Epidemiologia Sociocultural

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Una propuesta para el estudio de la salud colectiva

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Epidemiologia Sociocultural

  1. 1. Jesús Armando Haro Epidemiología sociocultural: una propuesta emergente para la investigación en salud pública Sant Joan d´Alacant 10 de junio, 2009 Máster Oficial de Salud Pública
  2. 2. Contenido <ul><li>Definición y sentido de una epidemiología sociocultural. </li></ul><ul><li>Límites de la epidemiología convencional </li></ul><ul><li>Convergencias y divergencias entre epidemiología y antropología </li></ul><ul><li>Siete ejes clave en epidemiología sociocultural </li></ul>
  3. 3. Epidemiología Sociocultural Término que se ha venido utilizando por diversos autores desde la década de 1980 Atañe a la conveniencia de ampliar la mirada epidemiológica mediante el uso de herramientas teóricas y metodológicas desarrolladas en las ciencias sociales, particularmente en la antropología
  4. 4. Definir la epidemiología <ul><li>Etimológicamente significa en griego el estudiar lo que afecta a las poblaciones humanas </li></ul><ul><li>( epi : sobre, encima; demo : pueblo, logía : estudio) </li></ul><ul><li>Su campo de acción es por naturaleza amplio y profundo, en concordancia con valores socioculturales, arraigados a cada espacio y cada época. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>R ama de la ciencia médica que trata de las epidemias Oxford Medical Dictionary </li></ul><ul><li>La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. Morris JN. Uses of Epidemiology . Londres: Churchill Livingstone; 1975. </li></ul><ul><li>Estudio de la ocurrencia de las enfermedades Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1998. </li></ul>
  6. 6. ¿Qué debe definir una disciplina: su objeto o su método? <ul><li>“ ..el estudio de la salud del hombre en relación con su medio” Payne AM, The scope and methods of epidemiology. American Journal of Public Health 1962; 52 (9): 1502-1504. </li></ul><ul><li>“ estudio del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas” Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H, Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont: Lifetime Learning; 1982. </li></ul><ul><li>El estudio de la distribución y determinantes de estados o eventos relacionados a la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de problemas de salud Last JM (ed). Dictionary of epidemiology . New York: Oxford University Press; 1988. </li></ul>
  7. 8. Ep idemiolog í a designa el á rea de conocimiento (e intervenci ó n) de la enfermedad (y la salud) de las poblaciones ( epi-demos =sobre las poblaciones). Al ser un espacio de conocimiento sobre lo colectivo , lo social, no puede ser ajeno a las ciencias sociales y especialmente a la tradición cualitativa de investigación . É stas tienen otra mirada sobre la enfermedad, que incluye desde la subjetividad del observador y del observado, hasta la consideraci ó n de la fuerza motriz del inconsciente para entender los fen ó menos de salud y enfermedad, pasando por la aceptaci ó n de la complejidad de los fen ó menos sociales y el acento en   lo contextual.
  8. 9. Crisis de paradigma en biomedicina y salud pública. Aspectos epidemiológicos y sociales <ul><li>Aumento de la esperanza de vida pero también de la carga global de enfermedad a nivel mundial. </li></ul><ul><li>Polarización epidemiológica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos). </li></ul><ul><li>-Rezago y retroceso de la salud pública en enfermedades de la pobreza. </li></ul><ul><li>-(Re) Surgimiento de entidades infecciosas. </li></ul><ul><li>-Repunte de enfermedades crónico-degenerativas, salud mental, patología laboral y ambiental, adicciones. </li></ul><ul><li>Acceso injusto y desigual a la tecnología y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud. </li></ul><ul><li>Aumento de iatrogenias terapéuticas y diagnósticas </li></ul>
