considera que hasta un 90 por ciento de su suelo es accidentado, compuesto por 16 por ciento de planicie, 35 de lomerío fuerte y 49 montañoso (INAFED 2005). En cambio, su parte costera es de menor altitud, lo cual genera que en la entidad esta varíe desde el nivel del mar hasta los 3,750 msnm. Su sistema hidrográfico se divide en dos vertientes; la vertiente del Golfo y la vertiente del Pacífico, siendo el río Papaloapan el principal caudal que recorre la entidad.104 El aprovechamiento de sus recursos acuíferos es dirigido principalmente a la generación de energía y, en grado menor, a la agricultura, puesto que el estado no cuenta con valles de extensión                                                              102 La conflictividad en Oaxaca tuvo uno de sus puntos más álgidos en 2006, cuando una huelga de profesores de la sección 22 del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educación exigió mejoras salariales y una nueva distribución de zonas laborales, tomó el centro de la ciudad ocasionando numerosas protestas de los comerciantes y hoteleros de la zona. Fueron desalojados por la fuerza luego de meses de resistencia, lo cual desató una ola de protestas dentro y fuera del estado de Oaxaca en contra del uso de la fuerza pública. En respuesta a los actos de represión, diversas organizaciones, ONG y asociaciones formaron la llamada Asamblea Popular de los Pueblos de Oaxaca (APPO), que exige la renuncia del Gobernador. En 2007 se registró una calma posterior a la entrada de la Policía Federal Preventiva, pero todavía continúa el descontento social y las protestas en el Estado y fuera de él. 103 El estado Libre y Soberano de Oaxaca fue creado por decreto del H. Congreso de la Unión el 3 de febrero de 1824. Su nombre proviene del náhuatl Huaxyacac, que significa “En la nariz de los guajes” (la punta del cerro de una cadena montañosa que está saturada de árboles de huaje). 104 Se alimenta de ríos más pequeños, como el río Grande, el Tomellín, el río Santo Domingo y el río Tonto, así como el río Coatzacoalcos-Uxpanapa, que nace en la selva de los Chimalapas y desemboca en el Golfo de México. En la vertiente del Pacífico desemboca el río Atoyac, que es afluente del Balsas. Otros ríos que recorren el Estado son: Puxmetacán-Trinidad Cajonos, El Corte, Mixteco, Valle Nacional-Papaloapan, Aguatenango-Jaltepec, Cuanana-Grande, Tequisistlán, San Antonio, Los Perros, Putla, Sarabia, Espíritu Santo, Petapa, Colotepec, Ostuta, Calapa, Petlapa, Minas, Tenango, Huamelula y Ayutla.
  • 138. 138    considerable.105 La entidad es además, una sede importante de biodiversidad, con la Reserva de la Biósfera Tehuacán-Cuicatlán, los Parques Nacionales de Benito Juárez, El Veladero, General Juan N. Álvarez, Huatulco, Lagunas de Chacahua y el Monumento Natural de Yagul.106 La complejidad que ofrece Oaxaca se denota de su división política, que es la más complicada de todo el país, formada por 570 municipios (el 25 por ciento del total de 2,438 municipios que tiene México), los cuales está organizados en 30 distritos (rentísticos y judiciales) y 8 regiones económicas: Valles Centrales, Mixteca, Cañada, Tuxetepeco (o Papaloapan), Sierra Norte, Istmo, Sierra Sur y Costa. En ellas se ubican 9 mil localidades. No obstante, tradicionalmente en el estado se distinguen otras regiones, como la Chinantla, la Zona Trique, la Mixe, la Chontalpa, el Rincón, la Providencia, el Bule y la Montaña. Un hecho importante es que ni las regiones económicas ni los distritos político-administrativas se diseñaron de acuerdo a la distribución étnica, por lo cual tienden a fragmentar y aislar a las comunidades indígenas, las cuales han quedado en buena parte distribuidas entre las diversas demarcaciones municipales y distritales, existiendo algunos casos extremos como el Pueblo Trique, cuyo territorio, aunque continuo, quedó dividido en tres distritos diferentes (Putla, Tlaxiaco y Juxtlahuaca). Ver Figura VIII.4.1. La localidad con mayor número de habitantes es Oaxaca de Juárez, la capital, cuyo municipio conjunta al 7.6 por ciento de los habitantes del estado, con 265,006 habitantes. Sin embargo, la zona metropolitana conjunta a 18 municipios aledaños, con una población conurbada de 490,180 habitantes.107 Le sigue San Juan Bautista Tuxtepec con 144,555 (equivalente a 4.1 por ciento), Juchitán de Zaragoza con 85,869 pobladores (2.4 por ciento), Salina Cruz (76,219), Santa Cruz Xoxocotlán (65,873), Huajuapan de León (57,808), Santo Domingo Tehuantepec (57,163), Santa Lucía del Camino (45,752), Santiago Pinotepa Nacional (44,441), Acatlán de Pérez Figueroa (42,347), Villa de Tututepec (40,767), Matías Romero (38,421) Tlaxiaco (34,587), San Miguel Soyaltepec (34,842), San Pedro Mixtepec Distrito 22 (33,682), Santiago Juxtlahuaca 33,401, Santa María Huatulco (33,194) y Miahuatlán de Porfirio Díaz (32,185). Los 552 municipios restantes tienen menos de 30,000 pobladores. La distribución rural/urbana de la población, como se aprecia en el Cuadro VIII.4.1, es variable según las regiones del estado.                                                              105 Destacan el Valle de Oaxaca entre Etla y Miahuatlán, el de Nochixtlán, el valle de Nejapa en Yautepec, la cañada de Cuicatlán en el límite con Puebla, los llanos de Tuxtepec y los bajos de Choapan, la meseta de Juchitán y las pequeñas planicies de Putla, Juxtlahuaca, Tamazulapan, Tejupán, Zacatepec, Chacaltongo, Tlaxiaco, Huajuapan y Coixtlahuaca. 106 En Oaxaca se encuentran varios ecosistemas, desde selvas húmedas y bosques tropicales hasta selvas secas, bosques espinosos y zonas desérticas. Esta diversidad hace posible que en la entidad existan cerca de diez mil especies diferentes de plantas, entre otras: pino, oyamel, ocotero, encino, fresno, enebro, ahuehuete, casuarina, framboyán, salvia, hinojo, palo mulato, tomillo, huamuche, cazahuate, laurel, mangle, guayacán, coquito, palma de coco, piña y zapote. Igualmente, una variopinta considerable en su fauna, compuesta por ardillas, tlacuaches, venados, armadillos, gatos montés, armadillos, tejones, mapaches, leopardos, jabalíes, tapir, tigrillos, mono arañas y mazates; y numerosas aves: halcones, águilas, tzentzontles, jilgueros, gorriones, calandrias, faisanes; y reptiles: cascabel, boas, mazacotas. En los litorales del estado hay mojarras, lisas, guachinangos, pez vela, dorados, camarón, carpa, tiburón, barrilete, pulpo y langosta, entre otras variedades (INAFED 2005). 107 Aquí se incluyen las localidades de Santa Cruz Xoxocotlán, Santa Lucía del Camino, San Antonio de la Cal y Santa María Atzompa, además de otras.
  • 139.     139    Figura VIII.4.1 Regiones económicas en Oaxaca Fuente: www. aquioaxaca.com/8_regiones.htm Cuadro VIII.4.1 Distribución de la población rural y urbana en Oaxaca, 2005 Región Población 2005 Población urbana (%) Población rural (%) Cañada 196,258 12.3 87.7 Costa 479,263 36.8 63.2 Istmo 562,155 68.5 31.5 Mixteca 426,977 19.0 81.0 Sierra Norte 162,799 42.5 54.5 Sierra Sur 297,782 7.0 93.0 Papaloapan 437,941 13.5 86.5 Valles Centrales 943,646 72.8 22.4 Total Estatal 3’506,821 Fuente: Elaboración propia, con datos de INEGI (2008 y 2001) La población de Oaxaca, a diferencia de la mayoría de las entidades federativas, es de predominio rural: un 53 por ciento se asienta en localidades menores de 5,000 habitantes. El 47 restante habita principalmente en las regiones de Valles Centrales y el Istmo (INEGI 2005). Tiene además una densidad poblacional baja, que en 2005 fue de 37 habitantes por kilómetro cuadrado, menor al promedio nacional de 53. Oaxaca conjunta al 3.4 por ciento del total poblacional del país, con un total de 3’506,821 habitantes según el
  • 140. 140    último Conteo de 2005, de los cuales un 52.2 por ciento correspondió a mujeres. Sus habitantes son en buena medida jóvenes, pues más de la tercera parte de ellos (34.1 por ciento) son menores de 14 años, siendo la edad promedio de 22 años (a nivel nacional es de 24).108 Ver Figura VIII.4.2. La entidad presentó una tasa de crecimiento medio de 2000 a 2005 de 0.39 por ciento anual, que representa una marcada disminución respecto al decenio de 1980 a 1990 que fue de 2.5 por ciento. Es un hecho en que influye la disminución de la tasa de natalidad, que descendió de 25.4 nacimientos por cada 1,000 habitantes en el año 2000 a 20 en 2005, con una baja concomitante en la tasa global de fecundidad en el mismo período (de 3.1 a 2.3 hijos por mujer). No obstante, no hay que soslayar que en el bajo crecimiento poblacional sin duda alguno influye la alta tasa de expulsión de migrantes, con numerosos municipios oaxaqueños en despoblamiento, especialmente mixtecos, triquis y zapotecos (Alvarado 2008).109 Figura VIII.4.2 Pirámide poblacional en el estado de Oaxaca, 2005 Fuente: INEGI (2006). Oaxaca es el estado que concentra más población indígena de la República ya que el 53 por ciento del total de la población indígena del país se encuentra en esta entidad. Según el último Conteo de INEGI (2005) al menos el 35.7 por ciento de su población habla alguna lengua indígena y existen 418 municipios que tienen población                                                              108 Sin embargo, hay que señalar que según proyecciones del Consejo Nacional de Población, el incremento poblacional experimentará una desaceleración entre el año 2005 y 2010. La pirámide poblacional comenzará a ensancharse en los grupos de edades productivas y postproductivas y a reducirse proporcionalmente en la población infantil (Secretaría de Salud de Oaxaca, 2005). 109 Se considera que su tasa de migración (-17.6) es negativa y de las más altas del país (en Zacatecas es de -33.8 y en San Luis Potosí de 17.8, mientras que en Guerrero es de -15.2. Algunas fuentes estiman que cada año, aproximadamente, 400 mil oaxaqueños emigran al norte de México con intención de cruzar la frontera con Estados Unidos. Los migrantes oaxaqueños tienen también como destinos dentro del país el Estado de México (256,786 oaxaqueños en 2000) y el Distrito Federal (183, 285). La región mixteca es la que más aporta emigrantes al mundo (Meza 2003).
  • 141.     141    predominantemente indígena. De las 1’117,722 personas que se consideran indígenas los más numerosos son los zapotecos (377,936), seguidos por los mixtecos (245,755), los mazatecos (174,352), los chinantecos (107,002) y mixes (105,443); les siguen en orden numérico los chatinos, triquis, huaves, cuicatecos, nahuas, zoques, amuzgos, chontales y chochos, conjuntando un total de 16 diferentes etnias en el estado. 110 Oaxaca es un estado que –en teoría- contribuye escasamente a la economía nacional, puesto que ocupa el vigésimo lugar en la generación del PIB nacional, con el 1.6 por ciento. Sin embargo, debe considerarse que según datos de balanza de pagos del Banco de México, Oaxaca y sus cuatro vecinos (Guerrero, Chiapas, Puebla y Veracruz) se encuentran entre las once principales entidades federativas que reciben remesas de mexicanos desde Estados Unidos.111 Actualmente las principales actividades económicas que se desarrollan en el estado proceden del sector servicios, con un 28 por ciento de participación en el PIB; los servicios financieros e inmobiliarios comprenden el 18.5; el comercio, restaurantes y hoteles un 16, la industria manufacturera el 17.3 (principalmente de productos alimenticios, bebidas y tabaco), la industria del transporte y comunicaciones con el 8.4 y las actividades primarias como la agricultura y pesca con el 7 por ciento, según el Censo Económico de INEGI (2005). A inicios de 2008 la población económicamente activa (PEA) comprendió al 58.1 por ciento de la población de 14 años y más, principalmente del sexo masculino, con una tasa de ocupación del 98.1 por ciento, que indica que el desempleo en Oaxaca es menor que el promedio nacional (1.9, contra 3.9 por ciento nacional en el mismo período). El 43 por ciento de la PEA laboró en este mismo período (primer trimestre de 2008) en el sector terciario (comercio, turismo, transporte y servicios), 31.4 por ciento en el sector agropecuario (incluye silvicultura y pesca), 20.2 en el sector secundario; un 5.1 por ciento laboró en el sector gobierno y organismos internacionales y una menor proporción (0.3) laboró en sectores no especificados.112 Cabe resaltar que el 71.9 por ciento de la población ocupada percibe ingresos inferiores a dos salarios mínimos (Campos 2007). Una característica de la economía oaxaqueña es su distribución desigual. La región Istmo es una de las que concentra mayor producción y actividad económica, que comprende una modesta actividad agrícola, frutícola, pecuaria y pesquera, a lo que se suma la existencia de infraestructura industrial: la Refinería “Ing. Antonio Dovalí Jaime” (de las más importantes del país), el Puerto de Altura de PEMEX y la Cooperativa Cementera de la Cruz Azul.113 La zona costera cuenta también con pesquería y tres puertos de carga. Sin embargo, a pesar de los extensos litorales que hay en la entidad, se considera que la pesquería está insuficientemente explotada, aunque destaca Oaxaca en la producción de jurel, cazón y huachinango. Igualmente destaca la industria turística en esta zona, concentrada en el complejo turístico de Huatulco, Puerto Escondido, Puerto Ángel y Zipolite (INAFED 2005).                                                              110 Las 16 etnias que se ubican en Oaxaca son: Zapotecos (Bene Xon, Ben Zaa o Binizá), Mixtecos o Ñuu sávi, Mazatecos o Ha shuta enima, Mixes o Ayuukjä'äy, Chinantecos o Tsa ju jmí', Chatinos o Kitse cha'tnio, Triquis o Tinujei, Cuicatecos o Nduudu yu, Huaves o Mero ikooc, Chontales de Oaxaca o Slijuala xanuk, Popoloca de Oaxaca, Nahuas, Ixcatecos, Amuzgos, Chontales, Zoques y Chochos. El grupo de los Zapotecos es el más numeroso en el estado y el tercero a nivel nacional, debajo de los Nahuas y Mayas. 111 De acuerdo al Banco de México, durante el tercer trimestre de 2008, Oaxaca captó por concepto de divisas provenientes del extranjero, el monto de 933.3 millones de dólares, lo equivalente a 11 mil 517 millones de pesos mexicanos. Oaxaca se coloca en la octava posición nacional según el Instituto Oaxaqueño de Atención al Migrante (IOAM). http://migrantes.oaxaca.gob.mx/suplemento_noviembre/oaxacaremesas.html. 112 Secretaría de Economía del Gobierno del Estado de Oaxaca http://www.economia.e- oaxaca.gob.mx/index.php?seccion=cifras&id=ocupacion 113 Destaca aquí el Puerto de Salina Cruz, que cuenta con instalaciones, equipo y mano de obra capacitada para el manejo de carga general, con servicios de agua potable, suministro de combustible, servicio de buques, muelles, atraque, almacenamiento, avituallamiento, lavandería, recolección de basura, servicios de comunicación, báscula, fumigación, reparaciones, lanchaje y remolque.
  • 142. 142    Además del turismo, existe una considerable producción del sector primario, sobre todo en agricultura, ganadería y pesca de consumo regional. La zona es considerada como la principal en producción de limón agrio, con el tercer lugar nacional. En la Cuenca del Papaloapan hay una alta producción de caña de azúcar (incluyendo tres ingenios azucareros) y productos frutícolas, principalmente piña y mango; asimismo, cuenta con una fuerte actividad pecuaria, sobre todo ganado vacuno. En San Juan Bautista Tuxtepec, se encuentra ubicada la Cervecera del “Trópico”, S.A. de C.V., la fábrica de papel “Tuxtepec” y las hidroeléctricas de Temazcal. En los Valles Centrales se localizan las principales empresas prestadoras de servicios, incluyendo de forma privilegiada las de turismo, debido a la cercanía de la capital con las zonas arqueológicas de Monte Albán, Mitla, Dainzú y Yagul. La agricultura oaxaqueña destaca en la producción del agave mezcalero (con denominación de origen para la producción de mezcal), y en frijol negro y mango, con los primeros lugares a nivel nacional. Es también un destacado proveedor de piña, chile verde serrano, limón agrio, caña de azúcar, cacahuate, ajonjolí, pastos, melón y maíz en grano. Actualmente, la industria extractora obtiene azufre, con una participación del 0.4 por ciento en el PIB estatal. En lo pecuario, ocupó el segundo lugar en producción caprina. Sin embargo, su panorama económico actual ha cambiado drásticamente debido a los graves conflictos sociales que tuvieron su punto más álgido en 2006, cuando Oaxaca creció apenas un 1 por ciento: fue la entidad con menor crecimiento económico de la federación (Campos 2007). La entidad cuenta con una regular infraestructura en comunicaciones terrestres, que equivalen al 5 por ciento de la red nacional, con 20,193 kilómetros de carreteras pavimentadas y poco más de 15 mil kilómetros de caminos de terracería, estando más de 30 mil localidades incomunicadas. Un informe reciente en el Senado de la República calificó el estado físico de la red oaxaqueña de carreteras como regular en un 50 por ciento, 26 en malas condiciones y un 24 en condiciones pésimas.114 Aun así, la entidad cuenta con numerosos servicios de carga y de pasajeros que surcan su accidentada geografía. El servicio de pasaje lo brindan no solamente compañías comerciales (ADO, Cristóbal Colón, SUR, Fletes y Pasajes, AU), sino también camionetas suburban operadas por organizaciones político sociales, al margen de la ley. Las principales vías terrestres federales en el estado de Oaxaca son la Super-carretera de cuota Oaxaca- Cuacnopalan, la Panamericana, la Costera, la Transístmica, la 125, la 135, la 147, la 182, y la 175. También el ferrocarril Oaxaca – México y el llamado Transístmico. En cuanto al transporte aéreo en Oaxaca hay 6 aeropuertos (internacionales en la capital y en Huatulco) y 115 aeródromos, Por vía marítima hay comunicación de carga y pasaje con la costa mexicana del Pacífico, Estados Unidos y Japón, con un puerto de altura en Salina Cruz. Ver Figura VIII.4.3.                                                              114 http://www.senado.gob.mx/gace.php?sesion=2008/09/23/1&documento=64
  • 143.     143    Figura VIII.4.3 Comunicaciones terrestres en Oaxaca, 2008 Fuente: Secretaría de Comunicaciones y Transportes http://dgcc.sct.gob.mx/fileadmin/mapas/oax/Oax_OP_310508.jpg La pobreza es un problema serio en la entidad. De acuerdo al Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL 2005) en el año 2000, 52.7 por ciento de los oaxaqueños se encontraban en pobreza alimentaria, 60 por ciento en pobreza de capacidades y que 76.1 de la población (2´384,638 habitantes) padecía pobreza patrimonial, donde destaca que San Lorenzo Texmelucan, Oaxaca, fue el municipio del país con mayor porcentaje de población en condición de pobreza de patrimonio. No obstante, para 2005 la situación mejoró pues la pobreza alimentaria se redujo a 38.1 por ciento, a 46.9 por ciento la de capacidades y a 68 por ciento la patrimonial. De los 744 municipios del país con los índices más altos de pobreza 356 de ellos se localizan en Oaxaca (18 por ciento de su población), con 53 municipios que se ubican entre los 1,133 del país con los índices más bajos de pobreza en México (COPLADE 2007). La desigualdad en la distribución de la riqueza es también evidente en Oaxaca: en la región Cañada, la pobreza abarcó en el año 2000 al 90.2 por ciento de su población y en la Sierra Norte al 89.2 por ciento, manifestando incrementos porcentuales con relación a las estimaciones de 1990. La Mixteca y la Sierra Sur presentan, respectivamente, 76.8 por ciento y 85.4, regiones donde se manifestó un descenso respecto a 1990. Las únicas regiones que presentan porcentajes menores a la media estatal son el Istmo y los Valles Centrales, región que presentó la mayor disminución de población en condiciones de pobreza de 71.7 por ciento en 1990 a 57.4 por ciento para el año 2000. Véase Cuadro VIII.4.2.
  • 144. 144    Cuadro VIII.4.2 Porcentaje de población en condiciones de pobreza Oaxaca, 1990-2000 Concepto 1990 2000 México 63.2 51.0 Oaxaca 76.5 71.9 Valles Centrales 71.7 57.4 Istmo 63.7 68.8 Tuxtepec 77.4 76.2 Mixteca 83.1 76.8 Costa 79.3 77.1 Sierra Sur 86.4 85.4 Sierra Norte 87.4 89.1 Cañada 88.9 90.2 Fuente: Elaboración propia con base en INEGI (2001 y 2006a). En términos de desarrollo humano, Oaxaca presenta también índices bajos: de los 100 municipios con menor grado de desarrollo humano en el país, 47 pertenecen al estado de Oaxaca y corresponden a población eminentemente indígena. 182 municipios oaxaqueños (el 2.3 por ciento de los 570 que hay en el estado) tienen un rango alto de marginación, 40 por ciento en rango medio alto y en grado bajo un 54.9, mientras que 2.6 por ciento se encuentra en un rango medio bajo. En Oaxaca se observan los extremos de desarrollo más distantes en una entidad federativa mexicana. Aquí se encuentra uno de los municipios con mayor nivel de desarrollo, Santa María del Tule, con un IDH de 0.86, y San Sebastián Tutla, que encabeza la lista de municipios con mayor desarrollo humano en el país. Pero también en Oaxaca se encuentra el de menor desarrollo humano en el país: Coicoyán de las Flores, con un IDH de 0.39. En su conjunto, Oaxaca es la entidad que presenta uno de los IDH más bajos de la República Mexicana, apenas después de Chiapas (PNUD 2006a). Ver Cuadros VIII.4.3 y VIII.4.4 Cuadro VIII.4.3 Grado de rezago social por municipio y porcentaje de población Grado de Rezago Social No. de Municipios Población Por ciento Muy Bajo 32 834,460 24.1 Bajo 85 594,970 17.2 Medio 152 671,768 19.4 Alto 253 1’090,409 31.5 Muy Alto 48 269,628 7.8 T o t a l 570 3’461,235 100.0 Fuente: Elaboración propia en base a datos CONEVAL (2005)
  • 145.     145    Cuadro VIII.4.4 IDH en entidades federativas seleccionadas por debajo del promedio nacional, México, 2005 Entidad IDH General Esperanza de Vida Escolaridad PIB per cápita Chiapas 0.7032 0.79 0.724 0.5957 Oaxaca 0.7135 0.7917 0.7456 0.6032 Guerrero 0.7312 0.805 0.7427 0.6459 Puebla 0.7666 0.8183 0.783 0.6986 Nayarit 0.7711 0.8367 0.8258 0.6507 San Luis Potosí 0.7732 0.82 0.8046 0.695 Tabasco 0.7762 0.8333 0.8266 0.6687 Yucatán 0.7791 0.8217 0.8012 0.7144 Sinaloa 0.7897 0.84 0.8338 0.6954 Morelos 0.7961 0.8483 0.8187 0.7212 Nacional 0.8015 0.8383 0.8181 0.7479 Fuente: Elaboración propia, con datos de PNUD (2006a) De acuerdo a los resultados del II Conteo de 2005 (INEGI 2006a) en las 802,067 viviendas particulares que hay en el estado, el 92.2 por ciento cuentan con energía eléctrica, el 71.1 con agua entubada y un 62.4 por ciento con drenaje. Sin embargo, las inequidades son considerables pues hay municipios como San Juan Petlapa, Santa Cruz Zenzontepec, Santiago Amoltepec y San Mateo Piñas donde menos del 50 por ciento de sus viviendas tienen luz, y 120 municipios donde menos de la mitad de la población cuenta con agua entubada en sus viviendas, 310 municipios donde el servicio de drenaje no abarca siquiera al 50 por ciento. La situación es diferente según las regiones oaxaqueñas, siendo las más carentes la Cañada, Costa y la Sierra Sur y las mejor dotadas las de los Valles Centrales y el Istmo. La ENSANUT 2006 reportó asimismo, que las condiciones de las viviendas mejoraron respecto a 2000 (ENSA), pero sus resultados muestran un panorama más crítico que el Conteo de INEGI de 2005: 25.9 por ciento de los hogares tienen piso de tierra, 29.1 por ciento carecen de drenaje, lo cual coloca a la entidad en el peor lugar del país (el promedio nacional es 10.2 por ciento). De las viviendas que cuentan con drenaje 33.1 por ciento lo tienen conectado a red pública, 31.7 por ciento a una fosa séptica y 1.3 por ciento a un río, lago o barranca. En relación con la disponibilidad de agua, 49.3 por ciento de las viviendas cuenta con agua entubada al interior, 31.6 por ciento con agua entubada en el exterior y el 19.1 por ciento dispone de agua de una fuente no entubada (INSP 2007). Ver Cuadro VIII.4.5.
