Sicurezza	  in	  Sanità:	  Human	  Factor	  1:	  stru4ura,	  categorie,	  elemen8,	  le4eratura	  	  	  Università	  Tor	 ...
Primo	  anno	  Lezione	  1:	  La	  sicurezza:	  definizioni,	  linguaggi,	  evoluzione.	  Lezione	  2:	  Human	  Factor	  1...
L’80%	  degli	  inciden8	  ha	  come	  elemento	  causale	  il	  Fa4ore	  Umano	  (helemreich,2000;	  Reason,1990	  Wagena...
Il	  modello	  aeronauFco	  GPWS	  Avvento	  della	  Simulazione	  Human	  Factor	  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiid...
Sviluppo	  della	  Sicurezza	  e	  della	  Qualità	  ERRORE	  FATALITA’	  HUMAN	  FACTOR	  SICUREZZA	  DI	  	  SISTEMA	  Q...
Definizione	  formulata	  dall’ICAO	  (Internaonal	  Civil	  Aviaon	  Organizaon):	  	  “il	  Fa4ore	  Umano	  ha	  come	  ...
Il	  modello	  SHELL	  Liveware	  Hardware	  Environment	  Liveware	  So`ware	  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirit...
PROFESSIONALITA’	  ATTI	  CONCRETI	  PRECONDIZIONI	  MANAGER	  ALTA	  DIREZIONE	  ANOMALIA	  EVENTO	  SENTINELLA	  ©ISOBan...
Terza	  barriera:	  precondizioni	  (comportamentali)	  Sfera	  delle	  informazioni	  Interazione	  con	  le	  aErezzatur...
Airmanship or Healthmanship?CONOSCENZE	  –	  ABILITA’	  ADDESTRAMENTO	  -­‐	  DISCIPLINA	  LIVEWARE	  HARDWARE	  SOFTWARE	...
Un nuovo approccio allaprofessione…..SAPERE	  SAPER	  FARE	  SAPER	  ESSERE	  INSEGNAMENTO	  ADDESTRAMENTO	  IMPARTIRE	  I...
I	  Non	  Technical	  Skills	  sono	  quelle	  risorse	  cogni8ve,	  sociali	  e	  personali	  che	  integrano	  le	  comp...
Schema	  generico	  delle	  categorie	  dello	  HF:	  	  • Situa8on	  Awareness	  • Decision	  Making	  • Comunica8on	  &	...
1979	   Three	  mile	  island	   Nuclear	  power	  Nuclear	  pp	  release	  Problem	  Solving,	  Teamwork,	  SA	  1986	   ...
Declinazione	  dei	  NTS:	  Riguardano	  l’individuo,	  anche	  quando	  lavora	  in	  gruppo	  ©ISOBandInpatientsafetyOnB...
Declinazione	  dei	  NTS:	  Riguardano	  comportamen8	  piu4osto	  che	  personalità	  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tutt...
Declinazione	  dei	  NTS:	  Sono	  applicabili	  al	  lavoro	  di	  rou8ne	  come	  alle	  situazioni	  anormali	  ©ISOBan...
Declinazione	  dei	  NTS:	  Sono	  abilità	  che	  hanno	  un	  riflesso	  sui	  risulta8	  tecnici	  ©ISOBandInpatientsafe...
Le	  prime	  due	  abilità	  appartengono	  alla	  categoria	  delle	  abilità	  cogni8ve:	  Situa8on	  Awareness	  Decisi...
Elemen8	  della	  SA:	  • Raccolta	  delle	  informazioni/sensibilità	  • Interpretazione	  delle	  stesse	  • Previsione	...
Definizione	  di	  Situa8on	  Awareness:	  Quella	  più	  interessante	  è	  di	  Endsley	  (1995):	  La	  percezione	  deg...
E’	  essenzialmente	  ciò	  che	  in	  psicologia	  viene	  chiamata	  percezione	  o	  a4enzione	  ©ISOBandInpatientsafet...
