Clase de Coagulopatías y Trastornos Hemorrágicos Básicos útiles para Cirugía Bucal y Odontología General

2. Facultad de Odontología
Cirugía Dentomaxilar
Atención Odontológica en Pacientes con
Trastornos Sanguíneos
2
Dr. Iván A. González M.
Residente Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial
Dr. Iván A. González M.

3. Dr. Iván A. González M. 3
Introducción
El
Odontólogo
actual
En cualquier acto quirúrgico es sumamente importante mantener un
control a cabalidad sobre el área en el cual estamos operando.
Para poder lograrlo debemos llevar a cabo una serie de maniobras para
mantener así un equilibrio de la volemia del paciente,
evitando así hemorragias que nos pudieran complicar la cirugía, todo esto se
engloba en un concepto conocido como hemostasia.

4. 4Dr. Iván A. González M.
Sangre
Es una suspensión de elementos figurados en una
solución compleja llamada plasma, es un tejido
especializado que circula por un sistema de vasos
cerrados.
 Porción liquida: Plasma
 Porción celular: - Serie Blanca
- Serie Roja
- Plaquetas

5. 5Dr. Iván A. González M.
Sangre
Elemento Figurado Vida Media Función
Eritrocitos 120 días
Transporte de gases
( O2 y CO2)
Monocitos 3 días
Defensa del huésped (vigilancia inmunológica,
precursores de macrófagos)
Neutrófilos 7 Horas Defensas del organismo
Eosinófilos Desconocida
Defensa ( especializados en ataque de
parásitos y en procesos alérgicos)
Basófilos Desconocida Procesos alérgicos / inflamatorios
Plaquetas 7 a 10 días
Procesos de hemostasia en general.
(formación del trombo plaquetario 1º y
coagulación misma)
Linfocito T Desconocida Inmunidad celular
Linfocito B Desconocida
Inmunidad Humoral
( Anticuerpos )

6. Dr. Iván A. González M. 6
 Valores normales de un
Hemograma:
Parámetro Valores Normales
Eritrocitos 4 - 5,5 millones/ml
Hemoglobina (Hb) 12 - 16 g/dl
Hematocrito (Hto) 37-52 %
VCM 80 - 99 fl
HCM 27-32 pg
CMHC 32-36 g/dl
Número de Leucocitos 4,5-11 miles/ml
Neutrófilos 42 -75 %
Linfocitos 20.5- 51.1 %
Monolitos 1.7 - 9.3 %
Eosinófilos 0-1 %
Basófilos 0-0.2 %
Plaquetas 150-450 mil x mm3
VPM 9,6 fl
Pre-Operatorio

7. 7Dr. Iván A. González M.
Hemostasia
Localizada, Vasoconstricción del sitio afectado y Agregación Plaquetaria

8. 8Dr. Iván A. González M.
Hemostasia
Formación de Trombina (Que transformara Fibrinógeno a Fibrina), Fase
de Coagulación

9. Dr. Iván A. González M. 9

10. Dr. Iván A. González M. 10

11. Dr. Iván A. González M. 11
Hemostasia
Inhibidores plasmáticos neutralizan la Trombina y comienza la destrucción del
Coagulo o Tapón

12. Dr. Iván A. González M. 12
Pre-Operatorio
1. Buena Historia Clínica.
2. Exploración Clínica.
3. Valoración de hemorragias en intervenciones quirúrgicas.
4. Pruebas de Laboratorio.
 Tiempo de Protrombina (V.I. FVII y X)
 11 a 15 segundos
 Tiempo Parcial de Tromboplastina (V.E. y X)
 25 a 35 segundos
 Tiempo de Trombina (Fibrinógeno)
 9 a 13 segundos
 Tiempo de Hemorragia (Fase Plaquetaria y Vascular)
 8 min. Ivy-Antebrazo / 2-5 min. Duke-Lóbulo (Prom. 7-9 min.)
 INR (Relación Normalizada Internacional de Tº de Protrombina)
 Evaluación pacientes TACO
 Recuento Plaquetario
 150.000 a 450.000 mm³
.-“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS,
*, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.
“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi
Doonquah, MD, DDS,
*, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.