  • 146. 146    Cuadro VIII.4.5 Servicios básicos en viviendas, Oaxaca, 1990-2000 Concepto Porcentaje de Viviendas particulares que no disponen de energía eléctrica Porcentaje de viviendas particulares que no disponen de agua potable Porcentaje Viviendas particulares que no disponen de drenaje 1990 2000 1990 2000 1990 2000 México 12.5 6.9 19.8 17.4 34.6 23.5 Oaxaca 23.8 12.7 40.9 34.5 67.1 54.4 Valles Centrales 8.7 5.9 31.6 30.1 57.8 43.5 Istmo 13.3 8.2 29.0 22.4 43.7 27.4 Tuxtepec 28.1 13.3 46.7 38.5 60.8 49.9 Mixteca 28.7 12.7 44.8 32.6 80.9 69.0 Sierra Norte 29.5 18.0 38.1 30.4 75.5 66.9 Sierra Sur 41.3 24.4 48.6 41.8 85.5 81.1 Costa 31.7 19.6 53.3 47.1 80.8 68.0 Cañada 45.4 18.8 56.1 51.5 85.4 82.4 Fuente: Elaboración propia con base a INEGI (2001 y 2006a) La entidad presenta varios indicadores que denotan un rezago educativo extremo. El analfabetismo entre oaxaqueños, aunque se redujo de 24.7 por ciento en 1990 a 19.4 por ciento en 2005 es el doble que en el promedio nacional (8.5 por ciento). Presenta asimismo el segundo promedio de escolaridad más bajo en el país: 6.4 años (contra 8.1 nacional), y en la población indígena corresponde a cuatro años. El 45.5 por ciento de la población mayor de 15 años no ha concluido la primaria y más de dos tercios de este grupo de edad (70.1 por ciento) no han cursado la secundaria. De la población mayor de 18 años, apenas el 6.7 por ciento contaba con instrucción superior y solo 0.25 por ciento con nivel de posgrado (INEGI 2001). Oaxaca manifiesta un 10 por ciento de reprobación de niños en educación primaria y 2 por ciento de deserción escolar en ese mismo nivel. La probabilidad de que un alumno inscrito en primero de primaria se inscriba a primero de secundaria es de 0.55 por ciento en Oaxaca, mientras a nivel nacional es de 68.0 por ciento (Gobierno del Estado de Oaxaca 2004). Según la ENSANUT 2006, un 5.9 por ciento de la población en edad escolar (7 a 14 años) no asistía a la escuela al momento de realizar la encuesta, cifra mayor al promedio nacional, de 5.2 por ciento. El sistema educativo estatal básico consta de 13 mil escuelas, 532 centros de educación media superior, 42 instituciones universitarias y tecnológicas y 14 Normales (Gobierno del Estado de Oaxaca 2004).115 A nivel político Oaxaca se caracteriza por el predominio continuo del Partido Revolucionario Institucional en la Gubernatura del Estado, por la presencia de numerosos movimientos sociales con altas cuotas de conflicto en los últimos años y también por ser una entidad donde pervive el sistema de usos y costumbres. Oaxaca se divide en 11 distritos electorales federales, el Poder Legislativo local se renueva cada tres años, integrado por 42 escaños, 25 elegidos por el principio de mayoría relativa y 17 por                                                              115 En el nivel de licenciaturas se ofrecen 188 programas educativos: 10 de Ciencias Agropecuarias; 9 de Ciencias de la Salud; 6 de Ciencias Naturales y Exactas; 84 de Ciencias Sociales y Administrativas; 13 de Educación y Humanidades y 66 de Ingeniería y Tecnología. De las 89 carreras catalogadas en toda la República, en Oaxaca se ofrecen 38. En el nivel posgrado se cuenta con 13 especialidades, 47 maestrías y 5 doctorados, que son impartidos por 18 Instituciones, 7 públicas y 11 particulares (Wikipedia 2008).
  • 147.     147    representación proporcional. En la LVII Legislatura del Estado, las 25 diputaciones de mayoría relativa corresponden al Partido Revolucionario Institucional, 13 al Partido de la Revolución Democrática y 4 al Partido de Acción Nacional. De los 570 municipios de Oaxaca, 418 se rigen por el Sistema de Usos y Costumbres y el resto (152) por el Sistema de Partidos. Esto implica que la comunidad elige sus autoridades en asambleas populares. Los cargos elegidos incluyen topiles (policías) hasta el presidente municipal, cuya estancia en el cargo puede variar según el pueblo, pero suele ser de un año, y no recibe salario por ejercerlo. En 1995 la Legislatura Electoral oaxaqueña aprobó la realización de elecciones bajo el régimen tradicional de Usos y Costumbres indígenas para la renovación de presidentes municipales. VIII.4.2 Perfil epidemiológico La entidad se caracteriza por presentar condiciones de salud, que, aunque han mejorado ostensiblemente a lo largo del siglo XX, todavía siguen manifestando importantes cuotas de rezago al compararse con el promedio nacional. En 1940, la esperanza de vida (EV) era en Oaxaca cercana a los 40 años y para 2005 se calculó en 73.7, que resulta ser más baja que la de la República Mexicana (75 años). De la misma manera, la tasa de mortalidad general ha tendido a la baja en Oaxaca, pero sus avances han sido más discretos que a nivel nacional (en Oaxaca pasó de 5.79 a 5.14 defunciones por cada mil habitantes entre 1990 a 2000 cuando en la República el promedio respectivo fue de 6.9 a 4.9). Las regiones con las más altas tasas de mortalidad son la Sierra Norte, Mixteca, Cañada y Sierra Sur, que son a la vez regiones con los más altos porcentajes de población no derechohabiente, según datos de 2000 (INEGI 2001). Ver Cuadro VIII.4.6. Cuadro VIII.4.6 Mortalidad general y derechohabiencia a seguridad social en regiones de Oaxaca, 1990-2000 Concepto Tasa bruta de mortalidad Porcentaje de población no derechohabiente Regiones 1990 2000 1990 2000 Tuxtepec 5.4 4.2 80.5 75.3 Costa 6.8 4.4 91.2 84.9 Istmo 4.7 4.5 74.0 70.5 Valles Centrales 7.4 5.0 56.3 70.2 Sierra Sur 7.9 5.2 98.7 86.7 Cañada 7.3 5.9 96.9 87.1 Mixteca 8.7 5.9 92.7 76.7 Sierra Norte 7.9 6.0 98.4 93.4 Estado de Oaxaca 6.9 4.9 80.4 77.4 República Mexicana 5.2 4.5 40.9 59.9 Fuente: Elaboración propia con base a INEGI (2000). Es en las edades tempranas de la vida donde existe el mayor riesgo de muerte en la entidad, pues mientras la probabilidad de morir entre los 0 y los 5 años en el país fue de 25.5 por 1,000 nacidos vivos del sexo masculino (2000); en Oaxaca la cifra respectiva fue de 34.2, con un mayor rango que en comparación con el de las niñas (20.4 nacional contra 27.9 en Oaxaca). En la entidad, la tasa de mortalidad infantil ha descendido de
  • 148. 148    45.7 en 1990 a 31.7 por 10 mil nacidos vivos en 2000 (CONAPO 2002).116 En todo caso, resalta que Oaxaca está entre los estados con tasas más altas de mortalidad infantil observada, con estimaciones de que en los municipios más marginados la tasa es superior en un 40 por ciento al promedio estatal (Secretaría de Salud de Oaxaca 2005).117 En los menores de un año, para el año 2004, la mayor proporción de defunciones fueron las originadas por afecciones en el periodo perinatal (45 por ciento), principalmente por trastornos respiratorios, inmadurez pulmonar, bajo peso al nacer y nacimiento prematuro. Luego, las malformaciones congénitas (18.48 por ciento), seguidas de enfermedades respiratorias agudas, infecciosas intestinales, desnutrición y otras deficiencias nutricionales. En los preescolares es mayor la proporción de defunciones por diarreas y desnutrición, aunque los accidentes fueron en el mismo año (2004) la principal causa de muerte con un 13.28 por ciento. Entre los escolares esta causa se duplica en su proporción con más del 25 por ciento de las muertes en este grupo de edad, seguidas por los tumores malignos, que representan el 12.34 por ciento del total de los fallecimientos. Los problemas de la desnutrición son menores que en la edad preescolar y aparecen los homicidios como causal importante de muerte, que representan el 4.87 por ciento del total de las defunciones. Diferentes tipos de cáncer son la principal causa de mortandad en edad productiva (14.45 por ciento), seguidas de enfermedades hepáticas relacionadas con el consumo de alcohol y accidentes automovilísticos. En los adultos mayores inciden en primer término las enfermedades cardiovasculares y las cerebrovasculares (Secretaría de Salud de Oaxaca 2005). En cuanto a la morbilidad se identifican cambios en las últimas décadas que anuncian una transición epidemiológica para Oaxaca, que se aprecia en la disminución del peso de enfermedades infecciosas que anteriormente tuvieron una presencia importante en la morbimortalidad, como son tuberculosis, oncocercosis, paludismo, leshmaniasis, lepra, cólera, etcétera. Otras entidades morbosas como el dengue y el VIH- sida mantienen una incidencia recurrente, bajo control. Las principales causas de consulta son infecciones respiratorias agudas e infecciones intestinales y de vías urinarias, amibiasis intestinal, padecimientos gástricos, hipertensión arterial y la diabetes. La desnutrición es a la vez un problema de salud pública importante en el estado, con una diagnóstico de 11 mil 249 casos en 2004. Es relevante el descenso de las enfermedades prevenibles por vacunación, a pesar de que la cobertura completa alcanza al 86.1 por ciento de los niños de un año de edad (Secretaría de Salud de Oaxaca 2005). La ENSANUT 2006 (INSP 2007) reportó que la prevalencia de diarrea en niños menores de cinco años fue similar a la reportada a nivel nacional (12.7 vs. 12.9 por ciento, respectivamente). En cambio fue un poco más alta en enfermedades respiratorias agudas en menores de 10 años, como también en accidentes (6.2 vs. 5.2 por ciento, respectivamente). También se señala que la prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia en adultos se encuentra debajo del promedio nacional, como también el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. No obstante, en esta misma fuente se reporta que el 24 por ciento de los varones consumieron al menos                                                              116 Sin embargo, como suele suceder con las estimaciones oficiales, las cifras no son consistentes pues según la Secretaría de Salud de Oaxaca (2005) para 2003 la mortalidad infantil observada fue 17.74 global: de 19.97 para hombres y de 15.51 para mujeres, estimando que entre 1980 y 2004, la tasa de mortalidad infantil observada descendió en un 70 por ciento, al transitar de 39.05 a 11.83. 117 Según el Plan Sectorial de Salud (Secretaría de Salud de Oaxaca 2005) los municipios que en 2004 presentaron las tasas más altas fueron Oaxaca de Juárez (49.9 en hombres y 27.6 mujeres), seguido de Salina Cruz (33.1 para hombres y 13.4 en mujeres. Es posible, según señala este documento que se haya registrado la mortalidad como lugar de ocurrencia, lo que permite suponer que se captaron pacientes referidos del medio rural.
  • 149.     149    una vez bebidas alcohólicas en el último mes. Destaca además la elevada participación femenina en el consumo de bebidas alcohólicas (Secretaría de Salud de Oaxaca 2005). De acuerdo a los resultados reportados por la ENSANUT (INSP 2006), en Oaxaca, 20 de cada 100 niños y niñas menores de 5 años de edad tienen baja talla. Una quinta parte de los niños y niñas en edad escolar y cerca de una cuarta parte de los adolescentes presentan exceso de peso, es decir, una combinación de sobrepeso más obesidad. Seis de cada 10 adultos mayores de 20 años en Oaxaca presentan exceso de peso (IMC>25), y 60 por ciento de este grupo de población tiene obesidad abdominal, con el consecuente riesgo de enfermedades cardiovasculares. VIII.4.3 Atención a la salud La atención a los problemas de salud en Oaxaca está enmarcada en la complejidad geográfica y sociocultural de la entidad, para lo cual se mantiene –como en todo el país- una infraestructura segmentada que divide a la población en servicios de salud distintos, cuyo control sanitario es materia importante de la protección de riesgos. Para la atención a la población abierta, la Secretaría de Salud de Oaxaca tiene 775 unidades de consulta externa (Centros de Salud) que están a cargo de los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO), además de 21 hospitales generales y tres de especialidades (INEGI 2008). Uno de ellos es un hospital psiquiátrico y otro es pediátrico (de la Niñez Oaxaqueña), además de un Hospital de Especialidades y un Centro de Oncología que no cuenta con hospitalización. La Secretaría se encarga, además, del Centro Estatal de Transfusión Sanguínea y de un Laboratorio Estatal de Salud Pública, los cuales a están adscritos a la ARS estatal. Otros recursos para la población abierta incluyen al Consejo Estatal de Atención a Pacientes con VIH-SIDA (COESIDA) y un Centro de Integración Juvenil. A esta infraestructura se agregan 2,104 Casas de Salud (atendidas por promotoras) que se ubican en 317 municipios y 104 unidades móviles de los SSO más 48 unidades del programa federal Caravanas para la Salud. Si bien el Gobierno estatal ha señalado que con esta infraestructura y los recursos que aportan distintas instituciones de seguridad social la cobertura de atención a la salud incluye al 99.5 por ciento (Secretaría de Salud de Oaxaca 2005), es importante señalar que según declaraciones del Secretario de Salud existen importantes limitaciones presupuestales para otorgar una atención adecuada a la población no derechohabiente: “Aunque en los últimos años ha habido un incremento en el presupuesto en materia de salud para Oaxaca existe una diferencia importante con el otorgamiento real de los recursos programados, pues la cantidad real que se radica es casi menor al 50 por ciento de lo que se autoriza, como sucedió en 2005 y se repitió en 2006. Aunado a ello, los recursos se radican de manera extemporánea y están presupuestados desde la visión del centralismo, es decir, etiquetados para asuntos determinados, no siempre las necesidades de la entidad, como resultado de una descentralización que no concluye, luego de 20 años de iniciada”. 118 Como reconoce el Gobierno estatal, a pesar del crecimiento logrado en infraestructura, el presupuesto no ha observado el mismo comportamiento, afectando la operación de las unidades, lo cual se refleja en carencia de medicamentos, falta de material de curación, insuficiencia de plazas para contratar personal médico, equipamiento escaso, tardanza en la sustitución de equipo obsoleto y tardanza en la sustitución de equipo obsoleto. Lo que evidencia una deficiente planeación de la inversión, el equipamiento y el gasto de operación de las unidades médicas en el estado (Gobierno del Estado de Oaxaca 2004).                                                              118 CIMAC-Noticias, 16 de febrero de 2007.  http://www.cimacnoticias.com/site/07021607-Oaxaca-70- decesos.16579.0.html
  • 150. 150    El IMSS dispone de una infraestructura de 27 unidades de atención, con cuatro hospitales y 23 unidades de medicina familiar, además de 479 unidades médicas rurales de solidaridad, bajo el régimen IMSS-Oportunidades. El ISSSTE, por su parte, maneja 55 unidades de consulta externa y cuatro hospitales en el estado, con presencia también de unidades de PEMEX y de la Secretaría de la Marina, según se muestra en el Cuadro VIII.4.7, donde puede apreciarse que existe un muy poco creíble número de consultorios y clínicas privadas, que contrasta con la elevada existencia de farmacias particulares. Según INEGI (2008) se dispone de 104 médicos en contacto con pacientes por cada 100,000 habitantes y 48 camas censables. Cuadro VIII.4.7 Unidades médicas según tipo e institución, Oaxaca, 2004 IMSS ISSSTE PEMEX SM IMSS Oportunidades SSO DIF Estado 27 60 3 1 479 801 13 1384 153 1537 Casas de salud 2 2 NA 2 De consulta externa 23 55 2 0 470 775 13 1338 52 1390 De hospitalización 4 4 1 1 9 21 0 40 101 141 De especialidades 0 1 0 0 0 3 0 4 ND 4 Bancos de sangre 1 1 1 0 0 3 NA 6 1 7 Farmacias 26 9 3 1 9 51 NA 99 1443 1542 http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/censos/ce2004/cuadros/anessasn-04.xls http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/biblioteca/Default.asp?accion=15&upc=702825159900 http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/sisnav/default.aspx?proy=salud&edi=2005&ent=00 Total Públicos Total Privados Totales Censo Económico 2004. INEGI. OAXACA Instituciones públicas Seguridad social Asistencia Social Respecto a la condición de derechohabiencia de los habitantes en Oaxaca, en el año 2000 se estimó que 81.2 por ciento no contaba con ella, mientras que para la ENSANUT 2006 esta cifra se redujo a 63.2 por ciento (INSP 2007). Se encontró que en Oaxaca el 15.4 por ciento de la población es derechohabiente del IMSS, 7.5 por ciento cuenta con Seguro Popular y 6.1 por ciento es afiliado del ISSSTE. Oaxaca ocupa el cuarto lugar encima del promedio nacional considerando a la población que no es derechohabiente de ninguna institución. Instituciones como los Servicios de Salud de Oaxaca y el Programa IMSS-Oportunidades atienden al 79 por ciento de la población, que es predominantemente rural; mientras que el IMSS, ISSSTE, Secretaría de la Marina, PEMEX y la Secretaría de la Defensa Nacional, en conjunto proporcionan servicios al 21 por ciento de población. Cabe señalar que el 85.5 por ciento de la población indígena no tiene acceso a la seguridad social.
  • 151.     151    Cuadro VIII.4.8 Derechohabiencia a seguridad social en localidades selectas de Oaxaca, 2007 Lugar Instituciones públicas Otras Institu cione s % No dere- cho habie ntes Seguridad social Población Total IMSS ISSSTE PEMEX, SEDENA, SEMAR Seguro Popular Instituci ón Privada Otra Institu ción No Especifi cada Total Derecho habient es No Derecho- habientes Estado de OAXACA 3´506,821 418,237 198,957 48,209 118,652 10,989 1,786 61,868 788,688 2’656,265 75.75 Oaxaca de Juárez 265,006 80,682 32,720 1,734 14,583 1,899 21 12,306 129,609 123,091 46.45 Huajuapan de León 122,760 20,559 8,755 264 7,375 423 687 81,325 37,848 81,325 66.25 Tlacolula de Matamoros 107,653 3,831 2,179 138 120 399 5 2,945 6,629 98,079 91.11 Fuente: Elaboración propia, con datos de INEGI (2008). En relación con la atención del embarazo y del parto por personal calificado, la ENSANUT 2006 reporta que en Oaxaca el 90.7 por ciento de las mujeres con un hijo menor de un año recibieron al menos una consulta de atención prenatal por parte de un personal de salud. El promedio nacional de este indicador fue del 94.9 por ciento y el mínimo de 75.3 por ciento. El principal proveedor de la atención prenatal en el estado fue la Secretaría de Salud de Oaxaca (49.6 por ciento), seguido por el IMSS (16.5 por ciento) y los servicios médicos privados (16.3 por ciento); mientras tanto, el resto de las instituciones de salud brindaron atención prenatal a 17.6 por ciento de las mujeres que solicitaron ese servicio. En relación con la atención del parto por un médico, Oaxaca reporta una cobertura de 73.6 por ciento, situación que lo ubica 20 puntos porcentuales abajo del promedio nacional (93.4 por ciento). Los servicios médicos privados fueron el principal proveedor de la atención ambulatoria. La principal razón de no atención médica fue por causa económica. La mayor proporción de población que no se atendió con profesionales de la salud corresponde al estrato socioeconómico bajo (INSP 2007). VIII.4.4 Regulación y Fomento Sanitario En julio de 2004 se firmó el Acuerdo de Coordinación entre la Secretaría de Salud nacional, con la participación de COFEPRIS, y el Gobierno del Estado de Oaxaca, para la conducción de actividades tendientes a proteger a la población oaxaqueña de riesgos sanitarios. Para tal efecto designaron a la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario (DRFS), dependiente de la Secretaría de Salud de Oaxaca, como responsable de realizar el control y la vigilancia de las condiciones sanitarias de establecimientos, actividades, productos, equipos, vehículos y personas que puedan representar un riesgo o daño a la salud, así como de fomentar el cuidado de la salud a través de prácticas de repercusión personal y colectiva. A la DRFS le corresponde prevenir, disminuir o eliminar los riesgos a la salud por medio de la evaluación de riesgos sanitarios y la aplicación oportuna de medidas de intervención. También es de su competencia comunicar a la población, orientar, capacitar, realizar muestreos y verificaciones, aplicar medidas de seguridad y otras acciones pertinentes, en base a lo que establecen las normas oficiales mexicanas. La Dirección de Regulación y Fomento Sanitario pertenece a los Servicios de Salud de Oaxaca, que es un organismo público descentralizado (OPD) de la Secretaría de Salud de Oaxaca y está organizada en dos unidades básicas: la Unidad de Calidad Sanitaria y la Unidad de Salud Ambiental. De la primera dependen el Departamento de Bienes y
  • 152. 152    Servicios y el de Insumos y Regulación de Servicios, mientras que los departamentos de Saneamiento Básico y de Riesgos Ambientales están adscritos a Salud Ambiental. La Dirección tiene, además, personal adscrito en cada una de las seis Jurisdicciones Sanitarias del estado.119 El Laboratorio Estatal de Salud Pública y el Centro Estatal de Transfusión Sanguínea dependen directamente de la Secretaría de Salud de Oaxaca. Esta Dirección trabaja en coordinación con las seis jurisdicciones sanitarias que han sido distribuidas en la entidad. Según nuestros informantes en la DRFS, las actividades se llevan a cabo con muchas dificultades, debido a que su capacidad se encuentra “rebasada por la demanda de servicios”, motivo por el cual frecuentemente se contrata personal temporal. Se reconoce que el apoyo recibido por COFEPRIS ha reposicionado a la regulación sanitaria dentro de la Secretaría de Salud de Oaxaca y que ha avanzado sustancialmente la prevención de daños a la salud en la entidad, pero que es insuficiente para los problemas sanitarios que vive la misma, los cuales varían según las distintas jurisdicciones, siendo más difíciles la I (Valles Centrales), la V (Huajuapan) y la VI (Tlacolula), por distintos motivos, entre ellos el acceso, la dispersión de la población y la escasez de personal y vehículos. Ello ha ocasionado que se concentre más en ciertos aspectos prioritarios, como el proyecto de agua de calidad bacteriológica, la vigilancia a restaurantes y hoteles (por el turismo) y el control del dengue, además de la atención –en forma conjunta con el Departamento de Epidemiología- de brotes de intoxicación alimentaria y hepatitis, los cuales son comunes en fiestas patronales. Otros entrevistados de la misma dependencia nos señalaron que “…la presencia de COFEPRIS es prácticamente nula. COFEPRIS trabaja a distancia desde sus oficinas centrales en la capital de la República, únicamente como receptor de la información que Regulación Sanitaria le envía, y que ésta colecta de las áreas y localidades que regula” (Entrevista 93). Los proyectos que se llevan en la entidad son 1) Plomo en loza vidriada de baja temperatura, 2) Humo de tabaco, 3) Atención de emergencias, 4) Plaguicidas, 5) Protección Radiológica, 6) Rastros, 7) Farmacovigilancia, 8) Unidades Médicas Saludables, 9) Agua de Calidad Bacteriológica, 10) Sal Yodada y Fluorada, 11) Enfermedades Zoonóticas y 12) Calidad Sanitaria de Alimentos Potencialmente Peligrosos. Las actividades que realizan no se limitan a estos proyectos, la Unidad de Calidad Sanitaria incluye también la regulación de la manipulación y manejo de alimentos, proceso, uso y manejo de medicamentos, estupefacientes y sustancias psicotrópicas y productos biológicos, bebidas alcohólicas, no alcohólicas y similares, productos de                                                              119 Las actividades de regulación sanitaria se llevaban anteriormente en el estado por Agentes Sanitarios, quienes realizaban inspecciones de alimentos y medicamentos, así como actividades de medicina veterinaria, expedición de licencias sanitarias, tarjetas de salud y aplicación de biológicos. Al crearse los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado se estableció la Oficina de Higiene de Alimentos, la cual se comenzó a profesionalizar a partir de 1970, cuando se publicó el Código Sanitario para el Estado de Oaxaca. Al entrar en vigor la Ley General de Salud (1984) la entonces Dirección General de Control Sanitario de Bienes y Servicios modificó su organización y sus procedimientos, y a partir de 1991 la verificación sanitaria sustituyó a la inspección tradicional, al apoyarse en muestreos de productos para la determinación microbiológica y físico química y ejercer un modelo post comercialización, que se centra en la corresponsabilidad de productores, comercializadores, consumidores y autoridad sanitaria, a través de una práctica en el control sanitario sustentadas en el modelo aleatorio, sistematizado y basado en el riesgo sanitario. Las líneas de acción para desarrollar este modelo, se orientan básicamente a la definición de criterios de inclusión y exclusión del catálogo de giros con base en el riesgo sanitario, conformación del marco muestral para el modelo aleatorio (padrón nacional), y el señalamiento de los procedimientos y del tratamiento estadístico para el muestreo de los productos y servicios. También existe la modalidad de hacer visitas dirigidas para tender apropiadamente las denuncias, contingencias, solicitudes de usuarios o verificar el cumplimiento de alguna disposición especial
  • 153.     153    perfumería, belleza y aseo, tabaco; y prestación de servicios médicos profesionales y auxiliares de diagnóstico, incluyendo el control de la publicidad. La Unidad de Salud Ambiental se encarga a su vez del control sanitario de agua de uso y consumo humano en fuentes, transporte y disposición final, manejo de excretas y residuos sólidos, fauna nociva, nutrientes vegetales, plaguicidas y otras sustancias tóxicas, así como emergencias sanitarias. La Oficina de Dictaminación Sanitaria es la encargada de dictaminar las actas de verificación realizadas a establecimientos comerciales, industriales y de servicio, dicho dictamen puede ser de: establecimiento, producto y etiqueta. Para conformar el dictamen técnico sobre el cumplimiento de la normatividad sanitaria tomando en cuenta las características de cada establecimiento, producto y/o etiqueta. Para realizar estas actividades la Oficina cuenta con personal profesional de Licenciados en Derecho, quienes vigilan que los actos de autoridad de la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario estén apegados a derecho. El Objetivo de la Oficina es, principalmente, evaluar las condiciones sanitarias de los establecimientos, productos y/o etiquetas dando a conocer a los particulares los resultados de las visitas practicadas a sus establecimientos, con la finalidad de contribuir a mejorar las condiciones sanitarias de estos, a través de la corrección de las anomalías o problemas detectados. Además de motivar y fundamentar otros actos de autoridad sanitaria con el propósito de que las personas físicas o morales, responsables de establecimiento, vehículo, actividades, productos, etiquetas, equipo y personas cumplan con los requisitos y las condiciones establecidas por las Leyes General y Estatal de Salud, y sus reglamentos, así como con las Normas Oficiales Mexicanas, a fin de prevenir riesgos y daños a la salud, asegurando el bienestar de la población. La oficina está dividida en tres áreas importantes encargadas de la Dictaminación: Área de Bienes y Servicios, de Salud Ambiental, de Insumos y Regulación de Servicios de Salud. Además, existen los Departamentos de Evidencia y Manejo de Riesgos, Fomento Sanitario y Operación Sanitaria. La infraestructura de las instalaciones de la DRFS es modesta, con espacios mínimos para trabajar. El mobiliario de oficina es limitado y obsoleto, así como los vehículos utilizados para realizar las actividades, lo cual hace que en ocasiones tengan que utilizar vehículos particulares.120 El número de personal (118 en el estado) es insuficiente, duplicándose actividades y responsabilidades, lo que provoca un retraso y en ocasiones el incumplimiento de las metas programadas. Su presupuesto es corto, por lo que es una gran limitante para realizar cabalmente sus funciones y cumplir con las metas que COFEPRIS establece. Las metas se cumplen en la medida de la disponibilidad de los recursos asignados y en el caso de la verificación a los establecimientos actualmente abarca al 35 por ciento en la capital del estado, según cálculos de la DRFS. Hay un reclamo común de que ni COFEPRIS ni el Gobierno del Estado les proporciona los insumos necesarios para realizar cabalmente las actividades programadas. La capacitación y el nivel técnico no se consideran suficientes. Los cursos que imparte COFEPRIS suelen incluir únicamente a los líderes de proyectos y, ocasionalmente, a los responsables de las DRFS en las Jurisdicciones Sanitarias. El personal que labora en ellas no tiene acceso a las videoconferencias que se imparten desde COFEPRIS debido a que no tienen la tecnología necesaria para su recepción. Por otra parte, se reconoce que el personal de campo que realiza las funciones de verificación sanitaria no cuenta con la capacitación apropiada para realizarlas ya que su nivel de                                                              120 En abril de 2009 se publicó la noticia de que la DRFS recibió un nuevo edificio para el cual se invirtieron más de seis millones de pesos, otorgados por los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Así mismo, se recibieron nueve vehículos, seis refrigeradores, equipos y material de oficina.
