Revision sistematica hombro

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Revision sistematica hombro

  1. 1. Ver documento original INTERVENCIONES PARA EL DOLOR DE HOMBRO Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A Esta revisión debe ser citada como: Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Intervenciones para el dolor de hombro (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. A substantive amendment to this systematic review was last made on 24 Febrero 1999. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary. R E S U M E N Antecedentes: Objetivos: Revisar la eficacia de las intervenciones más comunes para el dolor de hombro. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en Registro de estudios del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group), el Registro Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trial Register), Medline, Embase, Cinahl y el Science Citation Index, hasta Mayo de 1998, y búsquedas manuales en los libros de texto más importantes, bibliografía de la literatura más relevante y los libros de resúmenes de los siguientes congresos científicos: American College of Rheumatology, British College of Rheumatologists, Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of Australia, International Federation of Manual Therapists conference proceedings, British Orthopaedic Association y American Orthopaedic Association. Criterio de selección: Dos revisores independientes evaluaron cada estudio identificado para su posible inclusión, basándose en la sección métodos (de forma ciega). Los determinantes de la inclusión fueron: que el estudio incluyera una intervención de interés (antiinflamatorios no esteroideos, infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación o cirugía); que la asignación al tratamiento fuera aleatoria y que la evaluación fuera ciega. Recopilación y análisis de datos: La calidad metodológica fue evaluada de forma ciega e independiente por dos revisores. Se obtuvieron de forma ciega los datos sobre criterios de selección, medidas de resultado y efecto del tratamiento. Los valores del rango de movimiento fueron ingresados como grados de limitación del movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto general del tratamiento se transformaron en escalas de 100 puntos. Para la medidas de resultado continuas, cuando no se reportaba la desviación estándar ésta fue calculada ya sea a partir de los datos disponibles o a partir del error estándar de la media. Cuando no se informaba ninguno de ellos, se contactó a los autores para tratar de obtener los datos que faltaban. Cuando la población del estudio, el desenlace, y la intervención eran comparables, se calculó el tamaño de efecto y se combinó en un análisis por el método de agregación.
  2. 2. Resultados principales: Treinta y un estudios cumplieron los criterios de inclusión. La puntuación promedio de calidad metodológica fue 16.8 (9.5-22), para un total posible de 40. Los criterios de selección fueron sumamente variables, aun para el mismo diagnóstico. No hubo uniformidad en las medidas de resultado utilizadas, y sus propiedades de medición fueron reportadas raramente. Los tamaños del efecto para los estudios individuales fueron pequeños (-1.4 a 3.0). Sólo tres estudios sobre tendinitis del manguito rotador pudieron ser analizados por el método de agregación. El único hallazgo positivo fue el efecto beneficioso de la infiltración subacromial con corticoides con respecto al placebo para mejorar el rango de abducción (diferencia ponderada de medias DPM= 35º, IC del 95%: 14 a 55). Conclusiones de los revisores: Existe poca evidencia para apoyar o refutar la eficacia de las intervenciones más comunes para el tratamiento del hombro doloroso. Además de la necesidad de contar con estudios clínicos adicionales bien diseñados, se debería establecer un método uniforme para definir las patologías del hombro y desarrollar medidas de resultado válidas, consistentes y sensibles al cambio en esta población. A N T E C E D E N T E S El dolor de hombro es un problema frecuente, habiéndose reportado una prevalencia de 6.9% a 34% en la población general (1) y de 21% en personas mayores de 70 años (2). Este síntoma representa el 1.2% de las consultas médicas, ocupando el tercer lugar después de los síntomas lumbares y cervicales, como causa de consulta musculoesquelética al médico de atención primaria (3). Si bien existen diversas formas aceptadas de tratamiento conservador para los problemas del hombro, incluyendo antiinflamatorios, infiltración con glucocorticoides, esteroides orales, manipulación bajo anestesia, terapia física, hidrodilatación (artrografía de distensión) y cirugía, no existen pruebas bien establecidas de la eficacia de estos tratamientos. Más aún, la interpretación de los resultados de los estudios con frecuencia se ve dificultada por el hecho de que estos desórdenes son clasificados y definidos de formas diversas y a menudo conflictivas. Realizamos una revisión sistemática de los estudios controlados aleatorios sobre las intervenciones más comunes en el tratamiento del dolor de hombro, con el propósito de determinar la eficacia de estas modalidades. Se realizó además una revisión metodológica de los criterios de selección y las medidas de resultado utilizadas en estos estudios para determinar si los resultados podían ser comparados y/o agrupados. O B J E T I V O S El propósito fue revisar la eficacia de las intervenciones más comunes en el tratamiento del dolor de hombro; revisar los criterios de selección utilizados para definir los problemas del hombro; y revisar las medidas de resultado utilizadas en estos estudios. C R I T E R I O S D E C O N S I D E R A C Í O N Tipos de estudios Cada estudio identificado por la estrategia de búsqueda fue evaluado para su posible inclusión, primero por el revisor que realizó la búsqueda, a medida que fueron identificados, y luego nuevamente por dos revisores de forma ciega en base a las sección métodos, la cual fue reescrita. Cuatro categorías determinaron la inclusión: criterios metodológicos (tipos de estudios), población (tipos de participantes),
  3. 3. intervención y medidas de resultado. Criterios metodológicos (tipos de estudios) a) Estudios verdaderamente controlados aleatorios, que compararan una intervención para el hombro doloroso versus placebo (ideal) u otra intervención. b) Evaluación ciega de las medidas de resultado. Se excluyeron los estudios donde el evaluador conociera la asignación al grupo tratamiento o control, dado que esta situación generaría un sesgo en la evaluación. c) Se incluyeron artículos en todos los idiomas, pero que contaran con un resumen en Inglés, y cuando fue necesario se consultó a un traductor. Tipos de participantes Se incluyeron todos los estudios sobre dolor de hombro en la población adulta (mayor de 18 años de edad), independientemente del diagnóstico. Los estudios donde los pacientes tenían diversas enfermedades reumatológicas fueron incluidos siempre que reportaran separadamente los resultados de los pacientes con hombro doloroso o si el 90% o más de los pacientes del estudio tenían hombro doloroso. Las causas específicas de exclusión fueron: duración del dolor menor de tres semanas, artritis reumatoidea y fractura. Tipos de intervenciones Se incluyeron todas las comparaciones controladas aleatorias entre cualquier antiinflamatorio no esteroideo, infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación (artrografía de distensión), fisioterapia o cirugía, versus placebo u otra intervención. Los estudios fueron categorizados de acuerdo al tipo de grupo de comparación. Tipos de medidas de resultados Ningún estudio fue excluido en base a las medidas de resultado utilizadas. Entre las medidas de resultado reportadas se incluyeron: dolor (nocturno, de reposo, con el movimiento), rango de movimiento (activo y/o pasivo: flexión, abducción, rotación externa, rotación interna y mano detrás de la espalda), función, fuerza, y regreso al trabajo o escuela. E S T R A T E G I A D E B Ú S Q U E D A P A R A I D E N T I F I C A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S See: Cochrane Musculoskeletal Group search strategy Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group) El propósito de la búsqueda fue identificar todos los estudios disponibles acerca de intervenciones para el hombro doloroso, siendo realizada por SG. Todas las etapas fueron cuidadosamente documentadas, y los artículos obtenidos fueron divididos de acuerdo a la intervención. I) Búsqueda electrónica Se realizaron búsquedas en MEDLINE (para esta base de datos se utilizó la estrategia de búsqueda de sensibilidad óptima recomendada por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration), EMBASE y CINAHL (incluye las revistas más importantes sobre fisioterapia y terapia ocupacional de EE.UU, Canadá, Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda), desde 1966. El Mesh "shoulder" (exploded), se combinó con la estrategia de búsqueda de óptima sensibilidad. Además se realizó una nueva búsqueda con cualquier palabra clave adicional identificada en los artículos.
