Anorexia Trastornos de Conducta Alimentaria TCA Pediatra Parte 2

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TCA Trastornos de la Conducta Alimentaria
Los trastornos de la conducta alimentaria, constituidos principalmente por la anorexia y la bulimia, son enfermedades caracterizadas por un patrón irregular de alimentación asociado a sentimientos, pensamientos y acciones irracionales en cuanto al peso y la forma corporal. Esto genera sintomatología física secundaria a la desnutrición, a patrones dietéticos desordenados y a otras vulnerabilidades a nivel personal. Estas enfermedades tienen alta prevalencia en la adolescencia. Uno de los aspectos que representa un reto al tratar un adolescente con un trastorno de la conducta alimentaria es el de los deseos del adolescente enfermo, ya que en muchas oportunidades éste se encuentra en conflicto con el equipo tratante y su familia

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  • Revisión de Tema sobre Psiquiatria Infantil, por parte de los residentes de Pediatria de la Universidad de Antioquia, Medellin – Colombia, Durante su rotacion por Psiquiatria Infantil con el Dr. Juan David Palacio
  • Estudios basados en la comunidad muestran que menos de la mitad de los casos de trastornos alimentarios son identificados en la atención primaria, sin embargo muchos de estos pacientes consultan antes del diagnóstico por una variedad de síntomas psicológicos, ginecológicos y gastrointestinales. (1) Los pediatras al atender niños y adolecentes en su práctica diaria se encuentran en una posición única, que si se aprovecha les permitiría prevenir los trastornos de la conducta alimentaria, diagnosticarlos en etapas más tempranas y evitar su progresión.(2,3,5) El papel del pediatra comienza en la prevención de estos trastornos, deben enseñarles a las familias la importancia de una alimentación adecuada y de la realización de actividad física, evitando hacer énfasis en el peso y en la realización de dietas. Al aconsejar familias en la prevención y manejo de la obesidad el enfoque debe ser en mantener una alimentación saludable y promover una adecuada autoestima. Es importante evitar promover dietas excesivas, ejercicio compulsivo u otras estrategias para el manejo del peso que son poco saludables. Los pediatras deberían realizar un cribado anual a sus pacientes para estos trastornos, realizando preguntas sobre hábitos alimentarios y satisfacción con la imagen corporal, monitorizar el peso, la talla y el IMC, colocándolos en curvas de crecimiento que permiten comparar los valores previos y prestar especial atención a posibles signos y síntomas de estos trastornos.(1–3) Para el cribado de estos trastornos se pueden usar preguntas simples como ¿crees que tienes un problema de alimentación? Ó ¿te preocupas excesivamente por tu peso? Es importante que el pediatra mantenga un alto índice de sospecha cuando existen preocupaciones por el peso y en mujeres que consultan por alteraciones menstruales, gastrointestinales o síntomas psicológicos Los pacientes presentan comorbilidades psiquiátricas de forma frecuente, por lo que es importante que el pediatra tenga en cuenta otros trastornos como depresión o ansiedad. Los intentos suicidas son comunes; la muerte por suicidio es 50 veces más probable en pacientes con anorexia y entre 25-35% de los pacientes con bulimia reportan intentos suicidas.
  • Existen varios cuestionarios que pueden utilizarse como métodos de cribado. El test de actitudes alimentarias (EAT) es el más ampliamente utilizado en estudios epidemiológicos, sin embargo requiere de mucho tiempo para realizarlo y puede requerir la interpretación de un especialista. Muchos cuestionarios más cortos han sido desarrollados, de estos, El cuestionario SCOFF es el más prometedor(1), consta de 5 preguntas, si la respuesta es positiva se asigna un punto, un puntaje ≥ 2 indica una probabilidad alta de anorexia o bulimia. Las preguntas del cuestionario son las siguientes: ¿Te preocupa perder el control sobre lo que comes?, ¿Has perdido recientemente > 6.3kg (ó 14lb) en un periodo de 3 meses?, ¿te sientes gordo(a) pero otros dicen que eres muy delgado(a)?, ¿sientes que la comida domina tu vida?, ¿te enfermas a ti mismo porque te sientes inconfortablemente lleno? Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria frecuentemente tratan de esconder su enfermedad, por lo que la simple negación por parte del adolecente no los excluye. La existencia de un trastorno de la conducta alimentaria es muy común cuando los adolescentes son remitidos al pediatra por preocupaciones de los familiares, profesores o amigos acerca de la posibilidad de estos trastornos y no debe generarse un falso sentido de seguridad solo por la negativa del adolescente. Es importante conocer la opinión de los padres acerca de la enfermedad, puesto que la negación del problema o las ideas ambivalentes acerca del tratamiento pueden afectar el curso de la enfermedad y su recuperación
  • Ante cualquier evidencia de preocupación excesiva por el peso, dietas inapropiadas, pérdida de peso, o falta de ganancia adecuada de peso, se deberá realizar una evaluación más detallada. Cuando se sospecha un trastorno de la conducta alimentaria, se debe realizar una evaluación completa para establecer el diagnóstico, evaluar el estado médico y nutricional, determinar la gravedad y realizar una evaluación psicosocial inicial. La historia clínica y el examen físicos deben ser exhaustivos ya que estos trastornos pueden afectar cualquier sistema y sus complicaciones pueden incluso atentar contra la vida. Es importante que el pediatra tenga en mente que hasta 50% de los niños con trastornos de la conducta alimentaria no cumplen criterios de anorexia o bulimia, sin embargo presentan las mismas consecuencias médicas y psicológicas, por lo que deben ser tratados con el mismo cuidado