13. Dr. Iván A. González M. 13
Pre-Operatorio
“Empleo del Rango internacional Normatizado (INR) en combinación con un antifibrinolítico (Ácido Aminocaproico) en paciente con Anticoagulantes
Orales que requieren extracciones dentales”, J. Reyes Velásquez, J. Vidales Santiago, Med Oral Vol. XII, 2010, Nº 1, 11-17.
INR < 0,5 = Altas posibilidades de formar coágulo.
INR 0,9 a 1,115-1,3 = Normal.
INR > 5 = Altas probabilidades de sufrir hemorragia.

14. Dr. Iván A. González M. 14
Principales Trastornos de la Hemostasia de
interés en Cirugía Bucal
Coagulopatías
Hereditarias
Hemofilia
Enf. de Christmas
Enf. de von Willebrand
Adquiridas
Déficit de Vitamina K
CID
Anemias
Leucemias
Trastornos
Plaquetarios
Trombopenias
Idiopática
Leucemias
Inmune
Esplenomegalia
Trombopatías
S. Bernard-
Soulier
Trombastenia
de Glanzmann
Adquiridos
Insuficiencia
Renal Crónica
Fármacos

15. Dr. Iván A. González M. 15
Principales Trastornos de la Hemostasia de
interés en Cirugía Bucal
TRASTORNOS EN LA CANTIDAD DE PLAQUETAS:
 Púrpura Trombocitopénica Autoinmune (PTI): Dos
formas clínicas …
 Aguda: - predominantemente en niños.
-puede ceder
espontáneamente.
-pronóstico favorable, cuando se trata
con inmunosupresores especialmente de tipo
esteroídeo.
-escasa o nula producción
plaquetaria (menos de 20.000 x mm3).
 Crónica: -frecuente en adultos.
-trombocitopenia moderada
(30.000 a 80.000 plaquetas x mm3).
Pruebas Alteradas
• El tiempo de hemorragia
• El tiempo de retracción del coágulo
• Recuento plaquetario

16. Dr. Iván A. González M. 16
Síndrome de Bernard-Soulier
 Alteración de adhesión plaquetaria por ausencia de GP-Ib.
• Recuento plaquetario normal o bajo (TH aumentado)
• Plaquetas grandes
Tromboastenia de Glanzmann
• Falta del receptor plaquetario del fibrinógeno
• Adhesión normal pero agregación es defectuoso
• Recuento plaquetario normal (TH prolongado)
Interconsulta Hematólogo
Transfusión de Plaquetas
Esteroides / Gammaglobulinas
TRASTORNOS EN LA CALIDAD DE PLAQUETAS:

17. Dr. Iván A. González M. 17
TRASTORNOS PLAQUETARIOS ADQUIRIDOS:
 Insuficiencia Renal Crónica:
 Intoxicación urémica  plaquetas  hemorragia.
 Pacientes bajo hemodiálisis, hay alteraciones hemorrágicas (heparina aplicada
y daño mecánico por la máquina de hemodiálisis).
 Drogas:
 AAS y AINES inhiben la síntesis
de Prostaglandinas y Tomboxanos.
+ Clopidogrel y Ticlopidina (ADP / GIIb-IIIa)

18. Dr. Iván A. González M. 18
DEFICIT DE VITAMINA K:
Déficit de Factores II-VII-IX-X
Proteínas C y S
• Problemas de emulsión de las grasas por problemas hepáticos y/o obstrucción de
conductos biliares
• Síndromes de mala absorción
• Ausencia de flora intestinal (ATB, Entero colitis pseudomembranosa, otras)
• Momento de acción de Warfarina
Alterado: INR (TP prolongado) y TTP (secundario) Vitamina K
Wahl M. Howell J. “Altering anticoagulation therapy: a survey of physicians”. JADA 1996; vol 127:pag 625-637.
Campbell J, Alvarado F, Murray A: “Anticoagulation and minor surgery: should the anticoagulation regimen be altered?.” J. Oral Maxillofac.
Surg. 2000:58:131-135.
Atención con control de INR y
titulación de Anticoagulante

