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Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla
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    Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla Rehabilitacion de artroplastia total de rodilla Document Transcript

    • E – 26-296-A-05 Enciclopedia Médico-Quirurgica – E – 26-296-A-05 (2004) ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla O Guingand G Breton Resumen. – La prótesis de rodilla se perfecciona desde hace más de cien años y en la actualidad es parte de una intervención quirúrgica confiable cuyos beneficios para el paciente son inexistencia de dolor, movilidad y estabilidad. El reemplazo protésico puede ocupar uno o más compartimientos de la rodilla: prótesis femorotibial unicompartimental, femoropatelar y total. Las complicaciones postoperatorias precoces son: sepsis, dehiscencias o necrosis de las cicatrices y alteraciones tromboembólicas. De manera más tardía pueden aparecer complicaciones rotulianas en forma de fractura, inestabilidad, rotura del tendón rotuliano o Clunk syndrome (síndrome del «clunk» patelar); inestabilidad frontal o sagital residual; aflojamiento aséptico; desgaste del polietileno. El objetivo de la rehabilitación es la recuperación funcional, lo cual implica alcanzar una movilidad suficiente (de 0 a 110º) y un control muscular que facilite el apoyo monopodálico estable. Los trastornos tróficos postoperatorios necesitan tratamiento y vigilancia médica atenta para detectar sepsis, algodistrofia o flebitis. La fisioterapia se debe fraccionar durante el día. No se debe utilizar ninguna técnica agresiva y los métodos de fortalecimiento muscular deben otorgar privilegio a la cadena cerrada. Por último, los ejercicios propioceptivos en carga son fundamentales para garantizar la función de marcha y la longevidad del implante protésico. © 2004 Elsevier SAS, Parıs. Todos los derechos reservados. ´ Palabras clave: rodilla, gonartrosis, artroplastia, complicaciones, algoneurodistrofia, rigidez, rehabilitación, etc. Introducción Sin embargo, la indicación debe ser ra- La asimetría y divergencia de los cón- zonable y la acción terapéutica global, dilos, la disminución progresiva de sus Durante años se consideró que la ciru- fruto de la cooperación estrecha entre radios de curvatura de delante atrás, la gía protésica de rodilla era menos exi- el médico de cabecera, el reumatólogo, mayor concavidad del platillo tibial in- tosa que la de cadera. Los avances en el cirujano y, más adelante, el especia- terno y la movilidad de los meniscos el diseño de los implantes (mejor con- lista en rehabilitación funcional y el tienen como consecuencia una gran gruencia), en las opciones biomecáni- fisioterapeuta. complejidad de movimientos, resul- cas y en los materiales permitió recupe- La información que recibe el paciente tante de un rodamiento-deslizamiento rar ese atraso de forma progresiva. La y la motivación de éste se deben esta- combinado con rotación interna artroplastia de rodilla se convirtió en blecer con claridad, debiéndose garan- automática. una operación fiable, reproducible y tizar además un control ulterior En el transcurso de los primeros gra- beneficiosa para el paciente en térmi- regular. dos de flexión, los cóndilos femorales nos de inexistencia de dolor, mayor Respetar esos principios ayuda a evi- ruedan hacia atrás sobre los platillos ti- movilidad y estabilidad. tar las complicaciones postoperatorias biales. De forma progresiva, ese movi- La calidad de los resultados obtenidos que comprometen el resultado miento se transforma en deslizamiento explican su considerable expansión: en funcional. posterior, más pronunciado a la altura Francia, por ejemplo, se colocan 40.000 del compartimento interno, induciendo prótesis de rodilla por año. así una rotación interna de la tibia por Cinemática debajo del fémur al ir aumentando la de la rodilla flexión. La amplitud de la rotación es de unos Olivier Guingand: Chirurgien orthopédiste, Institut mutualiste La rodilla es una articulación bicondí- veinte grados, siendo el momento más Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. lea con dos ejes de desplazamiento y importante el que se cumple durante Guy Breton: Médecin rééducateur. Centre de médecine physique et de réadaptation, La dos tipos de movimiento articular: los primeros cuarenta grados de Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France. flexoextensión y rotación axial. flexión.
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ La rodilla es entonces una articulación en parte la ventaja inicial a favor de la Casi de forma simultánea, Slegde y poco congruente y de una movilidad artroplastia de cadera. Se hará una lista Ewald desarrollaron en Boston la Kine- tal que le impide cualquier forma de incompleta de los principales puntos matic, que conserva el ligamento cru- estabilidad a causa de su diseño de referencia. zado posterior, mientras que Cloutier, anatómico. En 1891, Gluck fue el primero en crear en 1975, decide conservar los dos liga- una prótesis intercondílea de marfil mentos cruzados [14]. LA ESTABILIDAD NECESARIA para tratar una osteoartritis Comenzó entonces el debate acerca de ES PROVISTA POR ELEMENTOS tuberculosa. la conservación parcial o total del pi- PASIVOS Y ACTIVOS Murphy en 1913, Putti en 1920 y Albee vote central. en 1928 intentaron la resuperficializa- ¶ Estabilizadores pasivos Preocupados por reproducir el juego ción mediante interposición de tejido meniscal en los movimientos de – Estabilidad frontal por acción de los autólogo. flexión-extensión y rotación, Goodfe- ligamentos laterales. Boyle en 1938 y Campbell en 1940 efec- llow y O’Connor en 1978, y después – Estabilidad sagital por acción del eje tuaron los primeros reemplazos condí- Buechel y Pappas en 1979, crearon las central: ligamento cruzado anterior leos aislados con implantes metálicos. primeras prótesis con superficies de (LCA) y posterior (LCP); el primero ga- Mac Keever en 1950 y Macintosh des- apoyo móviles («Oxford Knee» y «New rantiza que no se produzca subluxa- pués, diseñaron los primeros platillos Jersey low contact stress») [24]. ción tibial anterior durante la flexión, y tibiales metálicos. Lemaire [50] explicó las ventajas teóricas el segundo que no se produzca su- En Francia, en 1947, Robert y Jean Ju- vinculadas a este concepto: bluxación posterior durante la det implantaron una prótesis bicom- extensión. partimental de acrílico en un paciente – mejora de la cinemática protésica, – Estabilidad de la rotación en exten- con anquilosis de rodilla. más cercana a la fisiológica; sión, merced a la tensión de todas las Waldius en 1951, y más tarde Shiers, – disminución de la incidencia de los estructuras ligamentarias, por encaje crearon las primeras bisagras metáli- problemas femoropatelares gracias a la del macizo de las espinas tibiales en la cas. Pronto los siguió Merle d’Aubigné alineación automática en rotación de la escotadura intercondílea, bloqueando en Francia. tibia por debajo del fémur; de ese modo la rodilla. Comenzó entonces la era de las próte- sis de bisagra. El grupo Guepar conci- – mayor longevidad merced a la re- – Estabilidad de la rotación en flexión por enrollamiento del pivote central en bió en 1967 la Guepar I y un año des- ducción de las fuerzas de cizalla- rotación interna y de los ligamentos la- pués la Guepar II [62]. miento, fuente de aflojamiento, y por terales en rotación externa. el menor desgaste del polietileno. Se puede decir que esta prótesis cons- treñida, desde el punto de vista del La teoría sigue siendo atractiva, pero ¶ Estabilizadores activos concepto biomecánico, se asemeja a la los resultados clínicos no son prótesis de bisagra de Lagrange- concluyentes. Aparato extensor formado por la conti- nuidad del cuádriceps, la rótula y el Letournel [47]. En 1980, Hungerford fue el primero en tendón rotuliano. En 1968, con el canadiense Gunston, crear una prótesis sin cemento (próte- La estabilización activa y pasiva sólo se comenzó realmente la era moderna de sis PCA). Los componentes se revisten puede alcanzar a la perfección en un la artroplastia de rodilla. Gunston di- con varias capas de esferas metálicas miembro inferior con centrado normal. señó la primera prótesis total de desli- que permiten la colonización ósea y la Una desviación angular acentuada pre- zamiento, formada por dos implantes fijación directa del implante. cipita la claudicación del sistema a raíz condíleos metálicos hemisféricos, ubi- cados frente a dos carriles tibiales de En 1986, Hollister y Kester fueron los de la gran magnitud de las fuerzas que primeros en estudiar la cinemática de se aplican contra una superficie esti- polietileno. la rodilla a través del eje transepicondí- mada entre 765 y 1.150 mm2: En 1972, a partir de los trabajos de Mac leo. En este caso, los cóndilos adoptan Keever, Macintosh y Gunston, Marmor – de 1,3 a 1,8 veces el peso del cuerpo forma circular y no elíptica [32, 33]. se inspiró para desarrollar el concepto durante la marcha llana; Los múltiples centros de rotación ins- de la rodilla Modular-Marmor, for- – de 5 a 7 al subir o bajar escaleras; mada por elementos acoplados y a la tantánea que se describieron durante – hasta 20 veces durante la práctica vez separados para cada uno de los estudios previos en perfil estricto [22], se deportiva. dos compartimiento femorotibiales. sustituyeron por un solo centro de ro- Así se creó el concepto de la prótesis tación. El desarrollo secundario de esos La pregunta es, entonces, si hay que unicompartimental. trabajos hicieron posible, desde 1996, tratar de recrear una rodilla protésica que la prótesis Scorpio tuviera un ra- fisiológica, o bien tomar distancia y En 1973, Insall y Walker crearon la pró- confiar al diseño de los implantes la tesis Total Condylar, inspiradora de to- dio de curvatura anteroposterior cons- pesada carga de garantizar su propia das las prótesis de deslizamiento ac- tante desde 15º en extensión hasta 75º estabilidad a expensas de un compro- tuales. Ellos optaron por sacrificar los en flexión. miso cinemático. dos ligamentos cruzados. Preocupado De ese modo se facilita el equilibrio li- por mejorar los rendimientos de su gamentario: la tensión de los ligamen- prótesis, Insall se decide luego por una tos laterales es uniforme en casi toda la Reseña histórica meseta tibial provista de un espolón amplitud de los movimientos. El brazo central que impide la subluxación pos- de palanca del cuádriceps aumenta por La historia de las artroplastias de la ro- terior del componente tibial [38]. simple prolongación de la distancia en- dilla [5, 71] es la prueba de las dificulta- Así se planteó el concepto de estabili- tre el centro único de rotación y el cen- des que plantea su indicación y explica zación posterior. tro de la rótula. 2