  • 154. 154    escolaridad es el medio básico. Sólo reciben instrucciones básicas del responsable del área en la que desempeñan sus labores. Uno de los problemas a los que se enfrentan en las acciones de regulación y fomento sanitario es el desconocimiento del marco legal por parte los profesionistas de la salud, por lo que resulta indispensable la capacitación del personal especializado que labora en las instituciones públicas, sociales y privadas. A este respecto, los mayores problemas se tienen principalmente con las instituciones de seguridad social, las cuales consideran que deben ser reguladas desde sus propios organismos internos de control, como es el caso del IMSS. En cambio, se considera que el sector privado está mejor regulado en cuanto a servicios de salud. Figura VIII.4.4 Organigrama de la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario de los Servicios de Salud de Oaxaca, 2008 Dirección de Regulación y Fomento Sanitario Unidad de Calidad Sanitaria Unidad de Salud Ambiental Laboratorio Estatal de Salud Pública Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Departamento de Bienes y Servicios Departamento de Insumos y Regulación de Servicios Departamento           de            Saneamiento   Básico Departamento            de                        Riesgos     Ambientales Departamento de Saneamiento Básico Departamento de Riesgos Ambientales Fuente: Elaboración propia. VIII.4.5 Sitios de estudio en Oaxaca En esta entidad se visitaron las localidades de Oaxaca, Huajuapan de León y Tlacolula de Matamoros. En las tres se exploraron los cuatro componentes de la Evaluación. Oaxaca de Juárez es la capital estatal y cabecera del municipio del mismo nombre. Está ubicada en los Valles Centrales y es la ciudad más extensa y poblada del estado así como su mayor centro comercial, económico y cultural.121 Limita al norte con San Pablo Etla; al sur                                                              121 En 1532, por Cédula Real, recibió del rey Carlos V de España el título de "Muy Noble y Leal Ciudad", llamándose "Antequera", nombre que en 1821 fue sustituido por el actual. En 1872, a la muerte del "Benemérito de las Américas" Benito Juárez, recibió el nombre que actualmente ostenta, "Oaxaca de Juárez".
  • 155.     155    con San Antonio de la Cal y Santa Cruz Xoxocotlán; al este con San Andrés Huayapam, San Agustín Yatareni y Santa Lucía del Camino; al oeste con Santa María Atzompa y San Jacinto Amilpas. La superficie total del municipio es de 85.48 kilómetros cuadrados y la superficie del municipio en relación al estado es del 0.1 por ciento, con una población total de 265,006 y una relación hombre-mujer de 87.0. El grado promedio de escolaridad de la población es de 10.1 años (INEGI 2006). El 83.6 por ciento de sus viviendas particulares habitadas están conectadas a la red de agua potable, el 87.1 por ciento cuentan con drenaje y un 93.0 por ciento con energía eléctrica. El 80.2 por ciento de las viviendas cuentan con los tres servicios y solamente el 0.6 por ciento carece de todos ellos. En su evaluación de la pobreza CONEVAL (2005) la considera como de “muy bajo” grado de rezago social ubicándola en el lugar 2,177 a nivel nacional. El municipio cuenta con atención hospitalaria, distribuida entre clínicas de los SSO, una clínica del IMSS-Oportunidades, una del ISSSTE y clínicas particulares. La población que no cuenta con derechohabiencia a alguna institución de salud es del 46.4 por ciento, de los derechohabientes la mayoría lo son del IMSS con un 62.3 por ciento, 25.2 por ciento al ISSSTE y 11.3 por ciento al Seguro Popular. Huajuapan de León (Ñuu dee o Lugar de gente valiente en mixteco) surgió como una pequeña comunidad aproximadamente en el año 400 A.C. y fueron sus primeros pobladores los Ñuu Yate (gente antigua), actualmente es una de las ciudades más importantes del estado, situada a 240 kilómetros al noroeste de la capital estatal, en la Región Mixteca, a una altura de 1,600 metros sobre el nivel del mar. Limita al norte con el Estado de Puebla y con los municipios oaxaqueños de San Pedro y San Pablo Tequixtepec y Zapotitlán Palmas; al sur con Santos Reyes Yucuná, San Marcos Arteaga, y Santiago Cacaloxtepec; al oriente con Santiago Miltepec, Asunción Cuyotepeji, Santa María Camotlan, Santiago Huajolotitlán y San Andrés Dinicuiti; al poniente con Santiago Ajuquililla, San Miguel Amatitlán y San Jerónimo Silacayoapilla. La superficie total del municipio es de 361.06 km2 y es el 0.37 por ciento de la superficie estatal.122 De acuerdo a los datos de INEGI (2006a) la población total es de 57,808 habitantes con una relación hombre-mujer de 87.6. El 82.3 por ciento de las viviendas particulares habitadas están conectadas a la red de agua potable, 83.7 por ciento cuentan con drenaje y 92.3 por ciento con energía eléctrica. Tres cuartas partes de las viviendas (75.6 por ciento) cuentan con los tres servicios y el 1.0 por ciento carecen de todos ellos. De acuerdo a la evaluación de la pobreza (CONEVAL 2005) el grado de rezago social se considera como “muy bajo” ubicándose en el lugar 1,802 a nivel nacional. El grado promedio de escolaridad es de 8.1. El municipio cuenta con atención hospitalaria, distribuidas en 23 clínicas del IMSS, clínicas particulares y 22 casas de salud. El 60.8 por ciento de la población no se encuentra afiliada a algún sistema de salud. Dentro de la población                                                              122 El relieve de Huajuapan de León está marcado por la presencia de numerosas montañas que forman parte de la Sierra Mixteca. El municipio pertenece a la provincia geológica del Eje Neovolcánico, que atraviesa México de este a oeste a la altura del paralelo 19º N. Las corrientes de agua son cortas y de escaso caudal, y son tributarias del río Mixteco, que atraviesa el norte de Oaxaca y el sur de Puebla, para desembocar finalmente en el río Balsas. El municipio pertenece al trópico seco mexicano, cuyas características son las temperaturas elevadas combinadas con escasa lluvia. La estación pluviosa es el verano, tiempo en que las aguas de los arroyos montañosos bañan la superficie del municipio y hacen brotar una selva baja caducifolia. A pesar de ello, la vegetación predominante es xerófita, compuesta principalmente por cactáceas, opuntias y varios matorrales y árboles característicos de las tierras áridas mexicanas, como el mezquite y el huizache. La fauna es también limitada, y dominan los animales propios de la tierra caliente como la víbora de cascabel, varios géneros de mamíferos y aves. La superficie está cubierta principalmente por cambisol cálcico, que es un suelo esencialmente agrícola, pero la escasez de agua impide el desarrollo de la agricultura más allá de pequeñas huertas de subsistencia (Wikipedia 2008, INAFED 2005).
  • 156. 156    derechohabiente el IMSS atiende al 45.8 por ciento, el ISSSTE al 36.9 por ciento y el Seguro Popular al 15.3 por ciento (INEGI 2008). Talcolula de Matamoros se localiza en la Región de los Valles Centrales, a una distancia de 38 kilómetros (40 minutos) al sureste de la ciudad de Oaxaca, con una altitud de 1,600 metros sobre el nivel del mar. Colinda al norte con los municipios de Santa Ana del Valle, Villa Díaz Ordaz y San Pablo Villa de Mitla; al sur con Magdalena Teitipac, San Bartolomé Quialana, San Lucas Quiaviní, Santiago Matatlán y San Dionisio Ocotepec; al oeste con San Juan Guelavía, Santa Cruz Papalutla y Magdalena Teitipac; y al este con San Lorenzo Albarradas y San Pedro Quiatoni. La superficie total del municipio es de 244.96 km², lo que representa el 0.26 por ciento del total del territorio del estado. Su territorio está conformado básicamente por pequeñas planicies que llegan hasta lomeríos y parte de serranía. Su superficie es regada por diversos afluentes. Su clima es templado, con verano cálido y lluvias en verano y otoño. La vegetación comprende una asociación de pastizal con plantas semidesérticas y un chaparral bajo, en el que predomina el mezquite, el guaje y el cazaguate. Es un centro de población con características urbanas, en donde sólo una pequeña parte de la población se dedica a las labores agrícolas. Predominan algunos oficios como la panadería, la carnicería y las artesanías. El comercio ha significado un medio de subsistencia, aunque en los últimos años se ha incrementado la actividad comercial derivada de la compra y venta de artículos piratas que son vendidos en los tianguis dominicales. El municipio cuenta con el mercado municipal “Martín González”. Además existe un sin número de tiendas de abarrotes, de ropa, de materiales para la construcción, etc. en donde los habitantes se pueden surtir de cualquier tipo de productos. En esta población se establecen vendedores de todo el distrito que expenden sus productos en el mercado regional que cada día domingo se ha llevado a cabo desde hace siglos. La población total del municipio es de 16,510, con una relación hombre-mujer de 86.8, mientras que en la cabecera del mismo nombre habitan cerca de 10,000 personas. El grado promedio de escolaridad es de 7.1. De las viviendas particulares habitadas el 80.1 por ciento se encuentran conectadas a la red de agua potable, el 72.0 por ciento cuentan con drenaje y el 88.6 por ciento con energía eléctrica. De acuerdo a los resultados que presentó el II Conteo de Población y Vivienda en 2005, en el municipio cuentan con un total de 3,519 viviendas de las cuales 3,380 son particulares. El 65.6 por ciento tienen los tres servicios y el 1.0 por ciento carece de todos ellos. CONEVAL (2005) en su evaluación de la pobreza la considera como de “bajo” grado de rezago social ubicándola en el lugar 1,280 a nivel nacional. Cuenta con una clínica del ISSSTE, una clínica del IMSS-Oportunidades y con dos Unidades Médicas de los Servicios de Salud de Oaxaca. El 75.7 por ciento de la población no se encuentra afiliada a alguna institución de salud. La población derechohabiente está distribuida un 56.8 por ciento en el IMSS, 41.1 por ciento en el ISSSTE y 0.3 por ciento en el Seguro Popular (INEGI 2008). VIII.4.6 Hallazgos ACB Según la Comisión Estatal del Agua, el 83 por ciento de la población de Oaxaca cuenta con cobertura de agua potable y el 68 por ciento tiene drenaje, cifras que lo hacen ocupar el penúltimo lugar nacional en la prestación del servicio de agua potable y el último lugar en drenaje y saneamiento. Para atender las necesidades de abastecimiento de agua potable en el estado, se cuenta con 15 organismos operadores estatales, 33 municipales y una concesión particular. Sin embargo, ninguno es autosuficiente y no disponen de ingresos necesarios para cubrir los costos de operación debido a la falta de pago de los usuarios o, en algunos casos, se utiliza con propósitos distintos al mejoramiento de los
  • 157.     157    sistemas.123 La antigüedad de las redes de distribución y de las líneas de conducción genera ineficiencias en la prestación del servicio y la falta de mantenimiento preventivo- correctivo a las fuentes de captación, equipo electromecánico y tanques de almacenamiento, cuya consecuencia son enormes pérdidas de agua. Actualmente existen registradas 1,978 fuentes de abastecimiento de agua potable en las ocho regiones del estado, de las cuales 360 son pozos profundos, 1,542 manantiales y 76 son de otro tipo. A pesar de las bajas tarifas que se cobran por el servicio de agua potable, prevalece la cultura de no pago, impactando de manera negativa en la calidad de los servicios, también la politización del servicio incide en la solvencia económica, lo que limita renovar la infraestructura y proyectar nuevas obras. El proyecto ACB de COFEPRIS se lleva en la oficina de saneamiento básico del agua, adscrita a la Unidad de Salud Ambiental. Tiene como objetivo reducir la presencia de enfermedades asociadas al consumo de agua contaminada, para lo cual se lleva a cabo el control de la vigilancia sanitaria y la certificación de los sistemas de abastecimiento de agua públicos y privados en el estado.124 Los problemas para realizar la cobertura de vigilancia de la cloración del agua son considerables, según nos indicó la líder del proyecto, por dificultades de infraestructura, la dispersión de las comunidades rurales y las complicaciones para realizar el monitoreo local de cloro residual, resultante de los cambios anuales de autoridades municipales en aquellos sitios que se rigen por el sistema de Usos y Costumbres.125 La información sobre las actividades y supervisiones que se llevan a cabo en el proyecto ACB se encuentra disponible en bitácoras de trabajo. No obstante, nos queda la impresión de que se nos trata de convencer de que el proyecto marcha correctamente a pesar de las dificultades y que todas las actividades de regulación y supervisión son realizadas con apego a la normatividad vigente. La información que se recaba semanalmente desde las Jurisdicciones Sanitarias es enviada mensualmente a COFEPRIS. Existe muy buena relación entre Regulación Sanitaria y el organismo operador en cuanto a las verificaciones de cloración ya que se realizan las verificaciones de manera conjunta. En Oaxaca visitamos la capital del estado y las ciudades de Huajuapan de León y Tlacolula de Matamoros. En la ciudad capital, Oaxaca de Juárez, el organismo operador es ADOSAPACO (Administración Directa de Obras y Servicios de Agua y Alcantarillado de la Ciudad de Oaxaca), que es de carácter municipal. Mantiene una planta                                                              123 Un estudio realizado por la OPS (1996) señala que en Oaxaca “…todos los organismos operadores de la entidad son deficitarios. No hay rentabilidad porque operan con ineficiencia en todas las áreas; la falta de recursos no les permite adoptar nueva tecnología o sistemas modernos para la administración. Las fallas más evidentes se encuentran en elevadas pérdidas de agua, físicas y comerciales; una medición del servicio poco contable; aplicación de tarifas bajo compromisos de orden político; padrones de usuarios no actualizados; rezagos importantes de usuarios morosos; falta de control presupuestal y de sistemas operativos modernos. Las tarifas, que representan la principal fuente de ingresos de los organismos, se han determinado en forma empírica en el pasado, aplicando un porcentaje sobre la anterior: no se realizan estudios de costos del servicio de agua y el de alcantarillado generalmente no se cobra. Con el argumento de que la gente rechaza el aumento de tarifas, éstas han permanecido inmovilizadas desde 1991 en la Ciudad de Oaxaca y desde 1994 en los demás organismos”. 124 Un sistema de abastecimiento de agua es el conjunto intercomunicado o interconectado de fuentes de abastecimiento, obras de captación, plantas cloradoras, plantas potabilizadoras, tanques de almacenamiento y regulación, cárcamos de rebombeo, líneas de conducción, red de distribución y, en su caso, camiones cisterna. Los servicios de trámites relacionados con autorizaciones que se ofrecen a los usuarios son los siguientes: certificación de camiones cisterna “pipas” y certificación de pozos de abastecimiento de agua a pipas. 125 A nivel estatal el proyecto ACB de COFEPRIS (2008b) reportó en el mes de agosto de 2008, un 80 por ciento de cobertura de vigilancia, con 96 por ciento de eficiencia de cloración en los muestreos que se obtuvieron, y un cálculo de 57 por ciento de población riesgo. No obstante, cabe destacar que del total de los 570 municipios, en 98 de ellos (17 por ciento) no se reporta ningún dato. Y en los municipios en los que hubo datos (472), en 97 (20 por ciento) el porcentaje de población sin riesgo no rebasó el 50 por ciento del total.
  • 158. 158    potabilizadora con instalaciones en malas condiciones, debido a que fue construida hace 60 años y ha sido poca la rehabilitación que se le ha proporcionado.126 Según nos señalaron los entrevistados del OO, periódicamente se tienen problemas en el suministro de agua por problemas políticos, cuyas fuentes son cerradas con la finalidad de presionar para la resolución de los conflictos. Las condiciones de las instalaciones son más o menos adecuadas, aun cuando se observó lama en las paredes de los filtros en los tanques de captación. Este organismo cuenta con áreas de almacenaje para cada consumible como el cloro, sulfato de aluminio, otros materiales y herramientas de trabajo. Estas áreas aunque están diseñadas con señalamientos de seguridad y ventilación no cumplen en su totalidad con la normativa, aunque respetan las reglas más elementales de seguridad y prevención de riesgos. La sedimentación-floculación se lleva a cabo mediante paletas de agitación lenta. El lugar donde se efectúa la cloración es un cuarto que no tiene ventilación cruzada. A algunos de los tanques les faltan sus etiquetas de sus especificaciones fisicoquímicas y de toxicidad. El tanque de almacenamiento se encuentra “enterrado” bajo un jardín con una fuente en medio muy decorativa, pero carece del tubo en “U” que debe fungir como respiradero (los respiraderos son cámaras abiertas). En cuanto al Programa de mantenimiento preventivo y correctivo que se debe manejar en la localidad, no se cuenta con un documento que avale lo relativo a la conservación, rehabilitación y mantenimiento regular de la infraestructura del sistema de abastecimiento, en cumplimiento de la NOM-230-SSA1- 2002, aún cuando se les informa de las irregularidades y del tiempo de espera para su restauración. El incumplimiento de este requisito no causa sanción alguna. Se llevan al día las bitácoras de muestreos de cloro y bacteriológicos. En general podemos decir que la planta trabaja bajo buenas condiciones y el mantenimiento de la información es bueno. El principal problema que observamos fue el de las instalaciones, ya que éstas cuentan con más de 60 años de antigüedad. El presupuesto con el que cuentan se considera insuficiente y por ello dependen de subsidios frecuentes del Gobierno Estatal. Nuestros entrevistados consideran que el personal es escaso, además de que su nivel educativo tampoco es el más adecuado (la mayoría tiene un nivel de secundaria) y falta de capacitación. Ver Figuras VIII.4.5 y VIII.4.6.                                                              126 Según estudios de la Comisión Nacional del Agua (2006), diariamente en la ciudad de Oaxaca y zona conurbada se arrojan al medio ambiente 52 millones de litros de aguas residuales sin tratar, lo que provoca focos de infección y contaminación de los acuíferos lo que impacta gravemente las condiciones de salud de los habitantes de la Zona Metropolitana. Hay planes de instalar una planta tratadora de aguas residuales, que estará ubicada en San Juan Bautista La Raya, perteneciente al municipio de Santa Cruz Xoxocotlán. Esta planta beneficiará además a los municipios conurbados de Santa Cruz Xoxocotlán, Santa Lucía del Camino, San Jacinto Amilpas, Santa Cruz Amilpas, San Antonio de la Cal, San Agustín Yatareni, San Agustín de las Juntas, Ánimas trujano, San Sebastián Tutla, Santa María Atzompa, San Pablo Etla y San Andrés Huayapam.