  • Durante la evaluación se debe investigar a fondo los cambios en el peso y las ideas acerca de este; la cantidad e intensidad de ejercicio; los hábitos alimentarios, incluyendo historia de dietas, vegetarianismo reciente o conteo de calorías o nutrientes; la presencia de conductas purgativas (frecuencia, desencadenantes y método); el patrón de eliminación (presencia de diarrea, estreñimiento o vomito, incluyendo la frecuencia y su relación con las comidas); terapias previas y la respuesta obtenida; síntomas de enfermedades orgánicas (hipertiroidismo, diabetes, malignidad, infección, enfermedad intestinal); historia familiar de obesidad, trastornos de la alimentación, alteraciones mentales y abuso de sustancias; historia menstrual; Antecedente personal de abuso de sustancias, abuso sexual o participación en sitios web que promueven la anorexia o bulimia (ej. “pro-ana” y “pro-mia”). Se debe explorar la presencia de mareos, sincope, presincope o fatiga, palidez, presencia de equimosis o sangrado con facilidad, intolerancia al frio, palpitaciones, dolor en el pecho, intolerancia al ejercicio, caída de cabello, lanugo o piel seca, síntomas gatrointestinales (dolor abdominal, síntomas de reflujo, cambios en el habito intestinal), debilidad, calambres musculares e irregularidades menstruales.
  • En el examen físico se pueden observar los siguientes signos: bradicardia, arritmias, hipotensión ortostatica, hipotermia, caquexia, adelgazamiento facial, soplos cardíacos, cabello delgado y sin brillo, mejillas hundidas, sialoadenitis, queilitis angular, ulceras orales, erosiones del esmalte dentario, piel seca y pálida, lanugo, equimosis o rasguños en la columna vertebral relacionados con exceso de ejercicio, retraso o interrupción del desarrollo puberal, atrofia mamaria, vaginitis atrófica (en mujeres pospuberales), signo de Russell (callosidades en los nudillos por la autoinducción de emesis), acrocianosis con frialdad y pobre perfusión distal, edemas, entre otros. Es importante tener en cuenta que algunos pacientes con bulimia pueden tener un examen físico normal
  • También es importante descartar patologías orgánicas como causantes de las manifestaciones del paciente, el diagnóstico diferencial incluye: trastornos gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción, enfermedades infecciosas, enfermedad celíaca, infecciones crónicas - VIH, tuberculosis, otros), trastornos Endocrinos (Hipertiroidismo, Diabetes mellitus, hipopituitarismo, enfermedad de Addison), trastornos psiquiátricos (Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, depresión) y otros trastornos (Lesiones del sistema nervioso central, incluyendo tumores malignos, Otros tipos de cáncer). (2,3)
  • Aunque los laboratorios pueden ser normales en estos pacientes, es recomendable solicitar en la consulta inicial un hemograma completo, electrolitos séricos (incluyendo calcio,  potasio,  Magnesio),  glucemia, pruebas de función hepática, Uroanálisis y TSH. En los pacientes con signos o síntomas cardiovasculares, alteraciones electrolíticas, pérdida de peso o purgas significativas, se debe realizar un electrocardiograma. Otros exámenes como prueba de embarazo, niveles séricos de LH, FSH, prolactina y estradiol; pueden estar indicados en pacientes con amenorrea. También se debe considerar la densitometría ósea si la amenorrea ha durado más de 6-12 meses (ya que es un factor de riesgo para disminución de la densidad mineral ósea y osteoporosis). Si se sospecha una causa orgánica se deben realizar otros estudios encaminados a confirmar o descartar el diagnóstico (ej. TAC o RMN cerebral). Es importante tener en cuenta que estas condiciones pueden ser graves aún en presencia de laboratorios normales
  • Entre las complicaciones se pueden encontrar alteraciones hidroelectroliticas, como deshidratación, hipopotasemia (la disminución del potasio corporal total se asocia a riesgo de arritmias y puede estar presente incluso si el potasio sérico es normal), hiponatremia, e hipomagnesemia (se asocia con muerte súbita y puede interferir en la reposición del potasio).   Puede existir disminución de la densidad mineral ósea y osteoporosis, lo cual es preocupante no solo por el riesgo de fracturas patológicas, sino también por el compromiso de la salud esquelética que puede ser irreversible, su fisiopatología es multifactorial e incluye disminución de esteroides gonadales, disminución del calcio y la vitamina D y disminución de la masa muscular y sus efectos mecánicos en el hueso. El tratamiento con estrógenos, calcio, vitamina D o bifosfonatos no ha mostrado efectividad por lo que no se recomienda su uso rutinario, además la administración de estrógenos en niños y adolescentes puede precipitar el cierre prematuro de las epífisis. También pueden presentarse miocardiopatía irreversible y miositis, amenorrea e irregularidades menstruales, déficits cognitivos,  síntomas del estado de ánimo, síntomas obsesivos- compulsivos, cambios en la piel (Lanugo, piel seca, estomatitis angular), e incluso suicidio.