  4. 4. II) Registro Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) III) Búsqueda manual Con el objeto de obtener todos los estudios relevantes, incluyendo aquellos no incluidos en las bases de datos electrónicas, se realizaron búsquedas manuales en los libros de texto de evaluación y tratamiento del hombro, la bibliografía de los artículos relevantes, y las listas de referencias de los artículos identificados en la búsqueda electrónica, incluyendo tanto los estudios seleccionados como los descartados. También se revisaron los libros de resúmenes de los siguientes congresos científicos: Reumatología 1. American College of Rheumatology ( suplemento de la revista "Arthritis and Rheumatism") 2. British College of Rheumatologists ( suplemento de la revista "British Journal of Rheumatology") Fisioterapia 1. Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of Australia (realizada en la Australian Physiotherapy Association) 2. International Federation of Manual Therapists conference proceedings (realizada en la Australian Physiotherapy Association) Cirugía ortopédica 1. British Orthopaedic Association 2. American Orthopaedic Association (ambos en la base de datos "Orthopaedic Transactions") Todos los artículos fueron codificados, y los datos sobre fuente, intervención, población y financiamiento fueron volcados en una ficha. El investigador que realizó la búsqueda (SG) seleccionó los artículos relevantes (aquellos artículos sobre una intervención para el hombro doloroso), y marcó estos estudios para una inclusión preliminar. La sección métodos de estos estudios fue reescrita en un formato idéntico, con el cegamiento de referencias como la revista, autor o país de origen, enviándose a los revisores "cegados" (RB y RG) para una segunda evaluación para la inclusión. Se revisaron todos los artículos que se consideró cumplían los criterios de inclusión, de acuerdo a la opinión de SG, y también algunos que no cumplían los criterios de inclusión, y cualquiera que fuera cuestionable. El éxito del cegamiento se determinó solicitando a cada revisor que intentara identificar el autor (es), revista y año del estudio. M É T O D O S D E R E V I S I Ó N Para determinar los estudios a incluir, dos investigadores (RB, RG) con entrenamiento en epidemiología clínica, un reumatólogo y un especialista en medicina familiar, revisaron de forma independiente y de acuerdo a criterios predeterminados, la sección métodos reescrita (para asegurar el cegamiento) de todos los estudios identificados. Se incluyeron estudios controlados aleatorios que evaluaran tratamientos habituales para el hombro doloroso en adultos (> de 18 años), siempre que tuvieran una evaluación ciega de las medidas de resultado. Para el propósito de esta revisión, las intervenciones fueron categorizadas como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia, manipulación bajo anestesia (MBA), hidrodilatación (distensión del hombro), y cirugía. Se incluyeron todos los estudios sobre dolor de hombro independientemente del diagnóstico. Los estudios donde los pacientes tenían diversas enfermedades reumatológicas fueron incluidos siempre que reportaran separadamente los resultados de los pacientes con hombro doloroso o si el 90% o más de los pacientes del estudio tenían hombro doloroso. EVALUACION DE LA VALIDEZ Para determinar la calidad metodológica, los mismos dos investigadores (RB, RG)
  5. 5. revisaron de forma independiente la sección métodos reescrita y la sección resultados de los estudios incluidos. En este caso también se utilizaron criterios predeterminados, similares a los empleados previamente por los revisores. Se calculó una puntuación de calidad metodológica total (máximo 40 puntos), en base a la evaluación de : A) población del estudio (criterios de selección, aleatorización, características basales comparables y seguimiento completo) (10 puntos); B) descripción del régimen terapéutico (9 puntos); C) medición del efecto (cegamiento del paciente y evaluador, medidas de resultado) (14 puntos) y D) análisis de los datos (incluyendo la presentación completa de los resultados y consideración del tamaño de la muestra) (7 puntos). Estas puntuaciones se calcularon para evaluar la calidad general de los estudios pero no se utilizaron para ponderar el análisis por el método de agregación. EVALUACION DE LOS CRITERIOS DE SELECCION Y LAS MEDIDAS DE RESULTADO Dos investigadores (RB, SG) revisaron de forma independiente los criterios de selección y medidas de resultado utilizadas en los estudios incluidos, de acuerdo a un protocolo estandarizado. En el caso de los criterios de selección, se determinó si los estudios incluían pacientes con diagnósticos específicos, y si se había registrado la definición de estos diagnósticos. También se examinaron los criterios de inclusión y exclusión. En el caso de las medidas de resultado, se registraron los tipos de medidas de resultado utilizadas, el método de medición y si se habían considerado las propiedades clinimétricas. Además se consignó el momento de la evaluación de las medidas de resultado. ANALISIS DE LOS DATOS Para evaluar la eficacia, se obtuvieron los datos (medias y desviaciones estándar) de las medidas de resultado cuando se disponía de los mismos en las publicaciones, siendo ingresados en el Review Manager. En el caso de los estudios que no informaron los datos requeridos, se solicitaron detalles a los primeros autores, sin obtenerse información adicional. Los valores del rango de movimiento fueron ingresados como grados de limitación del movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto total se transformaron en escalas de 100 puntos. D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S Ver tabla de estudios incluidos M E T O D O L O G Í A D E C A L I D A D Para la evaluación metodológica, se envió a los revisores la sección métodos y la sección resultados de los estudios incluidos (ambas de forma ciega). Esta información determinó la calidad de los estudios revisados. Se realizó una evaluación metodológica general (incluyendo la descripción de la selección, retiros, evaluación de la aleatorización, descripción de la intervención, duración del seguimiento, cegamiento del paciente y del evaluador, consistencia y validez de las medidas de resultado, presentación y análisis de datos). Los estudios fueron calificados de acuerdo a la calidad metodológica, y las puntuaciones de calidad fueron ingresadas en la tabla de estudios incluidos. Se utilizó la siguiente tabla para facilitar la evaluación metodológica: EVALUACION METODOLOGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS POBLACION DEL ESTUDIO SI NO NO PUEDO DECIR DETALLES 1. Fuente de la población 2. Descripción de la selección: Criterios de inclusión descritos Criterios de exclusión descritos Razones para el rechazo descritas 3. Procedimiento de aleatorización:
  6. 6. Descrito Adecuado 4. Características basales: Descritas Comparables 5. Retiros: Reporte del número Descripción de las causas DESCRIPCION DEL REGIMEN TERAPEUTICO 1. Intervenciones adecuadamente descritas 2. Cointervención: Discutida Evitada 3. Cumplimiento: Evaluado Adecuado 4. Contaminación: Descrita Evitada 5. Cruzamiento: Descrito Evitado MEDICION DEL EFECTO 1. Cegamiento del paciente: Intentado Evaluado Exitoso 2. Cegamiento del evaluador: Intentado Evaluado Exitoso 3. Medidas de resultado: Función Dolor Rango Fuerza Otras 4. Evaluación de los efectos adversos: Intentado Adecuado 5. Duración del seguimiento
