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Apuntes seminario pensar en salud spinelli 2012
 

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    Apuntes seminario pensar en salud spinelli 2012 Apuntes seminario pensar en salud spinelli 2012 Document Transcript

    •     1   Apuntes del Seminario-Taller PENSAR EN SALUD: EL TRABAJO, LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y EL GOBIERNO EN LAS INSTITUCIONES DE SALUDLunes 16 de enero, 2012Spinelli nos dice que hay que problematizar, interrogar, reflexionar sobre los conceptos queutilizamos quienes trabajamos en el campo de la salud. ¿Qué quiere decir salud? Spinellicuestiona que tengamos siquiera definiciones iguales o similares y pone el ejercicio deofrecer definiciones en salud. Ofrece la definición clásica de OMS, que cuestiona porutópica, y hace ver al grupo que no existe consenso entre lo que pensamos que es la salud,aun cuando todos nosotros estamos vinculados laboralmente a organizaciones de salud.Esto no pasaría en una reunión sobre autos o refrigeradores…….¿cómo es posible pues uncurso como el nuestro?Pone un ejercicio para posterior análisis: dividir en dos una hoja y escribir en una mitad unadefinición de gestión en salud y en la otra planificación. Gestión y planificación ¿Qué sonpues? Spinelli señala que las cosas suelen ser distintas en el papel y en la vida real. Tal ycomo sucede en el campo de la salud, donde la lógica es:Plan PoliticaProgramasAccionesEvaluacionEste es el orden:Expertos-plan-programas-objetivos-trabajo-evaluacion-reformulacion del planAsi funcionan las organizacionesPero no hay evidencias empíricas que esto funcione. ¡Piensen en el nivel familiar¡¡¡¿que pasacuando hacen planes?,¿Por qué se cumplen o no los planes? ¿se cumplen o no?El éxito de la norma es que se transforme en cultura y devenga en ritual En el mundo industrial sí se cumplen con rigor. Y allí se trabaja con una perspectiva sujeto-objeto, que es la que prevalece en ingeniería, arquitectura, biología, agronomía, etcétera.Las ciencias sociales, al menos en sus versiones no positivistas, trabajan desde otraperspectiva, dado que están estudiando sujetos sociales, partícipes de una sociedad, al igualque el observador. Luego, en las organizaciones de salud es necesario asumir unaperspectiva de sujeto-sujetos.
    • 2  La complejidad del trabajo entre personas, a diferencia del trabajo con cosas. Ergo, eserróneo aplicar la lógica de la producción industrial a las organizaciones sociales, como es elcaso de la salud y la educación, entre otras.Los procesos internos de trabajo son muy diferentes, las personas se pelean y se enamoran.El lenguaje verbal/no verbal es sumamente importante. Nosotros hablamos y las personasreaccionan. El lenguaje es central en el proceso de trabajo (¿se imaginan que pasaría si undía los trabajadores de un hospital se presentan con la boca sellada por una tela adhesiva?).“Este trabajo me interpela constantemente como sujeto. Me permite poner lo afectivo,religioso, político, cultural……”. Los procesos relacionales entre las personas están siemprepresentes y no siempre son armónicosHemos extrapolado lógicas: Organizaciones sociales/ organizaciones industriales“Acá se juegan otras cosas, es muy diferente el trabajo “: El trabajo en salud capturadimensiones afectivas, religiosas, políticas.Dos cosas que evidencian problemas:No conseguimos indicadores de salud adecuadosHay un impacto negativo de ciertos procesos concurrentes en los trabajadores de la salud(INSTATISFACCION, ESCEPTICISMO, BURNOUT)Las organizaciones sanitarias son diferentes a otras. Son como las universitarias, pues tienenaltos niveles de autonomía técnica. Hay que ver los niveles de autonomía en laorganización, y entender que un neurocirujano tiene su ámbito de poder, como también lotiene en otras proporciones un administrativo que “extravía” expedientes.La pirámide de la organización sanitaria. Hay una gran autonomía en la base y esto no seve. Se piensa que desde la pirámide y su cúspide se puede dictar todo, pero no es así. Loscompañeros dicen “nos traicionó” cuando un encabezado no cumple lo prometido. Pero,curiosamente, tenemos que los planes y las guías, suelen hacerse fuera de la organización.No obstante, a pesar de los controles normativos y rutinas establecidas, hay márgenes delibertad muy importantes en las bases de la pirámide. Sin la participación de lostrabajadores no pueden lograrse cosas.Hemos copiado malamente la planificación industrial pero trabajamos con personas, contoda la complejidad que esto tiene.En salud, quien dirige no puede conocer todos los procesos, la alta complejidad del objetosaludo implica áreas muy especializadas, nadie puede conocer todo, a diferencia del mundoindustrial.Planificación es análoga a la omnipotencia de la razón que ya sabe lo que va a pasar, elplan es posible y estamos convencidos de ello. La idea de planificación es uno de losobstáculos mas fuertes¡¡¡¡
    •     3  Falacia epistemológica de pensar que los sujetos pueden ser objetosNo se ve que son organizaciones altamente complejas y esto no se valora. Es mucho masfácil dirigir un banco que un hospitalNo es igual lo que pasa en la cabeza (Sujeto-Objeto) y lo que sucede en la practica (O-O)Estas organizaciones siguen trabajando en regularidad, hay una práctica que no siguenecesariamente a las cabezas. Es la que sostiene la atención en las instituciones de salud.Spinelli habla de cómo se gestó la planificación en AL, con la CEPAL allá en la década de1960. Menciona en salud la importancia del Método CENDES/OPS (Mario Testa OPS PubCientífica 111). No habla de planeación sino de programación, para eludirconnotaciones sospechosas del término planificar, muy soviético en aquella época de guerrafría.Habla de tres experiencias: Plan Marshall en Europa (recuperación posguerra que fuepositiva), la experiencia soviética y la de algunos condados en EU que habían logradobuenos desarrollos. Aclara que estas ideas de planificación se limitaron siempre a un marconetamente económico. Y todos planeamos en la vida cotidiana con muchos más criteriosque los meramente económicos.El caso es que en salud había que hacer planes, pero el sector salud se encuentra con que notiene experiencia en planes solo programas con algunas enfermedades, en Punta del Este seordena ¡Haced planes” y allí estaba Mario Testa (Argentina) y después Carlos Matus (Chile).Bien, Testa se enfrentó a un gran reto: ¿Cómo priorizo si los recursos económicos son finitosmientras que los problemas de salud son cuasi infinitos?Metáfora de la copa que se derrama y alcanza con su caudal a los desfavorecidos, la teoríadel derrame….Se decide una formula del método:Vamos a enumerar los problemas de acuerdo a los resultadosMagnitudX TrascendenciaX VulnerabilidadCostosCada dimensión lleva un coeficiente por el cual se multiplica para dar un resultado final:Magnitud: Incidencia/PrevalenciaTrascendencia: Interés socialVulnerabilidad: posibilidad de controlPero….¡Falta el factor conflicto¡ (Como se vería después)Se pasaban todos los problemas por esta formula y se les asignaba un valor. Esto permitíajerarquizar los problemas.