La	  SA	  è	  stata	  par8colarmente	  studiata	  in	  aviazione	  ed	  in	  ambito	  militare,	  ma	  anche	  in	  aneste...
Mol8	  inciden8	  in	  varie	  alvità	  sono	  riconducibili	  alla	  mancanza	  di	  SA	  e,	  in	  fase	  di	  analisi,	...
 Nelle	  interviste	  di	  inves8gazione	  successiva	  si	  nota	  la	  presenza	  di	  affermazioni	  del	  8po:	  Non	  ...
 	  La	  Memoria:	  • Memoria	  sensoriale:	  iconica	  ed	  ecoica,	  pochi	  secondi	  di	  permanenza	  • Memoria	  di	...
Performance	  (Feed	  back	  to	  SA)	  Decision	  Making	  Situatuon	  Awareness:	  Percezione	  Comprensione	  Proiezion...
Primo	  livello:	  Acquisire	  informazioni.	  Lavorano	  i	  sensi	  e	  la	  memoria	  breve.	  E’	  condizionato	  dall...
Errori	  e	  fallimen8	  a	  questo	  stadio	  dipendono	  da	  mol8o	  fa4ori,	  sono	  schema8zzabili	  in	  4	  classi:...
Case	  study:	  Easter	  L1011	  (1972)	  L’equipaggio	  (3cm)	  è	  concentrato	  sul	  funzionamento	  di	  una	  luce	 ...
Clip	  SA	  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
Secondo	  livello:	  Interpretare	  le	  informazioni....	  Macchina	  che	  ci	  frena	  improvvisamente	  davan8	  +	  p...
L’uomo	  è	  molto	  abile	  a	  iden8ficare	  pa4erns	  di	  riconoscimento,	  differentemente	  dal	  computer,	  che	  in...
L’interpretazione	  dei	  segnali	  può	  essere	  facilmente	  distorta	  dal	  contesto,	  da	  informazioni	  contrasta...
©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
Con	  l’esperienza	  si	  u8lizzano	  mappe	  mentali	  che	  sono	  riposte	  nella	  memoria	  di	  lungo	  termine,	  a...
Endsley	  iden8fica	  4	  aree	  di	  errore	  o	  fallimento	  nell’interpretazione	  di	  da8	  nella	  SA:	  • Mancanza	...
Terzo	  livello:	  An8cipare	  gli	  sta8	  futuri,	  ciè	  simulare	  mentalmente	  ciò	  che	  potrebbe	  accadere	  per...
In	  un	  ambiente	  dinamico	  e	  veloce	  si	  dice:	  Stare	  avan8	  al	  problema....	  Un	  de4o	  dei	  pilo8	  mi...
In	  chirurgia	  è	  importan8ssima	  questa	  fase,	  ogni	  azione	  deve	  prevedere	  cosa	  potrebbe	  accadere	  neg...
Sta8s8camente,	  quando	  il	  fa4ore	  causale	  è	  riconducibile	  alla	  SA,	  nella	  maggior	  parte	  dei	  casi	  ...
Uno	  dei	  fa4ori	  di	  rischio	  che	  comprome4e	  la	  SA	  è	  8picamente	  la	  distrazione,	  le	  interruzioni,	 ...
©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
Come	  addestrare	  la	  SA	  Molto	  materiale	  guida	  per	  pilo8	  e	  CRM	  Gaba	  et	  al	  propongono	  per	  gli	...
Per	  esercitare	  una	  buona	  SA:	  • Buoni	  briefing	  • Ridurre	  i	  bias	  e	  ambiguità	  • Uniformare	  modelli	 ...
Per	  esercitare	  una	  buona	  SA:	  • Buoni	  briefing	  • Ridurre	  i	  bias	  e	  ambiguità	  • Uniformare	  modelli	 ...