19. Dr. Iván A. González M. 19
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:
 Trastorno hemorrágico de carácter hereditario autosómico dominante.
 Se clasifica en tipo I, tipo II (A y B) y tipo III.
Diagnostico de la enfermedad
 Historia clínica
 Manifestaciones clínicas:
- Epistaxis
- Sangramiento gastrointestinal y Genitourinario.
- Manifestaciones bucales: gingivorragias, petequias, o equimosis en
mucosa oral.
 Exámenes de laboratorio, donde encontramos:
- Tiempo de sangría y el TPT alargados.
Terapia de reemplazo:
-Desmopresina
- Plasma fresco Congelado
- Crioprecipitado
- Liofilizado

20. Dr. Iván A. González M. 20
LA HEMOFILIA:
 Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X.
 Dos tipos: Hemofilia A – Enfermedad de Christmas (Hemofilia B).
 Manifestaciones clínicas iguales y dependen del grado de déficit del factor:
a) Hemofilia grave  factor menor al 1%
- hemorragias ante lesiones mínimas
- hemorragias en articulaciones
- músculos con alteraciones funcionales de los miembros
b) Hemofilia moderada  factor entre el 1 y el 5%
- hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales
c) Hemofilia leve factor entre un 6 y un 25%
- hemorragias severas después de cirugías menores  amigdalectomía y exodoncias.
“Directrices para el tratamiento odontológico para pacientes con Trastornos de la Coagulación Hereditarios”, Andrew Beber, María Elvira Correa,
Wolrd Federation of Hemophilia, 2006.
Terapia de reemplazo:
-Desmopresina
- Ácido epsilon-Aminocaproico
- Ácido Tranexámico
- Crioprecipitado
- Liofilizado
-Factor Recombinante
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL
PACIENTE HEMOFÍLICO
Solo realizar cirugía INDISPENSABLE.
Anestésicos  por bloqueo.
 evitar troculares
 inflitrativas, intrapulpar e intraligamentaria
Extraccion  no mayor a 2 dientes por sesion
 eliminar esquirlas, hueso, sarro y todo lo que dificulte la hemostasia.
 no extraer dientes temporales (evitar trauma)
Sutura  evitar su uso
 Sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene
acción antifibrinolítica

21. Dr. Iván A. González M. 21
ANEMIAS:
 Anemia ferropénica:
- La más común.
- Carencia o pérdida de hierro.
- > en mujeres.
- manifestaciones orales: síndrome de boca urente, queilitis
angular, glositis atrófica, aftas recurrentes.
 Anemia megaloblástica:
- Déficit de vit B12, ácido fólico, o ambos que provocan
DNA defectuoso de las células precursora de eritrocitos.
- Paciente tiene gastritis crónica ó úlcera gástrica
- Las manifestaciones orales, similares anemia ferropénica.
 Anemia Hemolítica:
- Debida a la destrucción progresiva de eritrocitos.
- Manifestaciones orales.
 Leucemias:
- Neoplasia maligna del tejido hematopoyético.
- En boca son frecuentes petequias, hemorragias, palidez de las mucosas y a veces infiltrado
leucémico gingival, también úlceras orales tipo aftas.

22. Dr. Iván A. González M. 22
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):
 Trastornos de activación del Sistema de Coagulación generalizado o sistemático.
 Etiología
• Sepsis bacterianas
• Neoplasias con metástasis
• Traumatismos masivos
• Catástrofes obstétricas
 Manifestaciones Clínicas
• Hemorragias muco-cutáneas.
• Sangrado en heridas quirúrgicas.
 Pruebas de laboratorio:
• TP aumentado
• TH prolongado
• TPT prolongado
• Fibrinolíticos aumentado
Terapia:
- Sangrado -> PFC
- Trombótico -> Heparina