  • La desnutrición afecta todos los sistemas corporales. Entre las alteraciones musculoesqueleticas se encuentran la debilidad muscular, disminución de la densidad mineral ósea y disminución en el crecimiento linear. Puede observarse retardo del crecimiento, talla baja, retardo puberal o desarrollo incompleto de los caracteres sexuales secundarios (muchas anormalidades endocrinas contribuyen a estas alteraciones entre las que se encuentran disfunción tiroidea, disfunción adrenal, bajos niveles de esteroides sexuales, entre otras; mientras más pequeño sea el niño las alteraciones son de mayor gravedad y más permanentes). A nivel cardiovascular puede encontrarse prolongación del intervalo QT corregido o el aumento de la dispersión del QT (poco frecuentes, pero pueden predisponer a los pacientes a la muerte súbita), arritmias (incluyendo latidos supraventriculares y taquicardia ventricular que se pueden presentar con o sin ejercicio; se deben a atrofia miocárdica y son una de las principales causas de muerte en los pacientes con anorexia), otras alteraciones electrocardiográficas (bajo voltaje, bradicardia sinusal, inversión de la onda T, depresión del segmento ST), prolapso de la válvula mitral, derrame pericárdico. Todas las alteraciones cardíacas son reversibles con la recuperación del peso, excepto la toxicidad miocárdica inducida por Jarabe de ipeca. Las quejas de alteraciones gastrointestinales son comunes y en ocasiones preceden al diagnóstico de los trastornos alimentarios, además pueden dificultar la recuperación nutricional, entre estas complicaciones se encuentran: retraso en el vaciamiento gástrico, alteración de la motilidad del tracto gastrointestinal, plenitud posprandial, estreñimiento (es muy común y difícil de tratar, se recomienda usar estrategias nutricionales, ablandadores de las heces o polietinelglicol y evitar el uso de laxantes. Puede ocurrir prolapso rectal por el estreñimiento o el abuso de laxantes). Otras alteraciones que pueden presentarse son hipoglucemia,  Incapacidad para mantener la temperatura corporal, hipercolesterolemia, alteración de las pruebas de función hepática, Piuria esteril, anemia, leucopenia, trombocitopenia, síndrome del eutiroideo enfermo (es la alteración endocrina más común, generalmente es reversible con la realimentación y no requiere el uso de reemplazo hormonal), disminución del volumen cerebral (luego de la recuperación nutricional se observa recuperación de la sustancia blanca pero no de la sustancia gris)
  • Complicaciones relacionadas con los vómitos: Se puede presentar alcalosis metabólica hipoclorémica (por la pérdida crónica de acido clorhídrico a través del vomito), Esofagitis, reflujo gastroesofágico,  erosiones dentales, desgarros de Mallory-Weiss, rotura esofágica o gástrica (rara) y neumonía por aspiración (raro), Complicaciones relacionadas con el uso de Laxantes: Acidosis metabólica hiperclorémica (por la pérdida de bicarbonato), hipocalcemia, hiperuricemia, retención de líquidos (puede ganar hasta 10 libras en 24 horas) con la retirada de laxantes, por lo que su suspensión debe ser gradual
  • Complicaciones de la Realimentación: Diaforesis y sudoración nocturna, poliuria y nicturia, edema periférico y síndrome de realimentación. Este último es de gran importancia y gravedad, se presenta en pacientes gravemente desnutridos cuando se reintroduce la alimentación de forma muy rápida, consiste en complicaciones cardiovasculares, neurológicas y hematológicas, que se presentan principalmente por el paso del fosfato extracelular hacia el interior de la célula, lo que produce hipofosfatemia, debido a la depleción corporal total de fosforo que tienen estos pacientes; se previene con una reintroducción lenta y gradual de la alimentación y el uso de suplementos de fosfato. La mayoría de las complicaciones se resuelven con una realimentación cuidadosa y evitando las conductas purgativas, sin embargo algunas complicaciones como el retardo del crecimiento, las alteraciones cerebrales estructurales y la disminución de la densidad mineral ósea podrían volverse irreversibles con el tiempo. (1–4,6)
  • La mayoría de estos pacientes son manejados de forma ambulatoria por un equipo multidisciplinario que puede ser coordinado por el pediatra e incluye profesionales en nutrición y salud mental(2–4). El pediatra juega un papel muy importante en esta fase por medio de la monitorización del progreso del tratamiento, la detección y manejo de las complicaciones. (2,3) Los sentimientos acerca del tratamiento de las personas con trastornos de la conducta alimentaria generalmente son ambivalentes, muchos tienen miedo a perder el control y no ven una salida diferente. Por esto, es importante que el médico desarrolle una adecuada relación con el paciente y realice el manejo paso a paso, teniendo en cuenta que las recaídas pueden ser frecuentes. Se debe brindar información a los pacientes y los cuidadores acerca de la naturaleza, curso y tratamiento de estos desordenes. Es muy importante también evitar la estigmatización de estos pacientes ya que esto limita la efectividad de un tratamiento y puede generar discapacidades adicionales.(1)
