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Participacion Comunitaria en Salud
 

Participacion Comunitaria en Salud

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Materiales sobre las ventajas y procedimientos de la participacion ciudadana en salud

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  • desde las contiendas electorales de 1977-1979 se ha registrado una tendencia al incremento del abstencionismo y de la indiferencia política, que contrasta con la participación política ciudadana que se vivió durante el tardofranquismo y al inicio de la Transición.
  • alude originalmente a la posesión de ciertos derechos e incluso de propiedades y a la obligación de cumplir ciertos deberes en una sociedad específica, señala también la pertenencia a una comunidad política determinada, vinculada en general a la nacionalidad y la oportunidad de contribuir a la vida pública de esa comunidad a través de la participación. el del derecho de admisión al proceso de contribuir a la elaboración de decisiones y objetivos colectivos.
  • firma de peticiones firma de peticiones toma de edificios y calles marchas y bloqueos de circulación otras formas de protesta y manifestación toma de edificios y calles marchas y bloqueos de circulación otras formas de protesta y manifestación
  • Ecological approach that recognizes that individuals are embedded within social, political and economic systems that shape behaviors and access to resources necessary to maintain health.

Participacion Comunitaria en Salud Participacion Comunitaria en Salud Presentation Transcript

  • Participación comunitaria y social en salud Jesús Armando Haro Centro de Estudios en Salud y Sociedad
  • Contenidos
    • Participación como ciudadanía: la evolución de un concepto
    • Alugunos aspectos clave de la participación comunitaria y social en salud
    • Modelos y metodología de trabajo con la comunidad
    • Evaluación de la participación
  • ¿Porqué hablar de participación?,
    • Apatía ciudadanía hacia lo político formal (e informal) ¿ síntoma de salud democrática , o rechazo al sistema ?
    • Existencia de un proceso de exclusión de los ciudadanos, en cuyo nombre el poder político usurpa la soberanía popular
    • La forja de una brecha entre poder político y sociedad (l os partidos políticos monopolizan el ámbito de decisión , e l proceso político de toma de decisiones suele escapar al monitoreo por parte de los ciudadanos )
  • E l aparato burocrático actúa como un poder invisible, a causa de la falta de publicidad, visibilidad y transparencia del ejercicio público
    • S i bien la información gubernamental abunda en forma profusa en materia de actos públicos, edictos y eventos populares, adolece en cambio de información estratégica sobre la organización y sus actuaciones, el debate en la toma de decisiones y muchos otros asuntos que aunque afectan al ciudadano quedan al margen de su conocimiento.
  • T ránsito de un modelo de ciudadanía , de un sentido pasivo a uno activo I. I nicialmente derechos civiles (libertad de la persona, de la palabra, de religión y pensamiento, derecho a la propiedad personal y a establecer contratos, derecho a la justicia), se tradujo en el desarrollo de las instituciones del sistema judicial. II. Incorporación de derechos políticos : instituciones electorales y representativas III. D erechos sociales (derecho a mínimos de bienestar económico y protección socia l): desarrollo del Estado del Bienestar T.H. Marshall: Class, citizenship and social development Doubleday, New York, 1964
    • La participación es un derecho ético y democrático
    • Mejora la calidad y seguridad de los servicios.
    • Mejora los resultados en salud
    • Hace a los servicios más responsables de las necesidades de los usuarios/consumidores
    • Department of Public Health, Flinders University and the South Australian Community Health Research Unit Improving health services through consumer participation, Sydney 2000, pp. 1-2
    ¿Porqué participación en salud?
    • "Grupo reunido o disperso , de morada fija o migratoria, que presenta diversos grados y formas de organización y cohesión sociales. Sus miembros comparten, en distintos grados , características socio-culturales, socioeconómicas y sociopolíticas, así como intereses, aspiraciones y problemas también comunes, incluidos los de la salud" (OPS, 1978)
    Comunidad :
    • En 2001, en un proyecto participativo con 118 personas con diferentes orígenes sociales y étnicos se definió comunidad como:
    • “… un grupo de personas con diversas características que se encuentran asociadas por vínculos sociales, comparten perspectivas comunes y participan en acción conjunta en localidades o entornos geográficos."
