Irec y tx sustitiivo
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  • 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTOSUSTITUTIVO EN MÉXICO
  • 2. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTOSUSTITUTIVO EN MÉXICOMalaquías López CervantesCoordinadorMalaquías López CervantesMario E. Rojas RussellLaura Leticia Tirado GómezLuis Durán ArenasReyna Lizzete Pacheco DomínguezAída A. Venado EstradaJosé Andrés Moreno LópezFrancisco Franco MarinaMarcia Villanueva LozanoRaquel Abrantes PêgoFrancisco Becerra PosadaMarian Rodríguez AlvaradoColaboradores
  • 3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOPrimera edición, 2010D.R.© Facultad de Medicina,Universidad Nacional Autónoma de MéxicoCiudad Universitaria, 04510, México, D. F.Portada: Sandra Ramírez Tirado y Rubén CortésImpreso y hecho en MéxicoPrinted and made in MexicoISBN 978-607-02-1298-7Citación sugerida: López-Cervantes M; Rojas-Russell ME; Tirado-Gómez LL; Durán-Arenas L; Pacheco-Domínguez RL; Venado-Estrada AA;et al. Enfermedad renal crónica y su atención mediante tratamiento sustitutivo en México. México, D.F.: Facultad de Medicina, UniversidadNacional Autónoma de México. 2009.
  • 4. Agradecemos especialmente a lossiguientes nefrólogos:Dr. Victor Argueta Villamar,Hospital General de MéxicoDr. Guillermo García García,Hospital Civil de GuadalajaraDr. Ramón Paniagua Sierra,IMSSDr. Juan Alfredo Tamayo y Orozco,Asesor del C. Secretario de SaludDr. Alejandro Treviño Becerra,Hospital Juárez de MéxicoDr. Ricardo Correa Rotter,INCMNSZDr. Gregorio Tomás Obrador,Universidad PanamericanaAgradecimientos generalesDr. Esteban Aguilar,BaxterDra. Josefina Alberú Gómez,INCMNSZDr. Ricardo Ambríz Pérez,IMSSDr. Demetrio Arturo Bernal Alcántara,ISSSTEDr. Tommaso Bochicchio Riccardelli,Instituto Mexicano de TransplantesDr. Constantino Calderón Lizalde,Fresenius Medical CareLic. Ignacio Chávez de la Lama,IMSSLic. Carlos Gracia Nava,CNPSSDra. Aida Jimenez,INSPDr. Jacobo Kelber,Medicina Interna y Nefrología, S.C.Lic. Marisol López,CNPSSDr. Ruy López Ridaura,INSPAct. Jorge Alberto Macías Ruiz,CNPSSDr. Ignacio Eduardo Martínez Calva,SEDENADr. Antonio Méndez Durán,IMSSDra. Luz Ma. Meza Molina,Colegio de Nefrólogos de MéxicoDr. Jesús Antonio Muñoa Coutiño,UNACHDr. Alejandro Pérez Maldonado,COFEPRISDr. José Inés Quintero Hernández,ISSSTEDr. Rafael Romero,CCINSHAEDr. Jaime Leonardo Sánchez Rivero,IMSSParticipantes y agradecimientos
  • 5. Dr. Juvenal Torres Pastrana,ISSSTEAct. Livia Villa Treviño,CNPSSDra. Lucía Yañez Velasco,ISSSTEDr. Rodolfo Zurita Carrillo,ISSSTEDr. Víctor Manuel Vázquez Zárate,PEMEXPor parte de la Unidad de Proyectos Especialesde la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional Autónoma de México participaron:Responsable y Coordinador GeneralMalaquías López CervantesColaboradoresRaquel Abrantes PêgoFrancisco Becerra PosadaLuis Durán ArenasFrancisco Franco MarinaJosé Andrés Moreno LópezReyna Lizzet Pacheco DomínguezMarian Rodríguez AlvaradoMario E. Rojas RussellLaura Tirado GómezAída A. Venado EstradaMarcia Villanueva LozanoAsistencia técnica y apoyo logísticoPaula Ávila PalomaresCecilia Barrera ChávezRosa Irela Bobadilla EspinosaRuth Araceli González SerranoOlga Patricia Gómez HernándezLuz del Carmen Hernández RamírezAlejandro Moctezuma PazAstrid Posadas AndrewsSandra Ramírez TiradoJorge Zendejas VillanuevaRodrigo Zendejas Villanueva
  • 6. ÍndicePRESENTACIÓN 13SÍNTESIS EJECUTIVA 151. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN MÉXICO 19Introducción 19Epidemiología 19Función renal 20Enfermedad renal crónica (ERC) 21Etiología y fisiopatología 21Manifestaciones clínicas 22Evaluación del paciente con enfermedad renal crónica 25Riesgo de mortalidad en pacientes con ERC 26Importancia del momento de referencia de los pacientes 28Guías de evaluación y tratamiento 30Terapia de reemplazo renal (TRR) 30Hemodiálisis (HD) 31INICIO DE HEMODIÁLISIS 33METAS DE HEMODIÁLISIS 33Diálisis peritoneal (DP) 34¿Diálisis peritoneal o hemodiálisis? 36Trasplante renal 37Aspectos económicos de la terapia de reemplazo renal 382. LA IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL Y FUTURADE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN MÉXICO 47Introducción 47Objetivo general 48Metodología 48Resultados 49Mortalidad en personas con ERCT 51Estimaciones de los parámetros epidemiológicos 52Proyecciones alternativas de la prevalencia 55Conclusiones 573. EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS, PROCESOS Y RESULTADOSDE LAS UNIDADES DE HEMODIÁLISIS 59Introducción 59Metodología 59Resultados 60Conclusiones 69
  • 7. 10ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO4. PERCEPCIÓN DE LOS DIRIGENTES DE INSTITUCIONES DE SALUDSOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO 71Introducción 71Objetivo general 71Metodología 72Resultados 72Percepción de la magnitud de la ERC 72Acceso 69Capacidad de atender la demanda 74Barreras para la atención de la demanda 75Estrategias y recomendaciones 76Discusión y conclusiones 775. ESTIMACIONES DEL COSTO DE LA HEMODIÁLISIS EN MÉXICOPARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 79Introducción 79Metodología 79Resultados 81Estimaciones en unidades del sector público 81HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, SSA 81HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEX 82CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE 83CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA, IMSS 84Estimaciones en unidades del sector privado 85HOSPITAL DALINDE 85HOSPITAL MÉDICA SUR 86Análisis de los precios de subrogación 87Discusión y conclusiones 906. EL CLIMA LABORAL EN LAS UNIDADES DE HEMODIÁLISIS EN MÉXICO 95Introducción 95Metodología 96Participantes y procedimiento 96Instrumento 96Análisis de datos 96Resultados 96Descripción de la muestra 96Análisis de factores 96Conclusiones 997. PERCEPCIÓN Y SATISFACCIÓN DE LA HEMODIÁLISIS EN PACIENTESCON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 103Introducción 103Objetivos 104Metodología 104Participantes y procedimientos 104Instrumentos 104Análisis de datos 104
  • 8. 11ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOResultados 105Descripción de la muestra 105Análisis de factores 105Calidad de vida 106Conclusiones 1068. PERCEPCIÓN Y VIVENCIAS DE LOS ENFERMOS EN HEMODIÁLISISACERCA DE SU ENFERMEDAD Y DE LOS SERVICIOS QUE RECIBEN 109Introducción 109Metodología 110Resultados 110Percepción sobre la aceptación de la enfermedad y las consecuenciasde la ERC 110Relación médico-paciente, enfermera-paciente 113Percepción sobre el proceso de atención con hemodiálisis 118Percepciones sobre el trasplante renal 121Calidad de la atención 124Discusión y conclusiones 1269. EVALUACIÓN DE UNIDADES SOBRE REDES DE DETECCIÓN YTRATAMIENTO DE PACIENTES EN RIESGO Y CON ENFERMEDADRENAL EN ETAPAS INICIALES 129Situación de la atención primaria de salud a nivel mundial 129APS en Inglaterra 129APS en Canadá 130APS en México 131Objetivos 132Objetivo general 132Objetivos específicos 132Metodología 132Análisis 133Resultados 135Discusión y conclusiones 13810. TALLER DE CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO;CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES 145ANEXOS 149
  • 9. 12ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO
  • 10. 13ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOa Facultad de Medicina, a través de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación y con base enPresentaciónLun convenio de colaboración con la Dirección General de Evaluación del Desempeño de la Subsecretaría deInnovación y Calidad de la Secretaría de Salud, realizó en 2008 el estudio Enfermedad renal crónica y su atenciónmediante tratamiento de sustitución.Los objetivos del estudio fueron, estimar la magnitud de este problema de salud en el país entérminos de su prevalencia, supervivencia de los pacientes y mortalidad; estimar los costos de la atencióny los recursos financieros necesarios para ofrecer la cobertura de atención a la población con enfermedadrenal crónica (ERC); establecer un diagnóstico de las unidades de hemodiálisis del sector público, así como ladisponibilidad y características de los recursos humanos; conocer las percepciones de pacientes y prestadoresde servicios; e identificar las fortalezas y debilidades del personal de las unidades de atención ambulatoria enmateria de conocimientos de la ERC y su detección temprana.Es necesario reconocer la extraordinaria colaboración de las instituciones del sector público yprivado en la realización de este estudio, lo cual representa un verdadero esfuerzo sectorial en la generaciónde evidencias que contribuyan para la toma de decisiones en esta materia. De igual forma, se contó con lavaliosa colaboración de destacados especialistas del sector quienes hicieron aportes fundamentales tanto enel diseño del estudio como en las propuestas de políticas, las cuales ya fueron analizadas y aceptadas por elConsejo Nacional de Salud.Concluido el estudio, se pone a la consideración de la ciudadanía, del personal de salud y de lostomadores de decisión, el informe final que incluye los métodos, resultados y recomendaciones para elabordaje de uno de los problemas de salud de mayor importancia actual y futura en México.Dr. Luis Enrique Graue WiechersFacultad de MedicinaUNAM
  • 11. 14ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO
  • 12. 15ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOen un proceso de transición epidemiológica a travésdel cual ciertas enfermedades crónico-degenerativascomo la diabetes mellitus y la hipertensión arterialhan desplazado a las enfermedades infecciosas delas principales causas de muerte. La enfermedadrenal crónica (ERC) es una complicación frecuentede las dos enfermedades previamente mencionadas,así como, de algunas infecciones y de los cálculos delas vías urinarias. Cuando la ERC alcanza un estadoterminal (ERCT) y no es tratada de manera efectiva,conduce a la muerte en poco tiempo debido a sunaturaleza discapacitante y progresiva.Como resultado del incremento cons-tante en su incidencia durante las últimas décadas,la diabetes mellitus y la hipertensión arterial hanalcanzado proporciones epidémicas. Los datosde la ENSA 2000 muestran que la prevalencia dediabetes es del 7.2%, lo cual equivale a más de 7millones de mexicanos afectados (principalmenteadultos mayores de 60 años); y la ENSANUT 2006revela que la prevalencia de hipertensión arterial esde 16.3%. Debido a la fuerte correlación que existeentre la ERC, la diabetes mellitus y la hipertensiónarterial, se entiende que la frecuencia de la primeracontinuará en aumento si la de la diabetes y la de lahipertensión siguen incrementándose.Desafortunadamente, en México no existeun registro nacional de pacientes con enfermedadrenal crónica que nos permita conocer con preci-sión la magnitud del problema y el grado en que losafectados se benefician del tratamiento recibido. Portal motivo, se encomendó a la Unidad de ProyectosEspeciales de la Facultad de Medicina, UNAM, eldiseño y la ejecución de un estudio para evaluar lasituación de la ERCT a nivel federal, de tal formaque el Sistema Nacional de Salud pueda apoyarseSíntesis ejecutivaen datos certeros para la formulación de políticas yprogramas más adecuados.En 2005, las estadísticas de mortalidadmostraron que la ERCT fue, por sí misma, la décimacausa de muerte a nivel nacional, dando origen amás de 10 mil fallecimientos. Además, los resultadosdel presente estudio permitieron estimar que alre-dedor de 60 mil personas más mueren cada año poresta enfermedad aunque otra condición sea registra-da como la principal causa de muerte. El problemade la ERCT ya posee dimensiones alarmantes ylas proyecciones elaboradas por la UNAM apun-tan a que el número de casos de ERC continuaráen aumento: si las condiciones actuales persisten,para el año 2025 habrá cerca de 212 mil casos y seregistrarán casi 160 mil muertes relacionadas a dichaenfermedad. (Ver Figura 1)Al modelar los datos provenientes dedistintas fuentes, se estimó que en nuestro paísexisten hoy más de 129 mil pacientes con ERCT querequieren, sin alternativa inmediata, de un tratamien-to sustitutivo (diálisis) para mantenerse con vida. Sinembargo, otra perspectiva del estudio sugiere quemenos de la mitad de los pacientes, es decir, alrede-dor de 60 mil, reciben alguna forma de tratamiento.La terapia de sustitución renal incluye ladiálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplanterenal. México es un país en el que históricamente hapredominado el uso de diálisis peritoneal, aunquerecientemente se ha dado impulso a la hemodiálisis:según los datos obtenidos, cerca del 80% de los pa-cientes tratados (más de 40 mil) recibe tratamientocon diálisis peritoneal, mientras que solamente unos17 mil (cerca del 20%) reciben hemodiálisis. El tras-plante renal es la mejor opción de tratamiento parala ERC; no obstante, en nuestro país ésta no es unasolución viable debido a la falta de donaciones, losA l igual que otros países, México está inmerso
  • 13. 16ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOaltos costos iniciales y el nivel de deterioro orgánicoque presentan los pacientes por las enfermedadesprimarias. En 2005 se realizaron 2,079 trasplantesrenales, que beneficiaron únicamente al 1.6% de lospacientes afectados con base en las estimaciones delestudio.La hemodiálisis permite eliminar las sus-tancias tóxicas y el exceso de líquidos del torrentecirculatorio mediante una máquina de circulaciónextracorpórea y un dializador. Este tratamiento desustitución ha tenido notables avances tecnológicos,por lo que, durante las últimas dos décadas, su costoha disminuido de manera muy importante hastaubicarse en un nivel competitivo con respecto a ladiálisis peritoneal. Sin embargo, en México la hemo-diálisis sigue siendo poco accesible para la mayoríade los pacientes.Uno de los principales componentes delestudio realizado por la UNAM fue evaluar lascaracterísticas físicas de las unidades de hemodiálisisen el país, así como, las relaciones entre insumos,procesos y resultados con respecto a los criteriospublicados por el Consejo de Salubridad Generaly a las guías españolas correspondientes. A nivelnacional, se identificaron 312 unidades de hemodiá-lisis distribuidas en todas las entidades federativas;se tomó una muestra de 90 unidades y al final seobtuvo información completa de 83 unidades.Con base en los resultados obtenidos, secrearon cinco categorías de unidades definidas porla proporción de cumplimiento de los estándarescitados, dando los siguientes puntos de corte: muybuenas (100-90%); buenas (89-80%); regulares (79-70%); malas (69-60%); y muy malas (<60%). Las ca-rencias más importantes fueron: 1) falta de informa-ción sobre el funcionamiento y la estructura de lasunidades de hemodiálisis; 2) ausencia de datos paraevaluar la evolución y sobrevida de los pacientes queallí reciben tratamiento, especialmente estudios delaboratorio y determinaciones de la dosis de diálisis(KtV); y 3) inexistencia de procesos para la referen-cia y contarreferencia de los pacientes, situación queayuda a entender el retraso en la atención, la escasao nula respuesta al tratamiento y la discontinuidadde la atención cuando los pacientes son subrogados.El análisis de la tasa de letalidad demostróque ésta aumenta de manera directamente propor-cional a la clasificación de las unidades: en las unida-des “muy malas” la tasa observada fue cuatro vecesmás alta que en las unidades “muy buenas” (209.8y 51.7 por mil/en 6 meses, respectivamente). Cabemencionar que, normalmente, la letalidad es elevadaentre los pacientes afectados por ERCT, pero loshallazgos del estudio sugieren que especialmente enMéxico la sobrevida es muy corta. También se ob-servó que la mayor parte de los pacientes de las uni-dades de hemodiálisis se manejan con catéter centrala permanencia en lugar de intentarse la fistulizacióno la aplicación de injertos como vías de acceso.De manera complementaria, se estimaronlos costos que implica una sesión de hemodiálisiscon el propósito de identificar los requerimientoseconómicos del manejo de los pacientes con ERCTen México. De acuerdo a los resultados obteni-dos, los costos varían significativamente entre lasunidades del sector público, con un mínimo de$746.03 MN cuando se utiliza una fístula como víade acceso, hasta $1,164.04 MN cuando se utiliza ca-téter central. En las unidades privadas se estimaroncostos similares, pero con mucho menor variabilidad(mínimo $1,007.03 MN y máximo $1,077.57 MN).Con base en estas cifras, se puede calcular que ac-tualmente se consumen poco más de 3 mil millonesde pesos al año para atender mediante hemodiálisisa casi 19 mil pacientes. Pero más importante aún esla estimación de que se requerirían entre 10 y 11 milmillones de pesos adicionales para lograr una cober-tura universal de los pacientes nacionales con ERCT.Conviene hacer énfasis en que la mayor proporciónde los más de 60 mil pacientes que hoy no recibentratamiento sustitutivo son personas en condiciónde pobreza, al margen de la seguridad social.La ERC es una enfermedad que impac-ta negativamente en todas las esferas de vida delpaciente, como lo evidenció uno de los componen-tes cualitativos del presente estudio. Las entrevis-tas realizadas a pacientes que reciben atención enunidades de hemodiálisis mostraron repercusionessociales, económicas y laborales, puntualizado enlos problemas de cohesión del núcleo familiar quesurgen como consecuencia de las altas necesida-des de cuidado y de la disposición del tiempo y losrecursos económicos que implica su tratamiento. Elalto costo de la terapia limita el apego a la misma y
  • 14. 17ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOconstituye el principal impedimento a largo plazopara continuarlo. Son muy pocos los pacientes quetienen solvencia económica para costear el trata-miento, por lo que la mayoría de ellos depende dela cobertura de las instituciones de seguridad social.El deterioro del paciente es el producto final de larelación sinérgica entre el curso natural de la enfer-medad y el incumplimiento terapéutico ocasionadopor los requerimientos de tiempo y las interferenciascon el ámbito social y la capacidad laboral.Durante las entrevistas, los pacientes tam-bién refirieron falta de comunicación con su médicotratante acerca de la enfermedad, el tratamiento y elpronóstico. En este sentido, sobresale la carenciade información completa y veraz referente a lasopciones de tratamiento, en particular el trasplanterenal. Las listas de espera pueden ser muy largasen algunas instituciones de salud, y se observó queen la relación médico paciente influye el grado deestudios del paciente y su situación socioeconómica.En resumen, vivir con ERCT es un proceso muydoloroso, solitario y en general carente de apoyoprofesional.Asimismo, se estudiaron con métodoscualitativos las percepciones de los tomadores dedecisiones y de médicos tratantes en las diferentesentidades federativas. Los funcionarios reconocenque la ERC representa un problema de salud públicay manifestaron que es urgente establecer una políticanacional de atención renal capaz de coordinar eintegrar esfuerzos interinstitucionales. Aceptan lacomplejidad del problema y la necesidad de involu-crar a distintos sectores de la sociedad.La demanda de atención rebasa a la capa-cidad de la infraestructura establecida, por lo queocurren retrasos para iniciar la terapia y en ocasioneslos pacientes fallecen antes de recibir tratamientosustitutivo. Existen múltiples barreras para brindaruna atención adecuada con relación a la demandade tratamiento: los servicios se ubican en grandesciudades, lejos de los lugares de residencia de lospacientes; hay problemas de organización y finan-ciamiento, así como, carencia de recursos humanos;la escasez de médicos nefrólogos y personal desalud relacionados impide atender las exigenciasde la normatividad vigente. Además, la falta decriterios claros para la selección de la modalidaddialítica, aunada a la referencia tardía, resultan enuna atención sub-óptima con mayor incidencia decomplicaciones, lo que se traduce en gastos excesi-vos y menor calidad de vida para el paciente. Dadosestos antecedentes, resalta la necesidad de impulsarel programa nacional de trasplantes fomentando ladonación, mejorando la procuración de órganos yfavoreciendo la realización de los trasplantes renalesen todo el país.Finalmente, en el presente estudio se eva-luó la capacidad de las unidades de primer nivel deatención de la Secretaría de Salud para la atención,referencia y seguimiento de los pacientes con diabe-tes mellitus, hipertensión arterial y glomerulopatías,así como, para identificar a los pacientes en riesgode desarrollar enfermedad renal. En 20 entidadesfederativas se visitaron un total de 90 centros desalud y 5 SORIDs con el fin de valorar factores talescomo la cobertura potencial de su población, lascondiciones de la infraestructura, la disponibilidadde recursos para el diagnóstico y tratamiento de losproblemas mencionados, y los conocimientos de losmédicos que trabajan en esas unidades con respectoa la ERCT.Mediante los indicadores de resumen eva-luados se encontró que la calificación global máximafue de 68.7% y la mínima de 24.8% en el conjuntode unidades de la muestra. La mitad de las unidadesvisitadas tuvieron calificaciones de 43% o menos, yel 93%, menores de 60%. No se observaron dife-rencias estadísticamente significativas al compararla calificación global entre las distintas categorías deunidades (rural/urbana), ni con respecto al númerode núcleos básicos. En resumen, a pesar de tratarsede unidades mayoritariamente localizadas en áreasurbanas y ser de tamaño mediano y grande, persis-ten deficiencias en términos del equipo médico dediagnóstico y laboratorio. Cabe destacar que el 42%de estas unidades están acreditadas (SI CALIDAD)y 80% están incorporadas al Seguro Popular.En cuanto a los conocimientos técnicos,se alcanzó un tamaño muestral de 149 médicos queresolvieron un examen con dos casos clínicos; elpromedio general fue de 53.7, la calificación máximade 90.1 y la mínima de 0. En conjunto, el 64% delos médicos obtuvo una calificación menor a 6en el examen, y el 70% de los médicos respondió
  • 15. 18ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOequivocadamente a la pregunta clave para realizar eldiagnóstico de ERC. Estos resultados evidencian lasdeficiencias académicas del primer nivel de atencióna la salud para contender contra las enfermedadescrónico-degenerativas y sus consecuencias. Se re-quiere de un esfuerzo extraordinario para que algúndía sea realidad la promesa de hacer un diagnósticotemprano y prevenir el desarrollo de complicacionesque hoy terminan en costosos y complejos procesosde atención hospitalaria.Para concluir el estudio, se convocó a unpanel de consenso en el cual participaron expertosnefrólogos, funcionarios de las instituciones públicasy académicos. En dicho taller se dieron a conocer yse discutieron los resultados del estudio; los inte-grantes expresaron sus opiniones y se buscó lograrun consenso para mejorar las políticas y los progra-mas relacionados con la ERC en México. En el Cua-dro 2 se resumen los resultados de esta actividad.Cabe enfatizar que resulta muy importantecontar con información más completa y de calidadmediante la creación de un registro nominal, quepuede construirse a partir de la experiencia acumu-lada a nivel internacional y particularmente del yaexistente registro del estado de Jalisco. También esurgente disponer de más recursos humanos y eco-nómicos para el manejo de los pacientes con ERCT,junto con un esquema de participación pluri e inter-institucional. No obstante, la mayor necesidad esperfeccionar el primer nivel de atención médica detal manera que sea posible identificar y manejar conefectividad a los pacientes afectados por las condi-ciones clínicas que dan origen a la ERC, así como, alos pacientes que ya padecen ERC y pueden contro-larse para mejorar su evolución clínica y retrasar lallegada al estado terminal.
  • 16. 19ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónEl envejecimiento de la población conlleva un in-cremento en la incidencia de enfermedades crónico-degenerativas, lo cual presenta una serie de nuevosretos tales como una demanda creciente en los servi-cios médicos y un impacto económico significativoen los sistemas de salud. La enfermedad renal cróni-ca está relacionada directamente con la hipertensión,la diabetes y las dislipidemias, enfermedades quehan alcanzado proporciones epidémicas en nuestropaís. El avance científico y tecnológico ha tratado deresponder a estas necesidades cambiantes de salud,mientras que los sistemas de salud enfrentan el desa-fío de desarrollar programas de detección oportunapara la enfermedad renal crónica (ERC).Antes de la reforma al artículo 4to consti-tucional aprobada por el H. Congreso de la Unión ypublicada en el Diario Oficial de la Federación el 27de febrero de 2004 (H. Congreso de la Unión 2004),el 53% de los mexicanos, es decir, alrededor de 60millones de personas, dependía únicamente de susrecursos para cubrir sus gastos de atención médica.A partir de entonces, surgió la Comisión Nacionalpara la Protección Social en Salud (CNPSS) que,mediante el Seguro Popular y el Seguro de la NuevaGeneración, ha brindado cobertura a más de 27millones de mexicanos.Aproximadamente el 47% de los 103 milpacientes con ERC terminal (ERCT) recibe trata-miento con diálisis o trasplante renal en el IMSSo ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones,incluida la medicina privada. Ninguna instituciónperteneciente al Consejo de Salubridad Generalrealiza sistemáticamente la detección oportuna dela enfermedad ni cuenta con programas de altoimpacto para frenar sus repercusiones en el sistemade salud, en particular, los gastos asociados a diálisis1. Situación actual de la enfermedad renalcrónica en Méxicoy trasplante. Resulta evidente la necesidad de desa-rrollar prácticas médicas accesibles y eficientes, asícomo, de crear estrategias de salud costo-efectivasque formen parte de una política pública de aten-ción a la ERC en nuestro país, garantizando la saludy calidad de vida de todos los mexicanos.Como respuesta a ello, la Secretaría deSalud ha diseñado un programa de atención integralque pretende, mediante el Seguro Popular, detectaroportunamente la enfermedad renal, identificarel grado de deterioro, determinar la función renalresidual y brindar atención sustentada y capacita-ción continua de la calidad de atención y eficienciaeconómica (Tamayo-Orozco, 2008). Sin embargo,el sector salud y en particular los Servicios Estatalesde Salud (SESA) aún no cuentan con una evaluaciónnacional de la calidad de la atención en hemodiá-lisis debido a sus implicaciones en la salud de lospacientes con enfermedad renal crónica y al elevadocosto que representa. El proyecto desarrollado porla Dirección General del Desempeño y la Unidad deProyectos Especiales de Investigación de la UNAMes una evaluación de los servicios de hemodiálisis,y tiene el fin de generar evidencias para la tomade decisiones en materia de política y gestión desalud. El objetivo general del estudio es elaborar undiagnóstico basal de dichos servicios, así como, de laaccesibilidad, demanda, utilización y calidad de losmismos en las diferentes entidades federativas .EpidemiologíaEn 2007, Paniagua y colaboradores publicaron unanálisis sobre la situación de la ERC y la diálisis ennuestro país. Lamentablemente, se desconoce la pre-valencia de pacientes en terapia de remplazo renal(TRR) en México ya que no existe un registro na-cional de los programas de ERC y TRR. En nuestro
  • 17. 20ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOpaís, como en otros, gran parte de la informaciónsobre la epidemiología de la ERC proviene de ex-trapolaciones del número de casos conocidos de pa-cientes en TRR. La mayoría de los datos estadísticosse obtienen de las compañías que producen suminis-tros para la diálisis o medicamentos y de asociacio-nes o instituciones como la Fundación Mexicana delRiñón, por lo que carecemos de datos sustentadosen evidencia científica y sin sesgos comerciales. Losprincipales proveedores de terapia dialítica en el paísson Fresenius, Baxter y Pisa (Pecoits-Filho, Abensur,Cueto-Manzano et al., 2007), que tienen convenioscon las instituciones públicas.Además, la prevalencia reportada de TRRno mide la incidencia de ERCT porque elude otrosfactores importantes como los niveles de detección,referencia y aceptación de dicho tratamiento. Conbase en los datos del Registro de diálisis y trasplante delEstado de Jalisco y del IMSS, se calcula que existenaproximadamente 40 mil pacientes en alguna moda-lidad de TRR (Instituto Mexicano del Seguro Social,2006). De 1993 a 2001, México experimentó unaumento en la población en diálisis del 11% anual.El 50% de la población mexicana estácubierta por tres instituciones de seguridad social:el IMSS, ISSSTE y las Fuerzas Armadas. En los úl-timos dos años el Seguro Popular, administrado porla Secretaría de Salud, ha asegurado a 10 millonesde personas adicionales. No obstante, alrededor del40% de la población continúa sin ningún tipo deseguridad social, por lo que no tiene acceso a unacobertura universal, incluyendo TRR. El IMSS trataal 80% de los pacientes con ERC en tratamiento,cifra que se concentra en aproximadamente 160hospitales que cuentan con servicio de diálisis peri-toneal (DP) y/o hemodiálisis (HD).Actualmente, sólo hay 233 nefrólogos con-tratados especialmente para los programas de HD ytrasplante, de modo que la mayoría de los pacientesen DP son atendidos por médicos internistas. Engeneral, los recursos humanos son insuficientes: laproporción de pacientes por internista/nefrólogoes de 300/1 y el número de cirujanos como partedel equipo de diálisis es aún menor. Las unidades dediálisis se encuentran sobresaturadas.México es el país con mayor utilización deDP en el mundo. Aproximadamente el 74% de lospacientes recibe DP, mientras que el 26% se encuen-tra en HD, hecho que ejemplifica cómo factores nomédicos han favorecido la gran utilización de la pri-mera. En 2001, la DP constituía el 85% de la TRR yalgunos años antes representaba más del 93%. Losmotivos principales eran los gastos y la disponibi-lidad de recursos médicos y tecnológicos: la DP hasido el único tipo de TRR disponible para muchospacientes en ERCT debido a que fue la principalmodalidad ofrecida y la única cubierta por el sistemade seguridad social y las instituciones públicas de sa-lud, las cuales atienden a la mayoría de la población(Su-Hernández, Abascal-Macías, Méndez-Buenoet al., 1996). Anteriormente, la DP tenía un menorcosto para el sistema de salud pública y se creía quepodía ser implementada por médicos sin entre-namiento nefrológico. Sin embargo, ahora resultaevidente que una adecuada terapia de DP requierepersonal médico, técnico y de enfermería altamentecapacitado. En México, la DP tuvo un auge en ladécada de los 90; sin embargo, este gran esfuerzopor brindar atención a un gran número de pacientestuvo resultados muy pobres (Su-Hernández et al.,1996; Treviño-Becerra, 2007).Función renalLos riñones tienen diversas funciones fundamen-tales, pero la más obvia es la de filtrar y eliminarproductos de desecho del metabolismo de sustanciasendógenas y exógenas. Además, juegan un papelimportante en la regulación hidroelectrolítica y delequilibrio ácido base, y producen y secretan sustan-cias como la eritropoyetina, renina y prostaglandinas.Dentro de los riñones hay más de dos millones deunidades funcionales llamadas nefronas, cada unaconformada por un glomérulo y un túbulo. Porel glomérulo, ubicado en el espacio capsular de lanefrona, diariamente se filtran más de 150 litrosde sangre para evitar la acumulación de sustanciashasta niveles tóxicos. Los glóbulos rojos, las proteí-nas y moléculas de alto peso molecular no se filtrana través del glomérulo, por lo que se mantienendentro de los capilares. El filtrado glomerular esun ultrafiltrado del plasma sanguíneo que contieneúnicamente pequeñas moléculas como urea, ácidoúrico, creatinina, glucosa y algunos péptidos. En los
  • 18. 21ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOtúbulos, gran parte de ese ultrafiltrado se reabsor-be junto con sustancias químicas útiles, dejandoconcentradas diversas sustancias de desecho queposteriormente serán excretadas en 1 ó 2 litros deorina. De esta forma, el riñón regula estrechamentelos niveles de volumen sanguíneo, electrólitos comoel sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio y fosfato, laosmolaridad sérica y el equilibrio ácido-base.La renina es una enzima secretada por lascélulas yuxtaglomerulares del riñón, y tiene unaimportante función en la regulación de la presiónarterial sistémica. Se produce cuando disminuye lapresión arterial y/o se detectan niveles bajos de so-dio sérico, y sirve para fragmentar el angiotensinóge-no en angiotensina I, la cual a su vez se convierte enangiotensina II por acción de la enzima convertidorade angiotensina (ECA). La angiotensina II tiene unafuerte acción vasoconstrictora y al mismo tiempoestimula la secreción de aldosterona, una hormonaimportante en la regulación de sodio.La eritropoyetina, el principal estímulo parala producción de glóbulos rojos, se sintetiza en losriñones en respuesta a niveles bajos de oxígeno enla sangre. Además, el riñón transforma la vitaminaD en su metabolito activo que regula los niveles defósforo y calcio. Debido a todas las funciones queejerce el riñón, el daño de este órgano tiene un fuer-te impacto dentro de la salud del individuo.Enfermedad renal crónica (ERC)En febrero de 2002, la National Kidney Foundationde Estados Unidos publicó quince guías sobre laenfermedad renal crónica (ERC)(K/DOQI, 2002).En ellas, esta enfermedad fue definida como “dañorenal de una duración igual o mayor a tres meses,caracterizado por anormalidades estructurales o fun-cionales con o sin descenso de la tasa de filtraciónglomerular a menos de 60ml/min/1.73m2”. Estatifi-caron cinco etapas en la evolución de la enfermedadcrónica renal, las cuales se basan en la presencia dedaño estructural y/o la disminución de la tasa defiltración glomerular (TFG).La ERC es un proceso multifactorial de ca-rácter progresivo e irreversible que frecuentementeconduce a un estado terminal (ERCT) en el cual lafunción renal se encuentra lo suficientemente dete-riorada como para que el paciente fallezca o necesiteTRR, es decir, diálisis o trasplante (Sesso& Belasco,1996). La K/DOQI recomienda la estimación dela TFG como el mejor método para determinar lafunción renal. La TFG refleja la depuración renal deuna sustancia, es decir, el volumen de plasma del quepuede ser completamente eliminada una sustanciapor unidad de tiempo (Ajay, Israni& Kasiske, 2007).Etiología y fisiopatologíaLas causas de ERC son diversas, y se puedenagrupar en enfermedades vasculares, enfermedadesglomerulares primarias, enfermedades glomerularessecundarias, enfermedades tubulointersticiales yuropatías obstructivas.Hace varios años la causa más común deERC eran los cambios glomerulares referidos comoglomerulonefritis. Hoy en día, la disminución en lamortalidad de los pacientes con diabetes mellitus(DM) e hipertensión arterial sistémica (HAS) hapermitido que dichas enfermedades evolucionen acomplicaciones como la ERC, y han sustituido a lasglomerulonefritis como las causas más frecuentes deenfermedad renal. Esto también ha incrementadola edad de la población a la que se le diagnósticaERCT. México tiene una de las prevalecías máselevadas de diabetes mellitus a nivel mundial, y seestima que en los siguientes 30 años aumentará enun 250%. En 2005 la prevalencia reportada era deaproximadamente el 25% en la población generalentre 25 y 40 años de edad (Correa-Rotter, 2005).Asimismo, existen otras enfermedades de tipo gené-tico que representan un pequeño componente de lascausas de ERC, siendo entre éstas la más común laenfermedad renal poliquística.La ERC es el resultado de una pérdida pro-gresiva de la estructura renal con disminución delfiltrado glomerular secundaria a diversos procesosetiológicos, y evoluciona desde alteraciones bioquí-micas hasta un síndrome clínico con repercusiónmultiorgánica llamado uremia. La pérdida funcionaldel tejido renal tiene como consecuencia una hiper-trofia compensatoria de las nefronas sobrevivientespara intentar mantener la TFG dentro de lo normal.
  • 19. 22ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOEste proceso es mediado por moléculas vasoacti-vas, proinflamatorias y factores de crecimiento, loscuales conducen a los glomérulos a un estado dehiperfiltración adaptativo. Dicha hiperfiltración esun cambio con beneficios a corto plazo que logramantener la depuración necesaria de las sustanciastóxicas; no obstante, se cree que a largo plazo es lacausa del deterioro renal progresivo que lleva a laERC.La TFG disminuye por tres causas princi-pales: 1) pérdida del número de nefronas por algúninsulto al tejido renal, 2) disminución de la TFGde cada nefrona sin descenso del número total deunidades funcionales, y 3) un proceso combinadocon pérdida del número y disminución de la funciónde las nefronas. En etapas tempranas de la ERC, elriñón puede compensar el daño manteniendo unaTFG aumentada de tal manera que se logre unaadecuada depuración de sustancias. No es hastaque hay una perdida de al menos 50% de la funciónrenal que pueden detectarse incrementos en plasmade urea y creatinina. Debido a lo anterior, cuando sediagnóstica la ERC ya hay un daño crónico impor-tante de las nefronas dado durante un periodo detiempo extenso. Cuando la función renal se encuen-tra gravemente deteriorada con una TFG menor del5-10%, el paciente no puede subsistir sin ayuda delas TRR.El síndrome urémico puede originarse porla acumulación de productos del metabolismo deproteínas y/o por alteraciones subsecuentes a lapérdida de la función renal. Cuando se presenta enpacientes con ERC, el síndrome urémico representala manifestación del deterioro funcional de múlti-ples sistemas orgánicos secundario a la disfunciónrenal. Este cuadro recibe el nombre de síndromeurémico porque anteriormente se creía que todas lasmanifestaciones eran reflejo de la acumulación deurea en sangre. Hoy en día se sabe que hay diver-sas sustancias tóxicas que intervienen en el cuadroflorido de esta enfermedad, así como, en algunas desus complicaciones. Algunos ejemplos son: la ho-mocisteína, ampliamente implicada en el desarrollode la enfermedad cardiovascular en estos pacientes;las guanidinas, que tienen acción neurotóxica; y la ß2 microglobulina, principal agente en la amiloidosissecundaria a ERC. Además de la acumulación detoxinas, hay una serie de alteraciones metabólicasy endócrinas que también tienen una repercusiónimportante en el paciente.La deficiencia en la secreción de eritro-poyetina eventualmente produce anemia: hay unadisminución progresiva del hematocrito una vez quela TFG cae por debajo de 60ml/min/1.73m2. Elpaciente con ERC también tiene un riesgo elevadode presentar desnutrición calórico-proteica: ademásde la restricción en la ingesta de proteínas, la desnu-trición también es consecuencia de un catabolismoproteico aumentado, ya sea inducido por la enferme-dad subyacente como la diabetes o por el tratamien-to de diálisis.Las enfermedades cardiovasculares son laprincipal causa de morbimortalidad en los pacien-tes con ERC. En 1998, Foley et al encontraron quelos pacientes con ERCT tienen un riesgo 30 vecesmayor de morir por enfermedad cardiovascular;este riesgo es 65 veces mayor en pacientes entre 45y 54 años de edad, y 500 veces mayor en pacientesmás jóvenes. Este riesgo no solamente es atribuibleal proceso patológico subyacente como la DM y lahipertensión arterial, conocidos factores de riesgode enfermedad cardiovascular, sino también a lacorrelación que existe entre uremia y aterosclerosisacelerada.Como muestra el Cuadro 1, en la ERC esfrecuente encontrar factores de riesgo cardiovascula-res tradicionales como hipertensión arterial, dislipi-demias, edad avanzada, DM y tabaquismo. Por otraparte, en la uremia hay una disminución en la ex-creción de citocinas, las cuales producen un estadocrónico inflamatorio. Esto, aunado al incremento dehomocisteína y a la acumulación de productos fina-les de la glucosilación, genera disfunción endotelialy estrés oxidativo, lo que explica el elevado riesgo demortalidad cardiovascular que presentan los pacien-tes con ERC.Manifestaciones clínicasLa ERC se caracteriza por la presencia de dañorenal o disminución en su función, lo cual se definecomo una TFG ≤60ml/min/1.73m2por un periodoigual o mayor a tres meses. Debido a la gran varie-dad de funciones que realiza el riñón, su falla oca-
  • 20. 23ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOsiona alteraciones en el trabajo de todos los sistemasdel organismo (Skorecki,Green & Brenner,2001). Laevolución de la ERC es variable dependiendo de suetiología; por lo general, comienza de manera insi-diosa y progresa lentamente en un periodo de años.La etapa 5, conocida como ERCT, ocurre cuandoes necesario recurrir a TRR para preservar la vidadel paciente. Sin embargo, no todos los pacientesprogresan hasta la etapa final: datos recientes hanmostrado que los pacientes con ERC tienen 5 a 10veces más probabilidades de morir antes de alcanzarla etapa terminal.Como ya se mencionó, una de las principa-les funciones del riñón es regular los fluidos, electró-litos y el estado ácido-base, manteniendo el equili-brio del medio interno u homeostasis. Conservar elbalance entre el sodio ingerido en forma de sal enla dieta y el sodio excretado en la orina es de sumaimportancia. Un riñón con una TFG normal filtrauna gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido ensu mayoría en los túbulos renales, excretándose enorina menos del 1% del sodio filtrado. Por lo tanto,el balance del sodio se refiere a la relación entre lafracción filtrada y la fracción reabsorbida. Conformedisminuye la función renal, se presentan alteracionesde la regulación del sodio que finalmente se tradu-cen en retención del mismo y en la necesidad detener una dieta restringida en sal.Como consecuencia de esto, los pacientescon enfermedad renal también presentan aumentodel agua corporal. Cuando disminuye la funciónrenal, la capacidad de excretar agua en orina se veafectada, reduciendo el volumen urinario diario.En los pacientes con enfermedad renal es notoriala incapacidad de mantener un balance entre elagua ingerida y el agua excretada. El resultado es laretención de agua que clínicamente se aprecia conaumento de peso y edema. La retención de agua ysal en la uremia comúnmente resultan en insuficien-cia cardiaca, edema pulmonar y agravan la hiperten-sión arterial.La hipertensión arterial es la complicaciónmás común de la ERC, y el aumento del volumencorporal es la principal causa de hipertensión enel paciente urémico. Por sí misma, la hipertensiónproduce más daño a los riñones, cayendo en un cír-culo vicioso que perpetúa el deterioro de la funciónrenal. En raras ocasiones los pacientes desarrollanhipertensión maligna o acelerada. Un alto porcen-taje de pacientes con ERC desarrollan hipertrofiadel ventrículo izquierdo y cardiomiopatía dilatada,dos factores de riesgo ominosos para la excesivamorbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientescon ERC y ERCT. Este par de factores está directa-mente relacionado con la sobrecarga de volumen yla hipertensión. Además, la anemia puede generar unestado de alto gasto cardiaco que aumente el trabajodel ventrículo izquierdo.Asimismo, los pacientes con deterioro dela función renal cursan con alteraciones hematoló-gicas importantes, especialmente con anemia por ladisminución de síntesis de eritropoyetina. Como semencionó anteriormente, el hematocrito empieza adisminuir cuando la TFG es menor de 60 ml/min/1.73m2; sin embargo, la anemia resulta clínicamentevalorable una vez que la TFG ha disminuido amenos de 30ml/min/1.73m2. Esta complicación seasocia a un gran número de alteraciones fisiológicas,tales como: disminución del transporte de oxíge-no a los tejidos y su utilización; aumento del gastocardiaco; hipertrofia y dilatación de las cavidadescardiacas; angina de pecho; insuficiencia cardiaca;disminución de la concentración y agilidad mental;alteración del ciclo menstrual y alteración del estadoinmunológico.Los trastornos de la hemostasia tam-bién son comunes en pacientes con ERC, quienespresentan tendencia a sangrar y sufrir moretonesfácilmente. Ésta es una condición severa ya quepuede cursar con sangrado espontáneo intracraneal,del tracto gastrointestinal, el saco pericárdico o lasheridas quirúrgicas. Se trata de un defecto en la coa-Tradicionales Relacionados a ERCDiabetes mellitus HomocisteinemiaHipertensión AnemiaEdad avanzada HipervolemiaVida sedentaria InflamaciónTabaquismo Estrés oxidativoLDL HDL HipercoagulabilidadCuadro 1Factores de riesgo de enfermedadcardiovascular en la ERC
  • 21. 24ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOgulación por disfunción plaquetaria y de los factoresde coagulación, causado por la uremia. Además, elestado urémico produce alteraciones de la forma-ción y función de los leucocitos, lo cual se traduceen una mayor susceptibilidad a padecer infeccio-nes. Los pacientes con ERC cuentan con variosfactores que condicionan un estado inmunológicodeficiente: la acidosis, malnutrición, aumento de laosmolaridad sérica e hiperglucemia. Esta última esotra de las complicaciones de la uremia: se observaleve intolerancia a carbohidratos porque disminuyela utilización de glucosa y la respuesta a la insulina,aunque los pacientes cursan con niveles elevados deesta hormona pues es retenida por el riñón. Por otraparte, en las mujeres con ERC el nivel de estrógenosse encuentra disminuido, y es común la amenorrea yla incapacidad de llevar un embarazo a término.Cuando la TFG disminuye a menos de 20ml/min/1.73 m2, se presentan síntomas nutriciona-les. La anorexia, hipo, náusea, vómito y pérdida depeso en ocasiones son las manifestaciones más tem-pranas de la uremia. Los pacientes presentan alientourémico debido al desdoblamiento del amonio en lasaliva, el cual se asocia a sabor metálico.Cabe mencionar que los pacientes conERC también cursan con anormalidades neu-romusculares. Entre los síntomas tempranos dedisfunción del sistema nervioso central causadospor la uremia destacan la inhabilidad para concen-trarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente, sepresentan cambios de comportamiento, pérdida dela memoria y errores de juicio que pueden asociarsecon irritabilidad neuromuscular (hipo, calambres yfasciculaciones). En el estado urémico terminal escomún observar asterixis, clonus y corea, así como,estupor, convulsiones y finalmente coma. La neuro-patía periférica ocurre con frecuencia en la uremiaterminal afectando más a los nervios sensitivos quea los motores, a las extremidades inferiores más quea las superiores y a las porciones distales más quea las proximales. Una de las manifestaciones máscomunes es el síndrome de piernas inquietas, en elque hay sensaciones de incomodidad en los pies ypiernas requiriendo mantenerlos en constante movi-miento. Si la diálisis no se instituye en cuanto apare-cen las alteraciones sensitivas, progresa la disfunciónnerviosa con anomalías motoras como pérdida delos reflejos osteomusculares, debilidad, parálisis delnervio peroneo (pie caído) y finalmente cuadriplegiaflácida. Debido a esto, la presencia de neuropatíaperiférica es una indicación firme de iniciar TRR.Algunas etiologías de la ERC, en particu-lar la nefropatía diabética, alteran severamente losmecanismos de secreción de potasio en la nefrona.Los pacientes con disfunción renal son susceptiblesa retener potasio y desarrollar hiperkalemia, es decir,sufrir un aumento de la concentración sanguínea depotasio. Mantener un balance adecuado de pota-sio es de vital importancia ya que su efecto en lafunción cardiaca puede ocasionar arritmias y resultaren un paro cardiaco. La hiperkalemia puede serprecipitada por diversas situaciones clínicas, comoun aumento en la ingestión de potasio en la dieta, elcatabolismo de proteínas, la hemólisis, hemorragia,transfusión de sangre almacenada, acidosis meta-bólica y la exposición a ciertos medicamentos. Porlo general, no se observa hiperkalemia clínicamentesignificativa hasta que la TFG cae por debajo de10ml/min/1.73 m2o el paciente recibe una cargaadicional de potasio.Asimismo y como se ha explicado anterior-mente, los riñones juegan un papel fundamental enla regulación del equilibrio ácido-base en el organis-mo: excretan ácido en forma de iones de hidrógenoy generan bicarbonato. En las etapas avanzadas de laenfermedad renal, la acidosis es común debido a quedisminuye la capacidad de excretar hidrogeniones enforma de amonio, causando un balance positivo deácido en el organismo. En un intento de recuperar elequilibrio, los iones hidrógeno son acoplados a salesque provienen del hueso para poder ser excreta-dos en orina, por lo que inicialmente los pacientespresentan acidosis de brecha aniónica normal. Sinembargo, conforme progresa la enfermedad renal,aumenta la brecha aniónica con una disminuciónrecíproca del bicarbonato en sangre. En la mayoríade los pacientes se observa una acidosis leve (gene-ralmente con pH por inferior a 7.3); no obstante,pueden presentarse manifestaciones severas de undesequilibrio ácido-base cuando el paciente se expo-ne a un exceso de ácido o pérdidas alcalinas, comoocurre durante los cuadros diarreicos.Los riñones y el hueso son importan-tes reguladores del metabolismo del calcio y del
  • 22. 25ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOfósforo: los huesos están formados en gran partepor el depósito de sales de calcio y fosfato, y losriñones producen la forma activa de la vitaminaD, la cual aumenta la concentración de calcio ensangre incrementando su absorción intestinal y susalida del hueso. Al deteriorarse la función renal,disminuye la síntesis de vitamina D, baja el nivel decalcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemiase presenta en estadios avanzados de la enfermedadrenal (TFG menor a 20 ml/min/1.73m2), y es unade las causas principales de hiperparatiroidismo enlos pacientes con ERC: el exceso de fosfato dis-minuye la síntesis de vitamina D activa y esto, a suvez, resulta en una caída del nivel sérico de calcio,que es el estímulo principal para la secreción deparatohormona (PTH). La PTH tiene la función deestimular la remodelación ósea extrayendo el calciodel hueso hacia la sangre. En aproximadamente 35%y 90% de los pacientes con ERCT existe evidenciade alteraciones óseas a nivel radiológico e histológi-co, respectivamente, previo al inicio de la diálisis ya pesar de que menos del 10% presentan síntomasclínicos de enfermedad ósea antes de requerir dichotratamiento. Los pacientes con enfermedad renalcrónica presentan dos tipos de trastornos óseos:la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia queprogresa a enfermedad ósea adinámica. La osteítisfibrosa quística es una enfermedad causada porremodelación ósea excesiva debido a un aumento dela secreción de PTH. La osteomalacia es resultadode una disminución en la mineralización ósea. Estostrastornos se reflejan clínicamente como fragilidadósea que puede ocasionar deformidades y fracturaspatológicas.La piel también es un órgano blanco paralas alteraciones del estado urémico. Las manifesta-ciones dermatológicas de la ERC incluyen palidez,equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas,prurito y excoriaciones. El prurito en particulares una manifestación problemática que se debe ala deposición de calcio y el hiperparatiroidismosecundario. Comúnmente se observa una coloraciónamarillenta de la piel por la anemia y la retención depigmentos metabólicos, aunque algunos pacientespresentan una coloración grisácea a broncínea debi-do a la acumulación de hierro secundaria a repetidastransfusiones (este fenómeno se observa con menorfrecuencia cuando se administra eritropoyetina). Enestados avanzados, la cantidad de urea presente enel sudor es tan alta que se precipita en forma de unfino polvo blanquecino conocido como escarchaurémica.La ERC implica una pérdida gradual de lafunción renal, de modo que en las etapas tempranasde la enfermedad es frecuente que los pacientesestén asintomáticos y que el diagnóstico se retra-se hasta que el daño renal sea muy severo. Éstepuede diagnosticarse de manera directa al observaralteraciones histológicas en la biopsia renal, o bien,indirectamente por alguno de los siguientes marca-dores de daño renal: albuminuria o proteinuria, alte-raciones del sedimento urinario, o alteraciones en laspruebas de imagen como ultrasonido, radiografías,tomografía computarizada e imagen por resonanciamagnética (IRM). Los pacientes que cuentan conuna función renal normal pero presentan marcado-res de daño renal tienen mayor riesgo de presentarlas complicaciones de la ERC. Se estima que aproxi-madamente el 17% de las personas mayores de 60años tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2debido a que ésta disminuye con la edad y, por lomismo, la prevalencia de la enfermedad renal cróni-ca aumenta con los años.Evaluación del paciente con enfermedad renal crónicaLa proteinuria es un marcador de la progresión de laenfermedad renal. Un individuo sano normalmenteexcreta en orina una cantidad de proteínas mínima<150mg al día. La pérdida de proteínas en orina esdetectable mediante tiras reactivas cuando es mayoro igual a 300mg/L ó 300mg de albúmina/g creati-nina, lo que se conoce como microalbuminuria. Encircunstancias normales el radio de albúmina/Cr enuna muestra aleatoria es menor a 30mg/g. La excre-ción de albúmina entre 30 y 300mg/gCr se conocecomo microalbuminuria, y aunque no es detectablemediante las tiras reactivas, su presencia refleja unriesgo aumentado de nefropatía. La microalbuminu-ria es un marcador de riesgo para progresión de laenfermedad renal en pacientes diabéticos e indica unmayor riesgo de muerte cardiovascular.Como ya se mencionó, las guías K/DOQIclasifican el deterioro renal en cinco etapas. El
  • 23. 26ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOestadio 1 se caracteriza por la presencia de dañorenal con TFG normal o aumentada (mayor o iguala 90ml/min/1.73m2). Debido a que los pacientesgeneralmente están asintomáticos, la enfermedadpasa desapercibida. El diagnóstico de daño renalen estadio 1 normalmente constituye un hallazgoal estudiar otras condiciones relacionadas comodiabetes e hipertensión; puede detectarse como mi-croalbuminuria o proteinuria persistente, o como unhallazgo ecográfico de enfermedad poliquística conTFG normal o aumentada. Las guías de la NationalKidney Foundation clasifican a los pacientes que tienendiabetes y microalbuminuria con una TFG normalen el estadio 1.El estadio 2 se establece por la presencia dedaño renal asociada con una ligera disminución dela TFG entre 89 y 60ml/min/1.73m2. Usualmenteel paciente no presenta síntomas y no se percata dela enfermedad. El diagnóstico se realiza de maneraincidental al estudiar otras condiciones.El estadio 3 implica una disminuciónmoderada de la TFG entre 30 y 59ml/min/1.73m2.Al mermar la función renal, se acumulan sustanciastóxicas en el torrente sanguíneo que ocasionan ure-mia, por lo que los pacientes normalmente presen-tan síntomas y complicaciones típicas de la enferme-dad renal como hipertensión, anemia y alteracionesdel metabolismo óseo. Algunos de los síntomasacompañantes incluyen fatiga relacionada con laanemia, edema por retención de agua corporal,dificultad para conciliar el sueño debido a pruritoy calambres musculares, cambios en la frecuenciaurinaria, espuma cuando hay proteinuria y colora-ción oscura que refleja hematuria. En este estadiose observa un riesgo aumentado de progresión de laERC y de complicaciones cardiovasculares. Debidoa que el rango de TFG del estadio 3 es muy amplio,los pacientes forman un grupo heterogéneo que porsus diferencias en la mortalidad se ha dividido endos etapas: la etapa temprana 3a, conformada porpacientes con TFG entre 59 y 45ml/min/1.73m2, yla etapa tardía 3b, con TFG entre 44 y 30ml/min/1.73m2.El estadio 4 se refiere a daño renal avanza-do con una disminución grave de la TFG entre 15y 30ml/min/1.73m2. Estos pacientes presentan unalto riesgo de progresión al estadio 5 y de compli-caciones cardiovasculares, y clínicamente se mani-fiestan con un síndrome urémico. A los síntomasiniciales del estadio anterior se agregan náusea,sabor metálico, aliento urémico, anorexia, dificultadpara concentrarse y alteraciones nerviosas comoentumecimiento u hormigueo de las extremidades.El estadio 5 equivale a la ERCT, donde laTFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2. La diáli-sis crónica reduce significativamente la incidencia yseveridad de estas alteraciones, sin embargo, algunasotras continúan deteriorándose.Riesgo de mortalidad en pacientes con ERCEn comparación con la población general, los pa-cientes con enfermedad renal crónica tienen mayorriesgo de morir y, como se ha repetido en diversasocasiones, de padecer enfermedades cardiovascu-lares. En 2006, investigadores de la Universidad deAlberta, en Canadá, publicaron una revisión sistemá-tica de la asociación entre ERC no dependiente dediálisis y riesgo de mortalidad (cardiovascular y detodas las causas). Elaboraron un metaanálisis queincluyó 39 estudios de cohorte realizados entre 1969y 2004 en los que se compararon la mortalidad entrepacientes con y sin deterioro crónico de la funciónrenal. Con un total de 1,371,990 personas seguidaspor un tiempo promedio de 4.9 años, llegaron a lassiguientes conclusiones: 1) el análisis de 16 estudiosprospectivos encontró una relación exponencialentre la severidad de la disfunción renal y el riesgode muerte por cualquier causa; 2) tomando comoreferencia a las personas con función renal normalcon TFG de 100ml/min, el riesgo relativo de muer-te asociada con una TFG de 80, 60 y 40ml/min fuede 1.9, 2.6 y 4.4, respectivamente; 3) el análisis de14 estudios mostró un aumento del riesgo relativode mortalidad cardiovascular asociado a ERC, quefue mayor en cohortes con pacientes más jóvenes; y4) calcularon que en pacientes con un promedio de50 años de edad el riesgo relativo es de 3.4 (IC 95%2.1-5.5), mientras que en pacientes con una mediade 70 años el riesgo relativo es de 1.5 (IC 95% 0.96-2.3). En conclusión, hay evidencia de que la ERCincrementa el riesgo de muerte por cualquier causay específicamente por eventos cardiovasculares demanera significativa. No sólo el riesgo de muerte
  • 24. 27ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOen general, sino el de hospitalización por cualquiercausa y el de padecer eventos cardiovasculares seincrementa progresivamente conforme se agrava eldeterioro de la función renal.En otro estudio realizado durante unperiodo de cuatro años, publicado en 2004, seestimó la TFG en más de un millón de adultos conERC y se analizó la relación entre ésta y el riesgode muerte, eventos cardiovasculares y hospitaliza-ción. Los 1,120,295 pacientes se siguieron duranteun promedio de 2.84 años, la edad media fue de 52años y 55% eran mujeres. El análisis se ajustó pordiversos factores: edad, sexo, salario, educación, usode diálisis, presencia o ausencia de historia previade enfermedad coronaria, insuficiencia cardiacacrónica, EVC isquémico, ataque isquémico tran-sitorio, enfermedad arterial periférica, diabetesmellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia,cirrosis, enfermedad hepática crónica, enferme-dad pulmonar crónica, proteinuria y antecedentesde hospitalización. Los resultados indicaron que apartir del estadio 2, conforme disminuye la TFG de60ml/min/1.73m2, el riesgo de muerte se incre-menta progresivamente. En pacientes en estadio 3con TFG de 45 a 59ml/min/1.73m2el riesgo demuerte es 1.2 veces mayor; sin embargo, aun en estaetapa, cuando la TFG es 30 a 44ml/min/1.73m2, elriesgo de muerte es 1.8 veces mayor. En el estadio4, los pacientes con una TFG estimada de 15 a29ml/min/1.73m2tienen un riesgo 3.2 veces mayor,y 5.9 veces mayor con una TFG estimada menor a15ml/min/1.73m2en el estadio 5.Es notorio el incremento exponencial enla mortalidad conforme disminuye la función renal.Datos recientes indican que los pacientes con ERCtienen de 5 a 10 veces más probabilidad de morirque de progresar a la ERCT. Es especialmente evi-dente que uno de los grandes saltos en la mortalidadocurre entre el estadio 3 y el 4. Keith et al. (Keith,Nichols, Guillon et al., 2004) reportaron en 2004una mortalidad a los 5 años de 24.3% y 45.7% enpacientes de estadio 3 y 4, respectivamente. Única-mente el 1.3% de los pacientes en estadio 3 progre-saron hasta la ERCT durante un periodo de segui-miento de 5 años. Los resultados de varios estudiosindican que los pacientes en este estadio constituyenun grupo heterogéneo con distinta mortalidad,aunque de igual manera se sigue considerando quetodos los pacientes en estadio 3 tienen mayor pro-babilidad de morir que de llegar a la etapa terminal..En gran parte, esta variabilidad en la mortalidad sedebe a que el desarrollo del estado urémico iniciauna vez que la TFG es menor de 60ml/min/1.73m2,e incrementa conforme la función renal disminuye.Por lo tanto, los pacientes con TFG cercana a 30ml/min/1.73m2tienen un grado distinto de cambiosCuadro 2Estadios de la enfermedad renal crónicaEstadio TFG Plan de acción(ml/min/1.73m2)Riesgo aumentado > 90 con factores de Pruebas de tamizaje, disminuirriesgo para ERC riesgo de ERC1 Daño renal con TFG ≥ 90 Diagnosticar y tratar causa, retrasarnormal o aumentada la progresión, evaluar el riesgo deenfermedad cardiovascular2 Daño renal con disminución 60-89 Estimar la progresiónleve de la TFG3 Disminución moderada de la TFG 30-59 Evaluar y tratar las complicaciones4 Disminución severo de la TFG 15-29 Preparar para TRR5 Falla renal < 15 Iniciar TRR
  • 25. 28ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOpatológicos asociados a la uremia en comparación alos pacientes con TFG cercana a 59ml/min/1.73m2.Por ello, en el estadio 3 se reconoce un componentetemprano (3a) y uno componente tardío (3b). Laimportancia de esta división radica en que los pro-blemas son distintos en estas dos subetapas y, por lotanto, las prioridades cambian. Cabe señalar que elriesgo de padecer eventos cardiovasculares tambiénaumenta conforme disminuye la TFG estimada.La magnitud del riesgo asociado con ERCes directamente proporcional a la disfunción renal.El riesgo de muerte asociado con ERC es mayor enpoblaciones de bajo riesgo, como personas jóve-nes o con una menor prevalencia de enfermedadcardiovascular. El riesgo relativo de mortalidadcardiovascular en pacientes en diálisis comparadoscon la población general es mayor en pacientes másjóvenes. Por lo tanto, desde un punto de vista desalud pública, el mayor impacto está en enfocar lasestrategias preventivas y de diagnóstico temprano alas poblaciones más jóvenes y saludables.El mecanismo específico por el cual la ERCpuede aumentar el riesgo de muerte en general no seconoce; sin embargo, pueden hacerse varias conside-raciones. La ERC con frecuencia coexiste con otrosfactores de riesgo cardiovascular, como dislipidemia,hipertensión, tabaquismo y diabetes, que se sabe,aumentan el riesgo de mortalidad en la poblacióngeneral. El daño renal puede ser un marcador deseveridad de enfermedad vascular, incluyendo ate-roesclerosis que no es clínicamente evidente.La disfunción renal se asocia con marca-dores de inflamación y otros factores de riesgo paraenfermedad cardiovascular. Algunos medicamentos,debido a su toxicidad, requieren ajuste de dosis enpacientes con enfermedad renal, lo que ocasional-mente impide que reciban terapias eficaces. Por lotanto, es necesario realizar intervenciones más inten-sivas en pacientes con ERC para prevenir que evo-lucionen adversamente. Las estrategias terapéuticasque han sido útiles en prevenir eventos cardiovas-culares en pacientes con ERC incluyen un controlriguroso de la presión arterial, estatinas, IECAs yantagonistas de los receptores de angiotensina.Importancia del momento de referencia de los pacientesLos pacientes con ERCT tienen mayor probabilidadde muerte, mayor tasa de hospitalizaciones y menorcalidad de vida en comparación a la poblaciónCuadro 3Riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización en adultos en relación a la TFG estimadaEstadios de ERC TFG Estimada Muerte por Eventos Hospitalizaciones(ml/min/1.73m2) cualquier causa cardiovascularesRiesgo (intervalo de confianza del 95%)1 ≥ 602 Grupo de 1.00 1.00 1.00referencia3 45-59 1.2 (1.1-1.2) 1.4 (1.4-1.5) 1.1 (1.1-1.1)30-44 1.8 (1.7- 1.9) 2.0 (1.9-2.1) 1.5 (1.5-1.5)4 15-29 3.2 (3.1-3.4) 2.8 (2.6-2.9) 2.1 (2.0-2.2)5 < 15 5.9 (5.4-6.5) 3.4 (3.1-3.8) 3.1 (3.0-3.3)Análisis ajustado por edad, sexo, salario, educación, uso de diálisis, presencia o ausencia de historia previa de enfer-medad coronaria, enfermedad cardiaca crónica, EVC isquémico, ataque isquémico transitorio, enfermedad arterialperiférica, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, cirrosis, enfermedad hepática crónica, enfermedad pulmonarcrónica, proteinuria y hospitalizaciones.Modificado de NEJM 2004;351:1296
  • 26. 29ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOgeneral. Un gran número de pacientes con ERC sonreferidos tardíamente al nefrólogo, lo cual se asociacon un incremento de la mortalidad y morbilidad.Lhotta K. et al. realizaron un análisis retrospectivode la relación entre el momento de referencia alservicio de nefrología y la mortalidad a dos años.Utilizaron como criterio la TFG, considerandoreferencia tardía aquellos casos en que el pacientetenía una TFG <20ml/min/1.73m2en su primeravisita al nefrólogo. En dicho estudio, más de lamitad de los pacientes con ERCT eran referidostardíamente; los pacientes referidos tempranamenteeran más jóvenes (53 ± 16 años) que los referidostardíamente (62 ± 14 años); la presencia de nefropa-tía diabética y comorbilidades fue más frecuente enpacientes con referencia tardía; la mortalidad a dosaños fue significativamente mayor en el grupo depacientes referidos tardíamente, y se asoció a mayoredad y comorbilidad adquirida durante el curso dela enfermedad renal crónica; y en Estados Unidos,aproximadamente el 98% de los pacientes inicianla diálisis cuando su TFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2.Por otro lado, el grupo de estudio Modifi-cation of Diet in Renal Disease (MDRD Study Group,1995) examinó de manera prospectiva la tasa dedeterioro de la función renal en pacientes conERC excluyendo a aquellos con DM dependientede insulina. Observaron que los pacientes con unaTFG inicial entre 25 y 55ml/min/1.73m2tienenuna disminución promedio de la TFG entre 3 y13ml/min por año. En aquellos pacientes con unamenor función renal residual (TFG entre 13 y 24ml/min/1.73m2), es decir, los que fueron referidostardíamente, la tasa de deterioro anual no fue signi-ficativamente diferente, variando entre 2 y 8ml/minpor año. Caravaca et al. (Caravaca, Arrobas, Lunaet al., 2003) identificaron el nivel de proteinuria yhemoglobina al momento de referencia, así comola presencia de diabetes mellitus, como los factoresdeterminantes más importantes en los desenlacesadversos de los pacientes. Es evidente la importanciade identificar específicamente a los pacientes con unmayor riesgo de progresión de la enfermedad paradesarrollar estrategias de referencia a los serviciosde nefrología. Ifudu et al. (Ifudu, Dawood, Homelet al.,1996) investigaron la evolución de una cohortede pacientes en diálisis de acuerdo con la atenciónmédica recibida antes de la diálisis. El 43% recibióatención por un nefrólogo, 45% por un médicono nefrólogo y 12% no recibió atención médica.Encontraron que aquellos pacientes que habían sidoatendidos por un nefrólogo antes de iniciar la diálisistenían una reducción significativa en el deterioro dela concentración sérica de creatinina.La prevalencia de pacientes diabéticos tipo2 entre la población en TRR continúa en aumen-to. La sobrevivencia en este grupo de pacientes escrítica comparada con la de los pacientes que nopadecen esta enfermedad. El impacto de la atenciónmédica en el resultado clínico una vez comenzada laTRR ha sido estudiado particularmente en pacientesdiabéticos. Es sabido que los pacientes que son re-feridos al nefrólogo de manera temprana tienen unmejor resultado después de la TRR, en comparacióncon aquellos que son referidos justo antes de iniciardicha terapia. Por lo general, la historia natural de laERC en pacientes con diabetes tipo 2 dura más de10 años, lo cual permite realizar intervenciones mé-dicas apropiadas según la evolución de la enferme-dad. Un grupo de investigadores en Francia reportóla asociación entre la calidad de la atención médicay la evolución de los pacientes a los tres meses deiniciar la TRR. Incluyeron 148 pacientes con diabe-tes mellitus tipo 2, y la atención que recibieron porparte del médico familiar se clasificó de la siguientemanera: 1) regular, si el paciente había acudidoregularmente a consulta por un periodo mayor aun año antes del inicio de la TRR; 2) irregular, si elpaciente había recibido menos de dos consultas enel año previo; y 3) nula, cuando el paciente recibióconsultas durante un periodo menor a un año pre-vio al comienzo de la TRR. También consideraronla atención por el nefrólogo, que se calificó como:1) regular, cuando la primera consulta nefrológicaocurrió más de un año antes de la primera sesión deTRR y el paciente continuó recibiendo consultas re-gularmente; 2) tardía, cuando después de la primeraconsulta el paciente no fue consultado de maneraregular o cuando la primera consulta ocurrió entre4 y 12 meses antes de empezar la TRR; y 3) nula,cuando la primera visita al nefrólogo tuvo lugar me-nos de 4 meses antes de la TRR. Se consideró que elinicio de la TRR fue planeado si el paciente contaba
  • 27. 30ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOcon una fístula arteriovenosa, injerto o catéter deTenckhoff listo para usarse en su primera sesión dediálisis. Los resultados mostraron que la presenciao ausencia de atención por el médico familiar o elnefrólogo se asocia significativamente con el riesgode muerte durante los primeros 3 meses después deiniciar la TRR. La sobrevivencia a 3 meses de lospacientes que contaron con atención nefrológicaregular fue 9.1% y 16.4% mayor que la de aquelloscon nula e irregular atención, respectivamente. Seobservó que los pacientes que requerían diálisis deurgencia habían tenido menos control nefrológi-co regular y tenían una estancia hospitalaria másprolongada. Asimismo, su función renal residual eramenor, y tenían niveles bajos de albúmina sérica, he-matocrito y calcio, mientras que el de fósforo séricoestaba aumentado; también presentaban síntomasgastrointestinales. En conclusión, el apego a lasguías nefrológicas en pacientes con diabetes mellitustipo 2 de manera temprana se asocia con un mejorresultado clínico una vez que se inicia la terapia desustitución renal.Guías de evaluación y tratamientoEl riesgo de desarrollar ERC es mayor en algunospacientes sin daño renal y con una TFG normal oelevada. Dicho riesgo debe ser evaluado durante laconsulta rutinaria y en todos los pacientes, basándo-se en sus características clínicas y demográficas. Sise identifica algún factor de riesgo, debe evaluarsela presencia de albuminuria y estimar la TFG. Lospacientes mayores de 60 años con diabetes mellitus,hipertensión y antecedentes familiares de enferme-dad renal crónica requieren especial atención. Sedebe desarrollar un plan de acción para cada pacien-te basado en el estadio de la enfermedad según laclasificación desarrollada por la K/DOQI.Los pacientes con alto riesgo de sufrirdeterioro progresivo de la función renal deben serreferidos a un servicio de nefrología para un manejoespecializado de la ERC (Thomas & Merlin, 2007).Las guías CARI indican que los pacientes que debenser referidos son aquellos que tienen una TFGmenor a 30ml/min/1.73m2o mayor si hay un dete-rioro acelerado de la función renal o tienen algunacaracterística clínica que sugiera que la función renalpuede disminuir rápidamente (hipertensión severa odescontrolada, proteinuria mayor a 1g/24h, comor-bilidad significativa o anemia con Hb <11g/dl). Unaproporción de más de 30mg de albúmina por 1gde creatinina en una muestra de orina es anormal ydebe ser estudiada con mayor profundidad.Terapia de reemplazo renal (TRR)La TRR ha tenido un crecimiento exponencial enlos últimos años, generando un desafío económicopara los sistemas de salud en países en desarrollocomo el nuestro. En América Latina, la inciden-cia y prevalencia de la TRR aumenta cada año, sinembargo, no todos los pacientes diagnosticadoscon ERCT tienen acceso a ella (Cusumano, Romao,Poblete et al., 2008). El Registro latinoamericano dediálisis y trasplante renal, que recolectó datos de veintepaíses, incluido México, reportó un incremento de laprevalencia de la TRR de 119 pacientes por millónde población (pmp) en 1991 a 478.2pmp en 2005.El 57% de los pacientes están en hemodiálisis, 23%en diálisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplan-te renal funcional. La incidencia de la enfermedadtambién aumentó de 27.8pmp en 1992 a 167pmp en2005 en todos los países latinoamericanos. La tasade trasplantes también se incrementó de 3.7pmpen 1987 a 15pmp en 2005. No obstante, el accesoa TRR está disponible para todos los pacientes enERCT únicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba,Puerto Rico, Venezuela y Uruguay. En nuestro países necesario implementar programas de deteccióny prevención de la enfermedad renal crónica, asícomo, impulsar el acceso a la TRR para todos lospacientes que lo necesitan.La presencia de impedimentos físicos,comorbilidades y malnutrición tiene un impactosignificativo en el desenlace de los pacientes condiabetes tipo 2. Se ha reportado que un IMC menora 20kg/m2y la presencia de comorbilidades enpacientes diabéticos tipo 2 se asocian a un resultadoclínico pobre un año posterior al inicio de la TRR.Las opciones de dicha terapia para los pacientes enERCT son el trasplante renal, la hemodiálisis y ladiálisis peritoneal con sus diferentes modalidades.