  • La realimentación oral es la modalidad preferida para la recuperación nutricional, sin embargo en los pacientes en los que no es posible la alimentación por vía oral, el uso de sondas nasograstricas se convierte en una herramienta de suprema importancia. Lo ideal es que el paciente este de acuerdo con el tratamiento, para lo cual es indispensable desarrollar una relación empática con este; la alimentación en contra de la voluntad del paciente debe ser el último recurso. Las comidas y los snaks deben de ser reintroducidos de forma gradual, hasta lograr un consumo mayor o igual a 2000-3000Kcal diarias y una ganancia de peso de 0.25 a 1kg por semana(1,2), sin embargo las metas de ganancia de peso deben ser individualizadas, teniendo en cuenta la edad, talla, estado puberal, peso previo y trayectoria previa de crecimiento. Se debe realizar una intervención conductual para promover y mantener una ganancia de peso adecuada. La ganancia de peso debe ser reevaluada a intervalos regulares. El retorno de ciclos menstruales en mujeres postmenarquicas es un buen indicador de mejoría. Los micronutrientes son igual de importantes que la desnutrición proteico-calórica en la aparición de las complicaciones médicas, por lo que se debe administrar una alimentación variada y suplementos multivitaminicos. (1–3) Se deben usar porciones pequeñas, de forma más frecuente y con alta densidad energética.(2) Los pacientes que tienen historia de una ingesta muy baja o nula de alimentos deben recibir en los primeros días solo sus necesidades basales de energía y proteínas sin esperar una ganancia de peso, combinado con suplementos multivitaminicos y minerales (especialmente tiamina, potasio, magnesio y fosfato), para evitar complicaciones y síndrome de realimentación.(1)
  • La mayoría de los cambios físicos observados en una los trastornos de la conducta alimentaria son de naturaleza crónica y son parte de un mecanismo adaptativo a la desnutrición, por lo tanto el manejo de la mayoría de las complicaciones también debe hacerse de forma paulatina, teniendo en cuenta que muchas de estas se resolverán con la recuperación nutricional del paciente. En el caso de la deshidratación es importante tener en cuenta que la rehidratación debe realizarse de forma oral y cuidadosa, a menos que exista preocupación acerca de complicaciones como necrosis tubular aguda (NTA) y alteraciones electrolíticas graves posiblemente relacionadas con insuficiencia prerrenal. La rehidratación agresiva puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva por la fragilidad en la que se encuentra el sistema cardiovascular. Cuando existe una función renal normal se pueden utilizar suplementos orales de potasio (2 mmol/kg al día, divididos en tres dosis iguales) para mejorar el potasio corporal total y la hipopotasemia. Los pacientes deben suspender las maniobras purgativas para que estos manejos sean efectivos. Cuando las alteraciones electrolíticas son graves, un ingreso a corto a una unidad médica para corregir las alteraciones metabólicas puede ser necesario. En el caso de que se requiera rehidratación venosa o corregir hipokalemia u alcalosis metabólica hipoclorémica, la mejor solución por vía intravenosa es la solución salina al 0,9%, con una dosis de mantenimiento de cloruro de potasio para restaurar el volumen intravascular y  la osmolaridad sérica efectiva. Si los cambios de electrolitos no se corrigen, las falla cardíaca falla es una de las consecuencias.(6) Cuando existe abuso de laxantes se debe motivar al paciente a que vaya reduciendo gradualmente su uso e informar que los laxantes no reducen significativamente la absorción de calorías. En los pacientes que vomitan son necesarias evaluaciones dentales periódicas y aconsejar sobre higiene dental (incluyendo evitar cepillarse luego de vomitar, lavarse la boca con un medio no acido luego del vomito, entre otras)(1)
  • El tratamiento hospitalario es menos común, pero el pediatra debe estar preparado para el manejo de estos pacientes hospitalariamente y estar capacitado para brindar nutrición a través de sondas o nutrición parenteral(2,3), aunque esta última solo debe utilizarse cuando existe disfunción gastrointestinal significativa. La hospitalización debe realizarse en un centro apropiado para la edad del paciente(1). La sociedad médica del adolescente y la Sociedad Americana de psiquiatría recomiendan los siguientes criterios de hospitalización(2,3) El tratamiento hospitalario debe enfocarse primero en la estabilización y recuperación física del paciente y luego debe ayudar al paciente en el proceso hacia su completa recuperación.