    • KM MacQueen, E, McLellan, DS Metzger et al.: “What is community?An evidence-based definition for participatory public health” American Journal of Public Health 91(12), 2001: 1929-38.
  • Definiciones de comunidad en un sentido geográfico: unidades espaciales funcionales La perspectiva ecológica define comunidad en tamaño, densidad, heterogeneidad, entorno físico, organización y estructura social. Sus objetivos son actuar sobre el universo local (todos los residentes) sobre temas específicos Para el activista Saul Alinsky: Rules for Radicals: A Pragmatic Primer for Realistic Radicals ( 1972 ) esto implica la confrontación organizada en términos territoriales
  • Para otras visiones, la comunidad puede conceptualizarse en otros términos (sociales o culturales):
    • Unidades de interacciones sociales pautadas
    • Unidades simbólicas de identidad colectiva
    • Personas comprometidas con el cambio social o político (Eng y Parker, 1994)
    • Concurrencia de intereses (Freire, 1973)
    • M. Minkler y N.B. Wallerstein: “Improving health trough community organization and community building” (2005) y R. Labonte: “Estrategias para la promoción de la salud en la comunidad” (1996)
  • ¿Qué es la participación?
    • Polisemia del concepto
    • Cargado de expectativas
    • Expresión de intereses variados
    • Medio y fin
    • Participar, literalmente, quiere decir tomar parte, y esto es interpretado de diversas maneras
    • ‘… community participation is a central ideal found in almost all the contemporary major national and international declarations on health, but little empirical work has explored the utility of participation in attaining HIA’s objectives’
    • Jayne Parry and John Wright. Community participation in health impact assessments: intuitively appealing but practically difficult. Bulletin of the World Health Organization , 81 (6) 2003: 388.
    El mito de la participación comunitaria
  • Diferentes sentidos de participación
    • Intervención en algún asunto ( marcha, huelga)
    • Colaboración en y con cualquier cosa (en algún objetivo, evento, rifa, inversión económica)
    • Ser parte en el reparto de algo
    • Adherirse a algo (una iniciativa, asociación, entidad, manifestación)
    • Ofrecer información (dar parte o noticias, hacer saber)
    • Compartir opiniones o ideas
    • Terciar en un debate o discusión
    • Ser considerado o tener facultades decisorias en la gestión del bien común
  • CONCEPTO RESTRINGIDO Todas aquellas actividades legales realizadas por ciudadanos particulares no involucrados profesionalmente en política, destinadas, más o menos directamente, a influir en la selección del personal del gobierno y en la toma de decisiones y acciones concretas que se llevan a cabo
  • Conceptos amplios de participación
    • Variedad de acciones ciudadanas a través de las cuales los individuos transmiten sus demandas e intereses y tratan de influir en el sistema político, con independencia de las formas que asuman
    • Acciones colectivas a través de las cuales las sociedades enfrentan los diversos retos de la realidad, con propuestas y esfuerzos que intentan resolver sus problemas y satisfacer las necesidades de una manera deliberada, democrática y concertada, que haga partícipes a todos los conjuntos sociales
  • Ventajas y bondades de los procesos participativos
    • D esarrollo de la autosuficiencia de la comunidad
    • A yudan a identificar de forma más precisa las necesidades y prioridades de atención de la población
    • P ueden contribuir al abaratamiento de los costos de los servicios o a un mejor rendimiento
    • A provechamiento del "saber local" para una mejor administración de los recursos
    • C ohesión sociales: valor intrínseco para la integración social de las mismas comunidades
    • Incrementan legitimidad política
  • VENTAJAS Y VIRTUDES DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
    • Tiende a incrementar los niveles de salud de la población
    • Facilita e incrementa la cobertura y utilización de los servicios
    • Potencializa otras iniciativas de desarrollo
    • Compromete a los participantes
    • Integración del conocimiento y experiencia autóctonos
    • Incrementa el entendimiento mutuo de la comunidad con el personal de salud y a la vez libera a ésta de la dependencia con los profesionales
    Fuente: Elaboración propia, con la consulta de P.A. Martin: Community participation in primary health care APHA. Washington, 1983, y J. De Miguel: "Participación de la población" en Ibíd: La salud pública del futuro Ariel. Barcelona, 1985.