  • 28. 31ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOHemodiálisis (HD)La HD surgió a partir de que, en 1854, ThomasGraham experimentó colocando una membrana detejido vesical entre un objeto con forma de campanaque contenía orina que flotaba libremente y un reci-piente con agua destilada que se encontraba debajodel primero. Después de dejarlo en reposo durantevarias horas, calentó lo que solía ser agua destila-da hasta su total evaporación, notando un residuoen el contenedor que consistía principalmente decloruro de sodio y urea. Graham acuñó el términodiálisis al proceso de separar sustancias con unamembrana semipermeable. En 1912 en el hospitalJohns Hopkins Abel, Turner y Rowntree crearonla primera maquina hemodializadora. El reto másgrande al que se enfrentaron fue que la sangretendía a coagularse en los tubos del aparato, así queemplearon la hirudina, un anticoagulante obtenidode sanguijuelas. En 1943 el Dr. Willem Kolff utilizóel procedimiento de diálisis para el tratamiento deenfermedad renal aguda con una máquina dializado-ra que él había inventado. A pesar de que solamenteuno de sus pacientes sobrevivió, Kolff refinó sumáquina dializadora y viajó a los Estados Unidos,donde promovió el uso terapéutico de la diálisis. ElDr. Nils Alwall sumó la presión hidrostática negativaa la máquina de hemodiálisis para agregar el procesode ultrafiltración, importante avance que permitió laeliminación de agua además de las sustancias tóxicas.En 1960, Cimino y Brescia introdujeron la fístulaarteriovenosa como acceso vascular crónico, quehoy en día continua siendo el de elección.La HD consiste en utilizar un circuitoextracorpóreo para difundir sustancias por unamembrana semipermeable bidireccional. El proce-dimiento consiste en bombear sangre heparinizadaa un flujo de 300 a 500ml/min, mientras que el líqui-do de diálisis también es impulsado por la máquinaa contracorriente a una velocidad de 500 a 800ml/min. El movimiento de sustancias de desecho seda por transporte pasivo siguiendo un gradientede concentración. Son diversos los factores queintervienen en la difusión de partículas a través de lamembrana; algunos de éstos son la diferencia entrela concentración plasmática y la concentración dellíquido de diálisis, el área de superficie de la mem-brana semipermeable y el coeficiente de difusión dela membrana.La difusión, la convección y la ultrafiltra-ción a través de una membrana son propiedadesintegrales del procedimiento de diálisis. Difusiónse refiere al movimiento de solutos de un compar-timento a otro dado por un gradiente de concen-tración. Éste es el principal mecanismo por el cualse eliminan moléculas durante la hemodiálisis. Eltransporte convectivo es el mecanismo a través delcual los solutos son eliminados por flujo. La ultra-filtración se refiere a la eliminación de agua ejercidapor una presión hidrostática negativa.Los tres componentes principales de ladiálisis son: el dializador, el sistema de transporte yla composición del líquido de diálisis. El dializadorconsiste en un dispositivo de plástico equipado conuna membrana semipermeable (a través de la cualse difunden las sustancias de desecho del plasma allíquido de diálisis), que tiene la capacidad de circularla sangre y el líquido de diálisis a altos flujos. Esteúltimo se ajusta dependiendo de los niveles plas-máticos de electrólitos y azoados pre-diálisis. Y elsistema de transporte consiste en una bomba desangre, el circuito hemático, el circuito del dializa-do y el acceso a diálisis. En las máquinas de diálisisactuales el flujo sanguíneo alcanza velocidades entre250 y 500ml/min. La presión hidrostática negativapuede ser manipulada para conseguir el ultrafiltradonecesario, dependiendo del exceso de volumen quese desea eliminar.El tamaño y la carga de la molécula soncaracterísticas físicas importantes que influyen direc-tamente en su paso por la membrana semipermea-ble. Mientras menor sea el peso molecular de unasustancia, su gradiente de difusión por la membranaaumenta. Si una molécula tiene carga, entonces sucomportamiento será dictado por el equilibrio deDonnan. Factores como un extenso acoplamientode toxinas a proteínas plasmáticas, o un volumende distribución amplio reducen la depuración desustancias. La depuración de moléculas con altopeso molecular se encuentra más relacionada a laspropiedades del dializador, que a la propiedad físicade la molécula.
  • 29. 32ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOSegún los compuestos estructurales quecomponen a las membranas de diálisis, éstas se pue-den dividir en membranas de celulosa, semisintéticasy sintéticas. El uso de membranas de celulosa ha idoen declive debido a que activan repetidamente anafi-lotoxinas cuando los compuestos del complementose filtran. Las membranas sintéticas se utilizan ahoracon mayor frecuencia ya que tienen un coeficientede difusión mayor y son biocompatibles.Para la hemodiálisis se requiere establecerun acceso vascular que permita la entrada y salida desangre. La disposición de un acceso en buenas con-diciones, es decir, con buen funcionamiento, confiereuna mayor eficacia y una mejora en la calidad de vidade los pacientes. Existen diferentes tipos de acceso:la fístula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catétercentral. La FAV es una anastomosis que se realizaentre una arteria y una vena que se encuentran enproximidad. El sitio más comúnmente empleado esen la muñeca donde la vena cefálica se conecta a laarteria radial; otras alternativas son la fístula braquio-cefálica y la braquiobasílica. En algunos pacientes noes posible realizar una FAV, por lo que se han desa-rrollado diferentes tipos de injertos para estableceruna conexión entre una arteria y una vena. De todoslos injertos disponibles los que se utilizan con mayorfrecuencia son los puentes sintéticos hechos de poli-tetrafluoroetileno expandido (ePTFE). Estos fueroncreados en la década de los 70, y su convenienciaradica en que pueden ser colocados en la mayoría delos pacientes, pueden ser utilizados semanas despuésde su colocación y son relativamente fáciles de canu-lar (Windus,Jendrisak & Delmez,1992).En un estudio realizado en España, Rodrí-guez et al. (2001) encontraron que la FAV es el ac-ceso con menor número de complicaciones y mejorpronóstico para el paciente. Comparando injertosde ePTFE con la FAV, se ha demostrado en diversosestudios que esta última requiere menor númerode intervenciones para mantener su permeabilidad,tiene menor riesgo de complicaciones y tiene uncosto menor (Combe,Pisoni, Port et al., 2001). Elcatéter central no es un acceso predilecto por lasdiversas complicaciones que confiere, siendo el másimportante la bacteremia. Generalmente su usose encuentra restringido a pacientes que requierenurgentemente diálisis, y en los cuales ha habido unaremisión tardía a un servicio de nefrología o se hafracasado con el primer acceso colocado. Datos ob-tenidos de la USRDS demuestran un riesgo relativoaumentado de mortalidad en pacientes que utilizancatéter venoso central en comparación a FAV. En unestudio de Dhingra, Young, Hulbert-Shearon et al.(2001), y más recientemente de Konner et al. (2002),así como, las normas K/DOQI, se recomienda eluso de FAV por presentar una mayor supervivencia.El acceso vascular ideal debe tener las siguientescaracterísticas: 1) permitir flujos sanguíneos altos; 2)poderse utilizar inmediatamente y sin necesidad depunciones; 3) tener vida media prolongada; 4) teneruna tasa baja de complicaciones como trombosis einfecciones; y 5) ser cómodo para el paciente, inten-tando tener un efecto cosmético mínimo. Por estosmotivos, cuando un paciente en pre-diálisis elige laHD como futura TRR, el acceso deberá crearse enetapas tempranas, protegiendo la red venosa paraevitar la realización punciones en el antebrazo y lacolocación de vías en el brazo a utilizar.INICIO DE LA HEMODIÁLISISEn caso de daño renal agudo, las indicaciones máscomunes para el inicio de HD son hipertensiónrefractaria, edema pulmonar, acidosis, hiperkalemia,pericarditis, encefalopatía y azotemia. No obstante,ninguna de éstas es indicación para iniciar una HDcrónica.Cuadro 4Factores qe influyen en la depuración de moléculasRelacionado Relacionado al procedimientoa moléculas Bajo peso Alto pesomolecular molecularTamaño Composición de Flujolíquido de diálisisCarga Flujo sanguíneo TiempoUnión a Flujo de líquido Área de laproteínas de diálisis membranaVolumen de Área de ladistribución membranaTiempo
  • 30. 33ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOEn la ERC, la HD debe ser iniciada cuandotodavía existe un nivel de función renal residualcapaz de evitar que haya uremia manifiesta. Loscriterios que manejan las guías de los EUA sondepuración de creatinina de 15ml/min y 10ml/min,y concentraciones séricas de creatinina de 6mg/dl y8 mg/dl, para diabéticos y no diabéticos, respectiva-mente. La HD puede iniciarse en etapas anteriores sihay signos y síntomas de ERC incorregibles, comonausea, vómito, pérdida de peso, asterixis, síndromede piernas inquietas, insuficiencia cardiaca conges-tiva irretractable o hiperkalemia. Actualmente, lastécnicas de HD con un régimen de 5 horas/ 3 vecespor semana, solamente alcanzan una depuraciónequivalente a 20ml/min en un individuo de 70kg.Se reconocen distintas modalidades deHD, las cuales dependen de las características de loselementos estructurales que componen el sistemaextracorpóreo de diálisis, de la ubicación, del tipode mecanismo de transporte de agua y solutospredominante, y del número de procedimientossemanales. La elección de la modalidad de HDdebe realizarse en función de las características delpaciente (edad, superficie corporal, patología comór-bida, acceso vascular, evolución clínica y situaciónrespecto al trasplante).En la HD de bajo flujo se utiliza unamembrana de baja permeabilidad hidráulica y porosde tamaño pequeño. La depuración se realiza pormecanismo difusivo. No depura las moléculas dealto peso molecular y lo hace de manera insuficientecon las moléculas de mediano peso.En la HD de alto flujo el tamaño de losporos es mayor pues se utilizan membranas dealta permeabilidad que mejoran la depuración demoléculas de peso molecular mediano. El transportesigue siendo por difusión y existe un mayor trans-porte convectivo que en la modalidad anterior. En laHD de alto flujo es de especial importancia contarcon un líquido de diálisis puro y estéril, ya que casisiempre se producirá cierto grado de retrofiltración.Por último, la hemodiafiltración utiliza me-canismos de difusión y convección, por lo que preci-sa de membranas de alta permeabilidad, eficiencia yflujo, monitores complejos con estricto control de laultrafiltración y elevada pureza del líquido de diálisis.Depura de forma muy eficiente moléculas de bajo ymediano peso molecular, no hay retrofiltración.METAS DE LA HEMODIÁLISISEl objetivo de la HD es extraer moléculas de bajo yalto peso molecular de la sangre, las cuales nor-malmente se eliminarían por vía renal, y regularel medio intra y extracelular. Para cada sesión dehemodiálisis se deben evaluar con anticipación lasnecesidades individuales de cada paciente. Las va-riables dentro de la diálisis que pueden ser manipu-ladas son las siguientes: el dializador, tiempo, flujosanguíneo, flujo, composición y temperatura dellíquido de diálisis, tasa de ultrafiltración, anticoagu-lación, medicamentos intradialíticos y su frecuenciade administración. Los diferentes componentes dela diálisis se encuentran interrelacionados y, por lotanto, deben ser integrados para adecuarlos a lasdiferentes circunstancias clínicas y fisiológicas quepresenta cada individuo.Desde que inició la HD hace 50 años, sutécnica se ha refinado y ha evolucionado, y actual-mente se reconoce como un tratamiento eficaz. Sinembargo, la morbi-mortalidad de los pacientes conERCT continua siendo muy elevada en comparacióncon la de la población general con distribución desexo y edad equivalente. Por ello, en los últimos 15años se han propuesto diversas modalidades y técni-cas que pretenden conseguir una diálisis mejor conparámetros para medir la dosis de la misma.Gotch y Sargent (1985) propusieron unmodelo utilizando la cinética de la urea para medirla suficiencia de la hemodiálisis. Se utilizó el paráme-tro Kt/V, donde K es la depuración de urea, t es laduración de la sesión de diálisis, y V es el volumende distribución de la urea. Observaron que un Kt/V>0.8 se asociaba a una mejor evolución clínica.Posteriormente, se han hecho varios estudios quedemuestran una fuerte reducción en la mortalidada mayores dosis de diálisis. Con base en un estudiomulticéntrico norteamericano, las recomendacionesactuales para las dosis de diálisis son Kt/V igual omayor a 1.3 y/o PRU del 70%, en un régimen detres sesiones semanales conocido como HD con-vencional (Held, 1996).
  • 31. 34ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOExisten varios métodos alternativos a laterapia convencional previamente descrita. La HDdiaria corta se caracteriza por 5 a 7 sesiones semana-les, cada una con duraciones entre 1.5 y 2.5 horas uti-lizando una membrana de alto flujo. La HD nocturnaconsta de 5 a 7 sesiones semanales de 6 a 8 horas deduración, utilizando flujos de 200 a 300ml/min.Hoy en día se puede considerar que la HDes un procedimiento relativamente seguro, con unatasa estimada de 1 muerte por cada 75,000 trata-mientos, secundaria a errores técnicos (Himmelfarb,2007). Sin embargo, existe una extensa lista de com-plicaciones que se relacionan a este procedimiento,algunas de ellas que atentan contra la vida. Cabesubrayar que la edad, las patologías subyacentescomo diabetes, enfermedad coronaria o insuficienciacardiaca, y el apego del paciente al tratamiento tie-nen un gran impacto en la frecuencia y la severidadde eventos adversos.La complicación más frecuente de diá-lisis es la hipotensión: se describe en 20-50% delas sesiones de diálisis. Cuando la hipotensiónintradialítica ocurre frecuentemente, se asocia conuna mayor morbi-mortalidad en el paciente. Loscalambres musculares son la segunda complicaciónmás frecuente: aparecen en 20% de las sesiones, y seasocian a tasas de ultrafiltración altas. Por otro lado,el síndrome de desequilibrio dialítico se refiere a laconstelación de síntomas sistémicos y neurológicosque incluyen manifestaciones inespecíficas comonausea, vómito, cefalea, fatiga e inquietud. Otrasalteraciones más graves dentro de este síndrome sonconvulsiones, coma y arritmias.La hipoglucemia es una complicaciónsecundaria a la administración de insulina, por loque muchas veces es necesario disminuir las dosis deeste medicamento durante los días de sesión de diá-lisis. Además, los pacientes diabéticos no deben serdializados con recambios que tengan una concentra-ción de glucosa menor a 100mg/dl.Asimismo, los pacientes sometidos a diálisistienen un importante riesgo de sangrado porque,en primer lugar, el estado urémico altera la funciónplaquetaria y tiene cambios en cuanto a permeabi-lidad, y, en segundo lugar, durante la HD se utilizaheparina como anticoagulante para el sistema decirculación extracorpóreo.Diálisis peritoneal (DP)La DP se realizó por primera vez en la década delos 20 en Alemania; sin embargo, no fue hastaprincipios de los años 60 cuando se comenzó ausar para el tratamiento crónico de pacientes conERCT, volviéndose una terapia común en los 70.El mayor avance de la DP ocurrió en 1977, cuandoMoncrief y Popovich desarrollaron la DP continuaambulatoria (DPCA) (Popovich, 1977). Su relativasimplicidad, bajo costo y la facilidad con que puederealizarla el paciente en casa han contribuido a lagran popularidad de esta modalidad de diálisis.Para la década de los 80, ya se había convertido enla principal modalidad de TRR en muchos países,incluidos Canadá, Reino Unido y Estados Unidos,pero en los años 90, con el aumento de la disponibi-lidad de la hemodiálisis, disminuyó su uso. Actual-mente, se estima que más de 120 mil pacientes en elmundo se encuentran en diálisis peritoneal, lo quecorresponde al 8% de todos los pacientes con ERC(Sharma, 2007).La DP cumple la finalidad de remover tan-to solutos como fluido del paciente urémico. Estesistema consta de una bolsa que contiene el líquidode diálisis conectada a un catéter a través del cualse introduce el líquido a la cavidad abdominal. Ladiálisis se lleva a cabo dentro del abdomen, a travésde la membrana peritoneal, y posteriormente ellíquido con los desechos drena a una bolsa de salida.El peritoneo es la membrana serosa más grande delcuerpo, con un área de 1 a 2m2en los adultos y estáabundantemente vascularizado. Está compuesto poruna capa de células mesoteliales sobre una membra-na basal, el intersticio y los capilares peritoneales. Eltransporte de sustancias y líquido a través del peri-toneo ocurre mediante un sistema de poros en loscapilares peritoneales, los cuales están distribuidosde una manera particular que proporciona un áreade intercambio extensa.El líquido de diálisis tiene característicasespeciales que ocasionan que los solutos de la sangreatraviesen por difusión los poros del peritoneohacia la cavidad peritoneal. Dicho movimiento esimpulsado por las fuerzas oncóticas de las sustanciaspresentes en el líquido de diálisis, proceso que recibeel nombre de ultrafiltración por convención. Duran-
  • 32. 35ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOte la diálisis hay un movimiento constante de líquidode la cavidad peritoneal a la circulación mediante losvasos linfáticos. La absorción de líquido peritonealse estima entre 1 a 2ml/min, es decir entre 250 y500ml en una sesión de 4 horas, y el resultado esque tanto agua como solutos regresan a la sangre,disminuyendo el efecto neto de la diálisis de depurarsustancias y remover líquido del paciente urémico.Con el tiempo, el transporte peritoneal sealtera en los pacientes con DP debido a diversosfactores. Los episodios repetidos de peritonitis yespecialmente la exposición crónica a líquido dediálisis con contenido de glucosa deterioran lamembrana peritoneal. Conforme pasan los años, hayun aumento gradual del coeficiente de transferenciade masa (MTAC), que se refiere a la habilidad de lamembrana de transportar un soluto, así como, delgrado de equilibrio de creatinina en el líquido de diá-lisis y el plasma (D/PCr). Estos cambios funcionalesse asocian a alteraciones patológicas como pérdidadel mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis,obliteración de las vénulas postcapilares y neoangio-génesis en la membrana peritoneal. El aumento netode la vascularidad peritoneal resulta en un incremen-to del transporte de solutos, pero con disminuciónde la capacidad de ultrafiltración hasta que se vuelveinsuficiente en los casos más severos. Estos cambiosno ocurren de igual manera en todos los pacientes;hay evidencia de que los líquidos de diálisis que con-tienen icodextrina en vez de glucosa pueden prevenirel deterioro acelerado del peritoneo.La DP en los pacientes con ERC es unproceso crónico, por lo que conviene utilizar uncatéter flexible de silicón que induce una reacción acuerpo extraño mínima, con uno o dos manguitosque anclan el catéter y previenen infecciones por víaascendente. El catéter se coloca en un túnel subcu-táneo en la pared abdominal de modo que estimulael crecimiento de células a su alrededor para formaruna barrera contra la infección. En la punta interna,cuenta con varios orificios que facilitan el movi-miento de líquido y solutos. Existen diferentes varie-dades de catéteres; sin embargo, todos ellos tienenuna vida media de 85-90% al año y una tasa similarde complicaciones.Las principales complicaciones relaciona-das al catéter son la infección del túnel y del sitio desalida, las fugas y disfunción del catéter. StrippoliGF et al. realizaron un metaanálisis donde no hubodiferencia entre episodios de peritonitis, infeccióndel túnel, necesidad de cambiar el catéter y mortali-dad por cualquier causa entre los diferentes tipos decatéteres (Strippoli, 2004).Las soluciones de diálisis tradicionalmentecontienen glucosa como agente osmótico y se en-cuentran disponibles en varias concentraciones conel fin de producir diferentes grados de ultrafiltra-ción. Recientemente, la glucosa está siendo sustitui-da por otros agentes osmóticos debido a la eviden-cia de que las soluciones glucosadas causan un dañoacelerado de la membrana peritoneal. Aunado a ello,existe la preocupación de efectos adversos potencia-les causados por la absorción constante de glucosa,es decir, hiperglucemia, hiperinsulinemia y obesidad,que son factores de riesgo cardiovascular en una po-blación que por sí misma tiene un riesgo aumentadode enfermedad cardiaca.Actualmente, se utiliza la icodextrina parainducir ultrafiltración por presión oncótica, man-teniendo la misma osmolaridad del plasma. Lassoluciones de diálisis contienen lactato como amor-tiguador de pH, el cual se convierte en bicarbonatoen el hígado y es efectivo para mantener el equilibrioácido-base del paciente. Existen soluciones quecontienen bicarbonato, las cuales han demostradoser útiles para disminuir el dolor abdominal asociadoa la infusión de la solución, aunque no hay datosconvincentes de su superioridad en la sobrevida delpaciente (Fusshoeller, 2004).Existen diferentes modalidades de DP,siendo la diálisis peritoneal continua ambulatoria(DPCA) y la DP automatizada o ciclada (DPA) lasmayormente utilizadas. La DPCA es muy populardebido a que es un procedimiento sencillo que elpaciente puede realizar fácilmente en su domiciliotras un entrenamiento adecuado. Por lo general,se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5L aldía, con una duración de 4 a 6 horas durante el díay 8 a 9 horas durante la noche. La bolsa de entraday de salida están acopladas mediante un tubo enY que se conecta con el catéter, lo que disminuyesignificativamente el riesgo de peritonitis asociado ala manipulación del paciente al conectar la bolsa deentrada al catéter.
  • 33. 36ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOLa DPA se ha vuelto más popular en la últi-ma década y se utiliza más que la DPCA en EstadosUnidos ya que logra una mejor depuración y excre-ción de volumen, y su horario es más conveniente.Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a2.5L durante un periodo de 9 horas en la noche. Lasituación socioeconómica del paciente es un factormuy importante al momento de prescribir la DP, asícomo, para determinar la capacidad del paciente derealizar por sí mismo el procedimiento.Una vez que se ha logrado un nivel dedepuración mínimo suficiente para preservar la viday evitar las complicaciones agudas de la uremia,no se logra un beneficio adicional para el pacien-te incrementando la intensidad de la diálisis, sinoal contrario, puede generar efectos negativos porsobreexposición a glucosa y por costos excesivos.La depuración en el paciente en DP es una suma delefecto de la diálisis y su función renal residual. Ladepuración se mide mediante el índice de depura-ción fraccional de urea (Kt/V) y la depuración decreatinina ajustada por superficie corporal (CrCl).En México se realizó el estudio ADEMEX en 2002,que demostró que los regímenes de DP más intensi-vos recomendados por la NKF-DOQI no conferíanun beneficio adicional comparados al régimen es-tándar de la DPCA de 4 x 2L (Paniagua, 2002). Éstey otros estudios contribuyeron a que la KDOQIdisminuyera la meta semanal de KtV de 2 a 1.7. Lasguías indican que una DP adecuada debe lograr unadepuración de solutos pequeños mínima de 1.7KtVa la semana (K/DOQI, 2002). Finalmente, la inten-sidad del régimen prescrito debe individualizarse deacuerdo al estado clínico del paciente.Desde la década de los 80 se observó quela función renal residual se preserva mejor con laDP que con la HD debido a una mejor estabilidadhemodinámica y a que no es necesaria la exposicióna una membrana extracorpórea, entre otros facto-res. La función renal residual juega un papel muyimportante en la evolución de los pacientes en DP(Wang AY 2006), siendo un factor de predicción demortalidad según lo demostrado en cohortes. En elestudio CANUSA se observó que por cada 5L a lasemana de depuración residual, había una reduccióndel 12% en la mortalidad (Canada-USA (CANUSA)Peritoneal Dialysis Study Group, 1996). La funciónresidual remueve toxinas urémicas y contribuye a ladepuración de pequeños solutos, al mantenimientodel balance hídrico y al control del fósforo. Su dete-rioro se asocia a calcificación valvular e hipertrofiacardiaca en los pacientes en diálisis, y la hipertensiónarterial se vuelve más difícil de controlar. Asimismo,contribuye significativamente a la anemia, inflama-ción y malnutrición en pacientes en diálisis.¿Diálisis peritoneal o hemodiálisis?Resulta inevitable comparar los resultados clínicosde la DP con la HD, especialmente cuando alrede-dor del 15% de los pacientes en DP cambian a HDanualmente. Los principales motivos para que estosuceda son episodios recurrentes o refractarios deperitonitis, aumento en la comorbilidad y deterioroprogresivo de la salud. Son raros los casos en losque los pacientes cambian de HD a DP, y se deben aintolerancia cardiovascular o a fallas del acceso vas-cular. Comparada con la HD, la DP tiene una mayortasa de fallas técnicas. En cuanto a la sobrevivencia,los estudios muestran resultados contrastantes: esbien conocido que los pacientes en DP tienen mejo-res resultados durante los primeros uno a tres añosque aquellos en HD. Esa diferencia puede debersea una mejor preservación de la función residualo reflejar heterogeneidad entre los dos grupos depacientes. Al parecer, la DP es una mejor opción enpacientes jóvenes no diabéticos, que en pacientes deedad avanzada y con dicha enfermedad.En resumen, no hay una respuesta certeraa la pregunta de cuál de las dos modalidades de TRRes mejor en términos de sobrevida, sino que dependede las características de cada paciente. Dos estudiosrealizados en EUA encontraron que en pacientes coninsuficiencia cardiaca y enfermedad cardiaca isquémi-ca es mejor la HD. Un estudio canadiense mostró unamayor sobrevivencia durante los primeros dos añosde TRR en pacientes jóvenes en DP (Schaubel, 2001).En 2004, se llevó a cabo el estudio multicéntricoChoice, en el cual se siguió una cohorte de mil pa-cientes por un tiempo promedio de 2.4 años, encon-trando que la sobrevivencia era mayor en pacientes enHD (Jaar, 2005), sobre todo, a partir del primer año.La conclusión es que no hay evidencia con-tundente que indique que una modalidad es superior
  • 34. 37ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOen cuanto a sobrevida. Sin embargo, se consideraque la DP puede asociarse a un mayor riesgo car-diovascular en pacientes de mayor edad, diabéticoso con cardiopatía manifiesta debido a los efectospotenciales de la absorción crónica de glucosa (Shar-ma, 2007). Finalmente, la decisión de la modalidadterapéutica debe tomarse considerando el estadosocioeconómico y las preferencias del paciente.Trasplante renalEl trasplante renal consiste en colocar el riñón deotra persona en el cuerpo de un paciente mediante ci-rugía. El riñón trasplantado se coloca en el interior dela parte baja del abdomen, y generalmente se conec-tan la arteria y vena renales del injerto a la arteria iliacaexterna y la vena iliaca del paciente, respectivamente.Así, la sangre del paciente fluye a través del riñóntrasplantado y éste comienza a realizar sus funcionescomo producir orina, secretar eritropoyetina, etcétera.El trasplante renal es la única modalidad deTRR que realmente previene el desarrollo de uremia.Pero, desgraciadamente, no todos los pacientes conERC son candidatos a trasplante renal. La evalua-ción de los candidatos a trasplante renal minimizala morbilidad y mortalidad, al igual que mejora lacalidad de vida. Hay varios estudios que demuestranuna sobrevida mayor de los pacientes después deun trasplante renal comparándolos con aquellos endiálisis (Wolfe, 1999). Sin embargo, es necesaria unaevaluación exhaustiva de los candidatos con el finde maximizar los recursos económicos y humanos.Proteger a los donadores vivos es de fundamentalimportancia, así como, no desperdiciar los pocosriñones de donadores cadavéricos en un receptormal evaluado que muere poco después de la cirugía.Dada la importancia de seleccionar bien a un candi-dato para trasplante, se han desarrollado varias guíaspara la evaluación y la selección de los pacientes.Existen varios estudios que sugieren que lasobrevida de los pacientes trasplantados es mayoren los que previamente no utilizaron diálisis comoTRR. Azar et al. (Azar, 2007) observaron que losmejores resultados se obtenían en los pacientes queeran trasplantados de forma temprana. Por norma-tiva, se acepta que no debe trasplantarse a ningúnpaciente que no tenga manifestaciones asociadas a lauremia o que tenga una tasa de filtración glomerularpor arriba de 20ml/min. Sin embargo, la evaluaciónde un candidato a trasplante muchas veces tomavarios meses, por lo que no debe demorarse el mo-mento de referencia de un paciente para su evalua-ción. Cuando la enfermedad renal continúa progre-sando o el paciente tiene una TFG de 30ml/min omenor, generalmente se considera que el pacientedebe ser referido.Son múltiples los indicaciones de trasplanterenal. La mayoría se llevan a cabo para pacientes conglomerulonefritis, diabetes mellitus e hipertensión,que son las tres causas más comunes de ERC. Otraspatologías por las cuales se lleva a cabo un trasplanteson enfermedades glomerulares, riñones poliquís-ticos, enfermedades congénitas, enfermedadestubulointersticiales, vasculares, neoplasia renal y fallade injerto previo.Las contraindicaciones para el trasplanterenal incluyen: 1) receptor con esperanza de vidamenor a dos años; 2) condiciones que ponen enpeligro la vida, como infecciones, cáncer, enferme-dad cardiovascular no controlada, falta de apego altratamiento y enfermedad psiquiátrica grave; y 3) laedad no es una contraindicación absoluta para untrasplante, sin embargo, en la población añosa sedeben tomar en consideración un número mayor devariables porque la condición general de los pacien-tes y sus enfermedades concomitantes impactaránimportantemente sobre la calidad de vida del tras-plante y su sobrevivencia.Es necesario valorar al receptor a través deuna historia clínica y una exploración física deta-lladas, las cuales deberán realizarse por un equipomultidisciplinario de especialistas que incluye den-tistas, trabajadores sociales y laborales, cardiólogos,ginecólogos, psiquiatras y nefrólogos. Los pacientescon diabetes además deberán ser valorados por uró-logos, gastroenterólogos y cirujanos vasculares. Losestudios necesarios para la evaluación completa delos pacientes incluyen immunotipificación de HLA,biometría hemática, química sanguínea, tiempos decoagulación, EGO, perfil viral, hemocultivos, electro-cardiograma, ecocardiograma, radiografía de tórax y,en pacientes mayores de 50 años, colonoscopía.Un receptor puede aceptar el riñón deun donador vivo o uno muerto, aunque los que se
  • 35. 38ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOutilizan con mayor frecuencia son los segundos. Loscriterios de inclusión para un donador cadavérico in-cluyen diagnóstico de muerte cerebral (de preferen-cia con actividad cardiaca), edad entre 3 y 65 años,compatibilidad de grupo sanguíneo sin evidenciade enfermedades crónicas, malignidad, infeccionesactivas y sin historia de uso de drogas intravenosas yprostitución.Los donadores vivos presentan un proble-ma ético mayor, ya que también presentan compli-caciones y se someten a un riesgo quirúrgico. Existela preocupación de que los donadores nefrectomiza-dos desarrollen enfermedad renal crónica y muerteprematura. La uninefrectomía tiene como conse-cuencia cambios compensatorios renales: la TFG yel flujo sanguíneo renal aumentan en 70% durantelos primeros siete días después de la donación,cambios hemodinámicos que podrían ser deletéreospara la función renal a largo plazo. En un estudiodonde se evaluaron a 86 donadores vivos relaciona-dos durante 3 años se encontró que 54.6% de ellospresentaron complicaciones, siendo la hipertensiónla más frecuentemente (diagnosticada en el 37.5%).El 5% presentó complicaciones graves, hubo incre-mento en niveles de creatinina en 6.9% de los casosy el 9.3% de ellos requirió de antidepresivos por ma-nifestaciones de depresión severa (Azar, Nakhjavani,Tarzamni et al., 2007). No obstante, otros estudiosque solamente valoraron la sobrevida de pacientescon uninefrectomías por trauma no han encontradodiferencias en cuanto a mortalidad comparándoloscon la población general (Narkun-Burgess, Nolan,Norman et al., 1993). En la práctica del trasplantehay un compromiso con el donador, y debe llevarsea cabo un esfuerzo que proteja sus intereses y susalud. Aún queda la responsabilidad de contestaralgunas de las preguntas en cuanto a la seguridada largo plazo de los donadores renales y las conse-cuencias de tener tejido renal disminuido.El trasplante renal de donador vivo relacio-nado es la mejor opción de TRR en pacientes conERCT. La sobrevida media del injerto de donadorcadavérico a 1 y 5 años es del 88% y 63%, respecti-vamente; mientras que de donador vivo es de 94%y 76%, respectivamente. Las infecciones han dejadode ser la causa más común de muerte en receptoresde riñón, cobrando mayor importancia los even-tos cardiovasculares que actualmente representanla causa de mortalidad más alta, especialmente enpacientes diabéticos.Durante 2007, en nuestro país se llevarona cabo alrededor de 2,029 trasplantes de riñón,número aún por debajo de lo deseable. No obstante,México ya cuenta con los adelantos y los medica-mentos de punta, lo que permitiría obtener mejoresresultados para acercarnos a países de primer nivelen esta materia. Como muestra de un dato compa-rativo, en México existen 5 donadores por millón dehabitantes, mientras que España cuenta con 49 do-nadores por millón de habitantes. De acuerdo a losdatos del Centro Nacional de Trasplantes, existen enlista de espera nacional 4,793 pacientes por trasplan-te de riñón, que estos a su vez representan el 45.6%del total de pacientes en lista de espera activos porórgano/tejido.Aspectos económicos de la terapia de reemplazo renalA nivel mundial, en 2004 la prevalencia de pacien-tes en TRR era de aproximadamente 1 millón 800mil pacientes, es decir, 215 pacientes por millón dehabitantes; el 77% en diálisis y el 23% con un tras-plante renal funcional. Al final de ese año, el 89%de los pacientes en el mundo recibían HD, mientrasque sólo el 11% se encontraban en DP (Grassman,Gioberge, Moeller et al., 2005).La ERC representa una de las enferme-dades más costosas a nivel mundial en materia detratamiento, y su costo continúa aumentando, hechoque constituye un reto económico para los sistemasde salud.La utilización de las modalidades de diálisisvaría en los diversos países. México es el país endesarrollo con la mayor utilización de DP en elmundo, con una prevalencia del 72% de los pacien-tes en diálisis, según datos de Jalisco en 2005 (US-RDS, 2007), mientras que en Japón, menos del 4%de los pacientes están en DP. En Estados Unidos, laincidencia de la HD ha aumentado siete veces desde1978, mientras que la DP fue en aumento hasta elaño 1995 y a partir de entonces ha declinado (JustPM, 2008).
  • 36. 39ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOExisten factores económicos importantesque influyen en la selección de la modalidad dediálisis, especialmente el financiamiento, el reem-bolso por el servicio y la disponibilidad de recursos.La evidencia indica que la forma de reembolso a lasinstituciones y/o el médico es uno de los aspectosprincipales que los doctores consideran al momentode guiar a los pacientes a la DP o la HD (Nissenson,Prichard, Cheng et al., 1993). La estructura del finan-ciamiento y el reembolso son los factores no médi-cos más importantes en la selección de la modalidadde diálisis en todo el mundo. Por lo general, enpaíses donde las instituciones o los médicos no reci-ben un pago por brindar el servicio de DP o éste esinsignificante, la DP se utiliza con poca frecuencia.En el caso particular de nuestro país, donde más del70% de los pacientes reciben DP, su alta utilizaciónse debe en parte a que es la modalidad con el mayorapoyo financiero por parte del sistema de seguridadsocial y las instituciones públicas (Correa-Rotter,2001). En los últimos años ha habido una tenden-cia a promover el financiamiento de la HD, lo quepodría estar relacionado con la disminución del usode DP que actualmente se aprecia en México. En lasinstituciones privadas, los médicos reciben compen-saciones económicas por la HD, mas no por la DP(Just, de Charro, Tschosik et al., 2008).Algunos países están cambiando la regu-lación de la compensación económica para que sepromueva el uso de modalidades domiciliarias, comola DP o la HD en casa. En la provincia de Ontarioen Canadá cambió el sistema de pago de la diálisisen 1998. Anteriormente, la forma de pago era porservicio, de modo que las tarifas en los centros deHD eran siete veces mayores que la HD en casa yla DP. A partir de entonces, el sistema instituyó unatarifa semanal, sin importar la modalidad de diálisis.Este cambio promovió el uso de DP y HD domici-liarias en esta provincia, hecho que no se observó enel resto del país, donde la utilización de DP conti-nuó disminuyendo (Mendelssohn, Langlois & Blake,2004).En Hong Kong el gobierno subsidia losconsumibles de diálisis y mantiene una políticaque promueve el uso de la DP, lo que explica quela prevalencia de la DP en ese país sea del 80%(Nissenson et al., 1993). Países como Japón y Taiwánestán cambiando la política de pago disminuyendola compensación por servicio de HD en un esfuerzode promover la diálisis en casa y aumentar el uso dela DP. Por el contrario, en Inglaterra ha habido unatransición de diálisis en casa hacia HD en unida-des satélite. Antes de 1995, los médicos generalesestaban autorizados a prescribir las soluciones deDPCA y de esta manera se impulsaba el uso de laDP en una época en la que el acceso a los centros deHD era limitado. Sin embargo, en los últimos años,especialmente a partir de 2002, con la publicaciónde la National Institute for Clinical Excellence (NICE)Guideline, hubo una expansión de los servicios deHD con énfasis en las unidades satélite.Recientemente, en Estados Unidos losCenters for Medicare and Medicaid Services modificaronlas compensaciones mensuales de los médicos parapromover el uso de la diálisis en el hogar y mejorarla calidad de la atención. Los pacientes que recibenHD en los centros correspondientes deben reci-bir tres visitas: una forzosamente del médico y lasotras dos o tres por otros profesionales de la saludrelacionados. El médico recibe una compensaciónmensual si cumple con esta regulación, mientras queno hay un número especificado de evaluaciones paralos pacientes con diálisis en el hogar y la compensa-ción económica para el médico es únicamente 2%menor que con los pacientes en HD. Sin embargo,no hay evidencia de que esta política de evaluacionesfrecuentes se traduzca en mejores resultados clínicoscomo supervivencia, hospitalizaciones, calidad devida y satisfacción del paciente (Plantiga, Fink, Sa-dler et al., 2004). De hecho, algunos autores sugierenque los pacientes con terapia en casa, HD o DP, tie-nen mejores resultados con respecto a sobreviven-cia, calidad de vida y satisfacción (Just et al.,2008).La disponibilidad de recursos es otro factorque influye en la selección de la modalidad dialítica.Cuando existe ya un centro de HD, la conducta esimpulsar el uso de esa facilidad. Recientemente, seha hecho notoria la tendencia a crear unidades saté-lite de HD autosuficientes o de bajo mantenimientoen todo el mundo, de modo que los pacientes quehabitan en los alrededores de esa facilidad se benefi-cien (Just et al., 2008).
  • 37. 40ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOLa ERC afecta de manera importante lafuerza laboral de una nación porque la participaciónproductiva de los adultos entre 18 y 64 años queviven con la enfermedad se ve disminuida significati-vamente. Un gran número de estudios transversaleshan revelado que es más probable que los pacien-tes en DP estén empleados en comparación conaquellos en HD. Sin embargo, un estudio holandésque siguió una cohorte por 12 meses concluyó queun gran número de pacientes con ERCT quedadesempleado antes de empezar la diálisis, pero queaquellos que tenían un empleo al inicio de la mismalo conservan. Los autores sugieren que la modalidadde TRR no influye en la habilidad de mantener unempleo; no obstante, el tener un empleo sí puedeinfluir en la elección entre DP y HD (Van Manen,Korevaar, Dekker et al.,2001).Se espera que de 1990 a 2010 el costo demantenimiento de la población en diálisis a nivelmundial incremente al menos de US$200 billones aUS$1.1 trillón (Lysaght, 2002). Los costos de la diáli-sis varían en diferentes partes del mundo dependien-do de las condiciones locales del mercado, como laproducción y distribución, la importación, la pre-sencia o ausencia de proveedores locales y el poderde adquisición. El costo de la HD está determinadoen gran medida por los costos fijos del espacio y elpersonal. Las máquinas de HD cuestan alrededorde US$18,000 a US$30,000, y tienen una vida útil de5 a 10 años tratándose de tres a seis pacientes pormáquina a la semana. El costo de los dializadorespara HD varía entre US$1,000 y US$5,000 por año.Otros costos adicionales son el mantenimiento dela facilidad y el transporte de los pacientes al centrode HD (Blake, Just, Horl et al., 2004). Por otra parte,el costo de la DP se relaciona con el de los insumosdesechables como soluciones y tubos. El gasto anualde los insumos para DP varía entre US$5,000 yUS$25,000, mientras que el de cada ciclador auto-mático está entre US$3,000 y US$10,000.En los países desarrollados resulta menoscostosa la DP que la HD debido a que el paciente ysus familiares administran la primera, mientras quese requiere de personal especializado para las sesio-nes de la segunda. El costo de la DP a gran escala esalto debido a que se requieren soluciones estériles yaditamentos desechables; sin embargo, sólo repre-senta del 50 al 70% del costo de la HD. Estableceruna unidad de HD es más costoso que una unidadde DP. Debido a ello, en países como Canadá,Australia, Inglaterra y Hong Kong, donde la diálisises financiada por instituciones públicas, se apoya eluso de la DP y su prevalencia es alta, siendo del 20%en Canadá y del 80% en Hong Kong. Por el contra-rio, en países donde el costo de la TRR es cubiertopor instituciones privadas, como Estados Unidos yJapón, únicamente el 5% y el 8%, respectivamente,de los pacientes en diálisis utilizan diálisis peritoneal.En Inglaterra se ha reportado que aproxi-madamente el 40% de los pacientes que inician laTRR son referidos como urgencias urémicas sin laposibilidad de planeación sobre la modalidad másadecuada. Estos pacientes son más propensos aquedarse en HD por un periodo mayor de tiempo ycontribuyen a la comorbilidad de la población sujetaa dicho tratamiento. Recientemente ha habido unaumento en la HD domiciliaria debido a la limitaciónde espacio físico en las unidades hospitalarias de diá-lisis. Grun et al. realizaron un estudio prospectivo enLondres donde mostraron que los costos anuales deun paciente en DP eran de 22,741 libras, y el costoanual de HD era de 26,098 libras (Grun 2003).La implementación de servicios de diálisisen forma masiva representa una gran inversión derecursos económicos y humanos a corto, medianoy largo plazo para el sistema de salud. Un análisisreciente mostró que en Estados Unidos el sistemaMedicare paga alrededor de US$67,000 por el trata-miento anual de diálisis de un paciente con ERCT.Una revisión de la literatura norteamericanaconcluyó que la DP es menos costosa que la HD yque la diferencia en costo es dramática cuando setrata de un programa de DP amplio y bien llevado.Los costos anuales por cada paciente en HD fueronde US$48,000 a US$69,000, mientras que los costosanuales de un paciente en DP estuvieron entreUS$34,000 y US$47,000, siendo de 1.22 a 1.52 vecesmás costosa la HD que la DP (Blake et al., 2004). Lamayoría de los estudios de Europa del Oeste hanllegado a la misma conclusión. Una revisión mostróque el costo de la HD en Centro era aproximada-mente el doble que el de la DPCA en Francia y 30%más costoso que la DPCA en Italia e Inglaterra(Blake et al., 2004).
  • 38. 41ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICONaturalmente, los aspectos económicosson diferentes en los países de primer mundo encomparación con los que se encuentran en vías dedesarrollo. La DPCA requiere menos tecnología quela HD, por lo que podría ser conveniente para paísesen vías de desarrollo; sin embargo, los países conmenos recursos también cuentan con mano de obralaboral más barata, aunque el costo de los equipos einsumos importados es mayor. Lo anterior evidenciaque la estimación de costos no únicamente incluyelos insumos, sino el gasto total que exige la terapia.En Finlandia se realizó un análisis retros-pectivo de los costos de la TRR considerando laperspectiva de los prestadores de servicios de salud,incluyendo costos directos e indirectos. En el estu-dio se incluyó el gasto por diálisis, hospitalizaciones,medicamentos, consultas, transporte, procedimien-tos invasivos, exámenes de laboratorio y atenciónde médicos especialistas. En promedio el costo fuemenor para los pacientes en DP que para aquellosen HD durante los tres años posteriores al iniciode la TRR. Los costos en el grupo de trasplantesfueron muy altos durante los primeros 6 meses ydespués disminuyeron dramáticamente, de modoque los costos del segundo año fueron US$54,140para los pacientes en HD, US$45,262 para aquellosen DPCA y US$11,446 para los pacientes trasplanta-dos (Salonen, Reina, Oksa, et al. 2003).En Francia, Cogny-Van Weydevelt y Be-nevent (1999) realizaron un estudio retrospectivoen el cual compararon el costo y la efectividad dela DPCA con la HD intrahospitalaria. Las variablesutilizadas para medir efectividad fueron hospitali-zaciones, complicaciones y calidad de vida. En loscostos se analizaron sueldos de médicos y personalde salud, gastos hospitalarios, transporte y medi-camentos. No hubo diferencias estadísticamentesignificativas en cuanto a efectividad; sin embargo,debido a que el promedio de costos de la DPCAfue de US$34,452 versus US$39,089 en HD, seconcluyó la DCPA era el método con mayor costo-efectividad.En Italia además compararon los costosde producción de las diversas modalidades de DP yHD en varios hospitales. Encontraron que la DPCAera la alternativa menos costosa (Tediosi, Bertolini,Parazzini et al., 2001). En otro estudio se analizarondatos que comparaban los costos directos asocia-dos al tratamiento dialítico, excluyendo gastos dehospitalización y productividad. La HD de alto flujoresultó ser de mayor costo que la HD tradicional,y todas las modalidades de DP fueron más baratasque la HD y la DPCA tuvo menores costos que laDPA (Jeantet, Piccoli, Pacitti et al., 2002).Un grupo español hizo un análisis eco-nómico y comparó las modalidades de diálisis. Loscostos incluidos fueron personal, medicamentos,productos desechables no relacionados a diálisis,pruebas de laboratorio, admisiones hospitalarias,transporte, y otros servicios (agua, electricidad). Secompararon las diferentes submodalidades de HDy DP, encontrándose que los costos totales anualesde cada procedimiento fueron los siguientes (endólares): $58,890 para HD con buffer de bicarbo-nato y membrana AN69; $55,076 para pacientes enHD con membrana de polimetilmetacrilato y bufferde bicarbonato; $49,767 para HD con membranade cuprofano y buffer de acetato; $31,201 parapacientes en DPCA; y $42,519 para la DPA (Rodri-guez-Carmona, Pérez-Fontan, Bouza et al., 1996).Otro grupo encontró que la HD era el procedimien-to menos costoso en su institución, y reportaronque el costo por paciente en HD era de €$18,871,y €$23,295 para DP. Esta diferencia en costos laatribuyeron a la pequeña población de pacientes enDP, que hace que los costos de personal, generalesy de amortizaciones por paciente tratado sean muyelevados y, por otra, a que en algunos trabajos sehan subestimado los gastos asumidos por el hospitalencargado del tratamiento de esos pacientes (Lamas,Alonso, Saavedra et al., 2001). En países en desa-rrollo la situación es aún más complicada: en todoslos países analizados excepto Corea, el costo de laDPCA, considerada la alternativa más barata, esmayor al ingreso per cápita de la población.Hasta 1995 la mayoría de los pacientes enMéxico estaban recibiendo DP intermitente (Su-Her-nández, Abascal-Macías, Méndez-Bueno et al., 1996),es decir, eran hospitalizados durante dos a tres días ala semana, y recibían grandes recambios de 50 a 60Len promedio. Los costos eran muy elevados y losresultados muy pobres; sin embargo, su uso estabamuy difundido debido a las condiciones socioeconó-micas de los pacientes, en particular la incapacidad
  • 39. 42ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOde mantener el nivel de sanidad necesario para laDPCA. En el país se implementó una política paradescontinuar la práctica de la DP intermitente y favo-recer la DPCA, para lo cual se introdujeron los siste-mas desconectados que ya eran extensamente usadosen otros países. El día de hoy, la DP intermitente escasi inexistente: la mayoría de los pacientes están enDPCA y menos del 3% en DPA. La DPA representauna forma práctica de brindar una mayor dosis dialí-tica de una manera más conveniente; entre sus ven-tajas destaca la disminución en la tasa de peritonitisporque se realiza un menor número de procedimien-tos de conectar y desconectar. Sin embargo, el mayorobstáculo para su implementación en países comoMéxico es el alto costo del ciclador, las soluciones ydemás insumos, además de la necesidad del médico yel paciente de manejar tecnología adicional. En Amé-rica Latina, Brasil y Argentina han implementado eluso de la DPA, que actualmente representa más del17% de los pacientes en DP, mientras que en nuestropaís, no representa más del 2%. Tristemente, el costodel tratamiento es el factor determinante que limita elacceso a la DPA para pacientes que se beneficiaríancon ella.En 1998, Arredondo et al. publicaron unanálisis sobre costo-efectividad de las diferentesmodalidades de TRR en un hospital de tercer nivelen México (Arredondo, Rangel & de Icaza,1998).Sus resultados indicaron que el costo por even-to fue de US$3.71, US$57.95 y US$ 8,778 para ladiálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplanterenal, respectivamente. El costo del manejo anualpor paciente en HD en centro hospitalario fue deUS$9,631; en DPCA, de US$5,643; y en trasplanterenal, de US$3,021. Con respecto a la efectividad, lasobrevida del injerto fue de 89.9% y 79.6% a uno ytres años, respectivamente; mientras que la sobrevi-da en los pacientes en DPCA fue de 86.2% y 66.9%a uno y tres años, respectivamente. Los autoresconcluyeron que la mejor intervención en términosde costo-efectividad es el trasplante renal, segui-do de la DPCA, dejando a la HD en último lugar(Arredondo et al., 1998). No obstante, cabe señalarque el estudio tiene un gran número de limitaciones,por ejemplo, es imposible extrapolar los resultadosporque la muestra no es representativa de la pobla-ción mexicana (los costos son los de un hospital detercer nivel).Aunque la idea de ampliar los programasde trasplante y procurar la donación de órganoscadavéricos parece apropiada e incluso factible, larealidad es que el trasplante renal tiene implica-ciones que dificultan su aplicación. En principio,no se puede extrapolar la expectativa de vida deotras poblaciones y países, ya que puede conducir aestimaciones falsas del verdadero beneficio de so-brevida. La manera habitual de realizar un modelode decisión debe incluir pacientes con ERCT quereciban las tres modalidades de reemplazo renal yque tengan las mismas características demográficasy de comorbilidad. Un análisis de costo-efectividado costo por QALY (Quality-Adjusted Life Year) puedeno representar adecuadamente el impacto financieroreal en los servicios de salud si no considera varia-bles importantes relacionadas con el tratamiento dela enfermedad.La calidad del riñón trasplantado es deter-minante en el desenlace clínico del receptor. Losinjertos de pobre calidad, es decir, que provienen dedonadores con características de alto riesgo, comoedad avanzada, hipertensión, diabetes mellitus,aterosclerosis o causa de muerte cerebrovascularno traumática, tienen una mayor incidencia de fallatemprana y tardía, pudiendo acortar el tiempo desobrevivencia del riñón en el receptor. La utilizaciónde riñones cadavéricos de baja calidad confiere unmayor riesgo de muerte prematura del receptor, esdecir, durante los primeros tres años postrasplanteen comparación con pacientes en HD. El inicio dela HD debido a falla del injerto se ha asociado a unriesgo de mortalidad 78% mayor que el de pacien-tes en diálisis en espera de trasplante. El tiempomedio de sobrevivencia de un injerto de riñón esmuy variable (de 7.8 a 33 años) y depende en granmedida de la calidad del mismo. Por lo tanto, es muydifícil calcular cuándo será necesaria alguna moda-lidad dialítica por falla del injerto, lo que subestimael costo real del trasplante como TRR. La sobrevidapromedio de los receptores de un trasplante renalpuede variar entre 5 y 30 años, y está directamenterelacionada con la severidad de las enfermedadesque el paciente presentaba antes del trasplante.
  • 40. 43ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCon respecto a la mayor calidad de vida re-portada en pacientes trasplantados en comparacióncon los que están en diálisis, es importante recor-dar que los protocolos de trasplante seleccionanpreferentemente a pacientes jóvenes, con empleo,casados, de alto nivel educativo y pocas comorbilida-des, lo que podría constituir un sesgo. Los resulta-dos de algunos análisis económicos publicados en2005 y 2006 han reportado que el trasplante renales una mejor opción costo-efectiva que la HD parapacientes añosos con ERCT en Estados Unidos.Estiman que en un lapso de 2.7 años el costo de laHD puede rebasar el costo del trasplante y el trata-miento inmunosupresivo. Sin embargo, el costo deltrasplante continúa en aumento. En 2006, el gastopromedio de un trasplante cadavérico de riñón fuede US$226,000 durante el primer año, considerandoque los costos de la procuración de órganos y hospi-talización constituyen entre el 50 y el 75% del gasto(Centers for Medicare and Medicaid Services. Department ofHealth and Human Services 2006) (Ortner, 2005). Laincidencia de complicaciones médicas en donado-res de riñón se ha reportado hasta en un 55% deellos, donde el 38% presentan hipertensión, el 44%dolor crónico y el 9% depresión severa durante losprimeros tres años postrasplante (Azar et al., 2007).La sobrevivencia aumentada en pacientes con másde tres años de trasplante se asocia comúnmentecon condiciones crónicas inducidas o producidaspor el estado de inmunodepresión. La suposiciónde que el costo anual por cada paciente trasplan-tado a partir del tercer año es equivalente al deltercer año es errónea, y puede subestimar los gastosmédicos relacionados a la atención a largo plazo delos pacientes trasplantados (Kontodimopoulos &Niakas, 2008). Por lo anterior, habría que considerarque invertir en campañas preventivas de salud paradisminuir la incidencia de pacientes en ERCT puedeser más benéfico para la sociedad que incrementar elnúmero de trasplantes renales en México.En nuestro país se realizó una entrevista auna población con ERCT seleccionada al azar, y seobtuvieron estos resultados: el 50% de los pacientestienen diabetes; la población es más joven que enestudios anteriores; el 80% están en DP; el 75% delos pacientes o sus familias recibieron informaciónsobre la terapia de DP, pero sólo el 30% conocíasobre la posibilidad de HD o trasplante renal; lamayoría de los pacientes diabéticos recibieron DP;únicamente el 35% de los pacientes participaronen el proceso de selección de la modalidad dialítica;menos del 50% de los pacientes estaban recibiendoeritropoyetina y suplementos de hierro; más del60% de los pacientes estaban hipertensos; y en másdel 60% de los pacientes se reportó malnutrición eíndices de malnutrición (Paniagua, Amato, Voneshet al., 2007).Las conclusiones de la presente revisiónson las siguientes: 1) la prevalencia de la ERC enMéxico es probablemente mayor que la estimada; 2)una sola institución es responsable de proporcionaratención al 80% de los pacientes en TRR (IMSS); 3)la modalidad de TRR más utilizada es la DP; 3) seprefiere la DPA sobre la DPCA; y 4) la mayoría delos pacientes no participan en el proceso de selec-ción de la modalidad de diálisis. La prevalencia deERCT actual estimada, considerando que Méxicocuenta con una prevalencia de diabetes casi epi-démica, es de hasta 1,200pmp y la meta es brindarTRR a un número de pacientes que está siempre enaumento.Desde una perspectiva médica resultaevidente que no todos los pacientes son candida-tos para DP. Por lo tanto, una política de una solamodalidad dialítica impacta negativamente en lacalidad de la atención y sobrevida de los pacientes(Correa-Rotter, 2001). Recientemente ha cambiadola situación debido al análisis objetivo de los resul-tados y los costos reales del tratamiento, incluyendolos costos asociados a las complicaciones de norecibir una terapia dialítica adecuada. Actualmente seestá apoyando la utilización de la HD en un intentopor lograr un mejor balance entre las dos modalida-des. Es necesario realizar un análisis cuidadoso decosto-beneficio en situaciones clínicas particularesy pacientes específicos con el fin de proporcionar laterapia más adecuada, dando el mayor peso al factormédico. Es cierto que si se quiere atender al mayornúmero de pacientes, la modalidad menos costosapuede estar indicada en muchos casos; sin embar-go, a veces los tratamientos más baratos puedenresultar los más costosos si se consideran los gastos
  • 41. 44ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOasociados a las complicaciones. Por ello, cuando unamodalidad sea claramente mejor para un paciente,las indicaciones médicas deben jugar el papel másimportante en la decisión final, de tal manera que seobtengan los mejores resultados en términos de cos-to-efectividad para la calidad de vida de los pacientesy para el sistema de salud a largo plazo (Correa-Rot-ter, 2001).ReferenciasAjay K, Israni B, Kasiske L. S. Laboratory Assess-ment of Kidney Disease: Clearance, Urinalysis,and Kidney Biopsy. Barry M Brenner, Samuel A.Levine. Brenner and Rector’s The Kidney. 8th.Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007; 724-58.Arredondo A, Rangel R, de Icaza E. Costo-efecti-vidad de intervenciones para enfermedad renalcrónica terminal. Rev Saúde Pública 1998; 32:556-65.Azar SA, Nakhjavani MR, Tarzamni MK, et al. Isliving kidney donation really safe? TransplantProc. 2007; 39:822-3.Blake P, Just P, Horl WH, Koch KM, Lindsay RM,Ronco C, Winchester JF. Replacement of RenalFunction by Dialysis. Economics of dialysis 5thed. Dordrecht, The Netherlands, 2004.Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis StudyGroup. Adequacy of dialysis and nutrition incontinuous peritoneal dialysis; association withclinical outcomes. J Am Soc Nephrol. 1996;198-207.Caravaca F, Arrobas M, Luna E, et al. Progressionof renal insuficiency in the pre-end-stage renaldisease setting. Nefrología 2003;23:510-19.Centers for Medicare and Medicaid Services. Depar-tment of Health and Human Services. Medicareand Medicaid Programs; Conditions for Co-verage for Organ Procurement Organizations.2006;71:30981-1054.Cogny-Van Weydevelt FB-DK, Benevent D. A costeffectiveness analysis of continous ambulatoryperitoneal dialysis vs. self-care in-center hemo-dialysis in France. Dial Transplant, 1999;28: 70- 74.Combe Ch, Pisoni Rl, Port FK et al. Dialysis out-comes and practice patterns study. Nephrologie2001;22(8): 379-384.Correa-Rotter R. The cost barrier to renal repla-cement therapy and peritoneal dialysis in thedeveloping world. Perit Dial Int 2001;21(S3):S314-S317.Cusumano AM, Romao JE, Poblete Badal H et al.Latin-American Dialysis and Kidney Trans-plantation Registry: data on the treatment ofend-stage renal disease in Latin America. G ItalNefrol. 2008; 547-53.Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, etal. Type of vascular access and mortality in U.S.hemodialysis patients. Kidney Int. 2001; 60:1443-51.Fusshoeller A, Plail M, Grabensee B, Plum J. Bio-compatibility pattern of bicarbonate/lactatebuffered peritoneal dialysis solutions in APD:a prospective, randomized study. Nephrol DialTransplant. 2004;19:2101-2106.Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, HsuC. Chronic kidney disease and the risks ofdeath, cardiovascular events, and hospitalization.NEJM. 2004;351:1296-1305.Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of theNational Cooperative Dialysis Study. Kidney Int.1985;28:526-34.Grassman A, Gioberge S, Moeller S et al. ESRD pa-tients in 2004: global overview of patient num-bers, treatment modalities and associated trends.Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 2587-2593.Grun RP, Constantinovici N, Normand C, LampingDL; North Thames Dialysis Study Group. Costsof dialysis for elderly people in the UK. NephrolDial Transplant. 2003;18:2122-2127H. Congreso de la Unión. Reforma al artículo 4°constitucional. Diario Oficial de la Federacióndel 27 de febrero de 2004.Held PJ, Port FK, Wolfe RA et al. The dose ofhemodialysis and patient mortality. Kidney Int1996;50: 550-56.Himmelfarb J, Chuang P, Schulman G. Hemodialy-sis. Brenner BM, Levin SA. Brenner and Rector’sThe Kidney. Philadelphia: Saunders Elsevier,2007; 1957-2047.
  • 42. 45ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIfudu O, Dawood M, Homel P et al. Excess morbi-dity in patients starting uremia therapy withoutprio care by a nephrologist. Am J Kidney Dis.1996;28:841-5.Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección dePrestaciones Médicas. Informe de productividad.México, DF, 2006.Jaar BG, Coresh J, Plantiga LC, et al. Comparingthe risk for death with peritoneal dialysis andhemodialysis in a national cohort of patientswith chronic kidney disease. Ann Intern Med2005;143:174-183.Jeantet A, Piccoli GB, Pacitti A, Thea A, Maffei S,Malfi B, et al. Costs of dialysis in hospitalisedpatients with acute or chronic renal failure, ac-cording to area of treament. G Ital Nefrol. 2002;19: 308-15.Just PM, de Charro FTh, Tschosik EA, et al.Reimbursement and economic factors influen-cing dialysis modality choice around the world.Nephrol Dial Transplant. 2008;23:2365-2373.K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronickideny disease: evaluation, classification, andstratificaction. Kideny Disease Outcome QualityInitiative. Am J Kidney Dis. 2002; 39(S1): 1-266.Keith DS, Nichols, GA, Guillon CM, Brown J,Smith D. Longitudinal Follow-up and Outcto-mes Among a Population with Chronic KidneyDisease in a Large Managed Care Organization.Arch Intern Med. 2004; 164: 659-663Konner K, Hulbert-Shearon EH, Roys EC, PortFK. Tailoring the initial vascular acces for dialy-sis patients. Kidney Int.2002;62: 329-38.Kontodimopoulos N, Niakas D. An estimate oflifelong costs and QALYs in renal replacementtherapy based on patient´s life expectancy. Heal-th Policy. 2008;86: 85-96.Lamas J, Alonso M, Saavedra J, García-TríoG,Rionda M, Ameijeiras M. Costes de la diálisiscrónica en un hospital público: mitos y realida-des. Nefrologia. 2001;21(3): 283-94.Lhotta K, Zoebl M, Mayer G, Kronenberg F. Latereferral defined by renal function: associa-tion with morbidity and mortality. J Nephrol.2003;16:855-861.Lysaght MJ. Maintainance dialysis population dyna-mics: current trends and long-term implications.J Am Soc Nephrol. 2002; 13(S1): S37-S40.MDRD Study Group. Blood pressure control,proteinuria, and the progression of renal disease.Ann. Intern. Med. 1995; 123:754-62.Mendelssohn DC, Langlois N, Blake PG. Peritonealdialysis in Ontario: a natural experiment in phy-sician reimbursement methodology. Perit DialInt.2004; 24: 531-537.Narkun-Burgess DM, Nolan CR, Norman JE, et al.Forty five year follow up after uninefrectomy.Kidney Int. 1993; 43: 1110-1115.Nissenson AR, Prichard SS, Cheng IK et al. Non-medical factors that impact on ESRD modalityselection. Kidney Int. 1993;40(S1): S120-S127.Ortner, NJ. 2005 US Organ and Tissue TransplantCost Estimates and Discussion. Ed. MillimanGlobal Firm. Milliman Consultants and Actua-ries, 2005.Plantiga LC, Fink NE, Sadler JH et al. Frecuencyof patient-physician contact and patient outco-mes in hemodialysis care. J Am Soc Nephrol.2004;15:210-218.Paniagua R, Amato D, Vonesh E et al. Mexican Ne-phrology Collaborative Study Group. Effects ofincreased peritoneal clearances on mortality ratesin peritoneall dialysis: ADEMEX, a prospective,randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol.2002; 13:1307-13200.Paniagua R, Ramos A, Fabián R, Lagunas J, AmatoD. Chronic kidney disease and dialysis in Mexico.Perit Dial Int 2007;27:405-409.Pecoits-Filho R, Abensur H, Cueto-Manzano AM,et al. Overview of peritoneal dialysis in LatinAmerica. Perit Dial Int. 2007; 27: 316-321.Popovich RP, Moncrief JW, Decherd JF. The defi-nition of a novel portable-wearable equilibriumperitoneal technique. Abst Am Soc Artif InternOrg. 1977;5: 64.Rodriguez-Carmona A, Pérez Fontan M, Bouza P,García Falcón T, Valdes F. The economic costof dialysis: a comparison between peritonealdialysis and in -center hemodialysis in a Spanishunit. Adv Perit Dial. 1996;12: 93-96.Rodriguez Hernández JA, López Pedret J, PieraL. El acceso vascular en España: análisis de sudistribución, morbilidad y sistema de montiriza-ción. Nefrología. 2001; 21(1):45-51.
  • 43. 46ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOSchaubel DA, Blak PG, Fenton SS. Trends in CAPDtechinque failure: Canada. Perit Dial Int. 2001;21: 365-371.Salonen T, Reina T, Oksa H, et al. Cost analysis ofrenal replacement therapies in Finland. Am JKidney Dis. 2003; 42:1223-38.Sesso R, Belasco AG. Late diagnosis of cronic renalfailure and mortality on maintenance dialysis.Nephrol dial Transplant . 1996;11: 2417-20.Sharma A, Blake PG. Peritoneal Dialysis. Brennerand Rector’s The Kidney. 8th ed. Philadelphia:Saunders Elsevier, 2007; 2007-2061.Skorecki K, Green J, Brenner BM. Chronic RenalFailure. En: Fauci AS, Kasper DL, BraunwaldE. Harrison´s Principles of Internal Medicine.McGraw-Hill, 2001; 1551-1562.Strippoli GF, Tong A, Johnson D et al. Catheter-related interventions to prevent peritonitisin peritoneal dialysis: A systematic review ofrandomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol2004;15:2735-2746.Su-Hernández L, Abascal-Macías A, Méndez-BuenoFJ, Paniagua R, Amato D. Epidemiologic anddemographic aspects of peritoneal dialysis inMexico. Perit Dial Int.1996;16:362-365Tamayo-Orozco JA. La cobertura nacional de laenfermedad renal crónica. Gac Méd Méx. 2008;520-523.Tediosi F, Bertolini G, Parazzini F, Mecca G, Ga-rattini L. Cost analysis of dialysis modalities inItaly. Health Serv Manage Res. 2001;14:9-17.Thomas MC. Early referral of patients with pre-end-stage kidney disease. Nephrology. 2007; 12:S41-S43.Tonelli, M, Wiebe, N, Culleton B, et al. Chronickidney disease and mortality risk: A systematicreview. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034-2047Treviño-Becerra A. The Mexican Peritoneal Dialy-sis Model: A Personal Reflection. Artif Organs2007; 31(4):249-252.USRDS. Annual data report: Atlas of ChronicKidney Disease and End-Stage Renal Disease inthe United States, National Institues of Health,National Institute of Diabetes and Digestive andKidney Diseases, Bethesda, 2007.Van Manen JG, KorevaarJC, Dekker FW et al.Changes in employment status in end-stage renaldisease patients during their first year of dialysis.Perit Dial Int. 2001;21:595-601.Wang AY, Li KN. The importance of residual renalfunction in dialysis patients. Kidney Int. 2006;1726-1732.Windus DW, Jendrisak MD, Delmez JA. Prostetichfistula survival and complications in hemodialy-sis patients: Effects of diabetes and age. Am JKidney Dis.1992; 19: 448-452.Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al:. Compa-rison of mortality in all patients on dialysis,patients on dialysis awaiting transplantation andrecipients of a first cadaveric transplant. N EnglJ Med. 1999; 341(23): 1725-1730.