    • 4  CENDES diseño una variedad de indicadores que aun hoy se utilizan en hospitales yservicios de salud. Factura de indicadores en este momento, de la planificación normativaEllos vieron que el movimiento de los actores no seguía una formula, se le dio un valor 0 ael conflicto y el poder. Las cosas no se deciden en función de formulas sino de intereses.Las normas siempre son recetas únicas, es lo que esta detrás de las guías clínicas y de lasnormas oficiales, la MEBE en sí….son generalizaciones abusivas que debemos discutir.Se planifica lo que no se hace y se hace lo que no se planifica  DIFERENCIAS ENTRE LAS LÓGICAS DE LA PLANEACION NORMATIVA Y PLANIFICACION  SITUACIONAL ESTRATÉGICA  Sujeto separado del objeto  Sujeto  dentro  de  un  objeto  que  contiene  sujetos  Explicación como diagnostico  Explicacion situacional  Sistema sigue leyes  Sistema que sigue y crea leyes  Poder como recurso escaso  Poder es recurso compartido  Calculo económico del deber ser  Cálculo situacional  Problemas simples  Problemas complejos  certidumbre  incertidumbre  Final cerrado  Final abierto   “No se porqué cuando busco mano de obra encuentro personas” (Henry Ford) Planificación como epistemología ¿Con que concepción del sujeto estamos trabajando? Esto es fundamental para el conceptode gestión. ¿Qué somos nosotros? ¿somo razonables?El sujeto cartesiano es un sujeto del cogito ergo sum, muy útil porque discutía con la Iglesia,paradigma que anulaba al individuo. Y llegó Freud: ¿hay una cosa en el sujeto quedesconoce? (el inconsciente). Somos sujetos complejos. Las normas suponen un sujetocartesiano que es inexistente. Entonces, hay que relacionarse con los otros desde la propiacomplejidad que ello involucra, desde la diada a lo macrosocial. No puedo exportar elmodelo a esta situación.El planificador tradicional piensa que se asume el plan¿a que se asemejan nuestras organizaciones? A la planificación normativa o al todos juegany juegan con lo que pueden, legalmente o haciendo trampa
    •     5  Reflexión de la complejidad y el papel del conflicto, el poder como elemento dediscusión…el poder es parte de la complejidad de estas organizaciones¿Qué tipos de poderes están en juego en estas organizaciones?Poder político, poder técnico, poder administrativoEl juego de estos poderes le da su carácter complejo a estas organizaciones: aquí todosjuegan¡¡¡¡Carlos Matus, ingeniero chileno con posgrado en Harvard, jubilado de ONU, ministro deAllende cuando Allende, fue profesor de Testa, es un actor central en el tema deplanificación. Fue viendo tensión entre lo que ellos pensaban como UP y la practica. Mástarde asesoró a Castro Fidel en Cuba enviado por la ONU. Hay una diferencia de tiemposentre lo técnico y lo política, la imagen del jeep donde iban Fidel y Matus, este ultimohaciendo cálculos mientras Fidel ordenaba.En elecciones el político se reúne con el planificador, aquí el administrador le resultaaburrido al político. Al ganar, al nuevo funcionario se le invierten los papeles: poco a pocoel planificador resulta delirante y se invierten las relaciones. El administrador tiene luz verdepues resuelve los problemas del político.La PN entra en crisis en los 70s, cuando Matus hace autocritica en ChileEsta idea de planificación normativa entro en crisis. Se busca en otros lados, mas alla de laeconomía Aparece la planificación estratégica, apelativo militar, de la teoria de la guerra, elavance es que se comienza a penar en el otro. Yo me movilizo en función de lo que haga elotro (Tsun Tzu y Clausewitz). El ejercicio de la guerra se determina según lo que haga elotro, no según planes preconstituidos. Lo militar en estrategia de planificación. Dejar depensar en lo propio para comenzar a estudiar al Otro. Ignorar el conflicto es un error, hayque incorporarlo en la “planificación estratégica”Matus llega a ser presidente del Banco Central en Chile (Adios señor presidente, libro dondenovelado platica lo que es trabajar en un gobierno)…lucha entre las areas económica ysocial. ¡¡¡No confundir planificación con investigación¡¡¡¡ A tres años de gobierno de laUnidad Popular el plan no estaba aun listo ¿para que sirve pues un plan?Cuando Matus se reincorpora a ONU se da cuenta que todos sus conocidos hablaban ya deplanificación estrategica pero era una gata revolcada, le habían cambiado el nombre perorazonaban igual, que no había conflicto. Entonces Matus comienza a hablar del PES(Planificacion Estrategica Situacional)Existencialismo, Heidegger y lo situacional como el espacio donde mis acciones tienenefectos. Incorporar conceptos para entender la complejidad:1. Actores2. Situación3. Paisaje
    • 6  4. Problemas¿Y que son los problemas? ¡Lo que encontramos en Gestion¡ Gestion = trabajar problemas, que son el insumo de la gestión.¿Y como diferenciamos los problemas?Testa habla de problemas simples y complejos, Matus de estructurados y cuasiestructurados.Simple, conozco las variables y su pesoComplejo, no se ni cuales son las variables ni su relaciónPor tanto, lo normativo es OK para manejar problemas simples. No necesitamos hacerasambleas ni asesorías de expertos para abordarlos. Basta construir normas.Pero, los complejos, no aceptan necesariamente las normas.Diferencia en los insumos que se le presentan a un gestorActores, hay en la cuestión y juegan todos, aunque no con el mismo poder.Vieja anécdota en planificadores referida al futbol. Un futbolista Garrincha brasileiro, años50-60, de origen humilde, del incesto, mixtura afro origionaria, tuvo raquitismo asi que suspiernas eran inaptas para el futbol. Tampoco lo consideraban muy inteligente. Pero, hay unmundial en Suecia y Garrincha se compra un radio transitor. (le dijeron que lo habíanjodido pues la radio hablaba en otro idioma). El manager reúne a los jugadores paraproponer estrategia. Garrincha dice: yo quisiera saber si el señor habló con los ingleses¡¡¡¡Suponer lo que el Otro va a hacer es un delirio ¡¡¡Hay que hablar de y con los ingleses¡¡¡¡¡¡En PES esto se transforma en el “puede ser”….se incorpora al Otro, a las circunstancias.Paisaje: contexto sobre el que no puedo accionarSituacion, lo que puedo accionarSpinelli dice que el la practica las cosas se resuelven mediante estrategias situacionales,aunque no se tenga la teoría.Para Matus todos planifican y no solo los directivos. No necesariamente todos van en elmismo sentido. Ejemplo de cómo manipula una mascota en una casaLuego, todo es juego….Bourdieu y el juego social, el habitus.En salud estamos mas cerca de la lógica de la planificación normativa que en teoría dejuegos o de BourdieuPor esto Testa escribe Pensar en salud, hay que reflexionar nuevamente lo que hacemos.