  • 159.     159    Figura VIII.4.5 Planta Potabilizadora Fortín I y II, Oaxaca de Juárez Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. Figura VIII.4.6 Almacén de materiales en ADOSAPACO, Oaxaca de Juárez Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. En Huajuapan de León el organismo operador de agua se denomina: Sistema de Agua Potable y Alcantarillado de Huajuapan (SAPAHUA) y es también municipal, igualmente posee planta potabilizadora. El abastecimiento de agua a la comunidad es a base de tres pozos, siendo su cobertura del 85 por ciento de eficiencia de cloración (de
  • 160. 160    conformidad con la NOM-127-SSA1-1994) y su cobertura de vigilancia del 90 por ciento, según nos señalaron nuestros entrevistados en este OO. Este organismo cuenta con un laboratorio en donde las determinaciones que se realizan son de cloro residual y monitoreo de calidad bacteriológica. El personal que labora en el laboratorio presenta una escolaridad de grado profesional. Se mantienen archivos que respaldan el muestreo semanal de cloro residual y de agua de calidad bacteriológica en la localidad. El responsable del laboratorio es el encargado de llenar las bitácoras de muestreo y de las concentraciones de cloración del agua. Se tienen serios problemas con las tomas de muestras y en las medidas de cloración registradas diariamente debido a la falta de capacitación de los responsables de esta labor. Por su parte, el personal que realiza las funciones de cloración y mantenimiento de los tanques de almacenamiento es de reciente ingreso, su nivel de escolaridad es de secundaria y no ha recibido capacitación alguna. No se tienen en existencia documentos que avalen la asistencia del personal a dichos cursos. Los casos de incumplimiento de la norma se deben a la falta de cloración por carencia del reactivo y/o por fallas en el equipo. Para el cumplimiento de la desinfección del agua no se cuenta con mapas de monitoreo georreferenciados para especificar los puntos y las metas de cloración. El Organismo Operador no cuenta con un programa de mantenimiento preventivo y correctivo. Según las necesidades que se van presentando se realizan las reparaciones de los equipos y redes que se dañan en la localidad. No existe un documento que avale lo relativo a conservación, rehabilitación y mantenimiento regular de la infraestructura del sistema de abastecimiento, lo que exige la NOM-230-SSA1-2002. La infraestructura de la planta es deficiente. Aunque hay almacén de consumibles, el personal no cuenta con equipo de seguridad. La sustancia química utilizada para la desinfección es gas cloro, suministrada a tiempo y con regularidad, no ocasionando faltas en la cloración. La cantidad suministrada es mensual. Las postcloraciones se hacen con cloro líquido y el reactivo es resguardado en las inmediaciones de cada punto de cloración, sin cuidado alguno y sin protección. Las áreas de cloración no cumplen con la NOM-230-SSA1-2002. Este organismo no maneja ni cuenta con documentos estadísticos de incidencia de enfermedades transmitidas por el agua, para uso y consumo humano, así como documentos que correlacionen la incidencia de EDAs con actividades de vigilancia de la calidad del agua. No se tienen archivos que documenten las visitas de regulación Sanitaria en el cumplimiento de la vigilancia de la cloración y la entrega de agua de calidad bacteriológica para la población. Este organismo no contempla programas de cultura del agua, ni realiza campañas de fomento a la cloración. No se educa a la población cómo se debe hacer para conservar limpios y desinfectados sus tinacos y/o tanques de almacenamiento de agua. En caso de alguna contingencia se recurre a Protección Civil y a Regulación Sanitaria. En Tlacolula de Matamoros se ubica la Jurisdicción VI, en cuyas oficinas se encuentra el personal de la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario, dependencia encargada de realizar las funciones relacionadas con la protección de la población contra riesgos sanitarios en esta localidad. Las instalaciones de esta dependencia son buenas y, aunque el espacio de trabajo, mobiliario y equipo es muy limitado, se cuenta con lo mínimo para trabajar. Nos reportan que el presupuesto no es suficiente lo que impide realizar las actividades de verificación de forma cabal. La relación con COFEPRIS no es directa, únicamente se envían los reportes de cloración, de manera mensual, a la Dirección de Regulación Sanitaria de la ciudad capital. No se realizan sanciones, su función sólo se limita al fomento sanitario. El personal que labora es muy limitado y no cuentan con archivos que documenten accidentes de trabajo ni planes de contingencia.
  • 161.     161    El organismo operador lleva por nombre “Junta Municipal de Tlacolula”. Este municipio no cuenta con planta potabilizadora, sólo se realiza la desinfección con cloro, siendo dos pozos los que abastecen a esta población. Se menciona que la cobertura de cloración es del 90 por ciento y su vigilancia asume el 80 por ciento. El equipo de seguridad de este organismo es nulo. No se cuenta con laboratorio, por lo que los análisis de cloro residual se realizan en el mismo lugar donde realizan la cloración. Los muestreos bacteriológicos los lleva a cabo Regulación Sanitaria los cuales son analizados en el laboratorio de Oaxaca de Juárez. Uno de los problemas que expone el organismo operador con respecto a la población es la falta de pago de las tarifas por consumo de agua, aunque no existen medidores que lo controlen. VIII.4.7 Hallazgos FV Se entrevistó al Director de Insumos del ARS debido a la ausencia del líder del proyecto, quien se encontraba participando en el Congreso de FV en Acapulco, Guerrero. Respecto al tema, afirma que en todo el estado de Oaxaca no se ha llegado ni siquiera al 20 por ciento de las metas requeridas en notificación de RAM. Respecto a FV nos señaló que se ha hecho poco respecto a este proyecto, principalmente por la resistencia de los médicos a reportar las reacciones adversas a los medicamentos, por la poca importancia que le dan las farmacias al tema y por la nula cultura que tienen los usuarios de reportar RAM. Destaca que otro de los problemas importantes se ubica en los laboratorios farmacéuticos, que tampoco reportan las reacciones al ARS en el estado. El entrevistado comenta que se han reportado pocas reacciones adversas a medicamentos, aunque no disponía del dato exacto; nos mencionó que los pocos casos que se han notificado han sido aportados por personal médico y por pocos usuarios que acuden directamente a reportar la reacción. Buena parte de las tareas que se realizan por parte del líder consisten en vigilar el cumplimiento de los lineamientos estipulados en la normatividad sanitaria vigente para la prescripción de medicamentos controlados en recetarios especiales (estupefacientes y psicotrópicos), lo cual incluye la autorización del aviso de previsiones de compra-venta de estupefacientes por los establecimientos autorizados para comercializar medicamentos controlados. Respecto a las actividades que realizan para promover la FV en el estado, afirma que se ha hecho poco, se han entregado trípticos, folletos y carteles en hospitales y escuelas de medicina. Otra acción es la impartición regular de un curso-taller en manejo y dispensación de medicamentos, que se ofrece a los empleados de las farmacias. Su objetivo es uniformar el desempeño de estos establecimientos con el conocimiento y cumplimiento de la legislación sanitaria, comprometiéndolos a participar en el fomento al uso racional de los medicamentos asistiendo a la dispensación de los mismos, pues, como nos señaló, tienen la limitante de su escasa formación escolar. Menciona que han realizado diez cursos de capacitación a farmacias, 4 de ellos validados por COFEPRIS; el número de personas que acuden a los cursos oscilan entre 25 y 30 personas por curso. En este año se han realizado seis, impartidos a las principales farmacias (del Ahorro, Omega, Similares y Audiofarmacia, esta última encargada de surtir medicamento al Sector Salud). En los cursos se les enseña a llenar el formato de RAM, sin embargo, no se ha recibido una sola notificación por parte de las farmacias, sólo reportan “sin movimiento”, pero “… ya es un avance el que reporten sin movimiento” (Entrevista 96). Durante el congreso de FV celebrado en Acapulco, Guerrero, durante el mes de noviembre de 2008, el coordinador del tema de FV de nuestra evaluación entrevistó al líder del proyecto del estado de Oaxaca (Entrevista 100), quien le comentó que sólo tenía un mes de haber asumido el cargo, por lo que no se encontraba completamente enterado de la situación que tiene el proyecto en el estado; afirmó que no contó con una entrega
  • 162. 162    formal del programa, y que incluso ni escritorio tiene para realizar su trabajo, disponiendo de una computadora que comparte con la secretaria del área. Reconoce que el programa tiene poco alcance en el estado, que la invitación a trabajar en él fue con esa tarea, sin embargo, señaló que no cuenta con los recursos básicos de trabajo ni tampoco con personal de apoyo para implementar actividades. Respecto al conocimiento de la normatividad y de los procedimientos para operar la FV en el estado, comentó que durante el mes que tenía en el programa se había dedicado a revisar y leer todo lo que le entregaron, reconociendo que no hay mucho al respecto, que ha encontrado ciertos materiales para difundir la FV como carteles, trípticos y formatos de notificación de las RAM, pero no sabe cuánto, cómo y dónde se ha distribuido. Quien lo antecedió en el cargo no le dejó información suficiente y ordenada, por lo que no le es posible tener claramente qué tanto se ha hecho y hacia dónde se enfocaron las actividades. En cuanto a los resultados, afirma no recordar el número de notificaciones realizadas, ni tampoco qué medidas de prevención y control a raíz de esas notificaciones se han implementado. Destaca que no ha tenido suficiente interacción con los líderes del proyecto de la COFEPRIS, así que no tiene mayores comentarios al respecto. Con el objetivo de conocer el desempeño del Proyecto en Oaxaca, a través de la ponderación de acciones relevantes y fundamentales para la protección contra riesgos sanitarios relativas al proyecto FV, construimos un índice que consideró 6 rubros (recursos humanos, materiales y financieros, la existencia de un censo de farmacias por parte de la ARS y su eficacia en términos de las acciones de verificación sanitaria, las actividades efectuadas en las visitas de verificación a las farmacias y la existencia de actividades de fomento sanitario en las mismas) otorgando un valor ponderado de tres puntos para cada rubro. Como puede apreciarse en el siguiente Cuadro, el promedio en el estado de Oaxaca fue de 38.9 por ciento en el desempeño, respecto a una situación ideal donde estos rubros estuvieran funcionando al 100 por ciento. Este alcance denota bajo interés respecto al Proyecto FV Oaxaca, en base a la insuficiente disposición y eficacia del personal en el tema de FV, y la carente disposición de los recursos materiales y financieros. En su conjunto no destacan el tema de FV como una acción relevante en la protección contra riesgos sanitarios. El ARS tiene como principal cometido el control de estupefacientes, las verificaciones de las condiciones sanitarias de las farmacias y la capacitación en el manejo y dispensación de medicamentos. No se valora la importancia de la FV. Mediante las entrevistas realizadas, tanto el actor relevante para el tema de FV como el líder actual del proyecto, identifican la insuficiente priorización e importancia de sus esfuerzos en la materia. El índice de desempeño es inaceptable en el estado, por lo que la magnitud y orientación de los recursos y esfuerzos no son suficientes para garantizar la protección contra riesgos sanitarios en farmacias. Ver Cuadro VIII.4.9.
  • 163.     163    Cuadro VIII.4.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV en Oaxaca, 2008 1 2 3 4 5 6 7 Recursos Humanos Recursos materiales Recursos financieros Censo de farmacias Verificación sanitaria farmacias Desempeño Fomento Sanitario Suma (local) Oaxaca capital 1 1 0 1 3 3 9 Huajuapan de León 1 1 0 1 3 0 6 Tlacolula 1 1 0 1 3 0 6 Estatal 1 1 0 1 3 1 38.9% Ponderador columnas 1,2,3,4 y 6: 0 = no existe, 1 = existe pero es insuficiente, 2 = existe pero es ineficaz, 3 = existe es eficaz y suficiente Ponderador columa 5: 0 = sin visitas, 1 = 1% a 49 %, 2 = de 50% a 79 %, 3 = 80% a 100 % Localidades visitadas Fuente: Entrevista a Líderes estatales y responsables de las Jurisdicciones Sanitarias. 1, 2, 3 y 4: Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de entrevistas a Líderes de proyecto de las ARS estatal y localidades visitadas. 5. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con la proporción de farmacias verificadas por las ARS l 20086. Elaboración propia: Promedio ponderado obtenido de las encuestas a expendedores relacionado con actividades de fomento sanitario otorgado por l ARS7. Promedio de porcentaje obtenido de los promedios ponderados de las columnas 1, 2, 3, 4, 5 y 6. Considerando que la ponderación máxima es de 18 En Oaxaca se encuestaron 18 profesionales de la salud, significando el 10.7 por ciento del total de los encuestados en las diez entidades federativas. En relación a la capacitación en RAM, el 27.8 por ciento afirmó haber recibido capacitación al respecto, sin embargo, el 38.9 por ciento afirmó conocer y tener acceso al formato de reporte. Al cuestionarlos respecto a si en su vida profesional habían reportado RAM, el 11.1 por ciento (2 casos) afirmó el hecho, y las medidas tomadas en ambos casos fue el llenado de formato de reporte, dar tratamiento al paciente y tomar nota del medicamento. Respecto a la disposición ante casos de RAM, el 50 por ciento afirmó que lo notificaría internamente en la unidad de salud o al ARS, el 33.3 por ciento aseveró que sólo daría tratamiento, y el 22.2 por ciento que realizaría otras acciones diferentes a las señaladas. En relación a los medicamentos implicados con las RAM, el 55.5 por ciento afirmó que son los antibióticos en mayor medida. Cabe distinguir que el 50 por ciento afirmó tener buena disposición para generar reportes al ARS en el estado. El índice obtenido fue de 31.9 por ciento. Ver Cuadro VIII.4.10.
  • 164. 164    Cuadro VIII.4.10 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Oaxaca, 2008 1 2 3 4 5 6 Encuestados % Capacitación en RAM % Formato RAM disponible % Reportes de RAM % Personal con actitud para notificar RAM Índice de Impacto proyecto FV en personal de salud Chihuahua 8 (8/0/0) 50.0 37.5 0.0 87.5 43.8 Sonora 55 (42/13/0) 45.5 9.1 3.6 30.0 22.0 Nuevo León 7 (4/3/0) 14.3 14.3 0.0 85.7 28.6 San Luis Potosí 19 (14/5/0) 57.9 68.4 47.4 63.2 59.2 Aguascalientes 18 (11/5/2) 50.0 55.6 27.8 77.7 52.8 Nayarit 15 (9/5/1) 46.7 60.0 33.3 86.6 56.6 Distrito Federal 6 (6/0/0) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Morelos 8 (2/4/2) 37.5 37.5 37.5 87.5 50.0 Chiapas 14 (11/3/0) 28.6 0.0 14.3 37.5 20.1 Oaxaca 18 (14/3/1) 27.8 38.9 11.1 50.0 31.9 Muestra nacional 168 (121/41/6) 35.8 32.1 17.5 60.6 36.5 4: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que afirma haber realizado notificaciones de RAM 5: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud con disposición para notificar RAM 6: Elaboración propia. Promedio de porcentajes de las columnas 2, 3,4, y 5 Entidades Federativas Fuente: Base de datos personal de salud/ Diarios de campo 1: Elaboración propia: Número total de Personal de salud entrevistado: (médicos/enfermeras/otros) 2: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud entrevistado que afirma haber recibido capacitación en RAM 3: Elaboración propia: Porcentaje de personal de salud que cuenta o tiene acceso a formatos de notificación de RAM Según el líder del proyecto FV en Oaxaca son 511 farmacias las registradas en el estado. Nosotros visitamos 16 (9.2 por ciento del total de los encuestados en las diez entidades federativas). El 75 por ciento de los expendedores afirmó haber recibido capacitación en el manejo de la farmacia y dispensación de medicamentos y de éstos todos habían recibido información sobre las RAM; sin embargo, sólo el 8.3 por ciento (un caso) afirmó contar con la guía/formato de reporte de RAM. Un 16.6 por ciento afirmó haber recibido reportes de RAM directamente de los usuarios de la farmacia. Y ante tal situación, afirmaron que las acciones que realizan en estos casos, es recomendar la suspensión del medicamento, devolución del costo del medicamento y dar tratamiento. En ninguno de los casos se consideró la importancia del formato para reportar el caso de sospecha de RAM a la autoridad sanitaria correspondiente (ARS). La totalidad de los expendedores ha recibido visitas de verificación de las ARS, especialmente para la revisión de instalaciones y permisos de la SSA, inspección de los libros de registro de venta de psicotrópicos e higiene del lugar, pero en ningún caso mencionan el tema de las RAM. El índice obtenido fue de 40.7 por ciento. Ver Cuadro VIII.4.11.
  • 165.     165    Cuadro VIII.4.11 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Oaxaca 2008 Localidades visitadas 1 Número de farmacias visitadas 2 Capacitación en RAM 3 Formato RAM disponible 4 Reporte de RAM al dispensador 5 Disposición de reporte de RAM a la ARS 6 Visitas ARS 7 Contenido Visitas ARS y FV 8 % De acciones realizadas por ARS en visitas a farmacias 9 Desempeño proyecto COFEPRIS en farmacias Oaxaca capital 8 (2/6) 100 12.5 25 0 100 B, C y D 42.8 51.1 Huajuapan de León 2 (2/0) 0 0 0 0 100 B 14.3 22.9 Tlacolula 2 (0/2) 0 0 0 0 100 B y C 28.6 25.7 Situación Promedio del Estado de Oaxaca 12 (4/8) 66.6 8.3 16.6 0 100 B, C y D 28.6 40.7 9. En base a las columnas 2,3,5,6 y 8 6. Ha recibido visitas de verificación a farmacias E. Medidas de seguridad 7. Actividades de la ARS en visitas de verificación. F. Actividades de Farmacovigilancia 8. Porcentaje de acciones realizadas G. Capacitación 3. Cuenta con la guía y formato RAM B. Revisión de libros de medicamentos controlados 4. Algún cliente ha reportado alguna RAM al expendedor C. Instalaciones sanitarias 5. Actitud de caso de RAM D. Revisión general de la farmacia 2. Ha recibido capacitación sobre el reporte de RAM A. Medicamentos caducos Fuente: Base de datos de expendedores de farmacias 1. Farmacias visitadas (públicas/privadas) Acciones a realizar por ARS en visitas a farmacias Se aplicaron 50 encuestas a adultos usuarios de farmacias. El 22 por ciento refirió haber presentado en su vida alguna RAM, 36 por ciento de los que tienen derechohabiencia a la seguridad social acudió a farmacias particulares, de los cuales el 35.7 por ciento lo hizo sin prescripción médica. La proporción de personas que adquirieron medicamentos sin receta –independientemente de si eran o no derechohabientes- fue de 34 por ciento. La dosificación inadecuada encontrada fue paradójica pues abarcó al 10 por ciento de los encuestados pero llegó al 20 por ciento en quienes sí llevaban receta, un porcentaje muy superior a lo encontrado en nuestra muestra nacional (2.2 por ciento). Esta situación representa serias implicaciones con la formación del personal de salud y es de valiosa importancia para el cometido de la FV: el de la calidad de la formación médica y de las fuentes de información a que recurren los prescriptores. Si veinte de cada cien recetas profesionales presentaron en Oaxaca una incorrecta dosificación, estamos ante un fenómeno riesgoso particularmente de gran magnitud que atañe de manera directa a la FV. El índice respectivo que encontramos al promediar los anteriores resultados nos arrojan un 25.7 por ciento, por lo que se concluye que la operacionalización de la FV presenta un escenario de riesgo que potencia la magnitud de las RAM identificadas y sugiere una impostergable implementación de la FV y las acciones regulatorias pertinentes en el estado. Ver Cuadro VIII.4.12.
  • 166. 166    Cuadro VIII.4.12 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Oaxaca, 2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Población encuestada % De RAM explorada (usuarios) % DH comprando en farmacias particulares % DH comprando en farmacias particulares sin prescripción médica % Prescripción no médica % de usuarios comprando medicamentos en farmacias particulares sin prescripción requiriéndola % Dosificación inadecuada % Dosificación médica inadecuada Índice por promedios de riesgo sanitario en el consumo de medicamentos Chihuahua 14 50.0 14.3 50.0 14.3 7.1 0.0 0.0 20.2 Sonora 483 24.8 31.5 23.7 23.0 11.0 10.4 2.5 15.9 Nuevo León 20 25.0 40.0 0.0 10.0 5.0 10.0 0.0 8.3 San Luis Potosí 34 17.6 32.3 36.4 20.6 28.6 3.0 0.0 17.7 Aguascalientes 32 12.5 62.5 20.0 28.1 15.6 34.4 13.0 20.6 Distrito Federal 20 5.0 20.0 100.0 30.0 66.6 35.0 28.6 44.2 Nayarit 50 18.0 14.0 28.6 20.0 40.0 6.0 33.3 24.3 Morelos 55 14.5 10.9 0.0 10.9 1.8 1.8 0.0 4.8 Chiapas 51 33.3 27.4 35.7 27.4 35.7 11.7 0.0 24.0 Oaxaca 50 22.0 36.0 38.9 34.0 29.4 10.0 20.0 25.7 Muestra nacional 809 23.2 29.9 26.0 22.6 41.5 10.6 2.2 21.0 5: Elaboración propia: Porcentaje de Usuarios que no obtuvieron prescripción médica para comprar sus medicamentos en esa ocasión de la entrevista 6: Elaboración propia: Porcentaje de usuarios que compraron medicamentos en farmacias particulares sin prescripción médica, requiriéndola Fuente: Base de datos de usuarios de farmacias 7: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 8: Elaboración propia: Porcentaje de medicamentos prescritos por médicos en dosis inadecuadas (estimación de la dosis correcta hecha por médicos) 9: Elaboración propia: primer componente principal de análisis de porcentaje de promedios considerando las columnas 2,4,5, 6, 7 y 8. Entidades Federativas 1: Número de encuestas a usuarios de farmacias (realizadas en las mismas farmacias) 2: Elaboración propia: Porcentaje de ocurrencia de RAM alguna vez en la vida de los encuestados 3: Elaboración propia: Porcentaje de Derechohabientes de la seguridad social que acudieron a farmacias particulares 4: Elaboración propia: Porcentaje Derechohabientes que compraron medicamentos en farmacias privadas sin prescripción médica VIII.4.8 Hallazgos RCC En Oaxaca existe un número indeterminado de rastros y mataderos que según distintas fuentes (COFEPRIS, SAGARPA y el ARS estatal) comprenden entre cuatro y ocho en cuanto a rastros y entre 400 y 1,300 en lo relativo a mataderos, que realizan el sacrificio de ganado porcino y vacuno bajo condiciones insalubres y con incumplimiento de la NOM 194, ya que no están autorizados.127 El ganado clasificado como fino se cría en las zonas de Tuxtepec, Istmo y Costa, mientras que el ganado criollo, en un elevado porcentaje, se cría en el resto del estado. El ganado caprino y ovino predomina en los Valles Centrales, Sierra Norte, Sierra Sur y Mixteca, mientras el porcino pulula en todo el estado. El proyecto de Rastros se conduce en la DRFS en la Unidad de Salud Ambiental. El líder del proyecto es un MVZ, quien se encarga personalmente de la verificación de cuatro de los rastros. El personal de las Jurisdicciones Sanitarias, todos MVZ, apoyan también con el control de rastros, mataderos y carnicerías. Nos señalan que existen 80 supervisores en el estado y que consideran que son suficientes para verificar los rastros, desde las instalaciones y su operatividad, hasta el proceso total de entrega de productos a los consumidores. Una actividad central de este personal son los cursos de manejo higiénico de los alimentos, que tienen el propósito de aportar orientación al personal de restaurantes, puestos de comida, mercados y carnicerías, para que identifiquen fallas en el proceso de elaboración y dispensación de alimentos y las corrijan. En cuanto a las capacitaciones al personal verificador no se cuenta con un programa como tal, aunque ocasionalmente se ofrecen charlas o videoconferencias que solamente llegan al personal que labora en la ciudad de Oaxaca. (Entrevista 99)                                                              127 A los lugares que no cuentan con una estructura adecuada para sacrificar animales para consumo humano se les conoce como mataderos, mientras que los rastros se distinguen por contar con una infraestructura y métodos sanitarios adecuados para la matanza de animales, lo cual permite mantener las condiciones salubres.