  • 44. 47ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónComo resultado de la evolución demográfica yepidemiológica, en la actualidad se considera queexiste una pandemia de enfermedad renal crónica(ERC) que afecta tanto a países desarrollados comoa muchos en vías de desarrollo (McClellan, 2006). Seha llegado a estimar que el número de personas quesufren ERC a nivel mundial es superior a los 500millones. Esta enfermedad es, con gran frecuencia,una complicación de la hipertensión arterial sisté-mica y de la diabetes mellitus, y en su etapa terminalrequiere de un tratamiento complejo y costoso paraque el paciente pueda mantenerse con vida (Atkins,2005).A pesar de que en México no existe unregistro nacional de pacientes con enfermedad renalcrónica terminal (ERCT), el cual permitiría conocerno sólo el número de pacientes que la padecen sinosu sobrevida, se han realizado esfuerzos de diversaíndole para conocer la frecuencia y sobrevida de laERCT en nuestro país, al menos a nivel nacional o dealgunas entidades federativas. Varios trabajos publi-cados en México dan cuenta de la elevada frecuenciade la ERCT, basándose en las experiencias clínicas yen la observación de una creciente demanda a nivelde los servicios hospitalarios, o en extrapolacionesa partir de información generada por las compañíasque producen suministros o medicamentos para ladiálisis, o por instituciones como la Fundación Mexi-cana del Riñón (Treviño-Becerra, 2001).Otros trabajos han realizado medicionesmás elaboradas de la frecuencia de la ERCT. En2007, Paniagua y colaboradores publicaron unanálisis sobre la situación de la ERC y la diálisis enMéxico. Sus resultados indican que la poblaciónderechohabiente del IMSS tiene una prevalenciade ERCT en adultos mayor a 1000 por millón dederechohabientes, que contrasta con la suposiciónpreviamente aceptada de que la prevalencia era deunos 200 pacientes por millón (Paniagua et al. 2007).Otro dato disponible proviene del registro de diálisisy trasplante de Jalisco, el cual reporta para el año2007 una prevalencia de la ERCT de 986 casos pormillón de habitantes (U.S. Renal Data System, 2009).La información aportada Paniagua y cola-boradores es más cercana a las cifras encontradasen la población de ascendencia mexicana en losEstados Unidos. Éstas, según el Sistema de DatosRenales, se ubican por arriba de 1200 casos pormillón de habitantes de población blanca en dichopaís. Con base en lo anterior, en México podríanexistir entre 98,600 y 136,500 pacientes con ERCT,tomando como la frecuencia más baja el dato deJalisco y como la más alta la prevalencia reportadapor Paniagua y colaboradores.Sin embargo, es importante recordar quela prevalencia es el resultado de la incidencia y laduración, misma que, en este caso, depende de laoportunidad y efectividad de la terapia de remplazorenal. De acuerdo a los registros de las institucionespúblicas de salud y los proveedores de insumos mé-dicos, los datos disponibles sugieren que el númerototal de pacientes que reciben diálisis peritoneal ohemodiálisis es menor a 60 mil, lo cual hace suponerque los pacientes que no reciben tratamiento tienenuna elevada mortalidad, disminuyendo el total de loscasos prevalentes.En el trabajo que aquí se presenta se buscócombinar la información existente sobre la fre-cuencia de la ERCT en México, en especial de suprevalencia, mediante un modelo matemático quepermitiera la obtención de parámetros epidemio-lógicos consistentes entre sí y con desagregacióntanto estatal, como por grupos de edad y sexo. Lasestimaciones epidemiológicas derivadas del modela-2. La importancia epidemiológica actual y futurade la enfermedad renal crónica en México
  • 45. 48ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOmiento matemático corresponden a los años 2005,2010, 2015, 2020 y 2025.Se espera que, dado su nivel de desagre-gación, la información sobre la prevalencia de laERCT en México obtenida en este ejercicio apoye latoma de decisiones acerca del diseño de programaspara la atención médica de la ERCT y la asignaciónde los recursos correspondientes.Objetivo generalEmpleando datos existentes, obtener estimacionesconsistentes de parámetros epidemiológicos comola mortalidad, la incidencia, la duración promediode la enfermedad y, principalmente, la prevalenciade la ERCT en México: 1) por sexo, grupos de edady entidad federativa, y 2) para los años 2005, 2010,2015, 2020 y 2025.MetodologíaModelo de estimaciónPara la obtención de parámetros epidemiológicos deinterés de la ERCT en México, se utilizó un modelomatemático (Barendregt et al., 2003) implementadoen el programa de cómputo DISMOD II (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disea-se/tools_software/en/). Dicho modelo permite laobtención de la duración promedio y las tasas deprevalencia y mortalidad de un determinado pro-blema de salud, para diferentes grupos de edad, alsuministrársele valores de tasas tanto de incidencia,como de letalidad y remisión. Estos tres insumos delmodelo se basan generalmente en estudios epide-miológicos, en datos secundarios o en opinionesde expertos. El proceso de estimación es iterativo,y toma en cuenta todas las piezas de informacióninicialmente conocidas para la obtención de paráme-tros epidemiológicos consistentes entre sí.El programa DISMOD también hace uso detasas de mortalidad por todas las causas y de proyec-ciones de población a mitad del año, relevantes parael país y año estimados. Tanto las tasas de mortalidadcomo las proyecciones de población utilizadas en esteejercicio provinieron de CONAPO (2006; 2009).La Figura 1 muestra la conceptualizacióndel modelo matemático empleado en el presenteestudio. Existen tres estadios en los que los miem-bros de una determinada población pueden encon-trarse: 1) sin ERCT, 2) con ERCT y 3) fallecidos.El tránsito entre dichos estadios es moderado porvarias tasas. Las personas sin ERCT adquieren estapatología y, por lo tanto, se convierten en casos pre-valentes, a una velocidad determinada por la tasa deincidencia; su permanencia en este estadio dependeademás de la tasa de letalidad de la ERCT, de la tasade remisión (que en principio sólo podría ocurrirmediante trasplante renal) y de la tasa de mortalidadpor otras causas. Las personas con ERCT fallecentanto a consecuencia de esta enfermedad comopor cualquier otra causa. No obstante, debido a laforma de llenado del certificado de defunción y a lasreglas de codificación del mismo, establecidas en laClasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (WHO, 2004), la muerte puede ser contabilizadacomo debida a las patologías de base que generaronla ERCT o, incluso, a complicaciones de ésta. Enconsecuencia, las defunciones atribuidas a ERCTconstituyen sólo una proporción del total de defun-ciones que ocurren en personas que padecen estaenfermedad. Por ello, en el presente estudio tambiénse consideran los fallecimientos de personas conERCT atribuidas a otras causas de muerte.Estimaciones de parámetros epidemiológicos de la ERCTpara 2005Las estimaciones presentadas, utilizando el modelomatemático implementado en el programa DIS-MOD, estuvieron inicialmente basadas en estudiosnacionales localizados en la literatura biomédica;en el registro norteamericano de datos renales(US Renal Data System, 2009), que también incluyedatos del registro de Jalisco, única fuente de infor-mación sobre enfermedad renal en México; y endos sesiones de consulta a reconocidos nefrólogosnacionales. Desafortunadamente, en ninguna de lasencuestas realizadas en México durante las últimasdos décadas se ha valorado la prevalencia de ERCTmediante depuración de creatinina, sino solamentepor la presencia de proteinuria o por preguntas de
  • 46. 49ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 1Modelo empleado†en la estimación de los parámetros epidemiológicos de la ERCT en MéxicoPersonas sin ERCTMuertes debidasa otras causasTasa de incidencia(4 por millón)Personas conERCT (1,100 pormillónTasa de remisión(0%)Tasa de mortalidadpor todas las causasTasa de letalidadde la ERCT (29%)Muertes enpersonas conERCTatribuidas aotras causasMuertesatribuidas aERCT† Conceptualización adaptada de: Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJ. A generic model for the assessment of disease epidemiology:the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr. 2003 Apr 14;1(1):4.diagnóstico médico de ERCT. Esta información fueexcluida de la estimación.La literatura arrojó dos estudios relevantespara la estimación. El primero de ellos fue realizadopor Amato et al. (2005), y se trata de una encuestapoblacional realizada en personas de 18 años y más,derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacán,a principios de 2000. Se encontró una prevalencia depersonas con tasas de depuración de creatinina de<15 mL/min/1.73m2SC, indicativos de ERCT, de1,142 por millón de habitantes. Este dato se utilizó enla presente estimación para establecer un valor nacio-nal de personas del mismo grupo de edad con ERCT.El segundo estudio relevante fue realizadopor Garcia-Garcia et al. (2007), en el que se analizala sobrevida de los pacientes con ERCT incluidosen el registro de Jalisco durante 2003. Se encontróque estos pacientes tienen tres veces más riesgoinstantáneo de muerte que el observado en loshispanos incluidos en el registro norteamericanode datos renales. Además, el estudio reporta queel exceso de mortalidad en pacientes mexicanos seobserva incluso en aquellos que reciben tratamientomediante diálisis, hecho que los autores atribuyen nosólo a la avanzada etapa en la que los pacientes conERCT reciben diálisis, sino a la baja frecuencia detratamiento para el control de los factores de riesgocardiorrenales a los que están expuestos.La información proporcionada por estosdos estudios implica, para toda la población mexica-na, una tasa de incidencia de ERCT de alrededor de 4por millón, una tasa de letalidad de aproximadamente29%, y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por mi-llón, durante 2005 (Figura 1). Por otro lado, la tasa de
  • 47. 50ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 1Tasas de letalidad e incidencia, por grupos de edad,de la ERCT observadas en EEUU y supuestasinicialmente para México en el modelamientocon DISMOD, alrededor de 2005Observadas Supuestasen EEUU* para MéxicoTasa de letalidad0-19 0.0189 0.048620-44 0.0517 0.121145-64 0.1204 0.286065-74 0.2396 0.589075+ 0.4263 1.0149Tasa de incidencia(por millón)0-19 15 3020-44 125 15845-64 533 110665-74 1313 278475+ 1507 3209* Tomadas del USRD System [5] para el total de la población esta-dounidense e interpoladas en algunos casos a los grupos de edadpresentados.remisión fue establecida siempre en 0% debido a labajísima frecuencia de trasplantes renales en México.Para la obtención de parámetros epide-miológicos iniciales por grupos de edad correspon-dientes a las tasas globales referidas arriba, se utilizóinformación de las tasas de incidencia y letalidad poredad reportadas por el registro norteamericano deenfermedad renal. Los grupos considerados fueronde 0-19, 20-44, 45-64, 65-74 y 75 y más años. Laaplicación de la distribución por edad de las tasas deEstados Unidos a la población mexicana se basó enel supuesto de que la forma de afectación de ERCTpor edad está determinada por causas biológicassimilares en ambos grupos, por lo que lo único quedifiere entre ellos son las tasas.El Cuadro 1 presenta las tasas observadasen el registro norteamericano para toda la poblaciónestadounidense y las tasas supuestas para México.Estas últimas producirían, durante 2005, una tasa deprevalencia de ERCT cercana a 1,100 por millón,con una tasa de letalidad casi tres veces mayor en lapoblación mexicana que la observada en EstadosUnidos.Enseguida, de acuerdo con los objetivos,fue necesario obtener estimaciones de los paráme-tros epidemiológicos a nivel estatal y por sexo para2005. Ante la carencia de información más especí-fica se supuso que, en principio, las variaciones enlas tasas de mortalidad de la ERCT a nivel estatalreflejarían las variaciones en las tasas de incidencia yletalidad. De igual forma, se pensó que las variacio-nes observadas en la mortalidad por sexo tambiéncorrespondían a las variaciones de las las tasas deincidencia y letalidad respectivas. Se utilizaron tasasde mortalidad derivadas de un análisis que permitióconsiderar tanto las muertes atribuidas a ERCT,como aquellas debidas a otras causas pero que ha-brían ocurrido en personas que cursaban con ERCT.En dicho análisis se utilizaron dos fuentes: 1) la basede mortalidad para 2005 generada por el INEGI,que únicamente consigna la causa básica de muerteanotada en el certificado de defunción o determina-da mediante reglas de codificación de la CIE-10; y2) las bases del Sistema Epidemiológico Estadísticode Defunciones (SEED), correspondientes a 2005-2007, que fueron compiladas independientementepor la Secretaría de Salud y que, a diferencia de lasbases del INEGI, contienen todas las causas demuerte especificadas en el certificado de defunción.Las bases del SEED fueron proporcionadaspor la Dirección General de Información en Salud dela Secretaría de Salud, y contienen cerca del 95% delas defunciones que el INEGI registra en los mismosaños. En estas bases, inicialmente se identificaron to-das las defunciones en las que existía mención textualo códigos de la CIE-10 indicativos de ERCT. Poste-riormente se estimó, por grupos de edad y sexo, laproporción de muertes atribuidas a 37 causas básicasde defunción que ocurrieron en personas con ERCT.Los resultados, al ser aplicados a las causas básicas dedefunción consignadas en la base de datos de INEGI,arrojaron el número de muertes que ocurrieron enpersonas con ERCT, a nivel de entidad federativa, enMéxico, durante 2005. Con ello, se calcularon las tasasde mortalidad por grupos de edad y sexo.Las tasas de incidencia y de letalidad, usadasen las estimaciones a nivel estatal realizadas conDISMOD, variaron inicialmente en forma propor-cional a las variaciones observadas en el número de
  • 48. 51ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOdefunciones con ERCT derivadas del análisis previo,y fueron modificadas iterativamente hasta que seobtuvieron parámetros epidemiológicos consistentes ycifras nacionales de prevalencia y letalidad iguales a lasreferidas arriba.Proyección de los parámetros epidemiológicos de la ERCTpara 2025Se realizaron seis proyecciones de los parámetrosepidemiológicos de forma quinquenal hasta 2025,con desagregación tanto estatal como por grupos deedad y sexo. Las proyecciones estuvieron basadas endiferentes supuestos de evolución de las tasas de in-cidencia y letalidad de la ERCT entre 2010 y 2025: 1)que las tasas permanecieran en el mismo nivel que en2005 (tasas constantes) y 2) que las tasas descendieranentre 2010 y 2025, hasta alcanzar valores en Méxicosimilares a los observados actualmente en EstadosUnidos.Adicionalmente, se supuso que las tasas deincidencia podrían evolucionar como la tendenciaproyectada de las tasas de mortalidad de ERCT.Esto se ha basado en que, dado el modesto acceso adiálisis en México, que implica tasas de letalidad máso menos constantes durante los pasados 25 años, loscambios observados en las tasas de mortalidad en elpaís durante ese periodo se debieron fundamental-mente a modificaciones en la incidencia de la ERCT,resultante de las epidemias de hipertensión arterialy de diabetes mellitus y de una disminución en lafrecuencia de infecciones estreptocócicas en los me-nores de 20 años. Puesto que este comportamientoepidemiológico probablemente continuará durantelas próximas décadas, se decidió proyectar la mor-talidad entre 2005 y 2025 como una aproximacióna la tendencia de las tasas de incidencia. De hecho,las proyecciones de los parámetros epidemiológicos(presentados con detalle en los Anexos) suponen unacceso futuro a diálisis similar al actual y, por ende,tasas de letalidad constantes entre 2005 y 2025.Además, los cambios en las tasas de incidencia dela ERCT serán similares a los cambios proyectadospara las tasas de mortalidad. Las proyecciones delos datos de mortalidad permitieron realizar proyec-ciones de las tasas de incidencia a nivel tanto estatalcomo de grupos de edad y sexo.Para elaborar las proyecciones de la mor-talidad con ERCT entre 2005 y 2025, inicialmentese obtuvo el número anual de defunciones por estacausa según edad, sexo y entidad federativa entre1980 y 2004, utilizando el mismo procedimientoempleado para obtener las defunciones por ERCTpara 2005. Como en este último año, se aplicaron lasproporciones que habrían cursado con ERCT, deri-vadas del análisis de las bases de datos del SEED, alos totales de muertes anuales atribuidas a 37 causasbásicas de defunción en las bases de mortalidad delINEGI entre 1980 y 2004. Una vez obtenidas lasdefunciones anuales que ocurrieron en personas conERCT, se procedió a proyectar su tendencia entre2005 y 2025, en cada grupo de edad, sexo y entidadfederativa. Para ello se utilizó el siguiente modelo deregresión lineal de Poisson:λe,g,s=α+βtDonde λe,g,ses el logaritmo del riesgo de morir conERCT correspondiente a estado e, grupo de edad gy sexo s; α es un intercepto y βtrefleja el cambio enel riesgo de morir con ERT asociado al año calenda-rio t. Se encontró buen ajuste en todos los casos deeste modelo lineal, particularmente cuando sólo seconsideraron los datos correspondientes al periodode 1991 a 2005. Por ello, en las proyecciones delpresente estudio, sólo se emplearon los datos dedicho periodo. La tendencia futura de las tasas deincidencia varió en forma proporcional a la tenden-cia de la mortalidad.ResultadosMortalidad en personas con ERCTLa Figura 2 muestra que, durante 2005, los datos demortalidad oficiales generados por INEGI con-signaron 12,162 muertes atribuidas a ERCT. Noobstante, de acuerdo con el análisis realizado en lasbases de datos del SEED, ese año ocurrieron otras61,637 defunciones en personas con ERCT, cuyascausas de muerte fueron distintas, como diabetesmellitus, hipertensión arterial y ciertas formas denefritis y nefrosis, sin mención de ERCT.El Cuadro 2 presenta los resultados nacio-nales del análisis de tendencias de las tasas de mor-
  • 49. 52ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOtalidad en personas con ERCT entre 2005 y 2025.Durante el periodo analizado se espera que el núme-ro de muertes con ERCT incremente de casi 74 mila cerca de 158 mil defunciones, lo que representa unaumento de 114%. No obstante, tanto en hombrescomo en mujeres de 0 a 19 años de edad se esperapara 2025, una reducción de alrededor del 55% en elnúmero de muertes con ERCT, comparado con lasmuertes ocurridas en 2005. En contraste, las muertescon ERCT en personas de 65 y más años tendrán unincremento cercano al 150% en ambos sexos.En alguna medida, los cambios en elvolumen de defunciones por ERCT proyectadosen el país se deben a cambios concomitantes tantoen el total de habitantes, como en la estructura porgrupos de edad de la población mexicana. Así, latendencia de las tasas de mortalidad con ERCTrevela cambios menos intensos que los descritospara el número de defunciones, aunque en el mismosentido que estos últimos. Se espera que a nivelnacional, entre 2005 y 2025, ocurra un aumento de88% en el riesgo de muerte en todos los grupos deedad, una reducción de entre 40 y 45% en el riesgode muerte en las personas menores de 20 años y unincremento en los riesgos de muerte de entre 13 y21% en las personas de 65 años y más.Estimaciones de los parámetros epidemiológicosLos resultados generales de las estimaciones realiza-das con el programa DISMOD se presentan en elCuadro 3, incluyendo las proyecciones entre 2010y 2025, que asumen tasas de letalidad de la ERCTiguales a las observadas en 2005 y tendencias en lastasas de incidencia proporcionales a los cambiosesperados en las tasas de mortalidad descritos en elpárrafo anterior. Se espera que, por el envejecimien-to de la población y por los cambios en las causasde ERCT mencionados arriba, entre 2005 y 2025los casos nuevos casi se dupliquen, tanto en hom-bres como en mujeres, pasando de un poco más de40,000 en 2005 a casi 83,000 en 2025.75 y +65-7445-6420-440-40 5000 10000 15000 20000 25000ERCT (12,162)Otras causas (61,637)Figura 2Número de muertes ocurridas en personas con ERCT en México según causa de muerte atribuidaen las bases de mortalidad de INEGI. 2005MuertesGruposdeedad
  • 50. 53ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOAdemás, en el Cuadro 3 se presenta elnúmero de muertes estimadas que serán debidas aERCT, las cuales representan aproximadamente lamitad de las consignadas en el Cuadro 2 porque esteúltimo presenta estimaciones del total de muertesque ocurren en personas con ERCT independien-temente de si fueron atribuibles a esta enfermedad,mientras que el Cuadro 3 presenta estimaciones delmodelo matemático de las muertes que directamentese pueden atribuir a ella. Como en el caso de loscasos incidentes de ERCT, en ambos sexos se esperaque casi se dupliquen las muertes por ERCT entre2025 y 2025, pasando de aproximadamente 37,000en 2005 a casi 80,000 en 2025.Por otro lado, se espera que mientras en2005 un caso de ERCT tenga una duración pro-medio de casi 5 años en ambos sexos, para 2025 laduración promedio se haya reducido a alrededor de3.6 años, como consecuencia fundamentalmentedel envejecimiento de la población que llevará aun predominio de los casos de ERCT con edadesmayores o iguales a 45 años, los cuales están sujetosa mayores riesgos de muerte que los observados enpacientes más jóvenes.Cuadro 2Tendencia proyectada de la mortalidad en personas con ERCT en México, entre 2005 y 2025Muertes en personas con ERCT Tasas de mortalidad en personas con ERCT (por millón)Grupo 2005 2010 2015 2020 2025 % de 2005 2010 2015 2020 2025 % decambio cambio2005-2025 2005-2025Toda la población 73,799 86,416 105,242 128,703 158,058 114.2 710 797 937 1,112 1,332 87.6Hombres0-19 1,389 1,114 923 770 653 -53.0 64 54 47 42 37 -41.720-44 3,097 2,963 3,075 3,144 3,148 1.6 157 143 143 144 145 -7.245-64 11,691 14,142 17,466 20,896 23,942 104.8 1,617 1,613 1,675 1,740 1,811 12.065-74 8,725 10,440 13,207 17,073 22,581 158.8 5,685 5,714 6,029 6,362 6,709 18.075 y + 11,412 13,804 17,448 22,244 28,804 152.4 12,748 12,959 13,711 14,539 15,425 21.0Mujeres0-19 1,176 922 765 625 523 -55.5 56 46 40 35 31 -44.920-44 2,669 2,575 2,570 2,530 2,425 -9.1 128 117 113 109 106 -17.845-64 11,781 14,342 17,366 20,496 23,264 97.5 1,503 1,508 1,531 1,558 1,590 5.865-74 9,547 11,570 14,534 18,622 24,374 155.3 5,327 5,412 5,660 5,922 6,197 16.375 y + 12,312 14,544 17,888 22,303 28,344 130.2 10,410 10,518 10,925 11,347 11,802 13.4Cuadro 3Resultados generales de las estimaciones de parámetrosepidemiológicos de la ERCT en Méxicopara el periodo 2005 a 2025Grupo Casos Muertes Duración Casosincidentes por promedio en prevalentesERCT años de uncaso de ERCTAmbossexos2005 40,285 37,178 4.9 129,3062010 47,047 43,839 4.5 142,0372015 56,847 53,466 4.1 163,4602020 68,648 65,215 3.9 187,7382025 82,665 79,408 3.6 214,502Hombres2005 20,042 18,394 4.9 66,0552010 23,371 21,677 4.5 72,1742015 28,443 26,652 4.2 83,7052020 34,488 32,675 3.9 96,6132025 41,679 39,954 3.7 110,937Mujeres2005 20,243 18,784 4.8 63,2512010 23,676 22,162 4.4 69,8632015 28,404 26,814 4.1 79,7552020 34,160 32,540 3.8 91,1252025 40,986 39,454 3.5 103,565
  • 51. 54ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOLa estimación realizada revela una prevalen-cia de cerca de 129 mil casos de ERCT en Méxicopara el año 2005 y cerca de 214 mil casos para 2025,lo que representa un incremento de 65.9% (Cuadro4). Como en el caso de la mortalidad y la incidencia,se espera que durante este periodo los casos preva-lentes de ERCT disminuyan aproximadamente a lamitad en los menores de 20 años, mientras que loscasos prevalentes en las personas de 65 y más añosse incrementarán en alrededor de 150%, en ambossexos. Por su parte, la tasa de prevalencia de ERCTtendrá un incremento de 45% al pasar de 1, 244por millón en 2005 a 1,807 en 2025. Asimismo,las proyecciones indican que habrá para 2025, encomparación con 2005, reducciones entre 40 y 45%en las tasas de prevalencia de los menores de 20 añose incrementos de entre 9 y 24% en las tasas de preva-lencia de ERCT de las personas de 45 y más años.Realizando una extrapolación de los resul-tados de un estudio recientemente publicado en losEstados Unidos (Keith et al., 2007), un elementoagregado es la estimación de casos de ERC para losestadios clínicos 2 a 5, porque solamente una peque-ña fracción de todas las personas que sufre de ERCCuadro 4Tendencia proyectada de la prevalencia de ERCT en México para el periodo 2005 a 2025Casos prevalentes de ERCT Tasas de prevalencia de ERCT (por millón)Grupo 2005 2010 2015 2020 2025 % de 2005 2010 2015 2020 2025 % decambio cambio2005-2025 2005-2025Toda lapoblación 129,306 142,037 163,460 187,738 214,502 65.9 1,244 1,310 1,455 1,622 1,807 45.3Hombres0-19 5,256 4,270 3,566 2,911 2,471 -53.0 241 205 182 158 140 -41.720-44 23,153 22,118 22,766 23,026 23,157 0.0 1,172 1,065 1,062 1,058 1,070 -8.745-64 26,794 32,573 40,646 49,125 56,892 112.3 3,707 3,716 3,899 4,090 4,304 16.165-74 7,782 9,437 11,942 15,436 20,485 163.2 5,070 5,165 5,451 5,752 6,086 20.075 y + 3,070 3,776 4,785 6,115 7,932 158.4 3,429 3,545 3,760 3,997 4,248 23.9Mujeres0-19 4,697 3,765 3,094 2,483 2,057 -56.2 222 187 163 139 121 -45.820-44 20,384 19,588 19,477 19,032 18,283 -10.3 981 891 855 822 796 -18.945-64 26,317 32,149 39,238 46,782 53,518 103.4 3,358 3,380 3,459 3,556 3,659 9.065-74 8,211 10,052 12,627 16,152 21,183 158.0 4,582 4,702 4,918 5,137 5,385 17.575 y + 3,642 4,309 5,319 6,676 8,524 134.0 3,080 3,116 3,248 3,397 3,549 15.3llega al estadio terminal y requieren de tratamientosustitutivo. Esto evidencia que los requerimientosde diagnóstico y control de los pacientes al nivelde la atención primaria son muy elevados. Según elCuadro 5, en México para 2005 podrían existir casi6.5 millones de personas con algún tipo de enferme-dad renal que requieren de un diagnóstico tempranoy de medidas efectivas de tratamiento; poco menosde la mitad de ellos tendrían ya proteinuria y podríanser caracterizados a través de exámenes sencillos detamizaje, como la medición de urea y creatinina ensangre y exámenes generales de orina.La tasa de prevalencia de ERCT muestravariaciones estatales y una tendencia al incrementoen todas las entidades federativas de México (Figura3). Con excepción de Baja California, los estados conmayores tasas de prevalencia de ERCT durante 2005se encuentran en el centro y el sur del país (Figura 4,mapa superior). De acuerdo con la proyección, losestados del centro y sur del país serán los que tendránun incremento mayor en la tasa de prevalencia entre2005 y 2025 (Figura 4, mapa inferior). Son notableslos casos de Chiapas, Quintana Roo y Guerrero que,teniendo tasas de prevalencia relativamente menores
  • 52. 55ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 5Estimaciones de la prevalencia en 2004 de la ERC en México, según estadios de la enfermedadMéxico Total 6,473,600 personasTFG menor a 90ml/min/1.73m2Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 560-89 30-59 15-29 Menor a 15ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m23,690,598Sin Conproteinuria proteinuria 2,607,566 179,318 129,3063,283,409 407,189AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheColimaChiapasChihuahuaDistrito FederalDurangoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMorelosNayaritNuevo León MéxicoMichoacán de OcampoPueblaOaxacaQuerétaro de ArteagaQuintana RooSan Luis PotosiSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaYucatánZacatecasVeracruz20052010201520202025Coahuila de Zaragoza300025002000150010005000Figura 3Tasas de prevalencia (por millón) estimadas para 2005 y proyectadas hasta 2025 en entidades federativas de Méxicode ERCT en 2005, muestran los incrementos másaltos para 2025. Dichos estados tienen una transicióndemográfica más tardía que los estados del norte ycondiciones más desfavorables de acceso a tratamien-to de las patologías que causan ERCT.Proyecciones alternativas de la prevalenciaPor último, en el Cuadro 6 se presentan seis proyec-ciones alternativas de la prevalencia de ERCT para2025 basadas en diferentes supuestos. En el primerrenglón aparecen los resultados de la proyección,que está basada en cambios en la incidencia similaresa los proyectados para la mortalidad y tasas constan-tes entre 2005 y 2025. La segunda proyección queaparece en el cuadro referido presenta la prevalenciaproyectada para 2025 si no ocurrieran cambios enlas tasas de incidencia y letalidad actuales; el incre-mento proyectado bajo esos supuestos es de 60.5%en los casos prevalentes y de 40.6% en las tasas de
  • 53. 56ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOprevalencia, lo cual sería consecuencia exclusiva-mente del envejecimiento poblacional. La terceraproyección asume que, entre 2005 y 2025, no habrácambios en las tasas actuales de incidencia pero sídescensos en las tasas de letalidad cercanos al 66%,alcanzando, en 2025, tasas de letalidad similares alas actualmente observadas en Estados Unidos. Esteescenario de mejor letalidad, que implicaría mejoracceso a tratamiento dialítico e incluso a trasplanterenal, se asocia a incrementos cercanos al doble enel número de casos prevalentes en 2025. La cuartaproyección tiene el mismo supuesto en cuanto a latasas de letalidad, pero se asume que las tasas de in-cidencia se modificarán entre 2005 y 2025 como seproyecta para la mortalidad y, de nueva cuenta, se es-pera que los casos de ERCT se dupliquen para 2025Figura 4Distribución geográfica de las tasas de prevalencia (por millón) en México yporcentaje esperado de cambio en las tasas de prevalencia entre 2005 y 20251,254 - 1,3831,223 - 1,2541,182 - 1,2231,018 - 1,18263.3 - 111.346.1 - 63.331.3 - 46.112.9 - 31.3% de cambio entre 2005 y 2025Prevalencia por millón en 2005
  • 54. 57ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOen comparación con 2005. En contraste, la quintaproyección asume que, si se mantuvieran en 2025tasas de letalidad de la ERCT iguales a las actualesy las tasas de incidencia se redujeran aproximada-mente un 50% para ser similares a las actuales deEstados Unidos, habría una reducción en el númerode casos y en las tasas de prevalencia de 14 y 24.7%,respectivamente. La supuesta reducción en las tasasde incidencia implicaría mejor detección y trata-miento de las complicaciones renales de la diabetesmellitus, la hipertensión arterial y otras causas deERCT en México en el futuro.La última proyección presentada asume afuturo menores tasas tanto de incidencia como de le-talidad hasta alcanzar tasas similares a las actualmenteobservadas en Estados Unidos, lo que implica unmejor manejo en México tanto de la ERC en todassus etapas como de las patologías que la causan. Bajoese escenario se esperan alrededor de 211,000 casosprevalentes para 2025 y una tasa de prevalencia de1,777 por millón, un incremento de 63.1 y 42.9%,respectivamente, en comparación con 2005.Evidentemente, cada proyección presen-tada tiene implicaciones diferentes en cuanto apérdidas de vidas y otros resultados de salud comola discapacidad. Las proyecciones que asumenmejoría en la letalidad implican menores muertes alo largo del tiempo y mayor demanda de serviciosde diálisis porque aumenta la prevalencia, hecho queno sucedería si las tasas de letalidad se mantuvieranconstantes. Por su parte, las proyecciones que su-ponen reducciones en la incidencia implican mejorcontrol de las patologías que causan ERCT y, porende, menor discapacidad y mayor calidad de vidapara estos pacientes e, incluso, quizá menores costosa futuro para los servicios de salud.Cuadro 6Proyecciones de la prevalencia de ERCT en México bajo diferentes supuestos de evolución de las tasas de incidenciay letalidad entre 2010 y 2025Tendencia de las tasas Tendencia de las Casos % de Tasa de % dede incidencia entre tasas de letalidad prevalentes cambio prevalencia2010 y 2025 entre 2010 y 2025 2005-2025 (por millón) 2005-20251 Cambian como la mortalidad Constantes 214,502 65.9 1,807 45.32 Constantes Constantes 207,528 60.5 1,748 40.63 Constantes Bajan entre 2010 y 2025hasta alcanzar valoressimilares a los observadosactualmente en EEUU 395,192 205.6 3,330 167.74 Cambian como la mortalidad Bajan entre 2010 y 2025hasta alcanzar valoressimilares a los observadosactualmente en EEUU 411,609 218.3 3,468 178.85 Bajan entre 2010 y 2025hasta alcanzar valores similaresa los observados actualmenteen EEUU Constantes 111,158 -14.0 937 -24.76 Bajan entre 2010 y 2025 Bajan entre 2010 y 2025hasta alcanzar valores similares hasta alcanzar valoresa los observados actualmente similares a los observadosen EEUU actualmente en EEUU 210,923 63.1 1,777 42.9
  • 55. 58ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOConclusionesEl presente estudio epidemiológico permitió co-nocer la magnitud de la mortalidad, la incidencia,la duración promedio y la prevalencia de la ERCen México, y contar con estimaciones iniciales másdetalladas de su distribución en espacio, tiempoy persona. Se considera que con estos datos lasinstituciones públicas en cada entidad federativa, ytambién en el nivel federal, podrán sustentar mejorsus acciones programáticas y ajustar las políticas deidentificación y control de la ERC en México.ReferenciasAmato D, Alvarez-Aguilar C, Castañeda-Limones R,Rodriguez E, Avila-Diaz M, Arreola F, GomezA, Ballesteros H, Becerril R, Paniagua R. Pre-valence of chronic kidney disease in an urbanMexican population. Kidney Int Suppl. 2005;97:S11-S17.Atkins RC. The epidemiology of chronic kidneydisease. Kidney Int. 2005 (94) suppl.:S14-18.Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, MurrayCJ. A generic model for the assessment of di-sease epidemiology: the computational basis ofDisMod II. Popul Health Metr. 2003;1(1):4. doi:10.1186/1478-7954-1-4.CONAPO. Indicadores demográficos básicos 1990-2030. Consejo Nacional de Población 2009. Dis-ponible en: http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=230.CONAPO. Proyecciones de la población en México2005-2050. México, D.F.: CONAPO, 2006.Garcia-Garcia G, Briseño-Rentería G, Luquín-ArellanVH, Gao Z, Gill J, Tonelli M. Survival amongpatients with kidney failure in Jalisco, Mexico. JAm Soc Nephrol. 2007;18(6): 1635-1636.Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB,Smith DH. Longitudinal follow-up and outco-mes among a population with chronic kidneydisease in a large managed care organization.Arch Intern Med. 2004;164(6):659-663.McClellan WM. The epidemic of renal disease--what drives it and what can be done? NephrolDial Transplant. 2006;21(6):1461-1464.Paniagua R, Ramos A, Fabian R, Lagunas J, AmatoD. Chronic kidney disease and dialysis in Mexico.Perit Dial Int. 2007;27(4):405-409.Treviño Becerra A (editor): La Insuficiencia renalcrónica en México. México, D.F.: Academia Na-cional de Medicina-El Manual Moderno, 2001U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual DataReport: Atlas of Chronic Kidney Disease andEnd-Stage Renal Disease in the United States,National Institutes of Health, National Instituteof Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,Bethesda, MD, 2009. Disponible en: http://www.usrds.org.WHO. ICD-10: International Statistical Classifica-tion of Diseases and Related Health Problems10th Revision, 2004. Ginebra: World HealthOrganizaion. Disponible en: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/
  • 56. 59ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónLa hemodiálisis es un tratamiento que permite re-mover las toxinas y el exceso de líquidos del cuerpomediante el uso de una máquina y un dializador,también conocido como riñón artificial. Este pro-cedimiento es relativamente nuevo en México; sedesarrolló durante la última década del siglo XX y,anteriormente, todos los pacientes con enfermedadrenal crónica recibían tratamiento de sustitución através de la diálisis peritoneal.Hoy en día, la hemodiálisis sigue siendopoco accesible: de cada diez pacientes, ocho recibendiálisis peritoneal y únicamente dos reciben hemo-diálisis. Esta situación probablemente derivada deaspectos relacionados con la infraestructura y losprocesos para la atención óptima de los pacientes;o bien, de la saturación de las unidades de hemo-diálisis. México no cuenta con un registro nacionalde enfermos renales crónicos, pero si aplicamosel porcentaje promedio de habitantes enfermos enotros países (que equivale al 0.1% de la población),podemos estimar que hay más de 102 mil enfermosrenales crónicos mexicanos, de los cuales sólo 37 milcuentan con algún tratamiento sustitutivo de maneracontinua. El 80 % de estos enfermos son cubier-tos por el IMSS o el ISSSTE, porcentaje que tieneun crecimiento anual de 11%, lo que denota unademanda de servicios de hemodiálisis claramenteelevada.Asimismo, en México no existen evalua-ciones sobre el funcionamiento y la estructura delas unidades de hemodiálisis. Por ello, el presentetrabajo tuvo como objetivo evaluar las caracterís-ticas, insumos, procesos y resultados, así como, laestructura de las unidades de hemodiálisis, utilizan-do tanto criterios nacionales como internacionalesapegados a la normatividad o lineamientos exis-tentes y aplicables a este tipo de establecimientos.Esto con el propósito de generar un diagnóstico defuncionamiento de las unidades de hemodiálisis y, apartir de él, proponer guías de evaluación de dichasunidades a nivel nacional.MetodologíaSe realizó un estudio transversal de las unidadesmédicas con servicio de hemodiálisis en las 32 enti-dades federativas del país con el fin de identificar susaspectos estructurales, logísticos y organizacionales,así como, sus resultados.Con base en nuestra investigación, se iden-tificaron 312 unidades de hemodiálisis distribuidasen las 32 entidades federativas, y a partir de ellas setomó una muestra a conveniencia del 27% (83 uni-dades). La distribución de las unidades se muestraen el Cuadro 1, donde se registra el total de unida-des existentes por entidad federativa y el número deunidades visitadas.Para recolectar información en las unidadesde estudio, se emplearon cuatro cédulas elaboradascon base en los criterios de procesos y resultadospara evaluación de establecimientos de atenciónmédica de hemodiálisis del Consejo de SalubridadGeneral (Secretaría de Salud, s.f.) y en las guías de loscentros de hemodiálisis elaboradas por la SociedadMédica Española; (Alcalde et al., 2006; Angoso etal., 2006; Solozábal et al., 2006) las primeras cédulaspermitieron recolectar información de tipo primario,y las últimas para información de tipo secundario.Con la primera cédula se evaluaron las ca-racterísticas de estructura y los insumos; incluyó 272preguntas, las cuales se agruparon en 19 indicadores(Cuadro 2). La segunda cédula valoró los procesos3. Evaluación de las características, procesos yresultados de las unidades de hemodiálisis
  • 57. 60ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOy resultados de las unidades de hemodiálisis a travésde 193 preguntas distribuidas en 23 indicadores(Cuadro 3). La tercera permitió evaluar los registrosexistentes en las unidades con hemodiálisis y constóde 132 preguntas (Cuadro 4). La cuarta estimó lacalidad de la atención mediante la revisión de losexpedientes clínicos de los pacientes atendidosen las unidades de hemodiálisis, registrándose lostratamientos y exámenes de laboratorio practicadosdurante los últimos seis meses (Cuadro 5).La información fue capturada y validada através de medidas de frecuencias simples, emplean-do para ello el paquete estadístico Stata 10. Parael análisis de las cédulas 1 y 2, se construyeron dosíndices a partir de los indicadores establecidos (19para la cédula 1 y 23 para la cédula 2), obteniendocomo medida de resumen el promedio por unidady por indicador. Éstos se ordenaron de mayor amenor (la proporción máxima fue de 100% y la mí-nima de 24%), y se estratificaron en cinco categoríascon los siguientes puntos de corte: 100-90% = muybuena; 89-80% = buena; 79-70% = regular; 69-60%= mala y >60%= muy mala.La proporción de unidades incluidas encada categoría de acuerdo con la cédula 1, fue lasiguiente: 21.5%, 12.7%, 17.7%, 13.9% y 34.2%, res-pectivamente; y para la cédula 2: 3.6%, 10.8%, 9.6%,13.3% y 62.7%, respectivamente. Posteriormente sepromediaron ambas proporciones para cada una delas unidades y de nuevo se ordenaron de mayor amenor para agruparse en cada una de las categoríasde acuerdo con el puntaje obtenido y los puntos decorte establecidos. Cabe hacer mención de que estepromedio sólo se pudo realizar en 79 unidades dehemodiálisis porque en cuatro de ellas no se obtuvola información correspondiente a procesos y resul-tados (Cédula 1). Finalmente, los resultados de cadacédula se graficaron de manera vectorial por unidady por indicador, y se agruparon en las cinco catego-rías antes mencionadas.ResultadosSe evaluaron 83 unidades médicas con servicio dehemodiálisis, es decir, el 27% del total de unidades(312). El 37% de ellas correspondieron al sectorCuadro 1Unidades de hemodiálisis existentes y visitadas en la República Mexicana, según institución de salud, 2008Institución Existentes % Visitadas %Instituto Mexicano delSeguro Social 115 36.9 17 20.5Secretaría de Salud 32 10.3 18 21.7Instituto de SeguridadSocial al Servicio delos Trabajadores delEstado 63 20.2 13 15.7Secretaría de laDefensa Nacional 1 0.3 111.2Petróleos Mexicanos 3 1.0 3 3.6Hospitales privados 98 31.4 31 37.3Total 312 100 83 1001Esta unidad no se consideró en el análisis debido a que la información fue proporcionada posteriormente.
  • 58. 61ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 2Cédula 1. Criterios de procesos y resultados para la evaluación de establecimientos de atención médicacon hemodiálisis*Indicadores Número de reactivos1 Código de ética en la unidad de hemodiálisis 42 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes 93 Sistema para la recolección de quejas y sugerencias en la unidad de hemodiálisis 44 Manual de procedimientos con la normatividad para el manejo de los residuospeligrosos biológico-infecciosos 145 Manual de procedimientos específicos para la admisión de los pacientes a launidad de hemodiálisis 56 Manual de procedimientos específico para la planeación anual 97 El jefe de la unidad de hemodiálisis hace cumplir los lineamientos establecidospara la organización de la misma 38 Manual de procedimientos para el proceso de referencia en la unidad de hemodiálisis 69 Manual de procedimientos donde se señalan las acciones a realizar en caso de que sepresente una situación que ponga en peligro la vida del paciente 1610 Protocolos de tratamiento específicos para iniciar el tratamiento de hemodiálisis 2411 Los expedientes clínicos reúnen los requisitos señalados en la Norma Oficial Mexicana 168 512 Manual de procedimientos sobre los lineamientos para la solicitud de estudios de laboratorioy recepción de resultados 1413 Definidos: misión, visión, objetivos, valores y estrategias de la unidad de hemodiálisis 1314 Manual de procedimientos que regulen la competencia, los derechos y obligaciones del personal 1015 Manual de procedimientos especificando la forma de garantizar que las máquinasde hemodiálisis funcionen óptimamente 5316 Comité evaluador de la calidad de la unidad de hemodiálisis 3717 El personal de la estadística cuenta con un manual de procedimientos que permiten elaborarindicadores de resultados 1618 Sistema de registro de los indicadores de resultados 2319 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes 11Total de reactivos incluidas en la Cédula 1 272*Personal al que se dirigió: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodiálisis.privado, el 22% a la Secretaría de Salud, el 20% alISSSTE, el 16% al IMSS, el 4% a PEMEX y el 1% aun hospital universitario (Figura 1).La distribución por entidad federativa semuestra en la Figura 2; la mayor proporción de uni-dades de hemodiálisis se ubicó en el Distrito Federal(16.8%), seguido de Jalisco (8.4%) y Tamaulipas(6%).La evaluación en relación a los procesos yresultados (Cédula 1) obtuvo un promedio generalde 81.9%, mismo que varió en las unidades desde100% hasta 0%. El 34.2% de las unidades de hemo-diálisis obtuvieron un puntaje de 80 o más, lo quedio como resultado que se ubicaran en las categoríasbuena y muy buena. Por otra parte, el 48% de ellasobtuvieron un puntaje de 60 o menos, ubicándose,por lo tanto, en las categorías mala y muy mala.La Figura 3 muestra que 17 unidades ob-tuvieron un promedio de 96.1%, es decir, la evalua-ción para cada uno de los 19 indicadores fue cercanaal 100%; a diferencia de las 27 unidades de la cate-goría muy mala, donde ninguno de los indicadoresalcanzó el 100%.La evaluación correspondiente a las carac-terísticas de estructura (Cédula 2) también presentóvariación en las unidades. El promedio general de
  • 59. 62ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOlos 23 parámetros fue de 71.7%, con un mínimo de22.6% y un valor máximo de 99.1%. La distribuciónpor categoría de acuerdo a los indicadores de estruc-tura fue la siguiente: muy buena 3.6%, buena 10.8%,regular 9.6%, mala 13.3% y muy mala 62.7%.En la Figura 4 se observa que, en la cate-goría muy buena, el número de unidades descen-dió con respecto al observado en la evaluación deprocesos y resultados (3 vs. 17), y el número deunidades clasificadas como muy malas se duplicó enrelación a la evaluación de procesos y resultados (52vs. 27). El promedio obtenido para la evaluación delos 23 indicadores de estructura en las unidades concategoría muy buena fue de 94.7%, y en las unidadescon categoría muy mala de 46.4%.A través del promedio de ambas cédulas seconcluyó que el 19% de las unidades con serviciode hemodiálisis se ubicaran en las categorías buenay muy buena, y el 65% en las categorías mala y muymala (Cuadro 6) .La evaluación de procesos y resultados enlas unidades con categoría muy buena muestra quelas deficiencias se relacionan a la falta de códigos deética para algunas de las unidades; de procedimien-tos para la planeación anual, la solicitud y recepciónde resultados de laboratorio; de comités evaluadoresde la calidad del servicio y de sistemas de registro deinformación.Se distinguió que conforme las unidadesvan disminuyendo su puntuación, las deficiencias seCuadro 3Cédula 2. Identificación de las características de estructuraIndicadores Número de reactivos1 Acceso a la unidad de hemodiálisis 62 Señalizada e identificada 43 Acceso para camas, camillas y sillas de ruedas 34 Área de recepción, admisión e información 105 Sala de espera 126 Área secretarial y administración 87 Servicios sanitarios para pacientes 218 Baños para discapacitados 29 Vestidores para pacientes 810 Zona de camillas y sillas de ruedas 211 Área exclusiva para realización de sesiones de hemodiálisis 1012 Área de mantenimiento 213 Cuarto de ropería 1014 Cuarto séptico 415 Consultorios médicos 716 Área de descanso para el personal de salud 417 Vestidores para el personal de salud 418 Baños para el personal de salud 219 Las instalaciones garantizan la limpieza de manera cotidiana 720 Acceso para el servicio de limpieza 2221 Existencia de insumos y equipo médico 922 Exámenes de laboratorio 2823 Estudios de gabinete 8Total de reactivos incluidos en la Cédula 2 193* Personal al que se dirigió: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodiálisis
  • 60. 63ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 4Cédula 3. Evaluación de la información secundaria*Indicadores1 Número de pacientes registrados el 1ode enero de 2008 62 Número de pacientes de primera vez atendidos entre enero y junio de 2008 63 Número de pacientes subsecuentes atendidos entre enero y junio de 2008 64 Número de pacientes fallecidos entre enero y junio de 2008 65 Número de pacientes registrados el 30 de junio de 2008 66 Número de pacientes que han permanecido en la unidad de hemodiálisis por más de tres meses 67 Número de pacientes negativos a hepatitis C atendidos entre enero y junio de 2008 68 Número de pacientes positivos a hepatitis C atendidos entre enero y junio de 2008 69 Número de pacientes tratados con eritropoyetina entre enero y junio de 2008 610 Número de pacientes tratados con fístula arteriovenosa proteósica entre enero y junio de 2008 611 Número de pacientes tratados con fístula arteriovenosa autóloga entre enero y junio de 2008 612 Número de pacientes con catéter tunelizado entre enero y junio de 2008 613 Número de pacientes con trombosis en la fístula arteriovenosa autóloga entre enero y junio de 2008 614 Número de determinaciones de conductividad del agua tratada entre enero y junio de 2008 615 Número de determinaciones de conductividad del agua tratada con valores de 5 siemens entre 6enero y junio de 200816 Número de cultivos del agua tratada entre enero y junio de 2008 617 Número de determinaciones de aluminio del agua tratada entre enero y junio de 2008 618 Número de determinaciones de aluminio >5µg/L del agua tratada entre enero y junio de 2008 619 Número de pacientes en lista de espera para trasplante renal entre enero y junio de 2008 620 Número de pacientes con trasplante renal entre enero y junio de 2008 621 Número de pacientes con contraindicaciones para trasplante renal entre enero y junio de 2008 622 Número de pacientes que han rechazado el trasplante renal entre enero y junio de 2008 6Total de reactivos incluidos en la Cédula 3 132*Personal al que se dirigió: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodiálisis.Cuadro 5Cédula 4. Evaluación del expediente clínicoIndicadores1 Fecha de la sesión de hemodiálisis 712 Tipo de tratamiento 273 Dosis 274 Valor de la determinación del Kt/V 65 Fecha de exámenes de laboratorio 716 Exámenes de laboratorio: hemoglobina, ferritina, albúmina, fósforo sérico 135y hormona paratiroideaTotal de reactivos incluidos en la Cédula 4: 337
  • 61. 64ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 2Distribución geográfica de las unidades con hemodiálisisFigura 1Distribución de las unidades de hemodiálisis según institución de saludPartícularSSAISSSTEIMSSPEMEXUniversitario1311817133Institución privadaPEMEXIMSSSecretaría de SaludISSSTED.F.
  • 62. 65ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 3Evaluación de procesos y resultados en las unidades de hemodiálisis, según categoríaMuy buenas BuenasMalas Muy malasRegularesn=17X=96.1n=10X=86.0n=14X=74.6n=27X=43.7n=11X=67.01 23456789101112131415161718191 23456789101112131415161718191 23456789101112131415161718191 23456789101112131415161718191 2345678910111213141516171819Muy buenasRegularesMuy malasBuenasMalasn=3X=94.9n=9X=85.4n=8X=75.0n=11X=65.7n=52X=46.4Figura 4Evaluación de la estructura en las unidades de hemodiálisis, según categoría1 234567891011121314151617181920212223 1 2345678910111213141516171819202122231 2345678910111213141516171819202122231 2345678910111213141516171819202122231 234567891011121314151617181920212223
  • 63. 66ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 6Clasificación de las unidades de hemodiálisis según categoría, con base en las cédulas 1,2 y el promedio de ambas,México, 2008Categoría Puntaje Cédula 1 % Cédula 2 % Calificación %global % Procesos y Estructura globalresultadosMuy buena 90-100 17 21.5 3 3.6 7 8.9Buena 80-89 10 12.7 9 10.8 8 10.1Regular 70-79 14 17.7 8 9.6 13 16.5Mala 60-69 11 13.9 11 13.3 23 29.1Muy mala <60 27 34.2 52 62.7 28 35.4Total (unidades) 79 100 83 100 79 100unidades unidades unidadesincrementan; sin embargo, algunos indicadores con-servan alta puntuación aun en la categoría muy mala,como es, por ejemplo, el procedimiento para el ma-nejo de los residuos biológicos peligrosos, el cumpli-miento de los lineamientos para la organización dela atención, la existencia de protocolos específicospara el inicio de la hemodiálisis y el mantenimientode las máquinas para su buen funcionamiento en elproceso de la hemodiálisis (Figuras 3 y 4).En relación con los indicadores de estruc-tura, se observó que las unidades con alta califica-ción que no alcanzaron el 100% fallaron por falta desanitarios para pacientes discapacitados, la ausenciade cuarto o área de ropería, omisión de salas dedescanso para el personal médico y paramédico,deficiencias en las instalaciones físicas, eléctricas yde agua y, finalmente, por carencia de estudios degabinete.Al igual que en la evaluación de los proce-sos y resultados, se observó que conforme va dismi-nuyendo la categoría de las unidades, los indicadorestambién disminuyen, llegando incluso a un nivel de0%, hecho que fue muy marcado en aquellas unida-des con puntuación menor a 60%.En las categorías muy buena y buena,representada por las unidades de hemodiálisis queobtuvieron un promedio mayor o igual a 80% enambas cédulas, se observó que el 73% (11) de lasunidades correspondieron al sector privado y única-mente el 27% (4) correspondieron al sector público.El promedio en estas unidades varió entre 92% y82%.El análisis de ambos índices (proceso yresultado y estructura) según institución mostró quelas categorías buena y muy buena concentraron el36% de las unidades de la institución número 4, se-guido de la institución número 1 con 18%. Por otraparte, la institución número 2 fue la que concentróla mayor proporción de unidades en las categoríasmala y muy mala (93.8%), seguida de las institucio-nes número 1 y 3 (64.7% y 63.7%, respectivamente)(Figura 5).Por otro lado, la evaluación de los registrosde información secundaria (Cédula 3) mostró que el58% de los pacientes son atendidos en unidades dehemodiálisis clasificadas con puntuación menor a70%. Asimismo, se observó una proporción similaren los pacientes de primera vez (51%).La tasa de letalidad obtenida a partir de es-tos registros mostró que el número de defuncioneses indirectamente proporcional al nivel de las uni-dades de hemodiálisis. En las unidades clasificadascomo muy malas la tasa de letalidad reportada fuecuatro veces más alta que en las unidades reporta-das como muy buenas (209.8 vs. 51.7) (Cuadro 7).Cabe mencionar que también se valoró la pérdida depacientes en las unidades de hemodiálisis, encon-trándose una variación entre el 25 y el 50 %. Estosdatos hacen suponer que muy probablemente la tasade letalidad esté subestimada.
  • 64. 67ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCategoría Pacientes % Pacientes % Pacientes % Defunciones Tasaregistrados 1a vez registrados de letalidad1-01-2008 30-06-2008 pérdida x 1000Muy buena 1,090 17.4 740 16.2 1,314 25 68 51.7Buena 461 7.4 626 13.7 534 49 42 78.6Regular 1,063 17.0 857 18.8 1,169 37 74 63.3Mala 1,765 28.2 884 19.4 2,447 0 245 100.1Muy mala 1,882 30.0 1,453 31.9 1,516 50 318 209.8Total 6,261 100 100 6,980 31 747 107.0Fuente: Registros de las unidades de hemodiálisisCuadro 7Pacientes registrados y tasa de letalidad en las unidades de hemodiálisis según categoría, México, 2008Finalmente, se evaluó el expediente clínicode los pacientes de las unidades en estudio (Cédula4) para valorar la calidad de la atención médica. Seanalizaron algunos parámetros como exámenes delaboratorio (hemoglobina, ferritina, fósforo sérico,albúmina y hormona paratiroidea), tipo de trata-miento y determinación del índice Kt/v, todos ellosregistrados en el expediente durante los últimos seismeses.En total, se revisaron los expedientes de818 pacientes en 83 unidades con hemodiálisis;de ellos, el 18% correspondieron a unidades conFigura 5Promedio de las categorías de los indicadores de proceso y resultado y de los indicadores de estructura en las 79unidades de hemodiálisis, según institución, México 200801020304050607080Muy malaMalaRegularBuenaMuy buena1234
  • 65. 68ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 8Promedio de sesiones por paciente y por semana, según categoría de las unidades de hemodiálisis,México, 2008Categoría Número de pacientes Número de sesiones Promedio desesiones por pacienten % n % y por semanaMuy buena 70 8.6 1455 5.7 0.8Buena 80 9.8 2535 10..0 1.2Regular 121 14.8 3413 13.4 1.0Mala 230 28.1 7896 31.0 1.3Muy mala 317 38.8 10152 39.9 1.2Total 818 100.0 25451 100.0 1.2Fuente: Expediente clínicoCuadro 9Distribución proporcional de los exámenes de laboratorio y Kt/v en las sesiones de hemodiálisis de lospacientes incluídos en el estudio, México, 2008Sin ningún Kt/v Hemoglobina Ferritina Albúmina Hormona Fósforoestudio paratiroidea séricoNúmero 14,478 10,158 1,663 303 1,021 88 991% 56.9 39.9 6.5 1.2 4.0 0.3 3.9Fuente: Expediente clínicocategoría buena y muy buena, y el 67%, a unidadescon categoría mala y muy mala. El número totalde sesiones evaluadas fue de 25,451. El promediode sesiones por paciente en los seis meses evalua-dos fue de 1.2, misma que varió entre 0.8 y 1.3 alinterior de las distintas categorías de las unidades dehemodiálisis (Cuadro 8). Resulta importante señalarque esta cifra resultó muy inferior a la esperada yaque, de acuerdo con las guías españolas, el númeroóptimo de sesiones de hemodiálisis por semana esde tres.En relación con los exámenes de labora-torio, se observó que en el 57% de los expedientesno había registros de los parámetros bajo estudiodurante todo el período de seguimiento. De los quesí tenían algún registro de exámenes de laboratorio,solamente el 6.5% correspondió a hemoglobina.Las proporciones en el resto de los exámenes fueronaún menores (Cuadro 9).Para determinar la efectividad de la he-modiálisis se requiere, además de los exámenes delaboratorio previamente citados, el índice Kt/V.Éste permite medir el aclaramiento total de urea(K*t, donde K representa el aclaramiento de ureadel dializador y t, el tiempo de duración de la hemo-diálisis), dividido por el volumen de distribución dela urea (V), el cual equivale aproximadamente al aguacorporal total. El valor óptimo del Kt/V según lasGuías Europeas de Buenas Prácticas es de 1.2 parael 80% de los pacientes tratados. En nuestro estudio
  • 66. 69ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 6Relación de recursos humanos vs. unidades de hemodiálisis, según categoría♦16141210864201 2 3 4 5 6 7 8BuenasMuy buenasRegularesMalasMuy malasTotales1. Nefrólogos 5. Auxiliares de enfermería2. Médicos generales 6. Personal administrativo3. Médicos internistas 7. Personal en servicio social4. Enfermeras 8. Personal de intendenciase observó que únicamente el 54.9% de los expe-dientes tenían al menos un registro de Kt/V duranteel periodo de estudio (seis meses).Por último, la evaluación de los recursoshumanos de las unidades de hemodiálisis mostraronalta variabilidad al interior de las categorías. En aque-llas denominadas buenas y muy buenas se observóque en promedio disponían hasta de cuatro médicosnefrólogos, dos médicos generales y quince enfer-meras. En cambio, las unidades con categorías malay muy mala contaban en promedio con menos deun nefrólogo, con 0.5 médicos generales y con sieteenfermeras, como se muestra en la Figura 6.ConclusionesLos resultados del presente trabajo nos permitieronponer atención en varias situaciones. En primerlugar, la carencia de un directorio con el registro delas unidades de hemodiálisis a nivel nacional, mismoque se fue conformando durante nuestra investiga-ción y, al momento actual, se han identificado másde 300 unidades en nuestro país. Sin embargo, esmuy probable que exista un número mayor, sobretodo de pequeñas dimensiones y de tipo particular,las cuales son más difíciles de identificar.En segundo lugar, se detectó la falta deinformación sobre el funcionamiento y la estructurade las unidades de hemodiálisis, así como, ausenciade registros que permitan evaluar la efectividad delas unidades de hemodiálisis a través de la evolu-ción y sobrevida de los pacientes sometidos a dichaterapia de sustitución. Dentro de este rubro, elestudio también mostró un panorama sumamen-te preocupante pues la mitad de las unidades nocumplen con los criterios de proceso y resultadopara la evaluación de establecimientos de atenciónmédica de hemodiálisis establecidos por el Consejode Salubridad, sobre todo las unidades del SectorSalud. Esta situación se agrava aún más al evaluar la
  • 67. 70ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOinfraestructura de las unidades, donde tres cuartaspartes de ellas obtuvieron puntajes menores a 70%.Otro aspecto que llamó la atención fue lafalta de procesos para la referencia y contarreferen-cia de los pacientes, hecho que explica de manera in-directa el retraso en el ingreso a estas unidades y, porende, la falta de respuesta al tratamiento. Además, lamayoría de los expedientes clínicos no contaron conla información mínima solicitada, y los que sí la re-gistraban presentaban fallas de calidad en la misma.Por ello, resultó imposible valorar la sobrevida y losparámetros de calidad de atención tanto de maneraindividual como por unidad.Con base en los resultados de este trabajo,se hacen las siguientes recomendaciones:1. Proporcionar capacitación a los responsables delas unidades de hemodiálisis para que realicen suplaneación anual de manera oportuna, con el finde que cuenten con los recursos necesarios paraproporcionar la atención médica.2. Organizar los servicios de salud para evitar lasaturación de los mismos, ya que esta situaciónimpide una oferta adecuada de hemodiálisis.3. Contar con registros hospitalarios confiablesde los pacientes tratados en las unidades dehemodiálisis, y que sirvan de base para confor-mar un registro nacional que permita identificarno sólo la prevalencia de este padecimiento,sino también las características de los pacientes,la respuesta al tratamiento y la sobrevida de losmismos.4. Revisar o establecer los procesos para la referen-cia y contrarreferencia, con el propósito de quelos pacientes reciban el tratamiento de maneraoportuna y óptima.5. Mejorar la equidad en el sistema de salud paraque la población con menos recursos tambiéntenga acceso a la hemodiálisis; se estima queactualmente más de la mitad de los pacientes noreciben dicho tratamiento.6. Mejorar e incrementar la capacidad en la in-fraestructura de las unidades de hemodiálisis,sobre todo en las unidades del sector público,poniendo especial énfasis hacia las instalacionesfísicas y los recursos humanos para incrementarla calidad de la misma.7. Revisar la legislación existente en relación con lahemodiálisis para actualizarla y ponerla acordecon el panorama epidemiológico que prevaleceen nuestro país.ReferenciasAlcalde G, Martín de Francisco AL, Fernández A,Conde JL; (SEN) Socieded Española de Ne-frología. Dotación de personal para centros dehemodialysis ambulatoria. Nefrologia. 2006;26Suppl 8:11-4.Angoso M, Alcalde G, Alvarez-Ude F, ArenasMD; (SEN) Sociedad Española de Nefrología.Gestión de calidad en hemodiálisis. Nefrologia.2006;26 Suppl 8:73-87.Secretaría de Salud. Criterios de procesos y resul-tados para la evaluación de establecimientos deatención médica de hemodialisis. Consejo deSalubridad General. Comisión para la certifica-ción de establecimientos de servicios de salud.F-EM-03-05.Solozábal C, Pérez García R, Martí A; (SEN) So-cieded Española de Nefrología. Característicasestructurales de las unidades de hemodiálisis.Nefrologia. 2006;26 Suppl 8:5-10.
  • 68. 71ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónLos procesos de cambio y reforma en los sistemas desalud comúnmente se ven afectados por la prepa-ración y capacidad de los funcionarios encargadosde los programas estatales. En su análisis sobre losproblemas para implantar la reforma de salud enColombia, Hsiao señala que las acciones emprendi-das no fueron efectivas debido a que los funcionariosno estaban preparados para ella (Colombia HealthSector Reform Project, 1996). En otro análisis poste-rior, el mismo autor externó las siguientes barrerasimportantes para el logro de los objetivos de cambioen programas de salud: 1) falta de voluntad políticasostenida; 2) corrupción en los niveles locales degobierno; 3) monopolios locales; 4) más selecciónde riesgos que competencia con base en precios; 5)mercados segmentados; y 6) oposición política de lossindicatos y gobiernos locales (Hsiao, 2008).Al final, Hsiao concluyó que los logros enla reforma de salud en Colombia se consiguieronprincipalmente por la inyección de nuevos recursosy la creación de nuevas instituciones, enfrentandouna gran resistencia de las organizaciones e insti-tuciones preexistentes. Cabe mencionar que estasmedidas conllevan un alto costo: no sólo el dedesarrollar nuevas instituciones, sino también el dedesmantelar organizaciones que funcionan y quepodrían incorporarse a una estrategia planeada deuna forma sistémica. Además, el mercado de saludcolombiano se segmentó como resultado colateralno deseado de la reforma. Esto ha exacerbado lasdiferencias entre las nuevas y viejas instituciones, pú-blicas y privadas, de los regímenes subsidiado (parala población pobre) y contributivo (para la poblaciónque puede pagar), y aun entre grupos de diferentesingresos en el régimen contributivo (Hsiao, 2007).A nivel nacional existen pocos estudiosque revisen la preparación y el conocimiento de losfuncionarios sobre los problemas de salud paradefinir los programas y servicios que se ofrecen.Durán y colaboradores, en su estudio sobre los ajus-tes macroeconómicos y el acceso a los servicios desalud, reporta que existe una gran variabilidad en elconocimiento y capacitación de los funcionarios desalud en los estados de Oaxaca y Sonora; sin embar-go, existe una mayor variación dentro de los estadosque entre las diferentes entidades federativas (Duránet al., 2008).En este contexto, se decidió llevar a caboun apartado especial dentro del proyecto desarro-llado por la Dirección General del Desempeño y laUnidad de Proyectos Especiales de Investigaciónde la UNAM, con el fin de analizar la percepciónde los funcionarios mexicanos acerca del problemade la enfermedad renal crónica (ERC) y del trata-miento de remplazo renal (TRR), en particular dela hemodiálisis. En él se consideraron los aspectosde conocimiento del problema, voluntad política,recursos disponibles, estrategias que se han discu-rrido y, en general, la capacidad de los funcionariospara enfrentar el problema de ERC en el país.4. Percepción de los dirigentes de institucionesde salud sobre la enfermedad renal crónicay su tratamiento“No teniendo clínica para tratar a las personas nos estamos haciendo de tontos. O sea, no estamos enfren-tado un problema. Voy a captar más pacientes para hemodiálisis y cuando no sirva la hemodiálisis, ¿qué?.En fin, si nos vamos a situar en una parte del problema pues nos quedamos en el problema”. (Entrevista 61)
  • 69. 72ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOObjetivo generalEl presente estudio tiene como objetivo describiry analizar la manera en que los funcionarios de losservicios estatales de salud y los representantes delas instituciones de seguridad social perciben el pro-blema de la ERC en México. En particular, valorarla información con la que cuentan sobre la magnituddel problema, de sus posibles soluciones y de lasestrategias gubernamentales que se han desarrolladopara contender contra él.MetodologíaDesde nuestra perspectiva, el eje de la descripciónse encuentra en el proceso relacional, ya sea entre elfuncionario y la enfermedad, o la enfermedad y elsistema de salud, tomando en cuenta sus característi-cas y ubicación contextual.El instrumento utilizado como estrategiade aproximación con los funcionarios fue la realiza-ción de entrevistas semi-estructuradas a través de lascuales se exploraron las percepciones, experienciasy estrategias en torno a la enfermedad, así como,la atención y los cuidados de los profesionales dela salud, considerando que éstos están directamen-te relacionadas con los sistemas de salud. Dichoinstrumento fue elaborado y discutido por el equipo,y posteriormente fue analizado por los responsa-bles de ese segmento del proyecto, quienes tambiénorientaron a los entrevistadores.Las entrevistas fueron realizadas a fun-cionarios de los servicios estatales de salud públi-cos, privados y de la seguridad social. En total, seentrevistaron 154 responsables de servicios, y cadaentrevista tuvo una duración promedio de 50 minu-tos. Antes de comenzar, se explicó al funcionariola finalidad de la entrevista, solicitándole consenti-miento para ser grabado y asegurando el anonimatomediante la asignación de un folio.ResultadosPercepción de la magnitud de la ERCEn general, la ERC es bien identificada y se apreciauna clara idea de su magnitud y trascendencia. Enmuchos estados es la primera causa de demanda enconsulta interna, por lo que los funcionarios entre-vistados la definieran como un problema de saludpública prioritario que debe ser enfrentado. Dichoproblema es caracterizado como serio y severo yaque afecta a toda la población, tanto a la urbanacomo a la rural, y crece de forma constante y expo-nencial, generando incapacidad por falta de acceso atratamientos adecuados y muerte.1Los funcionarios entrevistados argumentanque la ERC genera conflictos sociales, económicosy psicológicos tanto para los pacientes como parasus familiares, debido a su carácter crónico-dege-nerativo, a las instituciones de salud y las fuentesde trabajo por el alto costo del tratamiento, ademásde las pérdidas de hora hombre.2Se reconoció queestos problemas ocasionan que muchos pacientesqueden en abandono social, es decir, desatendidospor sus familias por falta de recursos económicos.3Un funcionario de Chihuahua reconoció que éste esel programa de salud más dispendioso.4A continuación se presentan algunasdeclaraciones para ejemplificar la percepción de losfuncionarios entrevistados:● “...jinete apocalíptico de la salud pública y dela economía familiar, en crecimiento, que afectaa todos, atinge particularmente a la poblacióneconómicamente activa”.● “Es el programa de salud más caro que hay, (...)y es caro para los que no deciden invertir porquemata gente y no precisamente vieja”● “Alta incidencia hospitalaria: reflejo de una au-sencia de política de prevención”.● “Una de las principales causas de muerte hospi-talaria y de demanda de servicios”.● “Subregistro altísimo, serios problemas de medi-ción, de acceso, de detección oportuna y control.Sólo hay registro hospitalario”.Los funcionarios vinculan el crecimien-to exponencial de la ERC con las secuelas tardías1Entrevista 84, 78, 72, 76.2Entrevista 69, 60.3Entrevista 27.4Entrevista 88.
  • 70. 73ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOde diabetes mellitus, arteriosclerosis y problemascardiovasculares. Asimismo, consideran que en ciertamedida dicho crecimiento expresa, por una parte,“un problema de insatisfacción de las necesidades delos pacientes”, y por otro, de “desconocimiento de lapoblación de sus causas” debido a que no entiende loque implican los riesgos genético, de constitución ode exposición laboral. En ese sentido, el titular regio-nal del ISSSTE de Jalisco, médico salubrista, recono-ció que “las instituciones de salud pueden hacer todolo posible, pero mientras la gente no prevenga y dejede ser irresponsable y evite llegar a una enfermedadrenal, no va haber recursos suficientes”.Otros funcionarios más que culpar a losindividuos por no seguir una cultura de auto-cuida-do, argumentan que al gobierno le falta reconocer ala ERC como una cuestión prioritaria y atacarla entodas sus dimensiones. “La prevalencia identificadaes de aproximadamente 800 pacientes por millón dehabitantes y el incremento también se explica por elmal uso de antiinflamatorios y analgésicos”. Variosfuncionarios expresaron la necesidad de conocermejor la magnitud del conflicto, incluso se observóque la subrogación de servicios obstaculiza dimen-sionar el tamaño del problema. Además, se identi-ficó que la baja calidad del censo de pacientes de pri-mera vez dificulta precisar el número de enfermosrenales. Jalisco es el único estado a nivel nacionalque cuenta con un registro de pacientes con ERC endiálisis y trasplante: el Registro de Trasplante del Estadode Jalisco (REDJAL).Otro problema puntualizado en las entre-vista se refiere a los pacientes subrogados del IMSS.De acuerdo con uno de los entrevistados, estospacientes están en el “limbo” porque son pacientesde nadie.AccesoEn general, los funcionarios entrevistados identifi-can que existe un problema en materia de acceso alTRR; de manera particular, se sabe que los que sítienen acceso representan una parte pequeña de lapoblación afectada. La percepción de los problemasy las consecuencias que esto conlleva son claras,por lo que se puede concluir que se trata de unserio problema de acceso geográfico y económico,de conocimiento de los derechos del paciente y deidentificación oportuna. Las siguientes son algunasdeclaraciones que evidencian su percepción:● “Muchos pacientes fallecen en su casa sin ente-rarse del problema”.5● “Habrá un 40, 50% de gente cursando con ERCy con necesidad de entrar a una terapia, no lostenemos captados dentro del sistema de salud”.● “Se está dejando morir a muchísimos mexicanos.Son pacientes que no dan voto, no hacen ruido,que no se oyen. Dan problema y consumenmucho recursos”.6● “Si una persona que está en la esquina, y vendegolosinas u otra cosa, y se enferma, ¿qué pasacon él?, se muere”.7El funcionario del IMSS de Chiapas reco-noció que el problema de acceso es más grave parala población que no tiene seguridad social debido elalto costo de los tratamientos sustitutivos, las com-plicaciones y el deterioro de la calidad de vida delos pacientes. Incluso, el funcionario del Estado deMéxico reconoció que los pacientes no tienen posi-bilidades de pagar el tratamiento en el sector priva-do. De acuerdo con un entrevistado de dicho sector,en su establecimiento, el 90% de los pacientes sonsubrogados y el 10% privados.8Además, están fueradel Seguro Popular,9hecho que ha creado muchosproblemas relacionados con la falta de informacióny de conocimiento de la población sobre a quiénacudir. Declaró que “son gente que no tiene dineroni para el camión, y va y se muere en casa”Se argumentó que casi el 60% de los enfer-mos con ERC son atendidos por médicos generalesy que muchas veces no son referidos al especialista.“Sólo el 20% es referido al nefrólogo, del cual el10% ya se encuentra en una etapa muy deteriorada.”En Jalisco, algunos de los enfermos de los muni-cipios muy distantes han establecido contacto con5Entrevista 60.6Entrevista 64.7Entrevista 77.8Entrevista77.9Entrevista 58.
