Abordaje inicial en trauma

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  • Now, let’s take a look at the decision scheme step by step, starting with Step 1, Physiologic criteria.
  • We now move to Step 2, Anatomic criteria.
  • Moving on to Step 3, Mechanism of injury criteria.
  • We have reached Step 4, Special patient or system considerations.
  • The Decision Scheme layout was modified to make it easier to follow and use within any trauma system.
  • Abordaje inicial en trauma

    1. 1. TRAUMAAbordaje inicial en el Servicio deEmergenciaItalo Vásquez VargasResidente 3 añoMedicina de Emergencias y Desastres06 Agosto 2012
    2. 2. Introducción
    3. 3. Percentage of Wounded American Soldiers WhoDied from Their Wounds
    4. 4. Surgical Mortality for Head, Chest, and AbdominalWounds in Soldiers from U.S. Army
    5. 5. Mortalidad global relacionada con lesiones
    6. 6. Distribución por “causa” de la mortalidadGlobal en Trauma
    7. 7. 10 Leading Causes of Death by Age Group, United States - 2008Source: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System. Ten Leading Causes of Death, 2008..
    8. 8. HistoriaJames Styner, MD, FACCSAccidente en Nebraska,1976Primer curso ATLS, 1978
    9. 9. 0501001502002503003504000 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 2 wks 3 wks 4 wks 5 wksDistribución Trimodal del TraumaLacerations• Brain• Brainstem• Aorta• Cord• Heart EpiduralSubduralHemopneumothoraxPelvic fracturesLong bone fracturesAbdominal injuries
    10. 10. EL PROBLEMA REALEl abordaje tradicional para diagnosticar enseñado aestudiantes de medicina, no satisface las necesidades de lospacientes con lesiones amenazantes de vida.El ATLS fue creado para desarrollar un abordaje sistemático quedisminuya la morbimortalidad.El ATLS ha demostrado disminuir los índices de mortalidad enáreas donde los médicos tienen preparación en ATLS.
    11. 11. Tres conceptos básicos del ATLSAbordaje sistemático que:1-Trata o maneja las amenazas de vida primero.2-No detiene el plan de Tx por falta de un Dxdefinitivo.3-Evalúa un Pcte. agudamente lesionado sin lanecesidad de una historia detallada.
    12. 12. Cuando hay lesiones como éstas….
    13. 13. Lesiones impresionantes como estas…
    14. 14. EVALUACIÓN INICIAL (PRIMARY SURVEY)TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia
    15. 15. Abordaje Sistemático del Trauma1. Preparación para manejo coordinado al arrivo del traumatizado2-Triage para priorizar la atención3-Evaluación primaria con resucitación4- Evaluación secundaria incluyendo examen de cabeza a los pies5-Reevaluación6-Decision definitiva del manejo
    16. 16. Preparación
    17. 17. Prehospitalario
    18. 18. Intra-hospitalario
    19. 19. Preparación
    20. 20. TRIAGE• Paciente único:– Tratar las lesiones amenazantes en secuencia.• Múltiples lesionados:– Tratar pctes. con lesiones amenazantes de la vida ymultisistémicas primero.• Desastres Masivos:– Tratar pctes. con mayor oportunidad de sobrevivir ylos que requieran menos recursos.
    21. 21. 2011 Guidelines forField Triage of Injured Patients
    22. 22. Published: January 2012Available for FREE at:www.cdc.gov/Fieldtriage
    23. 23. “If you are severely injured, careat a Level I trauma center, ratherthan a nontrauma center, lowersyour risk of death by 25%.”Source: MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006 Jan 26; 354(4):366-78.
    24. 24. National Expert Panel on Field Triage• Membership– National leadership, expertise, andcontributions in the realm of injuryprevention and control• Members– EMS Providers and Medical Directors– Emergency Medicine Physicians andNurses– Trauma Surgeons– Public Health– Federal Agencies– Automotive Industry
    25. 25. 2011 Guidelines for FieldTriage of Injured Patients
    26. 26. Step 1: Physiologic CriteriaStep 1: Physiologic Criteria
    27. 27. Step 1: 2011 Changes• Modified– Glasgow Coma Scale(GCS) from <14 toGCS < 13.• Added– Or need for VentilatorySupport
    28. 28. Step 2: Anatomic Criteria
    29. 29. Step 2: 2011 Changes• Modified– Crushed, degloved,mangled, or pulselessextremity– Chest wall instability ordeformity (e.g. flail chest)– Penetrating injuries to head,neck, torso and extremitiesproximal to elbow or knee– Amputation proximal to wristor ankle
    30. 30. Step 3: Mechanism of Injury Criteria
    31. 31. Step 3: 2011 Changes• Modified– High-riskautomobilecrash
    32. 32. Step 4: Special Considerations
    33. 33. Step 4: 2011 Changes• Modified– Older adults– Anticoagulation andbleedingdisorders
    34. 34. Step 4: 2011 Changes• Removed– End-stage renaldisease requiringdialysis– Time sensitiveextremity injury