    •     7  Lógica procesual, trabaja con incertidumbreSpinelli muestra dos ilusiones ópticas (dálmata y ternero)Y luego unas “F” que hay 7, pero en la frase en ingles vemos de manera distinta¿Qué quiere decir? Que cada mirada es situacionalUno no entiende lo que ve, uno ve lo que entiende (Piaget)De la PN (60) a la PES (80). Matus comienza a hablar de “pensamiento estratégico”. Elproblema según Spinelli el de un pensamiento normativo que influye todo., Si esto es asihay dos maneras de ver la planificación:Exclusivamente técnica (FODA, PERT, espina de pescado) o, asumo que debe incorporarsela reflexión epistemológica. La diferencia es que esto ultimo me sirve para discutir laplanificación, la gestión y la misma epidemiologia. Pero esto casi no hace pues generamucha incertidumbre.Necesidad de construir equipos, lo cual lleva añosCada uno arma sus propios equipos y no siguen la lógica del organigramaLo normativa tiene su aplicación pero es muy limitada cada vez mas pues lo social tieneahora mayor de social. Hoy hay médicos bio que ya no son efectivos, hay crisis deidentidad.La tensión esta entre problematizar y naturalizar, el juego de los actores. Fuerzasinstituyentes y fuerzas instituidas……Quien tiene problemas cada vez mas grandes evidencia que hacrecido sus capacidades de gestión
    • 8  Martes 17 de enero, 2012Spinelli nos dice que pensar de forma relacional es un reto de envergadura.Taylor prohibía hablar a sus trabajadores porque pierden tiempoPor eso en la industria se generalizó aquello de que la comunicación debe ser únicamentepor escrito ¡Pásemelo por escrito¡Spinelli pone un ejercicio de trabajo en cuatro grupos. Con piezas de lego deben construiruna figura, deconstruirla e inscribir un instructivo para rearmarla. Este instructivo pasa aotro equipo quienes intentan reconstruirla. El análisis de esta dinámica lleva buena parte dela mañana.Aquí Spinelli va a abandonar el campo de la planificación para empezar ha hablar sobreGESTIONEl núcleo de la gestión es la solución de problemasEl gestor tiene la opción de naturalizar o problematizar una determinada situación queadvierte.¿Que es un problema?= la diferencia entre lo que veo y lo que quisiera verPero, en vez de solucionar los problemas, de analizarlos a fondo..¿que pasa?¡Lo urgente reemplaza a lo importante, me convierto en bombero¡El modelo ideal del planificador: es totalmente iluso, no conoce la institución, el mapa deactores, no tiene equipo….no le obedecen, el administrador responde a un externo. Luegose da cuenta de que no juega solo. Y se pelea por quien plantea la agenda de discusión,poner los temas.Un verdadero gestor no planifica pues no puede predecir el futuro: esboza, da unadirección inicial por donde avanzar, pero esta es la de ABRIR PROCESOSPorque, en la realidad, todos hacen TOGG (trabajo, organizacion, gestión, gobierno), en suespacio situacionalNinguna gestión puede ser mejor que los problemas que elije. Los problemas que yoselecciono se convierten en una promesa (política)Mintzberg llama abdocracia a la gerencia por operaciones, habla de organizacionesad hoc…..que se hacen exprofeso.La Gerencia por Operaciones busca que circule la cuestión libidinal de lograr cosas, teneréxito. Cuando el trabajador construye una cosa (hace goles) se construye a si mismo. Lo
    •     9  libidinal es una dimensión que no podemos soslayar. Todos tenemos la necesidad de sergratificados espiritualmente y que podemos vernos al espejo sin darnos lástima.Nuestras organizaciones son de baja responsabilidad: nadie pide ni rinde cuentas. Esto esque no existe como organización, es un desastre.Los procesos relacionales no se sostienen en conversaciones de BAJA calidad y por tanto nohay respeto.¿Quién pide cuentas y quien rinde?Todos deben pedir y rendir cuentas, la transparencia es necesaria para otorgar confianza.El tema presupuestario..¿como se formula?Diferencia entre presupuesto histórico (solo calcula la inflación y aumento poblacional) y elpresupuesto por programas.En la presupuestación arrastramos los problemas de la planificación normativa. La idea delpresupuesto esta contaminada por la lógica normativa.Yo debo poder transferir siempre y cuando lo justifique= este es el principio. En este tipode organizaciones debe defenderse el principio.Pero debe hacerse saber al trabajador que lo que hace cuesta plata.La gerencia por operaciones pretende ganar tiempo, por un lado, pero además buscatransformar a quien se le asigna un problema.Recordemos que el momento táctico operacional (ver ayer) es clave.Debe analizarse primero el trabajo, luego la gestión, la organizacion y el el gobierno(TOGG). Y no al revés, como comúnmente se hace debido a nuestra imagen piramidal quetenemos de las organizaciones, y que en las de tipo social es mas bien al revés: las basestienen mucha autonomía.En el mundo de lo social se trabaja con personas: educación, salud, seguridad. Etcétera-Requiero del lenguaje.Si no comienzo por analizar a los trabajadores es imposible pensar en una modificación.La figura teórica para entender las organizaciones, y particularmente las organizacionessociales, como lo son las sanitarias, es el canadiense Henry Mintzberg.Como señala en un artículo Spinelli, “…se trabaja con un objeto que no se puededefinir, la salud; sus organizaciones son al decir de Mintzberg "las más democráticasde la sociedad" , dado que los niveles de menor jerarquía tienen altas dosis deautonomía; una gran parte de esas organizaciones deben funcionar las 24 horas deldía, los 365 días del año; se trabaja con el dolor, la vida y la muerte de las personas
    • 10  y los trabajadores pueden poner en juego valores e ideologías como parte delproceso de trabajo” (Spinelli, las dimensiones)EL TRABAJO¿Cuándo se ha discutido el tema del trabajo en reuniones científicas de su organización desalud? No. Se analizan casos clínicos insólitosY el número de casos atendidos no es medida de nada, cuando se toma como medida decalidad y se centra todo el esfuerzo en los indicadores. Pero no se analizan los procesos detrabajo, las condiciones, las tareas y sus sentidos.¿Que pasa con los trabajadores de la salud?Trabajo viene de Tripalium, latin, era un instrumento de tortura en edad media, un trípodedonde se ataban personas para flagelarlasEn su origen la palabra trabajo esta ligada al sufrimientoEn AL se recuperan varias expresiones populares sobre el trabajo donde se asocia al castigo,la tortura, etc¿El trabajo es asi? ¡¡¡No necesariamente¡¡¡¡¡El trabajo transforma al hombre¡¡¡ (Marx)El trabajo tiene la doble acepción de alienación/formaciónAlienación: perdida de sentido y significado en el trabajoPuede darse en distintos nivelesElucidación se contrapone a alienación: saber lo que se piensa y saber lo que se hacePor momentos el trabajador se siente de un modo u otro, alienado o contento….¿Cuál es la diferencia entre empleo y trabajo?Empleo: siempre renumerado trabajo: no siempreHay personas que tienen empleo y no trabajan
    •     11  Estas personas dificultan la gestiónComo gerentes debemos hacer algo con ellos¿Cuáles es el principal ente que narra lo que pasa?Las narrativas las hacen los “radio-pasillos” (los chismosos)¡Es la historia oral de la organización¡¡¡ ¿y que cuenta?¿Qué le dicen cuando llega? ¿hay una política de introducción?Las organizaciones sanitarias no son empresas, son instituciones que dan servicios apersonasEl ISO 9000 lo puedo comprar, la gente es difícilUna familia por la cara del padre ya sabe como le fue en el trabajo (¿Cuándo aprenderás ano traerte el trabajo a casa”, nos dicen)Las organizaciones de salud no analizan las condiciones de salud de sus trabajadoresEl trabajador no es el homo economicus: no trabaja solamente por laplata (l´argent), pero la TO (Teoria de las Organizaciones) demuestraque el salario no lo es todo. Trabajador es salario + condiciones detrabajo. Algo que los sindicatos olvidan pues se ponen “tayloristas”¿Y como van a producir salud quienes no la tienen?¿Un trabajador de salud que va cantando a su trabajo? (una consigna anarquista del sigloXIX que debería ser indicador de salud)¿Por qué aceptamos condiciones higienicas, de comidas, de horarios, etc. Que noaceptaríamos en nuestras casas? El grupo hace comentarios sobre el burnoutGOMERO CUADRA, Raúl, PALOMINO BALDEON, Juan, RUIZ GUTIERREZ, Fermín et al. El Síndrome deBurnout en personal sanitario de los hospitales de la empresa minera de Southern Perú Copper Corporation:estudio Piloto. Rev Med Hered, oct./dic. 2005, vol.16, no.4, p.233-238.Grau, Armand, Daniel Flichtentrei, Rosa Suñer, María Prats y Florencia BragaEl Síndrome Burnout en profesionales de la salud hispanoamericanos Rev Esp Salud Pública2009; 83: 215-230, N.° 2 - Marzo-Abril 2009PEREDA-TORALES, Luis; MARQUEZ CELEDONIO, Félix Guillermo; HOYOS VASQUEZ, María Teresa y YANEZZAMORA, Marco Ismael. Síndrome de burnout en médicos y personal paramédico. Salud Ment [online]. 2009,vol.32, n.5 [citado 2012-01-17], pp. 399-404.