  • 167.     167    En 2007, en colaboración con COFEPRIS, se realizó una evaluación de riesgos que incluyó análisis de viabilidad financiera en los tres rastros que se encuentran ubicados en localidades mayores a 50,000 habitantes; además se aplicaron 447 cédulas de diagnóstico a casas de matanza municipales y privadas de todo el estado, estableciendo una georreferenciación de los mismos. Se realizaron tres reuniones con presidentes municipales y propietarios de rastros para la entrega de la evaluación de riesgos, con la asistencia técnica del líder nacional de la COFEPRIS. El interés es promover la creación de rastros intermunicipales y para ello se están realizando gestiones propicias. Se apoyan con muestras de maquetas de los proyectos. Ver Figura VIII.4.7. Según esta evaluación solamente hay tres rastros que tienen buenas condiciones sanitarias: Abastecedora de Carnes de Oaxaca S.A de C.V, un organismo privado que opera en la capital, y los rastros municipales de Huajuapan de León y de San Juan Bautista Tuxtepec. Se han realizado dos suspensiones de mataderos en la región del Istmo y en un rastro de Ixtepec. Figura VIII.4.7 Proyecto de rastro intermunicipal, Oaxaca, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. Para las verificaciones, al igual que en otros estados, manejan el acta de 90 puntos, actas abiertas y otros formatos de mejoras. Los muestreos para análisis microbiológicos se envían al LESP y las muestras para el análisis de clenbuterol a laboratorios de Chiapas o Veracruz. En 2007 tuvieron problemas graves con clenbuterol. El director de Salud Pública de Oaxaca reveló que se detectaron y desmantelaron en la capital tres rastros clandestinos, dos de carne de res y uno de carne de pollo, los cuales estaban ubicados en las demarcaciones de Pueblo Nuevo y San Martín Mexicapan. Sin
  • 168. 168    embargo, la responsabilidad para verificar la calidad de los productos cárnicos recae también en la Secretaría de Desarrollo Rural (SEDER) y la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT). La “Abastecedora de Carnes de Oaxaca”, S.A. de C.V., es el único rastro de la ciudad reconocido por la DRFS, la cual tiene ya más de 30 años proveyendo de carne a 22 mercados de la capital. De aquí se obtienen más de 24 toneladas de carne, la mitad de la cual es de ganado vacuno y el resto de porcino. En el caso del ganado vacuno proviene principalmente de Veracruz y Chiapas. “El ganado sacrificado en Oaxaca proviene del campo y está alimentado únicamente con pastura, a diferencia del ganado de otros estados, donde los animales están mejor alimentados, y se refleja en la buena calidad de producción”, nos señaló el gerente, quien nos mencionó que aquí se realiza una profunda selección del ganado porcino y vacuno que ingresa a diario, ya que los animales deben de contar con una certificación de SAGARPA, que garantiza que el animal está en condiciones óptimas para consumo. Sobre las condiciones higiénicas del rastro de Oaxaca, el administrador, quien también es presidente de vigilancia de la Unión de Tablajeros del Estado, dijo que este lugar cuenta con todas las medidas higiénicas demandadas, ya que la matanza la hacen de manera aérea y no al ras del piso como en los mataderos. El establecimiento cuenta con médicos veterinarios de SAGARPA, quienes son los encargados de certificar la calidad de la carne y poner el sello, así como de realizar constantes fumigaciones y lavar diariamente el espacio donde sacrifican el ganado. Los más de 50 trabajadores reciben constante capacitación sanitaria. Observamos que el rastro cuenta con sus áreas separadas, el sacrificio se hace humanitariamente con pistola de perno cautivo y en cerdos con bastón eléctrico, el proceso es aéreo y cuentan con cuarto frío de gran capacidad. Este rastro cuenta con drenaje independiente al del resto de la colonia, con la finalidad de reducir el impacto ambiental; los conductos de aguas residuales con sangre van a parar directamente al canal de aguas negras de la ciudad (no al Río Atoyac, como comúnmente se piensa). Aún así detectamos que las instalaciones necesitan mantenimiento. Ver Figura VIII.4.8.
  • 169.     169    Figura VIII.4.8 Instalaciones de Abastecedora de Carnes de Oaxaca Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. En Huajuapan de León el personal de la DRFS en la Jurisdicción nos comentó que es insuficiente para realizar todas las verificaciones necesarias en rastros y carnicerías. En total son solamente siete los verificadores para cubrir todos los giros. Asimismo, consideran que las capacitaciones recibidas son insuficientes y que no se comparan en cantidad con las que reciben quienes trabajan en la ciudad de Oaxaca. En el rubro que nos ocupa su principal actividad es la impartición de cursos sobre manejo de alimentos, tanto a los establecimientos como al público en general. El Rastro de Huajuapan funciona con las condiciones mínimas, no tienen calendarización de matanza y únicamente cuentan con un área de reposo para porcinos, mas no para bovinos. Cuentan con un pequeño cuarto frío, cuya temperatura mínima la mantienen a 2 ºC. El sacrificio se hace en forma humanitaria y los desechos van al relleno sanitario, como la de todos los rastros del estado. La carne del animal sacrificado es recogida por los tablajeros en autos particulares ya que no se cuenta con un vehículo apto para el transporte del canal. A los empleados se les da una capacitación sobre buenas prácticas de higiene y como medida de prevención se les aplica la vacuna toxoide tetánico cada año. El último análisis de riesgo fue hecho en octubre del 2007. Ver Figura VIII.4.9.
  • 170. 170    Figura VIII.4.9 Rastro municipal de Huajuapan de León, Oaxaca, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. El municipio de Tlacolula no cuenta con un rastro municipal, tanto los tocineros, tablajeros y matanceros de ganado caprino, realizan la matanza de animales en sus domicilios particulares, no obstante que en el año de 1934 se inicio la construcción de un rastro municipal, la cual se suspendió debido a diversos conflictos políticos. Desde entonces se acostumbra la matanza a traspatio. Sacrifican a los animales en el suelo, no lo hacen de manera aérea como en los rastros autorizados, lo que puede ocasionar contaminación cruzada. Visitamos las carnicerías instaladas dentro del mercado, estas son relativamente nuevas, los establecimientos se ven limpios, aunque no cuentan con el servicio de agua. No utilizan vitrinas refrigeradas para el mantenimiento de la carne, los tablajeros exhiben el producto a temperatura ambiente. El argumento es que la población tiene la cultura de ver colgada la carne que consumirán “carne caliente”, de esta manera prefieren adquirirla. No se cuenta con suficiente sustento por parte de las autoridades municipales en cuanto a apoyar la creación de un rastro, aparte de que no se ha creado conciencia en cada uno de los sectores sociales en cuanto al consumo de “carne caliente” y las posibles enfermedades que de esto se pueden derivar.
  • 171.     171    Figura VIII.4.10 Expendio de carne en el mercado de la ciudad de Oaxaca, 2008 Fuente: Fotografía tomada por el equipo de investigadores de la Evaluación COFEPRIS 2008. VIII.4.9 Hallazgos MM El estado de Oaxaca, conforma junto con Guerrero y Chiapas, el triángulo de la alta mortalidad materna en México. De hecho, desde que existe un registro confiable de los niveles de salud y enfermedad, en múltiples indicadores estos tres estados han mantenido consistentemente los indicadores más altos de riesgos a la salud. Comparativamente, junto con Oaxaca, los estados de Chiapas y Guerrero también tienen un alto porcentaje de muertes maternas: En el primer caso, fallecen 88 por cada 100 mil y en el segundo, 108 por cada 100 mil. Así también, estas tres entidades presentan los mayores índices de pobreza y marginación en el país y los más altos porcentajes de población rural e indígena. (Mojarro et al 2003: 136, Secretaría de Salud de Oaxaca 2005). En Oaxaca, la pobreza, los problemas sanitarios, la baja derechohabiencia y el acceso limitado a los servicios de salud en la atención primaria y hospitalaria, nos permite entender el problema de la mortalidad materna, en el que influye la cobertura poblacional, la competencia técnica de los propios trabajadores de la salud y las dificultades de un proceso administrativo de descentralización.128 Si a estos datos le agregamos que las condiciones de pobreza se concentran en la población indígena aislada, podemos configurar un                                                              128 Existe, sin embargo una base de descentralización administrativa, donde los servicios de salud, como señala Brachet, “…parece ir acompañada de una fuerte centralización a nivel estatal. Por lo que la suerte de cualquier programa, entre ellos el de salud pública, está en manos del Ejecutivo estatal y su gabinete, si no es que ha quedado en manos del ejecutivo federal, como en el caso de los trabajadores de la salud y la educación, que permanecieron clasificados como trabajadores federales. A su vez, los fondos federales canalizados hacia los estados tampoco sirven para muchas iniciativas locales, porque son cuidadosamente asignados en cuanto a su uso. Crea sólo la posibilidad de crear impuestos estatales extraordinarios, lo cual están severamente limitados en la mayoría de los casos, y es prácticamente inexistente en el caso de Oaxaca, donde es extremadamente difícil recabar siquiera el impuesto predial en la mayoría de los municipios” (Brachet 2002: 246).
  • 172. 172    panorama crítico, al que se suman las dificultades lingüísticas y los problemas de acceso geográfico.129 En un análisis hacia el interior del estado, observamos que para 2004 en 33 de los 570 municipios ocurrieron las 58 defunciones del año. El municipio de Oaxaca de Juárez, con un grado de desarrollo humano alto, concentró el 22.4 por ciento de las defunciones y reportó la tasa más alta con 18.75 por 10 mil nacidos vivos esperados, triplicando la media estatal de 6.44. Este hecho hace suponer que el desenlace ocurre en la ciudad capital pero que tiene su origen la mayoría de las veces en otras localidades. San Juan Bautista Tuxtepec es otro municipio que probablemente presenta la misma situación, aunque en menor medida. En el mismo año registró 6 defunciones con una tasa de 6.89. Miahuatlán de Porfirio Díaz, San Agustín Loxicha y Santo Domingo de Morelos, participaron con 3 defunciones cada uno, pero por la población de nacidos vivos estimados con que cuentan, registran tasas que están cinco o seis veces por arriba de la media estatal. Juchitán de Zaragoza, Huautla de Jiménez, Santiago Jamiltepec y Santa María Tlahuitoltepec reportaron 2 defunciones cada uno; sin embargo, la diferencia en tasas de mortalidad es de 9 a 1 entre el primer y el último municipio. La razón de ello es primero por la desigualdad en el número de habitantes y segundo porque Juchitán cuenta con un índice de desarrollo medio alto y Tlahuitoltepec de medio bajo. Los 24 municipios restantes reportaron un fallecimiento cada uno en 2004. Sus tasas de mortalidad también son muy elevadas debido a su reducida población, pero no por ello dejan de ser parte fundamental en la agenda de salud. Las cifras de mortalidad materna en Oaxaca plantean un dramático panorama: en los primeros cinco años de esta década, el 50.5 por ciento de las muertes maternas fueron de mujeres residentes en municipios con más del 70 por ciento de la población indígena. Las edades de las fallecidas se concentraron entre los 20 y 39 años de edad (Castañeda 2003). Según los Servicios de Salud de Oaxaca, el número de decesos por muerte materna entre el 2000 y 2007 fue de 532 fallecimientos, 76 muertes promedio por año, pese a que durante 2006 y 2007 se reportaron menos casos, con 54 y 68, respectivamente, lo que ubicó a Oaxaca en el ámbito nacional, por primera vez en mucho tiempo, en un cuarto lugar y no entre los tres primeros con más. Pero para el 2007 Oaxaca mostró un aumento del 13 por ciento en cuanto a la tasa de mortalidad materna comparando desde el año 2000 al 2007 (Entrevista 107).                                                              129 Las muertes maternas son un problema complejo y multifactorial en Oaxaca. En opinión de Paola Sesia, investigadora del CIESAS (Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social) en Oaxaca "…existen evidencias suficientes para afirmar que las políticas, programas y servicios de salud pueden contribuir a disminuir notablemente la muerte materna con el acceso universal y gratuito a una atención materna oportuna y de calidad, sobre todo en situaciones de complicaciones obstétricas. A nivel nacional y en algunas entidades del país se ha logrado una reducción de la razón de muerte materna; sin embargo, aún estamos lejos de cumplir con lo establecido en los Objetivos del Milenio en este rubro". http://soberaniapopular.blogspot.com/2008/03/oaxaca-muerte-materna-evidencia-del.html, 14 marzo 2008.
  • 173.     173    Figura VIII.4.11 Razón de Muertes Maternas 2002 – 2008. Nacional - Oaxaca Fuente: Razón de mortalidad materna por año de registro y entidad de residencia habitual, 2002-2007. Sinais. http://sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html Los datos 2008 de: Eslabones críticos en las defunciones maternas de Chiapas, Oaxaca y Guerrero a partir de los estudios de caso. Grupo AIDeM. Maternidadsinriesgos.org/web/wp-ontent/uploads/2009/02/presentación-aidem-chis-gro-oax-2008v2.ppt Las causas de estas defunciones en los últimos años han sido las hemorragias, trastornos hipertensivos, infecciones puerperales y partos complicados, entre otras, las cuales en el 2007 representaron el 88 por ciento de los casos. Cuadro VIII.4.13 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Oaxaca, 2000-2006 Región 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Valles centrales 31 25 34 23 32 36 27 208 Istmo 6 7 6 3 9 5 3 39 Tuxtepec 9 8 6 4 5 9 4 45 Costa 16 7 13 7 8 13 7 71 Mixteca 7 7 9 7 4 5 7 46 Sierra 3 6 5 3 3 3 5 28 Total 72 60 73 47 61 71 53 437 Fuente: Elaboración propia con datos contenidos en SINAIS-Secretaría de Salud. El hecho de que la jurisdicción de los Valles Centrales, concentre al mayor número de muertes se explica en función de que ahí se encuentra la ciudad capital del estado, Oaxaca. Sin embargo, la suma de las muertes maternas en las otras jurisdicciones señala que en este estado sigue siendo un problema rural, como reflejo de las bajas condiciones socioeconómicas y de bienestar (Langer 1990: 10, Foro 2006: 38). Y al igual que ha sucedido con todo el país, la mortalidad materna se ha comenzado a convertir en un
  • 174. 174    fenómeno de hospitales de las ciudades concentradoras de los servicios de salud (Díaz et al 2002:13). La suma de fallecimientos del 2000 a junio del 2007, reporta que 29 de las mujeres fallecieron en unidades médicas, porque las mujeres llegan en condiciones muy críticas a las clínicas de salud. Le sigue, por lugar de ocurrencia del deceso, el hogar de las mujeres con 10 casos en 2006 y 11 más hasta junio de 2007, todo ello pese a que el 90 por ciento las mujeres "preferirían atenderse en una clínica de salud", sin embargo, esta decisión no está en sus manos (Salud Oaxaca 08:12). Por derechohabiencia, en el periodo antes mencionado, 19 mujeres han perdido la vida en instalaciones del IMSS Oportunidades y 13 en clínicas de los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO). Para atender esta problemática los Servicios de Salud de Oaxaca pusieron en marcha un plan estatal de acciones. Entre estas destaca la atención gratuita del parto y consultas prenatales, así como el establecimiento de 18 Redes Rojas en todo el territorio estatal para atender a las mujeres y sus hijos. Algunas de éstas se localizan en los municipios de Miahuatlán, Juchitán, Jalapa de Díaz, Pochutla, Chalcatongo de Hidalgo, Nochixtlán e Ixtlán de Juárez.130 Además, la institución cuenta con 15 Módulos de Atención a Embarazos de Riesgo (Módulos Mater) en hospitales generales y en comunidades; así como posadas, casas y transportes de Atención a la Mujer Embarazada (AME), para brindar apoyo ante cualquier emergencia obstétrica. En Oaxaca se han puesto en marcha otras acciones como las "cajas rojas" y las "cajas guindas", que contienen medicamentos que estabilizan a las pacientes en caso de hemorragia y enfermedades hipertensivas hasta llegar a un hospital de segundo con capacidad resolutiva. En 2007, se considera, que con estas medidas se evitaron al menos cuatro fallecimientos. Otra de las estrategias llevadas a cabo por el sector salud, es el “Comité Estatal de Estudio, Análisis y Seguimiento de Morbilidad, Mortalidad Materna y Perinatal”. El Comité está integrado a su vez por los subcomités 4 x 4: (que analizan la problemática, panorama epidemiológico y necesidades de apoyo e insumos) y el AIDEM (que otorga atención inmediata a las defunciones recabando datos sociales, médicos, antropológicos y del entorno a fin de emitir acciones de mejora específicas de la localidad).131 El Comité está presidido por el titular de los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO) y conformado por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y se reúne con una periodicidad mensual para revisar cada caso de muerte materna, con la particularidad de que este análisis lleva un atraso considerable, según nos señaló una persona integrante que entrevistamos. La capacitación, como eje de la                                                              130 Cómo nos señaló uno de nuestros entrevistados, “…la gratuidad de los servicios de salud para las mujeres embarazadas representa un paso importante, especialmente para las oaxaqueñas más pobres, quienes carecen de los servicios de seguridad social. Dentro de lo más importante de la gratuidad es que las mujeres sean inscritas al Seguro Popular, antes o al momento del parto, y no después del nacimiento de sus hijos e hijas, como sucede hasta ahora, sólo para cubrir la cuota del Seguro para una Nueva Generación. La medida beneficia de manera importante a quienes viven en comunidades marginadas, donde 60 por ciento de sus habitantes son atendidos por el IMSS Oportunidades. Aun cuando las condiciones de vida de las mujeres no sean favorables, se pueden reducir los riesgos de fallecimiento si reciben atención médica adecuada” (Entrevista 98). 131 “El Comité Promotor por una Maternidad Sin Riesgos en el Estado de Oaxaca es un Organismo Interinstitucional y Multidisciplinario fundado en 1995, integrado por organizaciones de la Sociedad Civil, Instituciones Gubernamentales y Educativas, que tienen como propósito, en el marco de los derechos sexuales y reproductivos, promover el abatimiento de la morbi-mortalidad materna, así como fomentar la Maternidad Gozosa, libremente decidida, sin violencia y atendida con calidad y oportunidad, particularmente en grupos en situación de vulnerabilidad” Plan de trabajo Comité Promotor por una Maternidad Sin Riesgos en el Estado de Oaxaca; presentación Mayo 2006.  http://maternidadsinriesgos.org.mx/web/wp- content/uploads/2008/06/acuerdos_oaxaca.pdf.