  • La estabilización médica y la rehabilitación nutricional son los determinantes más importantes del desenlace a corto y mediano plazo. La terapia individual y familiar es el determinante más importante para el pronóstico a largo plazo
  • Uno de los mayores retos en el manejo de adolescentes con trastornos alimentarios es que los deseos del adolescente son opuestos a los del equipo de manejo y los familiares, por lo que sería de gran ayuda disponer de un agente psicofarmacológico seguro, que pudiera aliviar la preocupación por la figura y el peso y la distorsión en la imagen corporal que hace que el tratamiento sea tan desafiante.(5) La psicofarmacología no es la primera línea de tratamiento en los trastornos de la conducta alimentaria, pero ha sido utilizada como terapia adjunta a la psicoterapia o para el tratamiento de cormobilidades físicas y problemas psicológicos No existen medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la anorexia. En ocasiones se puede prescribir terapia farmacológica para el manejo de las comorbilidades como la depresión y la ansiedad.(2,5) Los antidepresivos tricíclicos se asocian con varios efectos secundarios cardiacos graves como taquicardia, hipotensión y arritmias, especialmente prolongación del intervalo QT; deben utilizarse con precaución extrema en los pacientes desnutridos con anorexia, puesto que ya presentan alteraciones cardiacas(5). Los fármacos más utilizados son los ISRS, que son más seguros que los antidepresivos triciclicos y han mostrado efectividad en el manejo de niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo, pero, en pacientes gravemente malnutridos podrían no ser efectivos, ya que la depleción del triptófano (un precursor de la serotonina) podría interferir con su acción; adicionalmente no han mostrado ser efectivos en la prevención de recaídas.(2,5) Existen reportes de casos y ensayos clínicos abiertos con el uso de antipsicóticos atípicos, que muestran mejoría tanto en la ganancia de peso como en el pensamiento disfuncional en pacientes con anorexia. El antipsicótico más estudiado es la Olanzapina, aunque también existen reportes con quetiapina y risperidona. Dos ensayos clínicos aleatorizados en adultos con olanzapina, ambos encontraron mejoría en la ganancia de peso, las ideas obsesivas y la depresión. Hasta la fecha no existen ensayos aleatorizados en niños y adolescentes. Se requieren más estudios que evalúen la eficacia y seguridad de estas medicaciones y deben ser usadas con precaución por el riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, síndrome metabólico y disquinesia tardía.(2,5) Solo la Fluoxetina ha sido aprobada por la FDA para el manejo de esta entidad, además está aprobada para el uso en niños y adolescentes con depresión, lo que la convierte en la primera opción farmacológica (se debe tener en cuenta que se requieren dosis mayores que para la depresión (1)). Sin embargo, otros ISRS, los Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (Venlafaxina) y los antidepresivos tricíclicos han mostrado evidencia de reducción en los atracones y conductas purgativas en pacientes con bulimia. El topiramato también ha sido efectivo para reducir estas conductas en pacientes que no toleran los ISRS, sin embargo sus efectos adversos dificultan su uso (alteraciones en la concentración y la memoria, parestesias y algunos efectos adversos raros pero graves como acidosis metabólica, predisposición a cálculos renales y riesgo de glaucoma)(2,5)
  • Las intervenciones psicológicas son consideras cruciales en el tratamiento de las actitudes que subyacen a estos trastornos y para influir en los resultados a largo plazo. La terapia psicológica elegida dependerá de la preferencia del paciente, su motivación, los aspectos psicológicos asociados y su edad o etapa de desarrollo. Los objetivos de la terapia psicológica incluyen reducir los riesgos, promover una ganancia de peso y alimentación saludable, reducir los síntomas asociados con trastornos alimentarios y facilitar la recuperación física y psicológica. Los pacientes más jóvenes, especialmente los que dependen de familiares o cuidadores, a menudo requieren  terapia sistémica o de familia; aunque anteriormente se creía que la terapia familiar era necesaria por la presencia de disfuncionalidad (“la familia anorexigena”), no existe evidencia sobre esto y se realiza es con el ánimo de movilizar recursos familiares . De las terapias individuales,  la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la más estudiada (aunque tiene más evidencia en bulimia y trastorno por atracones que en anorexia). La evidencia de otras terapias psicológicas como la psicoterapia de apoyo y la terapia interpersonal ha ido creciendo. Las terapias más especializadas como la terapia cognitivo-analítica (CAT) y la terapia dialéctica conductual (TDC) han sido consideradas en los casos complejos. (1) La terapia psicológica para la anorexia debe tener una duración mínima de 6 meses, si el manejo ambulatorio no es suficiente o existe deterioro se deben considerar otras estrategias más agresivas como combinar terapia individual con terapia de familia o el uso de otras alternativas como hospital de día u hospitalización. El tiempo de seguimiento luego de la recuperación del peso de forma hospitalaria debe de ser de al menos 12 meses.