    • 12  Pichon-Riviere y su concepto de grupo operativoEl trabajador puede recuperar su sentido de pertenencia. Para él, LA TAREA debería ser elelemento central para trabajar adecuadamente. El proceso de trabajo en sí, sus aspectostécnicos y contextuales, son determinantes. ¿Cómo hacemos para que el trabajo ocupe sulugar central en la reflexión? Los trabajadores deben hablar, pero no solo en plan catártico,sino PROPOSITIVO.No hay procedimientos para captar su “sentido libinidal” (es decir, su entusiasmo). Estamosperdiendo capital histórico pues la institución se despersonaliza.¿Cómo se jubila a los trabajadores en ISSSTESON? (es un mero proceso administrativo). Elnuevo ve como el que se va se transforma en un expediente…¿porqué se va acomprometer? ¡¡¡LAS DIMENSIONES SIMBÓLICAS DE LA INSTITUCIÓN¡Un médico jubilado del IMSS-y que ahora trabaja en ISSSTESON-comenta su experienciadedefenestracion en el IMSS después de su jubilación. El dice que debería de haber algo masque un reconocimiento laboral de haber terminado.Organización donde todo juega da sensación de caos, como sucede en un servicio de salud,aunque se mantengan los indicadores de atención. Racionalmente no se entiende comotrabaja la organización. (¿Cómo arreglar un hospital?, ¡solo con una bomba¡) ¿Cómotrabaja un servicio de estos?Es que CADA trabajador construye su vinculo, su capital social…..El personal tiene susestrategias para que las cosas funcionen. Como esconder insumos para cuando falten….algoque se hace comúnmente. Y usar sus contactos personales para que los servicios funcionen.¿Se parece Argentina a México?Spinelli sostiene que las organizaciones sociales son radicalmente distintas por sucomplejidad. Aquí no se puede emplear una lógica meramente normativa y unidireccional.El proceso es una caja negra muy grande, donde se desconocen muchas variables.Un administrador de empresas no entiende la autonomía de los profesionales sanitarios. Unmédico se enamora de una que sabe de flores de Bach y las comienza a recetar. ¿Y quién seda cuenta?Las institución es de salud son burocracias profesionales, al igual que las universidades (verconceptualización en Mintzberg, que retoma Adolfo Chorny)El campo de la salud genera un sentido de juego distinto.Los jugadores juegan en función de capitales (acumulaciones) distintos (económico, status,poder, etc)Jugar en vez de hacer planes
    •     13  Una dentista ISSSTESON habla sobre un curso de inducción al puesto. Hay un protocolos deatención para CADA procedimiento, que se va camvbiando y adaptando…..depende denuestra disponibilidad lo que hacemos, a veces hacemos mas y a veces menos. Lo noinherente al puesto se cubre de mala gana.La situación nos obliga a actuar entre pares, es difícil el mando vertical sin consenso.ALIENACION DEL TRABAJADORPierde oportunidades de vincularse, de sentir pertenencia con su proceso de trabajo, con losequipos, con la institución, pierde tb relación con las comunidadesLo que hay es una pérdida relacional, del sentido y del significadoNO PUEDE EXPLICAR EL PROCESO DE TRaBAJOEn cualquiera de estas dimensiones hay anclajes identitariosEsto requiere nuestra atención, pues PUEDE SER RECUPERADO¿Cuál es la diferencia entre empleo y trabajo?Empleo: siempre renumerado trabajo: no siempre.Hay personas que tienen empleo y no trabajanEstas personas dificultan la gestiónComo gerentes debemos hacer algo con ellosTrato de anclar la historia en un proyectoRecuperar la identidad de una organización: hay que hacer emerger a la luz suhistoria.Porque? Para que? Cual es la motivación de los trabajadores para estar en unaorganización?Necesidad de hablar de los aviadores/ñoquis (asi les dicen en Argentina pues se comen losdías 29 de cada mes)Hablar del trabajo es mantenimiento, oxigenación, es necesario replantearpermanentementeCuando el trabajador espera que se le diga lo que tiene que hacer esta bajo el modeloindustrial, donde los procesos de trabajo están muy claros.“Nuestra cabeza está muy moldeada por la industria”El trabajador genera estrategias, resistencias, formas de adaptarse. Estas cosas no sereflexionan desde el proceso de trabajo, se le atribuye al signo, al gentilicio, al género, etc.No se dan cuenta de que es una practica autopoietica del trabajador. 
    • 14  MIERCOLES 17 de enero, 2012Dentro del tema del trabajo, Spinelli ubica lo relativo al “modelo de atención”, unconcepto que esboza de una manera muy específica refiriéndose no a los grandesrasgos “estructurales” (diría Menéndez) sino a formas muy específicas de realizarcosas, por ejemplo, los procedimientos para diagnosticar algo o atender un parto. ParaSpinelli,  modelo  de  atención  es  al  parecer  un  conocimiento  que  se  transforma  en  una practica, y que éstas no son necesariamente iguales. Hay luchas para definir la practica. De este modo, distingue distintos modelos que concurren en los servicios de salud:Modelo de financiamiento/Modelo de gestión/Modelo de atenciónCada uno tiene sus especificidades y son muy heterogéneos y complejos.No todo mundo tiene el mismo modelo de atención,ejemplo de los obstetras y supractica, que es muy variada, y que es ejemplo de la autonomía profesional de laque gozan los profesionales de la salud (al menos los médicos, digo yo)Spinelli pone ejemplos históricos de horrores terapéuticos de la historia: lobotomíaspara problemas menstruales, por ejemplo.Instalar un deber ser en el modelo de atención puede ser difícil y poco deseable,dice….(¿y las guías clínicas?, pienso yo)Los profesionales tienen sus propios estilos, cada uno, sus preferencias terapéuticas.Elementos de un Modelo de atención:1. Acceso (está influenciado por múltiples elementos, pueden ser geográficos,culturales, de horarios, de requisitos, etc)2. Recepción (¿Cómo recibe la institución a los pacientes?, ¿Cuál es la imagen, elrecibimiento que otorga la institución al paciente?)3. Vinculo: que haya alguien que escuche, intimidad, necesidades simbolicas delpaciente, factores pocas veces problematizados y que se dan por hecho.4. Resolución de problemas: es el quid del modelo, su razón de ser.5. Construcción de equipos: un elemento muy necesario (y muy difícil)Habla de Emerson Merhy y su libro: Salud cartografia del trabajo vivoAlli, este autor nos dice que en salud se usan varias tecnologías:Tecnologías duras (fierros)Tecnologías semiduras (conocimientos),
    •     15  Tecnologías leves (las que se producen en el intercambio interpersonal): lenguajeverbal y no verbal, la “ micropolitica” del cuidado en tanto trabajo vivo, “en elacto”, porque el trabajo en salud es trabajo vivo, que tiene que estarse haciendo yhaciendo.Trabajo muerto/trabajo vivo: El trabajo muerto es algo que alguien hizo antes, lovivo es lo que yo tengo que seguir haciendo. Alguien descubrió la penicilina, yo lareceto.De la atención al cuidado. La construcción de un nuevo mapa epidemiológico comoeje para diseñar el modelo.Atención/cuidado. Hoy lo crónico es más relevante frente a lo agudo, hay máscrónicos y más discapacidades. La cronicidad como condición actual del trabajo ensalud. Mas que atención requiere cuidado. Enfermeria hablaba de cuidado y hoytodas las profesiones sanitarias se interesan por el cuidado.Merhy dice que en la interaccion entre profesional de la salud y un usuario puedousar tecnologias duras (con manos y pies), pero también uso conocimientos(semiduras). Pero el PROCESO DE ATENCION se da básicamente en un proceso deTRABAJO VIVO EN ACTO. Se produce en el momento, en el vínculo, lainteracción. Aquí uso básicamente TECNOLOGIAS BLANDAS.“el doctor no me toca!  Los procesos de trabajo están mediados por protocolos y maquinas. Medir la efectividad de un hospital por el numero de pacientes internados es como medir a un ejercito por el numero de balas. Brasil y sus políticas de humanización de la atención.  Pero ya no se toca los pacientes. La tecnificación tiende a subvalorar el contactohumano y los aportes de la anamnesis, la hermenéutica, la exploración, el tacto, lapalabra como arte, pues todo se deja al laboratorio y al medicamentoindustrializado (al “trabajo muerto”). No obstante, la situación del paciente orilla alos profesionales a recapitular continuamente.Y es que el vínculo que se crea mediante las “soft technologies”, no solo sirve alpaciente sino que contribuye (importantemente) a la satisfacción del trabajador. Leproduce identidad y sentido de pertenencia. Y estas cosas no se toman en cuenta.Solo se invierte en tecnologías duras.Para cambiar esto, para reorientar nuestro trabajo, se requiere de muchociertamente. Aquí solo buscamos problematizar y no dar recetas de como mejorar ofuncionar mejor, pero es obvio que las cosas en el campo de la salud no van nadabien. En todas partes los sistemas están en crisis, incluso en Cuba. Tendría que haberun liderazgo fuerte y sostenido…..un apoyo político……o hacerlo paulatinamentemediante un grupo promotor convencido, alianzas…..NO ES IMPOSIBLE.