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 Clasificación estabilidad, en coordinación con las límites de utilización de la prótesis y formaciones periféricas musculo- las exigencias de la rehabilitación de las artroplastias ligamentarias. postoperatoria debe ser clara. de rodilla En general, se distinguen las artroplas- El examen físico de la rodilla incluye el tias que conservan el ligamento cru- análisis de la marcha, el despliegue del La historia de las prótesis de rodilla es zado posterior de las que lo resecan [18, paso y el eje de los miembros inferio- larga. 31, 70] . res. La movilidad de la articulación se Conduce a la clasificación usual [20], en expresa numéricamente y además se la que a las prótesis constreñidas se investiga la presencia de un flessum. oponen las prótesis de resuperficializa- Materiales y modos También se evalúan la estabilidad sagi- ción no constreñidas. de fijación tal y la laxitud lateral. El examen se completa con un análisis del estado PRÓTESIS CONSTREÑIDAS La mayoría de las veces, la pieza femo- vascular periférico y del estado Están representadas por las bisagras ral y el apoyo tibial son de estelita general. (fig. 1) y no proporcionan más que un (cromo-cobalto), y más raramente de En todos los casos, la evaluación radio- tipo de movimiento: flexoextensión al- titanio. lógica incluye: rededor del eje que une las dos piezas El platillo tibial (insert), de grosor va- – una radiografía de rodilla de frente protésicas. Los inconvenientes de las riable, y la prótesis rotuliana son de y perfil con apoyo; primeras bisagras se fueron superando polietileno de muy alto peso molecu- lar. Esta parte representa el eslabón dé- – una incidencia femoropatelar con poco a poco al costo de una tasa de bil de cualquier artroplastia expuesta al flexión de 30º; complicaciones elevada [27]. desgaste por abrasión, adherencia y – radiografías dinámicas (genu varum Los progresos llevaron a la supresión fatiga. y genu valgum forzados) para evaluar del eje que une las piezas, en beneficio La fijación del implante al hueso, con o desgaste óseo y laxitud ligamentaria; de un pivote axial que proporcionó al- gunos grados suplementarios de sin cemento, plantea la otra dificultad. – goniometría del miembro inferior, de movilidad. En caso de llevarse a cabo sin cemento, frente y con apoyo monopodálico para el encaje perfecto de las piezas en cor- medir el eje mecánico; Las indicaciones actuales de esas próte- tes óseos adecuados proporciona esta- – por último, una radiografía de pel- sis son limitadas [28]: resecciones tumo- bilidad primaria, en espera de la colo- vis. La presencia simultánea de una ar- rales, claudicación del sistema liga- nización ósea del revestimiento trosis de cadera sintomática puede ha- mentario periférico, o incluso la protésico (microesferas, hidroxiapatita cer preferir el tratamiento inicial de pérdida acentuada del capital óseo en o periapatita) que garantice la estabili- ésta. caso de reintervenciones reiteradas. dad secundaria. PRÓTESIS DE DESLIZAMIENTO También se puede efectuar una implan- INDICACIONES tación híbrida: en la mayoría de los ca- Estas prótesis se definen por la falta de Sólo se las considera después de que sos el componente femoral no lleva ce- un medio de unión fijo entre pieza fracasa un tratamiento médico bien mento, en cambio sí lo lleva el apoyo femoral y tibial (fig. 2). El diseño y la conducido, o cuando se supera la fase tibial. cinemática de las mismas afianzan su de cirugía conservadora (osteotomía ti- bial o femoral, movilización de la tube- Indicaciones generales rosidad tibial anterior). de las artroplastias La cirugía protésica debe contraindi- carse en caso de parálisis del aparato de rodilla extensor, infección activa, estado vas- cular local deplorable, presencia de EXAMEN CLÍNICO Y trastornos tróficos reales o precariedad EVALUACIÓN RADIOLÓGICA excesiva del estado general. Ambos condicionan las indicaciones. Cumplidas esas condiciones, la artro- La anamnesis permite valorar el es- plastia de rodilla es la respuesta qui- tado funcional basado en: rúrgica al tratamiento de: – las características del dolor: intensi- – la artrosis degenerativa o postraumá- dad, periodicidad, respuesta a los tra- tica, con destrucción de por lo menos 1 Prótesis constreñidas «en bisagra» de pri- tamientos farmacológicos prescritos uno de los tres compartimientos de la mera generación: Guepar – Gwschend – hasta entonces; rodilla (fig. 3); Lagrange-Letournel. – la artroplastia inflamatoria: condro- – la autonomía funcional: perímetro de marcha, cojera, uso de bastón, dificul- calcinosis o poliartritis reumática en la 2 Prótesis de desliza- tad para subir o bajar escaleras y para mayoría de los casos, y más raramente miento con estabiliza- levantarse estando sentado. espondilartritis anquilopoyética o reu- ción posterior (Scorpio matismo psoriásico; insert fijo). Las motivaciones del paciente están claramente definidas. Algunos resulta- – la necrosis condílea con hundimiento dos producen decepción, probable- del tejido esponjoso en zona de susten- mente como consecuencia de una dis- tación y destrucción del cartílago cordancia entre los resultados articular; funcionales que proporciona la próte- – un tumor de rodilla cuando su es- sis y las ilusiones del paciente. La in- tado y pronóstico hacen posible la indi- formación que recibe con respecto a los cación de resección-reconstrucción. 3
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ 3 Gonartrosis bicom- partimental (comparti- mentos femorotibial in- terno y femoropatelar). * A La indicación relativa de artroplastia TÉCNICA QUIRÚRGICA total o artroplastia unicompartimental depende entonces de la evaluación clí- ¶ Vía de acceso nica y radiológica: lesión osteocartilagi- La vía de acceso por la cual se opta nosa localizada en uno o en los tres * B debe proporcionar una exposición có- compartimentos de la rodilla, estado moda de la rodilla. 4 Gonartrosis tricompartimental avanzada. de los ligamentos y del pivote central A. Exposición antes de practicar las reseccio- en particular, magnitud de las desvia- Por lo general, la intervención se lleva nes. ciones y de las destrucciones óseas. a cabo con asistencia de torniquete B. Artroplastia total con prótesis de desliza- neumático. miento y estabilización posterior. Se desarrollarán los principios de im- Nosotros preferimos renunciar a su plantación y los resultados de cada una empleo, porque puede resultar nefasto La precisión de esas ancilares se puede de estas artroplastias. para la recuperación ulterior del mejorar de ahora en adelante gracias a cuádriceps. la contribución de la robótica. En ese Se recomiendan la autotransfusión di- caso, los cortes óseos se dirigen por or- Principios ferida y la recuperación perioperatoria denador (fig. 5). Marcadores ópticos fi- de implantación permitidas por el cell-saver. jos, por adquisición de los datos en La vía quirúrgica de acceso habitual es movimiento, definen los centros de ro- y resultados de las tación de cadera, rodilla y tobillo, y es- la anterointerna: la incisión arranca a 5 prótesis totales o 6 cm del borde superior de la rótula tablecen ejes mecánicos virtuales, fe- de rodilla y desciende a dos traveses de dedo por moral y tibial, validando etapa por dentro del borde interno de la misma, etapa la posición de las guías de corte hasta alcanzar la tuberosidad tibial an- (navegación). PRINCIPIOS DE IMPLANTACIÓN terior. Se practica una incisión en la De ese modo, la mayoría de las veces unión entre el recto anterior y el vasto es posible colocar una prótesis en bue- Una prótesis total de rodilla debe colo- interno, la que se prolonga por artroto- nas condiciones, en una rodilla bien carse conforme a cierto número de mía interna. centrada previamente y con movilidad principios mecánicos [17]: Se provoca una luxación de la rótula real (fig. 6). La prótesis compensa en- – reconstruir un eje femorotibial cer- hacia fuera, se libera el fondo de saco tonces el desgaste osteocartilaginoso. cano a los 180º, alineando el centro de subcuadricipital y se resecan los Estas prótesis son «fáciles». Sin em- la cabeza femoral con la parte media osteofitos (fig. 4). bargo, la situación no siempre es tan de la rodilla protésica y la parte media favorable. Se mencionarán sucesiva- de la mortaja tibiotarsiana; ¶ Cortes óseos y equilibrado mente las que hacen más ardua la im- plantación protésica. – respetar la altura del espacio articu- ligamentario lar y el índice rotuliano; Prótesis en deformaciones angulares Las resecciones óseas son tres: tibial, fe- – estabilizar en flexión y extensión; morales (distal, anterior y posterior) y permanentes rotuliana. Al practicarlas, con el marco – centrar el sistema extensor; de una envoltura ligamentaria equili- • En genu varum irreducible – obtener un sector de movilidad de 0 brada, se forma un espacio de igual al- Se acompaña de retracción de la conca- a 120. tura en flexión y en extensión, corres- vidad y/o distensión ligamentaria de La colocación de un implante rotuliano pondiente al volumen protésico. la convexidad. Antes de practicar las es casi siempre la regla, ya que es infre- La ancilar protésica hace posible que el resecciones óseas, el equilibrio liga- cuente que una lesión degenerativa de cirujano acomode las guías de cortes mentario debe llevar a la liberación de los dos compartimientos femorotibia- sobre vástagos extra o intramedulares las formaciones internas retraídas, con les no se acompañe de lesión y de ese modo materialice los ejes equilibrio de una posible distensión femoropatelar. mecánicos. ligamentaria. 4
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 que el resultado sea incompleto y dife- rente al esperado, por lo cual la moti- vación debe ser grande. Recuérdese que es mejor una artrodesis funcional que una prótesis defectuosa. Prótesis por pérdida de sustancia ósea Las pérdidas de sustancia ósea se ob- servan mucho más en las osteopatías inflamatorias que en la artrosis prima- ria. Afectan de modo predominante a las mesetas tibiales. Los problemas que se plantean pueden resolverse con una resección tibial re- bajada o, sobre todo, con una recons- trucción con cemento, cuñas metálicas o injertos óseos. RESULTADOS 5 Cirugía asistida por navegador (Knee Trac). Los resultados de las prótesis de rodi- Los trazadores, posicionados sobre la ancilar, informan al navegador acerca de la validez de los planos de lla se evalúan en el aspecto funcional corte. por medio de los protocolos que reco- miendan las diferentes clasificacio- Cada una de estas maniobras debe pla- nes [75]: Arpège, Guepar, HSS o IKS, y nificarse, evitando ejercer demasiada además se evalúan a partir de las cur- fuerza para no caer en el riesgo de pro- vas actuariales de supervivencia de los vocar una avulsión del tendón rotu- implantes. liano, lo cual comprometería el resul- tado de la artroplastia. En el aspecto funcional, numerosas pu- blicaciones refieren una mejora consi- Prótesis en rodilla con flessum derable del valor de la puntuación preoperatoria. La que con mayor fre- La corrección quirúrgica puede ser di- fícil y la conducta es en tal caso secuen- cuencia se emplea es la de la Interna- cial, debiéndose verificar la extensión tional Knee Society (Sociedad interna- 6 Control