  • 71. 74ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOmédicos del sistema de salud o del IMSS; sin embar-go, no son canalizados correctamente.Otra cuestión a considerar es la distribuciónde los centros de hemodiálisis, los cuales general-mente se encuentran en las capitales estatales. En elcaso de Campeche, por ejemplo, la demanda rebasala capacidad del hospital regional y muchos sonatendidos en Yucatán o Tabasco. En el Estado deMéxico se reconoció la marginalización y pobrezaextrema existente en la zona oriente como una barre-ra para el acceso al tratamiento. Este factor, aunadoa la falta de escuelas en el sur del estado, desalientaa los médicos. En Jalisco también están buscandodesconcentrar los servicios de hemodiálisis paraevitar que la gente se traslade de ciudad para recibirtratamiento, ahorrando así el gasto del transporte ylas incomodidades que esto conlleva para el pacien-te. En Uruapan, Michoacán, los pacientes renalesdeben trasladarse desde muy lejos. “En Chiapas, lospacientes asegurados por el ISSSTE de Comitán y deTapachula tienen que desplazarse a Tuxtla.”10“EnTamaulipas, las máquinas de hemodiálisis del ISSSTEestán en Tampico, Reynosa y Matamoros; los pacien-tes de Victoria reciben tratamiento en Monterrey oReynosa.”11Capacidad de atender la demandaLos funcionarios estatales reportan que la demandarebasa la capacidad de la oferta instalada. Además,los servicios se distribuyen en las grandes ciudades,lejos de los lugares de residencia de muchos pa-cientes. No existen criterios explícitos para decidirquién recibe qué tratamiento, lo que resulta en unaatención sub-óptima de los enfermos.Las siguientes citas son algunas declaracio-nes que ejemplifican la percepción sobre la demandaen relación a la oferta, en particular de hemodiálisis.● “Ninguna institución de salud pública en Méxicoestá atendiendo la demanda”● “Los centros de hemodiálisis que existen estánen las capitales”.● “Las instituciones de seguridad social estánpreocupadas en atender la demanda, pero ladiferencia está en que no todos los pacientes seatienden de forma óptima”.● “Los criterios para decidir quién va para hemo-diálisis o no son los ideales”.● “Es urgente una política nacional de trasplante”.También se reconoció que en el sectorsalud la prevención no es prioritaria y que las ac-ciones emprendidas en este ámbito no consideranla magnitud del problema. En muchas institucionesfaltan nefrólogos y otros profesionistas destinadosa diseñar programas específicos de detección y pro-moción a la salud.Un funcionario de Michoacán informó queen dicho Estado hay alrededor de mil pacientes enTRR con ERC terminal, y otros 4000 con una etapadiferente de ERC que se espera lleguen a un estadioterminal. Además, hay 58 mil diabéticos censados entodas las unidades de medicina familiar. Reconoceque en el futuro no habrá recursos para atender taldemanda.En Chihuahua se advierte que, paraatender satisfactoriamente la demanda existenteen el ISSSTE, es necesario contar con un 500% demáquinas de hemodiálisis en comparación con lastienen, es decir, unas 15 máquinas más. En elISSSTE de Baja California ha resultado indispen-sable dar atención en sábado, domingo y en lanoche para cubrir la demanda; sin embargo, sóloen La Paz se maneja la hemodiálisis y atenciónespecializada por un nefrólogo (ISSSTE y Salubri-dad).12También en Nuevo León y en el hospitalCampos de Campeche de la SSA se trabaja de lunesa domingo.13Asimismo, en el Estado de México sereconoce que ninguna institución tiene capacidadde atender la demanda, ni siquiera el sector privado,y que hay mucho rezagos a pesar de los esfuerzos.Otra cuestión planteada por los entrevista-dos y que dificulta atender la demanda es la situa-10Entrevista 81.11Entrevista 51.12Entrevista 74.13Entrevista 33.
  • 72. 75ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOción socioeconómica de los enfermos, la cual losobliga a hemodializarse ya que muchas viviendas noreúnen los requisitos mínimos para el tratamientodomiciliario. Debido a esa situación, en el HospitalGeneral del Occidente, el 90% de los pacientes es-tán en hemodiálisis y sólo el 10% en diálisis perito-neal. En consecuencia, ha disminuido el tiempo deestancias intrahospitalarias por procesos infecciosos(peritonitis), las cuales conllevan un costo entre 15y 20 mil pesos mensuales por tratarse de estanciasde hasta dos semanas para cubrir los esquemas deantibióticos. “Son enfermos que no tienen el recursopara pagar su medicamento y estaban en el SeguroPopular y como ése dio para atrás, el gobierno delestado no iba abandonarlos a su propia suerte y,además, ya habían iniciado el tratamiento”.En algunos estados los pacientes vincula-dos al Seguro Popular están siendo subsidiados: enJalisco, por ejemplo, el gobierno está subsidiando250 pacientes, con atención las 24 horas del día ylos 365 días del año, no obstante, aun así sus 10 má-quinas son insuficientes. Reconocen que hay en listade espera entre 50 y 100 enfermos renales, pero queademás deberían atender un número mayor a 200pacientes para resolver el problema de la demanda.En casi todas las entidades federativas yespecialmente en las instituciones de seguridad so-cial, se está buscando ampliar los servicios, construirnuevas instalaciones, adquirir máquinas de hemo-diálisis, subrogar pacientes e instituir una política detrasplante. Esta última es considerada por muchosde los funcionarios entrevistados la solución delproblema porque no es un tratamiento paliativocomo la hemodiálisis.14También están buscandodesarrollar programas preventivos.Barreras para la atención de la demandaLos funcionarios reportan que existen múltiplesbarreras para la atención adecuada de la demandade tratamientos por ERC. Destacan los recursoshumanos, principalmente la falta de neurólogos,pero también de médicos generales capacitados paraidentificar la ERC. Asimismo, escasean los pacien-tes que saben prevenirse de la ERC o, en su defecto,manejar su padecimiento.15Otros obstáculos son losproblemas de organización, la falta de financiamien-to para mejorar la atención de pacientes renales,la normatividad y el nivel socioeconómico de lospacientes. Las siguientes son algunas declaracionesque ejemplifican su percepción:● “Déficit de nefrólogos y de médicos especialis-tas, lo que impide atender las exigencias de lanorma mexicana”.16● “Casi 60% de los enfermos con ERC son aten-didos por médicos generales y muchas veces noson referidos; otro 20%, por médicos especia-listas, y al nefrólogo llega un 10% y ya en unaetapa deteriorada”.17● “El Seguro Popular dejó a la gente a su propiasuerte”.Cabe mencionar que, de todos los funcio-narios estatales entrevistados, pocos buscan trabajarde forma coordinada para atender la demanda.Aguascalientes y Jalisco están en un esfuerzo decoordinación sectorial e intersectorial, movilizandoorganizaciones de la sociedad civil, sector privado,industrias y otros, aunque sus esfuerzos aún nologran disminuir el número de casos.Con relación a la diálisis peritoneal, algunosentrevistados reconocieron que, si por una parte esmás cómoda, por otra, “las personas deben de serinteligentes, estar motivadas, bien trabajadas por elpersonal de salud” para no tener problemas ni gene-rar muchos gastos.18Eso no ocurre con la hemo-diálisis porque el paciente acude a un centro dondelo atiende personal preparado y la comorbilidad esmenor. Sin embargo, algunos reconocieron que mu-chos pacientes se deprimen por saberse dependien-tes de una máquina, lo que ocasionalmente requiereincluso la intervención de psiquiatras.1914Entrevista 81.15Entrevista 70, 62.16Entrevista 76.17Entrevista 8718Entrevista 88.19Entrevista 70
  • 73. 76ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOComo se mencionó anteriormente, la cen-tralización de la atención médica también obstacu-liza la cobertura de la demanda. Fue argumentadoque esta barrera está relacionada con que los estadostienen que promover la política sin presupuesto ylos existentes están etiquetados.20En el ámbito dela OPD no se están llevando medidas contra esteproblema; para muchos entrevistados la ERC noes considerada una prioridad y, por lo tanto, nose han instrumentado políticas de trasplante ni deprevención.21Además, un funcionario señaló que ladescentralización no está propiciando una equidaden la distribución de los recursos: “hay estados enque los gobiernos aportan más que la federación,otros aportan moderadamente y otros muy poco, engeneral, los estados más pobres”.22Los funciona-rios del IMSS declararon que su política homogenizael presupuesto de las delegaciones sin considerarsus especificidades, para así darles por lo menos “unpoquito más de autonomía” con el fin de atenderlas características estatales de tipo epidemiológicas ydemográficas.23Finalmente y con respecto al trasplante re-nal, se hizo alusión al daño que hacen los medios decomunicación al programa de donación al transmitirinformación de forma irresponsable. También sereclamó sobre la legislación para el sector privado.24Estrategias y recomendacionesLos funcionarios entrevistados coinciden en que laERC es una enfermedad emergente, en crecimien-to y que cada vez está afectando a más pacientesjóvenes. Reconocen la complejidad del problema yla necesidad de realizar un diagnóstico para conocermejor la realidad del conflicto, mejorar el registro,regionalizar los servicios e involucrar a distintos sec-tores de la sociedad para dar una respuesta integral yfortalecer redes de apoyo en la comunidad. Consi-deran que es urgente discutir una política nacionalcapaz de enlazar, coordinar e integrar esfuerzosinterinstitucionales e intersectoriales y promover laprevención. Reclaman la necesidad de fortalecer unapolítica de trasplante, mejorar el presupuesto, pla-near la formación de nefrólogos, ampliar las plazastambién para enfermeras y mejorar el adiestramien-to del médico familiar. Las siguientes son algunasdeclaraciones que ejemplifican su percepción:● “Es necesario comprometer a la industriaalimenticia, los medios de comunicación, de-portistas, actores y artistas, y otros sectores dela sociedad en general, y sector público, paragenerar compromiso y acciones socialmenteresponsables que corroboren al cambio de deter-minados estilos de vida y de dieta”.● “Urge capacitar a los médicos de atenciónprimaria, al médico de familia para identificarposibles casos de ERC”.● “Urge conocer más sobre la ERC para lograrpolíticas de prevención más efectivas”.● “Urge analizar el impacto de los programas deprevención en práctica: PREVENIMSS , lasplaticas educativas y otros”● “Urge aumentar el presupuesto para el sector”.Por lo pronto, en el IMSS de Jalisco se creóun módulo de Día del IMSS cuyo objetivo es evitarque el paciente llegue a la ERC mediante la capacita-ción de los médicos de familia a través guías clínicasque tratan la historia natural de la enfermedad. En elISSSTE de Jalisco se están implementando ciclos deapoyo comandados por un grupo multidisciplinarioque va de la mano con el programa Diabetes por etapa.En el área de servicios de salud de la SSA del Estadode México está protocolizado, por grupo de edad,cómo controlar el comportamiento de los pacien-tes, ya sea por reincidencia, mejoría o por daños alórgano blanco. En Michoacán existe un programapara obesidad y sobrepeso llamado Un millón de kilosmenos, el cual está especialmente dirigido a pacientescon diabetes mellitus. Asimismo, está el programaPrevenimss para detectar nuevos casos diabéticos,los cuales son clasificados en dos grupos: 1) grupoSODHI, que integra a los pacientes con sobrepeso,obesidad e hipertensión en terapias grupales paraque adquieran buenos hábitos alimenticios y la cos-tumbre de realizar actividades físicas. Otro programa20Entrevista 72.21Entrevista 73, 64.22Entrevista 61.23Entrevista 76.24Entrevista 62.
  • 74. 77ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOes Prediálisis, que trata de conservar la función renalresidual el mayor tiempo posible mediante controlmetabólico estricto, control de la presión arterialy de lípidos. Programa piloto diabetimss. A través deestos programas, se busca que el paciente conozcay acepte su enfermedad para que contribuya a sutratamiento.Como mencionaron los funcionarios entre-vistados, es urgente que los programas de preven-ción no sólo sean implementados por el IMSS, sinosectorialmente mediante estrategias coordinadas. Elobjetivo es cambiar la cultura a través de programasde tipo educativo bien definidos y específicos queestén dirigidos a niños y jóvenes para mejorar sualimentación, incrementar sus actividades físicas, y,en general, modificar los estilos de vida. Asimismo,se recomendó modificar la manera en que el médicose relaciona con sus pacientes:25individualizar laatención, escuchar sus deseos, considerar la edad,la aspiración y las posibilidades de vida laboral, elpeso del paciente, etcétera. También se reclamó lanecesidad de que el gobierno y la industria privadatrabajen articuladamente para favorecer la integra-ción laboral de los pacientes con ERC.Por último, se discutió la necesidad decambiar el modelo de atención, dejando atrás lastendencias especializadas y curativas, e implemen-tando un modelo multidisciplinario y en red preocu-pado por la prevención de determinantes biológicosy sociales. Este cambio deberá acompañarse de unanálisis profundo y una evaluación indagadora delos programas de prevención en ejecución. Deberárevisarse la efectividad de sus acciones, identificandolos sesgos por acciones mercantiles; sancionar a lascasas comerciales de los productos alimenticios queno reúnen los requisitos de una buena nutrición yactuar en contra de los productos chatarra;26e in-formar a la sociedad sobre cuáles son los alimentosnocivos para la salud.Discusión y conclusionesEn general, la ERC bien identificada y se aprecia unaclara idea de su magnitud y trascendencia entre losfuncionarios estatales. Incluso se puede asegurar queexiste conciencia de las limitaciones de las estructu-ras de salud estatales para confrontar el problemade oferta-demanda relacionado a la atención delos pacientes renales. Asimismo, se reconocen lasmúltiples barreras que obstaculizan una atenciónadecuada de estos pacientes, entre las que destacanla falta de nefrólogos, de recursos financieros y deinfraestructura física para atender a los enfermos.Es necesario establecer una política nacio-nal de manejo de la ERC que incluya: 1) la norma-tividad necesaria; 2) el desarrollo de instrumentospara aplicar la política correctamente; 3) los criteriosde selección de los diferentes tipos de TRR; 4) eldesarrollo de guías clínicas; 5) el financiamientonecesario para sostener el programa; y 6) suficien-tes recursos humanos para operar el programa, enparticular, médicos nefrólogos.ReferenciasColombia Health Sector Reform Project. 1996.Report on Colombia Health Sector Reform andProposed Master Implementation Plan, FinalReport. Boston, MA: Harvard School of PublicHealth.Durán L, Arjonilla S, Brachet-Márquez V, HaggertyJ. Reform without structural change: conservingtraditional sources of power and prestige inMexico’s segmented health market. En: S. Had-dad, E. Bari, D. Narayana (Eds.). Safeguardingthe health sector in times of macroeconomicinstability: Policy lessons for low- and middle-income countries. Trenton, N.J.: Africa WorldPress. 2008. Pp.: 225-254Hsiao WC. Why is a systemic view of health finan-cing necessary? Health Aff 2007; 26:950-961.Hsiao, WC. Economics of Colombian HealthReform: Achievements and Challenges after 15Years. Colombian Health Economics Associa-tion Congress. 2008.25Entrevista 88.26Entrevista 25.
  • 75. 78ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO
  • 76. 79ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónLa hemodiálisis tiene como objetivo principal depu-rar la sangre de los pacientes con enfermedad renalcrónica (ERC). Se realiza en hospitales o en áreasespecializadas que requieren el equipo correspon-diente y una ubicación concreta llamada unidad dehemodiálisis. Gracias a estas características, resultafactible establecer con claridad los costos asociadosa la producción de sesiones de hemodiálisis. Sinembargo, las estimaciones de costos generalmentese han basado en la consulta a expertos, motivopor el cual existe una gran variación de costos en laliteratura internacional.Se identificaron dieciocho diferentes estudiosrealizados en distintas partes del mundo sobre loscostos del tratamiento de remplazo renal (TRR),y en la mayoría de ellos los costos fueron calcula-dos anualmente (Just, Riella, Tschosik et al., 2008;Kontodimopoulos & Niakas, 2008). Dichos estu-dios toman en cuenta las tres modalidades de TRR(trasplante renal, diálisis peritoneal y hemodiálisis),considerando las diferentes modalidades de cadauno.Los estudios que consideran la estimaciónde costos del trasplante renal concluyen que éste esel tratamiento más barato y el mejor al que puedensometerse los pacientes con ERC. Sin embargo, lamayoría de los estudios no consideran los costos alargo plazo de la terapia de inmunosupresión (Crox-son & Ashton, 1990).La metodología utilizada en cada una de lasinvestigaciones es distinta; no obstante, habitual-mente coinciden en que los cálculos se realizan deforma muy general, con opiniones de expertos ycon base en la revisión de expedientes (Baboolal,McEwan, Sondhi et al., 2008; Hooi, Lim, Goh, et al.,2005; Arredondo, Range & Icaza, 1998). Esta últi-ma revisión tiende a ser poco profunda: no incluyetodos los aspectos importantes del tratamiento ydepende en gran medida de la calidad de los expe-dientes, la cual es altamente cuestionable en paísesen vías de desarrollo.Bajo este contexto, el objetivo del presen-te estudio es determinar el costo por sesión dehemodiálisis en México dentro del sector público yprivado, empleando la aplicación de una estrategiade microcosteo denominada PAATI (Durán-Arenas,2000; Betanzos-Reyes, Rodriguez, Durán-Arenaset al., 2007).MetodologíaEl cálculo de los costos que conlleva la hemodiálisisse hizo mediante la técnica de PAATI (programa,acciones, actividades, tareas e insumos) y la estrate-gia de microcostos denominada ABC (Hicks, 2006).La recolección de los datos se llevo a cabo a travésde un estudio de sombra,1en el cual se registraronlos tiempos, movimientos e insumos utilizados enlas sesiones de hemodiálisis en seis unidades de he-modiálisis, cuatro del sector público y dos del sectorprivado (Cuadro 1).Durante las visitas, se cuantificó el tiempo,material, cantidad y personal (médico nefrólogo,enfermera general o especialista y personal deintendencia) que formaban parte fundamental deldesarrollo de la sesión.Se empleó el paquete estadístico Excel paraelaborar una cédula en la cual se determina demanera precisa el PAATI que contiene una sesión5. Estimaciones del costo de lahemodiálisis en México para pacientescon enfermedad renal crónica1El estudio de sombra consiste en seguir paso a paso losmovimientos y actividades que se realizan por el personalencargado de llevar a cabo determinado procedimiento.
  • 77. 80ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOde hemodiálisis, con el fin de establecer la unidadde medida, cantidad de recursos, costos unitarios ycostos totales de los recursos empleados. El preciode los insumos utilizados para el desarrollo de lassesiones se obtuvo por medio de cotización directa,con los precios para el público en general (al menu-deo) y se clasificaron en dos grupos: médicos y nomédicos (Cuadro 2).Los materiales médicos fueron cotizados enla farmacia Lanceta (http://www.lancetahg.com.mx), Doctor Solutions (http://www.doctor-solu-tions.com) y Supplier Partnerships for CustomerSolutions (http://www.vwrsp.com). Los materialesno médicos fueron obtenidos en la tienda de auto-servicio Soriana (http://www1.soriana.com).Para el cálculo proporcional del costo delpersonal que interviene en las sesiones de hemo-diálisis, se estableció en todos los casos que losmédicos laboran dentro de un horario de lunes aviernes (20 días por mes) con 6.5 hrs. de trabajoal día. Las enfermeras y personal de intendenciatambién fueron considerados con semana inglesa(lunes-viernes/20 días/mes) pero con turnos de 8hrs. diarias. El salario8que perciben los médicos,enfermeras y personal de intendencia fueron inves-tigados de manera directa, es decir, preguntándole alpersonal que se encontraba laborando al momentode la visita; sólo en el caso de los hospitales privadosla información fue proporcionada por la compañíafarmacéutica que brinda el servicio (Fresenius Me-8En este caso y todos los siguientes, se hace referencia alsalario líquido que reciben mensualmente, es decir, con pres-taciones y antigüedad (en su caso) incluidos.Cuadro 2Material cotizadoMaterial médico Material no médicoÁcido Ácido acético (vinagre)Agua purificada AguaBactericida Bolsas de basuraBatas(4)CloroBicarbonato de sodio Cubeta(3)Botas quirúrgicas Guantes de hule(2)Campo estéril(4)JabónCareta o lentes protectores(4)Jalador de agua(3)Cubrebocas Jerga(3)Desinfectante de máquinadializadora Lápiz/pluma(1)Filtro polifulsona Toalla desechable (rollo)Gasas Trapo (desechable)Guantes de látexHeparinaJabón líquidoJeringasLancetas (agujas para fístula)Líneas AVMandil(1)Micropor/transporParche ex profesoSábana(4)Solución antisépticaSolución fisiológica(1)Se consideró como vida útil 1 mes(2)Se consideró como vida útil 3 meses(3)Se consideró como vida útil 6 meses(4)Se consideró como vida útil 12 mesCuadro 1Unidades estudiadasHospitales públicos Hospitales privadosCMN La Raza, IMSS.2Hospital Dalinde.3CMN 20 de Noviembre, ISSSTE.4Hospital Médica Sur.5Hospital General de México, SSA.6Hospital Central Norte, PEMEX.72Zaachila s/n, Colonia La Raza, C.P. 02990, Delegación Az-capotzalco, México, D.F., teléfono 57.82.10.88, http://www.imss.gob.mx.3Tuxpan 25, Colonia Roma, C.P. 06760, Delegación Cuauhté-moc, México, D.F., teléfono 52.65.28.00, http://www.dalinde.com.4Av. Félix Cuevas 140, Colonia del Valle, C.P. 03100, Delega-ción Benito Juárez, México, D.F., teléfono 52.00.50.03, http://www.issste-cmn20n.gob.mx.5Puente de Piedra 150, Colonia Toriello Guerra, C.P. 14050,Delegación Tlalpan, México, D.F., teléfono 54.24.72.00, http://www.medicasur.com.mx.6Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, C.P. 06726, DelegaciónCuauhtémoc, México, D.F., teléfono 27.89.20.00, http://www.hgm.salud.gob.mx.7Campo Matillas 52, Fraccionamiento San Antonio, ColoniaNueva Ampliación Petrolera, C.P. 02470, Delegación Azca-potzalco, México, D.F., teléfono 55.61.14.33, http://www.serviciosmedicos.pemex.com.
  • 78. 81ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOdical Care) ya que es ésta quien les contrata y paga.Resulta importante señalar que, en cada una de lasunidades de hemodiálisis estudiadas, existen varia-ciones importantes en el costo de salarios, especial-mente entre nefrólogos y el personal de enfermería(Cuadro 3).El tiempo promedio por sesión fue de 3horas, por lo que se estima que el consumo de aguatratada (por medio de filtro de carbón, suavizadoresy ósmosis inversa) fue de 90 litros (30 litros/hora).Se estableció que el costo por litro de agua tratada esde $1.00 MN; lo que implica un costo total de aguatratada por sesión es de $90.00 MN.A continuación se presentan los resultadosobtenidos de las observaciones realizadas a cadauno de los hospitales analizados. Las estimacionesen detalle de cada uno de los PAATI por unidad dehemodiálisis se presentan en el anexo XI.ResultadosEstimaciones en unidades del sector públicoHOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, SSAEl Hospital General de México, perteneciente a laSecretaría de Salud (SSA), cuenta con una unidad dehemodiálisis con 12 posiciones activas (6 en el áreapositivos9y 6 en el área de no infectados) y 2 derespaldo (1 por área). Las máquinas de tratamientoson de la compañía farmacéutica PISA IBFXMX303, Bellco Fórmula; los insumos que se utilizan (fil-tro, líneas AV, bicarbonato y ácido) vienen por Kit,desechable y no reutilizable, el cual es proporciona-do por la misma compañía farmacéutica, así como,el tratamiento del agua (ósmosis inversa).El Hospital General presta atención alpúblico que lo solicite, previa solicitud del médiconefrólogo tratante y con autorización del comité en-cargado. Por cada sesión otorgada, el paciente debehacer un pago respectivo con base en un estudiosocioeconómico realizado por el hospital, cobrandodesde $500.00 MN hasta $1,300.00 MN. Las sesio-nes se llevan a cabo de lunes a sábado en tres turnosdistintos: mañana, tarde y noche. Cada tratamientodura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepciónde pacientes y término de tratamiento, y 3 horas desesión), otorgando dos sesiones por semana a cadapaciente. Las sesiones se encuentran programadascon antelación, por lo que el paciente sabe de ante-mano el día y la hora a la que debe acudir.El personal que participa en las sesiones es,básicamente, el de enfermería e intendencia; losmédicos encargados se encuentran en un área ad-junta a la unidad y revisan el desarrollo de la sesióncada cierto tiempo. El insumo más costoso para lospacientes con catéter y fístula es el de los materialespara el tratamiento (gasas, medicamentos, filtro,líneas AV, etc.) con el 81.80% y 84.09% del costo,respectivamente. El tiempo de labor de enfermeríaocupa el segundo lugar con 12.53% para pacientescon catéter y 9.52% para fístula. El Cuadro 4 mues-tra la distribución respectiva.Algunos de los materiales usados durante eltratamiento, como los campos y sábanas, puedenreutilizarse, por lo que una vez terminada la sesión,se depositan en un contenedor especial para sulavado, esterilización y posterior reutilización. Las9Área positivos - Área especial para pacientes con hepatitis(A, B o C) y/o VIH; en ésta y otras unidades de hemodiálisis.Cuadro 3Salarios mensuales del personalSalario mensual del personal ($)Personal IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Médica SurNefrólogo 21,000.00 14,400.00 20,000.00 40,000.00 35,000.00 35,000.00Enfermera 8,400.00 9,000.00 18,000.00 14,000.00 7,850.00 7,850.00Asistente médico 8,000.00 - - - 7,500.00 7,500.00Intendencia 4,000.00 2,400.00 6,800.00 11,600.00 4,050.00 4,050.00
  • 79. 82ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOgasas que se utilizan durante el tratamiento sonesterilizadas en el hospital, y se entregan al personalde enfermería en paquetes de tres.Para el cálculo del costo de la enfermera, seconsideró un sueldo mensual de aproximadamente$18,000.00 MN, con un horario de lunes a vier-nes de 8 horas al día. Para el cálculo del costo delmédico tratante, se consideró un sueldo mensualalrededor de $20,000.00 MN, con un horario delunes a viernes de 6.5 horas cada día. Para el cálculodel costo de tiempo de otro tipo de personal (inten-dencia), se consideró un sueldo mensual cercano a$6,800.00 MN, con un horario de lunes a viernes de8 horas diarias.Los pacientes deben llevar y cubrir el gastode un pijama para usar durante el tratamiento y deuna ampolleta de heparina para su anticoagulación.HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEXEl Hospital Central Norte, perteneciente a Petró-leos Mexicanos (PEMEX), cuenta con una unidadde hemodiálisis con 7 posiciones activas (1 parapositivos y 6 para no infectados), sin máquinas derespaldo. Las máquinas usadas para dar tratamientoson de la compañía farmacéutica Fresenius 4008 S;los insumos que utiliza para el tratamiento tambiénvienen por Kit (desechable y no reutilizable), el cuales proporcionado por la compañía farmacéuticaantes mencionada, así como, el tratamiento del agua(ósmosis inversa).El Hospital Central Norte da atención a lostrabajadores de PEMEX y a sus beneficiarios; lassesiones se otorgan previa solicitud del médico ne-frólogo tratante y con autorización del comité encar-gado; el tratamiento es de carácter gratuito para estapoblación.10Las sesiones se llevan a cabo de lunesa sábados en tres turnos distintos: mañana, tarde ynoche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4horas (1 hora en recepción de pacientes y términode tratamiento, y 3 horas de sesión), otorgandogeneralmente tres sesiones por semana a cada pa-ciente. Las sesiones se encuentran programadas conantelación por lo que el paciente sabe de antemanoel día y la hora a la que debe acudir.El personal que participa en las sesiones es,básicamente, el de enfermería e intendencia; los mé-dicos encargados se encuentran en un área adjuntaa la unidad y revisan el desarrollo de la sesión cadacierto tiempo. En la observación llevada a cabo alos pacientes con catéter y fístula, al igual que en elHospital General, el insumo más costoso es el de losmateriales para el tratamiento (gasas, medicamen-tos, filtro, líneas AV, etc.), con el 82.77% y 82.18%del costo, respectivamente. El tiempo laboral deenfermería ocupa el segundo lugar con 9.46% paracatéter y 9.03% en fístula, del costo del tratamiento.El Cuadro 5 muestra la distribución respectiva.Algunos de los materiales como los campos,sábanas y batas usados durante el tratamiento noson desechables, por lo que una vez terminada la10Las cuotas son retenidas directamente del trabajador porlo cual tiene derecho él y sus familiares directos al sistema desalud y sus beneficios. Lo mismo sucede para los derechoha-bientes del IMSS, y del ISSSTE.Cuadro 4Estimación de costos por sesión de hemodiálisis de acuerdo a via de uso e insumos principales en la unidad dehemodiálisis del Hospital General, SSACateter Mahurkar Fístula AVTiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) %Tiempo enfermera 77.30 145.91 12.53 53.35 98.41 9.52Tiempo médico 7.00 17.92 1.54 7.00 17.92 1.73Insumos tratamiento - 952.19 81.80 - 868.99 84.09Tiempo otros 17.00 12.04 1.03 17.00 12.04 1.17Insumos otros - 35.99 3.09 - 35.99 3.48Total 101.30 1,164.05 100.00 77.35 1,033.35 100.00* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo
  • 80. 83ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOsesión se depositan en un contenedor especial parasu lavado, esterilización y posterior reutilización. Lasgasas que se utilizan durante el tratamiento son es-terilizadas en el hospital y se entregan al personal deenfermería. A los pacientes se les proporciona unabata para ser usada durante la sesión de hemodiálisis.Para el cálculo del costo de la enfermera,se consideró el sueldo mensual que ella comentódurante la visita (aproximadamente $14,000.00 MN),con un horario de lunes a viernes de 8 horas al día.Para el cálculo del costo del médico tratante, se con-sideró lo que él refirió (aproximadamente $40,000.00MN), con un horario de lunes a viernes de 6.5 horasal día. Para el cálculo del costo de tiempo laboralde otros empleados (personal de intendencia), seconsideró lo que ellos refirieron (aproximadamente$11,600.00 MN), con un horario de lunes a viernesde 8 horas al día.Para el presente estudio, el hospital propor-cionó el precio estimado que tienen del costo de losKits y de las agujas para fístula, los cuales fueron deUS$44.79 y US$1.09. Con un tipo de cambio el de$11.00 MN por dólar, el costo fue de $492.7 MN yde $11.99 MN, respectivamente. Así mismo, se con-sideraron las proporciones que guardan los preciosde los insumos que integran el kit para otorgarlesel precio correspondiente, esto es: 54.91% al filtro,20.84% a las líneas AV, 16.04% al ácido y 8.21% albicarbonato.11CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTEEl CMN 20 de Noviembre, perteneciente al Institu-to de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabaja-dores del Estado (ISSSTE), cuenta con una unidadde hemodiálisis con 6 posiciones activas y 1 de re-serva. Las máquinas usadas para dar tratamiento sonde la compañía farmacéutica Fresenius 4008 S; losinsumos que utiliza para el tratamiento (filtro, líneasAV, bicarbonato y ácido) vienen por Kit, el cual esdesechable y no reutilizable. Éste es proporcionadopor la compañía farmacéutica antes mencionada, asícomo, el tratamiento del agua (ósmosis inversa).El CMN 20 de Noviembre da atención a lostrabajadores del estado y sus beneficiarios; las sesio-nes se otorgan previa solicitud del médico nefrólogotratante y con autorización del comité encargado.Las sesiones son de carácter gratuito para estapoblación, y se llevan a cabo de lunes a sábados entres turnos distintos (mañana, tarde y noche). Cadatratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 horaen recepción de pacientes y término de tratamiento,y 3 horas de sesión), otorgando generalmente tressesiones por semana a cada paciente. Las sesiones seencuentran programadas con antelación por lo queel paciente sabe de antemano el día y la hora a la quedebe acudir.El personal que participa en las sesiones es,básicamente, el de enfermería e intendencia, los mé-dicos encargados se encuentran en un área adjuntaa la unidad y revisan el desarrollo de la sesión cadacierto tiempo. En la observación llevada a cabo alos pacientes con catéter y fístula, como en los casos11Se tomó el precio de cada uno de los insumos por separa-do, se realizó la sumatoria de ellos en conjunto, y se sacó laproporción (%) que guardan. Se procedió de igual manera enlos casos siguientes.Cuadro 5Estimación de costos por sesión de hemodiálisis de acuerdo a vía de uso e insumos principales en la unidad dehemodiálisis del Hospital Central Norte, PEMEXCateter Mahurkar Fístula AVTiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) %Tiempo enfermera 68.15 99.25 9.46 57.30 83.89 9.03Tiempo médico 5.40 27.65 2.63 5.40 27.65 2.98Insumos tratamiento - 868.71 82.77 - 763.48 82.18Tiempo otros 15.00 18.00 1.71 15.00 18.00 1.94Insumos otros - 35.99 3.43 - 35.99 3.87Total 88.55 1,049.60 100.00 77.70 929.01 100.00* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo
  • 81. 84ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOanteriores, los materiales para el tratamiento sonel insumo más costoso, con el 89.12% y 88.90%del costo, respectivamente. El tiempo laboral de laenfermera ocupa el segundo lugar con 5.46% paracatéter y 5.15% en fístula, del costo del tratamiento.El Cuadro 6 muestra la distribución respectiva.Algunos de los materiales como los campos,sábanas y batas usados durante el tratamiento noson desechables, por lo que una vez terminada lasesión se depositan en un contenedor especial parasu lavado, esterilización y posterior reutilización.Las gasas que se utilizan durante el tratamiento sonesterilizadas en el hospital y se entregan al personalde enfermería. A los pacientes se les proporcionauna bata para ser usada durante la sesión de hemo-diálisis.Para el cálculo del costo de la enfermera,se consideró el salario mensual que ella comentódurante la observación realizada (aproximadamente$9,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de8 horas al día. Para el cálculo del costo del médicotratante se consideró lo que él refirió (un sueldomensual de aproximadamente $14,400.00 MN), conun horario de lunes a viernes de 6.5 horas al día.Para el cálculo del costo de tiempo de otros emplea-dos (personal de intendencia), se consideró lo queellos refirieron (un sueldo mensual de aproximada-mente $2,400.00), con un horario de lunes a viernesde 8 horas al día.El CMN 20 de Noviembre le brinda alimen-to a los pacientes durante el tratamiento, dependien-do la hora de la sesión (desayuno, comida o cena).CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA, IMSSEl CMN La Raza, perteneciente al Instituto Mexica-no del Seguro Social (IMSS), cuenta con una unidadde hemodiálisis con 15 posiciones activas (2 parapositivos, 9 para no infectados y 4 para pacientes enproceso de transplante) y 5 máquinas de respaldo.Las máquinas usadas para dar tratamiento son dela compañía farmacéutica Fresenius 4008 S. Losinsumos que utiliza para el tratamiento (filtro, líneasAV, bicarbonato y ácido) vienen por Kit, el cual esdesechable y no reutilizable. Éste es proporcionadopor la compañía farmacéutica antes mencionada, asícomo, el tratamiento del agua (ósmosis inversa).El CMN La Raza da atención a los trabajado-res y sus beneficiarios. Las sesiones se otorgan previasolicitud del médico nefrólogo tratante y con autori-zación del comité encargado; son de carácter gratuitopara esta población, y se llevan a cabo de lunes asábados en cuatro turnos distintos (mañana, medio-día, tarde y noche). Cada tratamiento dura aproxima-damente 4 horas (1 hora en recepción de pacientes ytérmino de tratamiento, y 3 horas de sesión), otor-gando generalmente tres sesiones por semana a cadapaciente. Las sesiones se encuentran programadascon antelación, por lo que el paciente sabe de antema-no el día y la hora a la que debe acudir.El personal que participa en las sesiones es,básicamente, el de enfermería e intendencia; los mé-dicos encargados se encuentran en un área adjuntaa la unidad y revisan el desarrollo de la sesión cadacierto tiempo. En la observación llevada a cabo a losCuadro 6Estimación de costos por sesión de hemodiálisis de acuerdo a vía de uso e insumos principales en la unidad de hemo-diálisis del CMN, 20 de Noviembre, ISSSTECateter Mahurkar Fístula AVTiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) %Tiempo enfermera 61.15 56.71 5.46 52.15 48.79 5.15Tiempo médico 7.00 12.92 1.24 7.00 12.92 1.36Insumos tratamiento - 926.25 89.12 - 842.18 88.90Tiempo otros 30.00 7.50 0.72 30.00 7.50 0.79Insumos otros - 35.99 3.46 - 35.99 3.80Total 98.15 1,039.37 100.00 78.10 947.38 100.00* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo
  • 82. 85ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOpacientes con catéter y fístula, al igual que antes, losmateriales para el tratamiento (gasas, medicamentos,filtro, líneas AV, etc.) son el insumo más costoso,con el 85.49% y 83.83% del costo, respectivamente;el tiempo de labor de enfermería ocupa el segundolugar con 6.34% para catéter y 7.15% en fístula, delcosto del tratamiento. El Cuadro 7 muestra la distri-bución respectiva.Algunos de los materiales como los camposquirúrgicos y sábanas usados durante el tratamientono son desechables, por lo que una vez terminada lasesión, se depositan en un contenedor especial parasu lavado, esterilización y posterior reutilización.Las gasas que se utilizan durante el tratamiento, sonesterilizadas en el hospital y se entregan al personalde enfermería.Para el cálculo del costo de la enfermera,se consideró el salario mensual que ella comentódurante la observación realizada (aproximadamente$8,400.00 MN), con un horario de lunes a viernes de8 horas al día. Para el cálculo del costo del médicotratante, se consideró el sueldo que él refirió (aproxi-madamente $21,000.00 MN), con un horario delunes a viernes de 6.5 horas al día. Para el cálculo delcosto del tiempo de otros empleados (personal deintendencia) se consideró lo que ellos refirieron (unsueldo mensual de aproximadamente $4,000.00 MN),con un horario de lunes a viernes de 8 horas al día.En el CMN La Raza existe personal de apoyo(asistente médico), quien se encarga de llevar uncontrol de los pacientes que acuden a su cita. Parael cálculo del costo que esto implica, se consideró elsueldo mensual referido por el asistente (aproxima-damente $8,000.00 MN), con un horario de lunes aviernes de 8 horas al día.En la página de internet de la institución, seencontraron los precios de referencia de los Kits(filtro, ácido, bicarbonato y líneas AV), aunque nose consideraban las agujas para fístula. El precio dereferencia por Kit es de $344.78 MN. Así mismo, seestimaron las proporciones que guardan los preciosde los insumos que integran el Kit para otorgarlesel precio correspondiente, esto fue, 54.80% al filtro,20.86% a las líneas AV, 16.04% al ácido y 8.30% albicarbonato.De igual manera, el precio de referencia quemaneja el IMSS para subrogar las sesiones de hemo-diálisis es de $956.89 MN; sin embargo, este preciono se elaboró con base en algún estudio, por locual, las compañías farmacéuticas no lo aceptaron,acordando un nuevo precio de $1,080.00 MN porsesión.12En la mayoría de los casos, a los pacientes seles coloca de manera adicional al tratamiento dextro-sa y eritropoyetina, los cuales no se considerarondentro del costo.Estimaciones en unidades del sector privadoHOSPITAL DALINDEEl Hospital Dalinde cuenta con una unidad dehemodiálisis con 34 posiciones activas (4 en el áreade infectados y 30 en el área de no infectados), y 2Cuadro 7Estimación de costos por sesión de hemodiálisis de acuerdo a vía de uso e onsumos principales en launidad de hemodiáisis del CMN, La Raza, IMSSCateter Mahurkar Fístula AVTiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) %Tiempo enfermera 57.50 52.13 6.34 61.00 53.37 7.15Tiempo médico 8.40 23.31 2.83 8.40 23.31 3.12Insumos tratamiento - 703.49 85.49 - 625.42 83.83Tiempo otros 18.20 7.94 0.97 18.20 7.94 1.06Insumos otros - 35.99 4.37 - 35.99 4.82Total 84.10 822.86 100.00 88.00 746.03 100.00* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo12Con base en el oficio No. 09538461/1482/0041/08.
  • 83. 86ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOmáquinas de respaldo. Las máquinas usadas para dartratamiento son de la compañía farmacéutica Fre-senius Medical Care, modelo 4008 S, y los insumosque utiliza para el tratamiento (filtro, líneas AV, bi-carbonato y ácido) vienen por Kit, desechable y noreutilizable, el cual es proporcionado por la compa-ñía farmacéutica antes mencionada. El tratamientodel agua lo brinda Fresenius, aunque es por mediode otra compañía.El Hospital Dalinde da atención al públicoque pague su consulta, a asegurados y a pacientessubrogado por el IMSS (con un precio por sesión de$1,080.00 MN). Cabe señalar que el costo es distintopara cada uno de ellos de acuerdo a convenios esta-blecidos.Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sába-dos en cuatro turnos distintos: mañana, mediodía, tar-de y noche. Cada tratamiento dura aproximadamente4 horas (30 minutos en recepción de pacientes ytérmino de tratamiento, y de 3 a 3.5 horas de sesión),otorgando generalmente tres sesiones por semanaa cada paciente. Las sesiones se encuentran progra-madas con antelación por lo que el paciente sabe deantemano el día y la hora a la que debe acudir.El personal que participa en las sesiones esenfermería, médico especialista, recepcionista y per-sonal de intendencia. El médico encargado ve a lospacientes en dos ocasiones: 1) durante el tratamientopara valorarlo, y 2) casi al final del mismo para entre-gar el carnet (en su caso) con la especificación de lasiguiente cita. En la observación llevada a cabo a lospacientes con catéter y fístula, los materiales para eltratamiento (gasas, medicamentos, filtro, líneas AV,etc.) ocupan el primer lugar en costos con el 85.52%y 85.44%, respectivamente. Los insumos tienen7.21% y 7.71% del costo, mientras que el tiempolaboral de enfermería es del 5.03% para catéter y4.46% en fístula del costo del tratamiento. El Cua-dro 8 muestra la distribución respectiva.HOSPITAL MÉDICA SUREl Hospital Médica Sur cuenta con una unidad dehemodiálisis con 45 posiciones activas. Las máqui-nas usadas para dar tratamiento son de la compañíafarmacéutica Fresenius Medical Care, modelo 4008S, y los insumos que utiliza para el tratamiento (fil-tro, líneas AV, bicarbonato y ácido) vienen por Kit,desechable y no reutilizable, el cual es proporciona-do por la compañía farmacéutica antes mencionada.El tratamiento del agua lo brinda Fresenius, aunquees por medio de otra compañía.El Hospital Médica Sur sólo da atenciónal público que pague su consulta y aseguradoras.Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sábados encuatro turnos distintos: mañana, mediodía, tarde ynoche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4horas (30 minutos en recepción de pacientes y tér-mino de tratamiento, y de 3 a 3.5 horas de sesión),otorgando generalmente tres sesiones por semanaa cada paciente. Las sesiones se encuentran progra-madas con antelación por lo que el paciente sabe deantemano el día y la hora a la que debe acudir.El personal que participa en las sesioneses enfermería, médico especialista, recepcionista ypersonal de intendencia. En la observación llevada acabo a los pacientes con catéter y fístula, los materia-les para el tratamiento (gasas, medicamentos, filtro,líneas AV, etc.) ocupan el primer lugar en costos conel 85.64% y 85.36%, respectivamente. Los otrosinsumos tienen 7.22% y 7.68% del costo, mientrasque el tiempo laboral de enfermería es el 4.20% paracatéter y 3.83% en fístula del costo del tratamiento.El Cuadro 10 muestra la distribución respectiva.El Kit de hemodiálisis es igual tanto en elHospital Dalinde y en Médica Sur. Lo mismo, elmaterial de ropería.El personal administrativo del hospital nopermitió que el personal que labora dentro de launidad proporcionara su salario mensual. Sin em-bargo, los datos fueron reportados directamente porla compañía farmacéutica Fresenius Medical Care,la cual realiza el pago correspondiente. Las enfer-meras que laboran dentro de estos dos hospitalesreciben un sueldo mensual aproximado de $7,850.00MN. En ambos casos se reporta un horario delunes a viernes de 8 horas al día. Del mismo modo,en ambas unidades, se reporta que los médicosnefrólogos tienen un sueldo mensual aproximado de$35,000.00 MN, con un horario de lunes a viernesde 6.5 horas cada día. El cálculo del costo del tiem-po de otros empleados (recepcionista), se preguntó
  • 84. 87ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOintendencia, el cual reportó un salario mensual de$4,050.00 MN aproximadamente, con un horario delunes a viernes de 8 horas cada día.Análisis de los precios de subrogaciónFinalmente, se consideró el servicio de hemodiálisispor medio de subrogación, encontrando que sólose lleva a cabo por parte del IMSS ya que el resto delos hospitales atienden a su población. De no ser así,los hospitales cuentan con convenios con las com-pañías farmacéuticas y otros hospitales, los cualesbrindan el servicio para cumplir con el tratamiento.Los beneficiarios de PEMEX que no tienencerca algún hospital de su sistema médico son en-viados a algún hospital con el que se tenga conve-nio para recibir el tratamiento. PEMEX asume elgasto, siendo el precio promedio de $1,400.00 MN.Por otra parte, el ISSSTE paga aproximadamente$676.20 MN, incluyendo arrendamiento, consumi-bles, mantenimiento correctivo y preventivo, sillones,TV y visita del médico nefrólogo una vez al mes. LaSSA tiene un precio de referencia aproximadamentede $1,001.65 MN, el cual incluye los medicamen-tos, médico nefrólogo, enfermera, máquinas, sillón,tratamiento, pruebas de laboratorio, inmueble, luz,agua y personal de intendencia. El IMSS lleva a cabola contratación de sesiones de hemodiálisis a travésde un servicio subrogado contratado y denominadoSistema Integral de Hemodiálisis, el cual incluyemedicamentos, personal (médicos, enfermeras,Cuadro 8Estimación de costos por sesión de hemodiálisis de acuerdo a vía de uso e insumos principales en launidad de hemodiálisis del Hospital DalindeCateter Mahurkar Fístula AVTiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) %Tiempo enfermera 66.20 54.24 5.03 53.55 44.90 7.15Tiempo médico 2.00 8.97 0.83 2.00 8.97 3.12Insumos tratamiento - 921.58 85.52 - 860.38 83.83Tiempo otros 35.00 15.12 1.40 35.00 15.12 1.06Insumos otros - 77.66 7.21 - 77.66 4.82Total 103.20 1,077.58 100.00 90.55 1,007.03 100.00* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeoCuadro 9Kit de hemodiálisis desechableKit de conexión/desconexiónFístula AVKit de conexión/desconexiónCatéterMahurkarKit de conexión/desconexiónFístula AVKit de conexión/desconexiónCatéterMahurkarConexiónDesconexiónConexiónDesconexiónConexiónDesconexiónConexiónDesconexión1 par de guantes de latex5 gasas de 7.5 * 51 campo de 35 * 40 cm1 par de guantes6 gasas de 7.5 * 52 pares de guantes de latex10 gasas de 7.5 * 52 Jeringas de 3 ml.1 campo de 30 * 40 cm1 par de guantes5 gasas de 7.5 * 51 gasa de 10 * 102 Tapones luer para catéter1 par de guantes de latex5 gasas de 7.5 * 51 campo de 35 * 40 cm1 par de guantes6 gasas de 7.5 * 52 pares de guantes de latex10 gasas de 7.5 * 52 Jeringas de 3 ml.1 campo de 30 * 40 cm1 par de guantes5 gasas de 7.5 * 51 gasa de 10 * 102 Tapones luer para catéterde manera directa a la persona encargada, quienrefirió un sueldo mensual de $7,500.00 MN, con unhorario de lunes a viernes de 8 horas al día. En estemismo rubro, también se contempla al personal de
  • 85. 88ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOexplicación alternativa es que los precios son bajospara ganar una mayor participación en el mercado.Adicionalmente, PEMEX, a través de laSubdirección de Servicios de Salud, realizó y pro-porcionó la Planeación Adquisición Nacional deConsumibles para Hemodiálisis, año 2007, realiza-da por medio del Censo Nominal de Pacientes enPrograma de Hemodiálisis Unidades Médicas delSistema. En el documento, se detalla que en 2007los enfermos renales se atendieron en los 8 hospita-les de PEMEX,14con un total de 351 pacientes enTRR por medio de hemodiálisis (198 con fístula y153 con catéter), otorgándoles 902 sesiones por se-mana (desde 1 sesión hasta 3 sesiones por paciente),requiriendo un total anual de 46,904 kits y 27,456juegos de agujas para pacientes con fístulas.Por otro lado, el IMSS, a través de su páginaweb,15presentó las características que guarda el ser-vicio subrogado por sesión de hemodiálisis, donderesalta lo siguiente:● El precio máximo de referencia se establece conbase en lo previsto en el artículo 30, fracciónV, del Reglamento de la Ley de Adquisiciones,Arrendamientos y Servicios del Sector Público(LAASSP), y se estima con fundamento en lainvestigación de mercado realizada en términosdel artículo 1, fracción V, del ordenamiento antesrecepcionistas, personal de intendencia), riñones(máquinas de hemodiálisis), sillones tipo reposet,tratamiento, instalaciones, pruebas de laboratorio,material de curación y el Kit (líneas AV, filtro, ácido,bicarbonato y agujas para fístula). El IMSS tenía pla-neado contratar el servicio de subrogación13por elperiodo de 2009 a 2011, pagando por cada sesión dehemodiálisis $956.89 MN. Sin embargo, las compa-ñías farmacéuticas no estuvieron de acuerdo en ello,argumentando que el precio no se elaboró con baseen algún estudio y que eran muchos los requerimien-tos médicos que solicitaban, por lo cual, la licitaciónno llegó a concretarse. Para no dejar de dar el servi-cio, se están dando contratos temporales de cuatromeses a un precio de $1,080.00 MN por sesión.Se puede observar que los costos de lassesiones en este estudio y el precio con el que se su-brogan las sesiones por parte del IMSS y del servicioexterno en el caso del ISSSTE y PEMEX es muycercano a los costos de producción de las sesionesque estimamos. Esto se puede deber a que los costosque usamos son al menudeo y en el mercado abierto,mientras que las unidades de hemodiálisis que subro-gan los servicios seguramente reciben los insumos aprecio de mayoreo o inclusive al costo de las empre-sas que producen los insumos y que son al mismotiempo las dueñas de las unidades privadas. Una14Hospital Central Sur Alta Especialidad.15http://imss.gob.mx o directamente en http://transparen-cia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.Cuadro 10Estimación de costos por sesión de hemodiálisis de acuerdo a vía de uso e insumos principales en launidad de hemodiálisis del Hospital Médica SurCateter Mahurkar Fístula AVTiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) %Tiempo enfermera 55.25 45.17 4.20 47.25 38.74 3.83Tiempo médico 5.00 22.44 2.08 5.00 22.44 2.22Insumos tratamiento - 921.58 85.64 - 863.38 85.36Tiempo otros 21.00 9.22 0.86 21.00 9.22 0.91Insumos otros - 77.66 7.22 - 77.66 7.68Total 81.25 1,076.06 100.00 73.25 1,011.43 100.00* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo13http://imss.gob.mx o directamente en http://transparen-cia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.
  • 86. 89ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOcitado, considerando el precio mínimo de con-tratación de servicio subrogado de hemodiálisisen el IMSS para el segundo semestre de 2008.● El licitante deberá tener el número de máquinasde hemodiálisis de acuerdo a las necesidades decada Delegación o UMAE, asegurando al menosuna máquina por cada 936 sesiones anuales paralograr un servicio eficiente para cada uno de lospacientes.● Cuando se requiera atención de pacientes pediá-tricos, el proveedor del servicio debe garantizarel equipo e insumos específicos para este tipo depacientes.● La unidad deberá de tener un área específica yaislada para el reprocesamiento de los dializado-res, así como, un área específica para el almace-namiento de los mismos, conforme a la NOM171-SSA-1998 en el inciso 6.4.9● Es responsabilidad de la unidad subrogadarealizar el cuidado, mantenimiento y atenciónde las complicaciones del acceso vascular, queincluye la colocación y/o realización del nuevoacceso vascular en cualquiera de sus modalida-des, o a través de un tercero que cumpla con lasnormas que establece la SSA. El acceso vasculartemporal y definitivo con el que es enviado dela unidad institucional son responsabilidad dela unidad subrogada a partir de su ingreso a lamisma.● En hemodiálisis programada es responsabilidaddel prestador del servicio tener a los pacientescon los estudios completos (biometría hemáticacompleta; pruebas de coagulación completas;química sanguínea -glucosa, urea, creatinina,ácido úrico-; electrolitos séricos -sodio, potasio,calcio, fósforo-; pruebas de función hepática-TGO, TGP, proteínas totales, albúmina-; panelviral de hepatitis B y C, y de VIH; grupo sanguí-neo y Rh; y placa de tórax PA).● Los criterios técnico-médicos para evaluaciónde la aplicación del tratamiento hemodialiticoserán: Kt/v de 1.2 a 1.4; flujo sanguíneo de 50 a400ml/min (adecuar en pacientes pediátricos);flujo de dializado de 500 a 800ml/min; utilizarbicarbonato en polvo o líquido grado hemodiáli-sis, concentrado ácido con o sin potasio.● En cada procedimiento de hemodiálisis, en lasetapas pre, trans y post hemodiálisis, se deberádeterminar y registrar: peso, tensión arterial,frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura,volumen de sangre procesada, flujo sanguíneo,ultrafiltración, exploración física con especialénfasis en el acceso vascular, eventos relevantesy complicaciones.● El material desechable o no, deberá ser exclusivopara cada paciente.● Deberá enviarse un resumen mensual con notade evolución, eventos relevantes, resultados delaboratorio y observaciones de cada uno de lospacientes al Jefe de Servicio de Nefrología oMedicina Interna correspondiente, con atenciónal médico responsable del programa.● En caso de reprocesamiento de los dializadores,es responsabilidad estricta del prestador de servi-cios llevar a cabo el siguiente procedimiento:- Deberá haber personal específico para elmanejo de los dializadores.- El reprocesamiento de los dializadores inva-riablemente deberá ser automatizado.- El reprocesamiento y la utilización deldializador deberá ser como máximo hasta11 veces o el que determine la máquina almomento del reprocesamiento.- Área de reprocesamiento y almacenamientode los mismos en forma aislada y cada unaindependiente.- Identificación automática con lector ópticode nombre y afiliación del paciente.- Se deberán tomar en cuenta las característicasde biocompatibilidad de los dializadores.● La unidad en funcionamiento deberá contar conuna bitácora o registro de las evaluaciones físico-químicas en forma semestral, y bacteriológicamensual, previas y recientes que avalen la calidadde agua en uso.● La máquina de hemodiálisis deberá sólo tomarcomo referencia lo descrito en la NOM-171-SSA1-1998 para la práctica de hemodiálisis, asícomo, lo referido en el cuadro básico del SectorSalud.● El horario de servicio será de las 7 hrs. a 21 hrs.de lunes a sábado, incluso días festivos.
  • 87. 90ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO● El contrato cubrirá las necesidades del 16 demayo de 2009 al 31 de diciembre de 2011,mismo que contendrá el presupuesto mínimopara los procedimientos hemodialíticos comocompromiso de contratación por parte de laDelegación o UMAE y un presupuesto máximocomo posible contratación.● El IMSS realizará el pago por sesiones efectiva-mente realizadas en el mes inmediato anterior,y de acuerdo al reporte mensual.● Dentro del Anexo A 9 se detalla el precio máxi-mo de referencia ($956.89 MN).● En el Anexo T 1 se detalla el máximo de reque-rimientos estimados para el periodo de 2009 a2011, tanto para pacientes pediátricos como adul-tos, con un total de 3,465,490 (3,402,352 sesionespara adultos y 63,138 sesiones pediátricos).A través de la página web antes menciona-da, el IMSS también presenta el precio máximo dereferencia con el cual compra los Kits para brindarel servicio de hemodiálisis dentro de sus unidadesy/u hospitales, así como, la cantidad que requeriría.Suponemos que dicho Kit consta de filtro poliful-sona, líneas AV, bicarbonato de sodio y ácido parahemodiálisis, de esta manera:● El precio máximo de referencia lo establecencomo de $344.78 MN para adulto y $389.48 MNen pediátricos.● De igual manera, dentro del anexo antes citado,el máximo de requerimientos estimadas para elperiodo de 2008 a 2010 es de 1,463,065 mínimo(1,397,967 Kits para adultos y 65,098 Kits pediá-tricos) y de 2,438,421 máximo (2,329,925 Kitspara adultos y 108,496 Kits pediátricos).Discusión y conclusionesLos costos del TRR para pacientes con ERC mediantesesiones de hemodiálisis en los distintos sectores e ins-tancias de salud son muy parecidos. Aún cuando el sala-rio del personal y el tiempo que le dedican a los pacientesson muy variados (Cuadros 11 y 12), el costo de losinsumos para llevar a cabo el tratamiento es el que ocupala mayor cantidad de recursos monetarios por sesión.Cuadro 11Comparación entre los salarios de los recursos humanos por unidad de hemodiálisisSalario mensual del personal ($)Personal IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Médica SurNefrólogo 21,000.00 14,400.00 20,000.00 40,000.00 35,000.00 35,000.00Enfermera 8,400.00 9,000.00 18,000.00 14,000.00 7,850.00 7,850.00Asistente médico 8,000.00 - - - 7,500.00 7,500.00Intendencia 4,000.00 2,400.00 6,800.00 11,600.00 4,050.00 4,050.00Cuadro 12Análisis de los tiempos dedicados por sesión de hemodiálisis de acuerdo a vía utilizadaTiempo dedicado por sesión de HemodiálisisPersonal IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Médica SurNefrólogo 9 min. 7 min. 7 min 6 min. 2 min. 5 min.Enfermera 61 min. 52 min 54 min. 58 min. 54 min. 47 min.Asistente médico 1 min. - - - 1 min. 1 min.Intendencia 17 min 30 min 17 min 15 min. 34 min. 20 min.Nefrólogo 9 min. 7 min. 7 min 6 min. 2 min. 5 min.Enfermera 58 min. 61 min 78 min. 58 min. 66 min. 55 min.Asistente médico 1 min. - - - 1 min. 1 min.Intendencia 17 min 30 min 17 min 15 min. 34 min. 20 min.FístulaCatéterMahurkar
  • 88. 91ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 1Porcentajes del costo que corresponde a insumos de tratamiento por unidad de hemodiálisisUnidad Médica SurUnidad DalindeUnidad PEMEXUnidad ISSSTEUnidad IMSSUnidad SSa85.4%85.6%85.4%85.5%82.2%82.6%88.9%89.1%83.8%85.5%84.1%81.8%FístulaCatéterEn todas las unidades, el costo de los insu-mos del tratamiento son los que dominan en loscostos de producción de sesiones de hemodiálisis,como se observa en la Figura 1.En el Cuadro 13 se presentan los costos porsesión en las seis unidades estudiadas. Es posibleobservar que para las sesiones en pacientes concatéter o con fístula el menor costo se encuentra enla unidad de hemodiálisis del IMSS. Por otra parte,el mayor se observa en la unidad de hemodiálisis dela SSA, en ambas versiones. Sorprendentemente, loscostos de las unidades privadas es muy semejantea las otras dos unidades públicas, y básicamente nohay diferencias entre las dos unidades privadas.Resulta importante notar que el tratamientocon catéter es más costoso que el tratamiento confístula (Cuadro 14). Esto se debe, en la mayoría delos casos, a que:● El tiempo que le dedica el personal de enferme-ría es mayor en pacientes con catéter que confístula (en promedio 10 minutos más).Costo estimado por sesión ($)Catéter FístulaIMSS 822.86 746.03ISSSTE 1,039.37 947.38SSA 1,164.04 1,033.35PEMEX 1,049.60 929.01Dalinde 1,077.57 1,007.03Médica Sur 1,076.06 1,011.43Cuadro 13Comparación entre los costos por sesión en las unidadesestudiadas● Requieren más gasas debido a la limpieza quehay que mantener en el área.● Se ocupa más solución antiséptica por la razónantes mencionada.● Se necesita un número mayor de jeringas con elfin de verificar la permeabilidad de los lúmenes.
  • 89. 92ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro14ComparaciónentreloselementosdeestimacióndecostosvíadecatéterofístulaCantidaddeinsumosusadosporsesióndehemodiálisisUnidadSSAPEMEXISSSTEIMSSDALINDEMÉDICASURCatéterFístulaCatéterFístulaCatéterFístulaCatéterFístulaCatéterFístulaCatéterFístulaPersonalNefrólogoMinutos7.007.005.405.407.007.008.408.402.002.005.005.00EnfermeraMinutos77.3053.3568.1557.3061.1552.1557.5061.0066.2053.5555.2547.25AsistentemédicoMinutos0.000.000.000.000.000.001.001.001.001.001.001.00PersonaldeintendenciaMinutos17.0017.0015.0015.0030.0030.0017.2017.2034.0034.0020.0020.00MaterialmédicoÁcidoLitros3.783.783.783.783.783.783.783.783.783.783.783.78AguapurificadaLitros99.5099.5099.5099.5099.5099.5099.5099.5099.5099.5099.5099.50BactericidaLitros0.0040.0060.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0040.0000.0040.000BatasPieza001100000000BicarbonatodesodioKilogramos0.8500.8500.8500.8500.8500.8500.8500.8500.8500.8500.8500.850BotasquirúrgicasJuego000000000000CampoestérilPieza111111111111CaretaolentesprotectoresPieza000000001111CubrebocasPieza222222222222DesinfectantedemáquinaLitros0.3000.3000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000FiltropolifusonaPieza111111111111GasasPieza1714127201419131791712GuantesdelátexJuego222222222222HeparinaLitros0.0080.0050.0100.0050.0100.0050.0100.0050.0080.0050.0080.005JabónlíquidoLitros0.0080.0080.0040.0040.0040.0040.0040.0040.0080.0040.0080.004JeringasPieza020202020202Lancetas(parafístula)Pieza020202020202LíneasAVJuego111111111111MandilPieza000000001111Micropor/transporMetros1.651.650.801.850.850.800.651.451.652.401.652.40ParcheexprofesoPieza102010001010SábanasPieza111111111111SoluciónantisépticaLitros111111111111SoluciónfisiológicaLitros111111111111MaterialnomédicoÁcidoacético(vinagre)Litros0.0200.0200.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000AguaLitros161617171717171744424442BolsasdebasuraPieza222222222222CloroLitros0.0200.0200.0400.0400.0400.0400.0400.0400.0300.0300.0300.030CubetaPieza111111114444GuantesdehuleJuego111111112222JabónLitros0.0300.0300.0300.0300.0300.0300.0300.0300.0600.0600.0600.060JaladordeaguaPieza111111112222JergaPieza111111112222Lápiz/plumaPieza111111111111Toalladesechable(rollo)Metros221111112121Trapo(desechable)Pieza111111111111
  • 90. 93ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO● La cantidad de heparina utilizada es mayor pues-to que al final de cada sesión se introduce ciertacantidad en los lúmenes para evitar la formaciónde coágulos.● Lleva consigo (en el mejor de los casos) unparche exprofeso para cubrir el catéter y evitarsu contaminación, así como, tapones para loslúmenes.Si se considerara la reutilización de losfiltros como lo permite la NOM, tomando comoprecaución el usarlo sólo en 10 ocasiones, el costose reduciría significativamente (no se considera-ron los insumos necesarios para llevar a cabo estaoperación, sólo la reutilización del filtro), como seobserva en el Cuadro 15.Finalmente, en los Cuadros 16 y 17 sepresenta la estimación de los costos y precios porsemana típica, y anuales si se quisiera lograr unacobertura universal. Nuestro estudio se centró en laCosto estimado por sesión conreutilización de filtros ($)Catéter FístulaIMSS 652.83 575.99ISSSTE 762.58 670.18SSA 886.84 756.15PEMEX 806.11 685.52Dalinde 800.37 729.83Médica Sur 798.86 734.23Cuadro 15Comparación entre los costos por sesión en lasunidades estudiadas, considerando el efectodel reuso de los filtrosCuadro 16Estimaciones de costos y precios de una semana típica con tres sesiones por pacientePacientes con necesidad de TRR Costos y precios estimadosCostos estimados Costos estimados Precio de contrataciónunidades públicas unidades privadas IMSS($1019) ($1077) ($1080)Pacientes actuales en hemodiálisis 19,097 $58,379,529 $61,702,407 $61,874,280Pacientes en diálisis peritoneal 45,639Pacientes sin tratamiento 65,006 $198,723,342 $210,034,386 $210,619,440Total de pacientes 129,472**Este cuadro se realizó con la primera estimación de la prevalencia de ERCT: la nueva estimación es de 129,306.estimación de los costos de la hemodiálisis por locual sólo se presentan los casos de diálisis peritonealsin considerar el cálculo de su costo o de su precio.En el Cuadro 16 podemos observar las estima-Cuadro 17Estimaciones de costos y precios anuales con tres sesiones por semanaPacientes con necesidad de TRR Costos y precios estimadosCostos estimados Costos estimados en Precio de contrataciónunidades públicas unidades privadas anual por paciente($158,964) ($168,012) IMSS ($168,480)Pacientes en hemodiálisis 19,097 $3,035,735,508 $3,208,525,164 $3,217,462,560Pacientes en diálisis peritoneal 45,639Pacientes sin tratamiento 65,006 $10,333,613,784 $10,921,788,072 $10,952,210,880Total de pacientes 129,472**Este cuadro se realizó con la primera estimación de la prevalencia de ERCT: la nueva estimación es de 129,306.
  • 91. 94ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOciones de costos y precios del TRR por ERC porsemana (tres sesiones). Los costos estimados paralograr una cobertura del 100% de la población connecesidad de TRR en una semana típica varia desde$394,019,871 MN a precios promedio en institucio-nes públicas, hasta $420,364,080 MN a precios decontratación de subrogación.Resulta importante notar que los precios ylos costos por sesión son muy cercanos. Esto puededeberse a que un sólo proveedor ofrece la mayoríade los insumos para la hemodiálisis en México, y losinsumos de acuerdo a nuestra estimación se llevanhasta el 85% del costo de la sesión. También el mer-cado de la subrogación esta muy concentrado (haypoca oferta de servicios de hemodiálisis).En el Cuadro 17 podemos observar queel costo anual promedio en el sector público por eltratamiento de un individuo en hemodiálisis es de$158,964.00 MN, 10 mil pesos menos que el costode producción promedio en el sector privado y delprecio anual de la subrogación.Para alcanzar la cobertura universal medianteel crecimiento de las unidades públicas, se necesi-taría invertir 10,333 millones de pesos MN. Paraalcanzar la cobertura universal en contratación deunidades subrogadas se necesitarían 10,952 millonesde pesos MN.ReferenciasArredondo A, Rangel R, e Icaza E. Costo-efec-tividad de intervenciones para enfermedadrenal crónica terminal. Rev. Saúde Pública.1998;32(6):556-565.Baboolal K, McEwan P, Sondhi S, Spiewanowski P,Wechowski J, Wilson K. The cost of renal dialy-sis in a UK setting--a multicentre study. NephrolDial Transplant. 2008 Jun;23(6):1982-1989.Betanzos-Reyes AF, Rodriguez MH, Durán-ArenasLG, Hernández-Ávila JE, Méndez-Galván JF,Velázquez-Monroy OJ, Tapia-Conyer R. Com-parative análisis of two alternative models forepidemiological surveillance in the MexicanMalaria Control Program. Health Policy. 2007;80(3):465-482.Croxson BE, Ashton T. A cost effectiveness analysisof the treatment of end stage renal failure. N ZMed J. 1990;103(888):171-174.Durán-Arenas L. Metodología para la estimaciónde costos en programas de salud: Programas,acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI).Documento mecanografiado. Instituto Nacionalde Salud Pública, 2000.Hicks, D. El sistema de costos basado en actividadesABC Ed. Alfaomega. 2006.Hooi LS, Lim TO, Goh A, Wong HS, Tan CC,Ahmad G, Morad Z. Economic evaluation ofcentre haemodialysis and continuous ambulatoryperitoneal dialysis in Ministry of Health hospi-tals, Malaysia. Nephrol. 2005 Feb;10(1):25-32.Just PM, Riella MC, Tschosik EA, Noe LL, Bhatta-charyya SK, de Charro F. Economic evaluationsof dialysis treatment modalities. Health Policy.2008;86(2-3):163-80.Kontodimopoulos N, Niakas D. An estimate oflifelong costs and QALYs in renal replacementtherapy based on patients’ life expectancy. Heal-th Policy. 2008;86(1): 85-96.
  • 92. 95ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónComo se documenta en los capítulos previos, laexpectativa de crecimiento de la enfermedad renalcrónica (ERC) en los próximos años es preocupante.El reto que impondrá para el sistema de salud delpaís reclama, entre otros muchos aspectos, la dispo-sición de personal sanitario calificado para encararla atención de este grupo de pacientes. Sin embargoy como en cualquier otro problema de salud, es im-portante que la atención de calidad también tengacalidez, considerando el impacto significativo que laERC tiene sobre la calidad de vida de estos pacien-tes, sobre todo en su etapa terminal.Un factor que contribuye significativamen-te en esta atención de calidad y calidez es el “cli-ma laboral” (CL), también conocido como climaorganizacional. Éste se desarrolla a partir del medioambiente humano y físico en el que las personasrealizan su trabajo cotidiano. Se relaciona con lapericia, experiencia y liderazgo de los directivos; conlos comportamientos de las demás personas; con suforma de trabajar y de relacionarse; con su interac-ción con la empresa o institución; con el equipo oinstrumental que se utilizan; y con la propia activi-dad de cada miembro de la organización. Sobre estabase objetiva, el CL es producto de las percepcio-nes de los actores involucrados en el proceso de laatención, las cuales están matizadas por las activida-des, interacciones y experiencias de cada uno de losmiembros de la organización. De este modo, el CL,junto con las estructuras, las características organiza-cionales y los individuos que la componen, formanun sistema interdependiente que tiene un impactoen los resultados de la organización, así como sobrela satisfacción y por lo tanto en la productividad,que en términos de los servicios de salud se traduceen una atención de calidad y calidez.Las organizaciones, instituciones y personalsanitario no han estado exentas del estudio del CL(Menárguez, Saturno & López, 1999; Muñoz, Coll,Torrent et al., 2006; Salinas, Laguna & Mendoza,1994). Éste se mide mediante la percepción de cadauno de los miembros de un grupo laboral sobre elambiente interno de trabajo; el clima se valora conla suma de todas las percepciones individuales. Sinembargo, no sólo está constituido por opiniones;también influyen el ambiente externo y los contex-tos situacionales en que se producen dichas percep-ciones. (Menárguez-Puche et al., 1999).No existe un listado único de las característi-cas que definen el CL, aunque hay consenso acercade su carácter multidimensional. Las dimensionesrelevantes difieren según la organización de la quese trate; por ejemplo, Menárguez-Puche et al., (1999)identificaron tres dimensiones relevantes al diseñaruna escala de clima organizacional con profesionalesde atención primaria en España: trabajo en equipo,cohesión y compromiso.La descripción del CL es útil para explicar elcomportamiento de las organizaciones en el trabajo.Por lo tanto, su medición es básica para entender lasvariaciones en la productividad de los grupos. Losestudios centrados en medir aspectos organizacio-nales de los servicios de salud permiten analizar elambiente de trabajo (Menárguez-Puche y Saturno,1999). De esta forma, el objetivo de este estudio fueidentificar las características y analizar la variabili-dad del CL en las unidades de hemodiálisis (UH)de México de acuerdo a su estatus como privadas opúblicas, así como a la región geográfica donde seubican.6. El clima laboral en las unidadesde hemodiálisis en México
  • 93. 96ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOMetodologíaParticipantes y procedimientoEntre noviembre y diciembre de 2008 se aplicó unaencuesta a una muestra por conveniencia de 372miembros del personal profesional de 84 UH en27 entidades federativas del país. La encuesta fueresuelta de manera voluntaria dentro del horario detrabajo del personal participante en una sola sesiónindividual de aproximadamente 20 minutos. A todoslos participantes se les aseguró la confidencialidadde la información brindada.InstrumentoSe diseñó un cuestionario compuesto por 119 reac-tivos distribuidos en 8 secciones.1La primera recabódatos de identificación de la UH, y la segunda soli-citaba información sociodemográfica y de historialaboral en la unidad en estudio. Las secciones 3 y 7incluyeron 65 preguntas acerca del CL con opcio-nes de respuesta en escalas tipo Likert y 7 reactivosdicotómicos. La cuarta sección comprendió 14 cues-tionamientos acerca de la percepción de la calidadde la atención a los pacientes en la UH. La quintaparte incluyó 10 ítems sobre la estructura organi-zacional en una escala análoga de 11 unidades (delcero al diez). La sexta parte incluyó un solo reactivotipo Likert que preguntaba sobre el estado de saludde quien respondía el cuestionario, con opciones de“muy mala” a “muy buena”. La última parte consis-tió en dos preguntas abiertas sobre sugerencias paramejorar el CL de la UH y para mejorar la atenciónde los pacientes. Los cuestionarios fueron aplicadospor personal previamente capacitado por el grupode investigación.Análisis de datosLa validez de constructo de clima laboral, la per-cepción de la calidad de la atención y la estructuraorganizacional se establecieron a través de análisisde factor exploratorios para identificar las dimen-siones subyacentes. Sólo se consideraron aquellosfactores que, además de presentar cargas factorialessuperiores a 0.4, también fueran conceptualmentecongruentes. Para cada factor identificado bajo estoscriterios se estableció la consistencia interna a travésde la Alfa de Cronbach. La validez concurrentese estableció con análisis de correlación entre losfactores identificados. Se hicieron análisis bivariadosde los factores encontrados por profesión y tipo deunidades públicas o privadas. Los análisis se hicie-ron mediante el Paquete Estadístico para CienciasSociales (SPSS, v. 13).ResultadosDescripción de la muestraEl 18% de los entrevistados pertenecían a unidadeslocalizadas en el DF, mientras que el 11% fuerondel Estado de Jalisco. El Cuadro 1 muestra losdatos sociodemográficos de la muestra, así como sudistribución por tipo de unidad. Se puede apreciaruna mayoría de profesionales del sexo femenino,provenientes de UH privadas y que predominan-temente han trabajado sólo en la unidad en dondefueron entrevistados.Análisis de factoresEn el primer conjunto de ítems en escala tipo Likertque evaluaban CL, se identificaron tres factores queexplicaron el 60.3% de la varianza del conjunto.Tanto la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (0.882), como la prueba de esfericidadde Bartlett (2=2274.53, p =.000) mostraron valoresapropiados para llevar a cabo el análisis. Los factoresidentificados fueron:1. Relación con superiores, v.g. “¿cómo es su rela-ción con su jefe inmediato superior?” (Alfa deCronbach= 0.87);1El cuestionario se elaboró a partir de la encuesta de Calidadde vida laboral del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Espa-ña, de la Encuesta de clima organizacional de la Secretaría de Saludde México y de la Encuesta de satisfacción del empleado, Organiza-ción Gallup, E.U.
