INSTITUTO HEMINGWAY NOUVELLE INSCRIPTION
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NOUVELLE INSCRIPTION
Courriel : info@institutohemingway.com
Télécopie : +34 94 416 57 48
Je comprends qu’en envoyant ce formulaire j'accepte toutes les conditions de l’Instituto Hemingway
DONNÉES PERSONNELLES
Nom : .........................................................................................................................
Homme
Femme
Date de naissance : ....... / ....... / ...........
Âge : .............
Numéro de passeport : ..................................
Nationalité : ...............................................
Langue maternelle : ..............................................
Adresse permanente : ............................................................................................................
Ville : ..................................... Code postal : .........................................
Pays : ......................................................
Téléphone : ...................... Télécopie : ....................... Courriel : ...........................................
Comment avez-vous appris l’existence de l’INSTITUTO HEMINGWAY ? :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Téléphone d'urgence (nom de la personne et nature de la relation) :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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INSTITUTO HEMINGWAY S.L. | C/ Bailén nº 5, 2º dcha. - 48003 BILBAO (Espagne) | +34 944 167 901 - info@institutohemingway.com

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LE PROGRAMME
Début du programme : ....... / ....... / ...........
Fin du programme : ....... / ....... / ...........
Nom du programme :
Cours principal d’espagnol (20 leçons par semaine)
Autre (indiquer le nom du programme): ........................................................................
Niveau approximatif d’espagnol :
Nul 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fort
(Cochez une case)
L’HÉBERGEMENT
Date d'arrivée : ....... / ....... / ...........
Date de départ : ....... / ....... / ...........
(Veuillez noter que le logement est disponible dès le dimanche qui précède le premier jour du programme jusqu'au
samedi qui suit son dernier jour)
Type d’hébergement : Famille Résidence universitaire Appartement partagé
(Cochez une case)
Autre : ............................................................................................................................
Fumeur : Oui Non
Les fumeurs me dérangent : Oui Non
Les animaux me dérangent : Oui Non
Demandes spéciales : .......................................................................................................
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TRANSFERTS AÉROPORT
Même si vous ne voulez pas de transfert aéroport, veuillez nous donner les renseignements
suivants sur votre vol.
Arrivée : Oui Non (Cochez une case)
Ville d’'arrivée : ........................................................................................................
Date d'arrivée : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : .............................................
Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm
Départ : Oui Non (Cochez une case)
Ville de départ : ........................................................................................................
Date de départ : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : .............................................
Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Montant autorisé : ................. Euro ou US $
Numéro carte Visa / Mastercard : ......... / ......... / ......... / ........................................
Date d'expiration : ....... / ........
Nom du titulaire de la carte : ...................................................................................................
J’admets que le montant à prélever exprimé en dollars américains sera converti en euros au taux de change en
vigueur le jour du prélèvement. J’admets qu’en envoyant ce formulaire, j'accepte toutes les conditions de l’Instituto
Hemingway. Je certifie par ma signature apposée ci-après que l'information fournie ici est véridique.
Nom du titulaire de la carte bancaire : .............................................................................
Signature :
Date : ....... / ....... / ...........
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VIREMENT BANCAIRE
Banque: BANCO SABADELL ATLANTICO
Títulaire du compte: INSTITUTO HEMINGWAY
Numéro de compte 0081 7511 86 0001035412
IBAN ES97
BIC – SWIFT: BSABESBB
Adresse postale: Bidebarrieta 5, 48003 Bilbao (Espagne)
POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ
Les données personnelles qui nous sont fournies sont incorporées à un fichier automatisé propriété
d'Instituto Hemingway.
L'usager autorise le traitement des données personnelles que, volontairement, il nous a apportées afin de
pouvoir assurer la prestation de services demandée et accepte de recevoir des courriers, même
électroniques, à des fins publicitaires sur de nouveaux services ou offres.
Par ailleurs, l'usager autorise également Instituto Hemingway à céder ses données à ses partenaires et
collaborateurs, ainsi qu'à toute autre entreprise ou personne physique ou morale avec lesquelles il aurait
conclu des accords, afin d'améliorer sa prestation de services, dans le respect de la législation espagnole
en matière de protection des données.
Quoi qu'il en soit, l'usager peut exercer à tout moment son droit d'accès, rectification, annulation ou
opposition conformément à la LO 15/1999 de Protection des Données à Caractère Personnel en
s'adressant par écrit à l'adresse de courriel suivante : info@institutohemingway.com par courrier postal en
écrivant à :
Instituto Hemingway, C/ Bailén 5 - 2 dcha 48003 - Bilbao (Espagne).
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