  7. 7. 6. Número de pacientes perdidos del seguimiento ANALISIS DE LOS DATOS Y PRESENTACION DE LOS RESULTADOS: 1. Análisis estadístico: Descripción adecuada de las pruebas estadísticas. Análisis del tipo "intención de tratar" (intention-to-treat analysis) Ajuste por factores de confusión y/o diferencias al inicio Técnicas estadísticas apropiadas 2. Presentación de los resultados: Promedios de las medidas de resultado más importantes Desviación estándar de las medidas de resultado más importantes 3. Poder estadístico del estudio: Discusión con respecto a lo apropiado del tamaño de la muestra R E S U L T A D O S IDENTIFICACION Y SELECCION DE LOS ESTUDIOS Las búsquedas electrónicas y manuales identificaron 58 estudios sobre el tratamiento del hombro doloroso con una o más de las intervenciones de interés. De ellos, 31 estudios cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla de estudios incluidos). Las causas de exclusión fueron: falta de aleatorización (n=23), y/o falta de cegamiento (n=12), y/o población o intervención diferentes a las de interés (n=5, n=6 respectivamente). El acuerdo entre los dos revisores con respecto a la selección de los estudios a incluir fue del 100%. Se incluyó uno de cuatro estudios publicados en idioma no Inglés (Corbeil). No se incluyeron estudios no publicados. A pesar del cegamiento de los artículos originales, en 8 de 58 estudios (13%) uno o ambos revisores pudieron identificar el autor, revista o año. Los estudios incluidos evaluaron AINEs (17 estudios), infiltración intraarticular o subacromial con corticoides (10 estudios), fisioterapia (5 estudios), corticoides orales (2 estudios), hidrodilatación (2 estudios), y MBA (1 estudio). No hubo estudios controlados aleatorios sobre tratamiento quirúrgico. CRITERIOS DE SELECCION En 24 estudios (77%), se especificaron distintos diagnósticos para caracterizar a la población, mientras que en 7 (23%), no se utilizaron clasificaciones diagnósticas específicas. Los diagnósticos específicos utilizados fueron periartritis (7 estudios), capsulitis adhesiva (6 estudios), hombro congelado (3 estudios), tendinitis del manguito rotador (7 estudios), tendinitis del supraespinoso (3 estudios), bursitis (2 estudios), tendinitis del infraespinoso (1 estudio), tendinitis del subescapular (1 estudio), torcedura de la articulación acromioclavicular (1 estudio) y lesión del manguito rotador (1 estudio). En 16 de 24 estudios (52%), se especificó la definición de los diferentes diagnósticos . En base a la revisión de los diferentes diagnósticos y/o la población incluida, la mayoría de los estudios podían ser clasificados en términos generales como estudios sobre capsulitis adhesiva ( incluyéndose también como diagnóstico específico periartritis y hombro congelado) (23 estudios), y/o estudios sobre tendinitis del manguito rotador (incluyéndose también como diagnóstico específico tendinitis del supraespinoso, infraespinoso y subescapular) (12 estudios). En seis estudios no se reportaron los criterios de selección o la definición de la población. En general, la capsulitis adhesiva fue definida como la presencia de dolor con limitación de la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral, y la tendinitis del manguito rotador como la presencia de un arco doloroso y dolor a la movilidad contra resistencia, y/o un rango de movimiento pasivo normal. Sin embargo, no se aplicaron definiciones estandarizadas y con frecuencia los diferentes estudios utilizaron criterios conflictivos para definir la misma condición. Por ejemplo,
  8. 8. para definir a la tendinitis del manguito rotador, en un estudio se utilizó como criterio la presencia de dolor durante el movimiento del hombro contra resistencia más la pérdida de la abducción pasiva, mientras que en otro ésta fue definida como la presencia de dolor durante la abducción contra resistencia más un rango de movimiento pasivo completo. Los criterios de exclusión fueron especificados en 28 estudios (90%), aunque también éstos fueron ampliamente variables. Entre las causas de exclusión reportadas se incluyeron: enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea (22 estudios), dolor referido de la columna cervical o por síntomas neurológicos (9 estudios), contraindicaciones para los AINEs (8 estudios), ruptura del manguito rotador (8 estudios), tendinitis bicipital ( 4 estudios), calcificación del tendón (4 estudios), enfermedades psiquiátricas (3 estudios), contraindicaciones para los corticoides (2 estudios), fractura (2 estudios), tuberculosis (1 estudio), diabetes (1 estudio), derrame en la articulación glenohumeral (1 estudio), antecedentes de traumatismo (1 estudio), y enfermedades tiroideas (1 estudio). CRITERIOS DE SELECCION UTILIZADOS EN LOS ESTUDIOS DE HOMBRO DOLOROSO ENFERMEDAD DEL MANGUITO ROTADOR (NUMERO DE ESTUDIOS) * Sin definición especificada (2) * Dolor de hombro + arco doloroso (1) * Al menos dos de: abducción dolorosa; arco doloroso; dolor en la inserción del supraespinoso (1). * Arco doloroso entre los 40º y 120º de abducción (1) * Dolor durante la abducción contra resistencia + dolor sobre el tendón supraespinoso + movilidad pasiva normal (1) * Dolor durante la abducción, rotación interna y externa contra resistencia (1) * Dolor durante los movimientos del hombro contra resistencia + pérdida de la abducción pasiva (1) * Dolor durante la abducción contra resistencia +/- rotación externa contra resistencia (1) * Dolor exacerbado por el movimiento contra resistencia, rango pasivo> activo, rango de movimiento pasivo normal (1) * Rango de movimiento pasivo completo + dolor durante la abducción contra resistencia (1) CAPSULITIS ADHESIVA * Sin definición especificada (8) * Rotación externa < 30º y abducción < 90º (1) * Movilidad pasiva total < 50% de lo normal + empeoramiento del dolor por la noche (1) * Limitación generalizada de la movilidad glenohumeral + dolor de reposo o durante el movimiento (5) * Dolor + limitación de la movilidad activa y pasiva > 20º + dolor durante la abducción o rotación contra resistencia + deterioro de la movilidad glenohumeral (1) * Pérdida de la movilidad pasiva de la articulación glenohumeral (1) * Dolor + limitación de la movilidad + pérdida de la función completa + dolor nocturno con imposibilidad de apoyar sobre el lado afectado (1) * Dolor nocturno + imposibilidad de apoyar sobre el lado afectado + limitación de la movilidad activa y pasiva + limitación de la rotación externa > 50% (2) * Limitación de la abducción y la rotación externa (1) * Limitación marcada de la movilidad activa y pasiva (1) * Abducción y flexión < 90º y rotación externa < 20º (1)
  9. 9. * Abducción y flexión < 70% + rotación externa <20% (1) MEDIDAS DE RESULTADO En 25 estudios (93%) se evaluó el dolor, y en 27 estudios (87%) se reportó al menos una medida de rango de movimiento del hombro. Sólo en 4 de estos 27 estudios (15%) se informó el método de evaluación del rango de movimiento del hombro, incluyendo la descripción del instrumento utilizado y la forma de definir el rango final. En 5 estudios (26%) se evaluó la función, medida ya sea por una escala visual análoga o el regreso al trabajo. En ningún estudio se incluyó un índice de discapacidad. Dos estudios hicieron referencia a un estudio de consistencia previo para el método de evaluación del rango de movimiento utilizado, mientras que en el resto no se hicieron referencias acerca de la consistencia, validez o respuesta al cambio de las medidas de resultado utilizadas. El momento de la evaluación para el análisis primario de eficacia varió entre 1 y 24 semanas. MEDIDAS DE RESULTADO UTILIZADAS EN ESTUDIOS DE HOMBRO DOLOROSO Medida de resultado Número de estudios (%) Dolor 29 (93) Puntuación total 17 (55) Durante la actividad 14 (45) Nocturno 11 (36) De reposo 4 (13) Durante el día 4 (13) Rango de movimiento 27 (87) Abducción activa 13 (42) Abducción pasiva 14 (45) Rotación externa activa 4 (13) Rotación externa pasiva 12 (39) Flexión activa 5 (16) Flexión pasiva 5 (16) Mano detrás de la espalda (rotación interna) 5 (16) Puntuación combinada 5 (16) Función 8 (26) Puntuación global de mejoría (paciente) 5 (16) Puntuación global de mejoría (evaluador ciego) 7 (23) Severidad general (paciente) 6 (19) Severidad general (evaluador ciego) 5 (16) Dolor 3 (10) Fuerza 1 (3) Rigidez (paciente) 4 (13) Recuento de analgesia 6 (19) Efectos adversos 9 (29) VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES Las puntuaciones totales de calidad metodológica y las puntuaciones para cada categoría (A-D) de cada estudio se reportan en la tabla de estudios incluidos. La puntuación promedio de calidad metodológica de todos los estudios combinados fue 16.8 (42%). Ningún estudio tuvo una puntuación superior a 22, para un máximo posible de 40 puntos (rango 9.5-22).