  • 175.     175    mejora de los servicios, se realiza, acorde a los SSO, permanentemente entre el personal de la institución y parteras tradicionales, donde se les instruyó en temas como: atención de urgencias obstétricas, anticoncepción post-evento obstétrico, embarazo saludable, detección y prevención de factores de riesgo en el embarazo, entre otros. El proyecto MM se conduce en la Unidad de Calidad Sanitaria de la DRFS, en el Departamento de Insumos para la Salud, el cual tiene a su cargo no solamente este proyecto sino la verificación sanitaria de los consultorios, las clínicas, los hospitales, los servicios de diagnóstico y los de asistencia social, tanto en sus vertientes públicas como privadas. El líder del proyecto de Muerte Materna, nos informó que el programa de mortalidad materna en el Estado se dirige en tres ejes que son: el cumplimiento de la normatividad, basándose principalmente en la normas 197, la cual se encarga de la estructura y equipamiento de las unidades médicas. La norma 007 que se encarga de de la vigilancia del embarazo, parto y puerperio y la norma 087 del manejo de residuos peligrosos en las unidades de salud (R.P.B.I.); autorizar y verificar el funcionamiento de establecimientos donde se realizan los partos. Aquí, se verifica la infraestructura y condiciones del lugar donde se realiza el parto, si se encuentra alguna anomalía se llena un formato y se manda a la COFEPRIS de la ciudad de México, para que esta autoridad dé el seguimiento correspondiente; y estructurar bases para que el hospital se encuentre ambientalmente saludable, con esto se refiere a integración de comités hospitalarios. Estos comités tienen como función la regulación de infecciones nosocomiales, mortalidad materna y farmacovigilancia. La acción de Regulación es verificar que se convoque a sesiones, revisar las minutas de dichos comités y sus proyectos de trabajo. Nos señaló que anteriormente no contaban con personal capacitado, apenas este año (2008) se les autorizó personal médico capacitado para realizar dichas verificaciones. Realizan por lo menos una visita al año a los hospitales, principalmente a los hospitales con foco rojo. En este año se han reportado un total de 57 muertes maternas, de las cuales se han registrado un mayor número de muertes en el Hospital General del Estado, en segundo lugar el ISSSTE y el hospital del IMSS en menor número. De los hospitales del IMSS, los que tienen mayor índice de mortalidad materna son los hospitales IMSS- Oportunidades y de los hospitales públicos solo se ha reportado una muerte materna en la ciudad de Huajuapan de León. Todo esto se notifica a la ciudad de México, vía internet, en las primeras horas, o cuando mucho la primera semana. Las principales causas de las muertes maternas en 2008, han sido hemorragias, preeclampsia, infección puerperal y otras causas indirectas. Nos informó que de éstas, 29 de ellas han ocurrido en el hogar de la persona, 8 durante el traslado y 20 de ellas en hospitales; que todas han tenido seguimiento, que se han dado recomendaciones pertinentes a los hospitales y en caso de no acatarlas se les manda un dictamen; información que no coincide con lo expuesto por los directivos de los diferentes hospitales. La única información acorde entre las instituciones fue que la principal causa de muertes maternas es debido a que las mujeres llegan con complicaciones al momento del traslado al hospital, “cuando ya no hay mucho qué hacer para salvarles la vida”. Con respecto al área de trabajo social señalaron que no cuentan con un censo de embarazadas actualizado y que no implementan las suficientes medidas de prevención respecto a embarazo en adolescentes. Otra de las limitaciones es la poca infraestructura y equipamiento en los hospitales así como la falta de personal capacitado. Una de las cosas que más nos llamó la atención fue que se han sancionado a varias personas que se hacen pasar por médicos, que tienen títulos y cédulas falsas, la mayoría procedentes de la ciudad de Puebla. También entrevistamos a la Subdirectora de Medicina Preventiva, quien forma parte del equipo 4x4, el cual es un equipo formado por especialistas expertos en el tema. Comentó que una vez que ocurre una muerte materna y se hace la notificación, el Comité
  • 176. 176    de Muerte Materna de cada Institución realiza un seguimiento, primeramente con el expediente completo de la paciente, ya analizado el caso se hace el dictamen y las recomendaciones pertinentes. A la par también es analizado por el Comité Estatal donde los integrantes de éste realizan su propio dictamen, para posteriormente enviarlo a la Cd. de México. El método de Ramos es el utilizado para el análisis. En cuanto a las acciones preventivas que realiza el Estado menciona que cada dos meses se está realizando un monitoreo de la red de servicios de la localidad, en áreas de primer y segundo nivel e incluso en usuarios. Cuentan con el “Programa de Embarazo Saludable”, a través del programa “Arranque parejo en la vida”, para lo cual están recurriendo a cápsulas informativas, las cuales muy pronto iniciarán su difusión en radios e incluso en Caravanas de la Salud por medio de las unidades móviles. Además continúan con las capacitaciones a parteras y médicos de comunidades rurales, las cuales en su mayoría son muy interactivas y tienen como finalidad un intercambio de ideas entre parteras y médicos. Nos habló de un sistema nuevo de vigilancia de Preeclampsia-Eclampsia en el cual se le indica al médico de cualquier comunidad la necesidad de la notificación inmediata de alguna paciente con dicho problema. Esta vigilancia incluye un manual de responsabilidades para cada nivel de atención por el que pasa la paciente. Así, se enfatiza que el médico de primer contacto tiene la responsabilidad de dar seguimiento al control prenatal de la paciente. Nos habló de la implementación de “la Caja Guinda”, la cual es una caja que incluye todo lo necesario para estabilizar a alguna paciente, desde medicamentos, soluciones, equipo para canalizar y cinta. También se cuenta con “la caja roja” que es para algún problema hemorrágico, en la cual se encuentran soluciones expansoras, venoclisis y lo necesario para este tipo de urgencia. Enfatizó que la implementación de estas “cajas” fue promovida por el Estado desde hace aproximadamente un año, obteniendo muy buenos resultados. En cuanto al panorama epidemiológico y las debilidades que observa en el estado, señala que en Oaxaca la primera causa de mortalidad materna son las hemorragias y que el 60 por ciento de las mujeres se mueren en el puerperio. En cuanto a la edad no hay diferencia a lo que ocurre en todo el país, son mujeres jóvenes con baja escolaridad. “El sitio de mayor frecuencia de las muertes es el hogar, lo cual dificulta tener acciones concretas, pues en este punto influye mucho la cultura de esta población ya que la mayoría no acude a los centros de salud o clínicas cercanas, muchas veces por miedo o ignorancia”. Habló también de que a diferencia del año anterior, y probablemente por todas las medidas implementadas en Oaxaca, han aumentado las muertes maternas indirectas y disminuido las directas, ya que una de las medidas que ha tomado el Secretario de Salud, fue nombrar un funcionario para cada distrito (Oaxaca cuenta con 25 distritos políticos). Esta medida la consideran más adecuada para mantener el control, aunque todavía está en proceso; ella misma ya es encargada de un distrito. En general habló de las muertes maternas como un problema de salud y social, en el que la cultura, la orografía, las comunicaciones, el monolingüismo y las políticas públicas, se convierten en límites e incluso barreras para poder cumplir con las metas establecidas. Un ejemplo de esto, nos narró, fue un caso que ocurrió y que nos llamó mucho la atención, fue de una paciente a la cual su suegra no la dejó acudir al Centro de Salud porque su esposo no se encontraba en casa, y por el tiempo perdido fallecieron tanto la madre como el hijo. En lo referente a las visitas a los Hospitales, el primero en ser visitado fue el ISSSTE y como datos importantes otorgados por la Directora de la Institución comentó que en el año 2008 había ocurrido una muerte materna, una paciente que no era derechohabiente de la misma, pero requería terapia intensiva se llevó a la Institución. Comenta que llegó complicada de su municipio por hemorragia uterina, aclarando que el parto fue atendido en su municipio (Mitla) y que prácticamente al ingresarla al servicio de
  • 177.     177    Urgencias la paciente falleció. La Directora refiere que ellos notificaron a las 24 hrs de esta muerte, sin embargo, a la fecha de la entrevista (noviembre 2008) no se le había dado seguimiento por la autoridad correspondiente, probablemente debido a que como en el estado hay un alto índice de mortalidad materna, hay retraso en el comité estatal, “y estamos hablando de que la muerte ocurrió en el mes de Marzo del 2008, es decir, nueve meses antes”. La doctora adjudica, también, para este caso que existió falta de comunicación entre el personal médico de su propia institución, ya que la paciente fue recibida en el área de urgencias y hasta después fue localizado el ginecólogo y el intensivista. La Directora del ISSSTE comenta que se debe de hacer algo al respecto, como clasificar los municipios con alto índice de mortalidad materna, dependiendo de los recursos con los que cuente el municipio y no solamente por ocurrencias de mortalidad materna. En su opinión no siempre el comportamiento de las defunciones maternas es el esperado sino que mantiene pautas azarosas, los problemas más frecuentes se encuentran en las periferias de la ciudad. Es decir, en municipios muy cercanos a la capital, debido a que por la misma cercanía sus hospitales no cuentan con los suficientes recursos e infraestructura para atender adecuadamente una complicación materna. En cuanto al Comité de Mortalidad Materna, nos mencionó que la metodología no está bien estructurada, que le hacen falta puntos críticos y darle un buen seguimiento a cada caso de muerte materna. Menciona también que hay poco apoyo por parte de la SSA en cuanto a mortalidad materna; que desde hace tiempo el IMSS promovió que se atendiera a cualquier mujer con alguna urgencia obstétrica, no importando su derechohabiencia para que se pudiera estabilizar en el lugar más cercano y poder disminuir el riesgo de muerte materna y que el ISSSTE estuvo de acuerdo con este convenio. Sin embargo, la SSA no les ha dado luz verde a esta estrategia. También nos mencionó que, desde su particular punto de vista, no se cuenta con buenas tácticas para evitar muertes maternas: se enfocan en la muerte en sí y no en el factor determinante que ocasionó dicha muerte. El Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” también fue visitado y se le realizó la entrevista al Jefe de Ginecología y Obstetricia, quien destacó que no se ha realizado verificación alguna por parte de alguna autoridad sanitaria en lo que va del 2008, por lo que no se han incluido acciones correctivas en cuanto a mortalidad materna, pero que la institución, por iniciativa propia, ha realizado acciones de este tipo como es la capacitación en áreas de primer nivel, el adecuado control prenatal, hemorragias del embarazo, detección de embarazo de alto riesgo y puerperio, así como capacitación a los médicos involucrados en una muerte materna. Refirió que cuentan con el Triage obstétrico, utilizado por todo el personal involucrado en la atención de la paciente. Enfatizó que para mejorar la calidad de atención y prevenir la mortalidad materna, se requiere de mayor participación de los médicos adscritos y mayor vigilancia del personal becario, así como un manejo multidisciplinario de la paciente, que incluya a médicos ginecólogos, médicos internistas, intensivistas, urgenciólogos y personal de enfermería. Adicionalmente enfatizó que se tuviera una actitud más positiva en el manejo de las pacientes de alto riesgo, que no se dejen únicamente en manos de los ginecólogos, sino que todos actúen para una atención mejor. Agregó, por último, que cuentan con un Banco de Sangre que no abastece en un 100 por ciento las demandas del Hospital, pero que, en su opinión, estaba muy bien equipado, sólo que faltan donadores. Continuando con las instituciones de la Ciudad de Oaxaca, terminamos con el Hospital Regional de Zona #1 del IMSS, donde se entrevistó al director. Nos comentó que en lo que iba del 2008 (hasta Noviembre) iban tres muertes maternas, una del régimen ordinario y dos del IMSS-Oportunidades. Señaló que se llevó seguimiento de cada una, incluso realizaron visitas a sus domicilios y siguieron rutas críticas; comentó que entre los factores que influyen en la prevalencia de muertes maternas están los inherentes a los
  • 178. 178    pacientes, su educación y cultura, debido a que no siguen un buen control prenatal y sólo acuden por atención médica cuando ya se encuentran en un estado complicado. Otro factor es la falta de médicos especialistas en comunidades rurales para una atención oportuna. Mencionó que la mayoría de las muertes maternas se presentan entre las pacientes pertenecientes al programa del IMSS-Oportunidades y, en menor número, a las de régimen ordinario. El banco de sangre cumple muy bien sus necesidades, a pesar de tener problemas para el abastecimiento, ya que los pacientes de IMSS-Oportunidades son los que más lo utilizan y es escasa la aportación, en cuanto a donaciones de sangre, de los mismos en forma voluntaria. Mencionó que el hospital está suficientemente equipado y que la mayoría de las muertes maternas no son por fallas del mismo Instituto, que hace falta enfocarse más hacia la atención en el primer nivel y la detección oportuna. Además de los Hospitales visitados en la capital, visitamos el Hospital General Rural #18 del IMSS, localizado en Huajuapan de León, y como dato relevante comentó que la SSO, en conjunto con la institución, realizó acciones para evitar muertes maternas. Acciones definidas como la capacitación de personal médico cada mes, así como la verificación de Unidades Médicas Rurales y Centros de Salud, y la realización de Ferias de Salud donde explican los factores de riesgo en las embarazadas. Dentro del programa preventivo de Muerte Materna han implementado medidas como el programa CARA (Centro de Atención Rural a Adolescentes) donde se les da educación sexual a las adolescentes. Cuentan con un grupo de adolescentes embarazadas a las que se les explican los factores de riesgo y datos de alarma, para llevar una mejor evolución del embarazo. Además, comentaron que existe una comunidad, en Zahuitlán, donde los médicos van a buscar a pacientes embarazadas para llevarles un control prenatal y enseñarles sobre los métodos anticonceptivos. Refirieron que cuentan con el Triage en cada Hospital para la atención del embarazo de bajo y alto riesgo, así como la “ruta crítica” donde las pacientes críticas se dirigen desde su unidad médica rural al Hospital Rural, y si éste no es capaz de atender la urgencia, se envía al Hospital General de Zona, o uno donde sea conveniente atenderla. Algo que comentaron que se podía mejorar era contar con un buen banco de sangre, ya que sólo cuentan con un centro de transfusión y que era necesario más personal para tener una mejor atención no sólo para auxiliar lo relacionado a Ginecología y Obstetricia sino a todas las áreas del hospital. Además mencionaron la necesidad de contar con un área de shock ya que sería muy útil en estos tipos de casos. En el Hospital de la Secretaría de Salud, el Hospital “E.S.P. Pilar Sánchez Villavicencio”, del Municipio de Huajuapan de León, fuimos atendidos por la Directora y la Subdirectora, quienes nos refirieron que la Autoridad Sanitaria y la Institución desarrollaron un Programa Estatal, el Plan estratégico 9:3:3:9 que incluye que se encuentren los lineamientos técnicos en salas hospitalarias sobre la realización de cesáreas y manejo de toxemia y hemorragia obstétrica, que se lleve a cabo el triaje obstétrico en urgencias, que todos los expedientes clínicos cuenten con partograma, que los médicos becarios estén supervisados por un médico adscrito en todas sus actividades que tengan que ver con embarazadas, contar con sangre necesaria para que esté disponible en caso de un percance, que se cuente con un toco-cardiógrafo, ultrasonido y personal calificado los 365 días del año todo el día y que exista una segunda opinión antes de realizar una cesárea. Estos dos últimos puntos no son posibles en un 100 por ciento ya que no cuentan con el personal necesario, por ello es necesario aumentar el número de personal en las clínicas y aumentar también el número de los consultorios para una mejor atención a las pacientes. Empero, subraya que sí ha habido mejoría, ya que actualmente se está remodelando una sala de tococirugía y una sala de expulsión. Mencionó además, que el Hospital atiende pacientes embarazadas de cualquier institución, ya sean del IMSS o ISSSTE, y que eso ha provocado que las instalaciones, los
  • 179.     179    medicamentos y la atención sean deficientes, por lo que consideran la necesidad de unidades más grandes y mejor equipadas. Por último se visitó el Hospital Clínica “Tipo A” del ISSSTE, donde al igual que los hospitales visitados en esta población tienen un déficit de especialistas; sólo cuenta con un ginecoobstetra el cual labora de lunes a viernes en el turno matutino. Sin embargo, se aclaró que tienen el acuerdo de que se les puede localizar fuera de su horario de trabajo ante alguna urgencia. Carecen de un banco de sangre aunque tienen un puesto de transfusión el cual los abastece de 6 paquetes sanguíneos, lo que es insuficiente para la demanda de sus derechohabientes. En caso de emergencias se apoyan con el Hospital General y del IMSS, y viceversa. Como tercer y último municipio del Estado, se visitó la comunidad de Tlacolula de Matamoros. Acudimos al Hospital Rural IMSS-Oportunidades, que no sólo es para derechohabientes del Seguro Popular sino también para población abierta. En cuanto a muertes maternas, se considera que el principal problema es la orografía del lugar, ya que varias regiones se encuentran muy alejadas y los caminos no son muy accesibles. Otro de los problemas que se mencionó, es la falta de cultura de la gente acerca del parto, ya que la tradición de ser atendidas por parteras es muy fuerte aunque el hospital les dé la oportunidad de que la partera las atienda en la unidad médica, por si se presenta una complicación tener la oportunidad de ser auxiliadas por el médico; sin embargo, esta práctica únicamente se ha realizado en una ocasión donde participó una partera norteamericana no presentándose ningún problema. En esta unidad se atienden alrededor de 140 partos al mes y el 40 por ciento son cesáreas, dichas cesáreas son referidas de comunidades aledañas y generalmente son partos complicados. La unidad médica cuenta con personal capacitado, anestesiólogo, médico pasante, residente de ginecología de último año, menciona que en cuanto a insumos y recursos del hospital, se cuenta con lo básico. En total se visitaron ocho hospitales en la entidad, tres en la capital, cuatro en Huajuapan de León y uno en Tlacolula de Matamoros. De acuerdo a los datos obtenidos por el personal de salud entrevistado se refirió haber tenido muertes maternas en los últimos cinco años en cinco de ellos. En cuatro se realizó verificación sanitaria y en otro, el personal directivo entrevistado desconocía si se había realizado ésta. De las cuatro verificaciones realizadas, una se considero completa y tres no, de acuerdo a los puntos que especifica el Acta de Verificación. Ver Cuadro VIII.4.14.
  • 180. 180    Cuadro VIII.4.14 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, Oaxaca, 2008 Desconoce Verificación completa Verificación incompleta No se realizó verificación OAXACA Oaxaca (capital) 3 4 2 1 1 0 1 0 0% Huajuapan de León 4 4 2 2 0 1 1 0 50% Tlacolula 1 1 1 1 0 0 1 0 0% Situación de las localidades 8 9 5 4 1 1 3 0 25% 1: Número de unidades médicas visitadas para encuesta. 2: Total de personal de salud encuestado. 3: Número de muertes maternas referidas en los últimos 5 años por el personal encuestado en unidades hospitalarias. (En el DF información del último año). 4: Número de unidades que afirmaron que hubo visitas de verificación en todaos los casos de MM ocurridos en el último año. 5: Valoración de la última verificación. 6: Porcentaje de verificaciones completas. CONCENTRADO DE DATOS DE ENCUESTA A PERSONAL DE SALUD Localidades visitadas 1 Número de unidades hospitalarias visitadas 2 Número de encuestas realizadas 3 Hospitales donde hubo muertes maternas en los últimos 5 años 4 Hospitales que tuvieron verificación 5 Valoración de la última verificación (con MM ultimo año) 6 % de acciones completas de la última verificación Con respecto a la percepción del personal en cuanto a los factores de riesgo presentes en los casos de muerte materna, al igual que en otras entidades, se considera que lo más importante son los factores culturales seguido de los socioambientales. En muy pocos casos se reconoce a la atención de la urgencia obstétrica como un factor determinante. Ver Cuadro VIII.4.15. Cuadro VIII.4.15 Percepción del personal de salud sobre los factores de riesgo de MM, Oaxaca, 2008 Localidades visitadas 1 Número de unidades visitadas 2 Factores culturales 3 Factores socio- ambientales 4 Factores de primer nivel 5 Factores de atención obstétrica 6 Factores culturales 7 Factores socio- ambientales 8 Factores de primer nivel 9 Factores de atención obstétrica Oaxcaca (capital) 3 100.0% 0.0% 50.0% 0.0% 0.0% 0.0% 25.0% 75.0% Huajuapan de León 4 75.0% 25.0% 25.0% 25.0% 25.0% 0.0% 50.0% 0.0% Tlacolula 1 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% Total muestra Estatal 8 58.3% 41.7% 25.0% 8.3% 8.3% 0.0% 58.3% 58.3% 1. Número de unidades médicas hospitalarias visitadas. 2-9. Porcentaje del personal encuestado que respondió afirmativamente a la pregunta correspondiente. PERCEPCIÓN DEL PERSONAL DE SALUD ENCUESTADO SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO DE MM FACTORES DE RIESGO EN MM SEGÚN PERSONAL DE ACCIONES PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS OAXACA FACTORES DE RIESGO EN MM SEGÚN PERSONAL DE ACCIONES PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS En el estado de Oaxaca, en el área de Muertes Maternas, se ha trabajado intensamente en la organización de los servicios de salud para tratar de resolver esta problemática. Están detectados los principales factores de riesgo, siendo el primer lugar referido como los factores socioeconómicos y culturales de las pacientes indígenas, en segundo lugar está la mala capacitación al primer nivel, enfocado a una tardía o inadecuada referencia al segundo nivel, el obstétrico. En tercer lugar refieren errores del segundo nivel y se constata por las muertes ocurridas en los hospitales de segundo nivel debido a que las pacientes ingresan en estado grave principalmente con hemorragias y shock irreversible. Existe la percepción definida de que las condiciones de pobreza y comunicación son las responsables del alto número de muertes maternas, sin embargo, en todos los casos señalaron problemas de equipamiento y falta de personal o insuficiencia de personal capacitado, y en algunos casos mala praxis de los médicos en hospitales de primero y segundo nivel. Es notorio que el estado de Oaxaca cuenta con un sinfín de estrategias para lograr la disminución de la mortalidad materna, pero la percepción de los directivos, médicos y funcionarios de “la baja cultura” de un gran porcentaje de la población, hace que, en su opinión, estas estrategias sean insuficientes para su objetivo. En opinión del personal directivo, tanto de la Dirección de Regulación Sanitaria como de los Servicios de Salud de Oaxaca, su principal recomendación es la mejora en la atención del primer nivel y de acciones anticonceptivas y, desde luego, en la mejora de las condiciones de salud y bienestar de la población. Se concluye que el
  • 181.     181    estado, a través de los SSO, como de IMSS e IMSS-Oportunidades ha logrado un avance importante en la mayoría de los programas sin mencionar para nada a COFEPRIS. Finalmente como función de la evaluación del desempeño en la prevención del riesgo a Muertes maternas, responsabilidad de la COFEPRIS, se resaltan varios problemas a destacar: a) A pesar de que existe una buena coordinación y comunicación entre instituciones de salud y seguridad social en Oaxaca, existe una escasa coordinación entre el nivel federal y el estatal para la determinación de responsabilidades y las acciones de prevención y correctivas de las muertes maternas. b) Es pertinente reconocer que la mayoría de las muertes maternas se concentra en las áreas rurales indígenas y alejadas de las unidades hospitalarias de las ciudades, por lo que, es imprescindible la capacitación y evaluación de la calidad de la atención en el primer nivel, e incidir en mejoras materiales, de equipamiento y de presencia de personal capacitado en los hospitales intermedios o cercanos a las áreas rurales. c) Se debe aplicar por COFEPRIS acciones de apoyo financiero y material, así como una capacitación hacia el personal de primer nivel en aquéllas zonas indígenas donde siguen ocurriendo muertes maternas, y apoyar presupuestalmente y con equipamiento y personal, a las instituciones de los SSO o el IMSS-Oportunidades en sus acciones preventivas de embarazo y control prenatal. d) Las acciones, para evitar las muertes maternas a nivel hospitalario, son de tres tipos: 1) Capacitación a todo el personal médico y paramédico con una certificación anual o bianual de esta capacitación. 2) Mejoramiento de las condiciones laborales y salariales que impidan la rotación o ausencia del personal ya capacitado. 3) Verificación de todos los casos donde se haya detectado algún factor de riesgo obstétrico, sobre todo en el último trimestre. e) Verificación de los hospitales privados, ya que hay una ausencia de esta información en Oaxaca. f) Por último, COFEPRIS debe continuar apoyando las acciones sobre la vigilancia de infraestructura y equipamiento hospitalario, pero sin duda, incidir sobre la capacitación de todo el personal médico y paramédico. Apoyar la certificación de la capacitación y el mejoramiento de las condiciones laborales de este personal. Es decir, debe haber un mayor compromiso tanto de COFEPRIS, como de la DGED y de la DGSREG en la capacitación, certificación y evaluación con las acciones y condiciones de trabajo de los hospitales.
  • 182. 182   
  • 183.     183    VIII.5 SAN LUIS POTOSÍ VIII.5.1 Semblanza de la entidad San Luis Potosí (SLP) es una entidad federativa que se ubica en el altiplano norte central del país, lo cual le confiere una fisonomía particular a causa de su heterogeneidad ecológica y social, con rasgos de prosperidad y rezago que se alternan, tanto en sus localidades más modernas como en aquellas zonas de raigambre ancestral e indígena. Conjuga un crisol atravesado por el Trópico de Cáncer, entre la Sierra Madre Oriental, la sierra de Zacatecas y la planicie costera del Golfo; presenta por ello una orografía muy escarpada, con grandes elevaciones, como las serranías de San Luis Potosí, Bocas, Venado, Guadalcázar y Coronado, que se alternan con valles extensos, como el Salado, Villa de Reyes, Cedral y Vanegas. Es el estado que colinda con mayor número de entidades federativas en la República: al norte con el estado de Coahuila; al noreste con Nuevo León y Tamaulipas; al este con Veracruz; al sur con Guanajuato, Querétaro e Hidalgo; al suroeste con Jalisco y al oeste con Zacatecas. El estado tiene una extensión territorial de 60,983 km2 que equivale al 3.1 por ciento del territorio nacional, con una densidad poblacional de 36.58 habitantes por kilómetro cuadrado, que se distribuye en más de 7,000 localidades de diferentes tamaños, aunque seis de sus 58 municipios concentran el 53.31 por ciento de la población total del estado (INAFED 2005). De hecho, hay una gran centralización poblacional: en el municipio donde se ubica la capital de estado, la ciudad de San Luis Potosí, vive el 30.3 por ciento de los pobladores de la entidad. El siguiente municipio en número de pobladores, Sánchez, tiene sólo el 9.4 por ciento de la población total del estado. Tradicionalmente, el estado se divide en cuatro grandes regiones: Altiplano, Centro, Media y Huasteca. La región altiplano es la que presenta mayores dificultades para lograr un desarrollo social y económico, principalmente por sus características geográficas. En la región centro, la zona conurbada de la capital del estado muestra un alto grado de desarrollo industrial con una moderna infraestructura urbana, donde las áreas rurales cercanas son principalmente proveedoras de mano de obra no calificada. La región media se encuentra principalmente enfocada a la producción agrícola y los servicios. La huasteca por su parte, es una región con una enorme riqueza de recursos naturales pero con añejos rezagos sociales.132 Para fines de planeación socioeconómica el Gobierno del Estado ha ideado que SLP puede ser regionalizado en diez microrregiones: Altiplano oeste, Altiplano centro, Altiplano este, Centro, Centro sur, Media oeste, Media este, Huasteca norte, Huasteca centro y Huasteca sur (Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2003). Ver Figura VIII.5.1.                                                              132 La región Altiplano comprende los municipios de Catorce, Cedral, Charcas, Guadalcázar, Matehuala, Moctezuma, Salinas, Santo Domingo, Vanegas, Venado, Villa de Arista, Villa de Guadalupe, Villa Hidalgo, Villa de la Paz y Villa de Ramos. Los municipios que forman la región del Centro son: Ahualulco, Armadillo de los Infante, Cerro de San Pedro, Mexquitic de Carmona, San Luis Potosí, Santa María del Río, Soledad de Graciano Sánchez, Tierranueva, Villa de Arriaga, Villa de Reyes y Zaragoza. En la región Media están Alaquines, Cárdenas, Cerritos, Ciudad del Maíz, Ciudad Fernández, Lagunillas, Rayón, Rioverde, San Ciro de Acosta, Santa Catarina, Villa Juárez y San Nicolás Tolentino. La región de la Huasteca está formada por los municipios Aquismón, Axtla de Terrazas, Ciudad Valles, Coxcatlán, Ébano, El Naranjo, Huehuetlán, Mapatla, San Antonio, San Martín Chalchicuautla, San Vicente Tancuayalab, Tamasopo, Tamazunchale, Tampacán, Tampamalón de Corona, Tamuín, Tancanhuitz de Santos, Tanlajás, Tanquián de Escobedo y Xilitla.
  • 184. 184    Figura VIII.5.1 Microrregiones económicas en San Luis Potosí Fuente: Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2003. La mayoría de la población potosina es urbana: el 62.2 por ciento reside en localidades de 2,500 o más habitantes, pero tiene un considerable segmento en el medio rural (37.4 por ciento). Su población actual supera los dos millones de habitantes (2’ 410,414) en 2005, y representa al 2.3 por ciento de la población total del país (INEGI 2006a). A pesar de que su tasa global de fecundidad (TGF, número de hijos por mujer al final de su vida reproductiva) al igual que su tasa de natalidad (TN, nacidos vivos por 1,000 habitantes) son un poco más altas que en la media nacional, desde el año 2000 tienden a la baja: pasó la TGF de 3 a 2.2 hijos por mujer y la TN de 25.2 a 18.6 en 2007 (Gobierno del Estado de SLP 2007). Actualmente tiende a duplicar su población cada 84 años y en los últimos 55 años se incrementó en un 180 por ciento, pasando de ser principalmente rural a predominantemente urbana. Ver Cuadro VIII.5.1. La esperanza de vida se ha incrementado sostenidamente en la entidad desde inicios del siglo XX, especialmente a partir de 1950.133 Actualmente es de 75 años (Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2007), con un diferencial entre hombres y mujeres que es el mayor de toda la República (en hombres fue de 72.5 años en 2005 y de 77.4 en mujeres (PNUD 2005). Su pirámide poblacional 2005 muestra una distribución por sexos con un índice de masculinidad de 0.94, muy similar al encontrado en la mayoría de las entidades federativas. El 33.4 por ciento de la población se ubica en el rango de 0 a 14 años con un 10.2 por ciento de 60 años y más.                                                              133 “En San Luis Potosí la esperanza de vida total (hombres y mujeres) se incrementó de 70.4 años en 1990 a 73.5 en el año 2000 y a 74.95 en 2005, lo que refleja una ganancia de 4.4 años de vida para toda la población durante un periodo de 15 años” (PNUD 2005).