23. Dr. Iván A. González M. 23
TACO
Mas usados hoy son los Dicumarínicos. Usados en:
• Trombosis venosa profunda
• Trombosis pulmonar
• Prevención de episodios de AVE o de IAM
• Uso de prótesis valvulares cardiacas o de prótesis vasculares
Warfarina (Marcumar)
Acenocumarol (Sintrom)
Antagonistas competitivos de Vit. K
INR en valores hasta 4
OC.Scully “Oralsurgery in patients on anticoagulant therapy”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:57-64
“Can warfarin be continued during dental extraction? Results of a randomized controlled trial. ”British J of Oral and
Maxilofacial Surgery (2002) 40, 248-252
NO hubo diferencia significativa en las complicaciones post-operatorias entre los pacientes a los cuales se les
supendió la Warfarina c/ aquellos que no.
“ Se sabe con certeza que los enfermos que están bajo TACO, se encuentran en alto riesgo de sufrir
tromboembolismos perioperatorios al suspenderlo ; pero, pueden estar en alto riesgo de hemorragia si se
continúa la terapia anticoagulante. Sin embargo, el riesgo hemorrágico parece haber sido magnificado, los
episodios de sangramiento posquirúrgico parecen ser satisfactoriamente controlados con medidas locales”.
Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Dental surgery for patients on anticoagulant
therapy with warfarin: a systematic review and meta-analysis. J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):41
Tasa de sangrado entre pacientes que suspendieron o alteraron su régimen de warfarina no es
significativamente menor a la de aquellos pacientes que siguieron su tratamiento habitual
Scully y Wolf. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002;94:57-64
“No hay casos bien documentados de problemas hemorrágicos serios por cirugía dental en TACO. Si hay varios
casos documentados de complicaciones embólicas serias, en enfermos TACO con suspensión de terapia”.
“a group with reduced warfarin dosage to another group, for which oral anticoagulant therapy
(OAT) remained unchanged and local haemostatic measures were used. No study found a
statistically significant difference in post-operative bleeding complications”
Review Article, The dental patient on oral anticoagulant medication: a literature review, P. KOSYFAKI, W. ATT
& J. R. STRUB, Journal of Oral Rehabilitation 2011 38; 615–633
Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, López López J. Hemostasia y tratamiento
odontológico. Av. Odontoestomatol 2004; 20-5: 247-261.

24. Dr. Iván A. González M. 24
DERIVADOS CUMARÍNICOS O
ANTICOAGULANTES ORALES:
 Inhiben la gamma-carboxilación de los factores de la
coagulación vitamina-k dependientes II, VII, IX y X, y
de las proteínas C y S
 Vida media de los factores II y X es de 72-120 h y 24-
60 horas, respectivamente.
 El tiempo de protrombina
 Dicumarol – Warfarina – Acenocumarina.
 Administración
 Periodo de latencia
 Unión a proteínas plasmáticas.

25. Dr. Iván A. González M. 25
Heparina
Dental treatment of patients with coagulation factor alterations: An update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007
 Uso en profilaxis preoperatoria de la enfermedad tromboembólica venosa, IAM.
 Buena relación beneficio/riesgo.
 Actúa en la Vía Intrínseca.
 Actúa a nivel de inhibición de la Trombina
y el Factor Xa (Stuart-Power Activado).
 Dosis única diaria sin monitoreo.
 Efecto activación de la antitrombina.
 La HBPM no forma complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir a la antitrombina.
A diferencia de la HNF.
 Fondaparinux (Inhibidor selectivo de Factor Xa), químicamente relacionado a Hepraina.
“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS, *, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.

26. Dr. Iván A. González M. 26
TACO
J Oral Maxillofac Surg 1996
Wahl M. J. Dental Surgery in Anticoagulated Patients .Arch Intern Med, Aug 1998;158:1610-1616
Campbell J.H, Alvarado F. y Murria R.A. Anticoagulation and Minor Oral Surgery: Should the Anticoagulation
Regimen be altered?. J Oral Maxillofac Surg, 2000;58:131-136
INRMenor a 4 Mayor a 4
Reducir INR
Sangramiento menor. Ej: exodoncia única, interconsulta, no modificar TACO; post-operatorio
Sangramiento moderado. Ej: Exodoncias
múltiples, considerar reducción de INR,
Interconsulta.
Sangramiento significativo. IC: bajar INR a 3
“Minor Oral Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy”, Ladi Doonquah, MD, DDS, *, Anika D. Mitchell, BBMedSci, MBBS, Dent Clin N Am 56 (2012) 25–41.

27. Dr. Iván A. González M. 27
Intra-Operatorio
Tratamiento Odontológico Valor mínimo de INR
Examen clínico, radiografías y modelos de estudio > 3.0 a 3.5
Restaurativa simple, profilaxis supragingival. > 3.0 a 3.5
Restauraciones complejas, Raspado radicular y
endodoncia
< 3.0 a 3.5
Extracción simple, curetaje y gingivoplastía < 2.5
Extracciones múltiples < 2.0
Gingivectomias, apicectomías,colgajo periodontal
menor, implantes
< 1.5 a 2.0
Extracción de todos los dientes < 1.5
Colgajos periodontales amplios, múltiples implantes,
extracción de dientes impactados
< 1.5
“Empleo del Rango internacional Normatizado (INR) en combinación con un antifibrinolítico (Ácido Aminocaproico) en paciente con Anticoagulantes
Orales que requieren extracciones dentales”, J. Reyes Velásquez, J. Vidales Santiago, Med Oral Vol. XII, 2010, Nº 1, 11-17.

