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Distocias

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MUY INFORMATIVO Y PRACTICO

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  • 1. DISTOCIASHospital Ángeles del PedregalMIP Mirelle Kramis HollandsDra Elly Guerrero
  • 2. Concepto El parto que transcurre de acuerdo a los principios dinámicos, mecánicos y clínicos se le llama parto eutócico o eutocia. DISTOCIA O PARTO DISTÓCICO: se aparta de las reglas fisiológicas.
  • 3.  La distocia es la indicación más común para cesárea. Su incidencia es difícil de determinar. En nuliparas la incidencia de desordenes durante el parto es <10% El diagnóstico suele ser retrospectivo
  • 4. CLASIFICACIÓN Motor PARTO Canal Objeto
  • 5.  Distocias del motor del parto Distocias del canal del parto ◦ Del canal blando del parto ◦ Del canal óseo del parto Distocias del objeto del parto ◦ Por anomalías en el tamaño o en la forma fetal ◦ Por anomalías en el número, embarazo gemelar. ◦ Por anomalías en la presentación  Parto de nalgas  Parto en transversa  Parto de deflexión (sincipuccio, frente, cara) ◦ Distocias de los anexos ovulares  Placenta  Cordón  Amnios y membranas
  • 6.  Se pueden sumar los accidentes obstétricos a pesar de no son propiamente distocias como ejemplo: la rotura de útero, desgarros genitales, hemorragias obstétricas, shock e inversión uterina.
  • 7. Distocias dinámicas Producidas por anomalías en la contracción uterina. Pueden ser por defecto, por exceso o por incoordinación
  • 8.  El útero en sus contracciones es poco eficaz para hacer progresar un parto Se debe hacer un registro gráfico de la contracción uterina Las contracciones son: ◦ Mas débiles: hay un menor aumento de la presión intrauterina ◦ De menor duración ◦ Más espaciadas
  • 9.  Hipodinamia primitiva ◦ El útero se contrae mal desde un principio. ◦ Determinada por un desequilibrio Ca/Mg  hay un aumento en el Mg y disminución en el Ca ◦ Por un bloqueo de las uniones GAP de los marcapasos y no hay un adecuado triple gradiente descendente. ◦ Por un mal desarrollo del musculo uterino (congénito) o no haya crecido suficiente durante la pubertad.  Útero hipoplásico  Úteros dobles  Úteros malformados
  • 10. ◦ Por hiperfunción de los nervios adrenérgicos (inhibidores) o una hipofunción de los colinérgicos (excitadores)◦ Causas hormonales: los estrógenos excitan y los gestágenos y la relaxina deprimen. Las alteraciones en la formación de oxitocina y de prostaglandinas pueden causar hipodinamia primitiva.
  • 11.  Hipodinamia secundaria ◦ Es por una fatiga del útero  comenzó con una actividad normal y secundariamente se paraliza o se hacen más difíciles sus contracciones. ◦ Es por un cansancio ante una hiperdinamia previa por algún obstáculo en la progresión del parto.
  • 12.  es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos. La consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado período del parto.
  • 13.  Tratamiento ◦ Primitiva: se trata con oxitocina y prostaglandinas (PGE-2) ◦ Secundaria: reposo temporal al útero con la administración de uteroparalizantes o espasmolíticos, glucosa isotónica y vitamina B1 (disminuye la formación de lactato y piruvato en el músculo uterino).
  • 14.  Espontánea o yatrogénica que es la más común por la sobredosificación de occitócicos (oxitocinas y prostaglandinas) Por un obstáculo en el parto. Hiperdinámia espontánea es rara y conduce al parto precipitado. Se caracteriza por una hipersistolia o una taquisistolia
  • 15.  La es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos La consiste en una elevación en la intensidad para un determinado período.
  • 16.  A veces se produce hipertonía como consecuencia de una sumación de contracciones. La hipertonía espontánea es excepcional. Hipertonía  tetania Tratamiento: uteroespasmolíticos y en los uteroparalizantes
  • 17.  Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se denomina y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina . Esta anomalía se presenta en combinación con otras y sus posibles causas.
  • 18.  Son las incoordinaciones uterinas. Los marcapasos se originan en el ángulo tubario (en la unión de la trompa con el útero)  aquí es en donde se origina la contracción. Conforme la contracción va descendiendo se va haciendo más débil A todo esto se le llama el triple gradiente.
  • 19. • Primer gradiente: descender del marcapasos TRIPLE • Segundo gradiente: se vaGRADIENTE haciendo más débil • Tercer gradiente: va durando menos tiempo
  • 20.  Las disdinamias uterinas determinan distocias graves en las que el parto no progresa absolutamente nada. Son muy difíciles de diagnosticar
  • 21. Disfunción hipotónica Se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con: ◦ Una intensidad menor de 15 mmHg ◦ Una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos ◦ Tono menor de 10 mmHg ◦ Pueden ser sincrónicas y coordinadas. Aparecen en cualquier momento del trabajo del parto, aunque son más frecuentes en la fase activa
  • 22. 1. Posiciones fetales anormales.2. Desproporción feto-pélvica.3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazomúltiple, etc.).5. Miomas uterinos.6. Cuellos uterinos rígidos.7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.8. Enfermedades maternas debilitantes.9. Enfermedades crónicas.10. Factores hormonales (deficiente producción deoxitócicos o prostaglandinas).11. Respuesta emocional inadecuada al parto.12. Cansancio físico.13. Causas desconocidas.