  • 185.     185    Cuadro VIII.5.1 Población de San Luis Potosí, 1950-2005 POBLACIÓN DEL ESTADO Año Población Total URBANA RURAL No. de Habitantes Por ciento No. de Habitantes Por ciento 1950 856,066 260,452 30.42 595,614 69.58 1960 1’048,297 352,611 33.63 695,686 66.37 1970 1’281,996 499,944 38.99 782,052 61.01 1980 1’673,898 786,028 46.95 887,870 53.05 1990 2’003,187 1’105,023 55.16 898,164 44.84 1995 2’200,763 1’271,852 57.79 928,911 42.21 2000 2´299,360 1’357,631 59.05 941,729 40.95 2005 2’410,414 1’508,919 62.60 901,495 37.40 Fuente: Elaboración propia con datos tomados de INEGI (2008 El 93.9 por ciento de las viviendas potosinas tienen servicio de energía eléctrica, un 83 por ciento acceden al agua de la red pública y 76.1 al drenaje (INEGI 2006a). Sin embargo, es importante mencionar que 43 municipios se encuentran por debajo de la media del estado, en un rango de 66.7 por ciento hasta 93.6 por ciento respecto al acceso eléctrico, mientras que en agua la brecha es de 11.7 hasta 80.9 por ciento de cobertura, con 37 municipios por debajo de la media estatal. En disponibilidad de drenaje solamente 8 municipios se encuentran por encima de la media de 76.1 por ciento. Ver Cuadro VIII.5.2. Cuadro VIII.5.2 Disponibilidad municipal de servicios, estado de San Luis Potosí 2005 Disponibilidad de agua entubada Disponibilidad de energía eléctrica Disponibilidad de drenaje Total de % Total de % Total de % Municipios por debajo de la media estatal 37 63.8 43 74.1 50 86.2 Población por debajo de la media estatal 169,671 30.8 196,131 35.6 257,913 46.8 Municipios por arriba de la media estatal 21 36.2 15 25.9 8 13.8 Población por arriba de la media estatal 381,946 69.2 355,486 64.4 293,704 53.2 Fuente: Elaboración propia con datos tomados de INEGI (2008). Aunque la minería ha sido tradicionalmente la actividad económica más importante en SLP, actualmente su aportación al PIB estatal es de solamente 2.5 por ciento.134 Es el                                                              134 Pese a esto, la minería es importante en SLP, estado que ocupa el primer lugar nacional en producción de fluorita, con el yacimiento más grande del mundo. También tiene relevancia su producción de zinc y de cobre (concentrado y fundición), oro, plomo, plata, antimonio, caliza y minerales arcillosos, manganeso, yeso, cemento, dolomita, sílice, mármol y roca fosfórica. Las empresas de esta rama ocupan el 0.2 por ciento de las
  • 186. 186    sector terciario el que constituye hoy su principal generador de riqueza, con casi la mitad del PIB; a cargo de servicios comunales, sociales y personales (20.2 por ciento), comercio, restaurantes y hoteles (18.8 por ciento), servicios financieros y otros (10 por ciento). El sector secundario es el segundo más importante con la industria manufacturera, donde destacan las industrias metálicas con un 24.2 por ciento, seguidas por la construcción (9.6 por ciento) y la extracción de electricidad, agua y gas (1.5 por ciento). Es el sector más dinámico, pues el PIB de la entidad se ha incrementado en los últimos cinco años, pasando de 25’614,340 millones de pesos en 2002 a 31’837,761 en 2006, sobre todo por el reavivamiento de la industria de la construcción (INEGI 2006c). La agricultura es también una actividad tradicional en el estado venida a menos por su mínima contribución al PIB estatal, sin embargo ocupa al 20 por ciento de la PEA estatal y se desarrolla principalmente en la zona de la Huasteca. Los principales productos agrícolas producidos en suelo potosino son, maíz, cártamo, fríjol, cebada, caña de azúcar, naranja, café, limón agrio, tuna y mango. El sector ganadero está enfocado en el ganado bovino, porcino y ovino (INAFED 2005). A nivel estatal las cifras de desempleo se han incrementado consistentemente en los últimos años, con el paso de una tasa de 1.8 a 4, calculada solamente para el área metropolitana (Gobierno del Estado de SLP 2007). Además, a este factor se agrega el hecho de que el 16 por ciento de la PEA en el estado percibe menos de un salario mínimo y el 55 por ciento recibe entre 1 y 5 salarios mínimos. Por ello, el gobierno estatal actual refiere que el desarrollo económico “sólo se ve en la capital del estado, lo que ha motivado una gran migración a la zona conurbada de las zonas rurales así como a otros estados vecinos como Nuevo León y Tamaulipas y, principalmente, a los Estados Unidos” (Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2007).135 La infraestructura con la que cuenta SLP comprende una red de carreteras de más de 12,000 kilómetros, cuyas principales vías incluyen la autopista federal 57 de doble vía que comunica con el Distrito Federal y con Monterrey, la carretera federal Sánchez Román, que va a Tampico y Nuevo Laredo, la carretera a Torreón y el eje transversal que comunica a la ciudad capital estatal con Villa de Arriaga y Rioverde. La capital posee un aeropuerto internacional y existen otros aeropuertos nacionales en Tamuín, Matehuala y Ciudad Valles, aparte de varias aeropistas. También cuenta con 1,247 km de vías férreas para transporte exclusivamente de carga de mercancía. De la superficie total del estado, el 21.1 por ciento se dedica a la agricultura y un 11.4 a pastizales. Cuenta además con un 6 por ciento de bosque, un 2.5 de selva, 44.2 que es de matorral y el resto son otros tipos de vegetación. La superficie agrícola es principalmente de temporal con 1´073,495 hectáreas y solamente 211,015 de riego.136 Tiene dos zonas hidrográficas perfectamente diferenciadas: la noroccidental donde no existen corrientes importantes y la suroriental que cuenta con una importante red fluvial siendo más marcada en el oriente del estado. La riqueza natural de la entidad se denota en sus nueve áreas naturales protegidas, como la que se ubica en el municipio de Catorce, sitio ceremonial ancestral de peregrinación para los Wirrárika, que desde Nayarit                                                                                                                                                                                       63,820 unidades económicas en el estado y se encuentran distribuidas principalmente en los municipios de San Luis Potosí, Charcas, Ciudad Valles, Zaragoza, Villa de la Paz, Catorce, Guadalcázar y Tamuín (Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2007). 135 “El incremento de la migración tanto a San Luis Potosí como a nivel nacional, guarda causas comunes, ya que la desigualdad en la distribución en la riqueza, el acaparamiento de las tierras por empresas agrícolas, la falta de empleo en el campo y el crecimiento demográfico de las últimas décadas, ha generado una mayor presión a la vida rural, volcándose en casos extremos en la violencia de las luchas agrarias” (Aquiles 2005: 67). 136 El 59 por ciento de la superficie de riego se concentra en los municipios de Ébano, Rioverde, Tamuín, Villa de Ramos, Ciudad Valles, San Luis Potosí y Ciudad Fernández, mientras que en 21 municipios es exclusivamente de temporal.
  • 187.     187    y Jalisco vienen cada año en busca del peyote. Esto nos ubica en la heterogeneidad que posee SLP en cuanto a vocación productiva, desarrollo social, biodiversidad y también un riesgo sanitario diferencial con sentido epidemiológico, con dificultades para la atención médica y la salud pública en vista de una accidentada geografía, la dispersión de la población y la dificultad de acceso a gran parte de las comunidades. El nivel educativo de la entidad está por debajo del nivel nacional en cuanto al grado promedio de escolaridad, que es de 7.7 años (casi segundo año de secundaria). Igualmente su proporción de analfabetismo (9.9 por ciento) se ubica arriba de la media nacional (8.4 por ciento, INEGI 2006a). San Luis Potosí posee más de 8,000 escuelas de educación básica, más de 1,400 secundarias, 250 de preparatoria y 107 planteles de educación superior, entre las que destacan la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, el Instituto Tecnológico de San Luis Potosí, una sede del ITESM de Monterrey, la Universidad Cuauthémoc y la Universidad del Centro de México, en la capital; también cuentan con planteles en otras ciudades del estado como el Instituto Tecnológico de Ciudad Valles, el de Matehuala, y las universidades Mesoamericana, Champagnat y Tangamanga. San Luis Potosí es un estado con importante presencia indígena, lo cual tiene trascendencia para los aspectos sanitarios y de otro tipo. Se calcula que la población indígena ronda entre el 11 y el 15 por ciento del total, dependiendo del criterio de estimación utilizado. Los grupos principales son el náhuatl, el huasteco o teének y el pame o xi'úi.137 Los nahuas representan el 61.5 por ciento de la población indígena en el estado y habitan en el sur de la región Huasteca, comprendiendo los municipios de Tamazunchale, Matlapa, Tampacan, Xilitla, San Martín Chalchicuautla, Axtla de Terrazas, Coxcatlán y una parte del municipio de Tampamolón y de Tancanhuitz de Santos. El grupo huasteco comprende al 34.7 por ciento de los indígenas y se ubica en una zona compactada en el centro y norte de la región Huasteca (Aquismón, Huehuetlán, Tanlajás, San Antonio y parte de los municipios de Tampamolón, Tancanhuitz de Santos, Ciudad Valles, Tanquián de Escobedo y San Vicente Tancuayalab). Por su parte, los pames componen el 3.4 por ciento de los indígenas y viven en localidades de los municipios de Ciudad del Maíz, Alaquines y Aquismón. Como señala el PNUD (2005: 19), “La dispersión de los asentamientos humanos y las condiciones geográficas de las serranías representan un reto para la política pública: 40 por ciento de las mil 722 localidades con presencia indígena tienen menos de 100 habitantes; 44 por ciento de estas localidades tiene entre 100 y 499 habitantes; 14 por ciento tiene entre 500 y 2 mil 499 habitantes y solamente el 2 por ciento son consideradas urbanas”. Merece señalarse que San Luis Potosí es un estado pionero en el reconocimiento de la diversidad cultural, con la promulgación de la Ley Indígena en el estado en 2006, la apertura de la Universidad Indígena de San Luis Potosí en Matlapa, el establecimiento de albergues escolares y la consolidación del sistema de educación indígena, como también el padrón de localidades elaborado durante la presente administración estatal, con lo cual se tienen detectadas 350 colectividades de este tipo en 23 municipios.                                                              137 En la época prehispánica el territorio estaba constituido por las áreas culturales de mesoamérica y aridoamérica, habitada al norte y centro-oeste por tribus otomíes y chichimecas, y al este y sureste por los grupos huasteco, pame y náhuatl. Algunos de sus principales asentamientos indígenas son Tamazunchale, Tancuayalab y Tamuín. Se tienen registrados 234,815 habitantes de cinco años y más que hablan alguna lengua indígena, la más numerosa es el Náhuatl con 132,716, en segundo lugar el Huasteco con 88,055 y con un número bastante inferior está el Pame con 9,490. El total de lenguas indígenas registradas es de 38.( INEGI 2008.Anuario estadístico. San Luis Potosí). http://inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/sisnav/default?proy=aee&edi=2008&ent=24 (9 de Enero de 2009).
  • 188. 188    CONEVAL califica a San Luis Potosí como un estado con alto grado de rezago social, ubicándolo en el lugar número 10 del país. Diez de sus municipios se consideran como de alto rezago social, 23 de medio, 15 de bajo y 10 como muy bajo (CONEVAL 2005). Su Índice de Desarrollo Humano es más bajo que el promedio nacional, aunque aumentó un 1.5 por ciento entre 2000 y 2003, con el lugar 20 en este último año. Al interior del estado se encuentran importantes disparidades en la distribución del IDH, con la región de la huasteca, que es la que tiene la más alta concentración indígena en los lugares más bajos entre los 26 municipios de SLP que presentaron un IDH inferior a 0.700 puntos. Solamente dos municipios tuvieron un índice mayor a 0.800 (PNUD 2005). SLP es un estado con alto grado de marginación según reportes del Consejo Nacional de la Población. El estado cuenta con 84 hectáreas de tiraderos de basura a cielo abierto y 64 de rellenos sanitarios. Durante el 2007 se recolectaron 16,984.3 miles de toneladas de basura con 98 vehículos de motor disponibles para ello138 . Se cuenta con un total de 19 plantas de tratamiento de aguas residuales, 14 públicas y 5 privadas de las cuales, 7 públicas y las 5 privadas están ubicadas en el municipio de San Luis Potosí, su capacidad instalada es de 1,924.7 litros por segundo en las públicas y 177.4 en las privadas.139 En lo referente a la contaminación ambiental la zona metropolitana se encuentra con valores por debajo de la norma respectiva por lo que no presenta esto un factor de riesgo.140 El gobierno de San Luis Potosí es de extracción panista al igual que el Congreso del Estado, donde 15 de los 27 diputados pertenecen a este partido político. La misma situación se encuentra en los ayuntamientos donde 27 de los 58 municipios son gobernados por alcaldes del PAN, en localidades donde radica el 72.4 por ciento del total de la población del estado.141 Fue uno de los primeros estados en ejercer la alternancia política entre PRI y PAN en la gubernatura estatal y también en las municipales. VIII.4.2 Perfil epidemiológico A pesar de que la entidad muestra signos de estar en una etapa avanzada de transición epidemiológica, la polarización de su perfil de salud y los síntomas de rezago son evidentes en el análisis de las condiciones de salud de la población potosina. Ello se denota en ciertos patrones de mortalidad y morbilidad y en otros indicadores que aquí analizaremos. Respecto a la mortalidad hay que señalar que aunque en San Luis Potosí la tasa general bajó de 5.1 a 4.3 muertes por cada mil habitantes en el periodo 1990- 2000, con un descenso de 16 por ciento (INEGI, 2005), sus niveles en 2006 fueron superiores al promedio nacional debido al incremento de este indicador en SLP (5.2 contra 4.8 nacional según Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2007). Las principales causas de defunción general son similares al conjunto del país, con un claro predominio de enfermedades crónico degenerativas: enfermedades del corazón, tumores malignos,                                                              138 Los principales tiraderos de basura a cielo abierto están en los municipios de Ciudad Fernández, Ciudad Valles y Rioverde. 139 Las de servicio público tratan las aguas residuales generadas de los sistemas de alcantarillados municipales, urbanos y rurales. Las privadas tratan las aguas generadas dentro de las industrias y empresas. 140 Los principales contaminantes son Ozono, Bióxido de nitrógeno, Bióxido de azufre, Monóxido de carbono y Partículas suspendidas totales. El nivel medio promedio registrado en todos ellos se encuentra por debajo de la NOM respectiva. 141 En el mes de julio del presente año se llevarán a cabo elecciones para el cambio de gobernador, congreso y alcaldes. Esto ha propiciado la continuación de las viejas prácticas electoreras sin que se perciban los prometidos cambios en este y otros ámbitos. Ante una oposición desacreditada y fragmentada la lucha parece estar entre PRI y PAN donde, a pesar de los supuestos “blindajes electorales” siguen existiendo denuncias, igual que en el pasado, de la utilización de programas sociales con fines electorales.
  • 189.     189    diabetes mellitus y accidentes que ocupan prácticamente la mitad del espectro. Ver Cuadro VIII.5.3. Cuadro VIII.5.3 Diez principales causas de mortalidad general 2007 Núm. Causa No. de Casos % 1 Enfermedades del corazón 1,988 17.5% 2 Tumores malignos 1,456 12.8% 3 Diabetes mellitus 1,371 12.1% 4 Accidentes 846 7.5% 5 Enfermedades cerebrovasculares 675 5.9% 6 Enfermedades del hígado 502 4.4% 7 Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 396 3.5% 8 Influenza y neumonía 291 2.6% 9 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 256 2.3% 10 Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 228 2.0% Fuente: Elaboración propia con base a datos de INEGI (2008). Una situación similar se presenta al analizar la mortalidad por grupos específicos, como es el caso de la mortalidad infantil (menores de un año) y la mortalidad materna, la cual se analizará más adelante, en la sección VIII.4.10 (Hallazgos MM). San Luis Potosí ha logrado reducir significativamente la mortalidad infantil en los últimos 15 años, en un 46.8 por ciento, principalmente en el número de muertes por diarreas y enfermedades gastrointestinales. Sin embargo, la tasa de MI (16.3 por mil nacidos vivos registrados en 2007) sigue siendo más alta que la nacional (5.7) (Gobierno del Estado de San Luis Potosí 2007). Persisten además grandes desigualdades regionales con zonas de alta mortalidad al interior de la entidad por factores adicionales relacionados con la pobreza, la falta de agua y el saneamiento, que deben ser atendidos para lograr mayores avances en la reducción de muerte infantil (PNUD 2005). En otros grupos etarios se han registrado importantes decrementos en defunciones, como lo es la mortalidad preescolar, que bajó 65 por ciento desde 1990, la escolar 45.7 por ciento menos, en edad productiva 21 por ciento así como en la posproductiva (6.7 por ciento) (Servicios de Salud de SLP 2008). Es muy relevante asimismo la reducción de las causas de muerte por enfermedades infecciosas en la población en general y además por desnutrición en la edad preescolar. No obstante, la carga global de muertes por enfermedades propias del rezago epidemiológico sigue siendo mayor en SLP que en el promedio nacional (PNUD 2005). Las principales causas de enfermedad en la entidad son muy similares a las encontradas en el resto del país, con un claro predominio de las infecciones respiratorias e intestinales y la presencia de enfermedades crónico-degenerativas. Se observa un buen impacto de la cobertura de vacunación en los informes epidemiológicos recientes, aunque también la persistencia de amibiasis, tuberculosis pulmonar, hepatitis A, VIH-sida, enterobiasis, candidiasis, tricomoniasis, enfermedades periodontales, infecciones urinarias, toxemia, accidentes y quemaduras, etcétera, cuya incidencia es menor que la prevalencia de diabetes e hipertensión arterial, como también las enfermedades cancerígenas (Secretaría de Salud de San Luis Potosí 2008). Ver Cuadro VIII.5.4.
  • 190. 190    Cuadro VIII.5.4 Principales causas de morbilidad, San Luis Potosí, 2007 Núm. Diagnóstico Casos % 1 Infecciones respiratorias agudas 657,976 62.1 2 Infección intestinal por otros organismos y las mal definidas 110,162 10.4 3 Infección de vías urinarias 75,455 7.1 4 Úlceras, gastritis y duodenitis 35,677 3.4 5 Otitis media aguda 20,147 1.9 6 Hipertensión arterial 13,665 1.3 7 Amebiasis intestinal 10,791 1.0 8 Diabetes mellitus no insulinodependiente 10,133 1.0 9 Varicela 8,782 0.8 10 Candidiasis urogenital 7,596 0.7 Fuente: INEGI (2008) VIII.4.3 Atención a la salud En materia de atención a la salud, San Luis Potosí a pesar de haber incrementado alrededor de 20 por ciento la inversión en salud entre 1998 y 2005 (la inversión pública en salud en el estado fue de 226,489.92 miles de pesos en 2007) y que el gasto en salud representó 14.5 por ciento del gasto total (PNUD 2005), aún se mantiene un importante rezago en materia de cobertura de la seguridad social en el estado, pues en 2005 menos del 50 por ciento de los hogares potosinos eran derechohabientes de alguna de las instituciones de seguridad social que existen en el país. Ver Cuadro VIII.5.5. Debido a esto, la Secretaría de Salud creó en 1996 el organismo Servicios de Salud de San Luís Potosí, que opera de forma descentralizada desde 1998 para la atención de la población abierta o no derechohabiente de la entidad y para la prestación de servicios no personales a la población en general. Para ello, está organizado en seis Jurisdicciones Sanitarias y tiene el estatuto de un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud estatal. La Secretaría a su vez comprende cuatro direcciones: la Dirección Administrativa, la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios, la Dirección de Evaluación, Planeación y Proyectos Especiales y la Dirección de Políticas y Calidad de Salud. Además, dependen de la Secretaría la Unidad Coordinadora del Seguro Popular y varios órganos desconcentrados, como los de algunos hospitales estatales, el Centro Estatal de Transplantes y la COESAMED.
  • 191.     191    Figura VIII.5.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2006a) Cuadro VIII.5.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Condición Población Porcentaje Derechohabientes 1’204,459 49.97% IMSS 770,845 31.98% ISSSTE 136,989 5.68% Pemex, Sedena o Semar 9,201 0.38% Seguro Popular 257,686 10.69% Privados 46,242 1.92% Otros 10,088 0.42% No DH 1’173,609 48.69% No especificado 32,346 1.34% Población Total 2’410,414 100.00% Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2006a) En la Entidad se cuenta con una infraestructura médica de 660 unidades de salud, de las cuales 36 pertenecen al IMSS, 29 al ISSSTE, 1 a PEMEX, 1 a SEDENA, 238 a IMSS Oportunidades, 298 a los Servicios de Salud de San Luis Potosí, 52 al DIF y 5 a la Cruz Roja Mexicana. Éstas están distribuidas en 628 unidades de consulta externa, 29 de hospitalización y 3 de especialidades. Además se ubican en el estado 55 hospitales particulares y un número no determinado de consultorios privados. Para 2007 la población usuaria se encontraba atendida principalmente por el IMSS, la SS e IMSS
  • 192. 192    Oportunidades142 . El personal médico se encuentra repartido principalmente en la SS y en el IMSS143 . Cuadro VIII.5.6 Infraestructura y recursos para la salud, SLP 2007 Total Médicos Paramédicos Otros Total De consulta externa De hospitalización Total 1152602 2523654 16603 4242 6385 5976 660 628 32 Seguridad social 1152602 953553 7224 1981 2531 2712 67 54 13 IMSS 901862 762021 5706 1557 1954 2195 36 30 6 ISSSTE 237282 138938 1231 379 482 370 29 24 5 PEMEX 4183 4108 107 22 25 60 1 0 1 SEDENA 9275 48486 180 23 70 87 1 0 1 Asistencia social NA 1570101 9379 2261 3854 3264 593 574 19 IMSS-Oportunidades NA 646411 1024 331 381 312 238 234 4 SSA NA 746167 7073 1858 3172 2043 298 285 13 DIF NA 8825 430 31 251 148 52 52 0 CRM NA 168698 852 41 50 761 5 3 2 Régimen Institución Población derechohabiente Población usuaria Recursos humanos Unidades médicas en servicio Fuente: Anuario estadístico San Luis Potosí 2008. INEGI VIII.4.4 Regulación y Fomento Sanitario En San Luis Potosí el ARS estatal es la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios (DGPRS), la cual opera en estrecha coordinación con los Servicios de Salud de San Luis Potosí, con quienes comparte el mismo inmueble en la ciudad capital. A diferencia de otras entidades, la DGPRS es una instancia que tiene control sobre figuras que en otros estados suelen depender directamente del Secretario de Salud o del SESA correspondiente. Es el caso del Centro Estatal de Transfusión Sanguínea y el Laboratorio Estatal de Salud Pública, como también el de la Subdirección de Enseñanza e Investigación en Salud. La DGPRS ha adoptado la estructura en procesos que preconiza COFEPRIS y cuenta para ello con cinco instancias operativas: las subdirecciones de Evidencia y Manejo de Riesgos, Operación Sanitaria y Fomento Sanitario, el Departamento de Dictamen y Autorización Sanitaria y la Coordinación del Sistema Estatal Sanitario. La primera se encarga de salud ambiental, ocupacional y saneamiento básico a través de varios proyectos. Operación Sanitaria tiene a su vez varias coordinaciones a través de su Departamento de Vigilancia y Control Sanitario de Servicios de Salud, que incluye productos y servicios, lacticinios y rastros, ingeniería sanitaria, laboratorios e insumos para la salud, establecimientos de atención médica, de asistencia social y la coordinación de vigilancia de la publicidad. Fomento Sanitario lleva comunicación de riesgos, fomento de la salud ocupacional, alimentos y servicios de salud y una coordinación de vinculación institucional. Los giros que dependen de la DGPRS son muy variados. Se relacionan con la autorización, la verificación, el control y el fomento sanitario de una variedad de productos y servicios potencialmente dañinos para la salud. Entre ellos, la elaboración de aceites o grasas alimenticias, aguardientes, cervezas, vinos y licores, alimentos en lo general, carnes, bebidas, tortillerías, fruterías, carnicerías, restaurantes y fondas, cafeterías, salones de té y fuentes de sodas, pollerías, pasteurizadoras, rastros, purificadoras de agua, abarrotes, bares, cantinas, expendios de cerveza y vinaterías, establecimientos de atención medica (hospitales, consultorios médicos generales, dentales), farmacias con y                                                              142 Los porcentajes de cobertura de población usuaria eran de 30.2 por ciento IMSS, 29.6 por ciento SS, 25.6 por ciento IMSS Oportunidades, 6.7 por ciento CRM, 5.5 por ciento ISSSTE, 1.9 por ciento SEDENA, 0.3 por ciento DIF y 0.2 por ciento PEMEX. 143 Personal médico: SS 43.9 por ciento, IMSS 36.7 por ciento, ISSSTE 8.9 por ciento, IMSS Oportunidades 7.8 por ciento, CRM 1 por ciento, DIF 0.7 por ciento, SEDENA 0.5 por ciento y PEMEX 0.5 por ciento.