Elemen8	  del	  DM:	  • Definizione	  del	  problema	  • Generazione	  delle	  opzioni	  • Selezione	  ed	  implementazione...
Definizione	  del	  Decision	  Making:	  Processo	  di	  scelta	  o	  esercizio	  del	  criterio	  di	  giudizio	  tra	  pi...
Case	  study:	  Bri8sh	  Midland	  Boeing	  737,	  8	  jan	  1989	  –	  shut	  down	  of	  the	  wrong	  engine	  	  Fumo	...
Il	  processo	  decisionale	  classico,	  razionale	  o	  norma8vo	  non	  soddisfa	  le	  esigenze	  di	  ambien8	  di	  ...
Negli	  anni	  80	  si	  elaborò	  un	  modello	  di	  DM	  chiamato:	  	  	  ‘NaturalisAc	  Decision	  Making’	  	  	  Ba...
Assess	  the	  situa8on	  Make	  a	  decision	  Select	  course	  of	  ac8on	  Implement	  a	  course	  of	  ac8on	  Feedb...
Set	  the	  Problem:	  Raccolta	  informazioni	  Fal	  e	  Opinioni	  Bias	  Illusioni	  Condizionamen8	  ©ISOBandInpatien...
Make	  OpFons:	  Ricorso	  alla	  le4eratura	  Conoscenza	  Teamwork	  Esperienza	  Pregiudizi	  Rischi	  e	  benefici	  ©I...
Make	  Decision:	  Algoritmica	  •  Rule	  based	  •  Choice	  based	  Euris8ca	  •  Crea8va	  	  •  Intui8va	  	  ©ISOBan...
Review:	  Algoritmica	  •  Rule	  based	  •  Choice	  based	  Euris8ca	  •  Crea8va	  	  •  Intui8va	  	  ©ISOBandInpatien...
Bibliografia	  minima	  Safety	  At	  The	  Sharp	  End,	  Flin,	  O’Connor,	  Crichton	  Ashgate	  	  CAA	  (2006)	  Crew	...
Grazie	  dell’aSenzione	  -­‐	  “Medico	  è	  colui	  che	  introduce	  sostanze	  che	  non	  conosce	  in	  un	  organis...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

PHD TorVergata Lex2 2013/2014

424 views
319 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
424
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

PHD TorVergata Lex2 2013/2014

  1. 1. Sicurezza  in  Sanità:  Human  Factor  1:  stru4ura,  categorie,  elemen8,  le4eratura      Università  Tor  Vergata  lez  2  –  15  may  2013  alfonso  piro  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  2. 2. Primo  anno  Lezione  1:  La  sicurezza:  definizioni,  linguaggi,  evoluzione.  Lezione  2:  Human  Factor  1:  struEura,  categorie,  elemenF,  leEeratura  Lezione  3:  Comunicazione:  elemenF,  esercitazione    Secondo  anno:  Lezione  1:  Human  Factor  2:  categorie,  elemenF,  HF  nelle  invesFgazioni  e  nell’addestramento  Lezione  2:  L’  Errore  Umano  Lezione  3:  RiferimenF  documentali  del  Min.  della  Salute,  esercitazione    Terzo  anno:  Lezione  1:  Sistemi  di  raccolta  daF,  ReporFng  System  Lezione  2:  La  gesFone  del  rischio  clinico:  strumenF,  funzionamento  nell’organizzazione  sanitaria  Lezione  3:  Linee  guida  del  Min.  della  Salute  ,  esercitazione  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  3. 3. L’80%  degli  inciden8  ha  come  elemento  causale  il  Fa4ore  Umano  (helemreich,2000;  Reason,1990  Wagenar  &  Groenweg,1987)        In  campo  aeronau8co  dall’avvento  dello  HF  gli  inciden8  sono  diminui8  di  10  volte    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  4. 4. Il  modello  aeronauFco  GPWS  Avvento  della  Simulazione  Human  Factor  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  5. 