  • 23. Disfunción hipertónica Se caracteriza por presentar más de 6 contracciones en 10 minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg, tono mayor de 20 mmHg y son asincrónicas por inversión del gradiente desde el segmento medio hasta el fondo. Son inefectivas
  • 24.  Cuadro clínico: trabajo de parto prolongado, con dilatación lenta y presencia de contracciones uterinas aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en la madre un estado de angustia. Puede ocasionar sufrimiento fetal.
  • 25.  Factores etiológicos más frecuentes son los siguientes: ◦ Posición fetal anormal ◦ Tumores previos, ◦ Desproporción feto-pélvica ◦ Desprendimiento prematuro de placenta, etc.
  • 26. Anomalías del trabajo departo Fase latente prolongada ◦ Se produce cuando la fase latente se prolonga por más de 20 horas en las nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas y no hay progreso de la dilatación mayor de 3 cm. ◦ La causa más frecuente en nuliparas es un cuello inmaduro al comienzo del trabajo de parto, mientras que en las multíparas es el falso trabajo de parto.
  • 27. ◦ Otras causas son: sedación excesiva, anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de parto, disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas débiles e incoordinadas y las causas desconocidas
  • 28. ◦ La conducta terapéutica depende de las condiciones del cuello uterino.◦ Si es desfavorable y no hay contraindicación para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere el descanso terapéutico.
  • 29. ◦ Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinámica uterina, se debe considerar que se trata de un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente.◦ Se pueden administrar sedantes opiáceos y oxitócicos
  • 30. ◦ También llamada fase activa lenta, se caracteriza por una velocidad de dilatación menor de 1,5 cm/hora en multíparas y de 1,2 cm/hora en nulíparas.◦ Las causas más frecuentes son las malposiciones fetales, la desproporción feto-pélvica, las contracciones hipotónicas y la anestesia conductiva.◦ El tratamiento y pronóstico depende de la causa.
  • 31.  Prolongación del descenso: Ocurre cuando la velocidad de descenso es menor de 2 cm/hora, en las multíparas y menor de 1 cm/hora en las nulíparas. Detención del descenso: Consiste en la falta de progresión en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnóstico se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la presentación permenece en el mismo plano.
  • 32. Alteraciones del canal delparto Constituyen la distocia pélvica AlteracionesAlteraciones en el tejido Localización Neoplasiasde la pelvis blando del anormal de o masas ósea canal del la placenta parto
  • 33.  Una pelvis con una arquitectura ósea pequeña es la causa mas común. La pelvis ginecoide es el tipo de pelvis más frecuente y que se asocia menos a complicaciones durante el parto. La pelvis platipeloide es la menos frecuente se encuentra en el 3% de las mujeres.
  • 34. Fracturas PelvisNeoplasias raquiticasExostosis Condrodistrofia Pelvis cifóticas y escolióticas
  • 35. Cicatrices retráctiles o fibrosas en periné y/o vulva, vagina.Himen muy grueso o resistentes Tumores benignos Cáncer vulvar o perineal Varicosidades vulvares Vaginitis granulosa Cirugías plásticas Edema cervical
  • 36.  Es cuando un cuello no se dilata por falta de las acciones hormonales Fallo de la secreción de relaxina en la decidua y por falta de formación de prostaglandina E2 Resistencia a la dilatación.
  • 37. Desproporción cefalo-pélvica Imposibilidad del parto por vía vaginal, cuando el conducto pélvico es insuficiente para permitir el paso del feto. ◦ Por disminución de las dimensiones de la pelvis en relación a un determinado feto ◦ El volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una determinada pelvis.
  • 38. Fractura o Asimetría parálisis de pélvica por miembros escoliosis inferiores Fracturas Pelvis múltiples deestrecha la pelvis Causas maternas
  • 39. Hidrocefalia Quistes Macrosomía dermoides fetal Causa sEspina bífida fetales Distocia de hombros Tumores sacrocoxígeos Hidrotorax y como ascitis teratomas
  • 40.  La exploración obstétrica comprende varios procedimientos entre los que destaca la . Valora los siguientes elementos morfológicos de la pelvis: ◦ Diámetro promonto subpúbico o conjugado diagonal al que se le restan de 1.5 a 2 cms. para obtener el diámetro conjugado obstétrico o promonto retropúbico. ◦ Dimensiones transversas del estrecho superior ◦ La forma del sacro ◦ Morfología de las espinas ciáticas ◦ E l arco subpúbico que generalmente es mayor de 90 ◦ El estado de resistencia del periné lo cual cobra mayor importancia en la paciente añosa o en deportistas
  • 41.  Esta pelvimetria resulta especialmente útil cuando se realiza al final del embarazo y se aprecia el volumen de la cabeza fetal y la altura de la misma en relación a la pelvis. El examen clínico obstétrico será completado con una para estimar la altura uterina y calcular el peso aproximado del producto.