  10. 10. EFICACIA 1. Estudios individuales En general, los tamaños del efecto fueron pequeños, lo que sugiere la ausencia de un claro efecto beneficioso de cualquiera de los tratamientos investigados. 2. Análisis por el método de agregación La mayor parte de los resultados de los estudios individuales no pudieron ser agrupados debido a las diferencias entre las poblaciones, y/o medidas de resultado, y/o momento de la evaluación, o por reportarse datos insuficientes. Se realizó análisis por el método de agregación de dos estudios sobre tratamiento con AINEs versus placebo en la tendinitis del manguito rotador (Petri, Adebago). La diferencia ponderada de medias (DPM) sugirió que los AINEs podrían ser superiores al placebo en la mejoría del grado de limitación de la abducción (DPM= 26; IC del 95%: -9 a 61). La DPM para el dolor fue 3 (IC del 95%:-19 a 25). Los datos de estos dos estudios fueron analizados por el método de agregación para determinar la eficacia de la infiltración subacromial con corticoides versus placebo en la tendinitis del manguito rotador. La DPM sugirió que la infiltración fue superior al placebo para mejorar el rango de abducción (DPM=35; IC del 95%: 14 a 55). Se realizó además análisis por el método de agregación de dos estudios que compararon AINEs más infiltración con esteroides versus AINE solo, en la tendinitis del manguito rotador (Petri, Berry). La DPM no demostró un beneficio adicional de la infiltración con respecto a la limitación de la abducción (DPM=4; IC del 95%: -14 a 22) y el dolor (DPM= -2; IC del 95%: -11 a 7). D I S C U S I O N E S Esta revisión confirma la falta de uniformidad en la manera de clasificar y definir la patología del hombro. También pone en evidencia la amplia variación en la evaluación de las medidas de resultado en los estudios clínicos que investigan la eficacia de diferentes intervenciones para el hombro doloroso. Estos factores limitan la posibilidad de comparar y/o agrupar los resultados de los distintos estudios. Además, la heterogeneidad de la intervención, el momento de la evaluación, la mala calidad metodológica, el reporte inadecuado de los resultados, y los pequeños tamaños de la muestra, impiden establecer conclusiones firmes acerca de la eficacia de cualquiera de las intervenciones estudiadas. En base a nuestra revisión, las únicas conclusiones con respecto a la eficacia, serían que los AINEs y la infiltración subacromial con corticoides podrían ser superiores al placebo para mejorar el rango de la abducción en la tendinitis del manguito rotador, y que el agregado de una infiltración con corticoides al tratamiento con AINEs no parece conferir un efecto beneficioso adicional. También estos resultados obtenidos por el método de agregación deberían ser interpretados con cautela, debido a los factores detallados previamente y a la gran cantidad de manipulación estadística de resultados inadecuadamente presentados que se requiere para realizar estos análisis. No puede concluirse acerca de la eficacia de la intervenciones estudiadas para la capsulitis adhesiva. Simultáneamente, realizamos una revisión sistemática de las modalidades más comúnmente utilizadas para el tratamiento del hombro doloroso. Existen revisiones realizadas previamente por investigadores de Holanda, sobre AINEs, infiltraciones con corticoides y fisioterapia ("otras referencias" 4, 5, 6). Si bien nuestra revisión confirma sus conclusiones con respecto a la mala calidad metodológica de los estudios revisados, por otro lado difiere en varios aspectos importantes. En primer lugar, intentamos diferenciar a los estudios en base a la población incluida, considerando que el efecto del tratamiento podría ser variable de acuerdo a la causa del hombro doloroso. Segundo, calculamos el tamaño del efecto para la misma medida de resultado en diferentes estudios. Esto permite una comparación directa entre estudios que utilizan la misma medida de resultado, aunque es importante remarcar que si un tamaño del efecto es mayor que otro, podría deberse a que en los diferentes estudios el numerador (el efecto del tratamiento) es mayor, el denominador (la variabilidad entre los sujetos en cada grupo) es menor, o a la combinación de los dos. En los estudios previos, se comparó la eficacia general de las intervenciones en base al cálculo de la tasa de éxito para cada grupo de intervención. Esta fue determinada
  11. 11. dividiendo el número de éxitos documentados (definido como la recuperación o mejoría sustancial desde el inicio, de acuerdo al paciente) al final del período de intervención, por el número de pacientes asignados a la intervención por aleatorización. Por lo tanto, la definición exacta de éxito fue diferente entre los estudios y es, en esencia, subjetiva. Tercero, los estudios previos no intentaron realizar análisis por el método de agregación debido a la preocupación válida acerca de las conclusiones sesgadas que podrían obtenerse al combinar estudios de mala calidad metodológica. No obstante, nosotros agrupamos los resultados de los estudios sobre AINEs e infiltración con corticoides que tuvieron la puntuación de calidad más alta en su revisión, lo que agrega un peso adicional a las conclusiones de nuestra revisión. Por último, realizamos una evaluación detallada de las medidas de resultado utilizadas en estudios previos. Mientras que la mayoría de los estudios incluyeron la evaluación del dolor y el rango de movimiento, la discapacidad acompañante, que podría ser de mayor importancia para el paciente, y por lo tanto un desenlace más apropiado, en general no estuvo incluida entre las medidas de resultado. Más aún, la consistencia y capacidad de respuesta de las medidas de resultado utilizadas en la mayoría de los estudios no ha sido establecida. Los investigadores clínicos en otras áreas de la Reumatología, como artritis reumatoidea, han recomendado el uso de medidas de resultado estandarizadas en los estudios clínicos sobre terapéutica. Se considera que de esta forma mejorará la capacidad de interpretar y comparar los resultados de diferentes estudios. Las medidas de resultado son seleccionadas en base a las pruebas de que son válidas, consistentes y sensibles al cambio. Este principio debería también guiar la selección de las medidas de resultado a utilizar en los estudios sobre patologías del hombro. Afortunadamente, existen progresos al respecto con el desarrollo y prueba de protocolos para medir el rango de movimiento del hombro e instrumentos para evaluar discapacidad específicos para el hombro. Una revisión sistemática reciente sobre infiltración con corticoides de la tendinitis del manguito rotador concluyó que la infiltración con corticoides es efectiva en el tratamiento de esta patología ("otras referencias" 7). No obstante, esta conclusión no puede verificarse con los resultados presentados. Dicha revisión incluyó estudios no aleatorios, reportó los resultados de los estudios primarios sólo como significativos o no significativos, y no se intentó cuantificar el tamaño del efecto o agrupar los resultados. C O N C L U S I O N E S Implicaciones para práctica Existe poca evidencia ya sea para apoyar o refutar la eficacia de las intervenciones más comunes para el tratamiento del hombro doloroso. Implicaciones para búsqueda La reciente tendencia a realizar una revisión sistemática o metanálisis de estudios controlados aleatorios, ha sido de utilidad para identificar áreas de la práctica clínica donde se requiere investigación adicional. Cuando luego de este proceso no puede concluirse acerca de la eficacia, existe la necesidad de estudios controlados aleatorios de adecuada metodología, para justificar o censurar estrategias corrientes de tratamiento. La actualización regular de esta revisión a través del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group) facilitará la diseminación de los resultados de estudios futuros sobre intervenciones para el hombro doloroso. Se necesitan estudios clínicos adicionales para determinar la eficacia de todas las intervenciones comúnmente utilizadas para el tratamiento del hombro doloroso. Los investigadores deberían considerar cuidadosamente la población del estudio y las medidas de resultado. La adopción de un método uniforme para clasificar y definir la patología del hombro y la incorporación de un conjunto de medidas de resultado podría ser también de gran utilidad.
  12. 12. A C E P T A C I Ó N Australasian Cochrane Centre brindó apoyo metodológico Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group) brindó apoyo metodológico C O N F L I C T O S D E I N T E R É S Ninguno T A B L A S D E R E V I S I O N E S Características de inclusión Study Adebajo 1990 Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score: Study population 7/10 Description of therapeutic regime 1/9 Effect Methods measurement 7/14 Data analysis 5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 16/40. Inclusion Criteria - Rotator cuff tendonitis, defined as:1. pain exacerbated by resisted movement2. passive range > active range3. Participants normal passive rangeExclusion Criteria:1. Inflammatory conditions2. Rotator cuff tear 3. Biceps tendonitis Interventions 50 mg diclofenac 3 times a day for 7 days, versus placebo. Outcome assessed at 4 weeks1. Overall pain severity using a 10cm VAS (0-10cm)2. Range of active and passive shoulder movement Outcomes measured to the nearest 5 degrees with a pendulum goniometer.3. Limitation of function. Notes Quality A Study Berry 1980 Randomised, double blind controlled trial. Validity score: Study population 5/10; Description of therapeutic regime 0.5/9; Effect Methods measurement 7/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17/40. Inculsion Criteria - Rotator cuff lesion "pain on resisted movements of Participants the shoulder and loss of passive abduction". Exclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions2. Fracture3. Frozen shoulder (not defined) Group 1:400mg tolmetin sodium 3x day plus anterior injection 40mg Interventions methyl prednisolone Group 2: 2 ml 2% lignocaine vs 400mg tolmetin
  13. 13. sodium 3x day only.i.e NSAID plus injection vs NSAID alone. 1. Pain using a 100mm visual analogue scale.2. 4 point scale for none, mild, moderate and severe pain.3. Shoulder abduction using a Outcomes goniometer.4. Comparative assessment by patient and assessor5. Success or failure of treatment6. Adverse effects Notes Quality B Study Binder 1986 Randomised controlled trial. Validity score: Study population 3/10; Methods Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 6/14; Data analyses 5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 14/40. Inclusion Criteria - Pain with sleep disturbance restricted active and Participants passive movement reduction of external rotation >/= 50%Exclusion Criteria - Inflammatory Conditions Contraindication NSAIDs Interventions Group 1: 10 mg oral steroid daily for 4 weeks Group 2: No treatment 1. Pain at night: 10cm VAS2. Pain on movement: 10cm VAS3. Pain at rest during day: 10cm VAS4.Passive movement with Outcomes hydrogoniometera. Total flexionb. GH flexionc. Total abductiond. GH abductione. Total rotationf. External rotationCalculated a "principal component" from these measures. Notes Quality B Study Cohen 1968 Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score: Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Methods Effect measurement 7.5/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 13/40. Inclusion Criteria - Acute bursitis or exacerbation of chronic Participants bursitisExclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions2. Contraindications to NSAID 3. Psychiatric conditions. Interventions 25 mg indomethacin 4 times daily vs placebo 1. Pain on a scale 1-52. Limitation of movement by both active and passive motion. A percent of limitation of motion determined and graded 1-5.3. Range of movement also photographed against a grid Outcomes on the wall to give a graphic representation of restriction of range.4. Classification by patient into "mild", "moderate", "severe" and "very severe".5. Tenderness Notes