    • 16  Pero no podemos confundir TIEMPOS TÉCNICOS CON TIEMPOS CULTURALES.Esto sucede continuamente y es causa de frecuentes errores institucionales.  “La  gestión  es  muy  compleja,  por  eso  hay  que  usar  la  teoría  como  caja  de  herramientas” (Wittgenstein, Foucault)  Los TECNICOS SON RÁPIDOS, DE CONSENSO FÁCIL. Nadie va a cuestionar que sesustituya un tomógrafo obsoleto. LOS CULTURALES NO SE PUEDEN PREDECIR, LOCUAL NO QUIERE DECIR QUE SEAN IMPOSIBLES: están en la lógica del poder serno del deber ser.Los TIEMPOS CULTURALES requieren su propio tiempo y ritmo, cada grupo decidela intensidad del cambio. Esto lo vimos ayer en la dinámica de la construcción conpiezas de lego.Tenemos una mirada de la organización que es exclusivamente técnica y debemosverla culturalmenteABRAMOS LA DISCUSION PARA HABLAR DEL TRABAJOUna enfermera habla de su experiencia en vincularse con los pacientes. Tambien desus fracasos como docente de enfermería, porque solamente dos personas le hanentendido en su enfoque humanista en el quehacer de la enfermería. Son personasque les han hablado de las ganancias en eficiencia….y han tenido enormessatisfacciones y eficacia.“Un paciente de escritorio”, así llama a los que se ven de lejos……ORGANIZACIONESLas organizaciones sociales (las de salud, muy especialmente) se han quedado muyatrás en teoría de las organizaciones. Están desfasadas. En una librería buscás librossobre gestión de organizaciones sociales y no hay, solo calidad industrial. Hay pocareflexión teórica sobre que son estas organizaciones.No hay juego que no exija el estudio del CAMPO DE JUEGO. Pero aquí no pareceimportante hacer las cosas sin conocer bien las condiciones, el contexto. Pone elejemplo de lo epidemiológico, que debería ser el nucleo de la gestión en salud y nolo es. ¿Pueden imaginar una empresa donde no se supiera el estado de cuentas?¿Qué sabemos de nuestro campo de juego?¿que estudios, que reflexiones? (muypoco realmente, las investigaciones van en otro sentido)La teoría de las organizaciones se comenzó a generar desde inicios del XX: Taylor yFasciol
    •     17  Taylor ingeniero americano que analiza el proceso de trabajo, ve que estadesorganizado y trata de planificar sus movimientos (Ver Tiempos Modernos deChaplin). Taylor le saca el ocio a los trabajadores y aumenta la productividadnotablemente. Pasa a dar conferencias en EU en estadios de futbol ante empresarios.En paralelo los sindicatos lo nombran el peor enemigo de los trabajadoresFord estudio el movimiento de la línea de producción. Moviliza a los materiales,Ford le saca el ocio a los materiales. Su unión (con Taylorismo) se traduce en unelemento crucial para desarrollar el capitalismo.Ford hace la reflexión (“Cuando busco mano de obra encuentro personas) Eltrabajador es (para él) un hommo economicus, que maximiza sus ganancias y notiene otra motivación que la económica. Por lo tanto, si pago bien los disciplino.Taylor: “Hay que amaestrar al gorila” (el trabajador es parte de una maquina)Estos son los pilares de la teoría de la administración. Se disemina a la URSS y seconvierte en una potencia (planificación central + taylorismo) que destruye sumovimiento obreroPero, el trabajador no es el hommo economicus. No siempre elige el trabajo quemejor le paga. Es un sujeto complejo y a veces caprichoso, sentimental, o conmotivaciones muy idiosincráticas.Se generan pues distintas cuestiones.Propuestas ingenieriles (objeto) y otras humanistas/sociales (sujetos)Seguimos con una concepción muy vieja o equivocada sobre lo que es el proceso detrabajo. Los trabajadores de salud hacemos cosas con palabras y esto no se reconoceen su magnitud, su relevancia.El día que quieran parar un hospital no necesitan hacer huelga, ¡¡¡basta con que sepongan una tela adhesiva en la boca¡¡¡Spinelli propone una adivinanza, hace leer el instructivo: se trata de adivinar a quetipo de institución corresponden unas ordenanzas que se van a leer. Es una fábricadel XIX y parece que es el reglamento de una cárcel o algo asi…….Cuando hablamos de “campo de juego” ¿a que nos referimos?El organigrama plantea posiciones fijas y lo que hay son acrobacias¿Qué es entonces una organización?Diferencia entre legalidad y legitimidad
    • 18  Las organizaciones no funcionan por legalidad (normas) sino por legitimidad(consenso)¿Cuánto del trabajo que ustedes hacen es por la vida legal y cuanto por la legitima?La palabra funciona en estas organizaciones por escrito (oficios, memorandums)Taylor se da cuenta que si deja hablar a los trabajadores se le despelotan.Fernando Flores UP Chile (Dawson Island)FF va a Stanford y allí descubre un departamento de filosofía del lenguaje. ¿Quéhacían? Pues tenia unos filosofos (John Searle, discípulo de Austin): hacer cosas conpalabras.Cuando hablamos hacemos cosas. Y reducen ello a 5 tipos de comunicación:Damos órdenesHacemos declaracionesAfirmamos algoExclamacionesTomamos compromisosFlores hace su tesis: ¿Qué es una organización?Dice: es información, conocimiento, cultura:¿Y qué es el ISSSTESON?¿Mejora la calidad cuando se dan cursos o capacitaciones como éste?La organización no NECESARIAMENTE cambia por el conocimiento¿Y la información? ¿Ha cambiado con la informática el ISSSTESON?¿Qué es la cultura del ISSSTESON?Flores dirá que una organización es básicamente CULTURA es una red deconversacionesMetáfora de la Torre de Babel¿Son las conversaciones de alta o de baja calidad? Lo que se dice es lo que se hace(alta). Son de baja calidad cuando no se hace lo que se dice.Imaginen a la organización como una red de conversaciones. Hay mucha diferenciade verla asi o como un organigrama. Aquí recupero la dimensión simbólica, hay quemeterse en el lenguaje.
    •     19  El trabajador tiene su propia red con la que hace cosas. Cada quien tiene su propiared, su ámbito de “palancas” e influencias. Cada uno tiene su propio organigrama.En un bajo porcentaje de veces utilizo el organigrama formal.¿Se dan cuenta del gran desorden que esto supone? ¡¡¡Es un gran caos¡ El 80-90%del trabajo se hace a través de redes informales que los trabajadores construyen¡¡¡¡¡¡¡Yo les traigo a reflexionar cosas que ustedes hacen, pero que no puntualizan nimucho menos priorizan.Spinelli hace un ejercicio: saca a 7 afuera. Uno de ellos entra de nuevo y lee unanoticia dos veces a nosotros. A continuación, hace que vayan entrando de uno poruno y vemos como la transmisión de la información se va distorsionando. Muyelocuente (y divertido).SOMOS DEMASIADO racionales al pensar de organizaciones, y no lo son en suesencia. PERO, los vínculos, la motivación es mucho más importante.Spinelli revisa resultados de ejercicio del primer dia. 37% la ven como una pirámidea su organización. 27% la ven como un circulo, 5 personas la vieron comohexágono y 9 de otras muchas maneras.BUROCRACIA PROFESIONALJUEGO/JUGADORES/EQUIPOS/JUGADAS/CAMPO DE JUEGOCONOCER EL TERRITORIO DEL JUEGO ES CENTRALNORMA/ORDENES/DEBERT SER/PLaN/ORGANIGRAMA= NO ES LO MISMO¡¡¡Hospital como organización complejaBurocracia profesional, aquella donde la base tienen mucha autonomía (Mintzberg)La pregunta que Henry Mintzberg, el gran teórico del tema, se formula tiene quever con ¿ Qué es lo que hacen los gerentes cuando trabajan? y además: ¿ En quétipo de arreglo organizacional trabajan los gerentes? En buena medida Mintzberg notoma como válidos los supuestos de la organización burocrática y también cuestionalos marcos conceptuales de Frederick Taylor y Henry Fayol. Los gerentesrepresentan un eslabón muy importante entre la estrategia de los directores y lastácticas y procedimientos a llevarse a cabo en los niveles inferiores de laorganización. Y, siguiendo a Mintzberg, los gerentes no siempre hacen lo que les esencomendado; más aún, hacen otras cosas que no le son encomendadas.