(1) El tratamiento de la bulimia en los adolescentes ha sido poco estudiado. En adultos el tratamiento de elección es la TCC de 16-20 sesiones en un periodo de 5 meses. (1,2) Los adolescentes con bulimia pueden ser tratados con TCC adaptada a su edad, circunstancias y nivel de desarrollo e involucrando a la familia cuando sea apropiado. Si el paciente no responde o no quiere realizar TCC se pueden considerar otras terapias psicológicas, la terapia interpersonal es una alternativa, pero se debe informar que toma de 8-12 meses para mostrar resultados comparables con los de TCC. Existe evidencia limitada de que la TCC es mejor que los antidepresivos en la remisión de estos pacientes, sin embargo no existe evidencia sobre la superioridad o no a largo plazo. No existe evidencia que determine si la combinación de psicoterapia y antidepresivos mejora el resultado al final del tratamiento y en el seguimiento posterior a este cuando se compara con TCC sola pero si cuando se compara con antidepresivos solos. (1)
  • En las personas con diabetes tipo 1 existe un aumento del riesgo de bulimia nerviosa de 3 veces y de 2 veces para otros trastornos de la alimentación. Se ha sugerido que la diabetes tipo 1 puede preceder a estos trastornos. La omisión intencional o la subdosificación de la insulina, conocido como "purga insulinica" es frecuente en estos pacientes y conduce a un mal control de la glucemia y a un mayor riesgo de complicaciones físicas, incluyendo aumento de la retinopatía diabética. La presencia de diabetes tipo 1 que coexiste con trastornos alimentarios representa un reto tanto para el manejo físico como el psicológico. Uno de los objetivos de la TCC en la bulimia es relajar el control sobre la comida y esto puede ser conflictivo en el manejo nutricional del diabético. El embarazo es poco frecuente en pacientes con anorexia debido a las alteraciones endocrinológicas que presentan, sin embargo en presencia de amenorrea siempre debe descartarse(1,6). Las mujeres con bulimia pueden tener embarazos no planeados, debido a creencias erróneas acerca de la fertilidad en la presencia de oligomenorrea, y también porque muchas mujeres toman píldoras anticonceptivas orales, que vomitan sin querer. En la mayoría de los casos los síntomas bulímicos mejoran durante el embarazo y durante un período de tiempo después del nacimiento. Sin embargo estas mujeres presentan mayor riesgo complicaciones perinatales (incluyendo el doble de riesgo de aborto y peso y talla al nacer significativamente más bajos) y tienen mayores tasas de cesáreas. Adicionalmente después del nacimiento de sus hijos pueden tener interacciones problemáticas con la alimentación de sus hijos, tienden a estar más preocupadas por el peso y la figura de estos y pueden tener dificultades en la relación con ellos. Por esto las mujeres en embarazo con trastornos alimentarios requieren de un seguimiento cuidadoso tanto durante el embarazo como en el periodo postparto. (1)
  • No existe evidencia adecuada acerca del pronóstico de los pacientes con alteraciones de la conducta alimentaria que no reciben atención médica.(1) El pronóstico es mejor en niños y adolescentes que en adultos, a menor edad de comienzo parece existir un mejor pronóstico, sin embargo el tiempo necesario para la recuperación es prolongado (en un estudio el tiempo medio de recuperación completa del 75% de los pacientes fue de 79 meses). Las características asociadas a mejor pronóstico incluyen menor duración de los síntomas y la existencia de una buena relación con los padres. Por el contrario las conductas purgativas, la hiperactividad física, la pérdida significativa de peso y la cronicidad predisponen a un peor pronóstico. (2) Luego del tratamiento se observa un peor pronóstico en pacientes que tienen otros desordenes psiquiátricos, como alteraciones del ánimo o de la conducta, lo que resalta la importancia de las intervenciones psiquiátricas y psicológicas. La inadecuada ganancia de peso durante el tratamiento, el deseo de un peso bajo y el pobre ajuste social luego del tratamiento también son predictores de un peor desenlace. La mortalidad varía entre 0-21% y se debe a las complicaciones médicas y al suicidio. A menor peso mayor mortalidad. (1)La mortalidad es menor en los adolescentes, siendo de aproximadamente 1.8% versus 5.9% en la población general. (2)