radiológico de una artroplastia total en cada etapa de la liberación. cional de la rodilla), que considera un de rodilla con estabilización posterior y platillo ti- valor funcional de 100 puntos, en el Esta interesa sucesivamente al alerón bial fijo. que tiene en cuenta el perímetro de rotuliano externo, al LCP, la cápsula marcha, el uso de bastón, la capacidad • En genu valgum irreducible posterior, los gemelos y/o los isquioti- para subir y bajar escaleras, y un valor biales [3, 37, 45]. La vía de acceso anteroexterna (Ke- para rodilla de 100 puntos que tiene en blish [41]) posibilita la desinserción de la La corrección intraoperatoria del fles- cuenta el dolor, la movilidad y el eje fascia lata del tubérculo de Gerdy, en sum plantea, en período postoperato- rio, el problema de la aplicación de una del miembro inferior. Para muchos pa- continuidad con la aponeurosis tibial, cientes con prótesis, la mejora de la y más adelante una liberación postero- férula de sostén en extensión. «puntuación funcional» y de la «pun- externa progresiva [46]. Por último, si el flessum es bilateral, el tuación de rodilla» expresa la transfor- Las formas más avanzadas, sobre todo tratamiento quirúrgico del otro lado se debe llevar a cabo lo más pronto mación de un dolor que se conside- las que se acompañan de flessum, pue- raba intenso en un dolor nulo o den necesitar liberación del nervio ciá- posible. moderado, y un progreso notable con tico poplíteo externo en el cuello del respecto al perímetro de marcha. La Prótesis en desartrodesis peroné. flexión promedio es de 110º, la marcha Sólo se las considera cuando el cuádri- Prótesis en rodilla rígida ceps mantiene su capacidad funcional, sin bastón es posible y se facilita subir el tendón rotuliano es de buena cali- o bajar escaleras. La exposición de la rodilla es difícil y la colocación de la prótesis resulta in- dad y el estado cutáneo es satisfactorio. Las curvas actuariales de superviven- cómoda. Es preferible practicar una ar- Pueden necesitar liberación previa del cia refieren una tasa del 97% a 10 años trólisis amplia, acompañada de libera- aparato extensor según Judet. para Rand, a partir de 9.200 artroplas- ción del fondo de saco subcuadricipital La opción de la artroplastia depende tias efectuadas en la Clínica Mayo [65], y de las rampas condíleas femorales, y de la calidad de los ligamentos latera- del 96% a 10 años para Malkani (Kine- de sección de los dos alerones les (la mayoría de las veces se emplean matic [55]), del 90% a 15 años para Scu- rotulianos. prótesis constreñidas). En esos casos deri e Insall [67] (sobre 1.430 prótesis ce- La conducta ulterior depende de la ga- extremos hay que prevenir al paciente mentadas tipo Total Condylar), y del nancia de amplitud que otorga la artró- acerca de las dificultades que el ciru- 94% a 18 años para Diduch, Insall, lisis [73]: alargamiento o liberación del jano considere posibles, de la necesi- Scott y Scuderi [19]. Estos valores expre- cuádriceps [1] y movilización de la tube- dad de hacer una intensa rehabilita- san la fiabilidad actual de las prótesis rosidad tibial anterior de ser necesario. ción funcional, y de la posibilidad de de rodilla. 5
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Principios 7 Evaluación radioló- de implantación gica dinámica (artrosis unicompartimental femo- y resultados de las rotibial interna). prótesis femorotibiales A. Genu varum for- zado que muestra unicompartimentales desaparición casi completa del espacio Verdadera reconstrucción de la superfi- articular femorotibial cie, las prótesis unicompartimentales interno. B. Genu valgum for- femorotibiales incluyen una zapata fe- zado para confirmar moral con un radio de curvatura com- la integridad del es- prendido entre el correspondiente a pacio articular femo- cada uno de los cóndilos, y un platillo rotibial externo. tibial de polietileno implantado o no en un apoyo metálico (metal-back). * A * B Derivadas de la prótesis de Marmor, las prótesis unicompartimentales ajus- tan el juego articular junto con el com- 8 Artroplastia unicom- partimento opuesto y los ligamentos partimental femorotibial conservados. interna (HLS). A. Control radioló- Sus ventajas consisten en una cinemá- gico de frente. tica casi fisiológica, una resección ósea B. Control radioló- económica y baja morbilidad. gico de perfil. INDICACIÓN La prótesis unicompartimental puede ser la respuesta quirúrgica a una afec- ción no inflamatoria de un solo com- partimento femorotibial, interno o externo, salvo en caso de condrocal- cinosis. La artrosis primaria o secundaria pos- traumática, unicompartimental, sin daño del compartimento opuesto ni * A * B degradación sintomática de la femoro- patelar, es un buen ejemplo. La necrosis unicondílea de la persona Estas reglas permiten que las prótesis ulterior. No se debe asociar ningún de edad avanzada constituye igual- unicompartimentales femorotibiales se tiempo ligamentario. La colocación de mente una indicación excelente. reserven para personas de edad avan- una prótesis unicompartimental debe Sin embargo, para llevar a cabo esas ar- zada (70 años y más), no hiperactivas ser una operación estrictamente in- troplastias es preciso respetar algunas y sin sobrepeso. traarticular (fig. 8). reglas: Generalmente la tasa de fracasos au- menta por encima de 85 kilos. – existencia de ligamento cruzado an- CAUSAS DE FRACASO terior funcional; La vía de acceso quirúrgica es parapa- Están representadas por [25, 30, 58]: telar interna (monointerna y monoex- – inexistencia de deformación ósea terna) o parapatelar externa – la degradación del compartimento constitucional acentuada. La prótesis (monoexterna). femorotibial opuesto, en la mayoría de unicompartimental está destinada úni- La exposición de la rodilla es limitada. los casos inducida por un posiciona- camente a corregir la deformación axial No es necesario luxar la rótula, ya que miento defectuoso del platillo tibial en por desgaste; ésta se puede «empujar» simplemente superestructura, lo que lleva a hiperco- – falta de laxitud frontal marcada. La rrección del ángulo femorotibial y, en hacia el compartimento sano. laxitud moderada de la concavidad es consecuencia, a sobrecargas excesivas. un elemento favorable, pero la laxitud La técnica de implantación debe ser En presencia de una degradación del acentuada se vuelve peligrosa. La laxi- impecable, respetando la pendiente ti- compartimento opuesto, creemos que tud acompañante de la convexidad es bial sagital y conservando una hipoco- la prótesis femoropatelar se modifica una contraindicación formal. rrección frontal (entre 3 y 5º, de poco en el tiempo y sólo incide escasa- Esto explica la importancia de la eva- acuerdo a la diferencia de elasticidad mente en el resultado global; luación radiológica preoperatoria y, en entre el compartimento sano y la prótesis). – los aflojamientos y desgastes de los particular, de la goniometría y las pla- componentes protésicos, y el hecho de cas radiográficas funcionales (varo y En las pruebas cinéticas, los implantes que se produzca tanto una hipercorrec- valgo forzados (fig 7). deben tener autoestabilidad propia an- ción real como una hipocorreción acen- – Movilidad articular conservada (cer- tes de fijarlos al hueso. tuada, dejando una laxitud residual cana a 120º de flexión) sin flessum Las resecciones óseas deben ser poco acentuada que conduce finalmente al irreducible. invasivas con vistas a una totalización desgaste del polietileno. 6
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 RESULTADOS Las series publicadas refieren una can- Las curvas actuariales de superviven- tidad de casos ampliamente inferior a cia señalan: la de las artroplastias totales, e incluso a la de las artroplastias femorotibiales – a 5 años, una tasa del 98% para unicompartimentales. Heck [29]; No obstante, los resultados, considera- – a 6 años, una tasa del 94% para Goo- dos muy buenos o buenos según el dfellow y Lewold [51] y del 90% para protocolo de evaluación Guepar (dolor Knutson [44]; – escaleras – estabilidad – bastones – * A movilidad – perímetro de marcha) son – a 10 años, las tasas publicadas va- rían del 67% para Hernigou y Des- importantes: champs [30], al 68% para Rand [48] e Ils- – 75% a 5 años para Witvoet [72]; trup [65] y el 93% para Cartier [12]; – 91% a 8 años para Cartier [13]; – a 15 años, Hernigou y Deschamps [30] informan una supervivencia del 57%. – 90% entre 4 y 94 meses para Estos resultados son inferiores a largo Grammont [6]; plazo a los de las artroplastias totales – 82% a 3 años para Vives [60]; de la rodilla [43]. Sin embargo, la próte- – 84% entre 2 y 10 años para sis unicompartimental sigue siendo Argenson [4]; una intervención de baja morbilidad. Ante el fracaso, la sustitución de ésta – 85% a 6 años para Rousseau [66]; por una prótesis total no ocasiona – 58% entre 3 meses y 18 años para la grandes problemas técnicos y propor- Sociedad de ortopedia del oeste ciona resultados similares a los de una (Francia) [61]. prótesis total de primera intención. Por nuestra parte, seguimos suscri- biendo las conclusiones de Witvoet [72]: Principios * B favorecer la transposición de la tubero- sidad tibial anterior antes de los 65 de implantación 9 Artrosis femoropatelar. años, y después de esa edad otorgar A. Tomografía computarizada preoperatoria y resultados que muestra la magnitud de la artrosis femo- privilegio a la prótesis femoropatelar. de las prótesis ropatelar externa. B. Implantación de una prótesis de Gram- femoropatelares mont (bocel troclear metálico – medallón ro- Complicaciones tuliano de polietileno). La artrosis femoropatelar aislada es de las artroplastias poco frecuente. El tratamiento quirúr- cóncavo en el plano transversal, lo cual de rodilla gico de la misma es controvertido: in- le permite a esta artroplastia femoropa- tervenciones conservadoras de reali- telar, no anatómica sino funcional, neamiento del aparato extensor por mantener un centrado correcto ante las COMPLICACIONES PRECOCES transposición-avance de la tuberosidad exigencias mecánicas de la rodilla. EN EL MARCO DEL ACTO tibial anterior según Maquet [56], pate- La prótesis esferocéntrica de Rousseau QUIRÚRGICO lectomías según Pickett [63] y prótesis también merece mención. Consta de un femoropatelares. cárter troclear y un botón patelar, con ¶ Hematoma Éstas se desarrollaron de forma progre- formas geométricas que se correspon- La hemostasia cuidadosa, el evitar un siva a partir de 1955, año en el que Mac den entre sí: el botón patelar se adapta desprendimiento cutáneo excesivo y Keever [54] presentó el primer recubri- por forma y tamaño al perfil del cárter. colocar de manera atinada los drenajes miento patelar con una prótesis de vi- Estas prótesis merecen sin duda más aspirativos permiten reducir su talio, seguido por Worrel [74] en 1979 y reputación que la que actualmente se incidencia. después por Aglietti e Insall [2] en 1980. les concede. En 1979, Blazina [7] presentó la primera ¶ Complicaciones cutáneas prótesis de recubrimiento de las dos INDICACIONES Retrasos cicatrizales, dehiscencia cutá- vertientes de la articulación femoropa- La selección de las indicaciones debe nea o necrosis son, en su mayoría, las telar: pieza rotuliana de polietileno y ser estricta: consecuencias de un desprendimiento pieza troclear de cromo-cobalto. – artrosis femoropatelar centrada, do- extenso o de un hematoma subyacente. Se mencionan las prótesis de Lubinus, lorosa y rebelde al tratamiento médico; La presencia de cicatrices quirúrgicas las del grupo Guepar, e insistimos con – primitiva o secundaria postrau- previas y la fragilidad cutánea por cor- la autocéntrica de Grammont que es la mática; ticoterapia prolongada (poliartritis reu- que nosotros usamos de forma prefe- – sin degradación acompañante de un mática) son factores favorecedores. rente. Ésta consta de un cárter femoral en forma de bocel, acoplado a una compartimiento femorotibial; pieza rotuliana de polietileno en forma ¶ Infección aguda precoz – - sin desviación frontal acentuada de casquete esférico. El radio de ésta (varo inferior a 5º y valgo inferior a 8º). Infrecuente desde que se comenzó a es igual al de la vertiente interna del Respetar estos principios hace que es- hacer profilaxis sistemática con antibió- bocel. tas artroplastias de generación reciente ticos, en la mayoría de los casos la sep- El elemento troclear de cromo-cobalto proporcionen resultados satisfactorios sis precoz es la consecuencia de una es convexo en el plano de flexión y (fig. 9). contaminación intraoperatoria, de la 7