  • L imitaciones y riesgos potenciales de los procesos participativos
    • P laneación más cuidadosa, prolongada y seguramente de mayor costo -en términos económicos, administrativos, políticos e incluso personales -
    • R elevo de la responsabilidad gubernamental
    • Riesgo de funcionar como un mecanismo de control social
    • A menaza a las autoridades políticas ( cesión de soberanía, de erosión del poder )
    • C onflictos sociales en evidencia
  • DESVENTAJAS Y PECADOS
    • * Fomento de apoyo a las élites locales
    • * Desilusión de los miembros de la comunidad cuando se presenta el fracaso
    • * Vehículo para la introducción de los valores de la sociedad de consumo
    • * Un eufemismo para obtener trabajo gratis de las comunidades
    • * Mecanismo de control social
    • * Captación de líderes afines a las instituciones gubernamentales o privadas
    • * Como una forma de legitimar atención médica de baja calidad en nombre de la propuesta de Atención Primaria
    Fuente: Elaboración propia basada en la consulta de A. Ugalde: "Ideological dimensions of community participation in Latin American programs" Soc Sci Med 21 (1) 1985: 41-53 y E.L. Menéndez: "Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitarista mexicano. Crisis y reorientación neconservadora" en I. Almada Bay (coord): Salud y crisis en México. Textos para un debate. CIIH UNAM-Siglo XXI. México, 1990. -¿Participación popular?. ¿Como queréis que decida el pueblo con lo estúpido que se ve por televisión?.-
  • Participación Comunitaria en salud: Evolución del concepto
    • “ Proceso mediante el cual los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el de la colectividad, así como la capacidad para contribuir consciente y constructivamente con el proceso de desarrollo” .
    “ El proceso en virtud del cual los individuos y familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario” OMS: Conferencia Internacional Atención Primaria de Salud. Alma Ata. 1978
  • Si bien la definición en Alma Ata de participación comunitaria fue muy débil, a partir de la Carta de Ottawa (1986) adquiere connotaciones más precisas: “ La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud” Carta de Ottawa, 1986
  • Participación comunitaria: definición
    • "..proceso de intervención de la población organizada en las deliberaciones sobre la atención a la salud, en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfacción de necesidades, y en el control de los procesos, así como la asunción de responsabilidades y observación de obligaciones derivadas de su facultad decisoria".
    • G. de Roux, D. Pedersen, P. Pons y H. Pracilio: "Participación social y sistemas de salud" en J.M. Paganini y R. Capote Mir (eds): Los sistemas locales de salud. Conceptos-métodos-experiencias OPS Pub. Científica 519, Washington, 1990.
    P ropósito estratégico de transformar las relaciones sociales, contribuyendo al logro de la equidad y del bienestar (Oakley, 1990)
  • “ Procesos sociales en los cuales todos los actores (incluidos los de la comunidad) participan en la identificación de problemas y la búsqueda y ejecución de las soluciones” Participación social Participación social: se refiere a los fenómenos de agrupación de los individuos organizados a nivel de la sociedad civil para la defensa de sus intereses sociales.