  • 94. 97ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOEn los ítems relacionados con la atención alos pacientes se identificaron dos factores relevantes[medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin= 0.853; prueba de esfericidad de Bartlett(χ2=1694.41, p =.000)] que explicaron el 44.35% dela varianza del conjunto de preguntas:1. Calidad de la atención de la UH, v.g. “¿cómo esla atención que se brinda a los pacientes en estaUH?” (Alfa de Cronbach=.85)2. Calidad de la atención personal, v.g “¿cómo sesiente usted con la atención que brinda a lospacientes?” (Alfa de Cronbach=.75)Respecto a la sección sobre estructuraorganizacional, solamente se identificó un factorrelevante [medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin= 0.883; prueba de esfericidad de Bart-lett (χ2=1109.99, p=.000)] que explicó el 45% de lavarianza de las preguntas. Éste fue:1. Eficiencia de la organización de la UH, v.g. “¿elpersonal relaciona el trabajo que realiza con lasestrategias, metas y resultados de la UH?” (Alfade Cronbach=.88)El análisis factorial de los reactivos de la últi-ma sección relacionados también con la percepciónde CL identificó ocho factores relevantes [medidade adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin=0.861; prueba de esfericidad de Bartlett (χ2=7532.48,p=.000)] que explicaron el 47.42% de la varianza deeste conjunto de reactivos. El Cuadro 2 muestra losnombres asignados a los factores, así como los valo-res del Alfa de Cronbach para cada escala. Se puedeapreciar que los valores de consistencia interna sonadecuados, excepto los de la subescala de “estrés porel trabajo”.En general se observó una tendencia a califi-car los reactivos en un sentido positivo o favorable.Pero esto parece ser una condición frecuente en estetipo de evaluaciones (Robles, Dierssen, Martínez et al.,2005)El Cuadro 3 muestra la matriz de correlaciónentre todos los factores identificados en el cuestio-nario. Se pueden apreciar relaciones significativas enlas direcciones esperadas en la mayoría de las dimen-Cuadro 1Datos sociodemográficos de la muestra de estudioEdad promedio (años) 37,6 (±9.6)Género N %Mujeres 215 58Hombres 156 42ProfesiónMedicina 168 45Enfermería 161 43Administración 37 10No especificó 6 1Estado civilSoltero/a 112 30Casado/a 220 59Viudo/a 7 2Divorciado/a 3 0,8Separado/a 7 1,6Unión Libre 23 6InstituciónPública 1 77 21Pública 3 71 19Pública 2 62 17Pública 4 11 3Privada 147 39Otra 4 1Región geográficaNorte 87 24Centro 119 32Sur 93 26D.F. 66 18Experiencia previa en otra UHNo 218 592. Ambiente de trabajo, v.g. “¿qué opinión tieneusted de su ambiente de trabajo?” (Alfa deCronbach= 0.77)3. Deseo de cambios, v.g. “¿piensa que deberíahaber cambios en la UH para que su trabajomejore?” (Alfa de Cronbach= 0.73).Para los reactivos dicotómicos se identifi-có un factor [medida de adecuación muestral deKaiser-Meyer-Olkin = 0.802; prueba de esfericidadde Bartlett (χ2=392.97, p =.000)] al que se denominósatisfacción laboral (Alfa de Cronbach=.75), v.g. “¿seiría usted a trabajar a otra UH?”.
  • 95. 98ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 2Factores identificados en la sección 7 sobre el clima laboralFactor Alfa de Cronbach1. Reconocimiento a superiores (v.g. “mi superior atiende mis sugerencias y comentarios”) .8552. Tolerancia (v.g. “en mi trabajo se discrimina por discapacidad”) .9343. Comunicación y apoyo (v.g. “sé lo que se espera de mí en el trabajo”) .8034. Oportunidades de capacitación (v.g. “la capacitación que recibo me permite desarrollarme”) .7775. Horario flexible (v.g. “mi trabajo me permite realizar otras actividades fuera del horario de trabajo”) .7856. Satisfacción con las prestaciones (v.g. “cuando estoy enfermo acudo al servicio de salud al quetengo derecho”) .7337. Disponibilidad de recursos (v.g. “tengo a tiempo el material que requiero para hacer mi trabajo”) .8118. Estrés por el trabajo (v.g. “mi trabajo me produce estrés”) .567Cuadro 3Coeficientes de correlación (Rho de Spearman) de los factores del clima laboral, estructura organizacional y atenciónprestada en las unidades de hemodiálisis1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141. Relación consuperiores 1.002. Ambientede trabajo 0.63* 1.003. Deseo decambios -0.48* -0.30* 1.004. Satisfacciónlaboral 0.53* 0.41* -0.55* 1.005. Calidad dela atenciónde la UH 0.57* 0.63* -0.38* 0.46* 1.006. Calidad de laatención personal 0.28* 0.38* -0.15* 0.16* 0.44* 1.007. Eficiencia 0.52* 0.50* -0.33* 0.47* 0.54* 0.23* 1.008. Reconocimientoa superiores 0.70* 0.43* -0.45* 0.50* 0.47* 0.19* 0.58* 1.009. Tolerancia -0.21* -0.09 0.19* -0.14* -0.15* -0.03 -0.14* -0.18* 1.0010. Comunicacióny apoyo 0.56* 0.54* -0.33* 0.42* 0.53* 0.30* 0.57* 0.66* -0.19* 1.0011. Oportunidadesde capacitación 0.49* 0.39* -0.39* 0.58* 0.42* 0.17* 0.52* 0.62* -0.13 0.59* 1.0012. Horario flexible 0.27* 0.32* -0.09 0.20* 0.33* 0.15* 0.32* 0.37* -0.05 0.54* 0.38* 1.0013. Satisfaccióncon prestaciones 0.33* 0.33* -0.23* 0.37* 0.34* 0.22* 0.41* 0.52* -0.09 0.59* 0.59* 0.47* 1.0014. Diponibilidadde recursos 0.53* 0.40* -0.42* 0.51* 0.49* 0.20* 0.61* 0.66* -0.16* 0.56* 0.55* 0.30* 0.47* 1.0015. Estrés porel trabajo -0.23* -0.15* 0.28* -0.33* -0.21* -0.02 -0.28* -0.29* 0.29* -0.24* -0.28* -0.09 -0.18* -.27** p<.01
  • 96. 99ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOsiones identificadas, lo cual indica una apropiadavalidez concurrente. Llaman en particular la aten-ción las relaciones de la percepción de eficiencia conel resto de las variables ya que todas ellas apuntanhacia el hecho de que, existiendo un adecuado climalaboral, se percibe una mayor eficiencia.Para realizar los análisis por profesión, tipode unidad y género, las dimensiones se dividieron entres grupos con base en los terciles de cada variable(con excepción de las variables atención personal,tolerancia y disponibilidad de recursos en los que seusó la mediana como valor criterio), y se compara-ron mediante la prueba chi-cuadrada. El Cuadro 4muestra los análisis correspondientes. En ocho delas quince variables se observaron diferencias signifi-cativas por tipo de unidad. Se aprecia una tendenciahacia la percepción de un mejor CL en las unidadesprivadas, comparadas con las públicas. Asimismo,destaca una peor percepción del ambiente laboral enlas unidades de la institución pública 2.Por otra parte, sólo en seis de las variables seapreciaron diferencias en las percepciones entre me-dicina y enfermería. Los profesionales de medicinapercibieron una mejor relación con sus superiores,se sintieron laboralmente más satisfechos y percibie-ron a sus unidades como más eficientes. En cambio,el personal de enfermería percibió mayor flexibilidaden sus horarios de trabajo, una mayor cantidad deestrés por el trabajo y una mejor atención personal.Respecto a la salud percibida, el 95% delos participantes percibió su salud como “buena”o “muy buena”. No hubo diferencias por tipo deunidad. Por profesión, el personal médico percibiócon más frecuencia su salud como “muy buena”,comparados con el personal de enfermería (χ2=17.9,p=.00).ConclusionesLa calidad de los servicios de salud depende de di-versos factores, entre ellos, del CL en el cual se pres-tan los servicios. Este estudio ha permitido apreciarcon un buen grado de confianza las característicasdel CL en las UH del país.Si bien no existe un consenso respecto alnúmero y definición de las dimensiones que confor-man el CL (Gómez, 2004), los factores encontradosen este estudio reproducen varias de las dimensio-nes descritas en el campo del clima organizacional.Aunque se observó una tendencia hacia calificarpositivamente los distintos aspectos evaluados, fueposible identificar asociaciones entre los factores endirecciones teóricas congruentes. Es decir, ademásde la validez de constructo, se obtuvo una apropiadavalidez concurrente, así como una adecuada consis-tencia interna en la mayoría de los factores identifi-cados.De esta forma, se observó una tendenciageneral hacia un mejor CL en las UH del sector pri-vado. La disponibilidad de una mejor infraestructuray de recursos, así como de mejores oportunidadesde capacitación, pueden estar en la base de una me-jor impresión acompañada de la percepción de unamayor eficiencia. En general, las diferencias entre lasunidades privadas y las públicas se explicaron porpeores percepciones del CL en las unidades públicas2 y en alguna medida por las unidades públicas 3.Algunos de los datos de estas dos dependencias (v.g.la baja disponibilidad de recursos) coinciden con loreportado por otras encuestas (CIDE, 2003). Estosugiere la posible existencia de factores organiza-cionales o de planeación que hacen más compleja laatención a los pacientes con ERC terminal en estasunidades. Además, dicha posibilidad se refuerza conlo percibido por los pacientes y que se reporta enotro estudio de esta serie.Por otra parte, llama la atención la tendenciade las unidades públicas 1 a acercar sus percepcionesdel CL a las de las unidades privadas. Situación quecontrasta con la evaluación basada en indicadoresmás objetivos, reportada en el estudio número 2 deesta serie.También son dignas de comentar las dife-rencias encontradas por profesión. Los profesio-nales médicos percibieron una mejor calidad de lasrelaciones con los superiores, una mayor satisfacciónlaboral, y una mayor eficiencia en el funcionamientode las UH. Estos datos coinciden con lo reportadoen 1994 por Salinas-Oviedo y cols. (1994), quienestambién encuentran mayores grados de satisfacciónlaboral en el personal médico, comparados con elpersonal paramédico, enfermería incluida, en los ser-
  • 97. 100ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTercilesVariable 1 2 3 pRelación consuperioresInstitución .00Pública 1 37.6 27.3 35.0Pública 3 47.1 34.3 18.6Pública 2 61.3 29.0 9.7Privada 28.1 30.8 41.1Profesión .03Medicina 34.7 31.7 33.5Enfermería 48.4 28.6 23.0Ambiente de trabajoInstitución .14Pública 1 35.0 26.0 39.0Pública 3 51.4 24.3 24.3Pública 2 56.5 24.2 19.3Privada 42.9 25.2 32.0Profesión .23Medicina 41.9 28.1 29.9Enfermería 50.3 21.1 28.6Deseo de cambiosInstitución .00Pública 1 27.3 58.4 14.3Pública 3 28.6 47.1 24.3Pública 2 9.7 41.9 48.4Privada 49.6 38.6 11.7Profesión .21Medicina 35.9 42.5 21.6Enfermería 26.9 48.7 24.4Satisfacción laboralInstitución .00Pública 1 39.5 44.7 15.8Pública 3 4.3 38.6 17.1Pública 2 67.2 29.5 3.3Privada 16.7 40.3 43.0Profesión .01Medicina 32.5 38.5 28.9Enfermería 44.3 39.2 16.4Calidad de la atenciónde la UHInstitución .00Pública 1 31.2 28.6 40.3Pública 3 45.7 30.0 24.3Pública 2 61.3 22.6 16.1Privada 33.3 30.6 36.1Profesión .68Medicina 43.1 28.1 28.7Enfermería 38.7 28.8 32.5EficienciaInstitución .00Pública 1 29.7 33.8 36.5Pública 3 50.0 34.9 15.1Pública 2 50.9 29.8 19.3Privada 21.1 33.1 48.8Profesión .01Medicina 27.3 38.5 34.1Enfermería 43.1 30.1 26.8Comunicación y apoyoInstitución .00Pública 1 44.1 32.5 23.4Pública 3 55.7 31.4 12.9Pública 2 32.3 51.6 16.1Privada 29.5 32.9 37.7Profesión .11Medicina 40.7 31.7 27.5Enfermería 36.2 42.5 21.2Oportunidadesde capacitaciónInstitución .00Pública 1 32.5 44.1 23.4Pública 3 43.7 39.4 16.9Pública 2 48.4 30.6 21.0Privada 26.0 38.4 35.6Profesión .45Medicina 34.7 40.1 25.1Enfermería 39.8 33.5 26.7Horario flexibleInstitución .10Pública 1 41.3 29.3 29.3Pública 3 57.7 21.1 21.1Pública 2 30.6 33.9 35.5Privada 41.0 29.5 29.5Profesión .01Medicina 49.7 28.1 22.1Enfermería 35.2 30.2 34.6Satisfaccióncon prestacionesInstitución .00Pública 1 45.5 32.5 22.1Pública 3 53.5 33.8 12.7Cuadro 4Porcentajes de participantes por percentiles de las variables de clima laboral, estructura organizacional y atención alos pacientesTercilesVariable 1 2 3 pContinúa ContinúaContinuación
  • 98. 101ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOvicios de salud de la Ciudad de México. El personalde enfermería reportó sentirse más satisfecho conque el horario de trabajo les permitía para realizarotras actividades además de las relacionadas direc-tamente con el trabajo. Sin embargo, también seperciben más estresados, dato que coincide con unaligera desventaja en la percepción de salud compa-rados con el personal de medicina, y se sienten mássatisfechos con la atención personal que brindan alos pacientes. Estos datos se asemejan a los repor-tados por Thomas-Hawkins et al. (2003), quienseñalan la importancia del personal de enfermeríaen la atención de los pacientes con ERC, así comola necesidad de proveerles de mayor apoyo laboral ypersonal, en particular en lo que se refiere al manejoapropiado del estrés por el riesgo que este factorimplica para el desarrollo del síndrome de burn-out(Di Lorio, Cilio, Cuccinello et al., 2008; Grau, Suñer& García, 2005)Aunque la muestra incluyó profesionales de27 entidades federativas y de varias institucionespúblicas, en el estudio predominaron participantesdel Distrito Federal y de Jalisco, así como, de UHprivadas. Es necesario además extender el estudio alas UH de otras instituciones como la Secretaría dela Defensa Nacional y la Secretaría de Marina.Los expertos en el campo han señaladoinsistentemente la necesidad que tiene el país decontar con una mayor cantidad de nefrólogos paraatender la demanda creciente de pacientes con ERC.Es claro que estos datos apuntan también a que esnecesario atender las necesidades de infraestructuray una mejor organización y planeación en las UHdel sector público.ReferenciasCIDE. Encuesta de clima organizacional en las de-pendencias públicas del gobierno federal, 2003.(http://biiacs-dspace.cide.edu:8080/dspace/handle/10089/15946).Di Lorio B, Cilio N, Cucciniello E, et al. Burn-out inthe dialysis unit. J Nephrol 2008;21:S158-S162.Gómez Rada CA. Diseño, construcción y validaciónde un instrumento que evalúa clima organiza-cional en empresas colombianas, desde la teoríaPública 2 37.1 37.1 25.8Privada 34.9 26.0 39.0Profesión .51Medicina 47.3 28.1 24.5Enfermería 41.0 32.3 26.7Estrés por el trabajoInstitución .38Pública 1 48.0 32.5 19.5Pública 3 40.8 39.4 19.7Pública 2 33.9 35.5 30.6Privada 48.6 30.1 21.2Profesión .00Medicina 48.8 33.9 17.2Enfermería 34.4 35.0 30.6Debajo Arriba pde la de lamediana medianaCalidad de laatención personalInstitución .40Pública 1 55.0 36.1Pública 3 61.4 38.6Pública 2 50.0 50.0Privada 50.0 50.0Profesión .02Medicina 57.0 43.0Enfermería 45.0 55.0ToleranciaInstitución .15Pública 1 51.3 48.7Pública 3 50.7 49.3Pública 2 50.0 50.0Privada 63.0 37.0Profesión .24Medicina 59.5 40.5Enfermería 53.1 46.9Disponibilidad de recursosInstitución .00Pública 1 64.9 35.1Pública 3 81.7 18.3Pública 2 85.5 14.5Privada 40.4 59.6Profesión .42Medicina 61.3 38.7Enfermería 65.6 34.4TercilesVariable 1 2 3 pContinuación
  • 99. 102ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOde respuesta al ITEM. Acta Colombiana dePsicología 2004:97-113.Grau A, Suñer R, García MM. Desgaste profesionalen el personal sanitario y su relación con losfactores personales y ambientales. Gac Sanit2005;19:463-470.Menárguez Puche JF, Saturno Hernández PJ. Des-cripción del clima organizacional en equipos deatención primaria de una comunidad autónoma.Aten Primaria 1999;23:280-284.Menárguez Puche JF, Saturno Hernández PJ, LópezSantiago A. Validación de un cuestionario para lamedición del clima organizacional en centros desalud. Aten Primaria 1999;23:198-203.Muñoz-Seco E, Coll-Benejam JM, Torrent-QuetglasM, et al. Influencia del clima laboral en la satis-facción de los profesionales sanitarios. AtencPrimaria 2006;37:209-214.Robles-García M, Dierssen-Sotos T, Martínez-Ochoa E, et al. Variables relacionadas con la sa-tisfacción laboral: Un estudio transversal a partirdel modelo EFQM. Gac Sanit 2005;19:127-134.Salinas-Oviedo C, Laguna CJ, Mendoza-MartínezMR. La satisfacción laboral y su papel en la eva-luación de la calidad de la atención médica. SaludPublica Mex 1994;36:22-29.Thomas-Hawkins C, Currier H, Denno M, et al. Sta-ff nurses’ perceptions of the work environmentin freestanding hemodialysis facilities. NephrolNurs J 2003;30:169-178.
  • 100. 103ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónLa enfermedad renal crónica (ERC) y su manejomediante diálisis impactan significativamente enel modo y el estilo de vida de los pacientes que seencuentran bajo este esquema terapéutico. Existennumerosos estudios sobre el bienestar de la gentecon ERC (Niu & Li, 2005; Morsch, Goncalves &Barros, 2006; Fowler & Bass, 2006), pero pocos deellos intentan entender la experiencia de vivir en diá-lisis (Hartwell, 2006). La mayoría de las investigacio-nes son reportes que examinan la calidad de vida delos pacientes renales, su adaptación a la enfermedad,los factores estresantes que enfrentan y las estrate-gias de afrontamiento que emplean. Sin embargo,en un número de estudios se ha reconocido que haydiferencias entre las evaluaciones del bienestar de lospacientes realizadas exclusivamente por los profe-sionales de salud y aquellas que incorporan la propiaevaluación de los pacientes renales (Curtin, Mapes,Petillo et al., 2002; Kaba, Bellou, Iordanou et al.,2007; Polascheck, 2003a; Cerro, Matani & Santos,2008; Polascheck, 2003b).Tanto los estudios que demuestran lasdiferencias en la calidad de vida de diversos subgru-pos bajo terapia de reemplazo renal (TRR), comola extensa literatura sobre el problema de no-adhe-rencia al tratamiento, apuntan hacia perspectivasdistintas del paciente sobre la enfermedad renal y sutratamiento en contraste con el punto de vista de losprofesionales de la salud (Polascheck, 2003a). Losestudios que miden la calidad de vida, la adapta-ción, los factores estresantes y/o los mecanismosde afrontamiento de los pacientes renales ofreceninformación valiosa sobre las características de laspoblaciones en diálisis; sin embargo, no puedendescribir la calidad particular de la experiencia vitalde la gente que está en TRR.Cabe considerar que los esfuerzos en elmanejo de los pacientes en diálisis a menudo sefrustran por barreras presentes a todo lo ancho delsistema de rehabilitación. Esto es consecuencia defactores intrínsecos a los pacientes, como pasividad,inactividad y falta de adherencia, y de factores delpersonal, como bajas expectativas respecto a lospacientes y actitudes negativas en relación con supotencial para la rehabilitación. Dichos problemascomprometen seriamente la calidad de la vida globalexperimentada por la mayoría de la gente en diálisis.La medida de la satisfacción de los pacientessirve para evaluar la calidad de la atención presta-da, pero también es una forma de participación delos usuarios en el sistema de salud, expresando supercepción y valoración de los servicios (Niu & Li,2005). Por lo tanto, la satisfacción del paciente debeser un objetivo ineludible para todos los responsablesde los servicios sanitarios, y ha de ser vista como unamedida más del resultado de sus intervenciones.No existe un estudio en México sobre laexperiencia de los pacientes con ERC bajo hemo-diálisis. Sus expectativas, deseos y satisfacción conel tratamiento recibido juegan un rol principal en laadaptación a las alteraciones y restricciones impues-tas por la enfermedad y su manejo. La comprensiónde estas percepciones es esencial para el ofrecimien-to de una atención auténticamente integral (Cerro,Matani & Santos, 2008). Por ello, el presente estudiotiene un doble propósito: 1) explorar la forma enque los pacientes manejados con hemodiálisis per-ciben sus problemas y cómo describen el impactoy la satisfacción de la hemodiálisis; y 2) evaluar sucalidad de vida. Este análisis cuantitativo se com-plementa con un estudio de corte cualitativo que sepresenta en el siguiente capítulo y que esencialmentedescribe con detalle la experiencia subjetiva de lospacientes con ERC bajo hemodiálisis.7. Percepción y satisfacción de la hemodiálisisen pacientes con enfermedad renal crónica
  • 101. 104ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOObjetivos1. Medir el grado de satisfacción de los pacientesen hemodiálisis respecto a la atención sanitariarecibida.2. Comprender el grado de dicha satisfacción.3. Evaluar la calidad de vida percibida por los pa-cientes en hemodiálisis.4. Analizar las semejanzas y diferencias de la expe-riencia de pacientes con ERC en tratamiento conhemodiálisis en cuatro regiones del país.MetodologíaParticipantes y procedimientoEntre noviembre y diciembre de 2008 se aplicó unaencuesta a una muestra por conveniencia de 806pacientes distribuidos en 83 unidades de hemo-diálisis (UH) en 27 entidades federativas del país.La encuesta se contestó de manera voluntaria enlas salas de espera de dichas unidades antes de lasesión programada para cada paciente. Los pacientesfueron entrevistados individualmente por personalcapacitado para este estudio, previos consentimientoe información sobre el objetivo del mismo. A todoslos participantes se les aseguró la confidencialidadde la información brindada.InstrumentosSe empleó una versión modificada y adaptada parapacientes en hemodiálisis del cuestionario SER-VQHOS (Cerro, Matani & Santos, 2008). Éstaconsistió de 24 ítems: 12 se referían a las sesionesen la UH (v.g. “¿con qué frecuencia recibe ayudapara poder realizar su higiene personal cuando lanecesita?”) con 5 opciones de respuesta en escalaLikert (de “siempre” a “nunca”), y 12 reactivossobre la calidad de la atención (v.g. “¿cómo calificaen general la calidad de la atención que recibe en launidad de hemodiálisis?”) en una escala analógicade 11 unidades [de cero (“pésima“) a diez (“exce-lente”)]. Además, se empleó la versión en españoldel cuestionario SF-12 para medir calidad de vida(Alonso et al.), la cual se compone de 12 ítems quemiden 8 dimensiones relacionadas: función física (2),función social (1), rol físico (2), rol emocional (2),salud mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1) ysalud general (1). Las opciones de respuesta oscilanentre tres y seis, dependiendo del reactivo, en escalasLikert que evalúan intensidad y frecuencia.La encuesta incluyó un apartado de datossociodemográficos y otro sobre aspectos generalesdel tratamiento, el tema del trasplante y el tiempo detraslado del hogar a la UH; así como, una preguntaabierta donde se pedía al paciente que expresa-ra alguna sugerencia sobre cualquier aspecto quepudiera ser útil para mejorar la calidad de la atenciónrecibida.Análisis de datosDespués de la depuración de datos y el respec-tivo análisis descriptivo, se exploró la validez deconstructo del SERVQHOS. Sólo se consideraronaquellos factores que, además de presentar cargasfactoriales superiores a 0.4, también fueran concep-tualmente congruentes. Para cada factor identificadobajo estos criterios se estableció la consistenciainterna a través del Alfa de Cronbach. Con lospuntajes crudos se hicieron análisis bivariados de losfactores encontrados por tipo de unidades (públicasy privadas).Para calificar el cuestionario SF12, seempleó un algoritmo de cálculo facilitado y desa-rrollado por el Instituto Municipal de InvestigaciónMédica de Barcelona, el cual fue programado comoun archivo de sintaxis del paquete de análisis esta-dístico SPSS (Alonso et al.). El programa produce,además de las ocho dimensiones ya mencionadas,dos medidas de resumen: salud física y salud mental.Los puntajes están estandarizados con media 50 ydesviación estándar 10, con base en la media de lapoblación general de Estados Unidos. Los puntajestienen recorridos de 0 (peor calidad de vida) a 100(mejor calidad de vida). Estos puntajes se correla-cionaron entre sí y se compararon por institución.Todos los análisis se hicieron mediante el PaqueteEstadístico para Ciencias Sociales (SPSS, v. 13).
  • 102. 105ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO¿con qué frecuencia acuden con suficienterapidez?” (Alfa de Cronbach=0.40; indicador deconsistencia interna con un valor por debajo delo deseado).En los ítems relacionados con la calidad dela atención se identificaron dos factores relevantes[medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin= 0.889; prueba de esfericidad de Bartlett(χ2=4452.98 p =.000)] que explicaron el 59.1% de lavarianza del conjunto de preguntas:1. Profesionalismo de médicos y enfermeras, con8 reactivos, v.g. “¿cómo califica la capacidadprofesional del personal de enfermería que leatiende?” (Alfa de Cronbach= 0.87).ResultadosDescripción de la muestraEl 15% de los entrevistados provinieron de UHlocalizadas en el DF, mientras que el 7% fuerondel Estado de Jalisco. Se puede apreciar una ligeramayoría de pacientes del sexo masculino; sólo unaminoría reportó un trabajo formal y casi la ter-cera parte informó dedicarse a labores del hogar.Asimismo, más de la tercera parte de los pacientesprovino de UH privadas. El Cuadro 1 muestra losdatos sociodemográficos y su distribución por tipode unidad.Por otra parte, el 36% de los pacientes em-plea más de una hora en trasladarse a la UH. Al anali-zarlo por institución de procedencia, se observa quemientras sólo el 9.2% de los pacientes que asisten alas unidades privadas emplean más de dos horas enarribar a la UH, la proporción se duplica (22%) en elcaso de los pacientes de las unidades de la instituciónpública 1.Con respecto al tratamiento, el Cuadro 2muestra, por tipo de UH, el tiempo que los pacien-tes han estado bajo TRR, el porcentaje de pacientescon tratamiento previo en diálisis peritoneal y elporcentaje que reconoció estar en lista de esperapara trasplante renal.Análisis de factoresDel primer conjunto de ítems en escala tipo Likertque evaluaron las sesiones en la UH, se identificarondos factores que explicaron el 40% de la varianza delconjunto de reactivos. Tanto la medida de adecua-ción muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (0.799), comola prueba de esfericidad de Bartlett (χ2=1012.37,p=0.000) mostraron valores apropiados para llevar acabo el análisis. Los factores identificados fueron:1. Calidad de la comunicación, con cuatro reacti-vos, v.g. “cuando realiza alguna pregunta a losmédicos, ¿con qué frecuencia le dan respuestasfáciles de entender?” (Alfa de Cronbach=0.78).2. Oportunidad de la atención, con tres reactivos,v.g. “cuando usted llama al personal de la unidadde hemodiálisis para atender sus necesidades,Cuadro 1Datos sociodemográficos de la muestra de estudioDatos sociodemográficos N %GéneroMujeres 382 47.4Hombres 424 52.6EscolaridadSin estudios 125 15.5Primaria 279 34.6Secundaria 205 25.4Bach./Téc. 105 13Superiores 92 11.4Actividad actualJubilado 103 12.8Desempleado 204 25.3Trabaja 143 17.9Ama de casa 246 30.7Otra 105 13.1InstituciónPública 1 177 22.0Pública 3 172 21.4Pública 2 119 14.8Pública 5 30 3.7Privada 297 36.8Otra 10 1.2Región geográficaNorte 214 26.6Centro 241 29.9Sur 231 28.7DF 120 14.9
  • 103. 106ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO2. Comportamiento del personal de limpieza,sin estimaciones. En general, se observó unatendencia a calificar los reactivos en un sentidopositivo o favorable.Las tres dimensiones se correlacionaronsignificativamente en las direcciones esperadas(Cuadro 3). Es decir, a pesar de la baja consistenciainterna de los reactivos que midieron oportunidadde la atención, se apreció una adecuada validez con-currente de los tres factores identificados.Para realizar los análisis por tipo de unidad,las dimensiones se dividieron en dos grupos conbase en la mediana de cada variable, y se compara-ron mediante la prueba chi-cuadrada (Cuadro 4): enlas tres dimensiones se observaron diferencias signi-ficativas por tipo de unidad; se aprecia una tendenciageneral hacia la percepción de una mejor calidad dela atención en las unidades privadas; y destaca unapeor percepción de la calidad de la comunicacióny profesionalismo por parte de los pacientes de lasUH de las instituciones públicas 2 y 3.Calidad de vidaLas ocho dimensiones para valorar calidad de vidase correlacionaron significativamente (Cuadro5). Como era de esperarse de acuerdo al estándarutilizado, los índices de calidad de vida fueron bajos.Los valores estándar más altos fueron para lasdimensiones de salud mental ( = 55.8, d.e.= 14.7)y vitalidad ( = 54.9, d.e.= 14.8), mientras que lasmás bajas fueron las dimensiones de rol emocional( = 17.5, d.e.= 5.24) y rol físico ( = 23.1, d.e.= 3.7).Al comparar los puntajes de cada dimensión por ins-titución, sólo se observaron diferencias significativasen la dimensión de rol físico (F (3,759)=4.3, p=.005)y una diferencia marginalmente significativa en ladimensión de salud general (F (3,761)=2.7, p=.044).Los análisis post-hoc indicaron, en el primer caso,que la diferencia se explicó por un mayor puntajede las UH privadas respecto a las unidades de lasinstituciones públicas 1 y 3 (23.7 vs. 22.5 y 22.7,respectivamente); y en el caso de la salud general ladiferencia se observó entre las unidades privadas ylas de la institución pública 3 (35.3 y 32.8, respecti-vamente).ConclusionesLos resultados de este estudio complementan loobservado en el estudio realizado a los profesionalesde la salud (capítulo anterior). No obstante, cabemencionar que se aprecia una mejor percepción enla calidad de los servicios recibidos por parte de lospacientes que son atendidos en las UH del sectorprivado, especialmente cuando se comparan con lospacientes de las unidades de la seguridad social. Estehecho vuelve a llamar la atención sobre la existenciade aspectos o procesos que parecen estar afectandola atención que se ofrece a los pacientes con ERC enunidades públicas. Por ello, resulta necesario revisarde forma más específica la situación bajo la cual seofrece el tratamiento de hemodiálisis en estas uni-dades para identificar aquellos rasgos que pudieranCuadro 2Indicadores relacionados con el tratamiento de la ERCpor tipo de UHPública Pública Pública Privada1 3 2Mediana del tiempoen TRR (años, meses) 2.2 2.4 3.2 2.6Diálisis peritonealprevia (%) 54.8 49.7 59.6 39.5En lista de esperapara trasplante (%) 34.5 19.7 20.2 26.5Cuadro 3Coeficientes de correlación (Rho de Spearman) de losfactores de calidad de la atención en las UH1 2 31. Calidad de la comunicación 1.002. Oportunidad de la atención 0.413** 1.003. Profesionalismo de médicosy enfermeras 0.422** 0.358** 1.00**p < 0.01 (bilateral)
  • 104. 107ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 4Porcentajes de participantes por abajo/arriba de la me-diana de los factores de calidad de la atención percibidapor institución de procedenciaVariable Abajo de la Arriba de la pmediana medianaCalidad de la comunicación .00Pública 1 49.7 50.3Pública 3 62.2 37.8Pública 2 52.9 47.1Privada 44.4 55.6Oportunidad de la atención .00Pública 1 45.2 54.8Pública 3 48.0 52.0Pública 2 48.4 56.3Privada 32.7 67.3Profesionalismo de médicosy enfermeras .00Pública 1 45.2 54.8Pública 3 59.9 40.1Pública 2 58.0 42.4Privada 42.0 57.6Cuadro 5Coeficientes de correlación (Pearson) de las dimensiones del SF-121 2 3 4 5 6 7 81. Función física 12. Rol físico 0.381** 13. Dolor corporal 0.404** 0.407** 14. Salud general 0.311** 0.260** 0.330** 15. Vitalidad 0.390** 0.377** 0.435** 0.354** 16. Funcionamiento social 0.382** 0.340** 0.425** 0.300** 0.386** 17. Rol emocional 0.275** 0.414** 0.428** 0.214** 0.333** 0.404** 18. Salud mental 0.275** 0.356** 0.473** 0.298** 0.524** 0.496** 0.534** 1** p<.00estar afectando la calidad del servicio que ofrecen.En particular, las habilidades de comunicación, asícomo los aspectos de respeto, responsabilidad y ca-pacidad profesional de médicos y enfermeras, ya quelos pacientes perciben problemas en estos rubros.Por otra parte, con la precaución de que se empleóel estándar de una población cultural y clínicamentediferente a la estudiada, se puede apreciar cómo laERC impacta importantemente la calidad de vida deestos pacientes. Este efecto parece ser generalizado,y por lo tanto, independiente de la institución en lacual se atiende el paciente, ya que sólo se registrarondiferencias claras en la dimensión de rol físico, quese refiere a limitaciones en la realización del númerode tareas que los pacientes pueden llevar a cabo, ymarginalmente en la dimensión de salud general.Junto con la supervivencia y otros resultados clíni-cos, la calidad de vida del paciente es un indicadorimportante de la eficacia del manejo médico querecibe. Diversos factores se han asociado con lacalidad de vida percibida por los pacientes con ERC,especialmente relacionados con su salud (Valderraba-no, Jofre & Lopez-Gomez, 2001). Algunos de éstosson dependientes del paciente (edad, enfermedadesasociadas, género, depresión, nutrición), y otrosdependen de la enfermedad (una baja filtración glo-merular, una referencia tardía a nefrología, el nivel dehematocrito previo a la diálisis). Los factores sociales(ingreso económico, desempleo, nivel educativo) y eltipo de tratamiento (programación de las sesiones dela hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal)también afectan la percepción del paciente sobre sucalidad de vida. La mejoría de la anemia y el trasplan-te renal son las estrategias más positivas para mejorarla calidad de vida en los pacientes con ERC. Final-mente, una mejor calidad de vida en los pacientes endiálisis se asocia a una morbi-mortalidad más baja(Valderrabano, Jofre & Lopez-Gomez, 2001).
  • 105. 108ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOReferenciasAlonso J, et al. Cuestionario de Salud SF-12 version 2.Descripción del instrumento. Barcelona: InstitutoMunicipal de Investigación Médica. Unidad deInvestigación en Servicios Sanitarios. s.f.1. (http://bibliopro.imim.es/PDFs/Descripcion_SF-12_BiblioPRO.pdf).Alonso J, et al. Cuestionarios de Salud SF-12 versión2. Puntuación del instrumento. Barcelona: Institu-to Municipal de Investigación Médica. Unidad deInvestigación en Servicios Sanitarios. s.f.2. (http://bibliopro.imim.es/new-ficha.asp?id=243).Cerro-López P, Matani-Chugani V, Santos-Ruiz AC.¿Qué opinan los pacientes de diálisis del HospitalUniversitario Ntra. Sra. de la Candelaria sobre losservicios recibidos? Valoración de la calidad percibi-da. NURE Investigación [Revista en internet], 2008.Curtin RB, Mapes D, Petillo M, Oberley E. Long-TermDialysis Survivors: A Transformational Experience.Qual Health Res 2002;12:609-624.Fowler C, Baas LS. Illness representations in patientswith chronic kidney disease on maintenance hemo-dialysis. Nephrol Nurs J 2006;33:179-186.Hartwell L. Two trees in the forest: A patient’sperception of quality of life. Nephrol NewsIssues, 2006:72-73.Kaba E, Bellou P, Iordanou P, et al. Problemsexperienced by haemodialysis patients inGreece. Br J Nurs 2007;16:868-872.Morsch CM, Goncalves LF, Barros E. Health-related quality of life among haemodialysispatients--relationship with clinical indica-tors, morbidity and mortality. J Clin Nurs2006;15:498-504.Niu SF, Li IC. Quality of life of patients ha-ving renal replacement therapy. J Adv Nurs2005;51:15-21.Polascheck N. The experience of living ondialysis: A literature review. Nephrol Nurs J2003a;30:303-313.Polascheck N. Living on dialysis: Concernsof clients in a renal setting. J Adv Nurs2003b;41:44-52.Valderrabano F, Jofre R, Lopez-Gomez JM. Qua-lity of life in end-stage renal disease patients.Am J Kidney Dis. 2001;38:443-64.
  • 106. 109ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónEn las últimas décadas se ha expandido una líneade investigación importante en el ámbito de la saludpública, a través de la cual se busca poner en eviden-cia las interconexiones entre lo cultural y lo biológi-co, y entre el sujeto enfermo y la propia percepcióny el desarrollo de la enfermedad. Estos estudiosestán influenciados por las ciencias sociales y partendel entendimiento de que la salud y la enfermedadson fenómenos de naturaleza biológica, pero quetambién son manifestaciones sociales y culturales.Reconocen que existe un concepto médico de la en-fermedad (disease), así como una interpretación de lamisma por parte del enfermo (illness), aunque ambasno son necesariamente distintas una de la otra y sonmodeladas por el contexto.Una parte de estos estudios están dedicadosa investigar las consecuencias de las enfermedadescrónicas en el individuo y en la sociedad para cono-cer la vinculación entre características psicológicas ysociales del paciente, la voluntad y el deseo de curade cada uno, y el apego al tratamiento. (Laplantine8. Percepción y vivencias de los enfermosen hemodiálisis acerca de su enfermedady de los servicios que reciben2001, citado por Deslandes y Gomes, 2004). Otrospretenden percibir cómo los programas y serviciosson vistos y entendidos por las personas enfermas.(Mercado-Martínez, 2004) Además, se analiza cómoel contexto institucional y social interfiere en lapráctica médica y en la relación médico-paciente,así como la perspectiva del médico y del equipo desalud sobre los servicios y la atención. (MenéndezSpina y Di Pardo, 1996).Esta línea de investigación surge a partir dela visión tradicional de la práctica médica donde elmédico generalmente no asume la dimensión socialde su acción ni toma en consideración al pacientepara sus decisiones de tratamiento. Resulta impor-tante optimizar las relaciones del paciente con sumédico, su enfermedad, su cura y con el sistema desalud para generar mejorías en materia de preven-ción de la salud y de apego al tratamiento (Menén-dez, 2002). Helman (1994, citado por Deslandesy Gomes, 2004) sugiere que “el diagnóstico y eltratamiento fortalecidos por el médico deben hacersentido a los pacientes en términos de su percep-ción natural de los problemas de salud, además de“...que fuera gratis la hemodiálisis, que hubiera muchas máquinas y que atendieran gratis a todos lospacientes: hay gente que no tiene para pagarla y tardan para venir y se mueren... que nos ayuden a pagar,aunque sea la mitad: hay gente muy pobre, como un muchacho que le hicieron favor de asegurarlo porqueno tiene para pagar y ya se fue para allá, siempre andando pidiendo, y le ayudaron, lo aseguraron...” (A.S.,28 años, campesina de la sierra de Oaxaca, madre soltera)“...yo estoy acostumbrado a las enfermeras: ese es el trabajo de ellas y uno viene a que le hagan lo queellos saben. En cualquier hospital lo maltratan a uno con una aguja... yo no quisiera que me maltrataran micuerpo, pero eso es lo que tienen que hacer, porque qué más quisiera yo que no me encajaran una alfiler...a veces lloro yo, aunque sea hombre, le digo a mi señora: ‘no sabes lo que siento yo, solamente sé yo’... yme gustaría que no me maltrataran mi cuerpo, pero eso tiene que hacerse porque es un bien para mí... yodigo siempre ‘primeramente Dios, después sigo yo’, y después las enfermeras y doctores y eso, porque ellosson buenos...” (S.J.L. 62 años, obrero)
  • 107. 110ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOreconocer y respetar la experiencia y la opinión delmismo sobre su condición”.En este contexto y en relación con elanálisis cuantitativo que se presentó en el capítuloanterior, se decidió realizar el presente estudio cua-litativo sobre las implicaciones de la hemodiálisis enla vida de los enfermos con enfermedad renal cró-nica (ERC), considerando que son “personas cuyoscuerpos sienten, padecen, son revisados e interve-nidos, y cuyas mentes tratan de entender, explicar einterpretar lo que les sucede” (Mummert, 1998).MetodologíaEl objetivo de este estudio es describir y analizarcómo el enfermo con ERC maneja su enfermedady tratamiento, así como su manera de relacionarsecon el equipo y las instituciones de salud. Desde laperspectiva sociológica, la problemática de la hemo-diálisis está vinculada al proceso relacional, ya seaentre el enfermo y su enfermedad, o con el médicoy el sistema de salud.La estrategia de aproximación a los pacien-tes fue por medio de entrevistas semi-estructuradas,a través de las cuales se exploraron la percepción,las experiencias y las vivencias, la atención y loscuidados recibidos, entendiendo que éstas no sonindependientes de las condiciones objetivas y es-tructurales en que viven los colectivos humanos. Laentrevista estaba dividida en cinco fases: 1) introduc-toria, donde se recabaron datos sociales y demográfi-cos generales (edad, grado de estudio, con quién vive,a qué se dedica actualmente y cómo se siente conlo que hace); 2) la experiencia con el padecimiento(hace cuánto tiempo que está enfermo, el tipo deenfermedad, impacto en la vida) y la experiencia conla hemodiálisis; 3) perspectiva con relación al tras-plante renal; 4) satisfacción con la atención recibida,explorando experiencias anteriores en otros servicios,amabilidad, información brindada y trato humano; y5) el impacto de la enfermedad en sus gastos.Las entrevistas fueron realizadas a lospacientes que acudían los servicios de hemodiálisis(unidades públicas, privadas y asistenciales) en las di-ferentes entidades federativas y en distintos estadiosde la enfermedad, entre noviembre y diciembre de2008. Se entrevistó un total de 68 pacientes entre 18y 76 años de edad, predominando el grupo entre 40y 65 años. De los entrevistados, 41 fueron del sexomasculino, y presentaron la siguiente escolaridad: 3con primaria incompleta, 7 con primaria completa,10 con secundaria, 3 preparatoria, 4 nivel técnico, 10licenciatura y 4 no informaron. Se entrevistaron 27mujeres: 3 con primaria incompleta, 7 con prima-ria completa, 8 secundaria, 3 carrera técnica, 2 conlicenciatura y 4 no respondieron.Las entrevistas tuvieron una duraciónmedia de una hora con treinta minutos, y fueronrealizadas por alumnos capacitados de la maestríaen sistemas de salud de la UNAM. Fueron grabadas,transcritas y analizadas por los mismos entrevistado-res. Antes de empezar la entrevista, se explicó a lospacientes de qué se trataba y se pidió autorizaciónpara la grabación. A todas las entrevistas se les dioun número para garantizar el anonimato. Inicial-mente, se leyeron las entrevistas y, a partir de lostestimonios, se generaron categorías para ordenarla información obtenida en términos del procesosalud-enfermedad-atención.ResultadosPercepción sobre la aceptación y las consecuenciasde la ERCUn grupo importante de entrevistados están enla edad productiva y, por lo tanto, deberían estarestudiando, trabajando, cuidando a sus hijos, dis-frutando de la convivencia social con amigos y/ofamiliares, con parejas, o buscando estar con alguien,con expectativas sexuales y de futuro. Sin embargo,al padecer ERC sus posibilidades se ven recorta-das, y la vida cambia drásticamente para ellos y susfamiliares. En el momento de la entrevista, muchosde los pacientes estaban incapacitados; y los que no,relataron un período anterior largo de incapacidaddebido a la enfermedad.● “Estoy incapacitado para trabajar. Me dediqué ahotelería y hace cinco años que dejé de trabajar”(F. T. L. 58 años, casado con dos hijos).11Entrevista 1
  • 108. 111ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO● “Un cambio de 360 grados. A veces uno ya sesiente inútil, ya trabajé mucho, ahora no trabajo(...) y vivo en la esperanza de que mis hermanosme ayuden, yo tengo esa suerte pero hay perso-nas que no la tienen” (M.G.L, 58 años)2Otros relataron que perdieron el trabajo yque ya no les contratan por la enfermedad,3o quetuvieron que cambiar de actividad laboral. En ge-neral, expresan que se sienten muy limitados en susquehaceres diarios; incluso un entrevistado dijo quese sentía estigmatizado, impotente. La limitación ala que hacen mención se refiere tanto a la capacidadde mantenerse económicamente, como a la de hacerejercicio, correr, cargar peso, variar su alimentación4y tener relaciones sexuales.5Los más jóvenes señalanque ya no pueden frecuentar “antros”, fiestas nijuegos mecánicos.6● “Cambió mi ritmo de vida, mi percepción men-tal, mi familia, mi hogar, ya nadie me quiere dartrabajo” (M.D.M., 43 años, 3 hijos)7● “Antes yo trabajaba mucho. Vendía pescado, yano puedo venderlo, no puedo cargar... Mi esposoes pescador, pero casi no hay nada en la laguna,y a veces comprábamos el pescado y lo vendía-mos, pero ya no lo puedo ayudar” (G. M. C, 52años, dos hijos)8● “Podría hacer un poco más, pero mis posibilida-des... en cuestión de tiempo no puedo, tengo quebuscar un trabajo que se acomode a mi horario yese trabajo se acomoda al horario que tengo” (R.L. F., 27 años)9El entrevistado de la cita anterior erachofer; ahora es repartidor de pizza, y debido a laenfermedad, se separó y regresó a casa de sus pa-dres. Relaciona la separación con la enfermedad (“lamuchacha no aguanto estar conmigo”) y mencionaque sólo puede ver su hija a cada ocho días debidoal trabajo y a las citas médicas.Además, las mujeres reclaman que ya nopueden hacer el trabajo del hogar, y ambos sexosobservan que la enfermedad también afectó sunúcleo familiar.● “Hay cosas que ya no puedo hacer, como cargarpesado, ya no lavo, barro, yo cuido mi niño, trai-go el mandado a otro pueblo”. (A.S., 28 años)10● “Tiene muchos cambios, ya no es uno igual, yano haces el quehacer como debe ser. Se cansauno mucho, se fatiga uno, y pues son muchoscambios que uno va notando que ya no es igual.Antes hacía el quehacer bien, lavaba, siempre mehe dedicado al hogar”. (M. 53 años)11● “Un cambio total en mi vida y en mi familia: mislimitaciones son otras, ya no tengo la actividadque tenía antes. Antes trabajaba en el ciberca-fé de mi hija, en la familia hubo cambios, miesposo tuvo que cambiar de trabajo para podertraerme, llevarme, mis hijos se adaptaron, se vol-vieron autosuficientes”. (R.M.M.M., 46 años)12● “Desde que me enfermé, mis hijos ya no son losmismos, están tristes, se levantan cuando estoymal, o se preocupan cuando se nos hace noche(...)”. (G.M.C., 52 años)13La enfermedad afecta también el consumode las personas y del núcleo familiar. Según C.M.,en el periodo en que quedó sin seguro, quedaron sindinero, sin comer y sin recursos económicos paramandar al hijo a la escuela (no tenían para pagar eltransporte). Relatan que ya compraron juguetes yropas para los hijos. Por otro lado, una joven mujerrefiere que ya no usa más perfumes ni zapatos tanaltos, porque ahora tiene que guardar su dinero paracubrir los gastos que conlleva su enfermedad.14Sin embargo, a partir de algunos relatos sepuede observar que estar enfermo de ERC no nece-sariamente implica pérdida de capacidad para traba-2Entrevista 63Entrevista 274Entrevista 155Entrevista 296Entrevista 277Entrevista 238Entrevista 289Entrevista 310Entrevista 711Entrevista 1812Entrevista 3913Entrevista 2814Entrevista 27
  • 109. 112ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOjar y, en consecuencia, pérdida de trabajo. Los queson profesionistas (abogados, contadores, médicos,etc.) logran continuar con sus actividades, aunquetengan que hacer ajustes en el tiempo. También seencontraron pocos asalariados que no perdieron susempleos, o que lograron un cambio de sector o deactividad, y muchos, a medida en que van tomandomás control sobre su enfermedad, logran ir desarro-llando algunas actividades que les hacen sentir partedel mundo social y familiar que los rodea, y, porende, menos vulnerables y dependientes.Otros entrevistados describieron la ERCcomo causa de separación, e hicieron referencia acómo la enfermedad los atingió emocionalmentepor sentimientos de discriminación y de soledad.15● “A veces me siento bien porque me doy tiempopara mis cosas, pero ahora que estoy enferma lastengo que dejar de hacer y me siento un pocodesesperada”. (L.J., 34 años, separada y trabajaen un negocio de tacos de canasta con su herma-na).16● “Todo ha cambiado, me quedé sin dinero, sintrabajo, sin esposa”. (H., 53 años)17Muchos entrevistados anhelan recuperar lanormalidad de su vida.18Sienten que su enfermedad,al alterar sus capacidades y recursos personales, hadañado su núcleo familiar. Los siguientes dos relatoslo ejemplifican:● “Parece que mi familia es la que está enferma,porque ellos evitan lo que yo tengo prohibi-do, pero todos están al pendiente”. (A.S.R., 25años)19● “De no estar enfermo, pudiera tener una vidamejor que la que llevo. Yo tenía un taller y tuveque quitarlo; mi hijo tiene que trabajar paramantenernos. Para mi familia no ha sido bueno:mi mujer no trabajaba, ahora trabaja . No lesalcanza, ella me da el dinero para que venga, haydesorden... Los hijos hasta le pierden al respectoa uno. Ya no hay orden en la casa; ya hay monteen la casa y yo no puedo limpiar. Mi niña ya noes la niña aquella que jugaba, ahora se sale. Miesposa desatiende a los hijos porque tiene quetrabajar” (R.A., 51 años)20No obstante, muchos pacientes tambiénreconocen que la enfermedad les permitió darle va-lor a la vida, incrementado sus ganas de vivir.21Enel proceso de “salir adelante”, algunos entrevistadosvaloraron el papel de sus familiares porque contaroncon su apoyo,22y otros relatan que lo consiguieronpor sí mismos, aunque con mucho sufrimiento.Otros buscan el significado más profundo de lapropia experiencia de estar enfermo.● “Es muy duro... Yo quería suicidarme, es muydifícil adaptarte a tu nueva vida y resignarte a loque se puede hacer... Mi familia son los que hansufrido eso, no es fácil y menos para la familia”.(F.T.L, 58 años)23● “Yo me sentía el patito feo, pero mi familia meha hecho sentir bien”. (M.R.S.G, 46 años)24● “Al principio no lo aceptaba, y estaba angustiadapor que soy madre soltera y en ese entonces mihijo tenía ocho años, pero yo sola me di ánimo”.(M.L.T.M., 53 años)25La posibilidad de acceder a un serviciopúblico de salud permite que muchos enfermos“salgan adelante”, previniendo deudas y depen-dencia económica por los costos que conlleva eltratamiento. Además, los servicios públicos puedenincluso proporcionar apoyo psicológico.● “Bien, en lo que cabe, qué puedo pedir si es degorra, si no se paga nada y le brindan todo loque tiene el Seguro. Si no fuera por esto, ¿qué se-ría de los que no podemos pagar? Ya estaríamosen el hoyo. La atención del 1 al 10: un 8, le falta15Entrevista 1516Entrevista 417Entrevista 3718Entrevista 1419Entrevista 1920Entrevista 2621Entrevista 1622Entrevista 2723Entrevista 124Entrevista 2225Entrevista 25
  • 110. 113ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOque sean más responsables, esto no es un juego,tienen en sus manos la vida de uno”. (V.Z.M.,55años).● “Yo estaba asegurada y me dejaron de asegu-rar, y sufrí mucho con el tratamiento para saliradelante. Entonces, cuando me quedé sin seguro,pagué particular... pagué como un mes, cadasesión eran 1021 pesos, entonces venía sólo cadaocho días, ahora ya vengo tres veces por sema-na”. (C.M., 35)26Considerando que muchos de los enfer-mos con ERC quieren y necesitan continuar siendoproductivos, acceder al tratamiento y al apoyo psi-cológico son condiciones para que puedan gozar debienestar, es decir, ser activos y no representar unacarga para sus familias y para la sociedad.Relación médico-paciente, enfermera-pacienteA través de las entrevistas, se detectaron dos mo-mentos importantes en la experiencia subjetiva delos enfermos con respecto a la relación médico-pa-ciente y enfermera-paciente: durante el diagnósticoy cuando el enfermo ya está en tratamiento. En lafase de diagnóstico, la enfermedad sólo existe parael médico porque él la detecta. La relación médico-paciente aún no está conformada, y muchas veces elmédico o el equipo de salud no logra comunicarsecon el paciente, quien acaba por no aceptar la enfer-medad como una realidad y, por lo tanto, interrum-pe la atención hasta que aparece una crisis agudaque lo lleva directo a la sala de emergencias o a seratendido en segundo o tercer nivel. Para entonces,la enfermedad ya es crónica.● “... ya tiene años que empecé a sentirme mal. Medi cuenta que estaba enferma del azúcar porquemetí a la secundaria a una niña, y me pidieronun examen médico para aceptarla, y me dijo eldoctor que me iba a dar tratamiento para mihija, y también que yo tenía diabetes, me dijo.Yo comía, bebía, trabajaba en el campo, nuncapensé que cayera así... y mi esposo y yo somosmuy humildes... ¿qué crees me dijo? ‘tengo quetomarle un examen médico a la niña’, y puesno lo tomé a bien ni a mal... Yo trabajo muchoporque teníamos muchos hijos, tuve doce hijos,pero dos muertitos nacieron, diez vivos... Yya, me dijeron que estaba enferma del riñón...Ahora que murió mi esposo, mis hijos vieronque me agravé, quedé de lástima y una hija quetengo dijo ‘hay que llevarla al doctor’...”. (E.T.,69 años)27● “Cuando me detectaron la enfermedad renal,mal porque me resistía a aceptar esto, pero a lalarga me di cuenta que era irreversible y empecéa cuidarme”. (F.P., 65 años, abogado)28También encontramos pacientes sin cono-cimientos sobre su enfermedad y que, sin embargo,referían entender lo que el médico les informaba ypreguntar acerca de sus dudas.● “No sé, no me han dado información de nada(...) Les he preguntado el por qué de la enferme-dad, y me dicen que por infecciones que no metraté, infecciones que se fueron acumulando, poruna gripita que no me traté. (...) Claramente nosé qué tipo de enfermedad tengo.” (E.R.L., 18años, carrera técnica)29En muchos casos, la dificultad de comuni-cación persiste en la etapa de tratamiento.● “Yo no les pregunto nada, pero si tengo unaduda me dicen. Les digo ‘¿por qué me duelenmis pies, los vómitos?’ (...) y dicen que es por mienfermedad y ya, hasta ahí llego”. (Entrevista35, hospital privado)30Y cuando le preguntamos a este paciente sientiende lo que los médicos le dicen, agregó:● “Pues como ellos hablan muy distinto, no lesentiendo, dicen que es por mi enfermedad y yo26Entrevista 1727Entrevista 3528Entrevista 1129Entrevista 2030Entrevista 35
  • 111. 114ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOno vuelvo a preguntar (...) porque si les vuelvoa preguntar, me dicen ‘es por su misma enfer-medad’, ‘pero si me están atendiendo por qué’, yhasta ahí llegamos, ya no dicen nada. Me dicen,pero me dicen palabras raras, a la manera queellos hablan, a nivel profesional, yo no entiendo...”. (Primaria incompleta)Una situación similar encontramos conotras pacientes:● “No entiendo lo que me dicen. Los que secomunican son mis hijos, son los que preguntancómo estoy y cómo voy cambiando, son ellos,yo no sé”. (M. 53 años, no respondió sobre suescolaridad)31● “A veces, no. Por ejemplo, tengo un zumbidoen el oído y, cuando le pregunto a la doctora,me dice que vaya al doctor, y no le cuesta nadadecirme por qué lo tengo. Sólo llega, apunta yse va. Tratan mejor a las personas que están pormedio del hospital que a nosotros –la paciente esuna asegurada del IMSS que está siendo atendidaen una institución privada subrogada–, a elloslos revisan y a nosotros no”. (L.J., 34 años, norespondió el grado de estudios)32La falta de comunicación también se expre-sa en la falta de tacto para hablar y en regaños que,en última instancia, son elementos de fricción enla interacción entre los pacientes y los médicos. Elregaño es analizado en la literatura como una expre-sión de autoridad de quien se siente en una posiciónsuperior al otro, y es más común cuando el pacientees mujer. (Castro, R. 2000:403)● “...un día llegué un poco tarde y me regañaronmuy feo. Pero hubo un desfile: no pudo pasar elcarro, me tuve que venir en metro, y me regaña-ron, y ni siquiera me preguntaron por qué lleguétarde”.33● “Son amables, no tengo quejas de nada. Que teregañen o algo así: no me ha tocado. Si a algunolo tratan mal o lo regañan es porque no obede-ció”. (R.G., 73 años, educador)34● “Muy bien, contenta y segura de estar aquí, to-dos acuden cuando uno se siente mal. En el otrohospital, la doctora no tenía tacto para decir lascosas”. (M.T.M., 53 años, primaria)35La confianza en el médico y su cono-cimiento, aunque con cierta resignación, es unelemento importante que sustenta la relación paraalgunos pacientes. En diversas entrevistas, el doctores presentado como una autoridad que sabe y queestá dispuesto a imponer su voluntad, mientras queel enfermo ocupa una posición inferior y que debemucho respeto al doctor.● “...el personal lo ponen los doctores y uno debede respetar al que pongan porque uno está a loque ellos dicen”.36● “Hasta ahorita, desde que ingresé aquí, que mequitaron el dolor, yo estoy de acuerdo en todoporque no me ha regresado el dolor, enton-ces pues casi por lo regular no dan medicinas,solamente cuando las necesitas. Si tengo dudas,le pregunto al doctor, y ya ve que ellos con cual-quier cosa te tapan la voz y dicen esto y el otro,pero no sé si me digan algo claro o serio, porqueyo no sé nada de medicina, solamente sé quesí me han tratado bien” (J.C, 72 años, primariaincompleta).37● “Tengo que ir a donde está el médico, y unolo ve ocupado y ya da pena molestarlo, y parapreguntar sobre un problema se necesita mástiempo, me da pena preguntar”. (J.S.R.O, 70años, cursó la primaria)38La escolaridad del paciente, la edad y lasituación socioeconómica son elementos condicio-nantes de una buena relación médico-paciente, perotambién lo son el ámbito institucional y el vínculo delpaciente con la institución prestadora de servicios.32Entrevista 433Entrevista 434Entrevista 3235Entrevista 2536Entrevista 1837Entrevista 4038Entrevista 58
  • 112. 115ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO● “No he recibido mucha información, lo que sées lo que me informaron en Nutrición –ahoraestá en un hospital del ISSSTE–. Cuando estoyaquí, yo tengo que preguntar (...) A veces aquícon el doctor que está, es sobre la marcha, si meaclaran las dudas... Yo veo que no hay tanto per-sonal aquí: somos veinte y sólo hay tres enfer-meras. En Nutrición es más personalizado, y seocupan más de ti: hay una enfermera para cadauno; confías más en los doctores por el lugaren donde estás, el ambiente es distinto, la gentees de otra posición y a uno le gustan esas cosas.Aquí falta que se involucren más los médicos.Uno tiene que estar al pendiente de sus cosas”.(D.S.E., 27 años, estudiante de psicología)39● “...en Acapulco, cuando te hablan los doctores,te sientes bien porque te dicen cómo ir cui-dando tu enfermedad. Hay nutriólogos que tedicen qué comer. Cada paciente es diferente,cada quién debe de saber qué es lo que le hacedaño”. (M.D.M, 43 años, nivel medio superior, yse refiere a un servicio subrogado por el SeguroPopular)40En algunos servicios, existe una rutina deinformación sobre la dieta, los cuidados y otrosdatos relevantes acerca del tratamiento de hemo-diálisis, hecho constatado por diferentes enfermos.Sin embargo, en el presente estudio no fue posibleexplorar qué tanto el enfermo asimila la informacióntransmitida por este medio. Todos tienen conoci-miento sobre el objetivo de la hemodiálisis, perodesconocen cuánto tiempo van estar en tratamiento.● “... me hacen exámenes, y el doctor checa, y élnos explica cómo anda uno...” (H.M.53 años, s/grado de estudio)41● “... me siento muy bien pues siempre están alpendiente de los sucesos: cuánto peso, la pre-sión... viene el doctor y checa todo, me preguntacómo me siento”. (M.R.F., 54 años, abogado)42● “...cada mes nos hacen nuestros estudios y tedicen en qué estas alto. El médico viene, y checalos niveles, y nos pone lo que nos hace falta:nos informa”. (R.M.M.M, 46 años, preparatoriaincompleta)43● “Pues nos han explicado ellos que las maquinasnos ayudan a purificar la sangre. Entonces, esolo explican desde que entramos, y cada vez quevenimos nos checan cómo estamos, nos dicenque nos debemos de cuidar, no debemos tomartantos líquidos, llevar la dieta, comer verdura ,carne”. (J.C.R., 36 años, secundaria)44También encontramos que algunos pacien-tes, al no sentirse satisfechos con la información queles transmite el médico, buscan resolver sus dudascon la enfermera o con otro paciente.● “A mí no me dicen nada los médicos, ni lasenfermeras. No me dicen nada, a uno de enfer-mo no le informan nada los médicos. Así, queplatique con uno, no”. (J.C, 72 años, primariaincompleta)45Sin embargo, la falta de información nonecesariamente está vinculada a la satisfacción con laatención. Ésta principalmente se refiere a la eficaciadel saber técnico del médico; a la disposición que eldoctor manifiesta para cuidar del enfermo; al accesoy la posibilidad de ser cuidado; a la amabilidad haciael enfermo y entre el equipo de salud; y al hecho deno ser regañado.● “...me parecen muy atentas las enfermeras, quesí están capacitadas, pero al doctor le hace faltaestar más al pendiente. ... le falta interesarse ennosotros, no les interesa si uno no se siente mal.Porque la mayoría de nosotros los aprecian...”.Sobre las enfermeras y la relación del equi-po de salud entre sí, comenta:39Entrevista 2740Entrevista 2341Entrevista 242Entrevista 2443Entrevista 3944Entrevista 3445Entrevista 4046Entrevista 27
  • 113. 116ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO● “Muy cordial, llegan a ser tus amigas, con las dela tarde. Las de mañana son muy feas y el doctor,peor. A él no le importa cómo te sientas, es muygrosero, altanero, trata mal a las enfermeras”.(D.S.E., 27 años)46Constatamos en otras entrevistas unaposición similar para referirse a su satisfacción conrespecto a la atención.● “Son muy amables, parece que somos de sufamilia, tanto los médicos como las enfermeras”.(M. R. G., 46 años, secundaria)47● “Muy buena atención: cinco estrellas. El servicioy la atención que prestan en esta unidad son demuy buena calidad, la atención de los médicosy las enfermeras (...) es muy buena. La atenciónpersonalizada desde que nos reciben es muyamable y buena, están al pendiente de nosotros”.(M.R.F., 54 años, abogado)48Cabe señalar que para el enfermo con ERC,debido a su sentimiento de impotencia frente a laenfermedad y dependencia a los servicios médicos,la posibilidad de tener acceso a un tratamiento esdeterminante en su vida. Los entrevistados recono-cen que el tratamiento es oneroso, y sólo medianteun servicio público pueden acceder a él para vivirtan normalmente como sea posible.● “Allá, todo es a base del dinero porque todo sepaga: inyecciones, medicamentos, todo hay quepagar. Aquí, a veces no hay medicamentos perolo cambian por otra marca y lo dan”. (R.G., 73años, educador)50Como puntualiza Friedson (1970:324), laexperiencia de estar enfermo se construye en lavida social y en la relación con las instituciones mé-dicas. Es de esperar que el proceso de la relaciónmédico-paciente, y por consiguiente el tratamientoy el cuidado, influyan positiva o negativamente enla percepción del paciente sobre sí mismo, su pa-decimiento y su cuidado más allá del conocimien-to médico. Lo que está en cuestión no es sólo ladisease, sino también el conocimiento que rodea laidentificación de la enfermedad bajo un fundamen-to valorativo o moral que termina por aludir unsignificado social. Muchos entrevistados relataronlo difícil que es aceptar la enfermedad por el hechode tener que reorganizar sus vidas, “echarle gañas”y “cuidarse”, aunado a la indiferencia e insensibi-lidad de los médicos ante su sufrimiento. El relatode D.G.M, 53 años, abogado, es muy esclarecedoren ese sentido:● “Es una enfermedad que hay que aceptarlacomo tal. En primer lugar, hay que saber valorarla enfermedad y saber que estamos enfermospara poder darle la dimensión exacta (...). Deotra manera, no podemos dimensionar lo quepadecemos, y el tratamiento que demos no seríael adecuado en un momento dado. Entonces te-nemos que estar bien afianzados y bien concien-tizados de que estamos enfermos (...)”.Ante la pregunta “¿cómo se siente con elpersonal que le atiende?”, algunos reconocieron quea pesar de que los médicos están capacitados para laatención, la interacción no fue satisfactoria:● “Hace falta ponerse en nuestro lugar, tener unpoco más de humanidad, (...) tener un trato igualaunque estemos pagando por el seguro”.Y recomendó lo siguiente para mejorar elservicio:● “Que la doctora tratara de cambiar un poco suactitud hacia las personas, tratar de protegernosun poco más como enfermos, que nos revisencuando llegamos, que podamos entrar a diálisisun poco más a gusto”. (L.J.34 años)5147Entrevista 2248Entrevista 2450Entrevista 2351Entrevista 4
  • 114. 117ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOEl siguiente es otro testimonio acerca dela cuestión emocional y de la importancia del tratoamable por parte de los servicios de salud:● “Que les den una capacitación de la importanciade los sentimientos del paciente, la parte emoti-va, humana: es muy importante para nosotros.A veces tienen muy limitados a los que trabajanaquí, y he visto que tienen que sacar de su bolsapara comprar los materiales para atendernos”.(V, 40 años)A continuación se presenta un testimoniosatisfactorio que llama la atención por la importan-cia de los servicios de salud en su nueva socializa-ción. Fue dado por un enfermo renal crónico quedesea curarse y utilizar mejor sus propios recursospara enfrentar la enfermedad.● “Comencé con una infección hace doce años; nome atendí como debía y empecé con la enfer-medad hace dos años. (....) La gente que manejala clínica es muy humanista; tenemos atenciónpsicológica (...) nos ayudan, nos orientan, día adía conocemos más nuestra enfermedad y nosvamos haciendo más exigentes. (...) Nosotros noestamos preparados emocionalmente ni nada.(...) Disfruto cuando vengo a la clínica y veotrabajar a la gente. Uno viene con gusto porqueDios nos está permitiendo estar aquí. (F.T.L., 58años)52La convivencia con otros enfermos durantelas sesiones de hemodiálisis es también una po-sibilidad de dejar descansar a la familia, ver otraspersonas, platicar, intercambiar experiencias sobre laenfermedad y los tratamientos, etcétera. Esto con-tribuye al ánimo del enfermo porque así percibe queexisten otras personas con la misma enfermedad yque, al igual que él, luchan para “salir adelante”.53G.M.C., de 52 años, ama de casa, dijo losiguiente sobre su experiencia con la hemodiálisis:● “Mi vida se fue abajo, y le doy gracias a Diosporque tan siquiera hay estas máquinas que si no,ya nos hubiéramos muerto. Éstas máquinas sonnuestros riñones... Y gracias a las enfermeras quenos tratan con mucho cariño, nos dan ánimo”.54Si aceptamos que los servicios de saludinfluyen en el comportamiento de la gente enferma,cuando el paciente ignora su problema de salud esde esperar que su aportación al proceso de curaciónsea poco efectiva. Muchos de los entrevistados sondiabéticos, y todo indica que la gran mayoría nocontrolaban sus glucemias ni tenían muchos conoci-mientos sobre su enfermedad.● “Yo no me sentía mal; sólo convulsioné y meoperaron de emergencia. En los exámenes mesalió enfermedad renal crónica. No sé por quéme enfermé, supongo que por infección... yosabía que tenía infección y no me la atendí, porla diabetes”. (C.M., 35 años)55● “Sólo sé que no me funcionan los riñones, estodo”. (M.A., 35 años)● “nomás me dijeron que tenía secos los riñones”.(F.J.R., 45 años)● “Me di cuenta porque me cansaba. Me hicieronexámenes, y me dijeron que era el riñón que noestaba purificando, y me hicieron la operaciónpara hacerme la hemodiálisis”. (H.M., 53 años)56● “Hace como tres años, pero antes un médico medijo que tenía que hacerme la diálisis peritoneal ydejé pasar un año más, hasta que me puse malo”.(M.G.L., 58 años)57● “Empecé con infecciones urinarias, ardores,hinchazón de pies y cuerpo, presión alta y baja,azúcar baja y alta; después me dio un infarto yresultó que estaba enfermo del riñón”. (J.L.M.G.,39 años)58Las entrevistas sugieren lo difícil que espara el enfermo y su familia enfrentar la ERC, yremarcan la importancia de que las instituciones mé-52Entrevista 153Entrevista 25 y 33, por ejemplo.54Entrevista 2855Entrevista 1756Entrevista 257Entrevista 658Entrevista 12
  • 115. 118ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOdicas provean al enfermo de información referentea su padecimiento para ampliar su capacidad dereflexión, de tal manera que los pacientes se sientanestimulados a cuidarse y “desarrollen una identidadpersonal y social positiva” (Prece G:229). Se esperaque así se amplíen sus posibilidades de sobrevivenciay su calidad de vida.Percepción sobre el proceso de atención conhemodiálisisLos entrevistados reconocen la cronicidad de supadecimiento, y un número significativo de ellosatestiguó un cambio en sus vidas y en la de sus alle-gados a partir del inicio de la hemodiálisis. Aunqueobservan que la hemodiálisis es problemática porquees “de por vida”59y representa gastos extras aúnpara los pacientes asegurados, sustentan que dichotratamiento les permiten vivir mejor, ayudar en lacasa, hacer algún trabajito e, incluso, volver a traba-jar, dependiendo de la profesión del enfermo.Un paciente renal de 73 años respondió losiguiente cuando se le preguntó qué ha significado lahemodiálisis para él:● “Me ha hecho bien porque me siento con mástranquilidad y hago cositas en la casa, trabajo unpoquito, descanso... Mis hijos me aconsejan queno haga mucho, que descanse cuando me sientafatigado: se siente el cambio de que uno ya nopuede hacer las cosas. La hemodiálisis me ayudaa sobrellevar la vida”.60Lo mismo fue dicho por M.M.F., médiconeurólogo de 60 años que inició el tratamiento conhemodiálisis hace dos meses.● “Tengo más calidad de vida para trabajar, perotiene uno que permanecer muchas horas enesto”.Otro ejemplo es el de C.M., ama de casa de35 años, quien dijo:● “Me siento a gusto, si vengo a mi tratamientome siento bien, hago el aseo de mi casa. (...) Mesiento bien, antes no podía hacer nada en micasa, ni caminar, no podía lavar”.62De hecho, de todos los 68 entrevista-dos, sólo uno reconoció que el cambio de diálisisperitoneal a hemodiálisis modificó su vida de formanegativa:● “La diálisis peritoneal yo me la hacía en mi casa,y me cuesta un poco de trabajo venir hasta acá–Tlalpan– porque yo vivo hasta Neza”.63Para J.C.R., de 36 años, la necesidad de he-modiálisis la hizo cambiar de residencia de Pantepeca Puebla. Ahora vive con sus dos hijos; está resigna-da porque esa es la única posibilidad de tratamientoque tiene.El tiempo que conlleva la hemodiálisistambién fue caracterizado negativamente por unapaciente de 18 años, quien ha estado bajo este trata-miento desde el inicio de su enfermedad. Consideraque la ERC es por sí misma una limitante para teneractividades propias de su edad, y que, además, eltiempo que ocupa la hemodiálisis le impide hacerotras que anteriormente realizaba. Por el contrario,M.L.T.M, de 53 años, opina que el tiempo de cadasesión terapéutica “se pasa rápido” porque “estamosplaticando”. Otros, se adaptan al tiempo de esperaen los servicios del sector público porque ésta es suúnica opción para hemodializarse. Muchos resaltanla posibilidad de socialización con otros pacientescomo un elemento que les ayudan. J.L.M.G, de 39años opinó lo siguiente:● “Bueno, en el sentido que se distrae uno, conocegente, gente joven y muchos casos, que creo queestoy en la gloria”.6859Entrevista 1860Entrevista 3662Entrevista 1763Entrevista 464Entrevista 3465Entrevista 2066Entrevista 2567Entrevista 5468Entrevista 12
  • 116. 119ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOPredomina la posición de considerar ladiálisis peritoneal como una limitante y la hemodiáli-sis como la solución que les permite tener una mejorcalidad de vida, aunque “tiene uno que permanecermuchas horas en eso”.69Así lo expresó M.L.T.M, de53 años:● “No estamos tan atados tanto tiempo, no podíashacer nada –refiriéndose a la diálisis peritoneal–.Con esto, uno es más libre. Me siento mejor, sa-liendo me siento cansada, mareada, pero despuésme siento mejor”.70● “...pero ya estando en el servicio de hemodiálisisya se sienten los beneficios y dice uno: ‘dentrode lo malo, estoy en lo mejor’. En la peritoneal teretienen líquidos, te hinchas; y en hemodiálisis tedejan en el peso seco. Y tiene sus consecuencias:te dan calambres, la presión está sube y baja...Entonces el paciente tienen que aprender a vivircon la enfermedad, tienes una dieta rigurosa, escuestión de disciplina”. (F.T.L., 58 años)71F.T.L., como muchos otros pacientes, es unejemplo de quien aprendió a vivir con su enfer-medad desde que inició con la hemodiálisis, lo queno ocurrió cuando le diagnosticaron diabetes doceaños atrás. De acuerdo a un número significativo deentrevistados, la rutina de las sesiones y la orienta-ción que ahí reciben constantemente sobre la dieta ylos cuidados permiten que el paciente incorpore a suvida diaria un conjunto de conocimientos y prácticascon respecto a su cuidado. Esto reitera la importan-cia que tiene el equipo de salud en el auto-cuidadodel enfermo.● “... los doctores nos llaman la atención cuandouno no hace sus indicaciones, y eso es buenopara que nos mantengamos en buen estado”(L.A.J, 32 años).El relato de R.C. (53 años, escolaridadprimaria) en relación a su experiencia con las dosmodalidades de diálisis es muy esclarecedor, puesenfatiza las dificultades que uno vive con cada unode estos tratamientos y sus consecuencias para lavida diaria. Según ella, estuvo tres años y medio endiálisis peritoneal y padeció peritonitis:● “... después me dieron mucho medicamento yse me quitó la infección, pero me volvió a darotra, y me dijo el doctor ‘le vamos a tener quecambiar el catéter’, que lo tenía de este lado y melo pusieron acá. Me dolía demasiado cuando medio peritonitis. (...) Cuando me pusieron la bolsapara que me entrara el líquido, sí entró, pero yano salió. Y dice, ‘ahora la vamos mandar a ciru-gía para que le hagan una pequeña operación delombligo hacia abajo, para ver si usted tiene cavi-dad’, y luego me dijeron que no tenía cavidad yque me iban a mandar acá –para hemodiálisis–”Esta paciente, además, relató su experienciamientras estuvo en tratamiento con diálisis peritoneal:● “Para hacerse la diálisis, todos los días me man-daban que me cepillara las manos veinte vecesaquí en las palmas; luego, otras veinte veces deeste lado; luego, las uñas... y era laborioso paramí también. Dieron unas pláticas que yo nopude venir, mejor mi hijo me va a enseñar. Yme dieron una máquina y ya. Me habría dializa-do mi hijo como unos cuatro meses, todas lasnoches, pero le dije ‘tú enséñame, yo me voy adializar, porque un día vas a ir con la novia y tevoy a estar esperando’, y sí aprendí. Yo me sentíatambién bien con la diálisis, pero como le tieneque quedar a uno líquido en el estómago, le que-da a uno un estomagote que parecía que estabaembarazada. Y ahorita con la hemodiálisis mesiento mejor... Antes me daba mucha comezón yahora ya no”.72En la mayoría de los pacientes entrevista-dos, el cambio de diálisis peritoneal a hemodiálisisocurrió tras cuadros repetitivos de peritonitis. Mu-chos de ellos argumentaron que en el sector público,en particular en el IMSS, existe la tendencia de man-69Entrevista 5, 6, 12, 38 y otras70Entrevista 2571Entrevista 1 72Entrevista 33