  • http://www.youtube.com/user/PsiquiatriaInfa/videos
  • Anorexia Trastornos de Conducta Alimentaria TCA Pediatra Parte 2

    1. 1. Trastornos de la conducta alimentaria Parte 2 Alejandra Saldarriaga Ángel Residente pediatría primer año Universidad de Antioquía
    2. 3. PAPEL DEL PEDIATRA <ul><li>Prevenir </li></ul><ul><li>Dx temprano </li></ul><ul><li>Evitar progresión </li></ul><ul><li>Tto complicaciones físicas </li></ul><ul><li>Cribado anual - ¿? Simples, P, T, IMC </li></ul><ul><li>Alto índice de sospecha </li></ul><ul><li>Buscar comorbilidades </li></ul><ul><li>Remitir oportunamente </li></ul>
    3. 4. Cuestionario SCOFF <ul><li>¿Te preocupa perder el control sobre lo que comes? </li></ul><ul><li>¿Has perdido recientemente > 6.3kg en un periodo de 3 meses? </li></ul><ul><li>¿Te sientes gordo(a) pero otros dicen que eres muy delgado(a)? </li></ul><ul><li>¿Sientes que la comida domina tu vida? </li></ul><ul><li>¿Te enfermas a ti mismo porque te sientes inconfortablemente lleno? </li></ul>
    4. 5. EVALUACIÓN COMPLETA <ul><li>Sí hay sospecha…. </li></ul><ul><li>Dx? </li></ul><ul><li>Evaluar estado médico y nutricional </li></ul><ul><li>Gravedad? </li></ul><ul><li>Evaluación psicosocial inicial </li></ul>
    5. 6. INDAGAR… <ul><li>Ideas y cambios en peso </li></ul><ul><li>Ejercicio </li></ul><ul><li>Hábitos Alimentarios </li></ul><ul><li>Conductas purgativas </li></ul><ul><li>Patrón de eliminación </li></ul><ul><li>Historia Familiar </li></ul><ul><li>Antecedentes personales </li></ul><ul><li>Síntomas </li></ul><ul><li>S. enfermedades orgánicas </li></ul><ul><li>Ttos previos y su rta </li></ul>
    6. 7. Examen Físico <ul><li>Bradicardia- Arritmias </li></ul><ul><li>Cambios ortostáticos </li></ul><ul><li>Soplos </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Caquexia </li></ul><ul><li>Cambios en piel y cabello </li></ul><ul><li>Retraso dllo puberal </li></ul><ul><li>Signo de Russell </li></ul>
    7. 8. Diagnósticos diferenciales
    8. 9. Laboratorios <ul><li>HLG </li></ul><ul><li>Electrolitos + Ca y Mg </li></ul><ul><li>Glucemia </li></ul><ul><li>Fx Hepática </li></ul><ul><li>Uroanalisis </li></ul><ul><li>TSH </li></ul><ul><li>EKG </li></ul><ul><li>Estudios Amenorrea </li></ul><ul><li>Densitometría </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>
    9. 10. Complicaciones
    10. 11. Complicaciones por la restricción calórica <ul><li>Talla baja- retardo puberal </li></ul><ul><li>EKG ↑ QT, arritmias, ↓ Voltaje, Inversión T, Depresión ST </li></ul><ul><li>Prolapso Valvula mitral, derrame pericardico </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Inestabilidad térmica </li></ul><ul><li>Alteración fx hepática </li></ul><ul><li>Sx eutiroideo enfermo </li></ul><ul><li>↓ volumen cerebral </li></ul>
    11. 12. <ul><li>Vómitos -> Alcalosis metabolica hipocloremica, Esofagitis, RGE, Erosiones dentales, Mallory-Weiss (raro), Neuomonía x aspiración (raro) </li></ul><ul><li>Laxantes -> Acidosis metabolica hipercloremica, hipocalcemia, hiperuricemia, retención de liquidos (al retirarlos) </li></ul>
    12. 13. Complicaciones de la realimentación <ul><li>Diaforesis </li></ul><ul><li>Poliuria y Nicturia </li></ul><ul><li>Edema </li></ul><ul><li>Síndrome de realimentación </li></ul>
    13. 14. TRATAMIENTO <ul><li>Multidisciplinario </li></ul><ul><li>Evitar la estigmatización </li></ul><ul><li>Paso a paso </li></ul><ul><li>Informar </li></ul>
    14. 15. Recuperación nutricional <ul><li>Ambulatoria </li></ul><ul><li>Consentida </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Gradual -> aporte de 2000-3000 Kcal/d ganancia 0.25-1 Kg/sem </li></ul><ul><li>Individualizado </li></ul><ul><li>Porciones pequeñas, frecuentes y con alta densidad energética </li></ul><ul><li>Suplementos Vit y minerales </li></ul>
    15. 16. Manejo de las complicaciones <ul><li>Paulatino – recuperación nutricional </li></ul><ul><li>DHT -> Rehidratación oral -> IV solo si NTA o alt electroliticas graves SS 0.9% </li></ul><ul><li>Suplemento de K (2mmol/kg/día C/8h) y P </li></ul><ul><li>Suspender purgas </li></ul><ul><li>↓ gradual de laxantes </li></ul><ul><li>Higiene dental </li></ul>
    16. 17. Tratamiento hospitalario
    17. 19. Tratamiento farmacológico <ul><li>Anorexia: </li></ul><ul><li>No existen aprobados x la FDA </li></ul><ul><li>Manejo comorbilidades </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul><ul><li>ISRS </li></ul><ul><li>Antipsicóticos atípicos </li></ul><ul><li>Bulimia: </li></ul><ul><li>+ evidencia pero estudios en adultos </li></ul><ul><li>Fluoxetina único aprobado x FDA </li></ul><ul><li>Venlafaxina </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul><ul><li>Topiramato (EA) </li></ul><ul><li>También estudiados en trastornos de atarcones </li></ul>¡NO ES PRIMERA LÍNEA!