  14. 14. Quality B Study Duke 1981 Randomised, double blind trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect Methods measurement 8/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 18/40. Inclusion Criteria - rotator cuff tendonitis and adhesive capsulitis1. shoulder pain + painful arc2. painful limitation of passive Participants movementExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions2. Neurological or cervical spine referral 3. Psychiatric conditions. Interventions 825mg naproxen 1x day versus 100mg indomethacin 1x day. 1. Painful arc flexion (scale 0-3)2. Painful arc abduction (scale 0-3)3. Global pain VAS4. Passive abduction and flexion (glenohumeral). 5. Passive external rotation. 6. Hand behind back. 7. Ability to work Outcomes measured as "Does not interfere with work", "Interferes with work but continues" and "Cannot work"8. Overall effect measured as "Worse", "Same", "Better"" or "Cured".9. Adverse effects measured as "How is the treatment suiting you?" Notes Quality B Study England 1989 Randomised single blind controlled trial of NSAID versus laser treatment. Validity score: Study population 3.5/10; Description of Methods therapeutic regime 1.5/9; Effect measurement 6.5/14; Data analysis 2.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 14/40. Inclusion Criteria - Supraspinatus + biceps tendonitis - full range of passive mvt with pain on resisted abduction + pain on resisted elbow Participants flexion and supinationExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions 2. Calcification Active infrared laser therapy at 904nm 3 x week for 2 weeks versus Interventions placebo laser therapy versus naproxen sodium 550mg 2x day for 2 weeks 1. Active range of shoulder flexion, abduction and extension Outcomes measured with a goniometer at 0 and 2 weeks. Notes Quality B Study Famaey 1984
  15. 15. Randomised double blind controlled trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 4.5/10; Description of therapeutic Methods regime 1/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17/40. Inclusion Criteria - Periarthritis Shoulder pain Tendonitis Frozen Participants shoulder (not defined) No exclusion criteria given. Interventions 400mg ibuprofen 4 x day vs 25mg diclofenac 4x day for 2 weeks. 1. Degree of pain: mild, moderate, severe, very severe2. Amplitude of rotation (degrees), not described if active or passive motion or how it was measured.3. Amplitude of abduction (degrees) not described if Outcomes active or passive motion or how it was measured.4. Treatment efficacy (patient)5. Treatment efficacy (clinician)6. Need for corticosteroid injection Notes Quality B Study Friis 1992 Randomised double blind trial comparing two types of ibuprofen. Validity score: Study population 6/10; Description of therapeutic Methods regime 4/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 4/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 22/40. Inclusion Criteria - Non traumatic shoulder painExclusion Criteria -1. Participants Inflammatory conditions 2. Rotator cuff tear 1200mg slow release ibuprofen 2 x day versus 600mg ibuprofen 4 x Interventions day for 3 weeks. 1. Presence of painful arc2. "Localisation tenderness" 3. "Limitation of shoulder movement" with method of measurement not described4. Outcomes Tablet count5. Five point scale "much worse", "worse", "unchanged", "better", "free of symptoms"6. Three point scale "worse", "no change", "better"7. Active questioning re adverse effects Notes Quality B Study Hollingworth 1983 Randomised, double blind trial comparing 2 types of injection of Methods steroid, with cross-over at one week to other group if outcome not successful. Inclusion Criteria - Diagnosis of soft tissue origin shoulder or upper arm pain. Pain on "selective tissue tensioning" of the shoulder structures including: 1. Supraspinatus tendonitis2. Infraspinatus Participants
  16. 16. tendonitis3. Subscapularis tendonitis4. Bursitis5. A.C. joint sprain6. CapsulitisExclusion Criteria - 1. Inflammatory Condition2. Neurological or Cervical spine Referral3. Psychiatric Conditions 1. Tender or trigger point injection of 2ml, 40 mg methylprednisolone acetate mixed with 1% lignocaine. The most tender point which reproduced the patients pain was identified by deep palpation.2. Interventions "Functional" injection, the site of the injection being the anatomical area (ie rotator cuff tendon, subacromial bursa) indicated by the selective tissue tension examination. The same injection solution was used. 1. Pain assessed only in terms of need for another injection.2. No ROM assessed.3. Adverse effects, outcome determined by "success" Outcomes or "failure" based on need for a steroid injection in other site. This was determined by pain cleared completely or considerably diminished. Notes Quality C Study Huskisson 1983 Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score: Study population 6.5/10; Description of therapeutic regime 1.5/9; Methods Effect measurement 7.5/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 18.5/40. Inclusion Criteria - Painful stiff shoulderExclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions of the shoulder2. Contra-indications to NSAID 3. Neurological signs or cervical spine referral 4. Systemic Participants disease recent history of myocardial infarction 5. Hemiplegia 6. A history of taking the trial drugs7. Previous local cortico-steroid injection 1. 400mg ibuprofen 3 times daily with diclofenac placebo for 2 Interventions weeks2. 50mg diclofenac sodium 3 times daily with ibuprofen placebo for 2 weeks Outcome assessed at 2 weeks (ie on completion of course of medication). No longer term follow up. 1. Pain by day or by night on a VAS2. Pain on passive abduction3. Daily assessment of pain relief Outcomes using a VAS4. Shoulder abduction and glenohumeral abduction (measurement method not described)5. Hand behind back (distance between C7 and index finger)6. Patient assessment of efficacy of treatment Notes Quality B Study Leclaire 1991 Randomised, placebo controlled trial. Validity score: Study population Methods 4/10; Description of therapeutic regime 2.5/9; Effect measurement
  17. 17. 8/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 19/40. Inclusion Criteria - periarthritis, defined as:1. pain2. limited active and passive movement > 20%3. pain on resisted abduction or rotation4. impaired glenohumeral joint motionExcluded - severe Participants capsulitis (flexion 400 degrees, abduction <90 degrees, rotation >20 degreesExclusion Criteria - 1. Inflammatory condition2. Calcification3. Cuff Tear Electromagnetic therapy vs sham therapy 3 times a week for 12 Interventions weeks or until complete resolution of symptoms 1. Pain at rest, on motion and lying down using a semi ordinal scale (1 - 4) and linear VAS (0-100mm)2. Measured range of flexion, Outcomes extension, abduction, adduction, ER, IR. 3. Interference with daily activities.4. Adverse effects. Notes Quality B Study Nicholson 1985 Randomised controlled trial. Validity score: Study population Methods 4/10Description of therapeutic regime 1/9 Shoulder pain plus limited passive motion of the glenohumeral jointEXCLUSION CRITERIA:1. Unstable fracture of the humerus, scapula or clavicle2. Recurrent dislocation or subluxation of the Participants shoulder3. Rheumatic disease4. Advanced osteoporosis5. Malignancy6. History of extensive steroid therapy7. Severe pain unrelieved by resting the joint8. Peripheral neurological involvement in the upper extremity Group 1: Mobilisation and active exercise 2-3 times a week for 4 Interventions weeksGroup 2: Active exercise only 1. Range of active internal rotation2. Range of active abduction3. Outcomes Range of passive abduction4. Pain score Notes Quality C Study Petri 1987 Randomised, double blind, placebo controlled trial of subacromial glucocorticosteroid injection, and of naproxen. Validity score: Study Methods population 7.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 8.5/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 22/40. Inclusion Criteria - Rotator Cuff Tendonitis defined as having at least 2 of:1. painful abduction2. painful arc of movement3. tenderness of Participants supraspinatus insertion.Exclusion criteria: 1. Frozen shoulder (marked
  18. 18. restriction of both active and passive motion)2. Inflammatory conditions3. Contraindication to NSAID 4. Rotator cuff tear 1000mg naproxen 1 x day + placebo injection, vs subaromial bursae Interventions injection 4cc 1% lidocaine + placebo tablets vs placebo injection + placebo tablets vs active injection + active naproxen. 1. Presence of painful arc2. Pain exacerbated by resisted internal and external rotation3. Patient grading of pain on linear scale (0=worst Outcomes 5=best)4. Active and passive elevation5. Active and passive flexion6. Active and passive internal and external rotationNo description of measurement technique.7. Linear scale 0=worst - 5=best Notes Quality A Study Rhind 1982 Randomised, double blind, comparative trial. Validity score: Study population 5.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect Methods measurement 8/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17.5/40 Inclusion Criteria - Shoulder pain + limitation of passive Participants motionExclusion Criteria -1. Inflammatory Conditions2. Neurological 3. Cervical spine referral 1. Naproxen 125mg capsules at a dosage of 250mg in the morning, Interventions and 500 mg at night for 4 weeks.2. Indomethacin as 25mg capsules given at a dosage of 50mg b.d. for 4 weeks. 1. Pain on a 10cm VAS.2. Active and passive abduction measured with a goniometer.3. Active internal and external rotation with the Outcomes arm by the side.4. Subjective restriction of movement.5. Subjective stiffness.6. Patient assessment of condition compared to admission.7. Adverse effects. Notes Quality B Study Smith 1986 Randomised double blind trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 7/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect Methods measurement 7/14; Data analysis 4/7; TOTAL VALIDITY SCORE = 19/40 Inclusion Criteria -1. Pain on shoulder movement2. Decreased range Participants of motionExclusion Criteria - 1. Contra-indications to NSAID Interventions 20mg piroxicam 1 x day vs 250mg naproxen 2 x day.