  9. 10. Crisis de paradigma biomédico/epidemiológico aspectos teóricos <ul><li>Numerosos casos de enfermedad cuya conceptualización, diagnóstico y pronóstico escapa a las miradas médicas (ceguera paradigmática). </li></ul><ul><li>Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual. </li></ul><ul><li>Individualización de la epidemiología del riesgo. </li></ul><ul><li>Reduccionismo en las explicaciones etiológicas. </li></ul><ul><li>Falta de actualización y reflexión en lo que respecta a los factores que son determinantes de la salud y la enfermedad en colectivos humanos (determinantes de la salud-enfermedad) </li></ul><ul><li>La epidemiología (ciencia poblacional) se basa en los hallazgos de la biomedicina (ciencia subindividual). </li></ul><ul><li>Escasa teorización de los problemas desde un punto de vista colectivo. </li></ul><ul><li>A la vez, paradoja respecto a la homogeneización de la diversidad individual. </li></ul><ul><li>Insuficiencia de atención al papel contextual y relacional. </li></ul><ul><li>Soberbia cognitiva en el marco epistemológico convencional. Ingenuidad y obsolescencia epistemológica </li></ul>
  10. 11. Algunas preguntas pertinentes <ul><li>¿Debe la epidemiología compartir el marco epistemológico positivista que caracteriza a la biomedicina?, </li></ul><ul><li>¿Debería integrarse con otras disciplinas para actualizar sus teorías y modelos sobre los determinantes de salud-enfermedad? </li></ul><ul><li>¿Es válido que una disciplina de referencia colectiva y contextual, como debería ser, asuma como marco de referencia únicamente variables individuales?, </li></ul><ul><li>¿Debe ser la epidemiología únicamente una ciencia predictiva de riesgos para la salud?, </li></ul><ul><li>¿Sus hallazgos en sentido aplicable deben poseer un referente individual o colectivo?, </li></ul><ul><li>¿Cómo se pueden operacionalizar los modelos multicausales para superar el unicausalismo aun imperante en ciencias de la salud? </li></ul>
  11. 12. <ul><li>La base teórica implícita del modelo biomédico, compartida en buena medida por la epidemiología convencional y el sanitarismo en lo general, es -según algunos autores- un naturalismo (en el sentido biologicista y materialista) </li></ul><ul><li>Solo tiene validez lo evidenciable objetivamente </li></ul><ul><li>Fundamentado en el individuo </li></ul><ul><li>Que opone lo sano a lo patológico como estados antípodas </li></ul><ul><li>La enfermedad se concibe como desviación de una norma estadística o por criterios biológicos a distinto nivel </li></ul>
  12. 13. <ul><li>El reduccionismo epidemiológico puede asimismo evidenciarse en el desarrollo privilegiado y casi exclusivo de procedimientos estadísticos (regresión logística, análisis multivariado, aplicación de modelos estocásticos y teoría de juegos) </li></ul><ul><li>En sintomática ausencia o muy escasa utilización de otras fuentes de conocimiento. </li></ul><ul><li>Aun cuando se registren variables sociales o culturales, ya sea mediante su incorporación en las encuestas o mediante el complemento de técnicas cualitativas, es factible observar el uso instrumental y reduccionista de los conceptos. </li></ul>
  13. 14. El riesgo se concibe como un factor individual, originado en cada individuo, en vez de en el grupo o la sociedad de pertenencia. No se cuestionan los mecanismos de producción de la enfermedad (es decir, la relación entre las desigualdades económicas, la explotación o los mecanismos de dominación, con los factores socioeconómicos; y de estos con los hábitos de salud o las características fisiológicas, bioquímicas o inmunitarias).