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ persistencia de un foco infeccioso ac- Desgaste del polietileno tivo no erradicado o de una cicatriz El polietileno, interfaz de desliza- aleatoria. En general se trata de un cua- miento entre los cóndilos femorales y dro de gran expresión clínica, que se el apoyo tibial, es el eslabón débil de la pone de manifiesto antes de finalizar el artroplastia protésica [49]. tercer mes. Los principales mecanismos de des- En esa fase, la reintervención acompa- gaste son la adherencia, la fatiga, la ñada de tratamiento prolongado con abrasión y la corrosión. En ellos inter- antibióticos específicos puede salvar la vienen, en grados diversos, las condi- artroplastia. ciones de fabricación, esterilización y * A almacenamiento, pero también el di- ¶ Complicaciones seño de los implantes (nivel de sobre- tromboembólicas carga y de congruencia). Tiene una incidencia real, tal como se Por tanto, la relación ideal para el di- demuestra en una evaluación retros- seño de un implante se basaría en la pectiva [16] de la frecuencia de trombo- elección de una congruencia adecuada sis venosas asintomáticas después de y la utilización de superficies de apoyo cirugía protésica de la rodilla (19,2%). móviles o con radio de curvatura constante. Las flebitis y las embolias pulmonares se previenen mejor merced a trata- miento anticoagulante profiláctico y Rehabilitación de una prolongado de al menos 30 días, con- artroplastia total trol sistemático con ecografía Doppler y uso de contención elástica de los de rodilla de evolución miembros inferiores. simple ¶ Rigidez Los objetivos de la rehabilitación se su- * B perponen a los del paciente y el ciru- Es más preocupante cuando la movili- jano, y se los puede resumir en dos pa- dad de la rodilla ya era limitada antes 10 Reintervención de artroplastia total con pró- tesis modular en primera intención. labras: ausencia de dolor y función de la operación. Dejamos la explica- A. Aflojamiento con migración en varo del aceptable. ción de esta complicación al capítulo componente tibial y recurvatum del compo- El tratamiento masofisioterapéutico dedicado a la rehabilitación. nente femoral. empieza el primer día con una evalua- B. Reintervención de artroplastia con próte- ción inicial y la implementación inme- sis de deslizamiento, estabilización posterior diata del tratamiento. COMPLICACIONES TARDÍAS modular y vástagos de extensión. ¶ Complicaciones rotulianas EVALUACIÓN Ante el fracaso y en terreno debilitado, MASOFISIOTERAPÉUTICA Por sí solas representan el 60% de las es decir, cuando la infección compro- Comparativa y repetida con regulari- complicaciones de las prótesis de rodi- mete el pronóstico vital, la única solu- dad, permite determinar las deficien- lla, con una incidencia variable del 1 al ción puede ser la artrodesis, o incluso cias del paciente, las incapacidades que 21% según la serie considerada. Se la amputación. las mismas ocasionan y las situaciones mencionan las fracturas de rótula, las de minusvalía. inestabilidades rotulianas, las cuales no Desde el principio se tienen en cuenta ¶ Inestabilidad residual frontal o conducen sino raramente a la reinter- los proyectos del paciente, pues esta vención, las interrupciones del aparato sagital conducta permite establecer los objeti- extensor (rotura secundaria del tendón Es la consecuencia de un equilibrado li- vos con celeridad. rotuliano: del 0,2 al 0,5%) e incluso el gamentario defectuoso, una resección El fisioterapeuta debe revisar los datos síndrome del «clunk» patelar [23, 35]. ósea asimétrica o una falta de restaura- de la historia clínica (estado civil, ante- ción de un eje mecánico femorotibial cedentes de la enfermedad actual, otros ¶ Complicaciones infecciosas satisfactorio. Facilita el aflojamiento antecedentes patológicos, informe qui- Son temibles y su frecuencia se estima aséptico y el desgaste del polietileno y, rúrgico, consignas postoperatorias y entre el 1 y el 2% [57]. en los casos extremos, expone a la dis- tratamientos medicamentosos instaura- locación o la luxación de la prótesis [52]. dos) y las placas radiográficas. El diagnóstico se basa en un conjunto de argumentos bioquímicos, radiológi- ¶ Anamnesis cos, gammagráficos y bacteriológicos. Aflojamiento aséptico Permite evaluar el estado del paciente Tras formular el diagnóstico e identifi- Se define por la combinación de sinto- con respecto al dolor a partir de una car el germen, hay que saber tomar la matología dolorosa y ribete radioló- escala visual analógica (EVA). Esto decisión de retirar la prótesis y optar gico evolutivo a la altura de la interfaz lleva a comprobar que las manifesta- por la reimplantación en un tiempo o, implante/hueso o hueso/cemento. ciones dolorosas que condujeron a la con mayor frecuencia, en dos Avanza hacia la movilización de una intervención desaparecieron, pero que tiempos [53]. de las piezas protésicas. La reinterven- persisten signos locales de tipo infla- Durante este período intermedio, el ción, con ayuda de prótesis modulares matorio. En tal caso se deben precisar hueco protésico se mantiene con un es- que cuentan con un vástago de exten- la localización, el horario de aparición paciador de cemento. sión, es en tal caso necesaria (fig. 10). y la intensidad. 8
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 Es importante pedir al paciente la des- 110 del paciente), tibioperonea inferior, to- cripción de la impotencia funcional FLEXION billo y pie (a menudo se observa pie 100 preoperatoria: dolor, deformaciones y equino leve en mujeres que usan zapa- 90 actividades obstaculizadas. tos con tacón), dedos (extensión limi- 80 tada del dedo gordo, hallux valgus y ¶ Inspección 70 dedos en martillo). 60 La atención se dirige en primer lugar a 1 2 3 4 semanas ¶ Examen muscular la cicatriz, en la que aún están los hilos postoperatorias de sutura que deben conservarse de 18 Concierne en particular al cuádriceps, 11 Curva de evolución del rango de los movi- pero también a los isquiotibiales y el a 20 días. Lo importante es controlar la mientos articulares. evolución de la cicatriz y asegurarse de tríceps, en primer término en forma que no haya dehiscencia ni necrosis. cualitativa. La amiotrofia se pone de manifiesto al Una buena cicatrización es lo que per- medir el perímetro del muslo (en oca- mite comenzar la balneoterapia. siones poco convincente a raíz de la A veces se observan equimosis, en par- presencia de panículo adiposo, sobre ticular a la altura del hueco poplíteo. todo en el sexo femenino). Desde el punto de vista del trofismo se El tono muscular se estima en forma comprueba aumento de volumen (perí- subjetiva y manual. metro rotuliano), que puede obedecer Luego se evalúa la hipoextensibilidad al mismo tiempo a la presencia de lí- de los músculos poliarticulares: geme- quido intraarticular y a infiltración de los, isquiotibiales, recto anterior y ten- los tejidos periarticulares. sor de la fascia lata. Para los dos últi- Se buscan signos de algodistrofia re- mos, la posición que se solicita se fleja (piel reluciente y sudoración pro- revela a veces muy difícil de adoptar. fusa plantar), sobre todo en una rodilla En el aspecto cuantitativo, la evalua- que provoca dolores nocturnos y cuya ción del cuádriceps y de los isquiotibia- amplitud de movimientos es limitada. les se practica en cadena abierta contra En algunos casos, estos pacientes pre- 12 Ejemplo de laxitud en valgo. resistencia manual. Para cifrar la medi- sentan manifestaciones propias de te- ción se pueden utilizar un peso de rrenos circulatorios frágiles (varices y En todos los casos se produce dolor en baño o un dinamómetro. cicatrices de úlceras). amplitud máxima. Además hay que asegurarse de que los La identificación visual de un edema ¶ Evaluación articular últimos grados de extensión pasiva se aparente se debe cuantificar midiendo En primer término interesa a las articu- controlen de forma activa. A veces, la el perímetro perimaleolar. laciones femoropatelar y femorotibial. presencia de hidrartrosis, o la falta de libertad de la articulación femoropate- La movilidad rotuliana se mide en por- ¶ Palpación centaje (%), tanto para la movilidad lar, hacen que se produzca una distor- sión entre ambas cifras. Primero se aprecia el aumento de tem- vertical como para la transversal y en relación al lado opuesto. Los músculos de la pata de ganso y el peratura local, siempre presente en las tirante externo (tensor de la fascia lata primeras semanas postoperatorias. Al Como el aparato extensor también in- y bíceps femoral en flexión) se valoran terminar la cicatrización empieza la cluye el fondo de saco subcuadricipital en sus componentes de «varización- movilización de la cicatriz. El objetivo y el tendón rotuliano, sus movilidades rotación interna» o de «valguización- es detectar posibles zonas de respectivas se analizarán del mismo rotación externa». adherencias. modo. Los movimientos de flexión- extensión en la articulación femoroti- El tríceps sural se evalúa de forma ma- La percusión ósea, en particular de la nual en un primer momento, y des- cresta tibial, puede servir para desper- bial se miden a intervalos regulares. La flexión se evalúa con movimientos acti- pués, de ser posible, en carga por me- tar dolores óseos o periósticos. dio de elevación sobre la punta del pie vos asistidos y la extensión con manio- En caso de edema se debe buscar el bras pasivas. en posición monopodálica equilibrada. signo de la fóvea. Si esto resulta demasiado difícil, la Un cuadro puede servir para visuali- Desde el primer día hay que descartar zar la curva de evolución de la ampli- prueba se practica en bipedestación. Lo la presencia de signos de flebitis, veri- tud de los movimientos (fig. 11). que interesa es el uso de la propulsión ficar el tratamiento anticoagulante en durante la marcha y no la proeza En el caso de las prótesis de desliza- marcha y establecer la necesidad del deportiva. miento, hay que analizar las rotaciones uso de medias de prevención o de con- (interna y externa) y se deben hacer También se deben analizar los estabili- tención. En un primer momento se pre- pruebas de laxitudes. Éstas se investi- zadores laterales de la cadera, que pue- fieren las fajas de contención a las me- gan en el plano anteroposterior (signo den ser deficientes en personas con co- dias, puesto que se adaptan mejor a la de Lachman y cajones) y en el plano jera de larga duración. longitud y al diámetro del miembro lateral con desviación en valgo y varo Ejemplo: cojera por insuficiencia del inferior. (fig. 12), tanto en modalidad pasiva glúteo mediano, acompañada por genu Con frecuencia se encuentran puntos como por contracción muscular. valgum o genu varum. dolorosos en los tejidos pericicatriza- En los tobillos, los peroneos laterales o les, los ligamentos laterales, los alero- ¶ Examen somero de las otras el tibial posterior pueden ser insufi- nes rotulianos, el tendón rotuliano, los articulaciones cientes: cadena varizante a menudo dé- tendones de los isquiotibiales y la pata Coxofemoral, tibioperonea superior (a bil con genu valgum, o cadena valgui- de ganso. veces sin movilidad a causa de la edad zante con genu varum. 9
