20.detección temprana de las hipoacusia infantiles

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  • Bibliografía   Charles I. Berlin (1998) Otoacoustic Emissions. Basic Science and Clinical Applications . San Diego, U.S.: Singular Publishing Group, Inc.   Hayes, Deborah y Northern, Jerry L. (1996) Infants and Hearing . San Diego, U. S.: Singular Publishing Group, Inc.   James Jerger (1973) Últimos avances en audiología. Barcelona, España: Toray-Masson, S.A.   James W. Hall III y H. Gustav Mueller III (1997) Audiologists´ Desk Reference Diagnostic Audiology Principles, Procedures, and Protocols . San Diego, U. S.: Singular Publishing Group, Inc.   Kemp, David T. (1997) Understanding and Using Otoacoustic Emissions . Hatfield, Herts. U. K. Otodynamics Ltd.   Linda J. Hood (1998) Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. San Diego, U. S.: Singular Publishing Group, Inc.   National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement (1993) Early Identification Of Hearing Impairment In Infants And Young Children .   Pike Gerkin, Katherine (1985) El registro de alto riesgo para la sordera . (Gentileza del Prof. Northern).
  • Uno de los factores más cruciales en la evolución de un niño es, sin duda, la adquisición del lenguaje. El lenguaje hablado es la clave para la comunicación exitosa y la interacción social que es tan importante para el desarrollo humano normal. El lenguaje es la llave de la puerta por la que nosotros expresamos nuestros pensamientos, necesidades y sentimientos y por la que recibimos y comprendemos los pensamientos, necesidades y sentimientos de los otros. La adquisición y desarrollo del lenguaje , que al fin de cuentas lidera el proceso de ida y vuelta de la comunicación que es el camino de la educación y del enriquecimiento de la vida, es altamente dependiente de un adecuado sistema auditivo .
  • La investigación ha confirmado que la intervención temprana en niños que tienen trastornos auditivos puede resultar en mejoras en el desarrollo del lenguaje, aumento de las habilidades para la comunicación y mayor éxito educacional. A pesar de que se ha demostrado que el periodo más importante para el desarrollo de la lengua y del lenguaje esta generalmente estimado como los 3 primeros años de vida , la edad promedio de identificación de las hipoacusias infantiles en nuestro país es alrededor de los 4-5 años.
  • Debido a que existen medios tecnológicos para identificar pérdidas auditivas en niños en el nacimiento o primeros meses de vida, esta situación de demora es verdaderamente inaceptable. Ningún niño es demasiado pequeño para realizarle una evaluación auditiva.
  • Está comprobado que la dependencia de un registro de alto riesgo como medio para la individualización de las hipoacusias infantiles identificará menos del 50% de los niños con pérdidas auditivas significativas "mientras que en el resto no existe ningún factor que haga pensar en que vayan a padecer este tipo de limitaciones". A pesar de ello, es importante tener en cuenta los factores de riesgo. Los ABCs de la sordera resultaron ser una útil regla mnemotécnica.
  • Un niño con cualquiera de estos factores presentes en su período prenatal, perinatal o neonatal está en serio riego de padecer sordera. A pesar de que estos factores son bien conocidos y fácilmente memorizados, son vistos a menudo sólo como una lista y la importancia de cada uno es subestimada. A pesar de que el registro de alto riesgo no puede investigar cada causa concebible de sordera, es una herramienta básica en el rastreo infantil y la detección temprana.
  • Una vez que el niño está identificado como un niño “en riesgo” y es realizado el screening inicial, están indicadas pruebas posteriores para aquellos positivos al screening y para aquellos en riesgo de padecer un proceso progresivo. Una batería de pruebas audiológicas es siempre sugerido ya que ningún procedimiento aislado tiene suficiente confiabilidad para permanecer solo. La información es la parte esencial, no solo en el screening inicial en la infancia, sino también en el seguimiento audiológico y/o en la historia clínica de un paciente de cualquier edad. La impedanciometría es un procedimiento desarrollado en la década de los 70, establece con poca ambigüedad si el oído medio funciona normalmente o no. Proporciona tres tipos de datos: 1) la timpanometría, 2) la impedancia estática y 3) los reflejos estapediales.
  • 1) el timpanograma es una representación de la relación entre la presión del aire en el meato auditivo externo y la impedancia a nivel del tímpano; 2) la impedancia estática es un factor proporcional a la movilidad del mecanismo oscicular y el volumen del C.A.E. es mostrado directamente en el registro. * Gráfico extraido del CD-ROM Audiology: Disorders & Evaluation del Department of Veterans Affairs.