    • 20  La tipología de las organizaciones según Mintzberg es lo que denomina “Structure inFives”:1. Simple Structure (Estructura simple o Empresarial): Una tienda minorista, unconcesionario automotor, una industria incipiente, una nueva escuela que puedellegar a adoptar esta forma. El ápice estratégico ejerce una presión para liderar, pormedio del cual conserva el control sobre la toma de decisiones, consiguiéndose lacoordinación por la supervisión directa. Las organizaciones que ceden a esta presiónadoptan la configuración centralizada llamada de estructura simple o empresarial.2. Machine Bureaucracy (Burocracia mecanicista) La diferencia substancial radicaen que el poder que estaba concentrado en la cúspide de la pirámide ahora seencuentra repartido en la Tecno-estructura, lo que no siempre asegura alcanzar losresultados previstos y menos aún los deseados. Mintzberg incluiría dentro de éstacategoría a una línea aérea, una empresa fabricante de aceros, un fabricantemanufacturero con línea de montaje, una cárcel y probablemente algunos centroseducativos que desempeñan funciones custodiales. La Divisionalized Form(Estructura Divisional) es un nuevo arreglo organizacional que es la que máspractican las grandes corporaciones multinacionales. Para Mintzberg en estasempresas existe un “Pentágono” que controla muchas Burocracias Mecanicistas, ydenomina a esta forma bajo la denominación de Estructura Divisional.3. Professional Bureaucracy (Burocracia Profesional) bajo el arregloorganizacional de Burocracia Profesional son los cuerpos externos de las distintasprofesiones (Consejos Profesionales) las que establecen los códigos de conducta, deética y también las “best practices” para operar. Este tipo de organización se percibecomo democrática pero tiene problemas grandes en materia de coordinación yjurisdicción. Los miembros del núcleo de operaciones ejercen una presión paraprofesionalizar la organización, con el objeto de minimizar la influencia que otrostienen sobre su trabajo (directivos y tecnócratas). Cuando la organización cede aesta presión, tiende a adoptar la configuración de burocracia profesional, concompleta descentralización horizontal y vertical del poder entre el núcleo deoperaciones, lográndose la coordinación principalmente por medio de lanormalización de habilidades.4. Adhocracy (Organización Ad-Hoc) dos variantes de la Organización Ad-Hoc:la operativa que trabaja directamente para los Clientes y la administrativa que estámás bien orientada hacia un proyecto (como la NASA). En la naturaleza misma de laOrganización Ad-Hoc encontramos la innovación, que es la razón misma de suexistencia... y también de sus problemas, conflictos y dilemasMuestra datos de la fuerza laboral de un hospital argentino donde se ve sucomplejidad y heterogeneidadEn toda actividad humana hay división del trabajo y su coordinación
    •     21  La coordinación la ve mediante 5 mecanismos de coordinación:1.Ajuste mutuo2.Supervision directa3.Estandarizacion de procesos4.Estandarizacion de productos5.Estandarizacion de destrezas¿Qué CONTIENE UNA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA EFECTIVA?Factores de contingencia en organizacionesAntigüedad (formalización)Tamaño (complejidad estructural)Tecnologia (forma de control)Poder (estructura de la jerarquía)Propiedad (las propiedades diluidas aplanan las org)Entorno (entornos hostiles elevan centralización)Cultura (puede hacerla vertical u horizontal)Las org tienen contexto y autonomía……MIntzberg describe 5 partes en cualquiere ORG:Ápice estratégico: responsabilidad directiva, las autoridadesTecnoestructura: planean el trabajo de operadores, deciden modos de producir, losComites de Calidad, de Mortalidad, etc.Staff de apoyo: ejecuta para mantener, obras, limpieza, etc.Línea Media: responsables de articular ápice con nucleo operativoNucleo Operativo: donde los operadores realizan el trabajo: médicos,enfermeras…es la base.Estas partes se configuran de manera distinta según el tipo de ORG.Presenta 4 prototipos de funcionamiento organizacional y pregunta como es quefunciona ISSSTESON…¿por organigrama? ¿comunicacionesinformales?¿supervision?¿cotos de poder?Pues resulta que no solamente existe el modelo organigrama, se usan todos, peromas aun los dos informales (cotos y comunicación informal)
    • 22  De las cinco formas iniciales de organización descritas por Henry Mintzberg(posteriormente introdujo la organización misionera que utiliza como principio decoordinación los valores) la mayoría de organizaciones públicas se adaptan a laconfiguración conocida como burocracia profesionalEl mecanismo de coordinación en las burocracias profesionales) es la normalizaciónde habilidadesEl modelo se aplica a organizaciones que realizan trabajos de gran complejidad, queva a ser muy difícil de controlar, supervisar, normalizar y medir en sus productosfinales.El núcleo de operaciones está formado por especialistas (profesionales), cuyotrabajo es de alta complejidad que requiere una formación especial, generalmentefuera de la organización (universidad), de difícil normalización por los analistas, y
    •     23  de gran dificultad para medir su producción ("outputs") ello hace que no se puedarecurrir a la formalización de ese trabajo y que la supervisión directa sea, salvo casosde extrema negligencia, infructuosa e incluso nociva.La organización profesional se requiere cuando una organización se encuentra en unmedio ambiente que es estable y al mismo tiempo complejo.La complejidad requiere una descentralización para individuos altamentecapacitados y la estabilidad les permite aplicar habilidades estandarizadas y asítrabajar con un amplio grado de autonomía. Para asegurar tal autonomía, el sistemade producción no debe ser muy regulado, complejo o automatizado.CARACTERÍSTICAS DE LA BUROCRACIA PROFESIONAL• Coordinación por estandarización de destrezas. Una estructura que enfatiza laautonomía de los individuos a través de la normalización de las habilidades.• La parte clave es el núcleo operativo, la base• Especialización horizontal de tareas• Entorno complejo y estable.• Es moda en la teoría de la administración• Organizaciones con productos y servicios normativos.“El poder de los profesionales deriva de que su trabajo es demasiado complejo paraser supervisado por gerentes o estandarizado por analistas. Esto da gran movilidadal profesional, lo que le permite en insistir en tener gran autonomía en su trabajo”¿Por qué entran los profesionales a organizaciones?• Para compartir servicios de apoyo• Para aprender• Para capacitar nuevos• Para obtener clientes• Para poder transferir clientes¿Que esperan de los administrativos? Un profesional se comporta con los directivosigual que un adolescente: no quiere que le molesten, quiere dinero, y queintervengan para resolver conflictos con los pares o los de abajo. Bien, ellos esperanque las autoridades manejen fricciones, manejen presiones externas y consiganrecursos.Cuando algo denota su complejidad cada uno de los actores tiene una idea propia ysuya de como abordarlaTercerización y flexibilización laboral son intentos para corregir a las organizacionesburocráticas profesionales……se intenta invertir la pirámide que esta invertida en lasorganizaciones sociales-de salud…¡pero no les resulta¡Ejemplo del sistema de salud colombiano colombiano. Spinelli meniona como enArgentina la tercerización de servicios en salud está siendo desmantelada para que elsector público asuma la totalidad de los servicios.El tema no es si es público o es privado, igual sigue siendo una burocraciaprofesional un servicio de salud
    • 24  Fernando Ulloa psicoanalista argentino asesoraba instituciones, y se daba cuenta deque siempre había alguien que decía: “Tiene que venir alguien de afuera para quehagan caso¡¡¡ Esta situación es común¡¡¡¡¡ Alguien puede tomar pues la estafeta.Mintzberg es de 1979 pero nadie lo lee en los servicios de salud