  • 117. 120ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOtener a los enfermos renales en diálisis peritonealdurante el tiempo que sea posible, sin considerar lasnecesidades del enfermo ni su calidad de vida.● “... estuve siete meses con diálisis peritoneal, seme movió el catéter y terminé con peritonitis.Estuve mes y medio internado; me pusieron trescatéteres y no quedaron. El Seguro intenta man-tener la diálisis peritoneal hasta donde es posible,eso porque tratan de que el peritoneo dé todo loque tiene que dar. La otra cosa es lo financiero,ellos intentan dejarlo a uno a la de a fuerzas en laperitoneal pero no toman en cuenta al paciente.Hay un comité en el cual determinan la estan-cia de uno en peritoneal o en hemodiálisis. Escomo una sentencia, es lo que ellos quieren yuno se deja, porque uno desconoce y ellos sabensu profesión. Pero son muy cerrados, no haycomunicación. Yo creo que es la sobrepoblaciónque hay en las enfermedades y no existe el pro-fesionalismo para atender al paciente... Bien séla etapa que sigue, tengo la junta con el comitédel Seguro y ya no pueden obligarme a regresara peritoneal porque ya estoy certificado por uncirujano que mi peritonitis ya no funciona, des-pués vendrá la fístula, son etapas, y es algo mejorque el catéter” (F.T.L., de 58 años, contador).Este paciente además nos presenta las cua-tro razones por las cuales prefiere la hemodiálisis:“puedo caminar; puedo dormir bien, como comopelón de hospicio; te sientes con ganas de amanecerel otro día; te da la fortaleza física y mental”.73Cabe mencionar que el buen resultado de ladiálisis peritoneal también puede estar influenciadopor la calidad del catéter,74de acuerdo a lo sugeridopor G.C.G.:● “... en mi caso, yo he batallado mucho con loscatéteres. En la Clínica 4, me pusieron cuatro.Llegó el momento en que el doctor me dijo queya mis venas estaban muy dañadas y que ya nohabía nada qué hacer. Fui con un doctor particu-lar y me puso un catéter más caro, por dentro dela piel. Ha funcionado muy bien, y me dicen aquíque me puede durar hasta cuatro o cinco años.Yo diría: ‘si el Seguro Social pudiera ponerlos,qué bueno sería’.”.Los entrevistados destacan también losproblemas de carencia de las instituciones públicas,en particular del IMSS, donde los vinculan con elComité Médico del instituto. M.G.L., de 58 años,con escolaridad hasta segundo grado de preparato-ria, relató su experiencia con el comité:● “Desde que se me infectó la diálisis peritonealuna vez, y de ahí me enviaron a hemodiálisis, yde ahí estuve batallando para poder quedarmeen hemodiálisis porque no querían, me queríanmandar a diálisis peritoneal y estuve insistiendohasta me hicieron caso. Lo mejor es la hemodiá-lisis, y entiendo que para el Seguro es carísimo,y en el comité no se cuánto porcentaje les paganpor no dejar al paciente que pasa para acá. El Se-guro está casi quebrado, no hay medicamento”.Este mismo paciente opinó lo siguientesobre el cambio de tratamiento hacia la hemodiálisis:● “Es un cambio de vida, vivir un poquito más,tener una mejor forma de vivir. Yo he platicadocon médicos del Seguro y me dicen que es mejorla hemodiálisis. Prefiero estar viniendo tres vecesa la semana, pero el comité pone muchos peros,parece la inquisición: a todos se oponen... que seoponen, que se tiene que volver abrir, que sonlos pasos que el Seguro tiene que seguir, hastaque lo sacan a uno de quicio. Me costó muchotrabajo”.Además, reconoció que:● “el Seguro paga mucho dinero –a las subroga-das–. Para eso está el comité, para no mandargente aquí. Con la diálisis peritoneal más rápidose van, mueren. El de las diálisis peritonealesme cuenta que en este mes se han ido treinta ycinco. Al Seguro no le conviene curar gente vie-ja, ya no es negocio, les causa mucho gasto. La73Entrevista 174Entrevista 47
  • 118. 121ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOdiálisis peritoneal se infecta mucho, aunque unose cuida”.75Por otro lado, muchos pacientes reclamanla apertura de servicios de hemodiálisis durante las24 horas del día, así como la posibilidad de pro-gramar las citas de sesión por teléfono, e inclusodescentralizar la atención.76● “... cuando he tenido que tener estudios para elprotocolo y he tenido que venir un poco mástarde, me atienden sin ningún problema. Loúnico es que una unidad de hemodiálisis ideal-mente debe de funcionar las 24 horas para queel paciente tenga más flexibilidad de horarios.Casi todas las diálisis son en la mañana, y son lashoras que uno necesita para la actividad normalde trabajo, y podrían hacerse en horarios másflexibles, adaptarlos a cada persona”. (M.M.F.60años)77Percepciones sobre el trasplante renalExiste una tensión entre los pacientes y las institu-ciones públicas de salud con respecto a la toma dedecisiones de tratamientos para prolongar la vida.Las instituciones públicas valoran los tratamientospor su eficacia en términos de mejoría física, super-vivencia y bajo costo, y no necesariamente por cuán-to incrementan la calidad de vida, como es el casodel trasplante. (Rodriguez-Zamora, M. C. 2008:15).Encontramos entre los entrevistados unagran ignorancia en torno a cómo acceder a untrasplante, siendo éste parte del derecho a la salud.Los entrevistados pueden dividirse en dos grandesgrupos: los no asegurados y los asegurados. Losprimeros saben que son candidatos para trasplanterenal, sin embargo, carecen de los recursos econó-micos para dicho tratamiento.78Tal como hicieronreferencia la Fundación Televisa79y Caritas, susopciones son muy escasas.J.A.B.S., de 45 años, con dos hijos, escola-ridad con secundaria completa y separado debido laenfermedad, vive con su madre. Antes trabajaba enel campo, pero ahora no trabaja, y es ayudado por elhermano. Cuando le preguntaron sobre si es candi-dato a trasplante, respondió de la siguiente manera:● “En el Seguro hay lista de espera, pero en estaclínica no hay. Los que se han trasplantado aquíes porque se lo ha dado su familiar. Es lo que sé,ni he preguntado si hay lista de espera aquí. Enel Seguro, a todo el que está enfermo lo metenen lista de espera. Yo tengo Seguro Popular,me dieron una recomendación, un diputado, esdiputado y presidente del consejo de salud delEstado, ya le había pedido ayuda y así lleguéaquí. Y rápido me atendió, pero no había tantospacientes, no había turno de la tarde y ahoraya está lleno. La trabajadora social nos metió atodos al Seguro Popular, nos dan los medica-mentos, no pagas nada”.80A.S., de 28 años, es madre soltera, campesi-na, vive con la mamá, hermana, la abuelita y el hijo;indocumentada, la familia depende del dinero queenvían los hermanos que viven en E.U. Ella tuvoque regresar a Oaxaca debido a que le diagnostica-ron hepatitis y le gustaría mucho ser candidata altrasplante. En su entrevista refirió, con relación aesta medida terapéutica: “no le tengo interés por eldinero y por lo del donador”.81Por otro lado, cuando a J.G.R.H., de 60años, le preguntaron si estaba en la lista de esperadel Hospital Universitario, respondió:● “No, porque hay que depositar 50 mil pesos paraanotarse. Y pienso que sí se ocupan para todoslos movimientos que tiene que hacer el hospital,o sea que no estoy en contra, y si los tuviera losdaría por el bien de la salud de uno. Pero lamen-tablemente no, porque son 50 para enlistarse, yluego nos decían que son 300 para el trasplante ypues la verdad que no, de momento no”.8275Entrevista 676Entrevista 5477Entrevista 578Entrevista 7, 20, 21, 26 29, 34, 36 y otras79Entrevista 5180Entrevista 1381Entrevista 782Entrevista 42
  • 119. 122ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOHay pacientes asegurados que aún no hansido informados sobre el trasplante renal, y por lotanto, desconocen sobre este tema.83Otros tantosno saben si son candidatos, aunque simultáneamenteinforman que están en lista de espera de riñón.84Además, existen los que saben que son candidatospero que no están en lista de espera porque nosaben cómo ingresar a ella.85También están los pa-cientes en estudios de protocolo para determinar sitienen las características para aspirar a un trasplantey/o su ingreso a lista de espera.86Y por último, haylos que no acceden a la posibilidad de un trasplantedebido a la edad, como en general refieren los en-trevistados mayores de 70 años.87, 88No obstante, seencontraron enlistados con 65 años, como es el casode una paciente que lleva 7 años en espera.89Cabemencionar también la situación de un paciente de 39años que está enlistado, pero que, según él, no va apoder recibir la donación porque hay mucha genteantes que él en la lista; estima que su turno tardaríaen llegar de 5 a 10 años, quizás más tiempo del quetiene de sobrevida.90Asimismo, hay otro grupo de pacientes queya tienen un donador particular vivo y que no estánen lista de espera de riñón de cadáver.91En dichogrupo también se encontraron dudas y falta deinformación:● “No sé gran cosa, me han dicho que no me vasolucionar todo el problema, voy a volver casinormal, y ese casi puede significar poquito omucho. Me han hecho análisis porque tengo undonador por ahí”. (F.P., 65 años)92La respuesta que dio R.C., de 53 años,cuando se le preguntó si es candidata a trasplanterenal demuestra una falta de una comunicación claray adulta entre el médico y el paciente.● “Hace como cuatro meses que le comenté ala doctora del trasplante, porque yo no tengoazúcar, y me dijo ‘la próxima vez que vengas atraer medicamentos te voy a dar el pase para quete hagan los estudios’, y siempre voy, ‘doctora, lerecuerdo’, y le recuerdo, y me dice ‘no te lo voy adar porque tu donador no está aquí’. Y le mandóa hacer estudios a mi hermano, pero ella no medijo, ni me preguntó cuántos años tenía, y nadamás me dijo, es más chico que tú. Y después fuia traer medicamento con la doctora y me dijo ‘esque me hubieras dicho que tu hermano tenía esaedad’, ya cumplió los 51 años, y ahora no se vaa poder, porque tiene que estar más joven. Perome dijo otro doctor que está bien, 50 ó 51, peroella me dijo que no. Y mi hermano que está enEstados Unidos, me llama y me dice ‘ya cám-biate de médico, por qué te dice eso la doctora’,que ya pregunté acá. Y me dicen que sí se puede.Y se mandó a hacer unos estudios, no todos,porque son muchos, pero yo ya se los traje a ladoctora, y me dijo ‘tu hermano está bien, nadamás salio un poquito alto de colesterol’. Despuésfue mi hijo a pedir el medicamento, y que le dijo‘doctora, ¿qué pasó con lo de mi mamá?’, y elladijo ‘dile a tu mamá que sí se va a poder’. Perono hay esperanzas en el Seguro”.Y, cuando se le preguntó si estaba en listade espera, su respuesta reflejó la falta de transparen-cia de los criterios:● “(...) la doctora no me ha dado la orden de estu-dio. Y una señora que no viene casi, y está biengorda, a ella sí le dieron la orden. Y yo le pre-gunté a la doctora, y dijo que ella no fue, que fueotro doctor, pero que no le va a servir, porquetiene que volver a la diálisis. Y la quieren regresary ella no se deja, quién sabe cómo convence a lagente”.9393Entrevista 3383Entrevista 14, 2484Entrevista 25, 22, 1785Entrevista 28 y 1086Entrevista 1987Entrevista 9, 16, 31, 32, 4088Entrevista 3589Entrevista 3890Entrevista 12, 3791Entrevista 6, 11, 1592Entrevista 11
  • 120. 123ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO94Entrevista 1295Entrevista 1El caso de J.L.M.G., de 39 años, tambiénrepresenta un problema de comunicación entre elequipo médico y el paciente, en el cual la perspectivadel paciente no está contemplada por el médico nipor el esquema de los servicios de atención. Se daprioridad a la enfermedad, en lugar de al enfermo.● “Desgraciadamente, los doctores de la clínicahan sido muy crueles. Un sobrino, un cuñado ymi hermano me donaban sus riñones, pero losdoctores dijeron que no, que sí eran compatiblespero eran inservibles, que lo mejor era que melo donara mi esposa, pero para qué buscarle undaño a la persona que ahora mantiene la casa”.94También la narrativa de F.T.L. es esclarece-dora con relación al problema de acceso al trans-plante en el IMSS:● “Los trasplantes son una posibilidad para todoser humano, y la carencia de órgano que tene-mos en México... Para un trasplante tienes quetener condiciones físicas, todo correcto. Tengoentendido que el trasplante te lo hacen en la Ciu-dad de México (...) que el Seguro tiene suspendi-do todo lo que son trasplantes, se entiende quetodos los pacientes con enfermedad renal tienenque estar en una lista”.95Las entrevistas permitieron evidenciartambién lo difícil que es realizar los trámites paraun trasplante y que además es muy costoso tanto eninstituciones públicas o asistenciales:● “Ya me he hecho los análisis necesarios, sólo mefalta irme a México y llevarme al donante paraque le hagan los análisis a él para ver si pasa. Elprotocolo dura como tres meses, primero pasoyo el protocolo y después me llevo al donantea México y le hacen los estudios. Para él sonmínimos los estudios que le piden, en compa-ración a los míos: a mí me pidieron como diezexámenes, y como la mitad para el donante (...)que la doctora que los está haciendo en Méxicoes una eminencia y muy exigente, que si no vatodo en regla lo rechaza, no está con que a versi va a quedar, pide todo del Seguro, no admiteexámenes de clínicas particulares”. (M.G.L., 58años).● “Ahorita no hemos tenido consulta para el tras-plante. Empezamos el protocolo para el cadáveraquí en el hospital pero nos piden estudios,estudios caros. Si me piden unos estudios y alotro mes me piden otros y no me los hago, yano me sirven los primeros y es volver a empezar.Yo le dije a la doctora que no puedo porque nonos alcanza, y en las fundaciones me dicen queme ayudan pero si tengo donador vivo”.96Otro problema relacionado a este tema esla ausencia de una política para garantizar el derechoa un trasplante, su universalización y equidad enel trato, en la selección y en la distribución de losriñones entre los hospitales.● “Las otras instituciones son más rápidas paraobtener un órgano. Acabo de conocer unafamilia que acaba de recibir un riñón. Viven acuatro horas de la ciudad de Monterrey, y teníanseis meses en la lista de espera y ya está trasplan-tado y feliz. En el Hospital Universitario tienenmuchos riñones. Este no es un hospital deaccidentes, entonces batallamos para conseguirlos riñones. Tiene que haber mejores sistemasde distribución, igualdad. El IMSS tiene muchosriñones, hay mucha honestidad en el manejode los trasplantes pero no es igual en la distri-bución. (...) Nadie quiere estar en hemodiálisis,y dependemos de los programas de trasplante,y éstos no son muy universales, sino que sondiferentes en cada hospital. Este hospital esbueno, tiene buena calidad, tiene muy pocosdonadores. Otros hospitales que no elegí porquesé las complicaciones que puedan resultar, tienenmuchos donadores. Creo que la universalidad deesto debe existir, y se deben repartir los riñonesen una ciudad o en una población”.9796Entrevista 6297Entrevista 5
  • 121. 124ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICODe hecho, hay un serio problema de accesopara el enfermo con ERC, tanto para los que tienenSeguro Social, como para los que no.● “Está bien todo, te atienden bien, aparte de quees gratis. Si estuviera pagando allá, ya me hubieramuerto. Allá hay mucha gente que anda llorando,no tiene, o sólo que fueras millonario”.98Calidad de la atenciónLos entrevistados reconocen el compromiso de lostrabajadores del sector público y están muy agra-decidos, en particular con las enfermeras y con lasinstituciones públicas que les permiten tener accesoa un tratamiento.99● “Hablando sinceramente, yo estoy muy agrade-cido con el Seguro Social porque, bien o mal,acá nos atienden. Cuando estás malo, la únicainstitución que me puede atender es el SeguroSocial. Y a mí me ha tocado un buen trato. Esuna atención generalmente amable, y afortu-nadamente me han tocado personas que sabenque trabajo, que se sensibilizan contigo, que sepreocupan porque estés lo que puedas estar. Ysiempre he tenido el apoyo de hemodiálisis”.100Reconocen también que tanto los médi-cos como las enfermeras tienen el tiempo limitadodebido a la cantidad de pacientes que deben atender;sin embargo, hay una percepción distinta en torno ala dedicación de la enfermera en comparación conla del médico. Observan que la primera se involucramás con el enfermo, pues comparte y reconoce susufrimiento y se solidariza con él.● “Me gusta. Me parecen muy atentas las enfer-meras, que sí están capacitadas, pero al doctorle hace falta estar más al pendiente. Creo que esmuy escaso lo que hay: no hay mucho material.A las enfermeras de la mañana les dan muypoco material, o no les dan, y lo guardan paralos pacientes de la mañana. Para nosotros nohay. Claro que uno sabe que podría estar peor;ahora tengo acceso a una atención y no haydinero para un lugar donde pueda exigir, aunqueuno paga aquí. A veces las de la tarde traen suspropias cosas y medicinas, y nos las dan”.101● “... me ha tocado que los enfermeros compranmaterial para curarnos, para mantenernos lim-pios”.102● “A veces las enfermeras son dos o tres, y somosocho pacientes. Y ellas a veces dicen que nopueden irse a comer porque tienen que estarpendientes. Ellas son importantes, porque ellasson las que le mueven, las que saben. Y a vecesse malpasan”.103Diversos entrevistados señalan que el acce-so a los médicos es más difícil; no obstante, muchosotros también relataron que están presentes, al tanto,checan, dan atención, hacen su servicio.● “Los médicos le prestan atención al paciente: seve cuando les interesa el paciente; se ve que nosólo lo hacen por rutina; están al tanto, nos veny saben nuestro nombre; se acuerdan, ya nosconocen. Pero hay otros que no les interesa, nohacen bien su trabajo. Hay médicos que sí estánapegados a los casos y les gusta averiguar quépaso o qué se va a hacer. Hay los que no les in-teresa cuando uno les pregunta, sólo dicen ‘ah sí’y ya. Las enfermeras sí hacen bien su trabajo, yono he tenido problemas con ellas. Por ejemplo,para conectar, uno ya conoce la máquina y cómose hace, y yo veo que la enfermera me conectacomo debe de ser; me hace la limpieza y está alpendiente de mí; están al pendiente que se estéhemodializando bien”.10498Entrevista 2199Mercado, en su investigación sobre la atención médica apacientes crónicos, encontró resultados similares con relacióna la gratitud (ob. cit.:386). Nuestros hallazgos se diferenciande los suyos en lo que se refiere al rol que desempeñan lasenfermeras en comparación al médico. Esto tal vez se deba ala importancia o presencia de las enfermeras en el proceso dehemodiálisis.100Entrevista 43101Entrevista 27102Entrevista 43103Entrevista 41104Entrevista 39
  • 122. 125ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO105Entrevista 43106Entrevista 60107Entrevista 39108Entrevista 39111Entrevista 4112Entrevista 25114Entrevista 7115Entrevista 7116Entrevista 22117Entrevista 54118Entrevista 1119Entrevista 28● “El médico que tenía en diálisis peritonealera una persona déspota, que realmente no leinteresaba cómo vinieras de malo, una personaque, por ejemplo, cuando salía de una operación,al otro día te quería dar de alta porque no habíacamas, así estuvieras mal o no pudieras moverte,te daba de alta. Me tocó a mí eso”.105Debido a que frecuentan el servicio dehemodiálisis, algunos pacientes han desarrolladohabilidades y capacidades para hacer frente a unprofesionista que no les agrada, y buscar alternativas.● “Desafortunadamente, no confío en la doctoraque me atiende como doctora base, y tengo querecurrir al turno matutino para cualquier duda,o situación. Me atienden los médicos del turnomatutino”.106Asimismo, se hicieron las siguientes ob-servaciones sobre las instalaciones públicas: faltade elevadores (muchos pacientes utilizan silla deruedas);107grandes distancias a recorrer para llegaral laboratorio;108instalaciones pequeñas111y satura-das;112número insuficiente de máquinas de hemo-diálisis114; lejanía de clínicas con relación al domiciliode los pacientes;115baños no separados116y sinventilación;117poca privacidad;118sillones incómodosy falta de televisión.119Algunos de estos proble-mas también fueron citados para el sector privadosubrogado: sillones en malas condiciones, falta deestacionamiento, falta de espacios ventilados conmás privacidad y sin ruido, etcétera.● “Las instalaciones están diseñadas para estehospital, pero creo que tienen que tener un pocomás de quietud y privacidad difíciles, quizá estáuno un poco tensionado por esto”. (M.M.F, 60años).120Las entrevistas permitieron observar quelos enfermos que se atienden en el sector privadotienden a considerar que la atención es mejor debidoal pago que realizan. Algunos creen que el hecho deremunerar al médico genera más compromiso121y,por lo tanto, mejora la atención122porque de lo con-trario, los pacientes buscarían otro servicio de he-modiálisis.123Con relación a la rotación de personal,se obtuvieron opiniones duales, considerando unlado bueno “porque siempre tienen gente disponiblecon ganas de trabajar, y malo porque se va la gentecon experiencia”.124Los pacientes asegurados que se atien-den en el sector privado subrogado emitieron lossiguientes testimonios:● “La ventaja es que la clínica del Seguro me quedaa seis calles de mi casa; la desventaja de estaunidad es la lejanía, pero en esta unidad son máslimpios, hay una enfermera y un equipo adecua-do para cada paciente y la atención es buena.En el Seguro siempre falta personal, equipo ymedicamentos”.125● “...allá –Hospital de Nutrición–, tenemos a lapersona que nos cuida al lado de nosotros, noschecan cada diez minutos, el doctor va cada horaa preguntar cómo estamos. Aquí –instituciónsubrogada–, sólo pasa la doctora, firma y se va.Allá hay un doctor que hasta nos despierta paraque estemos al tanto de la máquina, uno se sien-te más seguro.”Y complementó lo siguiente sobre las ins-talaciones, el equipo y el material con que cuenta laclínica:● “Bien, me parece adecuados. No me gusta queponen mucho el aire, y a veces uno está enfer-121Entrevista 34122Entrevista 17, 46123Entrevista 7124Entrevista 1125Entrevista 12
  • 123. 126ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOmo, y me toca el aire, y me tengo que aguantar,y les pido que le bajen pero me dicen que no sepuede: son descuidos. Uno acepta lo que nosestán dando, pero en Nutrición era otra cosa,son más cuidadosos, aquí hay personas que nose cuidan”.126A continuación se presenta otro ejemplo deun paciente subrogado, pero por el Seguro Popular.● “Si hablamos del 1 al 100, le diré que la subro-gada es el uno, y el 100 en Acapulco. El servi-cio es pésimo; empleados pésimos; no llevancontroles; la gente se muera más fácil aquí; nohay atención de los doctores; no llevan el controldel peso seco: no hay control de nada. Ésta esla clínica de hemodiálisis de Zihuatanejo, que esindependiente del Hospital General. La únicaventaja que me mantiene aquí es que ya no viajo,pero por ejemplo, el filtro: hay diferentes tiposde filtro según la masa muscular y estatura delpaciente. Yo recibía filtro F80, y llegó aquí yme ponen F8. Cuando trato de explicar quenecesito el otro filtro, me dicen que así fue elconvenio y que Médica Humana no maneja esefiltro. Flujo sanguíneo de 400: es una bomba. Eldirector me dijo que en el IMSS, atendiera a 10 oa 100 gentes, le pagan lo mismo; para ver la éticaque tienen. El día que llegué aquí me conectaronen una máquina descompuesta y no hubo formade convencerlos. La única es que, como conozcomi enfermedad, yo puedo decir y opinar sobreel tratamiento que me están dando. A todos lesponen flujos de 500 porque así les sale más bara-to. Les explico a las enfermeras y ellas se enojansi les dicen algo. El director de la clínica diceque no nos podemos poner exigentes porquees gratis, perol el Seguro Popular paga con losimpuestos de todos”.127También hubo entrevistados que conside-ran que la atención en la institución subrogada esmejor.● “Aquí hay mucho trato, paciencia, todos te tratanbien, y todos estamos bien. En la Clínica 25parecía que me estaban torturando, unos jalonesdel catéter, con dolores de cabeza. Cuandollegue aquí y vi el cambio, no me importó ya ladistancia”.128Otros, aunque observan la diferencia conrelación al sector público, consideran que los atien-den igual, y están conscientes de que no tendríanacceso a un servicio privado.129A pesar de quereconocen que podría recibir un trato mejor si laatención fuera remunerada, están muy agradecidoscon el sector público.● “Allá, como es particular, hay más doctores,más atención, te preguntan a cada rato cómo tesientes, hay más personal y es más grande. Aquíte atienden bien. Si te ven con la presión alta, tedan tus gotitas. No me puedo quejar, además deque es gratis”.130● “Excelente, yo estoy súper agradecido con el Se-guro Social. Yo he recibido muy buenas atencio-nes. Yo sé que lo que gasto en extras es insigni-ficante por el tratamiento, estoy muy agradecidocon el Seguro Social”. (G.C.G.,63 años.)Discusión y conclusionesAl igual que cualquier paciente con un padecimientocrónico, los enfermos renales saben que sus vidas yano serán iguales y que además, para seguir viviendo,dependen de medicamentos, máquinas de hemo-diálisis, y de otras personas, ya sea de profesionistasde la salud o familiares que los cuiden. De acuerdocon Sousa Santos (obr.cit.:76), los enfermos cróni-cos “son personas sujetas a variaciones de humoren virtud de sus enfermedades, que los disminuyenen relación a la media de la especie (...) y aún másexpuestos a las dificultades del contexto”.Resulta lógico que en una relación pordefinición desigual, donde una parte básicamente se126Entrevista 4127Entrevista 23128Entrevista 22129Entrevista 17130Entrevista 21
  • 124. 127ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO131La autonomía del paciente se entiende como la libertadpara elegir de manera informada lo que a uno más le convie-ne.132El principio de beneficiencia indica que “las personas sontratadas de una forma ética, no sólo respetando sus decisio-nes y protegiéndolas del daño, sino haciendo un esfuerzopor asegurar su bienestar”. Ver Macías García, L.F. (2002)Fronteras filosóficas de la medicina. En: Revista CONAMED,vol.7, núm. 3, julio-septiembre, 16.entrega y somete al criterio del otro, sea necesarioque intervengan numerosos factores para garanti-zar un vínculo entre ambas partes, y no individuosseparados uno del otro. Tener conocimiento de losmecanismos biológicos de la enfermedad y de losprocesos fisiopatológicos no es suficiente para queel médico cumpla con su función, la cual es aludidaetimológicamente por su nombre: mederi: cuidar, dellatin coidar-cogitar: prestar atención. La dimensión téc-nica es importante, como también lo es la interper-sonal, siendo esta última un medio para la primera.El médico debe conocer a sus pacientes como sereshumanos que diariamente se someten a tratamiento,sus miedos y dificultades en la vida, sus sufrimientosmás allá del dolor físico, y reconocer la importanciade factores institucionales y procesos socioeconómi-cos en su práctica. (Menéndez, ob.cit.).Los hallazgos del estudio sugieren seriosproblemas de acceso, de inequidades y de falta derecursos materiales; así como por cargas de trabajode los prestadores y alteraciones en la relación médi-co-paciente y en la calidad de la atención. El hechode ser asegurado marca una diferencia muy grandecon respecto a la atención recibida. Además, cabemencionar que ser atendido en una clínica subroga-da por el Seguro Social es diferente a otras opciones.La condición socioeconómica y la edadaparecen como elementos que definitivamente nofavorecen la comunicación entre el paciente y elmédico. También se observó que no siempre secumple con el principio de la autonomía131y dela beneficencia.132En las instituciones públicas, elpaciente no es escuchado para tomar en cuenta superspectiva frente a las opciones de tratamiento, lacual también influye en la calidad de vida; tampocoson informados sobre sus opciones.Asimismo, el presente estudio generó datosque confirman lo que muchos autores han reporta-do anteriormente sobre la comunicación médico-paciente. Dichos datos pueden explicar, en ciertamedida, la alta demanda de atención en los hospita-les de tercer nivel del IMSS y la gran incidencia deERC. Por las entrevistas se deduce que los pacienteshabían ido al médico, quien diagnosticó un proble-ma de salud y recomendó un tratamiento, el cual nofue seguido en muchos caos porque el paciente notenía una idea clara sobre su diagnóstico y las con-secuencias de obviar el tratamiento. Estos enfermosse mostraron más propensos a someterse al trata-miento médico cuando enfrentaron un momentode crisis aguda. Este hecho es significativo porqueexpresa que nuestro sistema de salud no está hacien-do seguimiento y, mucho menos, promoviendo unarelación productiva y madura con los enfermos parasu propio beneficio. Ya aceptado el tratamiento, eltecnicismo de los médicos y su indiferencia hacialos sentimientos del paciente son los elementos quemás entorpecen la relación, condición que inhibela expresión de dudas y no provee a las familias y alenfermo de un marco adecuado que favorezca suautonomía relativa y el autocuidado.Por otro lado, la presente investigaciónmostró que los entrevistados prefieren la hemodiá-lisis frente a la diálisis peritoneal porque con la pri-mera perciben que es mayor la calidad de vida y laposibilidad de recuperar cierta normalidad en la vidamediante la realización de algunas actividades coti-dianas que los hacen menos dependientes. En esesentido, nuestros resultados no coinciden con losdel estudio epidemiológico descriptivo y transversalrealizado por Rodriguez-Zamora; quien, basado enindicadores sugeridos por los peritos, elaboró unestudio con 173 pacientes en hemodiálisis y 89 endiálisis peritoneal, y encontró una mayor percepciónde calidad de vida con esta última modalidad porquegarantiza mayor nivel de independencia y menornúmero de restricciones dietéticas. En cambio, lospacientes entrevistados en la presente investigaciónrefirieron que mientras estuvieron bajo diálisis peri-toneal presentaron un estado general muy deteriora-do por varios cuadros de peritonitis, y que al recibirhemodiálisis se restablecieron prontamente. En el
  • 125. 128ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOgrupo estudiado por Rodriguez-Zamora, sólo 24.7%(22 pacientes) habían tenido peritonitis en últimomes y 44.9% (44 pacientes) manifestaron no tenerningún problema.Por último, a través de las entrevistas sepudo demostrar cuán difícil resulta restablecer lavida para los pacientes con ERC. Sin embrago, tam-bién nos muestra que es posible, y el equipo de saludde las instituciones públicas tiene un papel funda-mental en ese proceso. Para ello, deben dejar de sermeros operadores de máquinas y tener en la mira ala persona, el sujeto enfermo que habla, siente, deseay sufre. Retrasar el progreso de la historia naturalde la enfermedad requiere de acciones en el ámbitobiológico, psicológico y social de las personas.ReferenciasCastro R. La vida en la adversidad: el significado dela salud y la reproducción en la pobreza. Cuerna-vaca: UNAM Centro Regional de InvestigaciónMultidisciplinarias, 2000.Deslandes SF, Gomes R. A pesquisa qualitativaem serviços de saúde: notas teóricas. En: BosiMLM, Mercado FJ, (Orgs.). Pesquisa qualitativade serviços de saúde. Petrópolis: Editora Vozes;2004. p. 99-120.Friedson, E. Profession of Medicine: A study ofthe sociology of applied knowledge. New York:Dodd & Mead, 1970.Mercado-Martinez F, Alcântara-Hernández E, Teja-da Tayabas LM, Lara Flores N, Sánchez-FloresA. O atendimiento médico aos doentes crônicosno México Quais as diferenças entre a perspec-tiva dos médicos, das enfermeiras e das pessoasdoentes? En: Bosi MLM, Mercado FJ, (Orgs.).Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petró-polis: Editora Vozes; 2004, p. 363-400.Menéndez E. La parte negada de la cultura: Relati-vismo, diferencias y racismo. Barcelona: Bellate-rra, 2002.Menéndez Spina, E. y di Pardo R. De algunos alco-holismos a algunos saberes. Atención primariay proceso de alcoholización. México: CIESAS,1996.Mummert G. Repensar la salud-enfermedad-aten-ción en México desde las ciencias sociales.Relaciones: Estudios de Historia y Sociedad.1998;19:15-34.Rodriguez-Zamora MC. Calidad de vida en pacien-tes nefrópatas con terapia dialítica. CONAMED.2008;13,supl. 2:15-22.Wagner de Sousa G. Gestión en salud: En defensade la vida. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2001.
  • 126. 129ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOSituación de la atención primaria de saluda nivel mundialA partir de 1960 hubo un incremento en losproyectos de la OMS relacionados al desarrollo de“servicios básicos de salud” (de 85 en 1965, a 156en 1971), los cuales fueron los predecesores insti-tucionales de los programas de salud primaria queaparecieron más tarde (Djukanovic, 1975). Muchosde los principios de la atención primaria de salud(APS) fueron tomados de China y de diferentesexperiencias de programas de salud no guberna-mentales, pequeños y poco conocidos, basados enla comunidad de Filipinas, América Latina y otrospaíses (Werner, 2000).En 1978, en Alma Ata, Kazajstán, unencuentro de ministros de salud de todo el mun-do llevó a la formulación de un plan según el cualdebiera haber servicios básicos de salud disponiblespara toda la gente. La Declaración de Alma Ata, undocumento inusualmente progresista con implica-ciones estructurales y económicas de gran alcance,tuvo la intención de crear un comunicado universaly audaz utilizando el slogan “Salud para todos enel año 2000” (The declaration of Alma Ata, 1978).La declaración tiene tres ideas fundamentales. Laprimera de ellas, tecnología apropiada, supone una opo-sición al concepto de salud como una herramientapara el desarrollo socioeconómico; se hizo una crí-tica negativa del papel de la enfermedad orientadaa la tecnología, y se dijo que ésta resulta apropiadacuando es relevante para las necesidades de la gente,científicamente acorde y financieramente factible(Mahler, 1978). La segunda idea principal fue la críti-ca del elitismo, lo que equivale a una desaprobación dela sobre-especialización del personal de salud en lospaíses desarrollados para llevar de la mano a la saludcon el desarrollo; la APS se designó como el nuevocentro del sistema de salud público. Y la tercera vade acuerdo con Mahler: la salud debe ser un instru-mento para el desarrollo y no necesariamente unproducto del progreso económico. Esta afirmaciónse convirtió en la vanguardia de una conciencia in-ternacional para el desarrollo social (Mahler, 1975).La Declaración de Alma-Ata fue criticadapor ser ambiciosa e idealista. Sin embargo, desdesu creación ha tenido tres ataques principales: 1) laatención primaria selectiva, 2) la utilización de finan-ciamiento y esquemas de recuperación de costos, y3) el reporte del Banco Mundial Invirtiendo en salud(Werner, 1993). Muchos críticos han concluido quela APS fue un experimento que fracasó, mientrasque otros argumentan que, en sentido pleno y libera-dor, la APS nunca se intentó llevar a cabo (Platt,1996).No obstante, a pesar de todos los esfuerzosque se han hecho contra ella, hay algunas expe-riencias que tuvieron éxito, al menos, cierto éxitotemporal. Durante la década de los años ochenta,los gobiernos de Mozambique y Nicaragua llevarona cabo iniciativas en la línea del protocolo de AlmaAta. Ambos países fueron alabados por la OMS poraumentar su cobertura de APS y mejorar de formamuy importante sus estadísticas de salud. Las clavesde estos éxitos se debieron a: 1) la presencia de undeseo político de responder a las necesidades básicasde salud de toda la población; 2) la participaciónpopular activa en el intento de lograr este objetivo;y 3) el aumento de la igualdad social y económica(Werner, 2000).APS en InglaterraEn Inglaterra, el servicio nacional de salud (NHSpor sus siglas en inglés, National Health Service) sepuso en operación en 1948 bajo el principio de9. Evaluación de unidades sobre redes de deteccióny tratamiento de pacientes en riesgo ycon enfermedad renal en etapas iniciales
  • 127. 130ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOresponsabilidad colectiva para ofrecer un servicio desalud gratuito y universal. Fue la reforma más radicalque jamás se había introducido; era la primera vezque en el mundo se creaba un sistema de salud com-pletamente gratis basado en la ciudadanía más queen el pago de cuotas o primas de seguro.Se estipuló que los hospitales serían propie-dad del Estado y los médicos clínicos, trabajadoresde tiempo completo dependientes del gobiernonacional. Esto generó cierta conmoción en la co-munidad médica, la cual se opuso a toda pérdida deautonomía, así como a la posibilidad de que el cuida-do de salud quedara bajo el control de los gobiernoslocales. A través de negociaciones con el entoncesministro de salud, Aneurin Bevan, se estableció elNHS, sistema administrado por el gobierno centraly que proporciona autonomía médica. Los médicosgenerales eran profesionales independientes contra-tados por el NHS, mientras que los especialistas delos hospitales eran empleados asalariados del mismo.Además, se les permitió un gran control sobre suscondiciones de empleo y trabajar en forma privada.Estas condiciones de servicio han permanecido sincambio hasta el día de hoy.El Reino Unido ha atribuido responsabili-dades del cuidado médico a sus países constitutivos:Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Wales. To-dos ellos financian el sistema de salud principalmen-te a través del pago de impuestos, ofrecen serviciosa través de proveedores públicos y han cubierto lasresponsabilidades adquisitivas de los cuerpos locales(Primary Care Trusts en Inglaterra, Health Boards enEscocia, Local Health Boards en Wales y Primary CarePartnerships en Irlanda del Norte).La base del servicio de salud inglés es laAPS, proporcionada por médicos generales y elpersonal asociado. Cerca del 99% de la poblacióntiene registrado un médico general que provee aten-ción preventiva, diagnóstica y curativa las 24 horasdel día. Aproximadamente el 90% del contacto delos pacientes con el NHS es a través de médicosgenerales. Los pacientes pueden seleccionar el mé-dico general de su elección; la incidencia de cambiode médico general por los pacientes, a no ser porcambio de residencia, es muy bajo. La referencia depacientes a un especialista es realizado por el médicogeneral. Un comité de prácticas médicas central tie-ne la responsabilidad de revisar y controlar la distri-bución de las acciones de los médicos generales enel país. En el NHS hay un énfasis en el incrementode prevención de las enfermedades y en la reducciónde las desigualdades (European Observatory, 1999).APS en CanadáCanadá tiene un sistema de salud proporcionado através de conductos públicos y privados. El sistemade salud canadiense debe entenderse dentro del con-texto histórico de las políticas social y fiscal, y de ladivisión constitucional de poder entre los gobiernosfederal y provincial. El Acta Británica de Norteaméricade 1867 ha dado control a la organización y entregade los servicios de salud de las 13 provincias y te-rritorios, mientras que el gobierno federal se quedacon la mayoría de impuestos. Los gobiernos de lasprovincias reciben financiamiento para salud, edu-cación y servicios sociales a través de un mecanismode transferencia de fondos, el cual se desarrolló apartir de los arreglos originales de la participaciónen los gastos que apoyaba Medicare. La evolucióndel sistema de salud en Canadá ha dado lugar a unfinanciamiento predominantemente público, perodado a través de organizaciones con y sin finesde lucro. El gobierno federal es responsable de laprotección de la salud y seguridad de los canadiensesal establecer estándares para el sistema de Medicarenacional, y para asegurar que las provincias sigan losprincipios del servicio de salud público consagradosen el Acta de Salud de Canadá de 1984 (Marchildon,2005).En Canadá, la APS se define como elprimer punto de contacto entre el individuo y elsistema de salud, e involucra cuidado médico generalpara padecimientos comunes y heridas. Asimismo,incluye acciones de promoción de la salud y acti-vidades de prevención de enfermedades. En añosrecientes, la atención primaria se ha convertido en elfoco de los esfuerzos de la reforma de salud públicaen Canadá. En septiembre de 2000, los primerosministros de las provincias, territorios y gobiernocentral de Canadá acordaron trabajar juntos en unaagenda de atención primaria comprensiva, basadosen la siguiente declaración: las “mejoras en la aten-ción primaria son cruciales para la renovación de
  • 128. 131ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOlos servicios de salud. Los gobiernos están comi-sionados para asegurar que los canadienses recibanla atención más apropiada por los proveedores másapropiados en las condiciones más apropiadas”(CICS 2000). Los resultados de las consultas y deldiálogo con los ciudadanos conducidos por la comi-sión Romanov indican que el público general apoyael deseo de cambio en la atención primaria (Mar-childon 2005). Existe evidencia que apoya la idea deque, para cualquier población, una atención primariade la salud más efectiva se traduce en mejores resul-tados de salud (Starfield 2004).En el modelo tradicional de APS en Cana-dá, un médico familiar elegido libremente por lospacientes trabaja individualmente con remuneraciónpor honorarios prestados, proveyendo serviciosmédicos generales. Sin embargo, cabe mencionarque las habilidades del médico familiar, así como elimpacto de los incentivos del sistema en el volumena través de pagos por honorarios recibidos, limitantanto el diagnóstico como el tratamiento. Comoconsecuencia, en la década de los 70 y 80, las pro-vincias y territorios establecieron la iniciativa de me-jorar la APS a través de trabajadores con una ampliaconcepción de su papel o mediante clínicas comuni-tarias que ofrecieran servicios de otros profesionalesde la salud además de médicos familiares. Desdeel año 2000, las provincias y territorios renovaronsus esfuerzos en respuesta a la serie de reportesdel sistema de salud, las cuales colocan la atenciónprimaria en el punto central del proyecto de refor-ma. En 2003 se hicieron algunos cambios acerca delacceso a los servicios y acelerando el desarrollo deaplicaciones de tele-salud en áreas rurales y zonasdel norte del país (Wilson, Short & Dorland, 2004).APS en MéxicoLa creación del sistema de salud actual comenzó conla consolidación posrevolucionaria del estado mexi-cano en la década de 1930, y reflejó la necesidad decontar con la intervención gubernamental dentro dela política social. Esto aparentemente implicó el tér-mino del estado filantrópico, y comenzó a discutirsela idea de que la atención a la salud es un derecho detoda la población. Por ello, en 1937 se creó la Secre-taria de Asistencia Pública. El propósito teórico deesta institución era proporcionar atención médica ala población entera, una meta que a la fecha no se halogrado.En 1943 se estableció de manera formal laSecretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) con elmandato de ampliar la cobertura a la población mar-ginada y de establecer una política general de saludpública. En esa década, México cambió su modeloeconómico de desarrollo: de un modelo basado enla exportación de materias primas, se transformó aotro principalmente industrializado. Este cambio yel proteccionismo del Estado al considerar el capitalindustrial, tuvieron un efecto sobre el campo dela salud: en 1943 se creó el Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS) para ofrecer atención médicacon instalaciones propias al sector productivo de lapoblación mexicana, es decir, los trabajadores de laindustria; y en 1960 se creó el Instituto de Seguridady Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado(ISSSTE) con la obligación de proveer atención mé-dica a los trabajadores del gobierno (OCDE, 2005).En resumen, hay tres sectores principalesen el sistema de salud mexicano: instituciones deseguridad social (IMSS e ISSSTE), la SSA y el sectorprivado. Por lo tanto, la cobertura de los servicios desalud en México se encuentra en extremo fragmen-tada. La estructura del financiamiento de la saludrefleja los numerosos esquemas de aseguramiento yel significativo papel del sector privado en la pres-tación y el financiamiento de los servicios de salud(Duran-Arenas, 2002).Aunque cada institución proporciona aten-ción primaria, secundaria y terciaria, los mecanismospor los cuales funciona la interrelación entre éstasson muy pobres. La respuesta del IMSS ante el cam-bio en la estructura demográfica y de las necesidadesy demandas en salud de la población se ha dado deforma limitada debido a múltiples factores, algunosatribuibles a la institución y otros relacionados conlas condiciones económicas del país. En cuanto ala organización, las unidades de medicina familiar(UMF) tienen cobertura nacional para la atención ala población derechohabiente, facilitando la accesi-bilidad de los servicios tanto a los asegurados comoa sus beneficiarios. El servicio de medicina familiarotorga el 85% de los servicios que el instituto ofrecea la población derechohabiente. No obstante, a
  • 129. 132ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOpesar de que el IMSS ha realizado distintas modifica-ciones organizacionales y estructurales en el primernivel de atención desde su fundación en 1943, eldiagnóstico institucional dado a conocer por laDirección General en 1995 y estudios de investi-gación y evaluaciones subsecuentes han resaltadolas debilidades de la medicina familiar. Entre éstaspodemos destacar que, debido al crecimiento de lacobertura del IMSS y de las necesidades de la po-blación, se han ido incrementando los problemas deoportunidad en la atención y las deficiencias en sucalidad. Por ello, la población se siente inconformey desprestigia a la institución y sus trabajadores. Asi-mismo, cabe considerar que la falta de motivacióndel equipo de salud puede ser atribuible a la falta dereconocimiento al desempeño individual y colectivoy a la insuficiencia de recursos humanos y materia-les, factores que también contribuyen al deterioro dela calidad de la atención. A continuación se presentauna lista de otras debilidades detectadas en el IMSS:1. el sistema de capacitación al personal no respon-de a sus actividades actuales,2. la capacidad resolutiva de las UMF es heterogé-nea,3. el enfoque de la atención es predominantementecurativo y4. no existe cultura de trabajo en equipo.En una evaluación integral de las UMF quese realizó en 2000, se reflejó un nivel aceptable desatisfacción de usuarios; sin embargo, otros rubrosreflejaron obstáculos importantes como rezagoorganizacional, escasez de recursos, limitaciones enla gestión directiva, en la práctica clínica y, lo másrelevante, insatisfacción de los trabajadores del insti-tuto (Garcia-Peña, 2006).ObjetivosObjetivo generalEvaluar la situación de las unidades de primer nivelde atención que participarán en la implantación delprograma diseñado para identificar pacientes enriesgo o con enfermedad renal en etapas iniciales.Objetivos específicosEvaluar la capacidad de las unidades de primer nivelde atención para atender y dar seguimiento a lospacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterialy glomerulopatías; así como para identificar a lospacientes en riesgo de desarrollar enfermedad renal.1. Generar un diagnóstico de las unidades de pri-mer nivel de atención en las entidades federati-vas.1.1 Determinar el número de unidades de primernivel de atención por entidad federativa e institu-ción.1.2 Medir la suficiencia, eficiencia y equidad delos recursos de las unidades para la atención depacientes con diabetes mellitus, hipertensiónarterial y enfermedad renal crónica (ERC).1.3 Establecer el patrón de utilización de las uni-dades de primer nivel de atención y sus determi-nantes.2. Contribuir a la definición de indicadores deseguimiento particularmente sensibles, parautilizarlos en el programa que se implementaráen las unidades del primer nivel de atención.2.1 Aportar los elementos técnicos que facilitenla selección y evaluación de las intervenciones enlas unidades en estudio.2.2 Aportar los elementos técnicos e indicadoresque faciliten la evaluación periódica del progra-ma a implantar en las unidades de primer nivelde atención.2.3 Crear las bases de datos que servirán comoreferencia para la futura evaluación del desempe-ño en estas unidades.MetodologíaSe visitaron 20 entidades federativas: Aguascalientes,Campeche, Colima, Chihuahua, Durango, Guanajua-to, Guerrero, Hidalgo, México, Morelos, Nayarit,Nuevo León, Oaxaca, Puebla, San Luis Potosí, Sina-loa, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Zacatecas. Encada una de ellas se pretendían evaluar una SORIDy cinco centros de salud de las zonas más cercanas ala ciudad. En total, se estudiaron 90 centros de salud
  • 130. 133ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOy 5 SORID, el 86% en centros de salud urbanos yel 65% en unidades con 3 o más núcleos básicos.Cabe destacar que el 42% de éstos están acredita-dos (SI CALIDAD) y 80% están incorporados alSeguro Popular. Por otra parte sólo se evaluaron 5SORIDs porque la mayoría de éstas están en proce-so de construcción o no tienen el presupuesto paracontratar los recursos humanos necesarios para sufuncionamiento.Se desarrollaron dos cédulas de recolecciónde información, derivadas de la cédula de evaluaciónde la calidad en centros de salud, que permitieroncrear un índice que consta de 7 dimensiones confor-madas de la siguiente manera:Dimensión 1. Cobertura potencial: cobertura poblacio-nal, número de pacientes atendidos.Dimensión 2. Estado de la estructura: hidráulica, eléc-trica, sanitaria, irregularidades en la dotación de losservicios básicos.Dimensión 3. Capacidad diagnóstica: disponibilidad delaboratorio clínico, estudios realizados en el mismo,laboratorio seco y equipo médico.Dimensión 4. Recursos humanos: número y caracterís-ticas del personal.Dimensión 5. Abastecimiento de medicamentos: frecuen-cia, medicamentos para diabetes mellitus e hiperten-sión arterial.Dimensión 6. Demanda de servicios: consultas deprimera vez y subsecuentes para diabetes mellitus ehipertensión arterial.Dimensión 7. Conocimientos médicos: identificación deERC por parte de los médicos.AnálisisEl análisis de cada componente se realizó de lasiguiente manera:● Dimensión 1: Porcentaje de utilización del centro de saludFigura 1Estados muestreados y porcentaje de centros de salud, según núcleos básicos y tipología (rural/urbano)2520151050%Núcleos básicos1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12100806040200Rural Urbana%
  • 131. 134ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOSe obtuvo con los reactivos 2.1 y 2.2, queconciernen a la población correspondiente y a lapoblación que utiliza el servicio, respectivamente.Se dividió la población usuaria entre la poblacióncorrespondiente y se multiplicó por 100. El resulta-do varía de 0 a 100.Dimensión 2: Funcionamiento de las instalaciones.Para este componente se utilizaron los reactivos 3.1a 3.5, que evalúan el funcionamiento de la instala-ción hidráulica, eléctrica, sanitaria, telefónica y deinternet. Las respuestas tuvieron los siguientes va-lores: adecuado de 3; inadecuado de 2; no funcionade 1 y no dispone de 0. Cada ítem se ponderó por0.2, y se sumaron los cinco. El resultado máximoposible es 3, que corresponde a una calificación de100. Basados en lo anterior, las calificaciones para elcomponente 2 se obtuvieron con una simple reglade tres.Dimensión 3: EquipamientoEsta dimensión se compone de los subcomponen-tes 3.1, 3.2 y 3.3. El subcomponente 3.1 evalúa ladisponibilidad de laboratorio clínico y los estudiosrealizados en éste; el subcomponente 3.2 evalúa ladisponibilidad de laboratorio seco; y el subcompo-nente 3.3 evalúa la existencia y el estado del equipo.Cada subcomponente se ponderó por 0.33 y sesumaron.Subcomponente 3.1: Se utilizaron dos par-tes. La primera corresponde a las preguntas 4.1 a4.4, que evalúan la existencia y funcionamiento dellaboratorio clínico. Para la segunda, se utilizaron losreactivos 5.1 a 5.8. De la primera columna se toma-ron los estudios realizados (glucemia, urea, creati-nina, colesterol, triglicéridos, EGO, hemoglobinaglucosilada, biometría hemática). De la segunda, seconsideraron los estudios realizados el día anterior.Se buscó la unidad que efectuara el mayor númerode estudios, y ésta se tomó como el representativodel 100% para obtener la proporción de realizaciónde los mismos. Finalmente, de la tercera columna seexaminaron los estudios efectuados el mes anterior.Se buscó la unidad que efectuara el mayor númerode estudios, y este valor se tomó como el repre-sentativo del 100%, a partir del cual se obtuvo laproporción correspondiente. Al final, cada columnase multiplicó por 0.34, 0.33 y 0.33, respectivamente,y después se ponderó por 0.5.Subcomponente 3.2: Se utilizaron los reactivos10.1, 10.4.1 a 10.4.17, 10.5, 10.10, 10.13.1 a 10.13.9,10.14, 10.18.1 a 10.18.9, y 10.19. A cada respuestaafirmativa se le dio el valor de 1, y negativa de 0. Sesumó el puntaje y el resultado mayor se considerócomo la máxima calificación, convirtiéndose en 100.Subcomponente 3.3: Se utilizaron los reactivos11.1 a 11.9, en los cuales se identifica la cantidadexistente y el estado funcional (perfecto estado,regular estado, mal estado pero funcionando, mal es-tado sin funcionar) de cintas métricas, básculas, estu-ches de diagnóstico, esfigmomanómetros, estetosco-pios, glucómetros, tiras reactivas para el glucómetro,computadoras e impresoras. Se ponderó la cantidadexistente en Pe (Perfecto estado) por 4; Re (Regularestado) por 3; Me/F (Mal estado pero funcionando)por 2; y Me/sF (Mal estado sin funcionar) por 1.Se sumaron y se le restó al resultado la cantidad derecursos necesarios ponderados por 4. Puesto quese obtuvieron resultados positivos y negativos, atodos se les sumó el número menor para preservarel orden y la magnitud. La mayor se consideró comola máxima calificación, convirtiéndose en 100 y asísucesivamente.Dimensión 4. Recursos humanosSe utilizaron los reactivos 6.1 a 6.10. Sesumaron las plazas existentes y las plazas sin código;al resultado se le restaron las plazas necesarias. Aligual que en la dimensión anterior, a todos se lessumó el número menor para preservar el orden y lamagnitud. La mayor se consideró como la máximacalificación convirtiéndose en 100, y así sucesiva-mente.Dimensión 5. Abastecimiento de medicamentosSe obtuvo con los reactivos 7.1 y 8.1 a 8.20.El 50% del valor se obtuvo con el reactivo 7.1, quecorresponde a la frecuencia con que se abastecede medicamentos el centro de salud; mensualmen-te con un valor de 0.5, bimestralmente de 0.34,
  • 132. 135ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOtrimestralmente de 0.17 y cada cuatro meses o másde 0. El otro 50% se obtuvo con los reactivos 8.1 a8.20, que corresponde al número de medicamentosexistentes en el centro de salud. Las preguntas 8.1 a8.9 corresponden a los medicamentos para tratar ladiabetes mellitus (acarbosa, glibenclamida, insulinaintermedia e insulina rápida; se agregó metformina).El total de medicamentos se ponderó por 0.2, sesumaron y se multiplicó el resultado por 0.25. Losreactivos 8.10 a 8.20 corresponden a los medica-mentos existentes para tratar la hipertensión arterial(clortalidona, enalapril, furosemida, metoprolol, pro-panolol y verapamilo; se agregó captopril). El totalde medicamentos se ponderó por 0.2, se sumaron yse multiplicó el resultado por 0.25. Los tres compo-nentes se sumaron, el resultado mayor correspondióa la máxima calificación convirtiéndose en 100, y asísucesivamente.Dimensión 6: Demanda de serviciosSe obtuvo de los reactivos 9.1 a 9.6. Enlos primeros tres se evaluó el total de consultas deprimera vez y subsecuentes que se dieron el díaanterior a la encuesta para diabetes mellitus, hiper-tensión arterial y ERC; se ponderaron por 0.34, 0.33y 0.33, respectivamente; se sumaron los valores y semultiplicó el resultado por 0.5. Con los reactivos 9.4a 9.6 se obtuvo el total de consultas de primera vez ysubsecuentes del último mes para diabetes mellitus,hipertensión arterial y ERC; se ponderaron por 0.34,0.33 y 0.33, respectivamente; se sumaron los valoresy se multiplicó el resultado por 0.5. Se sumaronambos valores y el resultado mayor correspondió ala máxima calificación convirtiéndose en 100.Dimensión 7: Conocimientos médicosSe aplicó un examen a los médicos tratantesde cada centro de salud para evaluar la capacidad dediagnosticar enfermedad renal. En total se realiza-ron 11 preguntas; la calificación máxima alcanzableera 100 que corresponde a tener las 11 preguntascorrectas.ResultadosDe los 90 centros de salud y 5 SORID evaluadosse obtuvo una calificación global máxima de 68.7 yuna mínima de 24.8, con base de 100. El 50% de lasunidades visitadas tuvo calificaciones de hasta 43, yel 93% de éstas tuvo calificaciones menores de 60.Se realizó la siguiente clasificación de calificaciones:0 a 6 como muy malas; 6.1 a 7 malas; 7.1 a 8 regulares;8.1 a 9 buenas y 9.1 a 10 muy buenas. Así, se observóque el 93.7% cae en la categoría de muy malas, y el6.3% en malas. No hay diferencias estadísticamentesignificativas entre la calificación global y el tipo deunidad (rural/urbana), ni con el número de núcleosbásicos. A pesar de tratarse de unidades principal-mente localizadas en áreas urbanas y ser de tamañomediano y grande, persisten deficiencias en términosde equipo médico de diagnóstico y laboratorio.En cuanto a la cobertura potencial, seobservó que el 75% de las unidades cubren un 85%de lo esperado. Sobre el estado de la infraestructura,el 50% de las unidades obtuvo una calificación dehasta 80, hecho que indica la existencia de infraes-tructura y el funcionamiento adecuado de la mismaen la mayoría de las unidades.Acerca de la capacidad diagnóstica (dispo-nibilidad de laboratorio clínico, estudios realizadosen el mismo, laboratorio seco y equipo médico), senotó que el 50% de las unidades obtuvieron unacalificación de hasta 24.1. El 53% de las unidadescuenta con laboratorio clínico; el 67% con labora-torio seco para determinaciones en sangre (glucosa45%, creatinina 10.6%, urea 9.57%, glucosa-creati-nina 8.5%); el 49% cuenta con laboratorio seco paradeterminación en orina (proteínas 29%); y 6.4%para determinación de creatina en sangre y proteínasen orina.Con relación a los recursos humanos, el50% de las unidades obtuvieron calificaciones dehasta 31.1, y al menos 50% de las unidades tienen lanecesidad de aumentar su personal (más de 2 médicosgenerales y 3 enfermeras generales). Sobre el abastode medicamentos, el 50% de las unidades tuvieroncalificaciones de hasta 50.5; el 33% no tiene abas-
  • 133. 136ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO1008060402001234567GTO/URB12NB/3962.61008060402001234567TAMPS/URB10NB/10465.31008060402001234567GRO/RUR2NB/4124.81008060402001234567PUE/URB7NB/77261008060402001234567GRO/RUR2NB/4228.61008060402001234567CHIH/URB7NB/3068.7100806040200Muybuenas%BuenasRegularesMalasMuymalasClasificación de Centros de SaludFigura 2Clasificación de los centros de salud por calificación:los tres primeros y tres últimos centros de salud de acuerdo a la calificación global
  • 134. 137ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100GRO/RUR2NB/41PUE/URB7NB/77GRO/RUR2NB/42CAMP/URB1NB/10MOR/SORID/127DGO/RUR2NB/35NAY/URB3NB/63TAB/URB3NB/99MEX/URB12NB/52GRO/URB1NB/44TMPS/SORID/136MEX/URB12NB/54MOR/URB3NB/57AGS/URB1NB/3MOR/URB3NB/59TAMPS/URB5NB/103SLP/URB5NB/82SLP/URB7NB/85MOR/URB3NB/56TAB/URB3NB/96TAB/URB3NB/98SIN/SORID/133MEX/URB12NB/55COL/URB1NB/16VER/URB11NB/107SLP/URB7NB/83HGO/RUR2NB/48GRO/URB1NB/45ZAC/URB2NB/111NL/URB3NB/69MOR/URB3NB/58NAY/URB3NB/64TAMPS/URB5NB/102CAMP/RUR2NB/9HGO/RUR2NB/46NAY/URB2NB/65CHIH/RUR2NB/26ZAC/URB2NB/112AGS/URB1NB/2AGS/URB7NB/1NL/URB3NB/70CAMP/SORID/117TAMPS/URB4NB/101SIN/URB4NB/89VER/URB9NB/106AGS/SORID/116DGO/RUR2NB/32OAX/URB1NB/74PUE/URB7NB/79NAY/URB2NB/62HGO/RUR2NB/47ZAC/URB1NB/115VER/URB12NB/109AGS/URB1NB/5COL/RUR3NB/20TAB/URB3NB/97SIN/URB3NB/88MEX/URB12NB/53COL/URB4NB/17OAX/URB1NB/73PUE/URB7NB/78GTO/URB3NB/40SLP/URB4NB/81PUE/URB4NB/76CAMP/RUR2NB/8GRO/URB12NB/43SIN/NB/86SLP/URB7NB/84OAX/NB/72GTO/URB9NB/37NAY/URB1NB/61SIN/URB2NB/87CHIH/RUR2NB/27COL/URB12NB/19CHIH/URB3NB/28AGS/URB2NB/4PUE/URB10NB/80CAMP/URB6NB/6CHIH/URB3NB/29DGO/URB9NB/33GTO/URB12NB/38TAB/URB5NB/100OAX/NB/75MOR/URB12NB/60SIN/URB12NB/90OAX/URB5NB/71ZAC/URB2NB/114COL/URB5NB/18VER/URB12NB/108ZAC/URB12NB/113GTO/URB6NB/36HGO/URB8NB/50GTO/URB12NB/39TAMPS/URB10NB/104CHIH/URB7NB/30ESTANDARFigura 3Centros de salud según la calificación global.Mediana= 43
  • 135. 138ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 4Resumen de calificaciones según la dimensión100806040200D1 - Cobertura potencialD3 - Capacidad diagnósticaD5 - Abasto medicamentosD7 - Conocimientos médicosD2 - Estado infraestructuraD4 - Recursos humanosD6 - Demandaexcludes outside valuesD1 D2 D3 D4 D5 D6 D7Percentilestecimientos mensuales; el 41% de las unidades nocuentan con insulina y el 50% de las unidades cuentanhasta con dos frascos; asimismo, el 30% carece deenalapril. Acerca de la demanda de servicios, el 50%de las unidades obtuvieron una calificación de hasta7.6 debido a que no reportan pacientes con diagnósti-cos de diabetes mellitus, hipertensión ni ERC.Al evaluar el conocimiento de los médicos,sobresalió que el 50% de las unidades obtuvo unacalificación de hasta 54.5. De los 149 médicos enlos que se aplicó el examen, se obtuvo un promediode 53.69, con una calificación máxima de 90.1 yuna mínima de 0. El 64% obtuvo una calificaciónreprobatoria. Asimismo, se realizó un análisis dereactivos a través del cual se pudo demostrar queincluso después de haber obtenido el mayor por-centaje de respuestas correctas (Cédula 2, Pregunta2.1-2.3) en preguntas sobre el manejo y los estudiosdiagnósticos de laboratorio, el 70% los interpretaronincorrectamente (Cédula 2, Pregunta 2.4).Discusión y conclusionesArtículo 4° constitucional: toda persona tienederecho a la protección de la salud. Pero, ¿a quéclase de protección?... Con base en los resultadosobtenidos en el presente estudio podemos señalarque en México hay una importante deficiencia en laAPS, la cual desde hace más de un cuarto de siglo esreconocida como uno de los componentes claves deun sistema de salud efectivo.Varios estudios han demostrado que lospaíses donde los sistemas de salud cuentan con unafuerte orientación a la APS tienen mejores y másequitativos resultados en salud. Son más eficientes,tienen costos de atención más bajos y logran mayor
  • 136. 139ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOFigura 5Médicos según calificación en el examen de conocimientos sobre IRCCAMP/SORID/117OAX/URB1NB/74GRO/URB12NB/43SIN/URB4NB/89GRO/URB12NB/43MEX/URB12NB/52PUE/URB7NB/77SIN/NB/86TAB/URB3NB/98VER/URB12NB/108CHIH/RUR2NB/27DGO/RUR2NB/32MOR/URB3NB/58OAX/URB1NB/73OAX/NB/75TAB/URB5NB/100TAMPS/URB5NB/102TAMPS/URB5NB/103TAMPS/URB5NB/103VER/URB11NB/107ZAC/URB2NB/111ZAC/URB2NB/111ZAC/URB12NB/113ZAC/URB1NB/115AGS/SORID/116MOR/SORID/127TMPS/SORID/136AGS/URB1NB/3CAMP/URB6NB/6CAMP/RUR2NB/8COL/URB4NB/17COL/URB5NB/18COL/URB5NB/18CHIH/RUR2NB/26CHIH/URB3NB/28CHIH/URB3NB/29DGO/URB9NB/33DGO/RUR2NB/35GTO/URB9NB/37HGO/RUR2NB/46HGO/RUR2NB/47MEX/URB12NB/54MOR/URB3NB/56MOR/URB3NB/59NAY/URB3NB/63NAY/URB3NB/64NAY/URB2NB/65OAX/URB5NB/71OAX/URB1NB/73OAX/URB1NB/74PUE/URB7NB/77PUE/URB7NB/78PUE/URB10NB/80SLP/URB4NB/81SLP/URB7NB/85SIN/URB3NB/88TAB/URB3NB/96TAMPS/URB4NB/101TAMPS/URB4NB/101TAMPS/URB10NB/104VER/URB11NB/107ZAC/URB2NB/114SIN/SORID/133CAMP/RUR2NB/9CAMP/RUR2NB/9COL/URB1NB/16CHIH/URB7NB/30GTO/URB9NB/37GTO/URB12NB/38GTO/URB12NB/39GTO/URB3NB/40GTO/URB3NB/40HGO/RUR2NB/47MEX/URB12NB/52MEX/URB12NB/53MEX/URB12NB/54MOR/URB3NB/56MOR/URB3NB/57MOR/URB3NB/59MOR/URB12NB/60MOR/URB12NB/60OAX/NB/75PUE/URB4NB/76PUE/URB10NB/80SLP/URB5NB/82SLP/URB5NB/82SLP/URB7NB/83SLP/URB7NB/84SLP/URB7NB/85SIN/URB12NB/90TAB/URB3NB/97TAB/URB5NB/100VER/URB9NB/106ZAC/URB2NB/112ZAC/URB2NB/114AGS/URB1NB/2AGS/URB1NB/5COL/URB4NB/17CHIH/RUR2NB/26CHIH/URB3NB/29CHIH/URB7NB/30DGO/URB9NB/33GTO/URB12NB/38GRO/RUR2NB/41GRO/URB1NB/45HGO/URB8NB/50HGO/URB8NB/50MEX/URB12NB/55MEX/URB12NB/55MOR/URB3NB/58NL/URB3NB/69NL/URB3NB/70OAX/NB/72SLP/URB7NB/83SLP/URB7NB/84SIN/URB12NB/90TAMPS/URB5NB/102VER/URB9NB/106VER/URB12NB/109ZAC/URB2NB/112CAMP/SORID/117SIN/SORID/133TMPS/SORID/136COL/RUR3NB/20CHIH/URB3NB/28GTO/URB6NB/36GTO/URB12NB/39MEX/URB12NB/53NAY/URB1NB/61OAX/URB5NB/71OAX/NB/72PUE/URB7NB/78PUE/URB7NB/79PUE/URB7NB/79SLP/URB4NB/81SIN/URB2NB/87SIN/URB4NB/89VER/URB12NB/109ZAC/URB12NB/113AGS/URB2NB/4CAMP/URB6NB/6HGO/RUR2NB/48PUE/URB4NB/76SIN/URB3NB/88TAMPS/URB10NB/104VER/URB12NB/108GTO/URB6NB/36MOR/URB3NB/57SIN/NB/86ESTANDAR0 20 40 60 80 100Promedio= 53.69
  • 137. 140ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCuadro 1Centros de salud y SORID según calificación global y por dimensionesFOLIO CLAVE D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 CalificaciónGlobal41 GRO/RUR2NB/41 0.8 40.0 16.0 30.3 17.1 5.8 63.6 24.877 PUE/URB7NB/77 34 60.0 15.2 26.9 1.1 8.0 36.4 26.042 GRO/RUR2NB/42 70.4 46.7 23.6 31.9 18.2 9.4 0.0 28.610 CAMP/URB1NB/10 44.4 53.3 19.2 28.6 51.1 5.6 0.0 28.9127 MOR/SORID/127 1.6 100.0 31.9 31.1 0.0 2.1 36.4 29.035 DGO/RUR2NB/35 34.8 60.0 15.2 30.3 17.3 2.4 45.5 29.363 NAY/URB3NB/63 15.0 60.0 37.1 30.3 17.0 1.6 45.5 29.599 TAB/URB3NB/99 50.0 60.0 15.1 32.8 50.4 2.2 0.0 30.152 MEX/URB12NB/52 71.6 53.3 14.0 31.9 1.6 0.7 40.9 30.644 GRO/URB1NB/44 46.2 60.0 41.5 33.6 35.2 0.0 0.0 30.9136 TMPS/SORID/136 0.0 100.0 34.1 32.8 0.3 0.5 50.0 31.154 MEX/URB12NB/54 1.5 93.3 19.3 0.0 51.1 10.4 50.0 32.257 MOR/URB3NB/57 53.6 40.0 13.3 40.3 2.3 5.5 72.7 32.53 AGS/URB1NB/3 15.0 60.0 23.5 31.9 50.6 2.7 45.5 32.759 MOR/URB3NB/59 54.3 60.0 23.5 37.8 0.7 3.5 50.0 32.8103 TAMPS/URB5NB/103 44.3 100.0 13.4 30.3 0.5 9.0 36.4 33.482 SLP/URB5NB/82 28.6 60.0 27.3 36.1 19.0 10.8 54.5 33.885 SLP/URB7NB/85 0.7 80.0 14.3 31.1 40.7 22.5 50.0 34.256 MOR/URB3NB/56 59.6 53.3 23.5 35.3 17.9 1.3 50.0 34.496 TAB/URB3NB/96 7.8 60.0 30.2 34.5 51.4 12.5 45.5 34.598 TAB/URB3NB/98 50.0 53.3 17.9 38.7 51.1 6.0 27.3 34.9133 SIN/SORID/133 0.0 100.0 44.6 28.6 18.7 0.6 54.5 35.355 MEX/URB12NB/55 2.4 53.3 17.4 44.5 51.5 19.4 63.6 36.016 COL/URB1NB/16 45.0 66.7 24.0 26.1 34.6 1.6 54.5 36.1107 VER/URB11NB/107 40.0 93.3 24.4 30.3 18.7 8.3 40.9 36.583 SLP/URB7NB/83 7.0 66.7 36.6 35.3 38.8 12.6 59.1 36.648 HGO/RUR2NB/48 0.6 60.0 41.7 25.2 52.3 1.9 81.8 37.645 GRO/URB1NB/45 31.3 60.0 32.7 33.6 36.1 6.4 63.6 37.7111 ZAC/URB2NB/111 40.0 93.3 13.3 26.1 50.1 6.6 36.4 38.069 NL/URB3NB/69 75.0 46.7 16.9 20.2 50.3 1.9 63.6 39.258 MOR/URB3NB/58 69.8 60.0 20.6 37.8 35.3 3.8 50.0 39.664 NAY/URB3NB/64 100.0 53.3 20.7 21.8 17.0 19.9 45.5 39.7102 TAMPS/URB5NB/102 6.6 80.0 17.9 48.7 50.1 24.8 50.0 39.79 CAMP/RUR2NB/9 80.0 40.0 34.6 26.1 34.5 9.1 54.5 39.846 HGO/RUR2NB/46 90.0 40.0 24.3 23.5 50.4 5.1 45.5 39.865 NAY/URB2NB/65 75.0 60.0 29.9 30.3 34.2 4.7 45.5 39.926 CHIH/RUR2NB/26 9.1 80.0 25.5 33.6 53.3 23.9 54.5 40.0112 ZAC/URB2NB/112 75.0 53.3 24.6 29.4 34.0 6.3 59.1 40.32 AGS/URB1NB/2 60.0 53.3 24.1 30.3 50.6 4.2 63.6 40.91 AGS/URB7NB/1 98.4 93.3 37.8 7.6 50.0 0.0 0.0 41.070 NL/URB3NB/70 71.4 66.7 20.0 27.7 35.0 2.8 63.6 41.0117 CAMP/SORID/117 100.0 100.0 30.4 29.4 0.1 0.0 31.8 41.7101 TAMPS/URB4NB/101 50.0 100.0 14.3 30.3 50.5 3.2 45.5 42.089 SIN/URB4NB/89 66.7 60.0 13.4 47.9 51.5 11.5 45.5 42.3106 VER/URB9NB/106 50.1 60.0 23.0 22.7 50.5 31.3 59.1 42.4116 AGS/SORID/116 100.0 100.0 33.6 27.7 0.0 0.0 36.4 42.532 DGO/RUR2NB/32 100.0 60.0 16.2 30.3 50.6 6.1 36.4 42.874 OAX/URB1NB/74 80.0 80.0 12.3 43.7 50.5 7.6 27.3 43.079 PUE/URB7NB/79 40.5 80.0 22.6 27.7 34.4 24.3 72.7 43.262 NAY/URB2NB/62 100.0 80.0 32.5 37.8 50.9 2.7 0.0 43.4Continúa
  • 138. 141ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO47 HGO/RUR2NB/47 91.8 80.0 15.9 29.4 35.3 2.2 50.0 43.5115 ZAC/URB1NB/115 71.4 80.0 13.9 28.6 50.6 24.0 36.4 43.6109 VER/URB12NB/109 6.8 60.0 30.8 63.0 50.3 31.0 68.2 44.35 AGS/URB1NB/5 80.0 60.0 21.6 31.1 50.4 3.6 63.6 44.320 COL/RUR3NB/20 66.0 73.3 34.5 30.3 34.0 1.8 72.7 44.797 TAB/URB3NB/97 85.7 80.0 15.1 24.4 50.0 3.4 54.5 44.788 SIN/URB3NB/88 66.7 60.0 10.8 44.5 55.2 15.9 63.6 45.253 MEX/URB12NB/53 63.7 66.7 34.3 31.9 52.0 8.6 63.6 45.817 COL/URB4NB/17 96.4 60.0 16.8 33.6 50.8 9.6 54.5 46.073 OAX/URB1NB/73 30.0 100.0 8.6 73.1 51.1 18.5 40.9 46.078 PUE/URB7NB/78 59.3 93.3 19.8 30.3 50.0 11.3 59.1 46.240 GTO/URB3NB/40 47.9 100.0 24.3 29.4 54.0 13.4 54.5 46.281 SLP/URB4NB/81 82.4 80.0 57.1 26.9 19.8 1.3 59.1 46.676 PUE/URB4NB/76 64.3 60.0 23.3 30.3 50.4 30.2 68.2 46.78 CAMP/RUR2NB/8 100.0 53.3 53.2 19.3 51.9 6.9 45.5 47.243 GRO/URB12NB/43 48.0 80.0 44.8 100.0 34.5 4.4 22.7 47.886 SIN/NB/86 100.0 60.0 13.4 39.5 52.7 9.6 59.1 47.884 SLP/URB7NB/84 31.2 80.0 47.2 64.7 53.1 0.0 59.1 47.972 OAX/NB/72 35.7 100.0 37.2 35.3 51.5 8.2 68.2 48.037 GTO/URB9NB/37 48.0 100.0 27.2 39.5 54.1 24.0 50.0 49.061 NAY/URB1NB/61 100.0 73.3 33.9 29.4 34.1 2.6 72.7 49.487 SIN/URB2NB/87 69.6 80.0 15.8 36.1 52.4 20.8 72.7 49.627 CHIH/RUR2NB/27 100.0 100.0 21.6 39.5 50.8 2.5 36.4 50.119 COL/URB12NB/19 80.0 100.0 41.2 80.7 51.2 0.0 0.0 50.428 CHIH/URB3NB/28 62.9 93.3 19.2 33.6 54.2 32.5 59.1 50.74 AGS/URB2NB/4 100.0 60.0 32.7 30.3 50.8 0.3 81.8 50.880 PUE/URB10NB/80 44.4 100.0 52.9 30.3 52.1 32.4 50.0 51.76 CAMP/URB6NB/6 60.0 86.7 34.8 50.4 61.5 6.6 63.6 51.929 CHIH/URB3NB/29 100.0 100.0 14.5 31.9 54.3 9.4 54.5 52.133 DGO/URB9NB/33 100.0 100.0 16.2 30.3 52.5 11.4 54.5 52.138 GTO/URB12NB/38 47.0 100.0 48.4 27.7 53.9 30.5 59.1 52.4100 TAB/URB5NB/100 86.0 100.0 20.8 37.0 52.5 26.6 45.5 52.675 OAX/NB/75 59.3 100.0 49.4 60.5 50.8 3.9 45.5 52.760 MOR/URB12NB/60 38.6 93.3 52.0 69.7 51.9 12.2 54.5 53.290 SIN/URB12NB/90 0.1 100.0 87.0 30.3 75.2 32.1 59.1 54.871 OAX/URB5NB/71 100.0 100.0 24.4 40.3 50.9 9.6 59.1 54.9114 ZAC/URB2NB/114 82.2 73.3 16.0 27.7 50.2 100.0 50.0 57.118 COL/URB5NB/18 90.0 100.0 34.5 37.0 52.7 47.4 45.5 58.1108 VER/URB12NB/108 100.0 100.0 67.2 58.8 17.0 10.4 54.5 58.3113 ZAC/URB12NB/113 65.8 100.0 36.7 22.7 50.5 90.8 54.5 60.136 GTO/URB6NB/36 100.0 100.0 14.3 37.8 52.6 37.4 81.8 60.650 HGO/URB8NB/50 100.0 100.0 71.0 30.3 59.3 0.0 63.6 60.639 GTO/URB12NB/39 100.0 100.0 55.2 29.4 54.5 35.6 63.6 62.6104 TAMPS/URB10NB/104 57.1 93.3 47.5 73.1 55.9 66.7 63.6 65.330 CHIH/URB7NB/30 81.3 73.3 62.1 69.7 56.9 78.7 59.1 68.7swilk 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.4Promedio 58.4 76.3 28.6 35.7 40.8 13.7 49.7 43.3Mediana 60.0 80.0 24.1 31.1 50.5 7.6 54.5 43.0Desv Estandar 32.1 19.6 15.0 14.7 17.7 18.4 18.4 9.3Q1 38.6 60.0 16.2 29.4 34.2 2.6 45.5 36.1Q3 85.7 100.0 34.8 37.8 51.9 19.4 63.6 49.6Min 0.0 40.0 8.6 0.0 0.0 0.0 0.0 24.8Max 100.0 100.0 87.0 100.0 75.2 100.0 81.8 68.7Continuación
  • 139. 142ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOsatisfacción del usuario. Además, cuentan con unatendencia más fuerte hacia la equidad. Tanto paralos individuos como para la sociedad, resulta menoscostoso y más efectivo cubrir los gastos médicos enun sistema de salud enfocado a la APS, en compa-ración con sistemas de atención orientados haciala atención especializada, como sucede en México,donde la educación médica sigue siendo flexerianaen lugar de integral.México se encuentra inmerso en un procesode transición epidemiológica en el cual confluyen tan-to enfermedades infecciosas como enfermedades cró-nico-degenerativas. Con base en los datos estadísticosde hace 30 años, las causas de muerte más frecuentescorrespondían a padecimientos infecciosos comodiarrea, neumonía, etc. Pero ahora, por el contrario, lascausas de muerte más comunes son las relacionadas aenfermedades crónico-degenerativas. Esto se debe a lacreciente habilidad para intervenir y resolver procesosinfecciosos, lo que se refleja en un aumento en la lon-gevidad y la consecuente acentuación de la exposicióna factores de riesgo (Nolte 2008b).Las enfermedades crónico-degenerativasson complejas, por lo que requieren de una res-puesta multifacética a largo plazo que coordinelos esfuerzos de una amplia gama de profesiona-les, medicinas esenciales y, cuando sea apropiado,de un equipo de monitoreo; todo esto embebidoóptimamente dentro de un sistema que promuevael empoderamiento del paciente (Nolte 2008a).Aunque se reconocen las condiciones crónicas, hayuna brecha muy amplia entre las guías de tratamien-tos basados en evidencia y la practica vigente (Nolte2008b). Varios autores han demostrado que sólo un45% de los diabéticos usuarios de servicios recibenla atención recomendada (McGlynn 2003, Seddon2001, Department of Health 1996a).En Inglaterra, con el fin de hacer reformasen la atención primaria y elevar la calidad de la mis-ma, se propuso que primero debía proveerse educa-ción y capacitación multifacética para así conseguirun trabajo multidisciplinario efectivo. La educacióncontinua debe cubrir las necesidades del personal ydel servicio de dicha atención, así como reforzar lainvestigación basada en la atención primaria y desa-rrollar auditorías clínicas en dicho nivel de atención(Department of Health 1996b).Si los ingleses tienen uno de los mejoressistemas de salud del mundo (creado hace 60 años),ahora a México le corresponde analizar y pensarcómo crear un sistema de salud que pueda respon-der a las necesidades de su población. Analizandoy aprendiendo de las experiencias de los sistemasde salud exitosos alrededor del mundo, nuestropaís será capaz de diseñarlo antes de implantarlo,haciéndolo funcional en menos de 60 años. Parecenrespuestas simples y obvias, pero las soluciones noson fáciles.ReferenciasDepartment of Health. Prymary care: delivering thefuture. London: stationary office, 1996a.Department of Health. The Nacional Health Servi-ce: a service with ambitions. London: Stationaryoffice, 1996b.Djukanovic V y Mach E. (Eds.). Alternative appro-aches to meeting basic health needs of popula-tions in developing countries: a Joint UNICEF/WHO study Geneva: WHO, 1975).Duran-Arenas L, López-Cervantes M, Gómez-Dan-tés O, y Sosa-Rubí S. The Unbearable homoge-neity of reform: The mexican health care systemreform. En: Health Care Reform Around theWorld. Auburn House, Westport USA, 2002.European Observatory on Health Care Systems.Health Care Systems in Transition: UnitedKingdom. WHO 1999.Garcia-Peña C, Muñoz O, Duran-Arenas L, Váz-quez F. La medicina familiar en los albores delsiglo XXI. IMSS, México, 2006.Mahler H. World Health is indivisible: Address tothe Thirty-first World Health Assembly (Gene-va:WHO, 1978), 4.Mahler H. “WHO misión revisted: Address inpresenting his report for 1974 to the 28th WorldHealth Assembly, 15 May 1975“ Mahler Spee-ches/Lectures, WHO Library, Geneva.Marchildon G. Health Systems in Transition: Ca-nada. Copenhagen, WHO Regional Office forEurope on behalf of the European Observatoryon Health Systems and Policies, 2005.