  14. 15. <ul><li>“… el estudiante, el investigador o el que utiliza datos estadísticos recibe conceptos compactos, encapsulados en formulaciones concisas y económicas, mientras que estas herramientas son el producto de una gestación histórica repleta de dudas , retraducciones, conflictos de interpretación. Para manejarlas el aprendiz debe plantearse y resolver en poco tiempo cuestiones discutidas durante décadas o siglos. Reabrir estos debates no responde a una curiosidad erudita, (…) sino que ofrece una ayuda al proceso de comprensión y aprendizaje. (…) La historia (de la estadística) nos hace comprender como los hechos sociales se han transformado en cosas y, por ende, el modo de esta transformación para cada usuario de las técnicas estadísticas”.  </li></ul>Alain Desrosiéres: La política de los grandes números .Historia de la razón estadística . Madrid: Melusina
  15. 17. Una crítica a la epistemología implícita de la epidemiología convencional <ul><li>Separación entre teoría y práctica </li></ul><ul><li>Disyuntiva entre sujeto y objeto de investigación </li></ul><ul><li>Escisión entre objeto y contexto (individuo vs colectivo) </li></ul><ul><li>Concepción homogeneizadora de las poblaciones </li></ul><ul><li>Reduccionismo </li></ul>Elaboración propia, basada en Naomar Almeida Filho : La ciencia tímida. Ensayos de desconstruccíón de la epidemiología Lugar, Buenos Aires, 2000. 6. Materialismo 7. Determinismo de tendencia unidireccional y unicausal 8. Objetivismo 9. Centralidad inconsciente del investigador (antropocentrismo)
  16. 18. Convergencias entre epidemiología y antropología <ul><li>Las contribuciones entre ambas disciplinas comenzaron en el siglo XIX, cuando ambas sentaron las bases para su consolidación. Trabajo de campo, crucial en los inicios de la epidemiología </li></ul><ul><li>Ambas trabajan con conjuntos sociales </li></ul><ul><li>Énfasis en la multicausalidad explicativa </li></ul><ul><li>Enfoque procesual (historia natural de la enfermedad y evolución histórica, constructivista) </li></ul>
  17. 19. <ul><li>Antropología </li></ul><ul><li>“ La antropología era una ciencia natural” </li></ul><ul><li>En los siglos XVI y XVII se usaba el término antropología como sinónimo de anatomía. </li></ul><ul><li>Desarrollo de la antropología física como rama de la antropología que estudia la constitución biológica humana </li></ul><ul><li>Estudios bioculturales y ecológico-culturales actuales </li></ul><ul><li>Medicina </li></ul><ul><li>“ La medicina era una ciencia social” </li></ul><ul><li>“ Topografías” etnográficas (siglos XVIII-XIX </li></ul><ul><li>Interés temprano en el “folklore médico” </li></ul><ul><li>Desarrollo de la medicina social </li></ul><ul><li>Inicios de la epidemiología como ciencia social </li></ul>Elaboración propia, en base a J.M.ª Comelles y A. Martínez Hernáez: Enfermedad, cultura y sociedad. Un ensayo sobre las relaciones entre la antropología social y la medicina , Eudema, Madrid, 1993.
  18. 20. <ul><li>Relación entre condiciones de vida y perfil epidemiológico (Las enfermedades no ocurren aleatoriamente) </li></ul><ul><li>Énfasis en la prevención </li></ul><ul><li>Legitimidad científico-técnica </li></ul><ul><li>Buena parte de los conceptos que hoy se utilizan en salud pública proceden de las ciencias sociales….. </li></ul><ul><li>Fuente: Eduardo L. Menéndez: “Estilos de vida, riesgos y construcción social” Estudios Sociológicos 46 1998: 37-67. </li></ul>
  19. 21. Divergencias entre antropología y epidemiología <ul><li>Diferencias entre lo que se entiende por contexto o entorno (ambiental en epidemiología y sociocultural en antropología médica) </li></ul><ul><li>Conductas de salud atribuidas al individuo en epidemiología y a lo sociocultural en antropología </li></ul>
  20. 22. <ul><li>La epidemiología trabaja con la realidad biológica (enfermedades), mientras la antropología lo hace con los padecimientos (percepción intersubjetiva) </li></ul><ul><li>Significancia estadística en la comprobación de hipótesis. Validez contextual en la antropología </li></ul><ul><li>Estandarizar= reducir diferencias/Contextualizar=profundizar, dispersar </li></ul><ul><li>Tensión frente al carácter ontológico de la enfermedad (epidemiología) y el relativismo constructivista de la antropología </li></ul>Elaboración propia, en base a William R. True: Epidemiology and medical anthropology” en Carolyn Sargent y Thomas M. Johnson: Medical anthropology. Contemporary theory and method Praeger, Westport-London, 1996, pp. 325-346.