  19. 19. 1. Pain on active movement (10cm VAS)2. Pain at night (10cm Outcomes VAS)3. Goniometric Measurement. a. Abduction with elbow straight. b. External rotation with arm by side.4. Tablet count. Notes Quality B Study Thomas 1980 Randomised, single blind trial. METHODOLOGICAL ASSESSMENT: Study population 3/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect Methods measurement 1.5/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 5/40. Inclusion Criteria - Frozen Shouler = generalised limitation of shoulder movement at glenohumeral joint plus pain at rest or on Participants movement. EXCLUDED R.C. lesions.Exclusion Criteria -1. Inflammatory Condition 2. Rotator Cuff Tear 3. Biceps Tendonitis 4. Neurological 5. Cervical spine referral Manipulation under anaethesia plus intra-articular cortisone injection Interventions versus intra-articular cortisone injection only. 1. Spontaneous pain and night pain graded as absent, mild, moderate, severe and very severe.2. ROM in degrees of active Outcomes flexion, extension and abduction. ? how measured.Internal rotation as hand behind back, distance in cms from C7.3. Functional disability Notes Quality B Study Thumb 1987 Randomised double blind controlled trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 5.5/10; Description of therapeutic Methods regime 1.5/9; Effect measurement 7/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17.5/40. Inclusion Criteria - Peri-arthritis (not defined)Exclusion Criteria -1. Participants Inflammatory Conditions2. Contraindications to NSAID Interventions 200mg fentiazac 2 x day vs 50mg diclofenac 2 x day for 3 weeks 1. Pain at rest2. Pain on movement measured on a 5 point verbal rating scale (none, mild, moderate, severe, very severe)3. Abduction4. Adduction5. E.R.6. Extension7. FlexionMeathod of Outcomes measuring motion and whether passive or active not described.8. How well have the study drugs helped you this week? (not at all, minimally, moderately well, well, and very well) Notes
  20. 20. Quality B Study Ward 1986 Randomised, double blind placebo controlled trial. Validity score: Study population 4/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect Methods measurement 6/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 12/40. Inclusion Criteria - Painful stiff shoulders Exclusion Criteria - None Participants described Interventions 50mg diclofenac 3 x day for 7 days vs placebo 1. 10cm visual analogue scale ("no pain" to "worst pain ever")2. Outcomes Number of "escape tablets" (codeine) taken3. Patient preferred treatment Notes Quality B Study White 1986 Randomised, double blind controlled trial of indomethacin vs subacromial gluco-cortico steroid injection. Validity score: Study Methods population 7/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect measurement 6.5/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 12/40. Inclusion Criteria - "Rotator cuff tendonitis"1. Painful arc b/w 40-120 degrees abduction2. No adhesive capsulitis (defined as E.R. < 30 Participants degrees, abduction <90 degrees)Exclusion Criteria - Inflammatory conditions Calcification Containdication to NSAIDs Rotator cuff tear Biceps tendonitis Subacromial injection of 40mg triamcinalone acetonide plus placebo Interventions tablets versus 100mg indomethacin daily plus placebo injection. 1. Two separate 9cm VAS for severity of day pain and night pain.2. A 0-3 point patient appraisal score to quantify overall severity of the Outcomes problem.3. Range of abduction measured with a goniometer.4. Physician's estimate of overall severity of pain and overall severity of motion deficit Notes Quality B Study Wielandts 1979 Randomised double blind trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Methods
  21. 21. Effect measurement 8.5/14; Data analysis 2.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 16/40. Inclusion Criteria - Acute tendonitis (25 shoulder, 1 elbow) (not Participants defined) Exclusion Criteria - none given. Interventions 100mg phenylbutazone 4 x day vs 100mg fentiazac 4 x day. 1. Pain on motion recorded by assessor on 4 point scale 0=none, 1=mild, 2=moderate,3=severe2. Subjective ROM recorded daily by Outcomes patient on 10cm VAS3. Range of motion recorded by assessor on a 4 point grading system 0=none, 1=mild, 2=moderate, 3=severe4. Change recorded daily by patient on 10cm VAS Notes Quality B Study Yamamoto 1983 Randomised, double blind study of two types of NSAID. Validity score: Study population 3/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect Methods measurement 7/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 20/40. Inclusion Criteria - stiff shoulder and cervicobrachial syndrome (pain Participants neck, shoulder or arms). The two groups were reported separately.Exlusion Criteria - Contraindication to NSAID. Interventions 25mg indomethacin 3 x day vs piroxicam 20mg day for 2 weeks 1. Spontaneous pain2. Night time pain3. Tenderness4. Radiating pain5. Pain on movement 6. Abnormal sensitivityAll measured on 4 point scale (mild, moderate, severe)7. Limitation of shoulder Outcomes movement (no description of how measured)8. Overall severity on a 4 point scale (absent, mild, moderate, or severe)9. Overall effect on a 7 point scale (markedly improved to markedly worse) Notes Quality B Características de exclusión Study Reason for exclusion Andren Not a randomized controlled trial. 1965 Arciero 1994 Population not comparable with this review. Met inclusion criteria of the review but did not report means, standard
  22. 22. deviations, nor the means from which to calculate it. Inclusion criteria: Pain with resistance in abd ER, IR EXCLUDED "FROZEN SHOULDER" (painful and restricted) Exclusion Criteria - Inflammatory conditions Calcification Rotator Cuff tear Neurological or cervical spine referral. INTERVENTIONS: Group 1: Pulsed electro magnetic field 4 weeks daily treatment (self administed). Group 2: Placebo OUTCOME ASSESSMENT: 1. Pain score = the sum of the severity of the pain at night, on movement, and at rest, as estimated to the nearest 0.5cm on 10cm visual analogue scales. 2. Total range of active movement: calculated as the sum of total abduction, forward flexion, and rotation. Measurements taken with a spirit goniometer strapped to upper arm with velcro. Flexion and abduction measured in sitting, rotation in supine with shoulder at 90 degrees and goniometer attached to dorsal aspect of the forearm. 3. Also assessed pain of resisted abduction, internal and external rotation as measured by a visual analogue scale. 0-3. 4. Painful arc on abduction. RESULTS: Reported the treated group had a significant benefit over the control group during the first four weeks of the study, when the control group received a placebo. In the second 4 weeks, when all patients received the active treatment, no significant differences were found between the groups. This lack of difference persisted over the third phase when neither group received active treatment for 8 weeks. At the end of the study, 19 (65%) of the patients were symptomless, and five others much improved. All had had electromagnetic treatment. No standard deviations given nor data presented from which standard deviation could be calculated. METHOD: Randomized placebo controlled trial. Validity score: Study population 6/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect measurement 5/14; Data analysis 2/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 15/40. PARTICIPANTS: Inclusion Criteria - Periarthritis one or both shoulders Blockey Exclusion Criteria - Inflammatory Condition 1954 INTERVENTION: Group 1: cortisone acetate suspension in syrup (concentration = 12.5mg/ml) daily Group 2: placebo OUTCOME MEASUREMENT: 1. Spontaneous pain 2. Pain on movement (Both measured by 0=none, 1=slight, 2=moderate, 3=severe) 3. Total abduction 4. Glenohumeral abduction 5. Rotation