  • Participación social Recreacion Medio ambiente Economia Comunicacion Educacion Transporte y seguridad Salud y servicios sociales Politicos y Gobiernos Todos ( casi) los actores comunitarios, más los sectores gubernamentales, empresariales u otros, de niveles más amplios que el local, con influencia real o potencial
  • Comunidad preparando un mapa social en Nepal "Citizen participation is the process that can meaningfully tie programs to people“ Hans B.C Spiegel: Citizen Participation in Urban Development. Institute for Applied Behavioral Science Washington, 1968.
  • Sentidos del término “Participación Comunitaria” en salud
    • * Colaboración con una mayor disponibilidad de los servicios de salud
    • * Mayor utilización de los servicios
    • * Modificaciones del comportamiento
    • * Actividades comunitarias relacionadas con la salud
    • * Aportación de recursos
    • * Realización de funciones administrativas
    • David Zakus: "La participación comunitaria en los programas de atención primaria a la salud en el tercer mundo " Salud Pública de México 30 (2) 1988: 151-174 .
    • … ..¿Y la toma de decisiones?
  • Objetivos de la Participación comunitaria
    • Lograr que la comunidad tome conciencia de la situación real de salud
    • Organización de la comunidad para que participe activamente en la resolución de los problemas de salud
    • Participación activa en las acciones de planeación, gestión y desarrollo de los sistemas de salud
    • Coordinación con la comunidad organizada
    • Capacitación de los lideres comunitarios para que se desempeñen dentro de su comunidad como agentes multiplicadores de los conocimientos de salud.
  • Modelos de organización comunitaria
    • Desarrollo comunitario: de objetivos amplios (proceso)
    • Planeación social: orientación específica hacia tareas concretas (resultados)
    • Acción social: una mezcla de prioridades centradas tanto en el proceso como en los resultados (la mayoría)
    • J. Rothman: “Approaches to community interventions” en J. Rothman, J.L. Ehrlich y J.E. Tropman (eds.: Strategies for community interventions Pescock, Ithaca, 2001.
  • Rothman, J. (1968) 'Three models of community organization practice' in Social Work Practice 1968 , New York: Columbia University Press. TIPOLOGIA DE ROTHMAN PLANEACIÓN SOCIAL DESARROLLO COMUNITARIO ACCIÓN SOCIAL Enfoque Solución de problemas Autoayuda, capacidad comunitaria Cambiar disparidades de poder Toma de decisiones basada en hechos objetivos, epidemiología basada en la comunidad y sus percepciones avocada a la justicia social y al cambio social Rol del agente denotante Experto Facilitador Gestor/Activista Rol de la comunidad Consumidor Participante Activista/Participante
  • Tipología de Minkler y Wallerstein Desarrollo de comunidad Estrategias de Colaboración y Consenso Acción Social (Alinsky ) Estrategias de gestión Basada en necesidades Basada en fortalezas Construcción de comunidad y capacidad Empoderamiento Meredith Minkler, Nina Wallerstein, Budd Hall. 2002. Community-Based Participatory Research for Health Jossey-Bass
  • Tipología de las experiencias de participación en salud Participación movilización Participación-poder (Muller) Como medio para lograr un fin Como un fin en sí misma. (Oakley,1990) M edida técnica complementaria en el proceso de entrega de los servicios. Intervención política. Se limita a la asistencia de la población a reuniones informativas y al uso apropiado de los servicios disponibles. Involucramiento de los actores comunitarios en la planeación, programación y evaluación de los servicios, incluyendo la toma de decisiones La comunidad es utilizada como recurso pasivo. La comunidad como recurso activo.
  • DIFERENTES INTERPRETACIONES DE PARTICIPACION
    • Fuente: David Werner: “Palabras introductorias” en J. A. Haro y B. de Keijzer (eds.): Participación comunitaria en salud. Evaluación de experiencias y retos para el futuro El Colegio de Sonora- Organización Panamericana de Salud, Hermosillo, 1998.