  21. 23. Críticas a la antropología médica <ul><li>Se constituyó dentro de los límites establecidos por las ciencias médicas, privilegiando el estudio de sus omisiones (p.ej. grupos étnicos y síndromes de filiación cultural) </li></ul><ul><li>Abstracción de la dimensión epidemiológica (centrada en la etnomedicina, la etnobotánica o la etnohistoria) </li></ul><ul><li>Exclusión del estudio de la eficacia terapéutica, a costa del énfasis en la “eficacia simbólica grupal” </li></ul><ul><li>No inclusión –o secundarización- de los factores políticos y económicos: “La producción antropológica no percibió que los problemas de salud/enfermedad/atención podían ser lo que Berlinger denomina ‘espías privilegiados’ de las contradicciones de un sistema” </li></ul><ul><li>Desde mediados de la década de 1970, el enfoque relacional pierde fuerza en antropología: el enfoque de género se reduce a las mujeres, en el caso indígena solamente se analizan a los considerados “nativos”, los marginados, los otros estratos no son recuperados. </li></ul><ul><li>Elaboración propia en base a E.L. Menéndez, op. cit, 1990 e Ibíd: “Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos” en E. Perdiguero y J.M.ª Comelles ( eds.):, Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la medicina , Bellatera, Barcelona, 2000. </li></ul>
  22. 24. 1. Necesidad de incluir en los estudios de los procesos de salud/enfermedad/atención no sólo los aspectos biológicos y ecológicos sino también los sociales y culturales, y los económico-políticos. Estos aspectos deben ser tratados no sólo como variables epidemiológicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y bioecológicos.
  23. 25. ¿Cuáles son las evidencias? Elaboración propia, JAHE 2005
  24. 27. concepción holística e integral del proceso salud-enfermedad-atención <ul><li>Todo esquema explicativo de los problemas sanitarios debe ser comprendido como una “historia sociocultural del enfermo o del colectivo humano de referencia”, considerando las relaciones históricas y evolutivas entre naturaleza y cultura. </li></ul><ul><li>Por esto, uno de los ejes teóricos radica en asumir como objeto de estudio un proceso dinámico que incluye la respuesta individual y social a los signos y síntomas de malestar o enfermedad: el proceso salud/enfermedad/atención . </li></ul>
  25. 28. <ul><li>El proceso salud-enfermedad-atención está siempre mediado simbólicamente , y que mantiene connotaciones que pueden resultar tan trascendentes como las emanadas de los factores biológicos , en tanto expresan –e incluso motivan- relaciones, conflictos, intereses y valores de raigambre política y cultural. </li></ul>
  26. 29. 2. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadística y cualitativa
  27. 30. 4 posiciones <ul><li>Purismo: no es posible, ni deseable, integrar ambos abordajes. </li></ul><ul><li>Eclécticos: ambos enfoques son válidos. </li></ul><ul><li>Pragmáticos: deben articularse a partir de estudios específicos. </li></ul><ul><li>(Pedersen 1992) </li></ul><ul><li>La integración depende del objetivo: enriquecer la teoría social o solucionar problemas de salud. </li></ul><ul><li>(Castro y Bronfman 1999). </li></ul>
  28. 31. pluralismo metodológico <ul><li>Adecuada triangulación metodológica en la que tienen que estar presentes tanto métodos y técnicas cuantitativas como también cualitativas </li></ul><ul><li>Estandarización comparativa de datos y particularización etnográfica de los hallazgos de investigación. </li></ul><ul><li>Su combinación debe ser el resultado de una ecuación que incluya el estado del arte sobre el problema, las posibilidades de intervención, las habilidades del equipo de trabajo y los tiempos y recursos concurrentes. </li></ul>
  29. 32. 3. La aplicación de un enfoque relacional que incluya no sólo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho problema.
  30. 33. inclusión de las perspectivas de diversos actores sociales y relevancia central de la experiencia <ul><li>Considerar como fuentes legítimas de datos e información a las perspectivas de diversos actores sociales. </li></ul><ul><li>Diversidad de actores sociales involucrados en el proceso salud-enfermedad-atención: gestores de servicios, practicantes clínicos, terapeutas no biomédicos, pacientes actuales, pasados o potenciales, familiares, comerciantes de remedios, agentes farmacéuticos, agentes de culto, profesores, enterradores, boticarios, vecinos, etcétera . </li></ul>
  31. 34. <ul><li>4. Problematizar los conceptos y teorías que utilizamos. Analizar su raigambre histórica y connotaciones éticas y políticas </li></ul>“ Atribuir el carácter de “sociocultural” a un determinado factor o proceso es en sí una operación mediada social y culturalmente ”.