  23. 23. Blyth 1993 Excluded on basis of population. Insufficient data reported, and no way to calculate mean and standard deviation. This is a randomized, double blind controlled study comparing arthroscopic subacromial decompression to placebo laser, and to a supervised exercise program. PARTICIPANTS: 125 patients. Inclusion criteria: 18-66 years of age Pain in the shoulder for at least 3 months that had been resistant to outpatient physiotherapy and non-steroidal anti-inflammatory medication Dysfunction or pain on abduction Normal passive range of glenohumeral abduction Pain on isometric contraction Positive impingement signs Reduction of pain on subacromial lidocaine injection. Exclusion criteria: Arthritis of the subacromial joint Cervical spine syndrome Rotator cuff rupture Glenohumeral instability Brox 1993 Muscle pain and tension Lack of informed consent. INTERVENTIONS: Group 1: Arthroscopic subacromial decompression. Group 2: Supervised low resistance exercises repeated many times. Group 3: Detuned (ie placebo) laser. OUTCOME MEASURES: 1. Neer shoulder score (verbal rating of pain, clinical testing of function and active range of motion). 2. X-ray changes 3. Pain on activity, at rest and night pain on 10 point scale, 4. Emotional distress as determined by the Hopkins symptom checklist 5. Absence from work 6. Analgesia intake. RESULTS: There were no differences between the three groups in terms of sick leave taken and daily intake of analgesics. After 6 months the differences in overall Neer score between surgery and supervised exercises was 2.0 (95%Confidence Interval = -1.4 to 5.4) after adjustment for sex. The condition improved significantly compared to placebo in both groups given the active treatments. Met inclusion criteria for review, but results not presented to enable entry into Review Manager (no means or standard deviations). The authors decided not to use pain as an outcome measure in the analysis as subjects had trouble reporting it accurately. Range of motion presented as recovery curves. Inclusion Criteria - "frozen shoulder" = 1. pain in shoulder 2. night pain 3. inability to the affected side 4. restriction of active and passive movements 5. restriction of E.R. to at least 50%
  24. 24. Exclusion Criteria - Inflammatory Condition OUTCOME MEASURES: 1. Pain: night pain pain on movement rest pain during the day 10cm VAS, and verbally "better", "worse", "the same". 2. Passive movements: ER Total rotation Total flexion Total abduction Glenohumeral flexion HBB Measured to nearest 5 degrees. Reported results that no tested intervention benefitted subjects in long term, but some short term improvement in early pain and range of motion in the steroid injection group. Population was neck and shoulder pain with no separately reported Chee 1986 data. Met inlusion criteria for the review but provided no standard deviations, p-values or data from which to calculate these. Inclusion Criteria - "Adhesive capsulitis" - no definition given Exclusion Criteria - T.B Thyroid Inflammatory Conditions Contra-indications to cortisone. Intervention: intra-articular injection of steroid (n=20) vs hydrodilatation (n=25). Corbeil 1992 OUTCOME MEASURES: (1 and 3 months): 1. Activity and night pain using the McGill questionnaire 0-5 (reported average scores with no standard deviation). 2. Radiology: articular capacity and state of synovium. 3. Passive abduction and passive external rotation at the scapulohumeral joint measured in degrees with the aid of a goniometer. No mention of how measured or of endpoint. Reported average with no standard deviation Conclusions: Reported no significant difference between groups, but no p value given. METHOD: Randomized, single blind study comparing physiotherapy to local steroid and to both physiotherapy and local steroid. Validity score: Study population 4/10; Description of therapeutic regime 0.5/9; Effect measurement 6/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 13.5/40. SUBJECTS: Inclusion Criteria - Periarthritis = 1. Pain and stiffness 2. Restrictionof movement 3. Loss of full function 4. Pain at night with inability to lie on the affected side
  25. 25. Exclusion Criteria - Inflammatory Conditions, Bicep Tendonitis, Neurological or Cervical spine Referral INTERVENTION: Group 1. Four to six weeks of "physiotherapy thought most appropriate", performed by one therapist and mainly comprised of mobilisation. Group 2: Local steroid injections of 20mg triamcinolone with 1 ml 2% lignocaine injected anteriorly around the shoulder joint by 1 physician. Group 3: Both physiotherapy and injection as above. OUTCOME MEASUREMENT: Outcome assessed at baseline, six weeks and six months by a blinded outcome assessor. 1. Day pain, night pain, pain on active movement and pain on passive movement all assessed on individual 10cm visual analogue scales. 2. Range of passive movement measured with a goniometer of shoulder abduction, glenohumeral abduction and external rotation. Passive internal rotation as hand behind back. 3. Treatment costs. RESULTS: All groups demonstrated improvement in pain at six weeks, but with no significant differences between groups. Darlington Not a randomized controlled trial 1977 De Silva Not a randomized controlled trial, not specific to shoulder pain. 1995 Dreiser Population too general, ie not shoulder specific. 1991 Assessed the intervention of audioanalgesia as a way to better tolerate Echternach mobilisation, not whether mobilisation was effective, hence not an 1966 intervention under review. Ekelund Not a randomized controlled trial. 1992 Famaey Not shoulder specific. 1983 Fareed 1989 Not a randomized controlled trial. Gavant Not a randomized controlled trial. 1994 Insufficient data reported. METHODS: Two separate but related randomized double blind, placebo controlled trials PARTICIPANTS: Bicipital tendonitis and /or subdeltoid bursitis of the shoulder. No selection criteria given.
  26. 26. INTERVENTIONS: STUDY 1: 1. 1 tablet daily of slow release 300mg fentiazac plus 3 placebo tablets to give 1 tablet, 4 times daily 2. 1 tablet, 4 times daily of 100mg fentiazac STUDY 2: 1. One tablet sustained release 300mg fentiazac, plus one placebo to equal two tablets per day 2. 1 tablet, twice daily of standard 200mg fentiazac. OUTCOME MEASURES: Outcome was assessed at Day 7 and Day 14 1. Evaluation of tenderness 2. Swelling 3, Redness and pain on motion, all on 4-point scales and rated by the iinvestigator. Evaluation of the overall severity of the pain on a 4 point scale, pain relief (improved, unchanged, or worse), tenderness, swelling, range of motion and activity interference all on 10 point scales were performed by the subject. Side effects established by general questionning. Not clear if it is a randomized controlled trial, symptoms for less than 4 Gotter 1987 weeks, and standard deviations not reported. Poor methodology and clinically irrelevant interventions. Not Hamer 1976 randomized. Hazleman Not a randomized controlled trial. 1972 Helbig 1983 Not a randomized controlled trial (case series). Not randomized. Prospective study comparing manipulation under anaesthetic and physiotherapy with arthroscopic distention and physiotherapy, and with physiotherapy alone in patients with "frozen shoulder", defined as shoulder pain for more than 3 months, and abduction restricted to less than 90 degrees. OUTCOME: Outcome was assessed at weeks 1,2, 3, 5 and 8. Outcome measures: 1. Percentage of pain relief Hsu 1991 2. Range of shoulder flexion and abduction 3. Functional score (not measured with a disability index) 4. Strength of abduction as measured by Cybex isokinetic machine. RESULTS: No significant difference between distension and manipulation groups in terms of pain, range of motion or function. Clinically arthroscopic distention offers advantages in terms of less risk of fracture, and opportunity to view the shoulder joint and assess for rotator cuff pathology. Population is hemiplegia therefore considered not comparable and is an Inaba 1972 exclusion criteria. Met inclusion criteria for review but no reported means or standard deviations and no information from which to calculate them.