    TIPO DÉBIL FUERTE control arriba --- abajo abajo----arriba metas control social desigualdad manipulación autofinanciable (neoliberalismo) costos al pueblo cambio social igualdad liberación autogestión (autodeterminación) control del pueblo estructura pirámide vertical pirámide horizontal
  • Metodología del trabajo con la comunidad
    • Definición de comunidad de trabajo: ¿quienes deciden quienes se incluyen?
    • Esquema de participación: ¿en que etapas participa la comunidad?, ¿hasta donde?
    • Selección de los temas a trabajar ¿quienes, cuáles, cómo, porqué?
      • Alcanzables en corto, mediano y largo plazo.
      • Construir capacidades comunitarias
      • Fortalecer capacidades (liderazgo)
    • Planificación: programación de etapas
    • Evaluación de necesidades y recursos
    • Actividades de investigación
    • Evaluación
    • Divulgación
    • Financiamiento
    • Capacitación
    • Colaboración
    • Retroalimentación
  •  
  • Algunos métodos utilizados
    • Planificación Estratégica Participativa (PEP)
    • Investigación Acción Participativa (IAP)
    • Análisis Participativo de Vulnerabilidad (APV)
    • Metodologías de Capacitación Participativas (MCP)
  • experiencias de participación a nivel local Asambleas Audiencias Circulos de Estudio Comités Ciudadanos Conferencias de Consenso Consejalías de Participación Consejos Centros Cívicos Consejos Consultivos Consejos locales y de distrito Consejos sectoriales Consultas Populares Defensor del Pueblo Encuesta deliberativa Entrevistas Grupales Estructuras Vecinales F o rum Temáticos Gestión por voluntariado Grupo Delphi Investigación acción participativa Jurados ciudadanos Mediación Núcleos Intervención Participativa Paneles Planificación estratégica local Presupuesto Participativo Referéndum Socioanálisis Teledemocracia Visiones de la comunidad
  • Algunas técnicas de trabajo comunitario
    • Lluvia de ideas
    • Sociodramas
    • Teatro popular
    • Asamblea participativa
    • Grupo nominal
    • Philips 66
    • Entrevistas
    • Etnografía
    • Grupos focales/discusión
    • Encuestas
    • Fotos-videos-dibujos de la comunidad
    • Mapa social
    • Concursos
    • Sesiones de enseñanza
    • Análisis situacional
    • Organización de campañas
    • Acciones comunitarias
  • Motivos para la participación: ¿porqué participan las personas?
    • Visualizan beneficios posibles
    • Contar con una estructura para expresarse
    • Sentir amenazado su modo de vida
    • Sentirse comprometidos para hacer algo ( "In fact, it is generally difficult to persuade people to take any specific course of action, including joining a voluntary association, unless they view this action as a necessary component of the proper fulfillment of some role obligation. )
    • Cuando sienten que les falta información
    • Cuando se sienten cómodas con el grupo
    Sills, David L., "Joining the Foundation." en Roland L. Warren (ed.): Perspectives on the American Community ,Rand McNally, Chicago, 1966.
  • Elementos a considerar
    • Quiénes deben participar
    • Forma como se conduce el proceso
    • A qué tipo de desarrollo debe conducir la participación
    • Organización Panamericana de la Salud: Servicios comunitarios de salud y participación de la población. Discusiones técnicas de la XXII Reunión del Consejo Directivo de la OPS. OPS. Washington, 1973.
  • Conceptos clave en los modelos de organización comunitaria
    • Colaboración
    • Necesidades
    • Fortalezas
    • Construcción de capacidades
    • Capacidad/competencia comunitaria
    • Capital social
    • Desarrollo de liderazgo
    • Abogacía
    • Empoderamiento
    M. Minkler y N.B. Wallerstein: “Improving health trough community organization and community building” (2005)
  • Empoderamiento
    • Un proceso de acción social mediante el cual individuos, comunidades y organizaciones obtienen la capacidad de dirigir sus vidas en el contexto de cambiar su entorno social y político para mejorar la equidad y calidad de vida.