  • 140. 143ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOSeddon, M.E., Marshall, M.N., Campbell, S.M. andRoland, M.O. Systematic review of studies ofquality of clinical care in general practice in theUK, Australia and New Zealand, Qual HealthCare. 2001, 10: 152–8.The Declaration of Alma Ata, September 12, 1978.International conference on prymary health carejointly sponsored by WHO and UNICEF.Werner D. The Life and Death of Primary HealthCare, or, The McDonaldization of Alma Ata.1993. Disponible en: http://healthwrights.org/articles/ Life_and_Death_of_PHC_Belgium.pdfWerner D y Sanders D. Questioning the solution:the politics of primary health care and Childsurvival. Health Wrights. USA 2000, p. 206.McGlynn, E.A., Asch, S.M., Adams, J. et al. Thequality of health care delivered to adults inthe United States. N Engl J Med., 2003, 348:2635–45.Nolte E, McKee M. Caring for people with chro-nic conditions: an introduction. En: Caringfor people with chronic conditions. EuropeanObservatoryon Health Systems and policies.WHO 2008.Nolte E, McKee M, Knal C. Managing chronicconditions: an introduction to the experience ineight countries. En: Managing chronic condi-tions: Experience in eight countries. EuropeanObservatory on Health Systems and policies.WHO 2008.OCDE. Estudios de la OCDE sobre los sistemasde salud. Organización para la cooperación y eldesarrollo económicos. Paris 2005.Platt A. Infecting Ourselves: How Environmentaland Social Disruptions Trigger Disease, World-watch Institute, April 1996, p. 26.
  • 141. 144ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO
  • 142. 145ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOCon base en los resultados del estudio de enfer-medad renal crónica (ERC) en México, se llevó acabo un Panel de Consenso al cual acudieron casicincuenta personas, correspondiendo casi la mitada nefrólogos expertos y la otra mitad a funcionariosde las instituciones públicas de salud que ocupancargos relacionados con el tema. El programa delevento permitió exponer los hallazgos de cada unade las partes del estudio para después subdividir alos asistentes en cinco mesas de discusión con la en-comienda de presentar sus conclusiones y recomen-daciones en una sesión plenaria final.Las mesas de discusión coincidieron nosólo en que la ERC representa un problema de granmagnitud, sino también en las conclusiones a las quellegaron. Esto habla de la relevancia del tema y deléxito del consenso logrado tras la discusión en cincomesas compuestas por profesionales del la salud condiferentes enfoques y responsabilidades. En todaslas mesas hubo nefrólogos, tomadores de decisio-nes de diferentes ámbitos y niveles de operación, yresponsables tanto técnicos como administrativos deáreas vinculadas con el problema.Una de las principales conclusiones es queexiste un subregistro de pacientes con enferme-dad renal, la cual no está cuantificada en todos losescenarios del país. Los profesionistas de la saludconsideraron en que la incidencia y la prevalencia deERC terminal (ERCT) son mayores en la poblaciónurbana que en la rural; piensan que la diabetes melli-tus (DM) también es más frecuente en las zonas ur-banas que en las rurales. Durante sus presentacionesal pleno, hicieron hincapié en que era necesario es-tablecer un registro nacional de pacientes con ERC,ya que su utilidad recae en rubros importantes de lasalud pública nacional, incluyendo desde el controladecuado de esa población, hasta la forma en quelas entidades federativas reciban recursos de manera10. Taller de consenso sobre enfermedad renal crónicay atención mediante tratamiento sustitutivo;conclusiones y recomendaciones finalesacorde. Sin embargo, antes de abordar la elabora-ción de un registro, es indispensable definir ciertoscriterios, empezando por diferenciar el diagnósticode la ERC. Para ello, los laboratorios deben reportarla creatinina en concentración y la filtración glo-merular calculada ya que actualmente sólo se utilizala depuración de creatinina. Es necesario homologarlos resultados de los diferentes laboratorios tenien-do un control de calidad y creando un centro devalidación para éstos. Asimismo, es preciso designarlaboratorios que validen y certifiquen los resultadosque reportan otros laboratorios. La Secretaria deSalud deberá hacerse responsable de este esfuerzo,junto con la participación del Sector Salud del país.En cuanto a la decisión de la modalidad dialítica, asícomo del manejo integral del paciente y de la arbi-trariedad con que se toman decisiones para asignarel tratamiento sustitutivo, el pleno concluyó que esimportante contar con guías de práctica clínica quecontemplen desde la detección temprana y controlen el primer nivel de atención, hasta los criterios quepermitan tomar la decisión de qué tipo de tratamien-to sustitutivo deberá ofrecerse a cada paciente. Asi-mismo, deberá reglamentarse la manera de continuarcon el manejo integral del paciente en cualquiera delas modalidades, sin dejar a un lado el tratar de llegara un equilibrio de la oferta de diálisis peritoneal yhemodiálisis. Estas guías deberán reflejar la NOMespecífica e incluir protocolos, apoyos psicológicos,definiciones y certificaciones. Además, el cumpli-miento de las guías de práctica clínica que se emitandeberá ser objeto de seguimiento y evaluación.Sobre los recursos humanos, es ineludibleseñalar que existe una necesidad urgente de instru-mentar varias acciones. Se propone iniciar con lainclusión de la cátedra de nefrología en el curricu-lum de la mayoría de las escuelas de medicina paraenseñar conceptos básicos para el diagnóstico de
  • 143. 146ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOERC y además, crear la especialidad en nefrologíaen la formación del personal de enfermería. Conrelación a los especialistas, según datos del Conse-jo de Nefrología, existen 700 médicos nefrólogoscertificados en todo el país y se estima se requierenal menos 2500 más. De acuerdo a las recomenda-ciones internacionales, lo ideal es tener 1 nefrólogopor cada 80 pacientes y una enfermera especializa-da por cada 20 pacientes, lo que elevaría la cifra aun total de 8000 nefrólogos. No hay duda que esesencial incrementar la cifra actual, para lo que sedebe diseñar e instrumentar una estrategia a cortoy mediano plazo que sustituya la falta de nefrólo-gos. A continuación se exponen algunas propuestaspara mitigar este problema: 1) reducir a dos años laespecialidad de nefrología; 2) formar personal pormedio de cursos dirigidos a médicos internistas deal menos seis meses en un servicio de nefrología;3) extender la rotación durante la residencia en losservicios de nefrología y de hemodiálisis; y 4) antela falta de personal médico, formar personal técnicode apoyo a las unidades de hemodiálisis y de apoyo alos pacientes en diálisis peritoneal.Las iniciativas relacionadas con las guíasclínicas y la formación de personal médico y técnico,implican la elaboración de una reforma integral dela NOM de hemodiálisis y de diálisis peritoneal, através de la cual se reglamente que las unidades dehemodiálisis sean manejadas por internistas concapacitación de al menos seis meses en un serviciode nefrología, entre otros cambios.El sistema de salud no alcanza a cubrirtoda la demanda de atención, y no tiene la capacidadpara aumentar la cobertura. Por ello, es necesariodesarrollar una estrategia sectorial, interinstitucionale integral, cruzando capacidades, para aumentar laoferta de servicios médicos para los enfermos rena-les. Desde la perspectiva de los proveedores, estosson pocos y acaparan el mercado. Resulta oportunoevaluar la efectividad de comprar más máquinas ohacer estrategias sectoriales o redes de servicios;otra opción es aumentar la subrogación actual sinperder el control sobre estas unidades; pero lo másimportante es basar la proveeduría en la calidad dela atención del paciente, negociar un precio único detodos los proveedores y que los indicadores de cali-dad sean los que imperen para determinar la comprade los servicios. Esto disminuiría las complicacionesde los pacientes que se originan a partir del cambiode proveedores en cada licitación institucional.Una sola institución no tiene los recursos suficientespara enfrentar el problema. Actualmente, el IMSS esla institución que cubre más de dos terceras partesde los pacientes con ERC en México. Las insti-tuciones de seguridad social cubren al resto de lapoblación en tratamiento sustitutivo, y los serviciosde atención a población abierta tienen una ofertalimitada. En consecuencia, hay muchos pacientessin acceso a ningún tipo de tratamiento, por lo quedebe diseñarse una estrategia con el financiamientonecesario para atender a este grupo poblacional.Desde la perspectiva de la educación ensalud a la población y atención en primer nivel, serecomienda acatar las siguientes medidas:1. Educar a los pacientes.2. Aumentar el poder de decisión del paciente.3. Propiciar campañas a nivel nacional de difusiónsobre este problema de salud pública, con el finde sensibilizar a la población para conseguir unadetección oportuna de la enfermedad y dismi-nuir su velocidad de progresión.4. Hacer detecciones tempranas y aumentar lacalidad de la atención.5. Desarrollar redes de servicio en todos los nivelesde atención con fortalecimiento en el primernivel.Acerca del trasplante renal como alternativade solución, se reconoce el esfuerzo de los últimosnueve años, con el que se logró un incremento muyimportante de pacientes trasplantados. Sin embargo,aún no es suficiente; el esfuerzo debe redoblarsepara conseguir una mayor y mejor captación deórganos y la certificación de unidades para realizarel procedimiento quirúrgico. El trasplante debe pro-moverse como el tratamiento primario de la ERC,lo que implica que debe existir una política nacionalcon criterios incorporados a la norma y vinculados alas estrategias de atención a pacientes con ERC paradefinir quiénes serán candidatos prioritarios.Por último, se presenta un cuadro deconclusiones y recomendaciones que resume las pre-sentaciones de las mesas de discusión.
  • 144. 147ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICORecomendaciónCrear un registro nacional de pacientescon ERCActualizar la normatividad sobre elmanejo de la ERCy la TRRElaborar guías de atención clínica para elpaciente con ERCFortalecer el primer nivel de atenciónFortalecer la preparación de recursoshumanos para la atención de laERCImpulsar el financiamiento para laatención de la ERCFomentar un prograna nacional detrasplante renalFomentar la investigaciónTaller de consensos sobre la Enfermedad Renal Crónica: Resumen de conclusiones y recomendacionesObservacionesCon el propósito de identificar la magnitud de la incidencia, la prevalencia y lamortalidad por enfermedad renal, así como estimar el impacto económico yoptimizar los recursos.Es necesario actualizar la normatividad existente en relación a la hemodiálisis,concluir el anteproyecto de la NOM referente a la diálisis peritoneal y crear unaNOM sobre el manejo de la enfermedad renal crónica.La actualización de la normatividad también permitirá establecer criterios decertificación y recertificación de médicos nefrólogos y unidades de hemodiálisis ydiálisis peritoneal.Es necesario establecer criterios de diagnóstico, referencia, selección de lamodalidad de terapia sustitutiva y tratamiento del paciente.Promover campañas educativas a la población general fomentando un estilo de vidasaludable, identificar y tratar factores de riesgo como obesidad, diabetes ehipertensión. La detección e intervención temprana permitirán la referenciaoportuna al servicio de nefrología.Es necesario estandarizar la educación en nefrología en el pregrado para sensibilizaral médico general, aumentar el número de plazas de residencia en nefrología y denefrólogos adscritos en las instituciones de salud; así como implementar programaspara la formación de enfermeras especializadas y técnicos en hemodiálisis.Establecer estrategias pertinentes para incrementar la disponibilidad de tratamientoen las instituciones de seguridad social y en la población abierta. Planeaciónadecuada de recursos humanos y de infraestructura física mediante una redinterinstitucional de servicios.Con el fin de promover la donación y procuración de órganos e incrementar elnúmero de trasplantes, a través del establecimiento de criterios específicos quepermitan la identificación de los mejores candidatos.Enfocada en la problemática nacional que permita conocer los esquemasterapéuticos, los costos, las variables determinantes de resultados positivos y diseñarpolíticas e intervenciones para crear nuevas estrategias de prestación de servicios dediálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante.
  • 145. Anexos
  • 146. 150ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.1CasosprevalentesdeEnfermedadRenalTerminalestimadospara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos5,25623,15326,7947,7823,07066,0554,69720,38426,3178,2113,64263,2519,95343,53753,11115,9936,712129,306Aguascalientes672302737029669581712747837618125401547148661,287BajaCalifornia171702885213722,043146428763208801,6253171,1301,6484211523,668BajaCaliforniaSur30761363713292301041163917306601802527630598Campeche469820061264314913023768295139522843712955944CoahuiladeZaragoza94479541150531,31797529620184741,5041911,0081,1613341272,821Colima2589151421832524971554723346491863068941671Chiapas3406828483101172,2973656801,0313471372,5607051,3621,8796572544,857Chihuahua148698832248842,0101516398762761052,0472991,3371,7085241894,057DistritoFederal2372,6192,2355852335,9091691,9621,9606113015,0034064,5814,1951,19653410,912Durango71257356121468516930038812852937140557744249981,788Guanajuato2491,1191,1453501543,0172239761,1533691782,8994722,0952,2987193325,916Guerrero2174818282961201,9421984617912941381,8824159421,6195902583,824Hidalgo125545650192781,590104520596187881,4952291,0651,2463791663,085Jalisco3051,7211,6834792084,3962521,4461,5974842424,0215573,1673,2809634508,417México7374,0393,9879233119,9976303,5733,7839934019,3801,3677,6127,7701,91671219,377MichoacándeOcampo2008399903321522,5131797629773421672,4273791,6011,9676743194,940Morelos68380425128521,05361334410135601,0001297148352631122,053Nayarit46172269903761439146244813854885318513171751,162NuevoLeón1837241,1383231132,4811696431,1433551482,4583521,3672,2816782614,939Oaxaca2077539283151362,3391806859473351542,3013871,4381,8756502904,640Puebla3031,2581,3073911663,4252361,0961,2193941853,1305392,3542,5267853516,555QuerétarodeArteaga1013004291134598890261416120569431915618452331011,931QuintanaRoo902192264622603881412376023549178360463106451,152SanLuisPotosí136422654226981,5361134036312221021,4712498251,2854482003,007Sinaloa144366713242911,5561333697022421071,5532777351,4154841983,109Sonora119413688199711,490113422690210851,5202328351,3784091563,010Tabasco125421549147571,299116386523147591,2312418071,0722941162,530Tamaulipas146637821244891,9371305438222661091,8702761,1801,6435101983,807Tlaxcala582422557736668482342467839645106476501155751,313VeracruzLlave3231,6231,8645662204,5962901,4801,8866082624,5266133,1033,7501,1744829,122Yucatán81284466146671,04484243534172821,1151655271,0003181492,159Zacatecas642653221205682763220350131648281274856722511201,655
  • 147. 151ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.2Tasasdeprevalencia(pormillón)deEnfermedadRenalTerminalestimadaspara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos2411,1723,7075,0703,4291,2892229813,3584,5823,0801,2002321,0743,5254,8073,2301,244Aguascalientes2781,1784,1625,5943,7561,2822487993,7155,0893,4291,1292639803,9255,3163,5661,203BajaCalifornia3021,0794,5256,2814,2071,3972727444,0335,6063,7771,1952879224,2835,9283,9691,300BajaCaliforniaSur2956473,6626,0184,0171,0993149993,3986,2714,3171,2553048123,5366,1454,1821,174Campeche2836653,8715,7713,9091,1383118514,5296,3194,2081,3492977604,2026,0474,0611,244CoahuiladeZaragoza1809533,0224,0902,7601,0451941,0553,2864,4653,0241,1991871,0043,1574,2882,9081,121Colima2177843,5254,8763,2571,1382208423,5634,9923,3601,2182188133,5444,9373,3141,178Chiapas3249113,3045,9174,0431,0753568483,9446,4294,3821,1773408783,6276,1774,2191,126Chihuahua2211,0313,6264,9413,3301,2172371,0003,6504,9713,3321,2762281,0163,6384,9573,3311,246DistritoFederal1611,4223,0754,0402,7831,3851191,0172,2913,0182,0701,1001411,2152,6513,4442,3311,238Durango2099493,4724,7153,2051,1312111,0363,4714,6613,1291,2142109943,4724,6873,1641,173Guanajuato2241,3213,7975,0673,4241,2722039903,3354,5123,0331,1292141,1433,5514,7663,2031,197Guerrero2889634,1555,9454,0151,2682688163,5434,9633,6541,1592788853,8325,4123,8131,212Hidalgo2441,3283,9065,2513,5261,3862081,1043,3154,4523,0161,2232261,2083,5994,8243,2351,302Jalisco2141,3453,5954,7843,2311,3161831,0763,0894,1332,7891,1681991,2073,3294,4332,9771,241México2571,4014,0725,4583,6921,4332281,2183,7074,9883,3741,3332431,3093,8865,2043,5061,382MichoacándeOcampo2261,2523,6974,9063,3151,2972059893,2574,3612,9411,1672151,1113,4644,6133,1081,230Morelos2071,2783,4974,6733,1371,3291911,0293,1114,1752,8401,2071991,1483,2964,4042,9701,267Nayarit2269883,7225,0793,4371,2842018073,2664,5043,0631,1412148963,4914,7893,2371,212NuevoLeón2247993,6875,1523,4781,1672177363,5224,9163,3171,1732207683,6025,0263,3851,170Oaxaca2551,3343,9245,1653,4791,3672261,0513,4834,6263,1081,2492411,1833,6884,8723,2711,306Puebla2501,3313,8245,0453,3911,3041991,0423,1154,1122,7481,1202251,1793,4454,5293,0181,209QuerétarodeArteaga2919774,3045,9923,9921,2612657903,8925,3943,6601,1582788804,0915,6683,8011,208QuintanaRoo3658713,5404,9654,7981,0473725813,8376,4254,8599903697293,6865,6984,8291,019SanLuisPotosí2491,0204,0085,5103,7181,2912138773,5334,8523,2651,1812319453,7605,1633,4721,235Sinaloa2637153,5735,5403,7751,1732557293,4405,3563,6791,1892597223,5065,4463,7221,181Sonora2408453,7895,2943,5791,2172408973,7505,1903,5241,2782408703,7695,2403,5491,247Tabasco2851,0924,2145,7623,8961,3072729403,9555,4233,6361,2162791,0144,0835,5873,7591,261Tamaulipas2411,0193,7915,2233,5271,2752248743,5884,9533,3361,2332339473,6875,0793,4191,254Tlaxcala2451,2213,9015,2533,5791,2732101,0713,3994,5683,0971,1752281,1433,6374,8853,3111,223VeracruzLlave2131,2963,4824,6303,1221,3151981,0463,1674,2442,8581,2212061,1633,3164,4222,9731,267Yucatán2168043,5204,8563,2921,1472346783,7445,2243,5041,2172257413,6365,0493,4061,182Zacatecas2091,1383,5604,7943,2421,2302108293,4954,8253,2651,1642099743,5264,8103,2551,196
  • 148. 152ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.3CasosincidentesdeEnfermedadRenalTerminalestimadospara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos6793,4288,3794,5063,05020,0426042,9838,2854,7563,61520,2431,2836,41116,6649,2626,66540,285Aguascalientes93693443221482595494021717611889372431BajaCalifornia2310330113076633195926112784550421625622571601,183BajaCaliforniaSur41047231498415392418100825864732198Campeche61369372715261881423117812311507958330CoahuiladeZaragoza1270166845138312771891037145224147355187122835Colima312472317102313482622112625954939214Chiapas4611131922414484449106392250168965952177114743121,809Chihuahua19104269146856232093283162107665391975523081921,288DistritoFederal283575462701811,382202644812822351,282486211,0275524162,664Durango93811270452749451217452301188323314497575Guanajuato3217135420215291128146362213177926603177164153291,837Guerrero29712781831286892667265181148687551385433642761,376Hidalgo16801981087647813771821068546329157380214161941Jalisco392574982651981,257322144752682301,219714719735334282,476México946081,2505363102,798805371,1885764002,7811741,1452,4381,1127105,579MichoacándeOcampo2612931119615481623116310201169819492456213973231,635Morelos9571287250316849124765731417106252148107630Nayarit62480493419352073443517711441539369370NuevoLeón24993621831107782286362200144814461857243832541,592Oaxaca2712030119314478523107309205163807502276103983071,592Puebla402064422491831,120311794122512051,078713858545003882,198QuerétarodeArteaga13431456847316123714173583212580286141105637QuintanaRoo1231833025181121789402618424481727051365SanLuisPotosí17592001259349414571941239848631116394248191980Sinaloa194923014291531175022614310754336994562851981,074Sonora15562181126947015582171188249030114435230151960Tabasco166418690604161558178916340531122364181123821Tamaulipas1991259139875951776259151107610361675182901941,205Tlaxcala83781453620763678463920514731599175412VeracruzLlave412455713242171,398372195843482591,447784641,1556724762,845Yucatán10391428063334103216494773772071306174140711Zacatecas83893645125483010369582681668196133109522
  • 149. 153ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.4Tasasdeincidencia(pormillón)deEnfermedadRenalTerminalestimadaspara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos311731,1592,9363,407391291441,0572,6543,057384301581,1062,7843,208388Aguascalientes371841,4183,5164,145410341171,2883,1973,707396361491,3493,3413,890403BajaCalifornia411581,5393,8334,441433351031,3793,4233,966404381321,4613,6194,178419BajaCaliforniaSur39851,2663,7414,326369421441,1423,8594,571410411131,2073,8004,461389Campeche37881,3363,5004,060401381181,5483,9034,499468381031,4423,7034,283435CoahuiladeZaragoza231399272,2902,656304241541,0022,4992,901360231469652,4012,793332Colima261061,0972,6703,076357271131,1032,7623,214394271091,1002,7183,152376Chiapas441481,2434,2764,976395481321,4994,6325,374444461401,3724,4565,183420Chihuahua281541,1722,9093,369377311461,1792,9183,396414301501,1762,9143,384396DistritoFederal191947511,8642,162324141375621,3931,616282171656491,5901,816302Durango271401,0922,7283,135364281551,0822,6943,129390271481,0872,7103,132377Guanajuato292021,1742,9253,380384261481,0472,6053,016361271731,1062,7513,174372Guerrero391421,3953,6764,283450351191,1873,0563,918423371301,2853,3394,079436Hidalgo311951,1902,9543,435417261631,0122,5242,913379291781,0982,7243,138397Jalisco272011,0642,6473,076376231599192,2882,651354251799882,4532,832365México332111,2773,1703,680401291831,1642,8943,365395311971,2193,0203,496398MichoacándeOcampo291931,1612,8963,359421261511,0332,5632,976394281701,0942,7173,147407Morelos271921,0532,6293,016399251519412,3502,698379261709952,4782,838389Nayarit291381,1072,7653,158404261119772,4472,821368281241,0412,6052,978386NuevoLeón291091,1732,9193,38636628981,1152,7703,227388291041,1432,8393,294377Oaxaca332131,2733,1643,684459291641,1372,8313,289438311871,2002,9833,463448Puebla332181,2933,2123,738426261701,0532,6193,045386301931,1652,8853,337406QuerétarodeArteaga381401,4553,6064,170403351121,3193,2813,791394361251,3843,4303,951399QuintanaRoo491231,3003,2385,45331451701,4414,2835,49333250971,3693,7635,473323SanLuisPotosí311431,2263,0483,529415261241,0862,6883,137390291331,1532,8583,316402Sinaloa35961,1533,2503,77540033991,1073,1653,67941634971,1303,2073,722408Sonora301151,2012,9803,478384321231,1792,9163,400412311191,1902,9473,435398Tabasco371661,4283,5274,101418351411,3463,3573,882400361531,3873,4403,986409Tamaulipas311461,1962,9763,447392291221,1312,8113,275402301341,1622,8883,350397Tlaxcala341871,2393,0703,579395261651,0782,6943,097373301751,1542,8683,311384VeracruzLlave271961,0672,6503,080400251559812,4292,825390261741,0212,5312,936395Yucatán271101,0732,6613,09636728891,1502,8553,291411271001,1132,7623,200389Zacatecas261631,0282,5572,953378271131,0292,5412,959377261371,0282,5492,956377
  • 150. 154ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.5MuertesporEnfermedadRenalTerminalestimadaspara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos2532,7987,6454,5803,11818,3942292,4797,5444,8423,69018,7844825,27715,1899,4226,80837,178Aguascalientes3318445321953238550412026541699573397BajaCalifornia9912671327857775623113086510161474982621641,087BajaCaliforniaSur2104123149021435241893424764732183Campeche2136138281422177342321664301348060308CoahuiladeZaragoza4561508653349462172105734168118322191126765Colima11041241894111422622102221835040196Chiapas1910329922414679121103363251170908402066624753161,699Chihuahua78724414987574780257165109618141675013141961,192DistritoFederal92565062731871,23171934452872421,174164499515604292,405Durango3311027146253337111755327966821314699532Guanajuato1213632720615683711118330217181857232546574233371,694Guerrero11632541861306441061243185150649211244973712801,293Hidalgo665182110784415611671088742811126349218165869Jalisco141994612692021,145121684372732351,125263678985424372,270México354941,1365443172,526304371,0815874082,543659312,2171,1317255,069MichoacándeOcampo10104289200157760994286206172767191985754063291,527Morelos34511873522913401147759293685232150111584Nayarit2207250351792176645361664371389571345NuevoLeón986319185113712877321204147757171636403892601,469Oaxaca1098282197146733989288209166761191875704063121,494Puebla161704142541861,040121483862572081,011283188005113942,051QuerétarodeArteaga53812970482904341257459296972254144107586QuintanaRoo52974312516451978402716910481527152333SanLuisPotosí649180128964595471741261004521196354254196911Sinaloa7452051439349374620214410950814914072872021,001Sonora54919211470430550193120844521099385234154882Tabasco6551679261381651160926437312106327184125754Tamaulipas77623214189545665233154109567131414652951981,112Tlaxcala3307446371902297147401895591459377379VeracruzLlave151965323302221,295141795393552641,351293751,0716854862,646Yucatán43312681643084281449679351861270177143659
  • 151. 155ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.6MuertesenpersonasconEnfermedadRenalTerminal,independientementedelacausademuerte,estimadaspara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos1,3893,09711,6918,72511,41236,3141,1762,66911,7819,54712,31237,4852,5655,76623,47218,27223,72473,799Aguascalientes2132100681083291924111951293784056211163237707BajaCalifornia28982981822118173357258165223736611555563474341,553BajaCaliforniaSur310453633127513373230117823826863244Campeche612664666196518744957203113014095123399CoahuiladeZaragoza21573492853081,02014654493173051,150351227986026132,170Colima511554770188412525868194923107105138382Chiapas58108308230282986571053822592791,0821152136904895612,068Chihuahua34953672953431,13434864083063491,183681817756016922,317DistritoFederal1203511,4571,0511,3614,340902541,2801,1971,7124,5332106052,7372,2483,0738,873Durango1334160155195557113618016415654724703403193511,104Guanajuato701485164425821,758681205754386361,8371382681,0918801,2183,595Guerrero25662681962417962664257200242789511305253964831,585Hidalgo42702671742327853067247171297812721375143455291,597Jalisco1152308156219682,749981897986479572,6892134191,6131,2681,9255,438México2395281,6671,1211,1404,6951984631,6221,2321,3914,9064379913,2892,3532,5319,601MichoacándeOcampo481134113595351,46639964373775461,495872098487361,0812,961Morelos2151180150235637154220414922963936933842994641,276Nayarit9211038313034671793811093071638196164239653NuevoLeón36904773654391,40728815114144651,499641719887799042,906Oaxaca491053252634261,16844903503044221,210931956755678482,378Puebla1131846934866962,172821626105597992,2121953461,3031,0451,4954,384QuerétarodeArteaga234015410712544921351471261394684475301233264917QuintanaRoo1129793349201121884443619423471637785395SanLuisPotosí27522211652647291951221174264729461034423395281,458Sinaloa2246220187266741174721518425471739934353715201,458Sonora31522571992567953154237204247773621064944035031,568Tabasco32592191361706162254220155182633541134392913521,249Tamaulipas228234224929799218703542883131,043401526965376102,035Tlaxcala282910276136371213095921503884959197168286759VeracruzLlave852299176958582,784751949497749042,8961604231,8661,4691,7625,680Yucatán2035141122216534202817918124765540633203034631,189Zacatecas123011210117442913271451111754712557257212349900
  • 152. 156ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaA.7DuraciónpromedioenañosdeuncasodeEnfermedadRenalTerminal,estimadapara2005HombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+TotalEstadosUnidosMexicanos12.06.93.31.60.94.912.17.03.31.60.94.812.17.03.31.60.94.9Aguascalientes11.66.43.01.50.84.811.76.53.11.50.84.511.66.53.01.50.84.7BajaCalifornia11.76.63.11.50.94.811.76.73.11.50.94.511.76.63.11.50.94.7BajaCaliforniaSur11.76.63.11.50.94.611.66.73.11.50.94.811.66.63.11.50.94.7Campeche11.76.63.11.50.84.411.66.63.11.50.94.511.66.63.11.50.84.4CoahuiladeZaragoza12.47.13.31.60.95.012.67.13.41.60.94.912.57.13.31.60.95.0Colima12.47.23.41.71.04.812.97.23.41.70.94.812.67.23.41.70.94.8Chiapas10.75.92.71.30.74.510.76.02.71.30.74.410.75.92.71.30.74.5Chihuahua11.96.73.21.60.94.812.06.83.21.60.94.612.06.83.21.60.94.7DistritoFederal13.88.04.01.91.15.813.98.04.02.01.15.513.98.04.02.01.15.7Durango12.26.93.21.60.94.712.26.93.31.60.94.812.26.93.31.60.94.7Guanajuato12.26.93.31.60.95.012.37.03.31.60.94.912.26.93.31.60.94.9Guerrero11.76.53.01.50.84.511.76.63.11.50.84.411.76.63.11.50.84.5Hidalgo12.47.03.31.60.94.912.47.13.31.60.94.912.47.03.31.60.94.9Jalisco12.57.13.41.70.95.212.67.23.41.70.95.012.67.13.41.70.95.1México12.16.83.31.60.95.112.16.93.31.60.95.012.16.83.31.60.95.1MichoacándeOcampo11.96.83.21.60.94.712.06.93.21.60.94.611.96.83.21.60.94.7Morelos12.47.03.31.60.94.912.47.03.41.70.94.812.47.03.31.60.94.8Nayarit12.67.23.41.71.04.812.87.33.51.70.94.712.77.23.41.71.04.7NuevoLeón12.47.13.31.60.94.712.57.13.31.60.94.612.57.13.31.60.94.7Oaxaca11.66.53.11.50.94.611.76.63.11.50.94.411.76.63.11.50.94.5Puebla11.46.33.01.50.84.711.46.43.01.50.84.511.46.43.01.50.84.6QuerétarodeArteaga11.86.63.11.50.94.811.86.83.11.50.94.611.86.73.11.50.94.7QuintanaRoo11.36.52.91.40.85.311.36.62.91.40.85.011.36.52.91.40.85.1SanLuisPotosí12.57.13.31.60.94.812.57.23.41.70.94.712.57.23.41.70.94.7Sinaloa12.06.93.21.60.94.512.16.93.31.60.94.512.16.93.21.60.94.5Sonora12.47.03.31.60.94.712.57.13.41.70.94.712.57.03.31.60.94.7Tabasco11.56.53.11.50.84.711.66.63.11.50.94.711.56.63.11.50.84.7Tamaulipas12.47.03.31.60.94.912.57.03.31.60.94.712.47.03.31.60.94.8Tlaxcala11.96.83.21.60.95.011.96.93.31.60.94.911.96.93.21.60.94.9VeracruzLlave12.26.83.21.60.94.812.26.93.31.60.94.712.26.93.31.60.94.8Yucatán12.57.23.41.70.94.812.57.33.41.71.04.512.57.33.41.71.04.6Zacatecas12.87.33.51.71.05.012.97.43.51.71.04.812.97.43.51.71.04.9
  • 153. 157ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.1ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoEstadosUnidosMexicanosHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes4,27022,11832,5739,4373,77672,1743,76519,58832,14910,0524,30969,8638,03541,70664,72219,4898,085142,037Tasadeprevalencia,pormillón2051,0653,7165,1653,5451,3561878913,3804,7023,1161,2661969753,5414,9153,3031,310Casosincidentes5373,27710,2715,5023,78423,3714742,86710,2005,8574,27823,6761,0116,14420,47111,3598,06247,047Tasadeincidencia,pormillón261581,1723,0123,552439241301,0722,7403,094429251441,1202,8653,293434Muertesporenfermedadrenal2072,6959,3295,5833,86321,6771842,4029,2535,9504,37322,1623915,09718,58211,5338,23643,839Muertesconenfermedadrenal†1,1142,96314,14210,44013,80442,4639222,57514,34211,57014,54443,9532,0365,53828,48422,01028,34886,416Duraciónpromediodeuncaso*12.06.93.31.60.94.512.06.93.31.60.94.412.06.93.31.60.94.52015Casosprevalentes3,56622,76640,64611,9424,78583,7053,09419,47739,23812,6275,31979,7556,66042,24379,88424,56910,104163,460Tasadeprevalencia,pormillón1821,0623,8995,4513,7601,5231638553,4594,9183,2481,3911729553,6705,1633,4721,455Casosincidentes4483,40512,8056,9834,80228,4433852,86212,4587,4055,29428,4048336,26725,26314,38810,09656,847Tasadeincidencia,pormillón231591,2283,1883,774518201261,0982,8843,233495221421,1603,0243,470506Muertesporenfermedadrenal1742,79711,6957,0834,90326,6521502,41111,3457,4995,40926,8143245,20823,04014,58210,31253,466Muertesconenfermedadrenal†9233,07517,46613,20717,44852,1197652,57017,36614,53417,88853,1231,6885,64534,83227,74135,336105,242Duraciónpromediodeuncaso*11.96.83.31.60.94.211.96.93.31.60.94.111.96.83.31.60.94.12020Casosprevalentes2,91123,02649,12515,4366,11596,6132,48319,03246,78216,1526,67691,1255,39442,05895,90731,58812,791187,738Tasadeprevalencia,pormillón1581,0584,0905,7523,9971,7111398223,5565,1373,3971,5361489363,8115,4203,6591,622Casosincidentes3663,47015,4469,0546,15234,4883122,81414,8449,5256,66534,1606786,28430,29018,57912,81768,648Tasadeincidencia,pormillón201591,2863,3744,021611171221,1283,0293,391576191401,2033,1883,667593Muertesporenfermedadrenal1482,84914,2289,1696,28132,6751252,37313,6249,6116,80732,5402735,22227,85218,78013,08865,215Muertesconenfermedadrenal†7703,14420,89617,07322,24464,1276252,53020,49618,62222,30364,5761,3955,67441,39235,69544,547128,703Duraciónpromediodeuncaso*11.96.83.21.60.93.912.06.83.31.60.93.811.96.83.21.60.93.92025Casosprevalentes2,47123,15756,89220,4857,932110,9372,05718,28353,51821,1838,524103,5654,52841,440110,41041,66816,456214,502Tasadeprevalencia,pormillón1401,0704,3046,0864,2481,9221217963,6595,3853,5491,6981319293,9655,7093,8551,807Casosincidentes3143,47517,83412,0617,99541,6792602,69316,95512,5658,51340,9865746,16834,78924,62616,50882,665Tasadeincidencia,pormillón181601,3493,5844,281722151171,1593,1943,545672171381,2493,3743,867696Muertesporenfermedadrenal1222,88016,61012,1888,15439,9541012,29615,72212,6318,70439,4542235,17632,33224,81916,85879,408Muertesconenfermedadrenal†6533,14823,94222,58128,80479,1285232,42523,26424,37428,34478,9301,1765,57347,20646,95557,148158,058Duraciónpromediodeuncaso*12.06.83.21.60.93.712.06.83.21.60.93.512.06.83.21.60.93.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 154. 158ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.2ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoAguascalientesHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes512494259438857441853891024276295434814196801,619Tasadeprevalencia,pormillón2121,1625,0916,0314,1411,5221887834,1185,4203,4021,2782009634,5745,6973,7171,397Casosincidentes64014658422926281356345277126828112187569Tasadeincidencia,pormillón251871,7493,7224,577519261191,4293,3483,645465251511,5793,5174,043491Muertesporenfermedadrenal3341316042270225121654625955925212588529Muertesconenfermedadrenal†15361589114444414271591231454682963317214289912Duraciónpromediodeuncaso*11.46.43.01.50.84.211.56.43.11.50.84.011.46.43.11.50.84.12015Casosprevalentes44282592124501,0923820550013651930824871,0922601012,022Tasadeprevalencia,pormillón1881,2175,7276,2134,5261,8181668014,2325,6803,5331,4491779994,9305,9223,9631,627Casosincidentes646203755438453217285553491178375160109733Tasadeincidencia,pormillón261991,9643,7584,888639221251,4563,5503,810544241601,6933,6444,277590Muertesporenfermedadrenal23818379553572281558756328466338166111685Muertesconenfermedadrenal†1342219118188580122920216517758525714212833651,165Duraciónpromediodeuncaso*11.56.43.01.50.84.011.46.43.11.50.83.811.56.43.01.50.83.92020Casosprevalentes34315762164681,34331215616184651,111655301,3783481332,454Tasadeprevalencia,pormillón1511,2766,1836,3604,9492,1141407884,3215,9283,6921,6211451,0205,1846,1244,2431,858Casosincidentes452259997448843421011670434886469215144922Tasadeincidencia,pormillón182112,1023,8395,386768181251,4733,7373,976633181651,7643,7844,594698Muertesporenfermedadrenal2432361057546122919211872413472428223147874Muertesconenfermedadrenal†1048281155254748103224822422774120805293794811,489Duraciónpromediodeuncaso*11.36.33.01.50.83.711.56.43.11.50.83.511.46.43.01.50.83.62025Casosprevalentes29345933221941,62225225727254871,318545701,6604751812,940Tasadeprevalencia,pormillón1321,3466,6726,5515,3352,4311167944,4366,2263,8831,8141241,0565,4666,3734,5222,109Casosincidentes456315132103610335245160935367915602921961,146Tasadeincidencia,pormillón182182,2533,9135,846914141231,4953,9224,150738161691,8443,9184,897822Muertesporenfermedadrenal247290141104584131227162965173785173032001,101Muertesconenfermedadrenal†85234220735796683328931130094116856315186571,907Duraciónpromediodeuncaso*11.56.33.01.50.83.511.66.33.01.50.83.311.56.33.01.50.83.4*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 155. 159ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.3ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoBajaCaliforniaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1588061,144244852,437115421928293991,8562731,2272,0725371844,293Tasadeprevalencia,pormillón2581,0634,3165,5743,8281,4332026403,7316,0813,6171,1962318664,0335,8403,7121,320Casosincidentes20121388148897661560317183103678351817053311921,444Tasadeincidencia,pormillón331601,4643,3814,00845026911,2753,7983,763437301281,3723,6003,873444Muertesporenfermedadrenal810534415291700656281182106631141616253341971,331Muertesconenfermedadrenal†251153842072489792558312237272904501736964445201,883Duraciónpromediodeuncaso*11.56.53.11.50.94.511.66.63.11.50.94.111.66.53.11.50.94.32015Casosprevalentes1349281,5122981112,9831064561,1593731292,2232401,3842,6716712405,206Tasadeprevalencia,pormillón2081,0704,3115,2553,8581,5311796193,6155,9803,6251,2721948633,9795,6343,7291,409Casosincidentes171435101791189671466394233135842312099044122531,809Tasadeincidencia,pormillón261651,4543,1564,10149624901,2293,7353,793482251301,3473,4603,931489Muertesporenfermedadrenal7122455185120889561351232138787121838064172581,676Muertesconenfermedadrenal†201355042503291,23823633893033551,133431988935536842,371Duraciónpromediodeuncaso*11.46.53.11.50.94.311.66.53.11.50.93.811.56.53.11.50.94.12020Casosprevalentes1171,0581,9273721473,621994761,4104791672,6312161,5343,3378513146,252Tasadeprevalencia,pormillón1751,0824,3204,9403,9371,6431635873,5145,8603,5981,3501698583,9395,4193,7491,506Casosincidentes151666432221561,20213694752991761,032282351,1185213322,234Tasadeincidencia,pormillón221701,4422,9484,17854521851,1843,6583,792530221311,3203,3173,964538Muertesporenfermedadrenal61395812311581,115564429298180976112031,0105293382,091Muertesconenfermedadrenal†171596363114351,55823674693894631,411402261,1057008982,969Duraciónpromediodeuncaso*11.46.53.11.50.94.111.56.53.11.50.93.611.46.53.11.50.93.92025Casosprevalentes1041,2132,3204801954,312924771,6406282203,0571961,6903,9601,1084157,369Tasadeprevalencia,pormillón1491,1224,3404,6553,9761,7501455483,4325,7613,6041,4211478663,9125,2233,7701,596Casosincidentes131917642842091,46112695483932311,253252601,3126774402,714Tasadeincidencia,pormillón191771,4292,7544,26159319791,1473,6053,784582191331,2963,1923,997588Muertesporenfermedadrenal61597012982101,3745645013912371,198112231,2026894472,572Muertesconenfermedadrenal†161827573975811,93321675415116111,751372491,2989081,1923,684Duraciónpromediodeuncaso*11.56.53.11.50.94.011.66.53.11.50.93.411.66.53.11.50.93.7*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 156. 160ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.4ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoBajaCaliforniaSurHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes351022274819431241151484623356592173759442787Tasadeprevalencia,pormillón3287544,5645,8494,6651,4182419803,2515,6354,7701,2932868593,9375,7434,7221,359Casosincidentes4137829211453174929251237301275846268Tasadeincidencia,pormillón38961,5683,5345,156477301451,0763,5535,185447341191,3333,5435,171463Muertesporenfermedadrenal2136830211341154529251153281135946249Muertesconenfermedadrenal†4137545501873164739431487291228493335Duraciónpromediodeuncaso*11.56.53.11.50.94.311.66.53.21.50.94.511.56.53.11.50.94.42015Casosprevalentes3311130265275382513417160304205824547312557958Tasadeprevalencia,pormillón3017394,6615,8785,0971,5782451,0452,9045,5244,9471,3732748803,8245,7025,0171,481Casosincidentes41510339291903205638331507351597762340Tasadeincidencia,pormillón371001,5903,5275,475557291569513,4985,442490331261,2863,5135,457526Muertesporenfermedadrenal2159141291781185238331423331437962320Muertesconenfermedadrenal†416996370252318525056179734151113126431Duraciónpromediodeuncaso*11.46.53.11.50.94.011.46.53.11.50.94.311.46.53.11.50.94.12020Casosprevalentes30127384893966918151195794148448278579168801,153Tasadeprevalencia,pormillón2717824,7005,9275,5151,7751761,1012,6545,3775,2021,4422259283,7315,6555,3501,618Casosincidentes417131544124722462504418264119310485429Tasadeincidencia,pormillón361051,6043,5965,798655201758443,4035,582542281371,2443,5015,684602Muertesporenfermedadrenal217116564223312059494417333717510586406Muertesconenfermedadrenal†31812486100331222586776225540182153176556Duraciónpromediodeuncaso*11.66.43.11.50.93.811.86.53.11.50.94.011.76.53.11.50.93.92025Casosprevalentes28134469124568111816521010557555462996792291131,366Tasadeprevalencia,pormillón2517854,7756,0455,8321,9741741,1532,4125,2165,4091,5242149533,6645,6345,6111,763Casosincidentes4181587561316226656761221644223142122537Tasadeincidencia,pormillón361051,6093,6566,353769191827473,3295,789607281401,2033,4946,058693Muertesporenfermedadrenal1181427861300122646661214240206144122514Muertesconenfermedadrenal†3181511191454363246189104281642212208249717Duraciónpromediodeuncaso*11.76.43.11.50.93.511.96.53.11.50.93.911.86.43.11.50.93.7*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 157. 161ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.5ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoCampecheHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes4080244753447340118291823456580198535157681,038Tasadeprevalencia,pormillón2595033,8335,9564,4321,1902646984,4436,1644,2111,3862616034,1436,0634,3191,289Casosincidentes510854636182516100503620710261859672389Tasadeincidencia,pormillón32631,3353,6534,69345833951,5273,7594,45850833791,4323,7074,573483Muertesporenfermedadrenal2117547361712168951371954271649873366Muertesconenfermedadrenal†698056882394159259662361024172115154475Duraciónpromediodeuncaso*11.46.53.11.50.84.011.46.63.11.50.94.011.46.63.11.50.84.02015Casosprevalentes26763099541547301163761074167056192685202821,217Tasadeprevalencia,pormillón1774544,0236,1444,6191,3162066364,6726,4054,2341,5411915494,3556,2804,4181,431Casosincidentes3101075944223416129664325872623612587481Tasadeincidencia,pormillón20601,3933,8164,95753627881,6033,9514,44059324741,5003,8864,687566Muertesporenfermedadrenal110955944209216115674424432621012688453Muertesconenfermedadrenal†410101721072943151187780293725219149187587Duraciónpromediodeuncaso*11.56.53.11.50.83.511.36.53.11.50.93.711.46.53.11.50.83.62020Casosprevalentes1968384121516431911247914151802381808632621021,445Tasadeprevalencia,pormillón1353964,2616,2584,8221,4851365874,9546,6064,2691,7401354974,6206,4414,5291,617Casosincidentes3913275552743161648754324625296162109598Tasadeincidencia,pormillón21521,4653,8795,20063321841,6964,0764,52070321691,5853,9834,840669Muertesporenfermedadrenal1911876552591151478855306224265164110565Muertesconenfermedadrenal†391259213336211615010299368425275194232730Duraciónpromediodeuncaso*11.76.43.01.50.93.211.86.43.11.50.93.311.86.43.11.50.93.32025Casosprevalentes2063459159667671010258618965952301651,0453481311,719Tasadeprevalencia,pormillón1443704,5096,4545,0671,710725315,2226,8654,2831,9631084564,8836,6714,6451,841Casosincidentes38157987133711520011669401423357214140738Tasadeincidencia,pormillón22471,5423,9785,4517517781,7824,2134,54782714641,6684,1024,964791Muertesporenfermedadrenal191421007232411418011871384223322218143708Muertesconenfermedadrenal†28150119173452015184135126460223334254299912Duraciónpromediodeuncaso*11.66.33.01.50.93.011.26.33.11.50.93.111.46.33.11.50.93.0*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 158. 162ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.6ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoCoahuiladeZaragozaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes62425608172591,32694516723204871,6241569411,3313761462,950Tasadeprevalencia,pormillón1218042,7793,8892,5991,0001919783,1184,0573,0481,2221568912,9533,9782,8491,111Casosincidentes863187975741212742211138450420137408210141916Tasadeincidencia,pormillón161198552,1932,511311241409532,2472,943379201309052,2222,752345Muertesporenfermedadrenal3501699858378461201116864687111370214144846Muertesconenfermedadrenal†14513933293411,12814635243483631,312281149176777042,440Duraciónpromediodeuncaso*12.37.03.31.60.94.612.57.03.41.70.94.712.47.03.41.60.94.72015Casosprevalentes48404741219751,487694988932521111,8231179021,6344711863,310Tasadeprevalencia,pormillón987392,8124,1022,7361,0771469113,1814,1173,2181,3071228253,0034,1103,0051,192Casosincidentes66022812472490873273140108602141335012641801,092Tasadeincidencia,pormillón121108652,3232,627355171349732,2873,131432151229212,3042,908393Muertesporenfermedadrenal2482061257445535924814411056451074542691841,019Muertesconenfermedadrenal†10484804194321,38910636474314671,618201111,1278508993,007Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.212.47.03.41.70.94.312.47.03.41.60.94.32020Casosprevalentes34371881283961,665544821,0713151452,067888531,9525982413,732Tasadeprevalencia,pormillón736642,8554,3162,8741,1651218613,2464,1683,4191,421977633,0574,2363,1791,294Casosincidentes45627016192583771326175142721111275963362341,304Tasadeincidencia,pormillón91008752,4552,754408161279882,3153,349496121149332,3803,087452Muertesporenfermedadrenal2452461619554935829818014368251035443412381,231Muertesconenfermedadrenal†7455715455541,7227607745396111,991141051,3451,0841,1653,713Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.93.912.47.03.41.70.94.012.46.93.31.70.94.02025Casosprevalentes253471,0003751241,871414611,2254061912,324668082,2257813154,195Tasadeprevalencia,pormillón566202,9054,5313,0151,272968173,3334,2413,6251,541767193,1264,3753,3571,408Casosincidentes35230521411969356837122518785681206764393061,549Tasadeincidencia,pormillón7938862,5852,893471121211,0092,3503,54956891079502,4593,261520Muertesporenfermedadrenal1422802131226582553432321888203976234453101,478Muertesconenfermedadrenal†6426447267182,1365588786918062,438111001,5221,4171,5244,574Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.93.612.57.03.31.70.93.712.46.93.31.70.93.7Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 159. 163ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.7ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoColimaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes2075166482333215791925025361351543589848693Tasadeprevalencia,pormillón1796083,1094,5333,6951,0861426383,5284,3453,2361,1921616233,3204,4353,4411,139Casosincidentes2105227221132115927241234211115446236Tasadeincidencia,pormillón18819742,5503,53537019891,0842,3463,10740618851,0292,4443,298388Muertesporenfermedadrenal1945272210419522824114218975546218Muertesconenfermedadrenal†4961558821729656276214618126117164431Duraciónpromediodeuncaso*12.47.13.41.70.94.412.27.13.41.70.94.212.37.13.41.70.94.32015Casosprevalentes15721926130370107822061314002515041212261770Tasadeprevalencia,pormillón1385502,9724,6544,0951,141986043,3214,2733,4351,2471195773,1494,4553,7301,194Casosincidentes2105934291341116833301433211276759277Tasadeincidencia,pormillón18769132,5943,95941310851,0272,3123,32444614819712,4473,608429Muertesporenfermedadrenal19523429125096034301331181126859258Muertesconenfermedadrenal†297169117268110757594255319146144211523Duraciónpromediodeuncaso*12.47.13.41.71.04.012.57.13.41.71.03.912.47.13.41.71.04.02020Casosprevalentes15672157941417107824377404482514545815681865Tasadeprevalencia,pormillón1444942,8424,7604,6001,2221015923,1204,2483,6641,3281235422,9834,4924,0851,275Casosincidentes296644401611117442381663201408678327Tasadeincidencia,pormillón19668732,6514,48847210839502,3173,48149215759122,4773,933482Muertesporenfermedadrenal18594440152096643381561171258778308Muertesconenfermedadrenal†377891162341198196120307416159187282648Duraciónpromediodeuncaso*12.57.13.41.71.03.712.07.03.41.70.93.712.37.03.41.71.03.72025Casosprevalentes1057230104584595692571005248315126487204110942Tasadeprevalencia,pormillón994152,7084,8415,2191,288525252,9294,2693,8131,372764692,8204,5434,4441,330Casosincidentes18705856193110785550194218148113106387Tasadeincidencia,pormillón10588242,7005,03954210768892,3483,66655110678572,5164,282546Muertesporenfermedadrenal0763585618408715651186015134114107370Muertesconenfermedadrenal†16841192264360986126159380115170245385816Duraciónpromediodeuncaso*12.27.03.41.70.93.311.87.03.41.71.03.412.17.03.41.71.03.3*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 160. 164ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.8ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoChiapasHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes2826641,2154881922,8412887101,4615271753,1615701,3742,6761,0153676,002Tasadeprevalencia,pormillón2808143,9607,5335,5081,2742907874,5627,5944,6771,3612858004,2687,5655,0781,318Casosincidentes371084613542371,197381145593802141,305752221,0207344512,502Tasadeincidencia,pormillón371321,5025,4646,799537381261,7465,4765,720562371291,6275,4706,240549Muertesporenfermedadrenal161014293532401,139161085153802181,237322099447334582,376Muertesconenfermedadrenal†481054473644661,430431125443933561,448912179917578222,878Duraciónpromediodeuncaso*10.65.92.71.30.73.910.55.92.71.30.73.810.65.92.71.30.73.82015Casosprevalentes2167051,6196692653,4742307451,9617302353,9014461,4503,5801,3995007,375Tasadeprevalencia,pormillón2278004,5068,5746,1641,5022447475,0648,5504,9721,5862367724,7958,5625,5401,546Casosincidentes291186124853261,570301217505272861,714592391,3621,0126123,284Tasadeincidencia,pormillón301341,7036,2167,583679321211,9376,1736,051697311271,8246,1936,780688Muertesporenfermedadrenal121085714853301,506131156915272931,639252231,2621,0126233,145Muertesconenfermedadrenal†361145944996411,884351197295464761,905712331,3231,0451,1173,789Duraciónpromediodeuncaso*10.55.82.71.30.73.410.55.92.71.30.83.410.55.92.71.30.73.42020Casosprevalentes1677372,1069143694,2931817642,5889853214,8393481,5014,6941,8996909,132Tasadeprevalencia,pormillón1877925,1239,7826,8981,8012037135,6179,5545,2731,8711957505,3849,6626,0331,837Casosincidentes221257946644552,060241249877123912,238462491,7811,3768464,298Tasadeincidencia,pormillón251341,9317,1068,506864271162,1426,9066,422865261242,0437,0017,397865Muertesporenfermedadrenal101147466634611,994111199147114002,155212331,6601,3748614,149Muertesconenfermedadrenal†291207706838932,495271249607386512,500562441,7301,4211,5444,995Duraciónpromediodeuncaso*10.55.82.71.30.83.110.55.82.71.30.83.110.55.82.71.30.83.12025Casosprevalentes1407552,6581,2885085,3491417633,3111,3824326,0292811,5185,9692,67094011,378Tasadeprevalencia,pormillón1627995,81911,1687,6972,1881646916,20110,6995,6072,2311637416,02510,9206,5712,211Casosincidentes191271,0019366262,709191241,2601,0025242,929382512,2611,9381,1505,638Tasadeincidencia,pormillón221342,1928,1169,4851,108221122,3607,7576,8021,084221222,2827,9268,0401,095Muertesporenfermedadrenal81189469326342,63881211,1739965382,836162392,1191,9281,1725,474Muertesconenfermedadrenal†231229719631,2293,308211231,2361,0388733,291442452,2072,0012,1026,599Duraciónpromediodeuncaso*10.65.82.71.30.82.810.65.72.71.30.82.810.65.82.71.30.82.8*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 161. 165ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.9ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoChihuahuaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1297089482831082,1761215559913091192,0952501,2631,9395922274,271Tasadeprevalencia,pormillón1979983,3164,7113,2421,2481968393,3704,5932,9661,2481979213,3444,6493,0911,248Casosincidentes161063061681107061581322182121721311876283502311,427Tasadeincidencia,pormillón241491,0702,7973,302405241221,0952,7053,015429241361,0832,7483,145417Muertesporenfermedadrenal689277170113655670290186124676121595673562371,331Muertesconenfermedadrenal†28954183384431,32226754643423941,301541708826808372,623Duraciónpromediodeuncaso*11.86.63.21.60.94.511.96.73.21.60.94.311.96.73.21.60.94.42015Casosprevalentes1067111,1653351422,4591025291,2023651492,3472081,2402,3677002914,806Tasadeprevalencia,pormillón1699783,3054,7883,3251,3521767863,3814,5862,9451,3491728863,3434,6803,1191,351Casosincidentes131083731991458381377389215151845261857624142961,683Tasadeincidencia,pormillón211491,0582,8443,395461221141,0942,7012,985486221321,0762,7683,173473Muertesporenfermedadrenal590340202148785567352220154798101576924223021,583Muertesconenfermedadrenal†23975104015821,61323715624064921,554461681,0728071,0743,167Duraciónpromediodeuncaso*11.76.63.21.60.94.211.86.73.21.60.94.011.76.63.21.60.94.12020Casosprevalentes907191,3864081792,782894981,4124381822,6191791,2172,7988463615,401Tasadeprevalencia,pormillón1539713,3204,8473,4071,4771657343,4144,5802,9141,4631598583,3674,7053,1401,470Casosincidentes111104392431839861173454259185982221838935023681,968Tasadeincidencia,pormillón191491,0522,8873,484524201081,0982,7082,962548191291,0752,7923,200536Muertesporenfermedadrenal591406245186933564414264189936101558205093751,869Muertesconenfermedadrenal†201005994897331,94120666554876011,829401661,2549761,3343,770Duraciónpromediodeuncaso*11.76.63.21.60.94.011.96.73.21.60.93.711.86.73.21.60.93.92025Casosprevalentes707221,5455322213,090754651,5615522202,8731451,1873,1061,0844415,963Tasadeprevalencia,pormillón1269673,3334,9213,4861,5961486883,4494,5852,8881,5681378343,3904,7443,1601,582Casosincidentes91114843172261,14710684973262231,124191799816434492,271Tasadeincidencia,pormillón161491,0442,9323,565592201011,0982,7082,927613181261,0712,8143,217603Muertesporenfermedadrenal4914553192301,0994594613312281,08381509166504582,182Muertesconenfermedadrenal†161006606409062,32217627166137262,134331621,3761,2531,6324,456Duraciónpromediodeuncaso*11.96.63.21.60.93.711.96.73.21.60.93.511.96.73.21.60.93.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 162. 166ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.10ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoDistritoFederalHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1942,5452,4346142456,0321432,0122,2077083735,4433374,5574,6411,32261811,475Tasadeprevalencia,pormillón1451,4092,8343,5572,4121,4111111,0672,2043,0612,1781,1901291,2342,4953,2732,2651,297Casosincidentes233455852821911,426172705323302921,441406151,1176124832,867Tasadeincidencia,pormillón171916811,6341,880334131435311,4271,705315151676001,5151,770324Muertesporenfermedadrenal82505512861971,29261995013323001,338144491,0526184972,630Muertesconenfermedadrenal†953371,5641,0971,4304,523752611,4141,4012,1295,2801705982,9782,4983,5599,803Duraciónpromediodeuncaso*13.87.94.02.01.15.613.98.04.02.01.15.313.97.94.02.01.15.52015Casosprevalentes1572,4542,7747503016,4361211,9262,4038464385,7342784,3805,1771,59673912,170Tasadeprevalencia,pormillón1281,4212,8313,5522,4781,5081021,0732,1193,0692,2321,2511151,2432,4493,2782,3261,375Casosincidentes183326623452351,592142575713983441,584325891,2337435793,176Tasadeincidencia,pormillón151926761,6341,934373121435041,4441,753346131675831,5261,822359Muertesporenfermedadrenal62436303502431,47251915473973531,493114341,1777475962,965Muertesconenfermedadrenal†783261,7661,3401,7675,277632501,5201,6912,5096,0331415763,2863,0314,27611,310Duraciónpromediodeuncaso*13.87.94.02.01.15.313.97.94.02.01.15.013.87.94.02.01.15.22020Casosprevalentes1242,3233,0279293816,7841011,8222,5181,0415206,0022254,1455,5451,97090112,786Tasadeprevalencia,pormillón1101,4302,8183,5492,6041,600931,0852,0383,0862,2951,3131011,2552,4013,2882,4161,452Casosincidentes153157184272991,774122445904934091,748275591,3089207083,522Tasadeincidencia,pormillón131946681,6312,043419111454781,4621,805383121695661,5361,899400Muertesporenfermedadrenal52316904333071,66641815764884191,66894121,2669217263,334Muertesconenfermedadrenal†653111,9161,6622,2436,197532361,5722,0972,9776,9351185473,4883,7595,22013,132Duraciónpromediodeuncaso*13.97.84.02.01.15.014.07.94.02.01.14.713.97.84.02.01.14.92025Casosprevalentes1072,1783,1581,1384947,075861,6912,5171,2726396,2051933,8695,6752,4101,13313,280Tasadeprevalencia,pormillón1011,4512,8133,5472,7341,690841,0951,9623,1132,3581,369931,2702,3593,3042,5081,523Casosincidentes132947435243891,963102265836075031,929235201,3261,1318923,892Tasadeincidencia,pormillón121966621,6332,153469101464541,4851,856426111715511,5501,975446Muertesporenfermedadrenal42177235323981,87431695795975151,86373861,3021,1299133,737Muertesconenfermedadrenal†542911,9822,0362,9227,285462181,5492,5773,6618,0511005093,5314,6136,58315,336Duraciónpromediodeuncaso*13.97.83.92.01.14.814.07.84.02.01.14.514.07.84.02.01.14.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 163. 167ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.11ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoDurangoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes481773491255675554219425137628971023967742621181,652Tasadeprevalencia,pormillón1526282,8884,3493,3249881777253,1784,3173,2341,1331646783,0414,3333,2761,062Casosincidentes626111735627273113578623131357246151118585Tasadeincidencia,pormillón19929192,5403,324356231031,0102,4583,23439521989662,4973,276376Muertesporenfermedadrenal22210074572553271218063294549221154120549Muertesconenfermedadrenal†82316016124159382620217418659616493623354271,189Duraciónpromediodeuncaso*12.16.93.21.60.94.212.16.93.31.60.94.312.16.93.31.60.94.22015Casosprevalentes42174404145708354719650016378984893709043081481,819Tasadeprevalencia,pormillón1456052,8534,5193,5801,0851686333,1654,4373,4791,2211576203,0184,4753,5261,155Casosincidentes525128856931262815994783651153287179147677Tasadeincidencia,pormillón17879042,6493,52940522901,0062,5593,47945319899582,6013,502430Muertesporenfermedadrenal22111686702952241439679344445259182149639Muertesconenfermedadrenal†82118318930070172223820723470815434213965341,409Duraciónpromediodeuncaso*12.06.83.21.60.93.912.16.93.31.60.94.012.16.93.31.60.94.02020Casosprevalentes351494521758689740165576200981,079753141,0283751841,976Tasadeprevalencia,pormillón1335172,8074,6943,8461,1641585303,1884,5763,7251,3231455243,0084,6303,7811,246Casosincidentes4211431038635752218311598423943326218184780Tasadeincidencia,pormillón15738882,7633,84646320711,0132,6313,72551917729542,6923,781492Muertesporenfermedadrenal2191301038734122116511899405440295221186746Muertesconenfermedadrenal†71920522837082961827325629684913374784846661,678Duraciónpromediodeuncaso*12.26.93.21.60.93.612.26.93.31.60.93.612.26.93.31.60.93.62025Casosprevalentes30136485224106981401516312551241,201702871,1164792302,182Tasadeprevalencia,pormillón1244842,7784,8964,1271,2771714953,2074,7113,9721,4641484903,0064,7964,0421,373Casosincidentes419152132106413520199148125497939351280231910Tasadeincidencia,pormillón17688712,8854,12753721661,0122,7344,00460619679452,8034,060573Muertesporenfermedadrenal117140132107397219182150126479336322282233876Muertesconenfermedadrenal†6162172944589916162973273771,02312325146218352,014Duraciónpromediodeuncaso*12.26.83.21.60.93.412.26.93.21.60.93.412.26.83.21.60.93.4*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 164. 168ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.12ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoGuanajuatoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1899581,5014311843,2631589501,5014662093,2843471,9083,0028973936,547Tasadeprevalencia,pormillón1831,0934,1365,4333,4981,3561549063,5634,8813,1231,2341689913,8295,1313,2881,292Casosincidentes241464742481821,074201444752692071,115442909495173892,189Tasadeincidencia,pormillón231671,3063,1263,460446191371,1282,8173,093419211511,2102,9573,255432Muertesporenfermedadrenal911742825318699381164292742121,039172338575273982,032Muertesconenfermedadrenal†511266915436972,108451177545557432,214962431,4451,0981,4404,322Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.31.60.94.512.16.93.31.60.94.412.16.93.31.60.94.42015Casosprevalentes1449351,9005512223,7521169321,8805872543,7692601,8673,7801,1384767,521Tasadeprevalencia,pormillón1521,0514,4125,9243,6481,5481228563,7085,1803,3021,3771379444,0315,5153,4551,458Casosincidentes181435993182191,297141415943402511,340322841,1936584702,637Tasadeincidencia,pormillón191611,3913,4193,598535151301,1723,0003,263490171441,2723,1893,411511Muertesporenfermedadrenal71165423232251,21361155373452571,260132311,0796684822,473Muertesconenfermedadrenal†391248726968382,569331169447009032,696722401,8161,3961,7415,265Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.31.60.94.112.16.83.31.60.94.012.16.83.31.60.94.12020Casosprevalentes1038912,3317282704,323858922,2987583144,3471881,7834,6291,4865848,670Tasadeprevalencia,pormillón1191,0054,7236,4683,8151,780978093,8665,4853,4851,5541088964,2555,9263,6301,659Casosincidentes131377324222651,569101367254403111,622232731,4578625763,191Tasadeincidencia,pormillón151551,4833,7493,744646111231,2203,1843,451580131371,3393,4383,580611Muertesporenfermedadrenal51116674272731,48341116584453181,53692221,3258725913,019Muertesconenfermedadrenal†281201,0649251,0153,152251111,1529071,1183,313532312,2161,8322,1336,465Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.21.60.93.812.06.83.31.60.93.712.06.83.31.60.93.72025Casosprevalentes828622,7189943354,991658542,7021,0113995,0311471,7165,4202,00573410,022Tasadeprevalencia,pormillón1021,0045,0647,0603,9862,059807904,0445,8203,6881,770918854,4986,3753,8181,903Casosincidentes101318475783281,89481298475883941,966182601,6941,1667223,860Tasadeincidencia,pormillón121531,5784,1053,903781101191,2683,3853,642692111341,4063,7073,756733Muertesporenfermedadrenal41077825813391,81331077775934041,88472141,5591,1747433,697Muertesconenfermedadrenal†221131,2331,2661,2543,888191041,3481,2141,4174,102412172,5812,4802,6717,990Duraciónpromediodeuncaso*12.16.73.21.60.93.512.16.73.31.60.93.512.16.73.21.60.93.5*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 165. 169ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.13ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoGuerreroHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1644369293621602,0511594971,0564111792,3023239331,9857733394,353Tasadeprevalencia,pormillón2428514,0796,5214,7931,3622378394,1076,1184,2611,4142408454,0946,3004,4971,389Casosincidentes21663122261707952075355255191896411416674813611,691Tasadeincidencia,pormillón311291,3704,0715,093528301271,3813,7964,547550301281,3763,9204,789539Muertesporenfermedadrenal858285228173752866324259195852161246094873681,604Muertesconenfermedadrenal†186130124232294420703432823131,028381316445246351,972Duraciónpromediodeuncaso*11.66.53.01.50.84.011.66.63.11.50.84.011.66.53.11.50.84.02015Casosprevalentes1314461,1754562032,4111275351,3685212252,7762589812,5439774285,187Tasadeprevalencia,pormillón2208584,5917,3725,4051,6392158714,6667,0014,6681,7122178654,6317,1694,9911,677Casosincidentes176839328521798016824583242391,119331508516094562,099Tasadeincidencia,pormillón291311,5364,6075,777666271331,5624,3544,958690281321,5504,4695,317679Muertesporenfermedadrenal7593612872209347714193292441,070141307806164642,004Muertesconenfermedadrenal†15643793044091,17116774443624061,305311418236668152,476Duraciónpromediodeuncaso*11.46.53.01.50.83.711.56.63.11.50.83.711.56.53.11.50.83.72020Casosprevalentes1004531,4435922582,8461015711,7306712903,3632011,0243,1731,2635486,209Tasadeprevalencia,pormillón1918795,1628,3176,0861,9891959195,2987,9165,2452,0931939015,2358,0995,6102,044Casosincidentes13704803712751,20913885774183091,405261581,0577895842,614Tasadeincidencia,pormillón251361,7175,2126,487845251421,7674,9315,589875251391,7445,0595,979861Muertesporenfermedadrenal5614443732801,1635765324223151,350101379767955952,513Muertesconenfermedadrenal†11644633975191,45413845594765251,657241481,0228731,0443,111Duraciónpromediodeuncaso*11.66.53.01.50.83.411.56.53.11.50.93.411.66.53.11.50.83.42025Casosprevalentes824521,7038003323,369865881,9828973683,9211681,0403,6851,6977007,290Tasadeprevalencia,pormillón1759225,8059,4106,8482,4301859775,6398,8435,8042,4771809525,7149,1026,2562,455Casosincidentes11695635023551,50011896575613911,709221581,2201,0637463,209Tasadeincidencia,pormillón231411,9195,9057,3221,082241481,8695,5316,1661,080241451,8925,7016,6671,081Muertesporenfermedadrenal4615275033601,4554796135633991,65881401,1401,0667593,113Muertesconenfermedadrenal†9635455376691,82311856806586792,113201481,2251,1951,3483,936Duraciónpromediodeuncaso*11.66.43.01.50.83.111.66.43.11.50.93.211.66.43.01.50.83.2*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 166. 170ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.14ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoHidalgoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes88479776258941,69576434669228911,4981649131,4454861853,193Tasadeprevalencia,pormillón1861,1363,9095,8813,6871,4561628693,0684,5112,7831,1801749913,4695,1483,1791,312Casosincidentes11712381489055896320613088496201344442781781,054Tasadeincidencia,pormillón231681,1993,3733,530479191269452,5722,691391211451,0662,9453,059433Muertesporenfermedadrenal45721814893520452188131914668109406279184986Muertesconenfermedadrenal†29613232392779292154281210307873501156044495841,802Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.412.47.03.31.60.94.512.37.03.31.60.94.42015Casosprevalentes704589493401161,933573867982791081,6281278441,7476192243,561Tasadeprevalencia,pormillón1601,0814,0856,4443,8411,6441317493,0564,6002,8341,2421468993,5405,4583,2791,432Casosincidentes968291196112676756247159105574161245383552171,250Tasadeincidencia,pormillón211601,2533,7153,708575161099462,6222,755438181321,0903,1303,176503Muertesporenfermedadrenal35526719511563534722416010854261024913552231,177Muertesconenfermedadrenal†23593933163421,13316483372573661,024391077305737082,157Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.012.27.03.31.60.94.112.36.93.31.60.94.02020Casosprevalentes544211,1234531472,198423409363451331,796967612,0597982803,994Tasadeprevalencia,pormillón1341,0104,2737,0514,0291,8591046573,0704,6932,9041,3351198153,6275,7923,4031,580Casosincidentes763343263140816549290198128670121126334612681,486Tasadeincidencia,pormillón171511,3054,0943,83769012959512,6932,795498151201,1153,3463,257588Muertesporenfermedadrenal3513172601467772412641981326375925814582781,414Muertesconenfermedadrenal†18544654244301,39111423943194471,21329968597438772,604Duraciónpromediodeuncaso*12.46.93.31.60.93.712.46.93.31.60.93.712.46.93.31.60.93.72025Casosprevalentes413861,2676181892,501302921,0544401651,981716782,3211,0583544,482Tasadeprevalencia,pormillón1099634,4777,7444,2292,111795783,0944,7862,9521,444947493,7226,1613,5191,753Casosincidentes5573853601799864423252531607849997106133391,770Tasadeincidencia,pormillón131421,3604,5114,00583211839542,7522,863572121091,1383,5693,370692Muertesporenfermedadrenal2473603541879501362982521647513836586063511,701Muertesconenfermedadrenal†14485205815491,7128364434095571,45322849639901,1063,165Duraciónpromediodeuncaso*12.66.83.31.60.93.412.56.83.31.70.93.412.56.83.31.60.93.4*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 167. 171ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.15ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoJaliscoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes2871,7211,9715592304,7682121,2821,8205632644,1414993,0033,7911,1224948,909Tasadeprevalencia,pormillón2101,2653,5164,6333,1611,3701629012,9334,0072,7801,1531861,0793,2104,2962,9451,260Casosincidentes362545853092191,403261865473112521,322624401,1326204712,725Tasadeincidencia,pormillón261871,0442,5613,010403201318822,2132,654368231589592,3742,808385Muertesporenfermedadrenal132005393142241,290101504993172571,233233501,0386314812,523Muertesconenfermedadrenal†1042299597241,0743,090811669197531,0462,9651853951,8781,4772,1206,055Duraciónpromediodeuncaso*12.57.13.41.70.94.912.67.13.41.70.94.612.57.13.41.70.94.82015Casosprevalentes2531,7872,3826952865,4031811,2522,0966893084,5264343,0394,4781,3845949,929Tasadeprevalencia,pormillón1961,2653,6024,7773,3671,5021468512,8714,0322,8511,2181721,0543,2184,3743,0781,357Casosincidentes312647063842721,657221816283832941,508534451,3347675663,165Tasadeincidencia,pormillón241871,0682,6393,202461181238602,2412,722406211549592,4242,933433Muertesporenfermedadrenal122096533912781,54381475763883001,419203561,2297795782,962Muertesconenfermedadrenal†922381,1589001,3353,723711621,0559241,2203,4321634002,2131,8242,5557,155Duraciónpromediodeuncaso*12.47.03.41.70.94.712.57.13.41.70.94.412.47.13.41.70.94.52020Casosprevalentes2161,8292,8198663656,0951591,2242,3638493754,9703753,0535,1821,71574011,065Tasadeprevalencia,pormillón1781,2693,7004,9223,5801,6501378192,8194,0592,9231,2991581,0403,2384,4533,2141,472Casosincidentes272718324783481,956201767054733581,732474471,5379517063,688Tasadeincidencia,pormillón221881,0922,7163,414530171188412,2612,790453201529612,4693,066491Muertesporenfermedadrenal102147744873551,84071446514783651,645173581,4259657203,485Muertesconenfermedadrenal†812441,3651,1221,7064,518601531,1841,1431,4874,0271413972,5492,2653,1938,545Duraciónpromediodeuncaso*12.47.03.41.70.94.412.57.13.41.70.94.112.47.03.41.70.94.32025Casosprevalentes1931,8663,2171,0944736,8431401,1332,5661,0514715,3613332,9995,7832,14594412,204Tasadeprevalencia,pormillón1681,3003,8075,0663,8011,8171287682,7604,0822,9951,3701491,0303,2594,5313,3511,589Casosincidentes242749446044522,298171617635874501,978414351,7071,1919024,276Tasadeincidencia,pormillón211911,1172,7973,633610161098212,2802,862505181499622,5163,202557Muertesporenfermedadrenal92198866164602,19061347105924581,900153531,5961,2089184,090Muertesconenfermedadrenal†702461,5501,4192,2185,503521421,2821,4191,8684,7631223882,8322,8384,08610,266Duraciónpromediodeuncaso*12.57.03.41.70.94.212.57.03.41.71.03.812.57.03.41.70.94.0*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 168. 172ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.16ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoMéxicoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes6554,0304,9121,15137011,1185413,5134,5641,21948510,3221,1967,5439,4762,37085521,440Tasadeprevalencia,pormillón2301,3063,9425,2953,3861,4821991,1253,5324,8703,2541,3712151,2153,7335,0683,3091,426Casosincidentes826051,5406693673,263685251,4327104833,2181501,1302,9721,3798506,481Tasadeincidencia,pormillón291961,2363,0773,358435251681,1082,8373,240427271821,1712,9493,290431Muertesporenfermedadrenal324961,4006773772,982264331,3047204942,977589292,7041,3978715,959Muertesconenfermedadrenal†2105272,0561,3991,3485,5401674531,9521,5151,6845,7713779804,0082,9143,03211,311Duraciónpromediodeuncaso*12.06.83.31.60.94.812.16.83.31.60.94.612.16.83.31.60.94.72015Casosprevalentes6064,3036,0961,53949313,0374883,5945,5281,57462011,8041,0947,89711,6243,1131,11324,841Tasadeprevalencia,pormillón2171,3333,9705,5043,4771,6351851,1133,4674,9533,3101,4822021,2233,7145,2113,3821,558Casosincidentes756491,8958994884,006615361,7229216183,8581361,1853,6171,8201,1067,864Tasadeincidencia,pormillón272011,2343,2153,442502231661,0802,8983,300484251831,1563,0473,361493Muertesporenfermedadrenal295321,7419065023,710244461,5829296323,613539783,3231,8351,1347,323Muertesconenfermedadrenal†1885582,5271,8821,7966,9511474632,3491,9682,1547,0813351,0214,8763,8503,95014,032Duraciónpromediodeuncaso*12.06.73.31.60.94.512.06.83.31.60.94.412.06.73.31.60.94.42020Casosprevalentes5234,4207,2562,07865614,9334083,5706,4672,06879913,3129317,99013,7234,1461,45528,245Tasadeprevalencia,pormillón1931,3283,9945,7233,5691,7781601,0903,4085,0393,3731,5921771,2103,6945,3603,4591,685Casosincidentes656722,2371,2206494,843515371,9981,2177974,6001161,2094,2352,4371,4469,443Tasadeincidencia,pormillón242021,2313,3603,530577201641,0532,9653,365550221831,1403,1513,437563Muertesporenfermedadrenal265482,0801,2236684,545204451,8571,2218154,358469933,9372,4441,4838,903Muertesconenfermedadrenal†1665822,9842,5532,3888,6731274642,7272,5992,7748,6912931,0465,7115,1525,16217,364Duraciónpromediodeuncaso*12.06.73.31.60.94.312.16.73.31.60.94.112.06.73.31.60.94.22025Casosprevalentes4634,5438,1942,82688216,9083533,4947,1982,7441,04714,8368168,03715,3925,5701,92931,744Tasadeprevalencia,pormillón1761,3404,0225,9513,6691,9281431,0703,3595,1323,4361,7031601,2073,6825,5173,5391,816Casosincidentes586912,5021,6678715,789445262,2031,6211,0435,4371021,2174,7053,2881,91411,226Tasadeincidencia,pormillón222041,2283,5103,623660181611,0283,0313,422624201831,1253,2573,511642Muertesporenfermedadrenal235632,3601,6638985,507174362,0771,6201,0675,217409994,4373,2831,96510,724Muertesconenfermedadrenal†1475993,3403,4883,20510,7791114563,0033,4633,63410,6672581,0556,3436,9516,83921,446Duraciónpromediodeuncaso*12.06.73.21.60.94.012.16.73.31.60.93.812.16.73.21.60.93.9*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 169. 173ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.17ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoMichoacándeOcampoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1257011,2213891832,6191246341,1224071862,4732491,3352,3437963695,092Tasadeprevalencia,pormillón1601,0473,9475,2143,5461,3871618023,2074,6402,9921,2001609153,5554,9043,2431,289Casosincidentes161093892291859281596360241188900312057494703731,828Tasadeincidencia,pormillón201631,2583,0703,584491191211,0292,7483,024437201401,1362,8963,278463Muertesporenfermedadrenal688357234189874679329245192851121676864793811,725Muertesconenfermedadrenal†28945154206441,70126805084526071,673541741,0238721,2513,374Duraciónpromediodeuncaso*11.86.73.21.60.94.111.96.83.21.60.94.111.96.83.21.60.94.12015Casosprevalentes937011,5274962153,032976001,3574962172,7671901,3012,8849924325,799Tasadeprevalencia,pormillón1351,0734,3545,8813,7401,6531447613,3744,9883,1471,3611399023,8315,3983,4171,500Casosincidentes121104852922181,11712904342952201,051242009195874382,168Tasadeincidencia,pormillón171681,3833,4623,792609181141,0792,9673,191517181391,2213,1943,464561Muertesporenfermedadrenal5884472972231,0605763972982251,001101648445954482,061Muertesconenfermedadrenal†22966415387562,05321756145527091,971431711,2551,0901,4654,024Duraciónpromediodeuncaso*11.86.73.21.60.93.811.96.83.21.60.93.811.96.73.21.60.93.82020Casosprevalentes676831,8476562543,507705571,6036252583,1131371,2403,4501,2815126,620Tasadeprevalencia,pormillón1111,0964,8126,6043,9531,9771197303,5645,3663,3201,5591158944,1385,9363,6061,755Casosincidentes81075843882561,3439835113732611,237171901,0957615172,580Tasadeincidencia,pormillón131721,5213,9063,984757151091,1363,2023,358619141371,3133,5263,641684Muertesporenfermedadrenal3865433932631,2884714713752671,18871571,0147685302,476Muertesconenfermedadrenal†16937737158912,48816707236998432,351321631,4961,4141,7344,839Duraciónpromediodeuncaso*11.86.73.21.60.93.511.96.73.21.60.93.511.86.73.21.60.93.52025Casosprevalentes556622,1338933104,053535031,8218153153,5071081,1653,9541,7086257,560Tasadeprevalencia,pormillón1021,1475,3287,4364,2022,3711017073,7615,7813,5121,7971029044,4706,5433,8232,065Casosincidentes71026715303101,6207745794883171,465141761,2501,0186273,085Tasadeincidencia,pormillón131771,6764,4134,202948131041,1963,4623,534751131371,4133,8993,835843Muertesporenfermedadrenal3846305343201,5713645384893261,42061481,1681,0236462,991Muertesconenfermedadrenal†12908869761,0793,04312618179141,0252,829241511,7031,8902,1045,872Duraciónpromediodeuncaso*11.96.63.11.60.93.312.16.63.21.60.93.212.06.63.21.60.93.3*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 170. 174ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.18ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoMorelosHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes43320505154621,08447303493185741,102906239983391362,186Tasadeprevalencia,pormillón1381,0243,4364,7863,0991,3151568933,0834,8972,8451,2761479563,2524,8462,9561,295Casosincidentes5481548760354644150106703761192304193130730Tasadeincidencia,pormillón161541,0482,7042,999430201309382,8062,691436181419912,7592,825433Muertesporenfermedadrenal238140886132923613810673355474278194134684Muertesconenfermedadrenal†1443216181279733103924820828078524824643895591,518Duraciónpromediodeuncaso*12.46.93.31.60.94.412.27.03.41.70.94.312.36.93.41.60.94.32015Casosprevalentes31334609191781,24334281596233921,236656151,2054241702,479Tasadeprevalencia,pormillón1061,0333,5334,9313,2981,4601218093,1505,1932,9461,3831139173,3335,0723,0981,421Casosincidentes4511841087542244118213487448892366242162870Tasadeincidencia,pormillón141581,0682,7883,171496141189622,9872,786501141371,0122,8952,952499Muertesporenfermedadrenal2401701097739823416713390426474337242167824Muertesconenfermedadrenal†94525822535188883630026434795517815584896981,843Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.112.46.93.41.70.93.912.46.93.31.60.94.02020Casosprevalentes25339708244981,414252577013051121,400505961,4095492102,814Tasadeprevalencia,pormillón911,0323,6345,0833,4901,618957383,2405,5043,0171,523938813,4265,3093,2211,569Casosincidentes352213138955013382131761075376904263142021,038Tasadeincidencia,pormillón111581,0932,8753,384573111099843,1762,882584111331,0363,0363,098579Muertesporenfermedadrenal14119813997476131197174111514272395313208990Muertesconenfermedadrenal†7472992884421,0836333513494241,16313806506378662,246Duraciónpromediodeuncaso*12.16.93.31.60.93.912.56.93.31.70.93.612.36.93.31.70.93.72025Casosprevalentes193427883151271,591202287854091411,583395701,5737242683,174Tasadeprevalencia,pormillón731,0513,7425,2403,7131,785806723,3185,8693,1411,684768573,5175,5783,3881,733Casosincidentes2522351781235902332382371336434854734152561,233Tasadeincidencia,pormillón81601,1162,9613,5966628971,0063,4012,96368481281,0583,1973,237673Muertesporenfermedadrenal1412211801255681282222331396232694434132641,191Muertesconenfermedadrenal†5463303725741,3275283914695311,42410747218411,1052,751Duraciónpromediodeuncaso*12.46.83.31.60.93.612.46.93.31.70.93.312.46.93.31.70.93.5*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 171. 175ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.19ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoNayaritHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes271432841124661235161280934461362304564205901,225Tasadeprevalencia,pormillón1457983,3725,4473,7281,2691968553,1934,3773,2391,2521708273,2814,9033,4711,260Casosincidentes32085624321342283504120074216811284413Tasadeincidencia,pormillón161121,0093,0153,485442221179472,3533,018408191149772,6793,240425Muertesporenfermedadrenal11777624420121975514218933615211386390Muertesconenfermedadrenal†518110104160397619106921263491137216196286746Duraciónpromediodeuncaso*12.87.13.41.71.04.212.87.33.51.71.04.612.87.23.41.71.04.42015Casosprevalentes24144342135597043315732811455687573016702491141,391Tasadeprevalencia,pormillón1418033,5055,7254,0821,4522028213,2344,5643,5231,3831718123,3675,1283,7921,417Casosincidentes3201027554254421976251235741199137105489Tasadeincidencia,pormillón181111,0453,1813,737524241109562,4823,267473211111,0002,8213,493498Muertesporenfermedadrenal117927556241118886352222235180138108463Muertesconenfermedadrenal†5171311262044836191231141604221136254240364905Duraciónpromediodeuncaso*12.47.13.41.71.03.912.87.23.51.71.04.312.67.13.41.71.04.12020Casosprevalentes19137403168748012814937414071762472867773081451,563Tasadeprevalencia,pormillón1237793,6476,0704,3671,6491887853,2614,7023,8501,5191557823,4505,3614,0981,583Casosincidentes21912093693033201117667277539231169136580Tasadeincidencia,pormillón131081,0863,3604,072624201059682,5523,633552161071,0262,9413,843587Muertesporenfermedadrenal11610993712901171017868265233210171139555Muertesconenfermedadrenal†4171541572605925181401402075109352942974671,102Duraciónpromediodeuncaso*12.57.03.41.71.03.712.67.23.51.71.04.012.57.13.41.71.03.82025Casosprevalentes18132456214959152413441017793838422668663911881,753Tasadeprevalencia,pormillón1267843,7936,3744,7631,8851747313,2794,8834,2041,6621497563,5315,6004,4691,771Casosincidentes218134119893623181219688326536255215177688Tasadeincidencia,pormillón141071,1153,5444,46274622989682,6483,978646181021,0403,0794,208695Muertesporenfermedadrenal116124118903491161119889315232235216179664Muertesconenfermedadrenal†4151732013337265151531772736239303263786061,349Duraciónpromediodeuncaso*13.07.03.41.71.03.512.97.13.41.71.03.712.97.13.41.71.03.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 172. 176ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.20ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoNuevoLeónHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1737221,3423631302,7301426641,3214001772,7043151,3862,6637633075,434Tasadeprevalencia,pormillón2137563,5044,7763,3431,2061837213,3024,5653,3521,2081987393,4014,6633,3481,207Casosincidentes22974272041268761891417225173924401888444292991,800Tasadeincidencia,pormillón271021,1152,6843,24038723991,0422,5683,277413251001,0782,6223,261400Muertesporenfermedadrenal887375208129807780370230176863151677454383051,670Muertesconenfermedadrenal†34885644085031,59723855874645601,719571731,1518721,0633,316Duraciónpromediodeuncaso*12.47.03.31.60.94.512.47.03.31.60.94.312.47.03.31.60.94.42015Casosprevalentes1477131,6884441673,1591116571,6084882223,0862581,3703,2969323896,245Tasadeprevalencia,pormillón1857263,5854,8593,5111,3221466923,2994,5843,4841,3021667093,4404,7113,4961,312Casosincidentes18975352501621,06214925052752181,104321891,0405253802,166Tasadeincidencia,pormillón23991,1362,7363,40644518971,0362,5833,42246621981,0852,6543,415455Muertesporenfermedadrenal7864722551669865804512812211,038121669235363872,024Muertesconenfermedadrenal†28897074986491,97117847125687042,085451731,4191,0661,3534,056Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.212.36.93.31.60.94.012.36.93.31.60.94.12020Casosprevalentes1237082,0675562143,668836361,9056072823,5132061,3443,9721,1634967,181Tasadeprevalencia,pormillón1607063,6794,9443,6761,4651136553,3034,6113,6261,4101376813,4894,7643,6471,437Casosincidentes15986503122091,28410915943422771,314251891,2446544862,598Tasadeincidencia,pormillón20981,1572,7743,59051314941,0302,5983,56152717961,0932,6793,574520Muertesporenfermedadrenal6865793192131,2034785353502801,247101641,1146694932,450Muertesconenfermedadrenal†24918596248342,43213858377078972,539371761,6961,3311,7314,971Duraciónpromediodeuncaso*12.26.93.31.60.93.912.36.93.31.60.93.712.36.93.31.60.93.82025Casosprevalentes1066932,4157242764,214636132,1547733643,9671691,3064,5691,4976408,181Tasadeprevalencia,pormillón1426883,7965,0323,8581,617886263,3194,6363,7831,5231166573,5554,8203,8151,570Casosincidentes13977524062701,5388896654363571,555211861,4178426273,093Tasadeincidencia,pormillón17961,1822,8223,77459011911,0252,6153,71059714941,1032,7113,738593Muertesporenfermedadrenal5856794152741,4583756084453621,49381601,2878606362,951Muertesconenfermedadrenal†21889948111,0802,9949839369011,1583,087301711,9301,7122,2386,081Duraciónpromediodeuncaso*12.46.93.31.60.93.712.36.93.31.70.93.512.36.93.31.60.93.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 173. 177ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.21ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoOaxacaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1386411,1653651592,4681165421,1434101672,3782541,1832,3087753264,846Tasadeprevalencia,pormillón1901,1074,3385,3513,5351,4641607873,6764,9312,9591,2771759333,9835,1203,2141,366Casosincidentes171033842211688931485380251175905311887644723431,798Tasadeincidencia,pormillón231781,4303,2403,735530191231,2223,0193,100486211481,3183,1183,382507Muertesporenfermedadrenal784354228171844671348256179860131557024843501,704Muertesconenfermedadrenal†32924153014991,33927714313744551,358591638466759542,697Duraciónpromediodeuncaso*11.56.53.11.50.94.111.56.63.11.50.93.911.56.53.11.50.94.02015Casosprevalentes1066591,4464341922,837824921,3645001912,6291881,1512,8109343835,466Tasadeprevalencia,pormillón1661,1234,8065,6903,7501,7141276843,8705,3312,9391,4031468814,3015,4923,2961,548Casosincidentes131074762622031,06110774553071991,048231849315694022,109Tasadeincidencia,pormillón201821,5823,4353,965641161071,2913,2733,062559181411,4253,3463,460597Muertesporenfermedadrenal6874392712071,0104654163122051,002101528555834122,012Muertesconenfermedadrenal†24935133576031,59020645154565161,571441571,0288131,1193,161Duraciónpromediodeuncaso*11.56.53.11.50.93.811.56.53.11.50.93.511.56.53.11.50.93.72020Casosprevalentes796521,7415292313,232544351,6046152192,9271331,0873,3451,1444506,159Tasadeprevalencia,pormillón1381,1275,3056,0483,9731,991945984,0815,7502,9101,5591168334,6385,8843,3731,759Casosincidentes101055723172441,2487685353792271,216171731,1076964712,464Tasadeincidencia,pormillón181821,7433,6244,19676912941,3613,5433,016647151331,5353,5803,530704Muertesporenfermedadrenal4865303302491,1993584903832361,17071441,0207134852,369Muertesconenfermedadrenal†18916174337271,88613576055645911,830311481,2229971,3183,716Duraciónpromediodeuncaso*11.66.53.11.50.93.511.66.53.11.50.93.311.66.53.11.50.93.42025Casosprevalentes606162,0196682803,643413781,8327862523,2891019943,8511,4545326,932Tasadeprevalencia,pormillón1141,1255,8666,4334,2022,295785374,3096,2132,8881,757967945,0066,3123,4572,004Casosincidentes8976623992961,4625576104872601,419131541,2728865562,881Tasadeincidencia,pormillón151771,9243,8424,4429219811,4353,8502,980758121231,6533,8463,613833Muertesporenfermedadrenal3826184163021,4212515624892711,37551331,1809055732,796Muertesconenfermedadrenal†14877145438812,2399476917246772,148231341,4051,2671,5584,387Duraciónpromediodeuncaso*11.76.43.01.50.93.311.66.43.11.50.93.011.76.43.11.50.93.2*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 174. 178ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.22ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoPueblaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes2541,1721,5464422093,6232161,1041,5254812233,5494702,2763,0719234327,172Tasadeprevalencia,pormillón2181,1513,7764,8623,5851,3201889593,2504,2672,7911,1982031,0493,4954,5333,1261,257Casosincidentes331915272802321,263281785203062461,278613691,0475864782,541Tasadeincidencia,pormillón281881,2873,0803,980460241551,1082,7153,079432261701,1922,8783,459445Muertesporenfermedadrenal131594892882351,184111504833132501,207243099726014852,391Muertesconenfermedadrenal†911718255488842,519741627706839592,6481653331,5951,2311,8435,167Duraciónpromediodeuncaso*11.36.33.01.50.84.311.36.43.01.50.84.211.36.43.01.50.84.32015Casosprevalentes2161,2011,9895652644,2351811,1441,8826212774,1053972,3453,8711,1865418,340Tasadeprevalencia,pormillón1951,1144,1165,2443,8291,4891669273,3804,6612,9321,3191801,0143,7224,9223,3101,400Casosincidentes281966793572931,553231856423973051,552513811,3217545983,105Tasadeincidencia,pormillón251821,4053,3144,250546211501,1532,9803,228499231651,2703,1293,659521Muertesporenfermedadrenal111646293682971,469101565974043111,478213201,2267726082,947Muertesconenfermedadrenal†771741,0656991,1173,132611689508861,1893,2541383422,0151,5852,3066,386Duraciónpromediodeuncaso*11.26.33.01.50.84.011.26.33.01.50.83.911.26.33.01.50.84.02020Casosprevalentes1851,2032,5037363354,9621461,1712,2928163454,7703312,3744,7951,5526809,732Tasadeprevalencia,pormillón1771,0774,4925,6504,0951,6931419073,5225,0983,0741,4681599863,9705,3463,5051,575Casosincidentes241958564653711,911191907805253791,893433851,6369907503,804Tasadeincidencia,pormillón231751,5363,5704,535652181471,1993,2803,377582211601,3543,4103,865616Muertesporenfermedadrenal101657944793761,82481617295303871,815183261,5231,0097633,639Muertesconenfermedadrenal†671731,3429091,4173,908511711,1561,1701,4784,0261183442,4982,0792,8957,934Duraciónpromediodeuncaso*11.36.33.01.50.83.711.26.33.01.50.83.611.36.33.01.50.83.72025Casosprevalentes1591,1793,0459844315,7981231,1672,7151,0984365,5392822,3465,7602,08286711,337Tasadeprevalencia,pormillón1591,0484,9196,0994,3771,9321248913,6775,5723,2321,6431429644,2435,8093,7151,779Casosincidentes211891,0416214772,349161879227104772,312373761,9631,3319544,661Tasadeincidencia,pormillón211681,6823,8494,844783161431,2493,6033,536686191541,4463,7144,088731Muertesporenfermedadrenal81639706394842,26471618677134892,237153241,8371,3529734,501Muertesconenfermedadrenal†581671,6291,2131,8234,890411681,3661,5831,8615,019993352,9952,7963,6849,909Duraciónpromediodeuncaso*11.46.33.01.50.83.411.36.33.01.50.83.411.46.33.01.50.83.4*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 175. 179ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.23ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoQuerétarodeArteagaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes82358608158611,26769320610154711,2241516781,2183121322,491Tasadeprevalencia,pormillón2381,0424,6736,6824,4531,4802068584,3615,5033,8671,3682229464,5116,0434,1171,423Casosincidentes10542049664428948206927442919102410188138857Tasadeincidencia,pormillón291571,5684,0604,672500271291,4733,2884,030479281421,5193,6414,304489Muertesporenfermedadrenal44618298653953421839575398788365193140793Muertesconenfermedadrenal†1951217151167605164521615917961535964333103461,220Duraciónpromediodeuncaso*11.66.63.11.50.94.311.76.73.21.60.94.211.76.63.11.50.94.32015Casosprevalentes64399811226791,57957343795209891,4931217421,6064351683,072Tasadeprevalencia,pormillón1891,0634,9117,4844,6881,7041738414,4445,8373,9741,5321819484,6686,5914,2811,616Casosincidentes8622711388256175126712693544151135382641751,105Tasadeincidencia,pormillón241651,6414,5704,866605211251,4933,5194,153558221441,5644,0004,459581Muertesporenfermedadrenal35224413984522345239129955116974832681791,033Muertesconenfermedadrenal†14582862162167901347281218224783271055674344401,573Duraciónpromediodeuncaso*11.76.53.11.50.94.011.76.63.21.60.93.911.76.63.11.50.93.92020Casosprevalentes524491,0423321051,980433501,0042891151,801957992,0466212203,781Tasadeprevalencia,pormillón1561,1245,1688,3534,9691,9921338104,5346,1654,1031,7131459614,8367,1694,4751,848Casosincidentes770344205108734553335175120688121236793802281,422Tasadeincidencia,pormillón211751,7065,1585,110738151231,5133,7334,282654181481,6054,3874,638695Muertesporenfermedadrenal35931420411269224630317812265151056173822341,343Muertesconenfermedadrenal†12663643212851,04810493523032881,002221157166245732,050Duraciónpromediodeuncaso*11.76.53.11.50.93.711.76.53.11.60.93.611.76.53.11.50.93.72025Casosprevalentes444911,2735001422,450353431,2114111532,153798342,4849112954,603Tasadeprevalencia,pormillón1331,1925,4529,3295,2212,3181097764,6286,5444,2461,9141219775,0167,8274,6652,110Casosincidentes677416312146957552401250159867111298175623051,824Tasadeincidencia,pormillón181871,7825,8215,368906161181,5323,9814,412771171511,6504,8284,823836Muertesporenfermedadrenal26438630715191024536725316383041097535603141,740Muertesconenfermedadrenal†10724404883861,3967484214333831,292171208619217692,688Duraciónpromediodeuncaso*11.76.53.11.50.93.511.86.53.11.60.93.311.76.53.11.50.93.4*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 176. 180ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.24ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoQuintanaRooHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes832593878439852741794019839791157438788182781,643Tasadeprevalencia,pormillón3108454,2796,4256,2601,2452815894,4737,1745,8701,1672957174,3766,8086,0591,206Casosincidentes1137143564629310241506545294216129312191587Tasadeincidencia,pormillón411211,5814,2847,38442838791,6734,7586,773434401001,6274,5267,069431Muertesporenfermedadrenal5351265746269425131664527196025712391540Muertesconenfermedadrenal†1036135638933392614272603091962277135149642Duraciónpromediodeuncaso*11.26.42.91.40.84.511.36.52.91.40.84.211.36.42.91.40.84.42015Casosprevalentes76330650133591,24868215637153581,1311445451,2872861172,379Tasadeprevalencia,pormillón2649135,2327,1726,9551,5602355855,0467,7576,1581,3932507485,1397,4736,5361,476Casosincidentes10492398769454929237102674441978476189136898Tasadeincidencia,pormillón351361,9244,6918,13456831791,8785,1717,113547331071,9014,9397,597557Muertesporenfermedadrenal445212906942043020910367413875421193136833Muertesconenfermedadrenal†94722799136518932224111954711879451210231989Duraciónpromediodeuncaso*11.16.32.91.40.84.111.26.42.91.40.83.811.26.42.91.40.83.92020Casosprevalentes67415990206921,77059249966237931,6041266641,9564431853,374Tasadeprevalencia,pormillón2171,0096,0447,8967,7981,9191865815,6538,3976,8841,6752017915,8448,1567,3101,795Casosincidentes96436213410767683535815710866617997202912151,342Tasadeincidencia,pormillón291562,2105,1369,06973325822,0955,5637,995695271182,1515,3588,496714Muertesporenfermedadrenal4573241391076313353171601096247926412992161,255Muertesconenfermedadrenal†96234815221078183733917215370917996873243631,490Duraciónpromediodeuncaso*11.26.32.91.40.83.711.36.32.91.40.83.411.26.32.91.40.83.62025Casosprevalentes674961,4153201452,443602811,3493691482,2071277772,7646892934,650Tasadeprevalencia,pormillón1981,1006,8898,6718,7032,3291725826,1469,0927,5841,9851848326,5058,8918,1002,152Casosincidentes976513208169975840495245172960171161,0084533411,935Tasadeincidencia,pormillón271692,4985,63610,14393023832,2556,0368,814863251242,3725,8469,426896Muertesporenfermedadrenal46946421716992334044424917390971099084663421,832Muertesconenfermedadrenal†8745112353321,1607424862692461,050151169975045782,210Duraciónpromediodeuncaso*11.46.22.91.40.83.511.36.32.91.40.83.211.36.22.91.40.83.3*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 177. 181ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.25ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoSanLuisPotosíHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes973758032731311,679933907202591171,5791907651,5235322483,258Tasadeprevalencia,pormillón1918744,1915,9264,2851,3931867973,3854,9073,2401,2241898333,7675,3823,7191,306Casosincidentes12532491521265921155221144111542231084702962371,134Tasadeincidencia,pormillón241231,3003,2994,121491221121,0392,7283,074420231181,1632,9943,554454Muertesporenfermedadrenal4442211551285524461991461145098904203012421,061Muertesconenfermedadrenal†1947274201357898165025220530082335975264066571,721Duraciónpromediodeuncaso*12.57.13.41.70.94.212.47.13.41.70.94.412.57.13.41.70.94.32015Casosprevalentes783769943261621,936713908402951401,7361497661,8346213023,672Tasadeprevalencia,pormillón1688584,4676,2514,6311,5961547633,3484,8723,3351,3091618073,8745,5103,9241,446Casosincidentes1054307181155707956257165134621191105643462891,328Tasadeincidencia,pormillón211231,3803,4714,431583201101,0242,7253,192468211161,1913,0703,755523Muertesporenfermedadrenal4452741851586663462321671375857915063522951,251Muertesconenfermedadrenal†14483372404401,079114929223436394925976294748032,028Duraciónpromediodeuncaso*12.47.03.41.70.93.912.47.13.41.70.94.112.47.13.41.70.94.02020Casosprevalentes573631,1924031992,214483819523461691,8961057442,1447493684,110Tasadeprevalencia,pormillón1348274,7576,6004,9871,8211137293,2984,8563,4541,3991247743,9765,6614,1431,599Casosincidentes753365223191839655289193162705131086544163531,544Tasadeincidencia,pormillón161211,4573,6524,787690141051,0012,7093,311520151121,2133,1443,974601Muertesporenfermedadrenal3433292281947972452631961656715885924243591,468Muertesconenfermedadrenal†10464032955421,2968493292754391,10018957325709812,396Duraciónpromediodeuncaso*12.57.03.31.70.93.712.37.13.41.70.93.812.47.03.41.70.93.72025Casosprevalentes403541,3725192482,533353681,0384232052,069757222,4109424534,602Tasadeprevalencia,pormillón1018285,0976,9535,3802,086897103,2584,8223,5701,503957634,1005,8014,3761,776Casosincidentes55141728723999945331323719780491047305244361,803Tasadeincidencia,pormillón131191,5493,8455,185823101029832,7013,431584111101,2423,2274,212696Muertesporenfermedadrenal2423812932429602442882392007734866695324421,733Muertesconenfermedadrenal†7464593806771,5696483563365331,27913948157161,2102,848Duraciónpromediodeuncaso*12.76.93.31.70.93.412.47.03.41.70.93.612.57.03.31.70.93.5*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 178. 182ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.26ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoSinaloaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes1073078543201141,702873168462991281,6761946231,7006192423,378Tasadeprevalencia,pormillón2135903,6486,1324,1201,2741826163,4855,5104,0611,2701986033,5655,8154,0891,272Casosincidentes1441276190114635114427317612963325855493662431,268Tasadeincidencia,pormillón28791,1793,6414,12047523861,1253,2434,09348025821,1513,4384,106477Muertesporenfermedadrenal5382461891175954402431771315959784893662481,190Muertesconenfermedadrenal†1638264250333901104226022830884826805244786411,749Duraciónpromediodeuncaso*12.06.83.21.60.94.012.06.83.31.60.93.912.06.83.21.60.93.92015Casosprevalentes942831,0173901521,936663089993781581,9091605912,0167683103,845Tasadeprevalencia,pormillón2065473,7646,3704,6221,4471526033,5575,8154,3441,4391805753,6586,0844,4761,443Casosincidentes123732823215276184331922315975220806474553111,513Tasadeincidencia,pormillón26711,2143,7894,62256918841,1363,4304,37256722781,1743,6054,491568Muertesporenfermedadrenal5362932321557213392882241617158755814563161,436Muertesconenfermedadrenal†13343143054461,1128403062893791,02221746205948252,134Duraciónpromediodeuncaso*11.96.83.21.60.93.711.96.83.31.60.93.611.96.83.21.60.93.62020Casosprevalentes802641,1854812042,214552851,1394812022,1621355492,3249624064,376Tasadeprevalencia,pormillón1945223,9126,6555,1661,6601405703,6336,0954,6361,6291685463,7706,3634,8881,645Casosincidentes103438028520691574036128620389717747415714091,812Tasadeincidencia,pormillón24671,2543,9435,21768618801,1513,6244,65967621741,2023,7774,924681Muertesporenfermedadrenal4343432862098763363302862068617706735724151,737Muertesconenfermedadrenal†11323633776021,3856383463694841,24317707097461,0862,628Duraciónpromediodeuncaso*12.06.83.21.60.93.412.06.83.21.60.93.412.06.83.21.60.93.42025Casosprevalentes702401,3166052742,505392681,2426252632,4371095082,5581,2305374,942Tasadeprevalencia,pormillón1844974,0666,9305,7751,8951085623,7266,4354,9411,8451475293,8946,6695,3341,870Casosincidentes9304183592771,0935383903722651,07014688087315422,163Tasadeincidencia,pormillón24621,2914,1125,83882714801,1703,8304,97981019711,2303,9645,384818Muertesporenfermedadrenal3313823592801,0552343623712691,0385657447305492,093Muertesconenfermedadrenal†11284004738111,7235373724816321,52716657729541,4433,250Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.21.60.93.112.16.73.21.60.93.112.16.73.21.60.93.1*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 179. 183ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.27ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoSonoraHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes104398766215801,56384370824246961,6201887681,5904611763,183Tasadeprevalencia,pormillón2167793,4534,8083,2971,2181847573,6725,0283,2521,2972007683,5644,9233,2721,257Casosincidentes135424112178507115125913993553241055002601711,060Tasadeincidencia,pormillón271061,0872,7063,215395241041,1542,8413,150443261051,1212,7763,179419Muertesporenfermedadrenal5482131238046944523014195515993443264175984Muertesconenfermedadrenal†2750284215290866214628423927986948965684545691,735Duraciónpromediodeuncaso*12.37.03.31.60.94.512.47.03.41.70.94.312.37.03.31.60.94.42015Casosprevalentes853888892451011,708673389372921151,7491527261,8265372163,457Tasadeprevalencia,pormillón1857383,3514,5863,4131,2811546743,5114,9543,1691,3471707073,4314,7793,2791,313Casosincidentes115427813898579847293165111624191015713032091,203Tasadeincidencia,pormillón241031,0482,5833,31243418941,0982,7993,05948021981,0732,6973,173457Muertesporenfermedadrenal4472481411005403412621671145877885103082141,127Muertesconenfermedadrenal†22503282463651,01117443202853361,00239946485317012,013Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.212.36.93.31.70.93.912.36.93.31.60.94.12020Casosprevalentes693851,0062911251,876533141,0323591371,8951226992,0386502623,771Tasadeprevalencia,pormillón1607193,2774,3863,4971,3641306173,3664,9073,0871,4131456693,3224,6593,2701,388Casosincidentes95431216312266074432020413270716986323672541,367Tasadeincidencia,pormillón211011,0162,4573,41348017861,0442,7882,97552719941,0302,6313,170503Muertesporenfermedadrenal3472821671246233382902051366726855723722601,295Muertesconenfermedadrenal†17503672914551,18013403503514001,15430907176428552,334Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.012.26.93.31.70.93.712.36.93.31.60.93.82025Casosprevalentes583741,0843561572,029462881,0834501662,0331046622,1678063234,062Tasadeprevalencia,pormillón1426973,2074,2093,5931,4391195673,2344,8443,0341,4761316343,2204,5413,2831,457Casosincidentes75333319815474564033325715979513936664553131,540Tasadeincidencia,pormillón17999852,3413,52552816799942,7672,90657716899902,5643,181552Muertesporenfermedadrenal3453052041567132353062571647645806114613201,477Muertesconenfermedadrenal†15473923545751,38312373654424811,33727847577961,0562,720Duraciónpromediodeuncaso*12.46.93.31.60.93.712.46.93.31.70.93.512.46.93.31.70.93.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 180. 184ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.28ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoTabascoHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes80390787195841,53684389716194731,4561647791,5033891572,992Tasadeprevalencia,pormillón1979824,8956,4474,7221,5192128934,3345,8933,7411,3882059364,6106,1584,2091,452Casosincidentes106126812090549115924412078512211205122401681,061Tasadeincidencia,pormillón251541,6673,9675,059543281351,4773,6453,997488261441,5713,7994,503515Muertesporenfermedadrenal45223912391509451218122804758103457245171984Muertesconenfermedadrenal†20563181802548281655302204224801361116203844781,629Duraciónpromediodeuncaso*11.46.43.11.50.94.011.66.53.11.50.94.211.56.53.11.50.94.12015Casosprevalentes594011,0912621091,92264386953267961,7661237872,0445292053,688Tasadeprevalencia,pormillón1571,0055,6887,0875,0881,8771748634,7246,6214,0211,6341669305,1946,8444,5261,752Casosincidentes763369159117715859323165101656151226923242181,371Tasadeincidencia,pormillón191581,9244,3015,461698221321,6014,0914,231607201441,7584,1924,813651Muertesporenfermedadrenal35433216411867135229016710461661066223312221,287Muertesconenfermedadrenal†15594382393311,08211544022832921,042261138405226232,124Duraciónpromediodeuncaso*11.46.43.11.50.93.711.46.53.11.50.93.811.46.43.11.50.93.72020Casosprevalentes434121,4183631422,378483761,2263801262,156917882,6447432684,534Tasadeprevalencia,pormillón1241,0476,4777,7285,4972,3061418415,1407,4404,2921,9491339385,7797,5784,8562,121Casosincidentes665477220152920658414236132846121238914562841,766Tasadeincidencia,pormillón171652,1794,6845,884892181301,7364,6214,497765171461,9484,6515,146826Muertesporenfermedadrenal25643322715587335137523713680251078084642911,675Muertesconenfermedadrenal†10615653314321,3999545144033831,363191151,0797348152,762Duraciónpromediodeuncaso*11.56.33.11.50.93.411.56.43.11.50.93.411.56.43.11.50.93.42025Casosprevalentes334211,7705131912,928373571,5185531692,634707783,2881,0663605,562Tasadeprevalencia,pormillón1021,1157,4168,4365,9682,8341168275,6128,3414,5972,3411099616,4578,3865,2352,577Casosincidentes4665933092041,1765545103451771,09191201,1036543812,267Tasadeincidencia,pormillón121752,4855,0816,3741,138161251,8855,2044,814969141482,1665,1455,5401,050Muertesporenfermedadrenal2585433212071,1312494673451821,04541071,0106663892,176Muertesconenfermedadrenal†8627024655781,8157506335905111,791151121,3351,0551,0893,606Duraciónpromediodeuncaso*11.56.33.01.50.93.211.76.33.11.50.93.211.66.33.11.50.93.2*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 181. 185ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.29ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoTamaulipasHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes109560993285972,0441135071,0553081312,1142221,0672,0485932284,158Tasadeprevalencia,pormillón1838423,6875,1933,1981,2651987693,7414,7993,3501,3101908063,7154,9813,2831,287Casosincidentes1480316162946661470336173128721281506523352221,387Tasadeincidencia,pormillón231201,1732,9523,099412251061,1922,6963,273447241131,1832,8143,197429Muertesporenfermedadrenal56828016497614561298178131673101295783422281,287Muertesconenfermedadrenal†17724182903211,11814644593293761,242311368776196972,360Duraciónpromediodeuncaso*12.36.93.31.60.94.412.47.03.31.60.94.312.46.93.31.60.94.42015Casosprevalentes945941,2483401162,392894981,3063701622,4251831,0922,5547102784,817Tasadeprevalencia,pormillón1628593,7765,2633,1841,4051617283,7964,8593,4311,4231627943,7865,0443,3231,414Casosincidentes12863941941127981170415208159863231568094022711,661Tasadeincidencia,pormillón211241,1923,0033,074469201021,2062,7313,367507201131,1992,8563,240488Muertesporenfermedadrenal47235119611673946136821416280981337194102781,548Muertesconenfermedadrenal†14785203483821,34211645663944671,502251421,0867428492,844Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.31.60.94.212.36.93.31.60.94.012.26.93.31.60.94.12020Casosprevalentes716081,5134231372,752684981,5794552012,8011391,1063,0928783385,553Tasadeprevalencia,pormillón1288553,8565,3273,1541,5471297113,8664,9133,5231,5681297843,8615,1043,3641,558Casosincidentes9904732411329458714982561981,031171619714973301,976Tasadeincidencia,pormillón161271,2063,0353,039531151011,2192,7643,471577161141,2132,8893,284554Muertesporenfermedadrenal37442724413788536244726320197661368745073381,861Muertesconenfermedadrenal†10816264334511,6018666784875781,817181471,3049201,0293,418Duraciónpromediodeuncaso*12.26.83.31.60.93.912.26.93.31.60.93.712.26.83.31.60.93.82025Casosprevalentes596251,7505531633,150524871,8195852513,1941111,1123,5691,1384146,344Tasadeprevalencia,pormillón1108733,9565,3983,1161,7051026923,9434,9843,6211,7171077833,9495,1773,4041,711Casosincidentes7925423161571,1147705683282471,220141621,1106444042,334Tasadeincidencia,pormillón131281,2253,0843,001603141001,2312,7953,564656131141,2282,9303,322630Muertesporenfermedadrenal3774963181631,0572605163382511,16751371,0126564142,224Muertesconenfermedadrenal†8857175665371,9137657746257232,194151501,4911,1911,2604,107Duraciónpromediodeuncaso*12.46.83.31.60.93.712.46.83.31.60.93.512.46.83.31.60.93.6*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 182. 186ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.30ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoTlaxcalaHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes512433379546772482263531014577399469690196911,545Tasadeprevalencia,pormillón2211,1334,1345,5373,8571,3892129363,8815,0533,0511,3022161,0294,0015,2773,4111,344Casosincidentes63710855472536331145945257127022211492510Tasadeincidencia,pormillón261731,3253,2063,941455261371,2532,9523,051433261541,2873,0693,449444Muertesporenfermedadrenal330975748235228102604623855819911794473Muertesconenfermedadrenal†25291379317746121281391171744794657276210351940Duraciónpromediodeuncaso*11.86.83.21.60.94.611.96.93.31.60.94.511.96.83.21.60.94.52015Casosprevalentes47230413115558604723143612653893944618492411081,753Tasadeprevalencia,pormillón2101,0154,1325,5903,9331,4712128883,8595,2793,0741,4042119473,9875,4233,4581,436Casosincidentes634132675629563314074533061267272141109601Tasadeincidencia,pormillón271501,3213,2574,004505271271,2393,1013,074481271381,2773,1733,490492Muertesporenfermedadrenal22911969572762291267555287458245144112563Muertesconenfermedadrenal†2228167113213543212817114920657543563382624191,118Duraciónpromediodeuncaso*11.96.83.21.60.94.312.06.83.31.60.94.311.96.83.21.60.94.32020Casosprevalentes422194911436696142215526165631,011844341,0173081291,972Tasadeprevalencia,pormillón1959324,1275,5993,9961,5721957863,8325,5253,1031,4941958543,9695,5593,5041,531Casosincidentes532157846834653116998633661063326182131712Tasadeincidencia,pormillón231361,3203,2894,117566231131,2313,2823,103541231241,2723,2853,558553Muertesporenfermedadrenal22714286693262271539965346454295185134672Muertesconenfermedadrenal†2126198141257643192520519724469040514033385011,333Duraciónpromediodeuncaso*11.86.73.21.60.94.012.06.83.21.60.93.911.96.73.21.60.94.02025Casosprevalentes38206562187821,07539209610225771,160774151,1724121592,235Tasadeprevalencia,pormillón1818684,1435,6754,1101,6911857473,7985,7943,1381,6231838023,9565,7393,5741,655Casosincidentes53017910983406529195134774401059374243160846Tasadeincidencia,pormillón241261,3203,3084,160639241041,2143,4503,138616241141,2623,3853,596626Muertesporenfermedadrenal2261641118538822717813480421453342245165809Muertesconenfermedadrenal†1924227184317771172523826929684536494654536131,616Duraciónpromediodeuncaso*12.16.73.21.60.93.712.06.73.21.60.93.712.16.73.21.60.93.7*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 183. 187ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.31ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoVeracruzLlaveHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes2791,5642,1586902694,9602431,4872,3377233065,0965223,0514,4951,41357510,056Tasadeprevalencia,pormillón2011,2393,4794,8573,3001,4201781,0153,3384,2902,9171,3401901,1193,4044,5493,0841,378Casosincidentes352376613972651,595302217274123021,692654581,3888095673,287Tasadeincidencia,pormillón251881,0662,7943,251457221511,0382,4452,879445241681,0512,6053,041451Muertesporenfermedadrenal131906164022721,493121816684223091,592253711,2848245813,085Muertesconenfermedadrenal†722211,0648531,0513,261611951,1849141,0563,4101334162,2481,7672,1076,671Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.21.60.94.512.26.93.31.60.94.412.16.83.31.60.94.42015Casosprevalentes2331,6612,6418713425,7481941,5032,9109043825,8934273,1645,5511,77572411,641Tasadeprevalencia,pormillón1851,3243,7625,2743,5921,6521541,0083,5964,5753,1101,5191691,1523,6734,8933,3201,582Casosincidentes292558045033381,929242259055143782,046534801,7091,0177163,975Tasadeincidencia,pormillón232031,1453,0463,550554191511,1182,6013,077528211751,1312,8043,284540Muertesporenfermedadrenal112027555083451,82191848325283861,939203861,5871,0367313,760Muertesconenfermedadrenal†602361,2931,0771,3374,003501991,4741,1421,3214,1861104352,7672,2192,6588,189Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.21.60.94.212.16.83.31.60.94.112.16.83.31.60.94.22020Casosprevalentes2011,7453,1081,1144386,6061581,4983,5321,1464856,8193593,2436,6402,26092313,425Tasadeprevalencia,pormillón1741,4214,0625,7233,9101,9111361,0073,8904,8883,3261,7321551,1943,9695,2673,5801,816Casosincidentes252689396444332,309202251,0956514802,471454932,0341,2959134,780Tasadeincidencia,pormillón222181,2273,3083,865668171511,2062,7773,292628191811,2163,0183,541647Muertesporenfermedadrenal102138926504422,20781841,0126694902,363183971,9041,3199324,570Muertesconenfermedadrenal†512481,5101,3811,7134,903411991,7841,4461,6745,144924473,2942,8273,38710,047Duraciónpromediodeuncaso*12.16.83.21.60.94.012.26.83.31.60.93.812.26.83.21.60.93.92025Casosprevalentes1691,8033,4951,4565687,4911301,4724,1121,4806227,8162993,2757,6072,9361,19015,307Tasadeprevalencia,pormillón1561,5324,3876,2144,2612,1891191,0164,2075,2183,5521,9661381,2474,2885,6693,8582,069Casosincidentes222741,0498425612,748162191,2718406152,961384932,3201,6821,1765,709Tasadeincidencia,pormillón202331,3173,5944,208803151511,3002,9623,512745171881,3083,2483,813772Muertesporenfermedadrenal82201,0088495732,65861821,1848636282,863144022,1921,7121,2015,521Muertesconenfermedadrenal†462541,6881,8072,2206,015341942,0681,8652,1486,309804483,7563,6724,36812,324Duraciónpromediodeuncaso*12.36.83.21.60.93.812.36.83.31.60.93.612.36.83.21.60.93.7*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 184. 188ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.32ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoYucatánHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes62300563190971,21262224669203951,2531245241,2323931922,465Tasadeprevalencia,pormillón1717703,5925,3924,2581,2541785663,9385,0833,5991,2791756673,7725,2283,9041,267Casosincidentes84217110592418829206110904431671377215182861Tasadeincidencia,pormillón221081,0912,9804,03843323731,2132,7553,41045223901,1542,8603,701442Muertesporenfermedadrenal3351521069338932618111392415661333219185804Muertesconenfermedadrenal†1537170161316699152622721328876930633973746041,468Duraciónpromediodeuncaso*12.47.23.41.70.94.312.67.33.41.71.04.112.57.23.41.71.04.22015Casosprevalentes483126752431201,398522097962681211,4461005211,4715112412,844Tasadeprevalencia,pormillón1377433,6765,7334,6511,3681544903,9915,4513,9361,3861456163,8405,5814,2621,377Casosincidentes64420413511450362724614611453912714502812281,042Tasadeincidencia,pormillón171051,1113,1854,41849218631,2332,9693,70851717841,1753,0694,032505Muertesporenfermedadrenal236183136116473225216149116508461399285232981Muertesconenfermedadrenal†1240204206393855112527028236595323654744887581,808Duraciónpromediodeuncaso*12.57.13.41.70.94.012.47.23.41.71.03.812.57.23.41.71.03.92020Casosprevalentes353118023131541,615421829343541591,671774931,7366673133,286Tasadeprevalencia,pormillón1037083,7546,0925,1111,5021284084,0235,8574,2841,5121155573,8945,9654,6541,507Casosincidentes4452431741476135232891941506619685323682971,274Tasadeincidencia,pormillón121021,1373,3864,87857015521,2453,2104,04159813771,1933,2914,416584Muertesporenfermedadrenal2372181751485802222541971536284594723723011,208Muertesconenfermedadrenal†8392442685041,0639213173764801,20317605616449842,266Duraciónpromediodeuncaso*12.77.13.41.71.03.712.57.13.41.71.03.512.67.13.41.71.03.62025Casosprevalentes273039414032041,878331601,0834612151,952604632,0248644193,830Tasadeprevalencia,pormillón806833,8456,4815,5961,6681013554,0776,2764,6561,677905173,9666,3705,0711,673Casosincidentes3432852251947504203352542038167636204793971,566Tasadeincidencia,pormillón9971,1643,6185,32266612441,2613,4584,39670111701,2153,5314,805684Muertesporenfermedadrenal1362562261967152202952572067803565514834021,495Muertesconenfermedadrenal†6392853466671,3438183674936491,53514576528391,3162,878Duraciónpromediodeuncaso*12.67.03.41.71.03.512.97.03.41.71.03.212.77.03.41.71.03.3*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 185. 189ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOTablaB.33ProyeccionesdeindicadoresepidemiológicosdelaEnfermedadRenalTerminal,asumiendocambiosenlaincidenciasimilaresalosproyectadosparalamortalidadytasasletalidadconstanteseneltiempoZacatecasHombresMujeresAmbossexos0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total0-1920-4445-6465-7475y+Total2010Casosprevalentes54210405155728964416636914670795983767743011421,691Tasadeprevalencia,pormillón1968903,8545,6813,5821,3481636083,1364,7853,1191,1151807393,4745,2083,3381,227Casosincidentes729120836530452211078632781251230161128582Tasadeincidencia,pormillón251231,1423,0423,23445719819352,5562,807390221001,0322,7863,009422Muertesporenfermedadrenal2241068467283219977965262443203163132545Muertesconenfermedadrenal†112314613122353492015512419049820433012554131,032Duraciónpromediodeuncaso*12.87.33.51.71.04.413.07.43.51.71.04.312.97.33.51.71.04.42015Casosprevalentes46194504184831,0113414343917083869803379433541661,880Tasadeprevalencia,pormillón1888334,1366,1963,6471,5491425253,1885,0013,2371,2251656673,6335,5583,4301,380Casosincidentes627149997535641913191753201046280190150676Tasadeincidencia,pormillón241161,2233,3343,29554617709512,6772,92545121911,0792,9833,099496Muertesporenfermedadrenal222132100773331161159277301338247192154634Muertesconenfermedadrenal†82218115725662471618514522657915383663024821,203Duraciónpromediodeuncaso*12.87.33.51.71.04.112.77.33.51.71.03.912.87.33.51.71.04.02020Casosprevalentes35185613227941,1542411951120298954593041,1244291922,108Tasadeprevalencia,pormillón1628194,4946,7693,7071,8101134473,2655,1913,3561,3581386183,8375,9213,5191,573Casosincidentes4261801228441631515211089369741332232173785Tasadeincidencia,pormillón181151,3203,6383,31265214569712,8273,04852516831,1333,2023,171586Muertesporenfermedadrenal2211611238739411413511091351335296233178745Muertesconenfermedadrenal†72121819428772741421417526867511354323695551,402Duraciónpromediodeuncaso*12.87.23.51.71.03.812.97.33.51.71.03.612.97.33.51.71.03.72025Casosprevalentes251617022981061,29220975692571171,060452581,2715552232,352Tasadeprevalencia,pormillón1297524,8677,3673,7432,0821053853,3515,4343,5091,5311175534,0476,3253,6171,792Casosincidentes32220416295486212168140106428534372302201914Tasadeincidencia,pormillón161031,4144,0053,35578311489892,9603,17961813731,1853,4423,260696Muertesporenfermedadrenal11918616199466111151139109411230337300208877Muertesconenfermedadrenal†4182492563248514112372223197938294864786431,644Duraciónpromediodeuncaso*12.87.23.51.71.03.512.87.23.51.81.03.312.87.23.51.71.03.4*Expresadaenaños†Muertesenpersonasconenfermedadrenalquenonecesariamentecausóladefunción.Adiferenciadelrestodelainformaciónpresentadafueronproyectadasapartirdelanálisisdecausamúltipledelasdefunciones
  • 186. Se terminó de imprimiren abril de 2010.La edición constade 500 ejemplares.Enfermedad renal crónicay su atenciónmediante tratamientosustitutivo en México