  • 42. , estudio radiológico que relaciona las dimensiones de la pelvis materna con las de la cabeza fetal, mide ciertos diámetros cuya estimación es imposible o muy difícil clínicamente. Da una arquitectura general de la pelvis El tratamiento va a depender de la causa de la desproporción.
  • 43. Alteraciones del objeto =FETO Se conocen como distocia fetal
  • 44.  Las posiciones y presentaciones anormales son la causa más común de distocia fetal. Ocurren en el 5% de los partos
  • 45.  2/3 partes de los casos ocurre por una malrotación durante la fase activa del parto. El mecanismo es una deflección parcial de la cabeza del feto que aumenta el diámetro que debe pasar por la pelvis. Otras causas: una pelvis antropoide y androide, una acción uterina insuficiente y el uso de anestesia epidural y oxitocina.
  • 46.  El diagnóstico se hace por una examinación manual vaginal, observando la orientación de las suturas cefálicas del feto. La fontanela anterior del polo cefálico esta orientado hacia la parte anterior de la pelvis.
  • 47.  Se pueden utilizar infusiones de oxitocina de forma muy cuidadosa. También se ha documentado el uso de forceps para cambiarla a la posición occipital anterior. Complicaciones: extensión de las episiotomías, lesiones del esfinter anal y laceraciones son más comunes.
  • 48.  Es una posición de transición también durante el parto. Asociada con: ◦ Distocia pélvica ◦ Distocia uterina ◦ En pelvis platipeloides y androides Se requiere de cesárea
  • 49.  En el 60% de los casos se relaciona con: ◦ Contracción pélvica ◦ Prematuridad ◦ Multipariedad El diagnóstico se hace con la examinación vaginal Manejo: primero expectante (conversión expontánea 1/3). El uso de oxitocina no es recomendada.
  • 50.  Ocurre en el .2% de todos los partos Se asocia con: ◦ Multipariedad ◦ Edad materna avanzada ◦ Masas pélvicas ◦ Contracción pélvica ◦ Gestación múltiple ◦ Polihidroamnios ◦ Macrosomía ◦ Alteraciones congénitas: hidrocefalea, prematuridad. ◦ Implantación de placenta anómala ◦ Placenta previa ◦ Ruptura prematura de membranas
  • 51.  El eje longitudinal del feto se encuentra oblicuo en relación con el eje longitudinal de la madre Ocurre en el .33%, pero es 6 veces más frecuente en partos prematuros. Factores de riesgo: ◦ Multipariedad ◦ Prematuridad ◦ Contracción pélvica ◦ Implantación anormal de la placenta.
  • 52.  El diagnóstico se hace en el tercer trimestre, antes del parto. La manipulación externa cefálica permite que las pacientes puedan tener un parto vaginal. Tienen una mayor incidencia de presentar prolapso de cordón. La mortalidad perinatal se asocia con la prematuridad, el prolapso de cordón y parto vaginal manipulado.
  • 53.  Ocurre del 3-4% de los partos La incidencia aumenta con la prematuridad: ◦ 32 semanas es de 7% ◦ < 28 semanas es de 25% Se asocia también a las causas ya mencionadas en otras presentaciones anormales. Aumenta la mortalidad en fetos que aparte presentan anormalidades congénitas, hiperextensión del vértex, peso menor a 1500 g. Tratamiento: cesárea.
  • 54.  Feto grande para la edad gestacional: implica un peso al nacimiento mayor de la percentila 90. La macrosomía implica crecimiento mayor de 4000-4500 g, sin importar la edad gestacional. Ocurre en el 5% de los partos Se asocia a: diabetes materna, obesidad materna > 70 kg, ganancia de peso excesivo en el embarazo > 20 kg, embarazo
  • 55.  Para el diagnóstico se recomienda USG y medir los parámetros estándar de crecimiento. La morbilidad y mortalidad incrementan con fetos mayores de 4000 - 4500 kg, y aumenta la incidencia de distocia de hombros en un 10%
  • 56.  Es una emergencia obstétrica Complicaciones fetales: lesión de plexo braquial, hipoxia o asfixia. Incidencia es de 0 .15 a 1.7% de los partos vaginales. Se puede utilizar la maniobra de McRoberts: rotación de la sínfisis del pubis. La maniobra de Wood’s o de Ruben’s en donde se rota el hombro para que ocupe el diámetro transverso u oblicuo de la pelvis y sea más fácil la expulsión.
  • 57.  Expulsión del brazo posterior o la fractura intencional de la clavícula pueden ser requeridas. Si todo esto falla se puede realizar un sinfisiotomía o un procedimiento de Zavanelli (recolocar la cabeza del feto en la vagina flecionada y hacer una cesárea)
  • 58. Distocias de los anexos • Placenta previa (oclusiva total) • Placenta acreta • Desprendimiento placentarioPlacenta • Inserción anómala del cordón
  • 59. Procidencia Procúbito Cordón Cordón Cordón corto circular
  • 60. Amnios ymembranas Ruptura prematura de membranas Polihidroamnios Oligohidroamnios

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