  • Normalmente, los trastornos de oído medio afectan a estas medidas. La otitis media adhesiva crónica, por ejemplo, altera de forma enérgica el aspecto del timpanograma, reduce significativamente la elasticidad o complacencia estática máxima. * Gráfico extraido del CD-ROM Audiology: Disorders & Evaluation del Department of Veterans Affairs.
  • El umbral de reflejo como respuesta a los tonos puros es un índice de sensible de todo el arco reflejo estapedial. La otitis media adhesiva crónica, por ejemplo, anula el reflejo estapedial. Gráfico extraido del CD-ROM Audiology: Disorders & Evaluation del Department of Veterans Affairs.
  • Las OAE son sonidos débiles generados por la energía producida por las células ciliadas externas en la cóclea y detectados por un micrófono colocado dentro del conducto auditivo externo. Una cóclea sana genera vibraciones internas siempre que procesa el sonido. Una cóclea lesionada, generalmente no. A lgunos oídos sanos emiten sonidos espontáneamente cuando los estímulos sonoros percibidos son procesados y amplificados. La capacidad de la cóclea para generar sonidos está íntimamente asociada con el logro de un umbral normal de audición y el mecanismo fundamental se daña fácilmente. El oído medio tiene que actuar con eficacia para transmitir las pequeñas vibraciones cocleares hacia el tímpano y la sonda debe estar correctamente adaptada ya que el cierre del conducto por la sonda incrementa la presión sonora creada por la vibración del tímpano y excluye los sonidos externos no deseados. En el gráfico se observa el trazado de unas Emisiones Otoacústicas Transitorias ( TEOAE: Transient OAE ) de un recién nacido (izquierda) y su análisis en media octava de banda para su evaluación (derecha, en azul). * Foto y gráfico extraidos de Understanding and Using Otoacoustic Emissions de David T. Kemp
  • Gráfico de emisiones evocadas por estímulos transitorios ( TEOAE : Transient OAE) para lo que se usan como estímulos clicks o tonos bursts. Cuando se utiliza TEOAE se registra la señal en los intervalos de silencio entre los estímulos, de forma que observamos la respuesta las células ciliadas externas en estado de relajación. El click excita la mayor parte de la cóclea, recibiendo respuesta de múltiples secciones del órgano de Corti. Por lo tanto, las TEAOE analizan muchas partes de la cóclea individual y simultáneamente, en un estado funcional cercano al umbral de estimulación. Las OAEs desaparecen con la presencia de una pérdida auditiva coclear de grado leve, por lo tanto, la presencia de una OAE como respuesta a estímulo de nivel moderado es excelente para descartar un deterioro auditivo periférico significativo (leve o mayor) pero no muchos más datos. Es decir que su presencia es siempre una buena noticia acerca del funcionamiento de la cóclea y el oído medio . Para la predicción de los umbrales cuando existe una pérdida auditiva se deberán utilizar otras técnicas. * Gráfico extraido de Otoacoustic Emissions de Charles I. Berlin.
  • Gráfico del Producto de Distorsión ( DPOAE: Distortion Product OAE ). Se emplean dos tonos como estímulos. Con los DPOAE estimulamos más intensa y continuamente una parte más restringida de la cóclea, de forma que observamos la respuesta de las células ciliadas externas en situación de trabajo. Las informaciones de los DP y TEOAE son válidas y complementarias. La ausencia de OAE debe ser seguida de una timpanometría. La ausencia de OAE con una timpanometría normal indica una disfunción coclear aunque puede ser muy pequeña . Además, a menudo coexiste una patología del nervio con ausencia de OAE de forma que la presencia de lesión coclear por ausencia de OAE no excluye la patología retrococlear. Sin embargo, la presencia de OAE con patología retrococlear indica que la cóclea está intacta, lo cual es criterio de conservación coclear durante la cirugía. Las emisiones otoacústicas no pueden determinar el umbral auditivo * Gráfico extraido de Otoacoustic Emissions de Charles I. Berlin.
  • La respuesta auditiva del tallo cerebral ( ABR: Auditory Brainstem Response ) es una respuesta compleja a un tipo particular de estímulos externos que representa la actividad neural generada en varias localizaciones anatómicas de la vía auditiva. Una ABR normal es una onda caracterizada por cinco a siete picos positivos que ocurren en un periodo de tiempo de 1,4 á 8,0 mseg. después de la iniciación de un estímulo y que son designados con números romanos. En el gráfico de la izquierda se pueden observar algunos patrones de la ABR, mayormente basados en el análisis de las latencias y morfología, asociados con los principales tipos de pérdidas auditivas periféricas. Estos patrones son apropiados sólo para pacientes adultos, con una estimulación a alta intensidad (por ejemplo, estímulos click a 85 dB nHL) y que presentan umbrales auditivos de alrededor de 60 dB HL o mejores en la zona de las frecuencias 2000 á 4000 Hz. * Gráfico extraido de Audiologists´ Desk Reference de James W. Hall III y H. Gustav Mueller III, Volumen I.