5. Sviluppo  della  Sicurezza  e  della  Qualità  ERRORE  FATALITA’  HUMAN  FACTOR  SICUREZZA  DI    SISTEMA  QUALITA’  DEL  PROCESSO  QUALITA’  DEL  PRODOTTO  REATTIVA            PROATTIVA  TENERIFE  27marzo  77  DRYDEN  10  marzo  89  LINATE  8  o4obre  2001  QUALITA’  DELLE  INTERAZIONI  BRISTOL  1989  FINE  INCHIESTA  2001  (200  RACC)  RAPPORTO  ERR  IS  HUMAN  1999  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  6. 6. Definizione  formulata  dall’ICAO  (Internaonal  Civil  Aviaon  Organizaon):    “il  Fa4ore  Umano  ha  come  ogge4o  di  studio  le  persone  mentre  espletano  le  loro  mansioni,  il  loro  inserimento  nell’ambiente  di  lavoro  inteso  in  senso  fisico  ed  interpersonale,  il  lstrumen  oro  rapportarsi  agli  di  lavoro  ed  alle  procedure  cui  a4enersi.  L’obieCvo  di  tale  ricerca  è  il  perseguire  sicurezza  ed  efficienza”  (ICAO  circular  227).  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  7. 7. Il  modello  SHELL  Liveware  Hardware  Environment  Liveware  So`ware  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  8. 8. PROFESSIONALITA’  ATTI  CONCRETI  PRECONDIZIONI  MANAGER  ALTA  DIREZIONE  ANOMALIA  EVENTO  SENTINELLA  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  9. 9. Terza  barriera:  precondizioni  (comportamentali)  Sfera  delle  informazioni  Interazione  con  le  aErezzature  Comunicazione  ComportamenF  Human  Factors    • CaTva  interazione  uomo  macchina  • Mancanza  di  informazioni  • Comunicazione  inadeguata  nel  team  • FreEa  • Machismo        ANOMALIA  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  10. 10. Airmanship or Healthmanship?CONOSCENZE  –  ABILITA’  ADDESTRAMENTO  -­‐  DISCIPLINA  LIVEWARE  HARDWARE  SOFTWARE  ENVIRONMENT  SITUATION  AWARENESS  JUDGEMENT  SAPERE  SAPER  FARE  SAPER  ESSERE  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  11. 11. Un nuovo approccio allaprofessione…..SAPERE  SAPER  FARE  SAPER  ESSERE  INSEGNAMENTO  ADDESTRAMENTO  IMPARTIRE  ISTRUZIONI  SU  COMPORTAMENTI  ATTI  A  RIPRODURRE  RISULTATI  IL  CUI  SUCCESSO  E’  VERIFICABILE  IN  RELAZIONE  A  CONFRONTO  CON  LA  LETTERATURA,  LO  STANDARD  E  LE  PROCEDURE…….  FORMAZIONE  FACILITAZIONE  INDURRE  RIFLESSIONI  E  INTUIZIONI  SUI  PROPRI  MODI  DI  AFFRONTARE  IL  LAVORO  NELLA  VARIABILITA’  CONTINGENTE,  NELLA  CONSAPEVOLEZZA  DELLE  PROPRIE  POTENZIALITA’  E  DEBOLEZZE  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  12. 12. I  Non  Technical  Skills  sono  quelle  risorse  cogni8ve,  sociali  e  personali  che  integrano  le  competenze  e  le  abilità  tecniche,  contribuendo  al  sicuro  ed  efficiente  svolgimento  del  compito  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  13. 13. Schema  generico  delle  categorie  dello  HF:    • Situa8on  Awareness  • Decision  Making  • Comunica8on  &  Teamwork  • Leadership    • Managing  Stress  • Coping  with  Fague  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  14. 14. 1979   Three  mile  island   Nuclear  power  Nuclear  pp  release  Problem  Solving,  Teamwork,  SA  1986   Chernobyl   Nuclear  power  Nuclear  pp  release  Decision  Making,  SituaFon  Awareness  1988   USS  Vincennes   Military  Pax  plane  destroyed  Team  CoordinaFon,  Decision  Making,  SA  1989   Hillsborough   Police  response  to  N  crowd  being  crushed  CommunicaFon,  SA  Leadership  1994   Bethsy  Lehman   Healthcare  Chemoth.  