  • 193.     193    sin venta de medicamentos controlados, albergues, guarderías, centros de rehabilitación, anexos, auxiliares de diagnóstico (laboratorios clínicos, de citología, histopatología). Sus actividades las organizan de modos también muy variados, entre ellas se ubican los proyectos que emanan de COFEPRIS y otros que se han implementado de forma especial, estos son: Calidad Microbiológica de Alimentos Potencialmente Peligrosos, Rastros, Harina Fortificada con Hierro y Ácido Fólico, Sal Yodada y Fluorada, Vigilancia a Establecimientos de Atención Médica, Mortalidad Materna, Agua de Calidad Microbiológica, Agua de Calidad Fisicoquímica, Agua de Contacto, Plaguicidas y Sustancias tóxicas, Protección Radiológica, Humo de Tabaco, Humo de Leña y Residuos Peligrosos, además de Atención de Emergencias que es actividad transversal. Las oficinas de la DGPRS se encuentran en muy buen estado pero carecen de suficiente espacio para el desarrollo de todas estas actividades, según nos señalaron nuestros informantes de esta ARS. Los espacios personales de trabajo son muy reducidos y no existe un área destinada solamente a archivos. Cuentan con el mobiliario y equipo de oficina necesario para desarrollar sus actividades, así como con vehículos suficientes para realizar las visitas de verificación. Sólo hace falta un vehículo especial para el traslado a lugares de difícil acceso. El presupuesto es suficiente para cubrir las necesidades e insumos durante todo el año, aunque se podría hacer más si se tuviera un presupuesto mayor. Esto es particularmente necesario en el caso de los verificadores, cuyo número es insuficiente para cubrir de manera satisfactoria los establecimientos sujetos de control sanitario que hay en la entidad. A pesar de ello, la mayoría de nuestros entrevistados en la DGPRS nos señalaron que se ha mejorado considerablemente en los últimos años en la materia, y que ello ha sido en buena parte gracias a los apoyos y al impulso de parte de la COFEPRIS. Las quejas más constantes se ubicaron en aumentar las experiencias de capacitación, las cuales se consideran buenas oportunidades para incrementar las habilidades del personal, cuya formación no es del todo satisfactoria. En especial nos señalaron que es muy importante que se dé oportunidad para que las ARS compartan sus experiencias y ofrezcan capacitación mediante los ciclos de videoconferencias. Se suele cumplir con las metas que COFEPRIS asigna a los muestreos, pero en ocasiones se complica la entrega oportuna debido a la escasez de personal. Llama la atención el hecho de que el Secretario de Salud está en su segundo periodo en el cargo, de filiación priista en un gobierno panista, conoce profundamente la problemática de salud de la entidad y es candidato actual a la próxima gubernatura del estado (2009-2015). Su principal recomendación es que se avance en la descentralización de COFEPRIS, que ésta se convierta en un organismo normativo, supervisor e integrador y que pase el mayor número posible de funciones operativas a las entidades. Señala que el estado ha logrado un avance importante en la mayoría de los programas resaltando el apoyo recibido por COFEPRIS, sin embargo, considera que la distribución de recursos debería ser más equitativa. COFEPRIS debería también intervenir para el cumplimiento de responsabilidades de otras dependencias, como SAGARPA y SEMARNAT, toda vez que las consecuencias de su incumplimiento en algunas acciones repercuten de manera directa en el Sector Salud. Considera también que la participación de los titulares de salud estatal debería ser mayor dentro del SFS, ya que la considera importante. En relación a los recursos menciona que estos deberían otorgarse con oportunidad ya que el retraso les ocasiona problemas importantes en su ejercicio. Considera también que ayudaría mucho que esta instancia fuera un verdadero órgano receptor y transmisor de la experiencias estatales a fin de compartir el aprendizaje. Enfatiza dos cuestiones: llevar la descentralización hasta el nivel municipal y avanzar en la educación y concientización a fin de lograr una mayor participación ciudadana en la solución de los problemas. Ver Figura VIII.5.3.
  • 194. 194    Figura VIII.5.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios. San Luis Potosí, 2008 DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS DE SAN LUIS POTOSÍ    Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios Secretaría Ejecutiva Coordinación  del Sistema  Estatal Sanitario  Subdirección de  Evidencia y  Manejo de Riesgos  Subdirección de  Operación  Sanitaria  Subdirección  de Fomento  Sanitario Laboratorio  Estatal de Salud  Pública  Departamento de  Apoyo a  Vigilancia  Epidemiológica  Departamento de  Apoyo a  Protección contra  Riesgos Sanitarios  Departamento de  Control de            Sistema de  Calidad  Departamento  de Vigilancia y  Control Sanitario de Servicios  de Salud  Coordinación              de                      Evidencia de Riesgos  Coordinación de  Vigilancia Sanitaria en  Salud Ocupacional  Coordinación              de                        Manejo de Riesgos  Coordinación              de               Saneamiento Básico  Coordinación de  Vigilancia Sanitaria en  Productos y Servicios  Coordinación de  Vigilancia Sanitaria en  Lacticinios y Rastros  Coordinación de  Vigilancia Sanitaria de  la Publicidad  Coordinación de  Vigilancia Sanitaria en  Establecimientos de  Atención Médica  Coordinación de  Vigilancia Sanitaria en  Establecimientos de  Asistencia Social  Coordinación de  Vigilancia de  Laboratorios e Insumos  para la Salud  Coordinación               de                      Ingeniería Sanitaria Coordinación de  Fomento de  Proyectos de Salud  Ocupacional  Coordinación de  Fomento de  Proyectos de  Alimentos y  Servicios de Salud  Coordinación de  Capacitación,  Difusión y  Comunicación contra  Riesgos Sanitarios Coordinación de  Vinculación y  Concertación con  Dependencias  Públicas y Privadas             Administración  Departamento de  Dictamen y  Autorización Sanitaria Coordinación de  Autorización Sanitaria Consultivo Jurídico Coordinación de  Dictamen,  Resoluciones y  Sanciones Centro Estatal  de Transfusión  Sanguínea Subdirección de  Enseñanza e  Investigación en Salud  Coordinación de  Laboratorio  Capacitación e  Información en  Salud  Coordinación de  Formación de  Recursos  Humanos para  la Salud  Posgrado para la  Salud  Investigación en  Salud  Fuente: Elaboración propia, con datos de Página Web. VIII.5.5 Sitios de estudio en San Luis Potosí En el Estado de San Luis Potosí se visitaron las localidades de San Luis Potosí, Ciudad Valles, Matehuala, Rioverde, Cerritos y Charcas. En la capital se abordaron los cuatro temas de evaluación y se eligieron otras cinco localidades distintas para lograr cubrir los objetivos de cada componente temático: en Ciudad Valles MM y FV, en Matehuala y Charcas el tema ACB y en Rioverde y Cerritos el de RCC. Ver Cuadro VIII.5.7. Cuadro VIII.5.7 Indicadores de municipios visitados, San Luis Potosí, 2008 Municipio Habitantes % Población estatal Índice de desarrollo humano Índice de rezago social San Luis Potosí 730,950 30.3 Alto Muy bajo Ciudad Valles 156,859 6.5 Medio alto Muy bajo Rioverde 85,945 3.6 Medio alto Bajo Matehuala 82,726 3.4 Medio alto Muy bajo Cerritos 20,425 0.8 Medio alto Muy bajo Charcas 20,173 0.8 Medio alto Bajo Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2006), CONEVAL (2005) y CONAPO (2000).
  • 195.     195    La capital, la ciudad de San Luis Potosí, es la ciudad más importante del estado. Su población (INEGI 2006) es de 730,950 habitantes pero su zona metropolitana constituye un conglomerado humano de más de un millón de habitantes, la cual es la décima zona urbana más grande de México y un importante centro comercial, turístico e industrial, localizado en una rica región agrícola, ganadera y minera. Se encuentra en una zona económicamente privilegiada pues está ubicada en el centro del "triángulo" que forman las tres ciudades más grandes e importantes del país: Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey. Por ello, durante más de un siglo fue un gran centro ferroviario y en la actualidad es un estratégico centro comercial y educativo, gracias a sus medios de comunicación y transporte y a la oferta que mantiene en materia de servicios. Su arquitectura barroca, neoclásica y ecléctica le permite ser candidata a ser catalogada como Patrimonio de la Humanidad por la Unesco, y también es considerada una de las ciudades más seguras y con mejor calidad de vida en México; de igual manera es una de las ciudades con mayor PIB per cápita en la región. El municipio de San Luis cuenta con 35 unidades médicas de primer nivel, 15 de la Secretaría de Salud, 2 del IMSS, 6 del ISSSTE, 10 de IMSS-Oportunidades y 1 Brigada Médica Móvil. Cuenta además con dos unidades de segundo nivel así como una de tercero para la atención médica a población abierta. La población sin derechohabiencia a alguna institución de salud es del orden del 33.4 por ciento. De la que cuenta con derechohabiencia el 77.4 por ciento está adscrita al IMSS, 11.7 por ciento al ISSSTE y 5.76 por ciento al Seguro Popular. La población analfabeta de 15 años y más es del 3.5 por ciento y el grado promedio de escolaridad es de 9.9. El 95.6 por ciento de las viviendas particulares habitadas están conectadas a la red de agua potable, el 95.2 por ciento al drenaje y el 97.1 por ciento cuenta con energía eléctrica. El 93.3 por ciento de las viviendas cuentan con los tres servicios y sólo el 0.2 por ciento no tiene ninguno de ellos. En su evaluación de la pobreza (CONEVAL, 2005) lo considera con un grado de rezago social “muy bajo” ubicándolo en el lugar 2,425 a nivel nacional. Ciudad Valles está ubicada en el oriente del estado, en la zona Huasteca. El área urbana es la segunda más poblada del estado, con una población aproximada (2005) de 160,000 habitantes y una población municipal de aproximadamente 240,000. Se encuentra en la zona habitada originalmente por el pueblo llamado Huaxteco y en sus alrededores por las etnias tenek, pame y náhuatl, con 11,787 personas hablantes de lengua indígena en la actualidad (INEGI 2006). La superficie total del municipio es de 2,396.50 km2 y representa el 3.96 por ciento del territorio estatal. El municipio cuenta con un total de 26 unidades médicas: 16 de los Servicios de Salud de San Luis Potosí, 4 del IMSS, 1 del ISSSTE, 5 del IMSS-Oportunidades y 1 clínica de la SEDENA, además de 30 casas de salud. El 41.0 por ciento de la población no es derechohabiente de ningún sistema de salud. Dentro de la población derechohabiente el 74.7 por ciento están afiliados al IMSS, el 14.0 por ciento al ISSSTE y un 9.6 por ciento al Seguro Popular. El 8.2 por ciento de la población mayor de 15 años es analfabeta. En cuanto a servicios básicos de sanidad el 89.5 por ciento de las viviendas habitadas están conectadas a la red de agua potable, el 82.8 por ciento cuentan con drenaje y el 94.6 por ciento con energía eléctrica. Un 78.0 por ciento cuenta con los tres servicios y el 1.6 por ciento con ninguno de ellos. CONEVAL (2005) en su evaluación de la pobreza lo considera con un grado de rezago social “muy bajo” ubicándolo en el lugar 2,118 en el contexto nacional. Matehuala por su parte se encuentra localizada en la parte norte del estado, en la zona altiplano, con una altura de 1,570 metros sobre el nivel del mar. La superficie total del municipio es de 1,286.66 km2 y representa el 2.13 por ciento del territorio estatal. De acuerdo a los datos del II Conteo de Población (INEGI, 2006) la población total es de 82,726 habitantes con una relación hombre-mujer de 93.0. El número de sus viviendas particulares es de 18,292, el 86.04 por ciento de estas tiene agua entubada, el 72.78 por
  • 196. 196    ciento cuenta con drenaje y el 95.13 por ciento con energía eléctrica. El 77.1 por ciento de las viviendas cuentan con los tres servicios y el 1.2 por ciento con ninguno de ellos. En su medición de la pobreza CONEVAL (2000) lo considera con un grado de rezago social “muy bajo” ubicándolo en el lugar 2,244 en el contexto nacional. El municipio cuenta con un total de 300.3 kilómetros de carreteras, 125 de la carretera troncal federal pavimentada y 113.8 de caminos rurales revestidos. Sus principales actividades económicas son la agricultura, la ganadería, la silvicultura, el comercio y servicios. Los servicios educativos, además de los básicos (Preescolar, Primaria y Secundaria), abarcan bachillerato, capacitación para el trabajo y profesional media, además de una unidad regional de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí y un Tecnológico de Matehuala. El 7.1 por ciento de la población mayor de 15 años es analfabeta y el grado promedio de escolaridad es de 8.0. Hay 16 unidades médicas en este municipio, ocho dependientes de los Servicios de Salud de San Luis Potosí, una unidad del IMSS, otra del ISSSTE y seis de IMSS- Oportunidades. La población sin derechohabiencia a alguna institución de salud es del 39.7 por ciento. De la población derechohabiente el 75.4 por ciento está afiliado al IMSS, 16.6 por ciento al ISSSTE y el 6.8 por ciento al Seguro Popular. La ciudad de Cerritos se localiza al noreste de la capital potosina, a una distancia de 108 kilómetros por la carretera que conecta con la de San Luis – Saltillo en el kilómetro 71 y a 102 kilómetros por la vía del ferrocarril San Luis – Tampico. Sus principales actividades económicas son el comercio y la agricultura, donde predomina en la actualidad la siembra de sorgo; otras actividades complementarias son la cría de ganado bovino para la producción de leche y carne, y en menor proporción el ganado caprino, porcino, equino y ovino. La apicultura también ha proliferado en la actualidad y la industria se ha desarrollado en los últimos años: actualmente se cuenta con una planta industrial que fabrica partes eléctricas para automóvil y pequeñas industrias familiares que se dedican a la fabricación de uniformes deportivos, huaracherías, talabarterías, jarcierías y fábricas de muebles. Destaca además la existencia de recursos mineros como antimonio, manganeso, mercurio, yeso y fluorita. Cuenta con recursos forestales que se explotan con fines de producción mueblera, como el mezquite y el huizache. De acuerdo a los datos del II Conteo de población (INEGI 2006a), la población del municipio es de 20,425 habitantes, con 12,930 en la cabecera municipal, la cual se encuentra ubicada en la zona media del estado. La superficie total del municipio es de 947.11 Km2 y representa un 1.56 por ciento del territorio estatal. El 9.7 por ciento de la población mayor de 15 años es analfabeta y el grado promedio de escolaridad alcanzado es de 6.6. El 87.8 por ciento de las viviendas particulares habitadas están conectadas a la red de agua potable, un 67.4 por ciento cuenta con drenaje y un 95.6 por ciento con energía eléctrica. El 64.2 por ciento de las viviendas cuenta con los tres servicios y el 1.6 por ciento con ninguno de ellos. Se considera con “muy bajo” grado de rezago social (CONEVAL 2005) ocupando el lugar 1,881 a nivel nacional. El municipio cuenta con un total de 8 unidades médicas y una brigada médica móvil además de 7 casas de salud, con su respectiva auxiliar de comunidad en donde se dan pláticas y orientaciones en materia de salud reproductiva, primeros auxilios, etc. La población sin derechohabiencia a alguna institución de salud alcanza el 71.0 por ciento, de la población derechohabiente el 47.8 por ciento están afiliados al IMSS, el 23.6 por ciento al ISSSTE y 28.3 por ciento al Seguro Popular. Charcas se encuentra localizada a 191 km al norte de la ciudad de San Luis Potosí, en la región altiplano norte, con una altura de 2,010 metros sobre el nivel del mar y una superficie total municipal de 947.11 Km2 . Sus límites son: al norte con Catorce, al este Villa de Guadalupe, al sur Venado, al oeste Santo Domingo y Salinas. Es un pueblo tradicionalmente minero (zinc, cobre, plata y oro), fundado en el siglo XVI, aunque
  • 197.     197    actualmente su economía está diversificada en los servicios, el comercio, la agricultura, la ganadería y la silvicultura, además de cierta industria manufacturera. Se encuentra comunicado por la carretera federal 63, que va de San Luis Potosí a Matehuala y por la vía del Ferrocarril Nacional que va a Nuevo Laredo. El municipio cuenta con un total de 213.3 kilómetros de los cuales 46.9 son de carretera troncal federal, 36.7 de alimentadora estatal pavimentada y 129.7 km de caminos rurales revestidos. Según el II Conteo de Población y Vivienda 2005 (INEGI 2006a), la ciudad de Charcas tenía hasta ese año una población de 11,414 habitantes, de ellos, 5,354 eran hombres y 6,060 eran mujeres. La población total del municipio asciende a 20,173 habitantes, distribuidos en 187 localidades, de las cuales 184 son menores de 500 habitantes. En 2000 había 4,632 viviendas en el municipio, de las cuales, el 62.67 tenía agua entubada, el 56.11 por ciento drenaje y el 68.50 energía eléctrica. En 2005 se calculó que el 73 por ciento de la población tenía acceso a agua y drenaje. El 58.5 por ciento de las viviendas cuentan con los tres servicios y el 6.2 por ciento con ninguno de ellos. Hay en el municipio, además de los servicios educativos básicos, que incluyen 44 jardines de niños, 67 primarias y 24 secundarias en el área urbana y rural, dos escuelas de bachillerato general y una escuela de profesional medio. La población analfabeta de 15 años y más es del 13.0 por ciento. La demanda de servicios médicos de la población del municipio, es atendida por organismos oficiales y privados, tanto en el medio rural como urbano. El municipio cuenta con un total de 8 unidades médicas y una brigada médica móvil. 3 unidades son de la Secretaría de Salud, 1 del IMSS, 1 del ISSSTE y 4 del IMSS- Oportunidades. El municipio cuenta con 7 casas de salud y se considera que el 30 por ciento de la población del municipio no tiene cobertura médica de ningún tipo. La población que no cuenta con derechohabiencia a alguna institución de salud asciende al 50.2 por ciento. De los derechohabientes la mayoría (76.5 por ciento) están afiliados al IMSS, 8.8 por ciento al ISSSTE y 15.3 por ciento al Seguro Popular. De acuerdo a la clasificación de la pobreza (CONEVAL 2005) el grado de rezago social es “bajo” y se ubica en el lugar 1,420 nacional. El municipio de Rioverde es el centro económico más importante de la llamada Zona Media del estado, lo que lo convierte en la cabecera de esta región, está situado a 130 km al este de la capital del estado, a 998 msnm, de clima semitropical. Colinda con los municipios de Ciudad Fernández, Rayón, Cárdenas, Villa Juárez, Santa María del Río, Santa Catarina, Ciudad del Maíz, San Ciro de Acosta (antes Pedro Montoya) y San Nicolás Tolentino. También comparte límites con los estados de Querétaro (municipio de Arroyo Seco) y Guanajuato. La superficie total del municipio es de 3,109.71 km2 y representa el 5.14 por ciento del territorio estatal. La población total del municipio es de 85,945 habitantes con una relación hombre-mujer de 90.5. El 83.3 por ciento de las viviendas particulares habitadas está conectado a la red de agua potable, 70.6 por ciento cuentan con drenaje y 94.3 por ciento con energía eléctrica. 64.7 por ciento de las viviendas cuentan con los tres servicios básicos y el 2.4 por ciento no cuentan con ninguno de ellos. En su evaluación de la pobreza (CONEVAL, 2005) lo considera como de “bajo” grado de rezago social ubicándolo en el lugar 1,610 a nivel nacional. La población analfabeta de 15 años y más es del 13.9 por ciento con un grado promedio de escolaridad de 6.6. Rioverde mantiene 18 unidades médicas de primer nivel, 9 de la Secretaría de Salud, 1 del IMSS, 1 del ISSSTE y 7 de IMSS-Oportunidades. Además cuenta también con una unidad de segundo nivel de atención para la atención a población abierta. La población sin derechohabiencia a alguna institución de salud equivale al 70.2 por ciento. En el tercio que sí tiene derechohabiencia, más de la mitad son del IMSS, 16.3 por ciento del ISSSTE y 24.7 por ciento en el Seguro Popular.
  • 198. 198    VIII.5.6 Hallazgos ACB En SLP se visitaron las localidades de San Luis Potosí, Matehuala y Charcas. A nivel de regulación y fomento sanitario en la DGPRS el proyecto ACB se lleva desde la Subdirección de Evidencia y Manejo de Riesgos. El personal entrevistado nos manifestó que los avances del proyecto ACB en el estado han sido notables pues se mantiene una cobertura de vigilancia y una eficiencia de cloración que generalmente suele ser superior al 90 por ciento en todos los municipios monitoreados, como lo demuestran los datos de COFEPRIS (2007-2009). Se cuenta con archivos actualizados de los resultados de muestreo; igualmente disponibles los de años anteriores, los que se han realizado también con procedimientos adecuados para operar sus atribuciones, en opinión del líder de proyecto. El apego a la normatividad se realiza en lo posible, aunque en ocasiones se complica debido a la falta de personal. Al observar las bitácoras se pudieron apreciar concentraciones nulas de cloro residual libre en algunos de los puntos monitoreados, de igual forma se observaron sitios con concentraciones por debajo de la norma (0.2-1.5 ppm de Cl). Se nos aclaró que estas anormalidades se deben al desabasto de cloro que ocurre en algunas ocasiones en ciertas localidades, a fallas del equipo y a problemas ocasionados por tormentas eléctricas. A estas anomalías se les trata de dar solución lo más rápido posible buscando otras fuentes alternas de cloración y todos los problemas que se presentan quedan asentados en un reporte. Mantienen un plan de contingencias emergentes y re-emergentes en conjunto con Protección Civil. En casos de emergencia sanitaria se brinda cloro o plata coloidal a la población para llevar a cabo la desinfección de agua, proporcionando capacitación para su aplicación. Se realizan campañas de fomento a la cloración donde se le explica a la población cómo se debe hacer y se les induce a lavar sus tinacos y/o tanques de almacenamiento. Los recursos que se emplean para vigilar los proyectos y actividades transversales consideran que son los adecuados más no los suficientes. Se lleva una estrecha relación con Epidemiología, departamento que lleva acabo la vigilancia de incidencia de enfermedades diarreicas que es relacionado con el sistema de información sobre los resultados de la calidad bacteriológica y cloración del agua que lleva la ARS. Al acceder a estos archivos pudimos observar que en el período 2001- 2007 se aprecian picos de aumento de EDAs e incumplimiento en la cloración. Nos señalan que esto coincide con momentos de cambio de autoridades. El Organismo Operador de agua en la ciudad de San Luis Potosí se denomina Organismo Intermunicipal de Agua Potable, Alcantarillado y Saneamiento de los Municipios de Cerro de San Pedro, Soledad de Graciano Sánchez y San Luis Potosí (INTERAPAS). Como su nombre lo indica, presta los servicios de agua potable, alcantarillado y saneamiento a los usuarios de la zona metropolitana. Cuenta con una planta potabilizadora, “Los Filtros”, que abastece de agua de calidad a aproximadamente 25 por ciento de la red formal de distribución. Según pudimos observar en nuestra visita se encuentra en excelentes condiciones de infraestructura y tecnología. Ver Figura VIII.5.4. Gracias a una reciente remodelación se redujo el área de la planta pero duplicando su capacidad, añadiendo un área para el tratamiento de lodos y así aprovechar todo el proceso. Cabe aclarar que esta planta potabilizadora fue apoyada por el Gobierno de Japón, permitiendo realizar un programa de apoyo para la instalación y manejo adecuado de la misma.144                                                              144 El acuífero de San Luis Potosí es el más importante del estado y presenta un problema grave y complejo: una parte significativa se localiza bajo la mancha urbana y está directamente afectada por la dinámica industrial y el tipo de crecimiento urbano, lo cual ha favorecido un manejo político más que técnico (COLSAN s.f.).
  • 199.     199    El Organismo Operador cuenta con un laboratorio de análisis con infraestructura y mobiliario de primera adquisición y con un almacén de sustancias y de material de laboratorio de acuerdo a la normatividad. Según la revisión de bitácoras que posee el OO el agua es monitoreada en un 96 por ciento y mantiene una buena eficiencia de cloración, incluso en ocasiones con mayores niveles de cloro que los que marca la norma (1.5 ppm Cl). Nos enfatizaron que esto no provoca daños a la salud. Nos llamó la atención que en SLP las verificaciones de cloro se realizan de forma coordinada con la DGPRS y que existe una muy buena relación con el personal de esta ARS. La metodología utilizada para el establecimiento de las metas es en base a la NOM-179-SS1-1998 y se establecen anualmente. El OO tiene un programa de cultura del agua con el apoyo de CONAGUA, además tiene un Programa de Mejora Integral propio que contempla entre muchas acciones un diagnóstico operativo y un padrón de usuarios, como también recibe apoyos federales varia