  • Se han aplicado distintos métodos para estudiar los generadores neurales de la ABR, aunque se debe enfatizar que las ondas de la ABR son complejas, con más de una estructura anatómica contribuyendo en cada pico y cada estructura contribuyendo con más de un pico. Los estímulos más comunmente usados para su obtención son los clicks, aunque también se suelen usar otros tipos de estímulos como lo tonos burst y tonos pips.
  • La “ audiometría” por respuestas eléctricas consiste en el registro de la latencia de la onda V en función de la intensidad del estímulo, es decir, una función latencia-intensidad con el objeto de estimar la sensibilidad auditiva del paciente para los tonos agudos.
  • Los resultados de la “audiometría” por respuestas eléctricas son volcados a un gráfico.
  • Aquí se ve un ejemplo de protocolo cínico para el registro de la latencia de la onda V de la ABR en función de la intensidad del estímulo con la zona de la región normal corregida por edad (para pacientes mayores de 2 años) en tono oscuro.
  • En la audiometría por respuestas eléctricas y, debido a las características de los estímulos empleados (clicks), se puede obtener la estimación del umbral aproximado en una banda de frecuencias muy estrecha (tonos agudos). No debería hacerse ABR aisladamente para propósitos diagnósticos. La ausencia de respuesta en la ABR no necesariamente indica una ausencia de audición utilizable.
  • VRA: Visual Reinforcement Audiometry o Audiometría con Refuerzo Visual es un procedimiento por el cual se condiciona al paciente a dar una respuesta motora (búsqueda) ante los estímulos sonoros y dándole el premio de una estimulación visual atractiva para el niño. Se utilizan sonidos de banda ancha (como palabras, música o ruidos), tonos puros o warble (modulados en frecuencia) presentados a Campo Libre a través de altoparlantes.
  • Se condiciona al niño a dar una respuesta motora (juego) a un estímulo sonoro. Se utilizan tonos puros de distintas frecuencias, pasados a través de unos altoparlantes (a Campo Libre) o a través de auriculares y se buscan umbrales mínimos de audición .
  • La audiometría tonal comprende los umbrales auditivos por conducción aérea (con auriculares) y conducción ósea (con vibrador óseo) y se completa y complementa con las pruebas logoaudiométricas de reconocimiento e identificación del habla/palabra (inteligibilidad).
  • En el presente gráfico de la American Academy of Audiology se puede observar la intensidad y frecuencia aproximadas de los sonidos familiares sobre un audiograma o gráfico de coordenadas que se utiliza para la presentación de los resultados de la audiometría tonal.
  • Aquí hay un audiograma en el que se observan las zonas que corresponden a las frecuencias graves (a la izquierda, amarillo) y a las frecuencias agudas (a la derecha, rosa), la intensidad correspondiente al volumen de la conversación (50 dB) y en el extremo derecho una sencilla clasificación de las pérdidas auditivas según el nivel del perfil audiométrico.
  • En el presente audiograma están representados los umbrales aéreos y óseos del oído derecho (en rojo a la izquierda) y los umbrales aéreos del oído izquierdo (en azul a la derecha). Ambos perfiles auditivos se encuentran dentro de límites normales. * Gráfico extraido del CD-ROM Audiology: Disorders & Evaluation del Department of Veterans Affairs.
  • A la izquierda se pueden observar distintos perfiles logoaudiométricos: 1: normal, 2: pérdida conductiva leve, 3: pérdida neurosensorial moderada y 4: pérdida neurosensorial moderada con componente retrococlear. En el logoaudiograma de la derecha están representados los perfiles logoaudiométricos del oído derecho (en rojo) y del oído izquierdo (en azul). Ambos perfiles se encuentran fuera de límites normales. El gráfico de la izquierda representa la f unción performance/intensidad (PI) (teóricas) para espondeas y listas de palabras fonéticamente balanceadas. De Martin, F. N., Introduction to Sound, 4th ed., Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1991, (p.123).