    35. 35. Endorsing Organizations (Partial Listing)
    36. 36. Endorsing Organizations(Partial Listing)• With concurrence from the National Highway Traffic Safety Administration
    37. 37. Evaluación InicialA = Airway (Vía Aérea & Control Cervical)B = Breathing (Ventilación)C = Circulation (Circulación y Control de Hemorragias)D= Disability (Discapacidad)E = Exposure (Exposición & evitar hipotermia)
    38. 38. Airway (Vía Aérea & Control Cervical)• Inmovilización Cervical• Verificar si habla: “¿Sr. Está Ud. Bien?– Si responde: VA permeable– Si no responde: Permeabilizar VA
    39. 39. ¿Cómo permeabilizamos VA?- Básico• Maniobras manuales:– Tracción mandibular– Desplazamiento mandibular• Dispositivos básicos:– Cánula orofaríngea– Cánula nasofaríngea• Aspiración de secreciones
    40. 40. ¿Cómo permeabilizamos VA?- Avanzado• Dispositivos extraglóticos:– Máscara laríngea– Tubo laríngeo– Combitube• VA definitiva:– IOT– INT– Quirúrgica: CTQx, TQTx
    41. 41. Acciones críticas¿Qué hacemos en este caso?InmovilizarAspirar¿Tracción o elevación de mandíbula?Dispositivos avanzados: Airtraq / FBC
    42. 42. Breathing (Ventilación)• Inspección:– Objetos impalantes– Lesiones superficiales y equimosis– Patrón ventilatorio• Auscultación– 6 campos pulmonares verificando sólo pasaje de aire• Palpación:– 6 zonas donde se auscultó aprox.• Percusión:– En tórax anterior
    43. 43. Acciones críticasDetección de:• Neumotórax a tensión• Neumotórax abierto• Tórax inestable• Hemotórax masivo• Taponamiento cardíaco• Contusión miocárdicaManejo con:• O2 por mascarilla reservorio• Ventilación manual asistidacon MVB• Descomprensión de NTX a T• Colocación de dren torácico• Vendaje adhesivos en Fxcostales• Pericardiocentesis
    44. 44. Acciones críticas¿Qué hacemos en estecaso?VentilaciónE-FAST (torácica)ToracostomíaCierre de heridas/Debridamiento
    45. 45. Circulation (Circulación y control dehemorragias)• Detención de hemorragias:– Compresión– Torniquetes• Perfusión:– Piel– Pulso– Llenado capilar• Otros:– Abdomen:• Inspección y palpación– Pelvis:• Palpación
    46. 46. Acciones Críticas¿Qué hacemos en este caso?Detención de hemorragiasE-FASTResuscitación Control DañosSala Temperada (T° 28° C)
    47. 47. Disability (Discapacidad)• Evaluación del estado de conciencia:– Score de Glasgow• Pupilas– Simetría– Tamaño– Reactividad a la luz• Déficit:– Motor– Sensitivo
    48. 48. Acciones críticas¿Qué hacemos en este caso?RSIHiperventilación moderadaNuevos objetivos de PAS (>100mmHg)AnticonvulsivantesTAC simple
    49. 49. Exposición• Abdomen, pelvis y huesos largos si aún nofueron explorados• Lesiones ocultas• Evitar la hipotermia
    50. 50. Anexos de evaluación primaria• SV: PA, FR, FC, T°, SatO2,diuresis• Labs: AGA y e, menosimportante: Hto/Hb, GS y FRh• Monitoreo cardíaco continuo• Catéteres urinarios y gástricos• Imágenes:– RXs: Cervical TóraxPelvis• TAC:– Cráneo– Cervical• Procedimientos: LPD, e-FAST
    51. 51. EVALUACIÓN SECUNDARIATRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia
    52. 52. EVALUACION SECUNDARIA• Situación y mecanismo del trauma.– Alergias– Medicaciones– Previa historia médica– La ultima comida– Eventos asociados• Examen de pie a cabeza.• Pruebas de laboratorio e imágenes especiales.
    53. 53. EVALUACION SECUNDARIA• Imágenes:– TAC cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis.– Angiografía (ó Angio-scan)– Urografía– FBC, esofagograma, esofagoscopia
    54. 54. Re-evaluación• ABCDE• Signos vitales + EtCO2 + SatO2• Gasto urinario– Adulto: 0.5mL/Kg/h– Pediátrico > 1año: 1mL/Kg/h– Menores de 1 año: 2mL/Kg/h
    55. 55. Cuidados definitivos• Puede el centro realizar Cirugía de Control deDaños adecuadamente?• Si no es posible, hay un hospital cerca que lohace? Si es positivo, refiera.• Si se puede realizar, el pcte. se transfiere de ERa OR o a UCI tan pronto como sea posible.
    56. 56. Resumen• El abordaje sistemático y coordinado salva vidas.• Trate los problemas amenazantes de vida, enprimer lugar vía aérea.• Detenga el sangrado, si es interno o nocontrolable, llevar a OR.• Si definitivamente su hospital no puede manejarel paciente, refiera tan pronto como sea posible.• Reevalúe una y otra vez.
    57. 57. Resumen• Como hospitales de trauma, las expectativas de lacomunidad y del país son altas. Ya no es suficiente ungran maestro cirujano en OR, el ATLS extiende laresponsabilidad a la atención prehospitalaria (PHTLS)para el manejo de pacientes en la escena del incidente.• No importa cuan importante sea el cuidado en loshospitales de trauma, los programas preventivosefectivos son de mayor significancia y resultados.
    58. 58. Gracias….

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