    •     25  JUEVES 19 DE ENERO, 2012Spinelli plantea nuevamente la necesidad de pensar relacionalmente, de entrar enuna lógica de sujeto-sujetos, que sustituya al enfoque sujeto-objeto que es el usual.Lo normativo y el deber ser hay que saber cuando usarlos: cuando los problemasson simples.También se puede gobernar mediante el terror y la represión, pero sufuncionamiento en una institución de salud va a dar muy malos resultados.América Latina se caracteriza por la atomización del poder. Hay muchos actores ennuestros países, se ven más bien situaciones de poder compartido.El tiempo y la comunicación son los dos grandes problemas de la gestión. ¿Qué pasacuando gestiono?¿Qué pasa cuando gobierno?Yo debo gobernar y gestionar en vínculos con los trabajadores, hacer alianzas,plantear un gobierno conjunto. No olvidar lo de las burocracias profesionales. Debopensar en el lenguaje como elemento central de la gestión.Aparece el tema del “coaching” técnica para analizar el lenguaje, como lo hace laprogramación neurolingüística (PNL)Coaching. que procede del verbo to coach, «entrenar») es un método que consiste endirigir, instruir y entrenar a una persona o a un grupo de ellas, con el objetivo de conseguiralguna meta o de desarrollar habilidades específicas.[cita requerida] Hay muchos métodos ytipos de coaching. Entre sus técnicas puede incluir charlas motivacionales, seminarios,talleres y prácticas supervisadas.La persona que realiza el proceso de coaching recibe elnombre de coach (AFI: [koʊtʃ], «entrenador»), mientras que la persona que lo recibe sedenomina coachee http://es.wikipedia.org/wiki/Coaching
    • 26  Spinelli hace que dos personas lean esta tabla: Gerente tradicional Gerente innovador (Coaching) Posicion de certeza y verdad absoluta Posicion y verdad personales Habla mucho Escucha Afirma Pregunta Hace inferencias Abre conversaciones Busca razones Busca resultados Busca culpables Busca responsables Define funciones Confia y delega responsabilidades Controla Motiva y compromete Tiene ideas Hace que las ideas surjan del equipo Autoridad otorgada Reconocida Gerencia y dirige Genera contexto Conserva distancia Hace contacto Ordena DesafiaEl verdadero secreto de la gestión estriba en saber construir equipos. Pero para estono hay normas, todo depende del grupo en cuestión y se definen NO A PRIORIsino EN LA SITUACION. Como los juegos son, la construcción de equipos esimpredecible. Por eso, tenemos que acostumbrarnos a trabajar con la incertidumbre,aunque nuestra formación universitaria nos predisponga a pensar que los procesospueden estandarizarse y predecirse.Hay aquí un problema epistemológico serio. Y no es un problema ideológico opolítico. Hemos desarrollado una falsa omnipotencia respecto a nuestra capacidadde controlar y predecir, cuando en realidad no nos conocemos ni siquiera nosotrosmismos, porqué tenemos un inconsciente.Nuestras estructuras son obsoletas y arcaicas, como las firmas que los funcionariosdeben hacer compulsivamente, sin saber –la mayoría de las veces- lo que estánfirmando. ¿Porqué hacemos esto? ¿Porqué le quitamos su tiempo al gestor? El gestornecesita tiempo libre…pero ¿para qué? (pregunta al grupo su opinión, algunos dicenque necesita tiempo para pensar, para corretear insumos). Spinelli dice que es paravincularse con los operativos, para ganarle la jugada a “radiopasillo” (los rumores).La oficina del gestor. Su agenda…¿Qué cosas ocupa?
    •     27  ¿Con que sistema de información cuenta para tomar decisiones? Y en general, ennuestro medio, carecemos de información importante, si acaso hay económica peroepidemiológica es mucho menos. Y cuando la hay, poco se usa por parte de losgestores. Lo demográfico, los recursos humanos, son variables que tb son muypertinentes.“El quinto oscilante”, metáfora argentina de como se hacen las cosas con el merosentido común (“asi mas o menos”, moviendo la mano).Repartir responsabilidades, delegar, que todos puedan patear un penalti, que lasresponsabilidades no estén concentradas en una sola persona. Con esto obtengo doscosas: 1) una experiencia narcicística (de autoeficacia, de importancia personal), y2)que experimenten que no es fácil ejercer el poder.Habla de El Malestar de la Cultura, de Freud….para señalar como la sociedadimplica sacrificio del yo. La civilización implica puesGroucho Marx: el objetivo de mi estrategia no es morir por la patria sino que mienemigo lo haga por la suya…Los trabajadores no tienen una idea de lo que se gasta. Y deberían saber que losrecursos no son infinitos y ser reponsables con ello. Cuenta una anécdota con sushijas en Managua, un caso de “asignación presupuestal” para combatir un problemade “alta erogación presupuestal y baja popularidad”.La gerencia por operaciones es un elemento fundamental. Y otro, el de los“proyectos de trabajo”. Que un trabajador pueda discutir su proyecto de trabajo. Yconstruir juntos un “PROYECTO DE TRABAJO DE SERVICIO” Y LUEGO, con losdemás un “PROYECTO DE TRABAJO DE DEPARTAMENTO”. “CONTRATO DEGESTIÓN ENTRE TRABAJADORES”. Trato de generar diálogos horizontales paraevitar que estos problemas suban a los gestores. ¿A qué se compromete farmaciacon pediatría? Trato de generar mecanismos de acuerdo, que muchas veces yaexisten pero que se requiere explicitar. Un SISTEMA DE PETICION Y RENDICIONDE CUENTAS
    • 28  Nuestras organizaciones son de baja responsabilidad. ¿Quién pide cuentas y quienrinde? Todos deben pedir y rendir cuentas, la transparencia es necesaria para otorgarconfianza.Todos los problemas son tecno-políticos……La construcción de actores es un tema netamente político. Históricamente faltan actores.Excluimos a muchos implicados (skateholders), como son los derechohabientes. Y losmismos trabajadores.Debo tener la capacidad de ver como junto este proceso de construir actores (jugadores)con capacidad para accionar (jugar) Matus, triangulo: proyecto político, gobierno y capacidad de gobernar. Si no esequilátero denota debilidad-Técnico-politico……combatir la ingenuidad política y la ignorancia técnicaTodos juegan….¿cuando? ¡siempre¡Acumular intereses en función del proyecto, no hay acción sin interésPuedo tener alto capital técnico y poco capital político, pero de aquí puedo partirpara crear capital político. Transferencias de capital. Ejemplo de un médico quellega tardíamente a la política…..Situación/contexto Testa/MatusAnte la corrupción esgrimimos como arma a la ética…..”Yo no creo que esto sea lomejor”, dice Spinelli¡Meter más jugadores al juego, de eso se trata¡
    •     29  Cuando Spinelli habla de “proyecto de trabajo” y “contrato de gestión” no se estárefiriendo a formatos específicos, sino a modos que los propios operativos debenexplorar y crear.Ojo, si aumenta la participación que sepamos que van a aumentar los conflictosEntonces tengo que abordar es FORMAS DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS. Haymuchas técnicas y una de ellas es la negociación. Debemos capacitarnos en variastécnicas.A continuación Spinelli divide el grupo en 12 para una dinámica de negociación,,,,,                    
    • 30  VIERNES 20 DE ENERO 2012Spinelli pide comentarios. Le comento que hay muchas experiencias de participacióny formatos en el mundo y que el COLSON se ha interesado mucho en el tema en elcampo de la salud. ¿Qué formato recomienda para ISSSTESON?Spinelli dice que lo que funciona son grupos que se ponen de acuerdo, pero que notiene recetas, que conoce experiencias exitosas y que los formatos son muy variados.El caos de los servicios de salud no se refleja en los indicadores. Los trabajadores sonresolutivos, se brincan las reglas y usan sus propias redes sociales, para que lainstitución funcione. El insumo para hacer el recurso (el trabajador) define su propiopuesto de trabajo, improvisa soluciones, hace “chicanadas”, transacciones, enocasiones hasta colectas o aportaciones de su propio bolsillo, usa sus palancas enotros lados para que Urgencias o Medicina Preventiva funcionen.Nuestra propuesta es altamente participativa.Una enfermera toma la palabra y menciona conflictos suscitados por la posición detrabajo en ciertos casos, donde se ubica a alguien. Nos hace falta estar en el lugar dela otra persona. No significa que cada uno haga lo que quiere, dice Spinelli. Se tratade hacer acuerdos.Si la organización es una red de conversaciones tenemos que darle espacio a esasconversaciones.Spinelli habla de la teoría de la organización. Básicamente en una negociación loque se aconseja fundamentalmente es prepararme para la negociación, estudiar quenos propongan, hacer un análisis de los actores. Cuando vamos a negociar notenemos normalmente muchos registros para prepararnos. Básicamente nospreparamos con el saber ser mio y al enfrentarse con el saber ser de otros nosconflictos o problemas.Los procesos de negociación en general son bastante frustrantes. Hay que prepararla negociación. La palabra NO no es muy aconsejable en el proceso de negociación.