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ ¶ Análisis de las capacidades sensoriales y motrices Se presenta en forma de tentativa de equilibrio monopodálico, que se lleva a cabo algunos días después del in- greso y cuando el paciente recupera la confianza en la transferencia del peso del cuerpo. Es indispensable tener en cuenta los trastornos asociados que pueden alte- rar la prueba: enfermedad neurológica 14 Masajes circulatorios. 13 Elevación del miembro y aplicación de hielo. acompañante, trastornos vestibulares, artrosis cervical, etc. ¶ Consejos de higiene de vida La presencia de un edema de causa El examen morfostático puede revelar diaria mixta venolinfática se puede tratar con desviación en varo o en valgo en el La crioterapia se efectúa con bolsas de drenaje circulatorio manual clásico lado no operado, lo cual provoca des- hielo. Cada aplicación no supera los 20 (fig. 14), drenaje linfático o/y presote- igualdad de longitud a causa de que la minutos y se pueden hacer de 3 a 4 rapia [21, 68, 69]. prótesis está normocentrada. aplicaciones diarias. Lo importante es La mejoría de los trastornos tróficos y no provocar reacciones cutáneas. La circulatorios favorece la evolución arti- ¶ Incapacidades funcionales cular, muscular y propioceptiva de la bolsa de hielo se puede mover alrede- Las que se desprenden de estos proce- dor de la rodilla, pero es preferible evi- rodilla. dimientos analíticos también se pue- tar la cicatriz mientras la unión de los El masaje muscular se practica sobre la den evaluar a partir de la observación bordes no sea completa. totalidad del muslo y el tríceps sural, y de la marcha y la anamnesis, que Los baños escoceses consisten en la al- se basa sobre todo en maniobras de apuntan a que el paciente refiera sus ternación de calor y frío: el pie y el seg- amasamiento. dificultades de todos los días: vestirse, mento tibial se sumergen 2 minutos en El masaje en forma de fricciones y mo- calzarse, asearse, etc. agua caliente y después 2 minutos en vilizaciones atañe a los elementos pe- Además, es deseable tener una idea de agua fría hasta completar 20 minutos; riarticulares de la rodilla (alerones las posibilidades anteriores del pa- la sesión termina con 3 o 4 minutos en rotulianos, fondo de saco subcuadrici- ciente en lo que se refiere al perímetro frío. Esta técnica apunta a combatir las pital, ligamentos laterales, tendón rotu- de marcha, la cojera (con frecuencia algoneurodistrofias a título preventivo liano, pata de ganso, cintilla de Mais- mal estimada por el paciente) y las di- o curativo. siat, etc.). ficultades en el uso de escaleras. En el El uso de medias se prescribe en todos Las demás técnicas de masajes (masaje último caso, además de la fuerza mus- los casos con fines profilácticos. Las fa- reflejo, por ejemplo) rara vez encuen- cular, es la evolución de la flexión la jas de contención, seguidas de medias tran lugar en esta afección. que permite subir escaleras (90º de de contención, se indican en caso de flexión) y bajarlas (110º). Las posibili- Para buscar un efecto terapéutico que edema. alcance todo el miembro inferior, a me- dades funcionales están estrechamente Se recomienda con insistencia levantar nudo se agrega masaje con moviliza- ligadas al estado general (enfermeda- ambos miembros inferiores varias ve- ción de todas las articulaciones del to- des acompañantes, edad). ces por día y durante la noche. Los billo y el pie. ¶ Conclusiones de la evaluación miembros se elevan 40º, con las rodi- llas en ligera flexión para comodidad ¶ Trabajo articular Permiten jerarquizar los objetivos y del paciente y para favorecer el retorno aplicar de manera correcta los méto- venoso merced a la relajación del La evolución favorable del rango de los dos disponibles para la atención óp- hueco poplíteo (de no haber riesgo de movimientos articulares no necesita tima de estos pacientes. mantener un flessum) (fig. 13). una ganancia propiamente dicha. La sesión oscila entre: TRATAMIENTO REHABILITACIÓN MASOFISIOTERÁPICO – movimientos de vaivén activos asis- PROPIAMENTE DICHA tidos, que permiten que la articulación ¶ Fisioterapia en las primeras El principio de rehabilitación infrado- se movilice en su sector libre sin provo- semanas postoperatorias lorosa se debe respetar rigurosamente. car dolor; El tipo de prótesis (constreñida o no, Objetivos: – trabajo de movilización de todos los unicompartimental, o sin medallón ro- elementos anatómicos de la rodilla. – resolver eventuales problemas cuta- tuliano) y las maniobras quirúrgicas neotróficos y circulatorios; asociadas (transposición de la tuberosi- Articulación femoropatelar – lograr una amplitud suficiente de los dad tibial anterior o injerto óseo) modi- fican las consignas postoperatorias, las Es un elemento de movilidad y estabi- movimientos articulares; cuales se deben respetar. lidad de la rodilla. Es importante recu- – estabilizar la rodilla (en el aspecto perar las movilidades transversal y muscular y propioceptivo); ¶ Masaje longitudinal de la rótula con respecto a – alcanzar una función compatible con Se utiliza ampliamente al comienzo de la tróclea. el proyecto del paciente. la sesión analítica. Es un método exce- La movilización transversal se consi- La rehabilitación debe tomar en consi- lente de contacto con el paciente, ade- gue por empuje lateral con apoyo del deración la edad del paciente, su grado más de que favorece el drenaje circula- pulgar o el índice en el borde de la ró- de fatigabilidad y las enfermedades torio y la preparación para el trabajo tula (los otros dedos impiden la rota- acompañantes. muscular, articular y propioceptivo. ción del fémur). 10
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 15 Trabajo de la extensión. 19 Trabajo autopasivo con balón. El descenso de la rótula se practica con una toma amplia (1a comisura) que en- globa el borde superior de la rótula y las partes blandas que la preceden. Du- rante el descenso es importante verifi- car que la rótula siga la curvatura de la 16 Trabajo en flexión. tróclea (la punta de la rótula describe un movimiento que bascula hacia abajo y atrás durante la flexión, mientras que el borde superior se separa de la tróclea). El ascenso de la rótula se lleva a cabo 20 Trabajo autopasivo en escalera. de forma activa mediante contracción del cuádriceps, seguido de relajación para buscar un descenso máximo en Por encima de 100º de flexión no presta modo pasivo. ninguna utilidad. El tendón cuadricipital se moviliza en La disposición del paciente en el apa- sentido transversal a la base de la ró- rato es importante: ajuste para hacer tula y el fémur. 17 Descompresión articular. coincidir el centro articular de la rodi- El objetivo es que el tendón rotuliano lla con el del aparato; el paciente está conserve toda la movilidad: en posición semisentado. Durante la sesión de artromotor se – movilización transversal mediante puede enfriar la rodilla con hielo. toma firme y profunda con el pulgar y el índice, evitando el deslizamiento so- Tiempo de la sesión: 20 minutos. bre la piel (movilización del tendón ro- El artromotor puede contribuir para tuliano con respecto a la almohadilla una movilización adicional de la rodi- de Hoffa); lla en pacientes que se mueven poco y – movilización longitudinal por acer- que usan poco la articulación. camiento de los extremos del tendón. Automovilización Para masajear y movilizar el tendón ro- tuliano, la almohadilla de Hoffa y to- 18 Artromotor. A menudo se la prefiere al artromotor dos los tegumentos de esta zona, du- porque el paciente la controla mejor [26]. rante la extensión pasiva de la tibia con Puesto que en los movimientos de El paciente se sienta sobre un cilindro respecto al fémur se debe mantener la flexión-extensión no existen rotaciones neumático, con los pies en el suelo, y rótula en la posición más baja posible. automáticas, sólo se trata de conservar de forma alternada efectúa una flexión los movimientos de rotación interna y Articulación femorotibial y una extensión haciendo rodar el cilin- externa. dro (fig. 19). A los rodamientos durante la flexión y Las tracciones suaves en el eje del seg- También se puede usar una escalera: el la extensión, se asocian deslizamientos mento tibial permiten descomprimir la paciente apoya un pie sobre un esca- en el mismo sentido del movimien- articulación, lo cual resulta beneficioso lón y efectúa movimientos de apertura to [59] (o sea posteriores en flexión y an- para la movilización pasiva y hasta anterior en flexión y retroceso en exten- teriores en extensión) que participan en para la ganancia de amplitud (fig. 17) sión (fig. 20). la liberación de las amplitudes Todos esos movimientos se aplican en articulares. el sector libre durante la movilización Tobillo y pie El deslizamiento anterior se produce pasiva, o en amplitud submáxima si se durante la extensión en todos los casos trata de una ganancia de amplitud. Las personas de edad avanzada utili- en que persiste un flessum. La toma en zan poco la articulación tibiotarsiana bóveda del segmento tibial permite asir Artromotor (fig. 18) (despliegue defectuoso del paso, acor- con firmeza por detrás del extremo su- Se emplea solamente en movilización tamiento de la fase de apoyo, equili- perior de la tibia (fig. 15). pasiva en el sector libre, siempre que brio precario). El deslizamiento posterior acompaña a no haya dolor. No se debe buscar nin- En las mujeres a menudo se observan la flexión por medio de una toma corta guna ganancia de amplitud. El pa- articulaciones tibiotarsianas bloquea- de la cara anterior del extremo supe- ciente no debe estar amarrado al apa- das con desviación en equino (uso de rior de la tibia (fig. 16). rato para así conservar autocontrol [26]. calzado con tacón). 11