  32. 35. ARTÍCULOS QUE SE REFIEREN A “FACTORES SOCIOCULTURALES” EN PUBLICACIONES BIOMÉDICAS ENTRE 1963 Y 2005 Fuente: Elaboración propia, en base a consulta de MEDLINE Hersch-Martínez, P. 2008. La representación de lo sociocultural desde la perspectiva biomédica. Una revisión de publicaciones en torno al tema. región y Sociedad 20 (2): 163-264.
  33. 36. Algunos factores socioculturales utilizados en el campo de la salud Factores “sociales” Factores “culturales” Posición, estrato, clase social Religión Estatus social Roles de edad Raza (?) Etnicidad Ingreso, renta, salario Uso de recursos Sexo Género Estado civil Preferencia sexual Educación, escolaridad Alfabetismo/Analfabetismo Redes sociales Mecanismos de reciprocidad Vivienda (características) Vivienda (zona residencial) Ocupación Roles y pautas económicas Grado de control en trabajo Pautas alimentarias Dieta, nutrición Creencias, modelos explicativos Automóvil, transporte Representaciones
  34. 37. Un ejemplo desde la demografía <ul><li>“ Los demógrafos tratan “cultura” como una bolsa de basura de características que no son ni económicas ni demográficas y que influyen en la conducta, que no son susceptibles de una explicación económica y demográfica. Se utilizan cada vez que un análisis de la mortalidad infantil es conducido cuando algo ‘inexplicable´ permanece, como ocurre frecuentemente en la cadena causal, cuando se le anexa a la explicación una etiqueta residual o “cultural”. </li></ul><ul><li>D.I. Kertzer: “The role of culture in historical demography explanation” 1992: 1. (Paper Workshop on the decline of infant mortality in Europe 1850-1950, Florencia 9-11 april. </li></ul>
  35. 38. <ul><li>Cada una de estas “variables” representa múltiples procesos subyacentes que deben ser problematizados. Son aspectos complejos que difícilmente puede ser reducidos a mecanismos simples y únicos. </li></ul><ul><li>Ejemplo: la religión, que puede significar una serie de condiciones asociadas: pautas alimentarias, prohibiciones, modelos explicativos de enfermedad, redes sociales, un estatus social, etcétera. </li></ul><ul><li>“ Sin teorías explícitas que relacionen los procesos subyacentes con las variables causales medidas, las categorías no tienen sentido, y los estudios que las relacionan con resultados en salud hacen difícil el entender y comparar” </li></ul><ul><li>Trostle, James. 2005. Disease patterns and assumptions: unpacking variables. Cultural issues in measurement a nd bias. En Epidemiology and culture pp. 42-73. Cambridge: University of Cambridge Press, p. 43. </li></ul>
  36. 39. <ul><li>¿La religión o religiosidad debe medirse mediante tiempo dedicado a la oración, conductas observables, asistir a algún templo? Cada medición nos conducirá a distintas conclusiones sobre los efectos de la religión en la salud. </li></ul>
  37. 40. ¿Qué debemos entender por “sociocultural”? <ul><li>Según Eduardo L. Menéndez, hay que reflexionar lo cultural –y lo social, diríamos nosotros- NO desde la generalidad que suponen estos términos, sino desde el problema específico que se estudie. </li></ul>“ Dado el peso inconsciente de determinadas construcciones de lo cultural que se reproducen a través de nuestros propios trabajos, considero que la definición y uso de los factores/procesos culturales (…) deben construirse a partir de la especificidad de los problemas y no desde la generalidad de lo ‘cultural’” E.L. Menéndez. 2000. Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos. En Medicina y cultura , p. 171.