  • De alguna forma toda audiometría es diagnóstica en cuanto contribuye a la localización final de los trastornos auditivos. Por ejemplo, la relación entre los umbrales de conducción aérea y ósea es una de las bases principales para diferenciar las pérdidas conductivas de las neurosensoriales. No obstante, es muy importante tener presente que mientras que un único test, sensible a la lesión en una localización determinada, puede tener una cierta la eficacia, una combinación de dos o más pruebas, cada una sensible a diferentes localizaciones del trastorno, frecuentemente conduce a la predicción más precisa del sitio de la lesión . La batería básica de pruebas audiométricas con fines diagnósticos debería ser : la audiometría tonal, la impedanciometría y la logoaudiometría. Si los resultados de las tres pruebas están dentro de límites normales, el paciente puede ser clasificado como audiométricamente normal. Por último, el seguimiento es, por lejos, la parte más difícil de cualquier programa de screening pero sin duda es el aspecto más importante si el programa es exitoso. Los procedimientos de seguimiento deben ser adaptados a programas individuales, pero una agenda mínima de seguimiento debería incluir la repetición de los exámenes a los 6 meses de edad. En ese momento el médico decidirá examinarlos más adelante o discontinuar el seguimiento, basado en el factor de riesgo particular, tipo de pruebas realizadas y los resultados obtenidos.
  • 20.detección temprana de las hipoacusia infantiles

    1. 1. Detección temprana delas hipoacusia infantilesFga. Sara Blanck de Pascarella 2003
    2. 2. La adquisición y desarrollo del lenguaje es altamente dependiente de un adecuado sistema auditivo.
    3. 3. Los 3 primeros años de vidason el periodo más importantepara el desarrollo de la lenguay del lenguaje.
    4. 4.  Ningún niño es demasiado pequeño para someterse a una evaluación audiológica.
    5. 5. Registro de Alto Riesgo Asfixia, que deberá incluir a niños con escores de Apgar de 0-3 o aquellos que no muestran respiración espontánea durante los 10 primeros minutos y aquellos con hipotonía persistente a las 2 horas de haber nacido.
    6. 6. Registro de Alto Riesgo Bacterial meningitis, especialmente a Haemófilus Influenzae. Congenital perinatal infections o infecciones perinatales congénitas: por ejemplo citome- galovirus, rubéola, herpes, toxoplasmosis, sífilis, etc.
    7. 7. Registro de Alto Riesgo Defectos congénitos de cara, cabeza o cuello (por ejemplo: anormalidades sin- drómicas craneofaciales, paladar fisura- do supra o submucoso, anormalidades morfológicas de las orejas, trastornos de la pigmentación, etc.). Elevados niveles de bilirrubinemia que exijan indicaciones de exanguinotrans- fusión.
    8. 8. Registro de Alto Riesgo Familia con antecedentes de sordera infantil en alguno de sus miembros. Gramos o peso al nacer menor de 1.500 grs.
    9. 9. Procedimientos: Cualquier edad Anamnesis / Informe de la Observación de los Padres. Inspección otoscópica. Impedanciometría: Timpanometría, Volumen físico del C.A.E. y Reflejos Estapediales (Se recomienda una interpretación cautelosa si el niño es menor de seis meses).
    10. 10. Timpanometría yVolumen físico del C.A.E.
    11. 11. Timpanometría y Volumen físico del C.A.E.
    12. 12. Reflejos estapediales
    13. 13. Procedimientos: de 0 á 6 meses EMISIONES OTOACÚSTICAS (OtoAcoustic Emissions: OAE).  RESPUESTA AUDITIVA DEL TALLO CEREBRAL (Auditory Brainstem Response: ABR)
    14. 14. EMISIONES OTOACÚSTICAS
    15. 15. EMISIONES OTOACÚSTICAS
    16. 16. EMISIONES OTOACÚSTICAS
    17. 17. RESPUESTA AUDITIVA DELTALLO CEREBRAL
    18. 18. RESPUESTA AUDITIVA DELTALLO CEREBRAL
    19. 19. “Audiometría” porrespuestas eléctricas
    20. 20. “Audiometría” porrespuestas eléctricas
    21. 21. “Audiometría” porrespuestas eléctricas
    22. 22. RESPUESTA AUDITIVA DELTALLO CEREBRAL No debería hacerse ABR aisladamen- te para propósitos diagnósticos. La ausencia de respuesta en la ABR no necesariamente indica una ausencia de audición utilizable.
    23. 23. Procedimientos: de 6 meses a 2 añosObservación de la conducta /Audiometría con Refuerzo Visual(VRA)
    24. 24. Procedimientos: de 2 a 5 añosAUDIOMETRÍA CONDICIONADA POR EL JUEGO
    25. 25. Procedimientos: más de 5años Conducción aérea y ósea, Reconocimiento del Habla e Identificación de la Palabra
    26. 26. Audiometría Tonal
    27. 27. Audiometría Tonal
    28. 28. Logoaudiometría
    29. 29. El seguimiento es la parte másdifícil de cualquier programa descreening pero sin duda es elaspecto más importante si elprograma es exitoso.

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