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ El objetivo es recuperar el bloqueo ac- tivo de la rodilla en los últimos grados de extensión. Esto es a menudo difícil de conseguir por la existencia de lí- quido intraarticular o de un aparato extensor bloqueado. Si la movilidad del aparato extensor no es suficiente, el bloqueo de la rodilla no se puede lo- grar y entonces hay que movilizarla previamente. El ascenso de la rótula es producto de la acción voluntaria del paciente, o del terapeuta por medio de las cadenas musculares (anterior, contralateral o en cocontracción). Cuando la reactivación muscular se revela difícil, se emplean corrientes excitomotoras: es posible 21 Balneoterapia. completarla con trabajo muscular vo- 22 Stepper. luntario o con técnica de miorretroali- La movilización pasiva de las articula- mentación según necesidad. En cadena cerrada, el mismo ejercicio ciones del pie puede devolver cierta se hace en bipedestación y en forma si- A continuación se trabajan los múscu- soltura a la marcha. métrica, contra resistencia de una ca- los cuádriceps e isquiotibiales en ca- dena opuesta que a menudo es Se efectúa entonces flexión dorsal del dena abierta (estática, dinámica, con- hipoextensible. tobillo y extensión de la articulación céntrica y excéntrica) y en cadena metatarsofalángica (sobre todo del cerrada. La mecanoterapia («stepper» [fig. 22] o dedo gordo), y se movilizan los dife- prensa), sirve para trabajar los movi- La cadena abierta permite reactivar de mientos de empuje, apoyo y carga del rentes arcos del pie y de la paleta forma analítica el cuádriceps como ex- metatarsiana. miembro operado. Este ejercicio se tensor de la rodilla y los isquiotibiales practica oponiendo resistencias bajas A veces estas articulaciones están blo- como estabilizadores laterales y hori- (de 5 a 10 kg) y pocas repeticiones. El queadas desde mucho tiempo atrás: la zontales fundamentalmente. stepper se usa con flexión leve de la ro- movilización debe ser prudente y nada dilla para evitar las sobrecargas Este trabajo se lleva a cabo en el borde agresiva, ya que la movilización dema- femoropatelares. de la mesa, mejor con el paciente en siado intensa podría reavivar el dolor. posición semisentado y con resisten- Subir escaleras es el objetivo principal La balneoterapia [42] se utiliza sobre cias manuales. de este tipo de trabajo. todo con fines de rodaje articular, a lo Para estimular la cadena varizante (se- El tríceps sural se reactiva en carga, cual contribuyen el calor del agua y el mimembranoso + pata de ganso), la re- primero con apoyo bipodálico y des- estado relativo de ingravidez. Se prac- sistencia se aplica a la altura de la ca- pués, de ser posible, monopodálico. tican ejercicios de pedaleo, apertura an- beza del primer metatarsiano, con un terior, flexión de ambos pies contra la ¶ Reprogramación sensorial pie en inversión y el paciente opo- pared, posición en cuclillas, etc. y motora niendo resistencia a una fuerza que lo (fig. 21). empuja hacia la extensión, el valgo y la El equilibrio a menudo precario de es- De una a dos sesiones de balneotera- rotación externa. La toma de oposición pia por día pueden bastar, recordando tos pacientes recientemente operados, en la cara externa del cóndilo externo y por añadidura de edad avanzada, las contraindicaciones habituales con pone en acción simultánea a los abduc- respecto a la temperatura del agua. obliga al rehabilitador a estimular me- tores y los rotadores externos de la canismos propioceptivos olvidados du- cadera. rante meses. ¶ Trabajo muscular [26] Para la cadena valguizante (bíceps fe- No se trata de alcanzar rendimientos Se refiere sobre todo al músculo cuá- moral, tensor de la fascia lata), la toma dignos de un deportista, sino simple- driceps y los músculos isquiotibiales. podálica se aplica en el borde externo, mente una transferencia equilibrada Las solicitaciones de los músculos del a la vez que el paciente se opone a una del peso del cuerpo durante la fase de tobillo y el pie, y de los estabilizadores fuerza varizante y de rotación interna. apoyo. laterales de la pelvis, se practican en El bíceps femoral participa en flexión y Para ello hay que lograr que el pa- caso de necesidad. el tensor de la fascia lata lo hace en ciente recupere un apoyo monopodá- El objetivo de este trabajo es recuperar extensión. lico controlado en los tres planos del lo más pronto posible la estabilidad y En cadena semicerrada, el paciente co- espacio (fig. 23). la función del miembro inferior. loca las piernas en gancho y el miem- Si el paciente consigue efectuar este En la mayoría de los casos, el «mínimo bro inferior afectado en flexión. El tera- ejercicio con rapidez, es posible hacer funcional» se adquiere rápido y esto peuta sitúa el miembro en varo (o en la tarea más compleja utilizando pla- hace que el paciente pueda volver valgo según el efecto que se busque) y nos blandos (alfombras superpuestas o pronto a caminar con absoluta seguri- le pide al paciente que oponga resisten- almohadones) antes que las demasiado dad apoyado en un simple bastón. cia en los tres planos. acrobáticas plataformas de Freeman. En postoperatorio inmediato [34], la esti- Este ejercicio se puede llevar a cabo Las enfermedades acompañantes pue- mulación muscular se dirige sobre todo con el pie apoyado contra un globo o den imposibilitar la práctica de esta al cuádriceps, ya que los isquiotibiales sentado sobre un balón de Klein y con prueba o ejercicio, pero en ningún caso rara vez están inhibidos. los pies en el suelo. puede hacerlo la prótesis. 12
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 25 Marcha en terreno irregular. Ejemplo 1: paciente sentado en posi- ción alta, trabajo de extensión activa, 23 Trabajo monopodálico. tibia/fémur, pie en flexión dorsal. 26 Escalera. Ejemplo 2: fase de apoyo, paciente de pie, pie en el suelo, rodilla en ligera Escalera (fig. 26) flexión. El fisioterapeuta ejerce resisten- La mayoría de los pacientes encuentra cia en el hueco poplíteo para estimular grandes dificultades en las escaleras la extensión de la rodilla en los últimos antes de la operación. Por eso es im- grados: estimulación del cuádriceps portante volverlos a poner en esa con trazos verticales sobre el cuerpo situación. muscular, elevación de la rótula. Hay que esperar que se libere la ampli- tud de los movimientos pasivos (90º en Búsqueda de flexión ascenso y 110º en descenso) y que la La búsqueda directa de la flexión ac- fuerza antigravitacional de los múscu- tiva de la rodilla no es suficiente. los sea suficiente. Las escaleras no de- El despliegue del pie puede ayudar a ben utilizarse en busca de una ganan- la obtención de la flexión de la rodilla. cia de amplitudes. El final de la fase de apoyo debe termi- Calzado nar con la carga del antepié, de modo tal que la flexión de la rodilla se consi- Es importante que el paciente vuelva gue a partir del momento en que el pa- lo más pronto posible a su calzado 24 Trabajo propioceptivo en carga parcial (con ciente utiliza la extensión pasiva de las habitual. balón de Klein). articulaciones metatarsofalángicas y la De existir trastornos posturales puede propulsión. ser necesario agregar un apoyo plantar El trabajo con carga parcial contra ba- o un anillo calcáneo. lón de Klein-Vogelbach es bien acep- Otro método pedagógico: situarse de- trás del paciente y pedirle que muestre Los pacientes acostumbrados al cal- tado por estos pacientes y constituye la suela de los zapatos durante la zado con tacones tienen dificultades un buen avance hacia la carga com- marcha. con el calzado plano. En ese caso se re- pleta (fig. 24). comienda el uso de zapatos con taco- ¶ Rehabilitación funcional Asistencia a la marcha nes a medida. El paciente debe aprender a usar la ro- Dos bastones-muletas: a menudo indis- ¶ Incidencia de los problemas dilla en la marcha. Este aspecto de la pensables en postoperatorio inmediato de cicatrización en rehabilitación no puede descuidar la hasta conseguir el bloqueo activo de la la rehabilitación rodilla opuesta, que a menudo es rodilla y, en consecuencia, un buen apoyo. Después de la implantación de una artrósica. prótesis de rodilla, la cicatrización cu- Se deben corregir diferentes fases de la Se los conserva hasta que el paciente tánea de la herida quirúrgica puede ser marcha. consiga cierta seguridad sólo con un difícil. bastón. Búsqueda de extensión En efecto, esta intervención se indica a Un solo bastón-muleta no permite al- pacientes que suelen tener otras enfer- El paciente conservó su esquema de canzar una marcha satisfactoria, ya que medades, a su vez favorecedoras de marcha. Ataca el suelo con el pie de el paciente tiende a apoyarse dema- trastornos de cicatrización: obesidad plano, la tibia con un rápido movi- siado en el mismo. con marcado panículo adiposo, altera- miento de báscula hacia delante y la El «bastón en T» se adapta mucho me- ción de la circulación venosa de re- rodilla en flexión. jor. Se conserva hasta encontrar la torno, diabetes grasa. Es interesante reprogramar el ataque al máxima seguridad, sobre todo en los Además, el recubrimiento cutáneo de suelo por medio del talón, insistiendo desplazamientos prolongados fuera del la rodilla está mal vascularizado y, con respecto a la extensión activa de la domicilio. Es fundamental realizar ejer- como la articulación es muy superfi- rodilla. cicios en terreno irregular (fig. 25). cial, cualquier infección de la cicatriz Ésta se debe mantener durante la fase Se abandona pronto o se usa del otro expone a la contaminación de la de apoyo. lado para aliviar la rodilla no operada. prótesis. 13