    • Empoderamiento psicológico
      • Autoeficacia para actuar
      • Eficacia Politica
      • Motivación para la acción
      • Eficacia Colectiva
    Sentido de participar en comunidad Empoderamiento Comunitario Acción local incrementada Condiciones transfrormadas Políticas sanitarias mejoradas Equidad en acceso a recursos Empoderamiento Organizacional “ Concientización” (Freire) Reducción de factores sociales de riesgo Reducción de factores fpisicos de riesgo ¿Porqué es importante el empoderamiento?
  • PREGUNTAS TRABAJADAS EN EL FORO PARTICIPACION COMUNITARIA EN SALUD Hermosillo, 1995.
    • * ¿Cómo se conceptualiza la participación comunitaria en los proyectos concretos? ¿Y Cómo se lleva a la práctica?
    • *¿Qué modelos de participación es posible distinguir a partir de las experiencias implementadas?
    • *¿Cuáles son los principales logros de estas experiencias y a qué se atribuyen?
    • *¿Es posible identificar criterios de implementación exitosa?
    • *¿Cuales han sido los obstáculos y problemas experimentados?
    • *¿Con que estrategias se abordaron?
    • *¿Es posible construir criterios de evaluación?
    • *¿Que lecciones es posible extraer de las experiencias revisadas para proyectos futuros?
    • *¿Qué necesidades de investigación son las más prioritarias?
    • *¿La promoción de la participación en salud solamente es posible a nivel microsocial?
    • *¿Hasta que punto encubre manipulación?
    • *¿Cómo puede la participación en salud dignificar a las personas y contribuir al proceso de democratización?
    • *¿Cómo abrir espacios de participación social en sectores que tienen miedo al cambio?
    • *¿Cúal es la trayectoria y perspectivas en relación con el estado y las condiciones que atraviesa nuestro país?
    • *¿Cómo le hacen para relacionarse manteniendo su autonomía?
    • *¿Pórque se mueren los programas?
    • *¿Qué está pasando en la crisis actual con las experiencias?
    • Fuente: J. A. Haro y B. de Keijzer (eds.): Participación comunitaria en salud. Evaluación de experiencias y retos para el futuro El Colegio de Sonora- Organización Panamericana de Salud, Hermosillo, 1998.
  • FACTORES INTERNOS EN LOS PROCESOS DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
    • Estructura Organizativa
    • Organizaciones que han surgido a partir de los proyectos de salud
    • Proyectos que han iniciado en relación con
    • organizaciones preexistentes
    • Coaliciones o redes que son tanto locales como regionales o incluso nacionales
  • Tres niveles mínimos de análisis:
    • El agente externo o grupo promotor de la experiencia :
    • Equipo independiente
    • Organizaciones ciudadanas
    • Programas gubernamentales
    • Redes civiles de autoayuda
    • Sectores universitarios
    • Curanderos y médicos tradicionales
    • Personal sanitario
  • 2. el grupo o equipo intermedio
    • Generalmente constituido por promotores
    • ¿Elegidos por la comunidad?
    • ¿Criterios de elección?
    • ¿Cuestión del pago?
  • 3. La comunidad objetivo
    • ¿Quién la define?
    • Cuestión del respeto
    • Importancia del lenguaje sencillo
  • Relaciones interpersonales
    • No permitir que se conviertan en un obstáculo para la dinámica del proyecto.
    • Todos los niveles de participación deben ser responsables de detectar cuando el grupo necesita un momento de catarsis, una reunión de análisis, de crítica directa o de empatía. Dejar espacios para el desarrollo de relaciones amistosas.
    • No favorecer la creación de subgrupos que se conviertan en elementos de desgaste
    • Cuidar las relaciones de respeto y de tolerancia
    • No permitir que las “desincorporaciones” ocurran sin ser plenamente analizadas y procesadas.
  • Capacitación:
    • Decidir sobre los contenidos y las estrategias de capacitación para cada una de las tres instancias.