    •     31  No todo conflicto se debe negociar. La negociación es una de las herramientas pararesolver conflictos. Habla de las diferentes formas de resolver conflictos.No todo se negocia, prohibir el NO. Usar la proposición y…..No se trata de elegirentre A y B. Se puede incluir A y B.La lógica de ganar-perder. El objetivo de una negociación es ganar pero esto quieredecir que alguien pierde. Hay algunas corrientes de negociación que se llama ganar-ganar (win-win). Se ingtenta que todos se “lleven algo”. ¿Cómo puedo repartirentre todos lo que hago?Separar posiciones de intereses.Separar problemas de personas. Duro con el problema, blando con la persona. Soncosas distintas.Otra cosa a prohibir el “GANAR A TODA COSTA”. Cuesta demasiado. Lo queintento es preservar al otro como persona. Intentar NO AFECTAR LA RELACIÓN.Se acaba entonces la posibilidad de negociar.Buscar cual es el MAAN: Mejor Alternativa a un Acuerdo NegociadoEn síntesis, en la negociación debo cultivar el escuchar. Un buen negociador nohabla sino que escucha. Intenta decodificar el interés del Otro.Cuando hablo me equivoco y expreso mi interés….(doy armas al otro, digo yo).Debo prestar mucha atención sobre las personas, su proxemia, su indexicalidad, sulenguaje no verbal, la parte dramatúrgica, instrumental, normativa y comunicativaen sus interacciones, debo discernir sus intereses y modos de ver la realidad. Deboponerme en el lugar del otro.La negociación no debe ser confrontación sino construcción de vínculos y acuerdos.No debo defender mi posición sino escuchar el interés del otro.“No es contratando a capataces que voy a mejorar al ISSSTESON”Clima laboralFuerza y consistencia: una relación a tener en cuenta, el numero de losjugadores y su grado de involucramiento. La intensidad de la participaciónde los trabajadores en el “juego” que es el trabajo.
    • 32  El proceso es muy lento y difícil de construir, requiere tiempo yvoluntad.Spinelli habla de la “reunionitis”….la gente no tiene buenas experiencias con esasreuniones, aburridísimas, no resolutivas, no se siguen los acuerdos, no haypuntualidad, no hay agenda, ya se lo que va a decir a cada uno. ¿Estamos deacuerdo en esto?1. Hay que establecer horario determinado2. Debe haber agenda3. Los sentados (convocados) deben tener relación con los temas que se tratan4. Los temas tienen que ser multilaterales: deben estar los temas de todos. Loque no lo sea debe pasar a otra reunión.5. Debe haber coordinación y conviene que sea rotativa. Se debe ceder lapalabra y buscar la participación de todos, respetando tiempos.6. Debe llevarse registro (minutas, con descripción de acuerdos).7. El seguimiento debe ser el primer tema de la agenda.8. Los compromisos deben llevar nombre y apellido. Y fechas explícitas.Spinelli recalca nuevamente la enorme relevancia que tiene la epidemiología para laplaneación estratégica situacional. Pareciera que estuviera ligada a los casos clínicos y esfundamental para los sistemas de salud, hay que conocer los indicadores demográficos, deservicios, financieros y de recursos para poder gestionar correctamente.Spinelli reparte las definiciones de gestión y planificación elaboradas el primer dia por cadauno de los participantesHay una ronda muy crítica (en la que estuve ausente) de intervenciones. Cuestionan porquéno están los directivos de ISSSTESON en el curso. También la manera en que se ha estadoconduciendo lo de la Policlínica y el nuevo modelo. Mucha confusión y desinformación yerrores en la planeación.“Hay ciencias y métodos de gobierno que los políticos no saben” ¡Y no saben que nosaben” (Video con Carlos Matus) Los  90  atraviesan  procesos  de  reforma  del  estado; sin  embargo,  en  la  ola  neoliberal  uno ve  que solamente han achicado el estado. No tuvo éxito. Matus  dice:  no  creo  que  todos  hayan  tenido  una  visión  conspirativa  ¿Por  qué  fracasan sistemáticamente  las  reformas  estatales  en  AL?  Fracasan  porque  están  en  una  concepción equivocada. La reforma se plantea desde el exterior de las organizaciones, de manera normativa. Luego,  las  organizaciones  se  defienden  inmunológicamente  y  amortiguan  las  reformas  para  que todo siga igual. No son legítimas las reformas.  
    •     33  Los  sindicatos  van  contra  el  cambio  cultural,  no  han  tenido  procesos  de  reflexión,  sin  saberlo actúan en contra de los trabajadores. Matus lo advierte, y que es independiente del color político y que es un gran obstáculo para la construcción de la democracia.  La corrupción es un subproducto de la mediocridad del sistema político. Los partidospolíticos son clubes electorales. No forman a sus dirigentes. No tienen centros para pensarsu país. ESTAN MUY DISTaNTES DE LA GENTE. LA MUNICIPALIZACION DE LA POLITICAno es una solución…..hay un problema de democratización que pasa por ladescentralización profunda del sistema político. El descrédito hacia los políticos esjustificado: son muy mediocres en América Latina.“Pasar del anonimato al desprestigio sin haber conocido el éxito” (Nicaragua)  Reforma vertical/interna: esto construye masa critica, dando discusiones internas y ascendentes…  Desencadenar procesos para construir actores  La incertidumbre es enemiga de la norma, y me obliga a meterme en el campo de juego y jugar Teoria  de  lo  político  (Matus):  las  capacidades  de  gobierno  implica  no  solamente  enunciar  los problemas sino también gestionar: técnicas y métodos de gobierno El consenso hay que saber crearlo, toda política requiere de gestión  Es un triangulo, pues, entre:  Poder político/Capacidades de gobierno/Capacidad de  crear consenso  El proceso de motivación es el central  Equipo no significa necesariamente horizontalidad  Lo simbolico es fundamental  No existen la verticalidad y la horizontalidad absolutas, hay gradientes  ¿Hay alguna organización que tenga transparencia continua? ¿con fuerte mistica? Y si no aparece ¿los  usuarios  la  exigen?  ¿Qué  haya  consenso  entre  directivos,  trabajadores  y  usuarios?  (elabora una serie de preguntas similares): el grupo dice que no hay ninguna. Spinelli dice que si: el futbol