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Por esa razón, el control de la herida siempre que no esté contraindicado por solamente de una rodilla «difícil», en debe ser estricto, aplicando cicatriza- tratarse de pacientes de edad avan- la que es conveniente adaptar lo mejor ción dirigida y, ante la menor duda, zada con gastroenteropatías posible el tratamiento médico y de re- control regular de laboratorio. acompañantes; habilitación, y garantizar una vigilan- Sin interrumpirla completamente, la – hematoma: si es de gran tamaño y se cia clínica rigurosa. aparición de trastornos de cicatriza- extiende ampliamente a los tejidos del ción exige adaptar la rehabilitación. muslo y la pierna, los apósitos con TRATAMIENTO MÉDICO Y La crioterapia está contraindicada en alcohol aplicados durante la noche dis- DE REHABILITACIÓN fase pericicatrizal, sobre todo en pre- minuyen las manifestaciones dolo- Se basa en antiinflamatorios, acompa- sencia de dehiscencia o necrosis. rosas; ñados en caso de necesidad por analgé- Para evitar la infección añadida de la – cicatriz: la que presenta zonas de de- sicos potentes, y fisioterapia prudente prótesis, no se debe prescribir balneote- hiscencia suele ser inflamatoria y se ad- y moderada: rapia antes de la cicatrización hiere a los planos profundos; – contracciones isométricas simples o completa. – edema de la pierna: aun no habiendo de baja intensidad, combinadas en lo Se insiste acerca de la liberación de los signos de tromboflebitis, el edema es posible con ejercicios de elevación de planos cutáneos para evitar el estira- frecuente y se trata mediante elevación la rótula; miento excesivo de la cicatriz. del miembro durante la noche, masajes – movilización activa asistida, o in- Las maniobras de ganancia de ampli- de drenaje y uso de fajas o medias de cluso pasiva prudente varias veces al tud, sobre todo en el sentido de la contención; día y sin provocar dolor. En esta etapa, flexión, deben ser prudentes y guiarse – rigidez de rodilla: flexión inferior a la balneoterapia suele ser imposible a por la falta de tensión sobre la cicatriz. 70º y flessum de 10 a 25º; raíz de los problemas cicatrizales; El trabajo de fortalecimiento muscular, – marcha: posible con dos bastones – baños escoceses de la pierna o sim- de control propioceptivo o de la mar- acodados o un andador, según se trate ple alternación calor-frío en la cama; cha puede continuarse en los sectores de un paciente con relativa «buena sa- de movilidad cercanos a la extensión. – movilización en el sector angular li- lud» o debilitado por otras enfermeda- La presencia de hidrartrosis pone la ar- bre con artromotor, nunca de manera des: cardíaca, respiratoria, diabetes, etc. ticulación en tensión y requiere la pres- exclusiva o preponderante sino como Este cuadro clínico, más o menos com- complemento; cripción sistemática de un antiinflama- pleto, justifica el seguimiento estricto torio no esteroideo. Asimismo, por parte del servicio de rehabilitación – drenaje del miembro con elevación trastornos tróficos acompañantes a fin de descartar: del mismo y contención venosa. como, por ejemplo, edema del miem- bro inferior, no deben descuidarse y se – un simple síndrome inflamatorio postoperatorio que responde bien al CONTROL DE LA EVOLUCIÓN indicarán masajes de drenaje junto con CLÍNICA el uso de medias de contención. tratamiento antiinflamatorio y permite continuar la rehabilitación; En los días siguientes al ingreso, remi- sión de las manifestaciones dolorosas y – una algodistrofia refleja a confirmar Rodilla difícil mediante gammagrafía ósea y que se en particular: o rodilla reactiva debe tratar lo más pronto posible con – mejor control del dolor nocturno; calcitonina y rehabilitación específica, – retorno progresivo a los valores nor- La rodilla «difícil» en rehabilitación es es decir, sin provocar dolor; males de los parámetros de laboratorio una rodilla inflamada, o por lo menos – una rigidez en el estricto sentido del (velocidad de sedimentación-proteína reactiva y dolorosa a pesar de los trata- término, que no mejora con rehabilita- C reactiva); mientos analgésicos y antiinflamato- ción y que justifica la movilización bajo rios. Tal estado impide una rehabilita- – cicatriz menos inflamada, liberada y anestesia general; con mejor aspecto; ción eficaz y, a priori, expone a una complicación mayor en forma de sep- – una sepsis con necesidad urgente de – disminución de la tumefacción de la sis –hemartrosis– o algodistrofia que es identificación del germen, lavado de la rodilla: control diario por medición del preciso eliminar. articulación y antibioticoterapia perímetro de la rodilla con cinta específica; métrica; De no producirse una complicación mayor, el cuadro avanza progresiva- – un aflojamiento precoz, a veces de – retiro parcial de la exclusión mente hacia la normalización de los diagnóstico difícil; cuadricipital; síntomas. – una flebitis con manifestaciones clí- – progreso, aunque lento, de las movi- Al llegar a rehabilitación, en general nicas de difícil interpretación, que ante lidades de la rodilla: nuestra referencia entre el 10º y 15º día postoperatorio, los la menor duda justifica la práctica de de progreso «aceptable» es de 5.º por pacientes con artroplastia de rodilla ecodoppler venoso y, en caso de trom- semana; suelen presentar dolor e inflamación- bosis, la instauración de tratamiento con las siguientes características: anticoagulante. – reabsorción del edema de la pierna; En postoperatorio precoz, los paráme- – mejoría de la marcha, aunque toda- – dolor: localizado en la rodilla o ex- tros de laboratorio están con frecuen- vía se necesitan bastones o andador. tendido a todo el miembro, de predo- cia alterados: la inexistencia de infec- Después de 8 a 15 días, el aspecto pre- minio diurno o nocturno; ción se traduce por el retorno ocupante inicial de la rodilla se vuelve – calor: más o menos acentuado, justi- progresivo a los valores normales. progresivamente tranquilizador y, so- fica la aplicación de hielo durante 15 a En un cuadro sin fiebre, y con radio- bre todo, el mejor control del dolor per- 20 minutos y varias veces al día; grafía y ecodoppler normales, se puede mite una rehabilitación más activa y la – tumefacción: las rodillas con líquido decir que están descartadas las compli- aplicación gradual del programa de re- necesitan tratamiento antiinflamatorio, caciones más graves: entonces se trata habilitación habitual. 14
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 Artroplastia total ¶ Con respecto a la movilidad de manera precoz y se instauren trata- mientos medicamentoso y físico y algodistrofia Es conveniente continuar con los masa- adecuados. jes y la movilización del aparato exten- En un estudio reciente [15], en 15 de 17 La algodistrofia refleja es una de las sor en condiciones infradolorosas, vigi- pacientes con algodistrofia por prótesis complicaciones en la que siempre se lando las reacciones de la rodilla a las de rodilla se obtuvieron resultados ex- debe pensar para detectarla de manera maniobras que se practican sin que és- celentes, a pesar de una estadía prome- precoz y adoptar las medidas conve- tas sean demasiado agresivas. En esta dio de 46 días, contra 32 días en la po- nientes lo más pronto posible. Tomada etapa, la movilización activa asistida es blación general. Después del alta a tiempo y tratada correctamente, se un elemento sumamente interesante y, hospitalaria, el resultado funcional es puede yugular con celeridad sin com- por esa razón, la balneoterapia ocupa similar al de la población general en lo prometer el futuro de la rodilla. Según aquí un lugar primordial: posibilita la que se refiere a la marcha: el 88% ca- diversos autores ocurre con una fre- movilización activa asistida infradolo- mina sin bastón o con un bastón sim- cuencia del 5 al 20% [15]. rosa de la articulación. ple, frente al 95% para la población Las manifestaciones clínicas de sospe- general. ¶ En el aspecto muscular cha son, básicamente: dolor nocturno Para subir y bajar escaleras: el 35% insomniante, rodilla con aspecto infla- Se pueden utilizar todas las técnicas contra el 59%; esto depende probable- matorio y dolores por percusión ósea, manuales, salvo aquellas que necesitan mente de la disminución leve de la mo- que con frecuencia se los encuentra en algún aparato que no puede dosifi- vilidad, e igualmente de la persistencia la cresta tibial y quizás en los maléolos. carse lo suficiente para ser infra- del dolor, puesto que sólo el 47% de los La resistencia de esos dolores al trata- doloroso. pacientes algodistróficos no sufren do- miento analgésico habitual (asociado o lor al alta, contra el 80% en la pobla- no a antiinflamatorios) debe alertar de ¶ En el aspecto funcional ción general. inmediato con respecto a la posible La movilidad es un poco más baja: El apoyo no debe prohibirse: sólo hace existencia de una algodistrofia y moti- 8/98º contra 4/106º para la población falta usar bastones para aliviar el var la práctica de placas radiográficas general. apoyo y mantenerlo infradoloroso. De que, infortunadamente en el caso de la ese modo, a medida que los dolores se Además, al menos la mitad de esos pa- prótesis de rodilla, no siempre propor- controlan mejor con el tratamiento me- cientes tienen que continuar el trata- cionan demasiada información. Ante dicamentoso y los cuidados físicos es- miento con calcitonina y fisioterapia es- los dolores, aunque la radiografía no pecíficos, el apoyo aumenta de manera pecífica durante 4 a 6 semanas después muestre nada anormal, es preciso efec- progresiva con buena tolerancia. del alta del instituto de rehabilitación. tuar una prueba terapéutica con calci- Para evitar la aparición de la algodis- tonina y programar una gammagrafía En la mayoría de los casos, la analgesia permite retomar una rehabilitación trofia, parece interesante aplicar algu- que, de ser positiva, confirma la algo- nas medidas preventivas: elevación del distrofia y determina la continuación más activa y recuperar de forma satis- factoria la movilidad y el control mus- miembro inferior durante la noche y al del tratamiento con calcitonina de descansar durante el día, drenaje ma- acuerdo a los protocolos habituales. cular. No obstante, la evolución ideal no siempre es la regla y se pueden pre- nual con el miembro inferior levan- En algunos casos, el cuadro clínico es sentar dos situaciones particulares: tado, uso de medias de contención menos característico y puede consistir elástica en caso de edema, baños ca- simplemente en signos de reactividad – la rodilla recupera una movilidad y lientes y fríos alternados con fin pre- de la rodilla, todavía algo dolorosa, un control muscular funcionales, pero ventivo y curativo. que responde mal a la rehabilitación, el dolor persiste y el paciente no tolera por más específica que sea, y que no las marchas prolongadas. En ese caso progresa normalmente. En esos casos hay que optar por una ventana tera- Artroplastia total se justifica la práctica de exámenes péutica, con suspensión de la rehabili- complementarios sin demora, ya que la tación y simple prosecución con un tra- y rigidez precocidad con que se instaura el trata- tamiento medicamentoso específico. En general hace desaparecer de forma pro- Después de la falta de dolor, la ganan- miento es garantía de éxito. gresiva las manifestaciones dolorosas; cia de movilidad es uno de los objeti- En caso de algodistrofia refleja, el con- vos de la artroplastia total de rodilla. trol del dolor es primordial y se deben – la rodilla ya no duele pero persiste La movilidad permite retomar la mar- usar todas las posibilidades que brinda la rigidez: una rodilla bastante bien cha más adecuada a las necesidades el arsenal terapéutico, a fin de conse- controlada con respecto al dolor y cuya del paciente y recuperar las diferentes guir una analgesia de buena calidad. movilidad no mejora en absoluto du- actividades de la vida diaria como, por La rehabilitación no debe interrum- rante 15 días a 3 semanas, obliga a sus- ejemplo, el uso de escaleras (en las que pirse, sino simplemente adaptarse a las pender la rehabilitación durante 3 o 4 se necesitan alrededor de 110º de posibilidades del paciente y mante- semanas. Al salir de la ventana tera- flexión para bajar y 90º para subir), cal- nerla infradolorosa. péutica, en muchos casos se consigue zarse y asearse. una ganancia de movilidad. Pero si la flexión es la preocupación de En caso de rigidez persistente se debe la rehabilitación, en algunos casos hay OBJETIVOS considerar la artrólisis por artroscopia, que enfrentarse a la persistencia de un siempre que no se trate de una rodilla flessum, que a menudo existía antes de ¶ En el aspecto sedativo inflamatoria. Afortunadamente, pocas la operación y va a obstaculizar la El masaje y los baños escoceses son las rodillas algodistróficas con prótesis ne- marcha. técnicas más eficientes. Recuérdese que cesitan esta operación. Con el objetivo de visualizar la evolu- cualquier otro tipo de fisioterapia es in- Los resultados son muy positivos, ción y el resultado de nuestro trata- eficaz o está contraindicada. siempre que la algodistrofia se detecte miento, hemos adoptado la costumbre 15