  38. 41. 5. La relevancia definitoria del daño evitable en epidemiología sociocultural <ul><li>La figura operativa del daño evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas: </li></ul><ul><li>- proceso de múltiples implicaciones </li></ul><ul><li>- marcador de cultura, pero también de economía, de sanidad, de biología, de ecología, de relaciones sociales </li></ul><ul><li>- eje en la evitabilidad del daño (prevención estructural) </li></ul>
  39. 42. <ul><li>La ampliación conceptual en epidemiología sociocultural demanda introducir la idea de sinergia entre diferentes dimensiones. </li></ul><ul><li>Múltiples causas pueden producir ciertos mismos efectos a la vez que una misma causa puede manifestarse de diferentes formas en individuos y poblaciones </li></ul>
  40. 43. 6. necesidad de un cambio epistemológico en relación al objeto “salud” <ul><li>Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud. </li></ul><ul><li>No pretender la medición exacta y exhaustiva, sino entender su dinámica de forma indicial y pragmática. </li></ul><ul><li>El discurso científico debe ser objeto de indagación (reflexividad) </li></ul>
  41. 44. <ul><li>Una epistemología relativista para una ontología “realista” (visión de un mundo dinámico y reactivo, de sistemas abiertos, interdependiente, ecológicamente sensible, totalizado y totalizante) </li></ul><ul><li>Cultivar perspectivas relacionales, históricas y contextuales respecto al objeto salud </li></ul><ul><li>Partir del interés que orienta todo proceso de conocimiento, en este caso hacia una perspectiva explícita y concientemente de interés colectivo. </li></ul>
  42. 45. <ul><li>Enfoque multicausal, de determinismo abierto y bi-direccional (los fines, el telos , son tan relevantes como las causas) </li></ul><ul><li>Superar posiciones naturalistas, individualistas, externalistas y a la vez cientificistas reduccionistas sobre el objeto salud. </li></ul><ul><li>Trascender las dicotomías naturaleza/cultura, sujeto/objeto, individuo/colectivo. </li></ul>
  43. 46. 7. La matriz interdisciplinaria de una epidemiología sociocultural <ul><li>Posibilidad de integrar este cúmulo de conocimientos en una forma que no sea ajustable ni reductible a los paradigmas de los médicos ni de los científicos sociales . </li></ul><ul><li>Implica cambios relevantes en la formación de nuevos recursos humanos, sino que demanda a la vez la integración de habilidades, campos de conocimiento y sectores sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada. </li></ul>
  44. 47. Algunas supuestas antinomias <ul><li>Ciencias naturales-Ciencias sociales </li></ul><ul><li>Generalización-Particularización </li></ul><ul><li>Interés nomotético-Interés ideográfico </li></ul><ul><li>Teorización-Resolución de problemas </li></ul><ul><li>Validez externa-validez interna </li></ul><ul><li>Estructura social-Actores </li></ul><ul><li>Objetividad-Subjetividad </li></ul><ul><li>Realidad por descubrir-Realidad construida </li></ul><ul><li>Datos numéricos-Datos no numéricos </li></ul><ul><li>Análisis estadístico-Análisis cualitativo </li></ul><ul><li>Diseño de investigación rígido-Diseño flexible </li></ul>
  45. 48. ELEMENTOS DEFINITORIOS Y POTENCIALES PARA UNA EPIDEMIOLOG Í A SOCIOCULTURAL de Objeto > Parte de una definici ó n eminentemente relacional de la salud > Se nutre de saberes (representaciones y pr á cticas) y recursos reconocidos como cient í ficos, pero tambi é n de saberes y recursos locales y/o no reconocidos como cient í ficos > Reconoce como referente la articulaci ó n del proceso salud-enfermedad-atenci ó n (PSEA) > Reconoce y explora los elementos simb ó licos que median en el PSEA como origen de hechos de relevancia epidemiol ó gica > Reconoce dimensiones complementarias e inherentes en la morbilidad: enfermedad, padecimiento, malestar, Incorporando en su horizonte la dimensi ó n sanitaria de las emociones y los afectos adem á s de las alteraciones propiamente f í sicas, reconociendo la articulaci ó n posible entre ellas > Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia sanitaria generada desde la biomedicina > Aborda como uno de sus ejes de referencia a la figura del da ñ o evitable > Explora como categor í as epidemiol ó gicas b á sicas las de contexto y sinergia > Explora la relevancia de los valores en la evaluaci ó n de los problemas de salud de M é todo > Define las herramientas en funci ó n de los problemas de salud y no de disciplinas determinadas. En ello tienen cabida recursos te ó ricos y pr á cticos de las ciencias sociales y las biol ó gicas, de las humanidades y las artes. > Incorpora sistem á ticamente las perspectivas y experiencias de diversos actores sociales > Integra Y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas > Implica el estudio de los fen ó menos, pero tambi é n la generaci ó n de medidas para enfrentarlos de Proyecci ó n > Orienta los estudios de antropolog í a m é dica en una direcci ó n aplicativa > Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sistemas locales de salud, geograf í a m é dica, psiconeuroinmunolog í a, endobiogenia

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