  27. 27. PARTICIPANTS: Capsulitis of the shoulder defined by abduction and forward flexion of less than 90 degrees, external rotation less than 20 degrees, an intact rotator cuff clinically and normal shoulder radiographs. INTERVENTION: Group 1: shoulder distension with air Group 2: intra-articular steroid injection Group 3: distension with air and steroid OUTCOME MEASUREMENT: Outcome was assessed at 16 weeks 1. Pain 2. Range of abduction, flexion and external rotation 3. Strength Changes in pain were reported for the whole population and not by treatment group, and improvement in range of motion and strength was reported by group as a mean change, but with no baseline scores and no standard deviations. RESULTS: The authors concluded intra-articular steroid injection and distension with steroid to be superior to distension alone, but no significant difference between steroid with distension, and intra-articular steroid injection without distension. Jorgensen Population not appropriate for this review. 1995 Leandri Population excluded (hemiplegia). 1990 Leboeuf Population is repetitive strain injury of entire upper limb with shoulder 1987 not reported seperately. Lee 1973 Injection not given in isolation, therefore not able to compare Lee 1974 Not able to establish if is a randomised controlled trial or if blinded. Livesley Population not equivalent to other trials. Aims to look at effect of 1992 magnetic field for early pain relief following fracture. Lundberg Not a comparable population (humeral head fractures). 1979 Matthews Population not comparable. 1995 McClure Not a randomized controlled trial (case series). 1992a McClure Not a randomized controlled trial (case study). 1992b Maximum duration of symptoms 4 days (ie very acute population), no average duration of symptoms given (ie not able to assess our inclusion criteria of pain for at least 72 hours duration). Insufficient
  28. 28. data reported. METHOD: Randomized, double blind placebo controlled trial. PARTICIPANTS: Sixty eight patients aged 14 to 70 years old with acute bursitis or tendonitis of the shoulder (35 in active group and 34 in placebo). Inclusion Critera: Acute episode of no more than 4 days duration Localized tenderness over the shoulder area Limitation of motion Pain on motion Pain severity interfering with sleep Either normal X-Rays or periarticular calcification in the affected shoulder. Exclusion criteria: History of acute bursitis secondary to chronic underlying disease Hypersensitivity to the study drugs Medical conditions incompatible with the investigative nature of the trial. INTERVENTION: Flurbiprofen 200-300mg, four times daily or identical placebo. Both groups also received physiotherapy (not described). OUTCOME MEASUREMENT: Blinded outcome assessor assessed patients at day zero, 1, 3 or 4 and 7. Outcome assessment: 1. Sellf rated improvement on 3 point scale (the same, better and worse) 2. Pain at rest 3. Pain on movement 4. Tenderness 5. Range of abduction and external rotation (method of measurement not described) 6. Swelling RESULTS: Patients who had not responded at 3 days were withdrawn from the study. Results were presented as numbers of patients improved for each outcome measure, with no magnitude of improvement, standard deviation or the data from which to calculate it given. For this reason the trial was not included in the review. The authors overall conclusion was that flurbiprofen is well tolerated and effective for the treatment of acute shoulder pain. Mueller Not a randomized controlled trial 1954 Mulcahy Not a randomized controlled trial. 1994 Murnaghan Subjects not randomized but allocated to study groups by day of 1955 presentation. Ogilive- Not a randomized controlled trial (case series). Harris 1986 Partridge Population not comparable and therefore excluded. 1990
  29. 29. Quigley Not a randomized controlled trial (case series). 1982 Quin 1965 Subjects not randomized, instead allocated alternately. Quin 1969 Not a randomized controlled trial. Met inclusion criteria for review, but no means or standard deviations reported, report instead percent of patients still with pain and restriction at 6 weeks following injection. PARTICIPANTS: Inclusion Criteria 1. Tendonitis Group - pain on resisted abduction and/ or external rotation 2. Capsulitis Group - loss of passive movement of glenohumeral joint Exclusion Criteria - Inflammatory conditions Biceps tendonitis Neurological or cervical spine referral INTERVENTIONS: Richardson Intra-articular steroid injection vs saline injection as placebo 1975 OUTCOME MEASUREMENTS: Assessed at 2 and 4 weeks 1. Pain on resisted abduction or external rotation 2. Night pain No description of how pain was measured. 3. Loss of passive abduction external, and/or internal rotation. No mention of how range of movement was measured. RESULTS: Reported a trend toward the steroid group being more effective than the control group. Reported results as percentage of patients improved in terms of each outcome measure, not providing any magnitude of improvement. Rizk 1983 Not able to determine if blinded or randomized. Met inclusion criteria for review but insufficient data presented (ie. no standard deviations). PARTICIPANTS: Selection criteria: 1. Total passive range of motion < 50 percent of normal 2. Pain worse at night 3. Excluded inflammatory conditions, cortisone contra-indications, glenohumeral joint effusions, history of trauma, neurological signs and cervical spine referral. INTERVENTIONS: Patients randomized to 4 treatment groups A: intra-articular methyl prednisolone and lidocaine B: intra-bursal methylpredisolone and lidocaine Rizk 1991 C: intra-articular lidocaine D: intra-bursal lidocaine. OUTCOME MEASURES: 1. 6 point pain rating scale 2. Shoulder passive range of motion expressed as the sum of shoulder
  30. 30. motion in 3 planes (internal rotation- external rotation, flexion- extension, adduction- abduction). No reporting of method of measuring range. RESULTS: Reported mean pain score and mean total range at baseline, 4 weeks, 8 weeks, 11 weeks and 24 weeks for groups A, B, and C and D combined (ie presented as one group). No standard deviations reported. Concluded no significant difference between groups. Rizk 1994 Not a randomized controlled trial. Sachs 1994 Patient population not homogenous with other trials. Sheldon Not a randomized controlled trial. 1972 Snadow Not a comparable population for this review 1995 Thorsen Not a comparable population. 1992 Valtonen Not randomized, patients paired off then given placebo or intervention 1974 in series. Valtonen Not a randomized controlled trial 1976 Valtonen Patients not randomly allocated, instead by birth date. 1978 Met inclusion criteria for review but no reported means or standard deviations and no information from which to calculate them. PARTICIPANTS: Fifty seven subjects with clinically defined rotator cuff tendonitis (shoulder pain exacerbated by resistance in at least one of flexion, abduction, external or internal rotation, and normal passive motion). Adhesive capsulitis, rotator cuff tears, biceps tendinitis and arthritic shoulders were excluded. Duration of symptoms was less than 12 weeks duration. INTERVENTIONS: Group 1: subacromial injection of 1% lignocaine, 1ml. Vecchio Group 2: subacromial injection of 40mg methylprednisolone plus 1ml 1993 1% lignocaine OUTCOME MEASURES: Outcome was assessed every 2 weeks for 12 weeks 1. Pain at rest, night and on movement on a 10 cm visual analogue scale 2. Active and passive range of abduction, flexion, internal and external rotation. RESULTS: Median changes in clinical variables between 0 and 2 weeks, 0 and 4 weeks and 0 and 12 weeks were presented with interquartile ranges. There were no statistically significant differences between the
  31. 31. treatment and placebo groups. Weiss 1978 Not a randomized controlled trial. Williams Outcome assessment not blinded. One intervention not relevant to this 1975 review (stellate ganglion block). Williams Population is rheumatoid arthritis, not comparable and excluded from 1986 this review. Met inclusion criteria for the review but no reported data on outcome or standard deviations. 7 patients in treatment group were reported as "considered to have responded" at 2 weeks versus 4 in the placebo group. At 8 weeks 5 in treatment group and 3 in control group were considered to have responded. Mean improvement in VAS score (did not report of what) of 3.71 cm Withrington between 0 and 2 weeks compared with 1.75 in control group. 1985 The VAS score improved by a mean of 2.72 in the treatment group between week 0 and week 8, while the control group improved by 1.16. Also reported no statistically significant difference between groups in terms of paracetamol count in the first 2 weeks of the trial (treatment group mean= 16.75 tablets, control group mean = 17.92 tablets) Zuinen 1993 Duration of symptoms of population less than 72 hours C I T A C I O N E S Citaciones incluídas Adebajo 1990 Adebajo A, Nash P, Hazleman B. A prospective double blind dummy placebo controlled study comparing triamcinolone hexacetonide injection with oral diclofenac in patients with rotator cuff tendonitis. J Rheumatol 1990;17:1207-1210. Berry 1980 Berry H, Fernandes L, Bloom B, Clarke R, Hamilton E. Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti- inflammatory therapy in the shoulder. Current Medical Research Opinion 1980;7(2):121-126. Binder 1986 Binder A, Hazleman B, Parr G, Roberts S. A controlled study of oral prednisolone in frozen shoulder. Br J of Rheumatol 1986;25(4):288- 292. Cohen 1968 Cohen A, Cohen R. Short term treatment of acute bursitis of the shoulder. Pennsylvania Medicine 1968;71(9):66-70. Duke 1981 Duke O, Zecler E, Grahame R. Anti-inflammatory drugs in periarthritis of the shoulder: a double blind between patient study of naproxen and indomethacin. Rheumatology and Rehabilitation 1981;20(1):54-59.
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