    • E – 26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina fısica ´ semanal de trasladar las mediciones a REHABILITACIÓN Hay otros procedimientos disponibles un papel milimetrado. Esto nos parece Todavía más que después de una evo- para trabajo activo: balón de Klein, mo- más representativo que las cifras en lución normal, la rehabilitación de la ri- nopatín, trabajo con carga en espalde- línea. gidez en prótesis total de rodilla se ras, etc. Asimismo, sirve para poner de mani- debe adaptar a las reacciones locales. fiesto períodos de meseta que pueden Trátase de una rodilla que «reacciona» ¶ Fase muscular orientar la conducta terapéutica: prose- a estímulos demasiado intensos o muy cución de la rehabilitación, ventana te- prolongados. Esta fase no se debe descuidar en caso rapéutica o indicación quirúrgica: mo- de falta de mejoría. La retirada de las Ello implica sesiones fraccionadas du- tensiones musculares, el estiramiento vilización bajo anestesia general. rante el día, alternadas con fases seda- de los planos retraídos anteriores y/o tivas articulares y musculares. posteriores del muslo, lo mismo en el DEFINICIÓN El masaje es uno de los elementos im- segmento tibial, son otros tantos facto- Para nosotros, la rigidez se define de portantes pues permite el drenaje del res favorecedores de la recuperación de dos maneras: edema, tras lo cual el resultado se man- la ganancia de amplitud y la sedación tiene mediante el uso de medias de de las manifestaciones dolorosas. – la flexión no alcanza los 90º entre la contención. 4a y la 6a semanas; Esas técnicas pasivas se asocian a tra- El masaje también resuelve la fibrosis bajo activo: trabajo isométrico contra – falta de mejoría en 2 semanas con de los planos de deslizamiento latera- resistencia manual, con participación una flexión inferior a los 90º, siendo el les y el fondo de saco. Se aplica en de los planos de deslizamiento y movi- progreso mínimo aceptable de 5º por forma de masaje profundo de intensi- lización de la rótula (ascenso de la ró- semana. dad moderada y respetando las reac- tula, que el paciente habrá aprendido a ciones locales. hacerlo solo y que debe repetir varias ETIOLOGÍA La aplicación de bolsas de hielo es una veces al día). La rigidez tiene causas muy diversas. práctica frecuente en rodillas con ten- En ocasiones, a pesar de la aplicación En primer término la algodistrofia re- dencia a «calentarse». Las formas de de los métodos señalados, el progreso fleja, cuyo diagnóstico clínico suele ser aplicación son precisas: intercalar un es nulo. En concertación con el ciru- fácil: trastornos tróficos acompañados paño, varias aplicaciones diarias y una jano, se puede optar por una de las al- por dolores nocturnos y dolor a la per- duración de 20 minutos como máximo, ternativas siguientes: cusión. La interpretación de la gamma- a fin de evitar complicaciones de la cicatriz. – movilización con anestesia general si grafía es más difícil. En caso de duda el estado del paciente lo permite y los se indica un tratamiento de prueba con Los baños escoceses (caliente-frío) tam- plazos son compatibles (de la 4a a la calcitonina: el efecto rápido confirma el bién permiten resolver las reacciones 6a semana postoperatoria); diagnóstico. vasomotoras. A menudo se trata de una rodilla infla- Raras veces se utilizan otros tipos de – en los demás casos, detener la reha- mada, líquida o seca, con borramiento fisioterapia a causa del material subya- bilitación en forma de ventana terapéu- de los planos de deslizamiento latera- cente, aunque en ocasiones se emplean tica puede ser provechoso para las ro- les y de los fondos de saco. En otros las bajas frecuencias con fines analgési- dillas reactivas. La rehabilitación se casos se trata de dolores de causa cos y desfibrosantes. reanuda de forma ambulatoria al cabo imprecisa. de 3 a 4 semanas, después de que el Por último, rara vez, los retrasos de ci- ¶ Trabajo articular paciente vuelva a su domicilio. catrización dificultan el manejo tera- Con motivo de un trabajo que había- péutico, en particular la balneoterapia Por cierto, este es un punto fundamen- mos realizado para las Jornadas de re- que es uno de los elementos clave de tal del tratamiento. El trabajo debe al- habilitación de Montpellier [9], retoma- la rehabilitación en la hospitalización. ternar fases pasivas (posturas suaves, mos una gran población de prótesis de manuales, para combatir el flessum) y rodilla (328). A 31 pacientes, o sea, al Es conveniente descartar una enferme- las fases activas de ganancia de ampli- dad infecciosa: control clínico, tempe- 9,45%, se les practicó movilización con tud en flexión. Ejemplo: contraer- anestesia general; 22 en postoperatorio ratura, pruebas de laboratorio (en pe- relajar, sosteniendo la rótula para evi- ríodo postoperatorio la velocidad de inmediato, en quirófano, y 9 durante la tar cualquier estiramiento del tendón estancia en el Centro de medicina fí- sedimentación suele estar acelerada, rotuliano. pero después se normaliza de forma sica y de readaptación. progresiva). A veces el fisioterapeuta agrega manio- Cuando el cirujano comprueba la exis- bras de rotación o de descoaptación tencia de una movilidad limitada en El tratamiento analgésico o la prescrip- para crear «vías de paso» con mayor los primeros días postoperatorios, a ve- ción de antiinflamatorios no esteroi- facilidad. ces prefiere practicar la movilización lo deos pueden hacer ceder las manifesta- ciones dolorosas o inflamatorias, tras lo También se utiliza artromotor, pero más pronto posible para facilitar el tra- cual se recupera con rapidez un pro- más con fines de rodamiento que de tamiento de rehabilitación. greso regular. ganancia de amplitud. Con mayor En el trabajo citado, comprobamos El tratamiento con calcitonina, cuando razón cuando hay retrasos de cicatriza- igualmente que, en lo que se refiere a se prescribe a causa de una reactiva- ción que contraindican la balneo- los pacientes movilizados durante la ción inflamatoria de la algodistrofia re- terapia. estancia en el Centro, el procedimiento fleja, proporciona resultados favora- La balneoterapia caliente suele ser un no arrojó el mismo resultado de bles en la mayoría de los casos. En elemento que, en condiciones de au- acuerdo a la movilidad adquirida. cambio, su eficacia es casi nula cuando sencia de dolor, permite superar una Contrariamente a lo que se podía ima- interviene en fase fría, con signos sos- etapa; en ocasiones se limita a la mar- ginar, el resultado de esta movilización pechosos de capsulitis de rodilla. cha en medio acuático. fue mejor en los pacientes que tenían 16
    • Kinesiterapia - Medicina fısica ´ Rehabilitación y artroplastia total de rodilla E – 26-296-A-05 una movilidad inferior o igual a 70º, en Por esa razón es conveniente estar afecte a uno de los tres compartimientos comparación con los pacientes cuya atento a la aparición de factores predic- de la rodilla. La artroplastia uni- movilidad era de 75 a 80º. tivos: movilidad limitada en el mo- compartimental conserva empero un mento del ingreso (entre los días 10.º al espacio estrecho pero real, fruto de la Después de una corta hospitalización 12.º) y manifestaciones inflamatorias o selección clínica y radiológica rigurosa de en cirugía (de 24 a 48 horas), durante los pacientes. La infección es la vasomotoras. Rápidamente se pone en la cual el paciente es movilizado con marcha una rehabilitación específica complicación más temible y la mejor forma artromotor y a veces bajo anestesia pe- bajo vigilancia médica. Esto confirma de prevenirla es erradicar las puertas de ridural, el manejo terapéutico en el la necesidad de atender al paciente en entrada. La importancia del resultado Centro exige retomar medidas estric- ámbitos especializados que cuenten funcional depende primero de la calidad del tas: sesiones multifraccionadas, alter- con una plataforma técnica y hagan procedimiento quirúrgico y después de la nando artromotor, fisioterapia manual posible el control y la aplicación inme- buena adaptación de la rehabilitación y de ser posible balneoterapia. En algu- diata de un tratamiento médico y postoperatoria. El objetivo de ésta es nos casos de pacientes con dolores fisioterápico. recuperar la autonomía de marcha, lo que muy intensos que dificultan el manejo implica la restauración de una movilidad terapéutico, la rehabilitación se efectúa funcional (0º/110º) y la adquisición de un con protección de un tratamiento anal- Conclusión buen control muscular en condiciones de gésico mayor (morfínicos). Esto incre- sobrecarga. Las técnicas empleadas otorgan menta de manera significativa el La artroplastia de rodilla es la respuesta privilegio al trabajo activo asistido y al tiempo de hospitalización. legítima a la afección articular avanzada y trabajo muscular en cadena cerrada. La sintomática, siempre que el tratamiento edad de los pacientes y las enfermedades Por tanto, la rigidez de una rodilla con médico haya alcanzado sus límites. El acompañantes requieren seguimiento ARTROPLASTIA TOTAL es una com- reemplazo tricompartimental constituye la clínico estricto y rehabilitación de plicación grave que compromete el fu- indicación más frecuente. Es raro que la eventuales trastornos ortopédicos turo funcional de la prótesis. lesión degenerativa y destructiva sólo asociados. Cualquier referencia a este artıculo debe incluir la mencion del artıculo original: O Guingand, G Breton. Rééducation et arthroplastie totale du genou. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits ´ ´ ´ réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-296-A-05, 2003, 18 p Bibliografı a ´ [1] Aglietti P, Buzzi R, D’Andria S, Serobe F. Quadri- [14] Cloutier JM. Long-term results after non constrai- [26] Guillemain JL, Ficheux G, Heuleu JN. La rééduca- cepsplasty with the V-Y incision in total knee ned total knee arthroplasty. Clin Orthop 1991 ; tion des PTG en centre de rééducation. Kinésithér arthroplasty. 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