28. Dr. Iván A. González M. 28
Historia
Clínica
Antecedentes
Familiares
Historia Dental
(Exodoncias)
Hemorragias
Post
Traumatismos
Medicamentos
Enfermedades
Hemorragia
Espontanea
Exploración
Clínica
Ictericia
Telangectasias
Equimosis
Palidez de
Mucosas
Petequias
Pruebas de
Laboratorio
Tiempo de
Protrombina
Tiempo de
Tromboplastina
Tiempo de
Trombina
Tiempo de
Hemorragia
Recuento
Plaquetario
INR
Hemorragia
Post-Quirúrgica
Pista
Anamnesis

29. Dr. Iván A. González M. 29
Post-Operatorio
Potenciadores Inhibidores No Interfieren
AAS Ácido Acetilsalicílico
Fenilbutazona
Tramadol
AINES
Paracetamol
Diclofenaco
Ketorolaco
Naproxeno
Ibuprofeno / Ketoprofeno
Tenoxicam
Azitromicina (Warfarina)
Metroinidazol
Cefazolina
Rifampicina
Dicloxacilina
Amoxicilina / Ác. Clavulánico
Clindamicina
Levo-Moxifloxacino
Vitamina K (Antagonismo
farmacológico)
Vitamina C y E
Benzodiacepinas
Alcohol (exceso)
“Terapia Anticoagulante Oral TAO, Manual de Interacciones Farmacológicas”, J Foncuberta, J Tamargo, R Caballero, I Montserrat, A Santamaría, Lab. Novartis,
Scientific Communication Management, S.L., 2003.
“Guía Clínica de Tratamiento Anticoagulante Oral”, Dr. M. Díaz de Valdés, Dra. Gladys Bórquez, Dirección Médica, Servicio Laboratorio Clínico, 2009.

30. Dr. Iván A. González M. 30
Hemostasia local
1.Mecánicos: Sutura
Férulas de acrílico
Pinzas hemostáticas
Apósitos compresivos
Ác. Tranexámico
Ác. Aminocaproico
Ác. Tannico
2.Químicos: Acrílico
Colágenos
No colágenos
3.Elemtos eléctricos:
Electro-bisturí
Láser

31. Dr. Iván A. González M. 31
Paciente sexo femenino, 67 años de edad.
Consulta por posibilidades para Rehabilitación Oral Integral.
Enfermedades de base:
- Arritmia
- ASMA
- Varices ( Riesgo de Tromboembolismo)
- Depresión
- Alergia estacional
Medicamentos en uso:
- Acenocumarol 4mg (ingiere según programa diario)
- Fluoxetina 20 mg 2 veces al día
- Alprazolam 0,5 mg 2 veces al día
- Clorfenamina maleato 4mg 1 vez al día
- Omeprazol 2 veces al día
- Aerotrop HFA 3 veces al día, inhalador
- Salbutamol en caso de ahogos

32. Dr. Iván A. González M. 32
Plan de Tratamiento:
- Exodoncia resto radicular pzas. 32.
- Restauraciones de Composite piezas 1.2, 2.1, 2.2 y 2.3
- Prótesis Parcial Metal-Acrílica superior e inferior.
Interconsultas:
- Médico tratante (Cardiólogo)
- Cirugía Maxilofacial

33. Dr. Iván A. González M. 33
Rx Retroalveolar Zona Pza. 32
Qué hacer??
Interconsulta:
- Protocolo pre-intra-post Quirúrgico
- Indicaciones especiales de atención
- Horarios y/o días
- Anestésicos
- Fármacos
- Indicaciones post-operatorias

34. Dr. Iván A. González M. 34
Se puede atender??
La debemos atender??

35. Dr. Iván A. González M. 35
dr.igonzalezm@outlook.com