    • Se debe de tener muy claro el perfil y la asignación de responsabilidades en las muchas tareas que involucra un proceso participativo.
    • Se debe contar con el suficiente conocimiento técnico para resolver problemas inmediatos y saber cuando se pueden y deben delegar funciones que sobrepasan al grupo promotor de la experiencia.
    • Considerar la evaluación como una parte constitutiva de todas las etapas de un proyecto.
    • Incluir tanto elementos cuantitativos como cualitativos.
    • Asumirla como un proceso de investigación que alimenta al programa y que constituye por sí misma una responsabilidad ante otros proyectos y redes similares. No hacerlo implica un riesgo de muerte prematura.
    • Debe incluir la perspectiva de la población con la que se trabaja.
    • Utilizar la evaluación como un insumo para el proceso y no únicamente como un registro para las agencias que nos están financiando.
    • Promover la capacitación en la evaluación participativa y autoevaluación de los participantes.
    • Reconocer los posibles impactos negativos de las experiencias de participación
    Sistematizar y evaluar periódicamente el curso de las experiencias :
  • FACTORES EXTERNOS Relaciones con el Estado
    • H an sido difíciles y complejas en la mayoría de las experiencias de participación social en el país.
    • Ameritan de una toma de postura y adoptar estrategias de abordaje que permitan el trabajo comunitario.
    • Se reconoce la coyuntura temporal "gelatinosa ". Se manifestó la preocupación por la tensión entre valores que requiere una experiencia participativa y la ideología política predominante en la actualidad, de rendimiento económico.
    • El sector salud no ha visto su potencial en la construcción de la democracia mas allá de la prestación de servicios. Uso instrumental de la población.
    • No hay que olvidar que la participación social en salud amenaza al poder en tanto aboga por ampliarse a la toma de decisiones .
    • Paradoja de que la participación tiende a asumir la responsabilidad de los campos de atención no resueltos al mismo tiempo que presiona para obtener mayor cobertura y prestaciones de los servicios.
    • Ante el Estado las experiencias de participación deben actuar con malicia y con astucia sin exonerarlo de su responsabilidad. Implica construir nuestra capacidad de negociación y presionar por la reorientación de los servicios y política públicas, viendo la salud como un derecho y obligación y no bajo la lógica del capital.
    • Sensibilizar a los burócratas acerca de la importancia de los abordajes participativos en el campo de la salud.
    • Las relaciones con el Estado no son necesariamente dañinas para las experiencias de participación, quienes pueden encontrar aliados dentro de las dependencias.
    • Importancia de considerar la participación de los trabajadores de la salud.
  • Construcción y funcionamiento de redes
    • Se reconoce que esta estrategia ha aportado muchos elementos al intercambio de experiencias, al apoyo mutuo y a la lucha conjunta.
    • Sin embargo, las redes plantean a su vez nuevos otros nuevos retos: como debe ser su forma de organización, su funcionamiento y su financiamiento.
    • Otro problema es el riesgo de descuidar el trabajo local.
    • “ Enredamiento" de las redes: el entorpecimiento de la acción colectiva efectiva en base a posiciones y rupturas personales que se han dado en la historia de las experiencias participativas en salud en el país.
  • Evaluación de la participación  CATEGORÍAS ANALÍTICAS V ARIABLES DE ANÁLISIS EXTENSIÓN Qué actores participan, cuáles no y porqué INTENSIDAD E n qué y cómo participan los actores MODALIDAD Dinámica y naturaleza del proceso IMPACTO Eficacia social en logro de metas E n la construcción de ciudadanía y comunidad SOSTENIBILIDAD Fortalecimiento de capacidades para formular y negociar propuestas . C ontinuidad procesos participativos   Fuente: Maria Teresa Cerqueira y Daniel Mato: J. A. Haro y B. de Keijzer (eds.): Participación comunitaria en salud. Evaluación de experiencias y retos para el futuro El Colegio de Sonora- Organización Panamericana de Salud, Hermosillo, 1998