    18. 20. Psicoterapia <ul><li>↓ riesgos, promover ganancia peso y alimentación saludable, ↓ síntomas asociados y facilitar recuperación </li></ul><ul><li>Familia </li></ul><ul><li>TCC </li></ul><ul><li>TIP, Psicoterapia de apoyo </li></ul><ul><li>CAT y TDC + especializadas </li></ul><ul><li>Anorexia Min 6 m (12 si se requirió hospitalización) </li></ul><ul><li>Bulimia TCC 16-20 sesiones en 5m, TIP 8-12m </li></ul>
    19. 21. Poblaciones especiales <ul><li>DM </li></ul><ul><li>Riesgo bulimia 3 veces y otros Tx 2 veces </li></ul><ul><li>Omisión intencional o subdosificación de Insulina -> mal control glucemico, > riesgo complicaciones </li></ul><ul><li>Tto + difícil </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Raro en anorexia – pero descartarlo sí amenorrea </li></ul><ul><li>Bulimia – Síntomas mejoran con el embarazo </li></ul><ul><li>> riesgo complicaciones perinatales (Aborto, ↓ P y T) </li></ul><ul><li>Problemas en la alimentación de sus hijos, + preocupadas x P y figura en ellos. </li></ul>
    20. 22. Pronóstico: <ul><li>A < edad mejor </li></ul><ul><li>Lento (hasta 79 meses) </li></ul><ul><li>Recaidas </li></ul><ul><li>Mejor si: < duración síntomas, buena relación con los padres </li></ul><ul><li>Peor si: Purgas, ↓ significativa de peso, cronicidad , desordenes psiquiátricos, pobre ganancia peso, pobre ajuste social luego del tto </li></ul><ul><li>Mortalidad 0-21% - complicaciones médicas y suicidio. </li></ul><ul><li>A < peso > mortalidad </li></ul>
    21. 23. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>1. National collaborating centre for mental health, Royal College of Psychiatrists’ Research Unit, National Institute for Clinical Excellence. Eating Disorders Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2004. </li></ul><ul><li>2. Rosen DS. Identification and management of eating disorders in children and adolescents. Pediatrics [Internet]. 2010 Dec [cited 2011 Nov 15];126(6):1240–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21115584 </li></ul><ul><li>3. Kaplan DW, Blythe M, Diaz A, Feinstein RA, Fisher MM, Klein JD, et al. Identifying and treating eating disorders. Pediatrics. 2003;111(1):204–11. </li></ul><ul><li>4. Learned KD. Children and Adolescents with Eating Disorders: Course, Complications and Current Research. Pediatrics in review [Internet]. 2011;:1–28. Available from: http://copac.ac.uk/search?rn=1&au=Tony+JAFFA+&sort-order=ti,-date </li></ul><ul><li>5. Golden NH, Attia E. Psychopharmacology of eating disorders in children and adolescents. Pediatric clinics of North America [Internet]. 2011 Feb [cited 2012 Feb 1];58(1):121–38. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21281852 </li></ul><ul><li>6. Pinzon JL, Beimers MA. Medical complications in children and adolescents affected by eating disorders. British Columbia Medical Journal. 2005;47(1):28–34. </li></ul>
    22. 24. Mas información sobre Psiquiatria Infantil en el Canal de Youtube: “Psiquiatriainfa” <ul><li>Buscar por palabras claves otros temas: </li></ul><ul><ul><li>Autismo y Sindrome de Asperger </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del Espectro Autista </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión en niños y Suicidio en Adolescentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sueño, Insomnio, Higiene del sueño, Parasomnias </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrés Postraumático (TEPT) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Retardo mental (discapacidad cognitiva) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno Afectivo Bipolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno Obsesivo Compulsivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno de Identidad de Género </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas Tempranos de la Esquizofrenia (Prodrómos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros </li></ul></ul><ul><ul><li>http://www.youtube.com/user/PsiquiatriaInfa/videos </li></ul></ul>

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