overdose  SituaFon  Awareness  Decision  Making  2000   Graham  Reeves   Healthcare  Wrong  kidn  removed  Teamwork,  DM,  SA    2001   Wayne  JoweE   Healthcare  Chemoth  site  error  DM,  SA,  CommunicaFon  2005   BP  Texas  city   Petrochemical  Refinery  explosion  Leadership,  DM,  FaFgue,  Comm.  Safety  At  The  Sharp  End,  p  5  flin,o’connor,  crichton  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  15. 15. Declinazione  dei  NTS:  Riguardano  l’individuo,  anche  quando  lavora  in  gruppo  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  16. 16. Declinazione  dei  NTS:  Riguardano  comportamen8  piu4osto  che  personalità  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  17. 17. Declinazione  dei  NTS:  Sono  applicabili  al  lavoro  di  rou8ne  come  alle  situazioni  anormali  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  18. 18. Declinazione  dei  NTS:  Sono  abilità  che  hanno  un  riflesso  sui  risulta8  tecnici  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  19. 19. Le  prime  due  abilità  appartengono  alla  categoria  delle  abilità  cogni8ve:  Situa8on  Awareness  Decision  Making  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  20. 20. Elemen8  della  SA:  • Raccolta  delle  informazioni/sensibilità  • Interpretazione  delle  stesse  • Previsione  degli  sta8  futuri  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  21. 21. Definizione  di  Situa8on  Awareness:  Quella  più  interessante  è  di  Endsley  (1995):  La  percezione  degli  elemen8  dell’ambiente  compreso  in  un  determinato  spazio  e  tempo,  la  comprensione  del  loro  significato  e  la  proiezione  del  loro  stato  nel  futuro  prossimo  Knowing  what’s  going  on  around  you....  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  22. 22. E’  essenzialmente  ciò  che  in  psicologia  viene  chiamata  percezione  o  a4enzione  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  23. 23. La  SA  è  stata  par8colarmente  studiata  in  aviazione  ed  in  ambito  militare,  ma  anche  in  anestesia,  medicina  di  urgenza,  ges8one  delle  emergenze  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  24. 24. Mol8  inciden8  in  varie  alvità  sono  riconducibili  alla  mancanza  di  SA  e,  in  fase  di  analisi,  si  riscontrano  i  fa4ori  causali  riconducibili  a  poca  cura,  scarsa  pianificazione,  mancata  percezione  del  rischio.  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  25. 25.  Nelle  interviste  di  inves8gazione  successiva  si  nota  la  presenza  di  affermazioni  del  8po:  Non  ho  realizzato.....  Non  ho  notato.....  Non  ero  a4ento  a....  Siamo  sta8  molto  sorpresi  che.....  Ero  così  impegnato  in  quella  alvita  che...  Ero  convinto  che.....  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  26. 26.    La  Memoria:  • Memoria  sensoriale:  iconica  ed  ecoica,  pochi  secondi  di  permanenza  • Memoria  di  breve  termine  (working  memory:  7+/-­‐2  pezzi  (chunk)  di  informazione  • Memoria  di  lungo  termine:  episodica  e  seman8ca  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  27. 27. Performance  (Feed  back  to  SA)  Decision  Making  Situatuon  Awareness:  Percezione  Comprensione  Proiezione  FaAca,  Stress,  Workload  ObieEvi  Credenze  PreconceE  Abilità  Esperienza  Addestramento  Regole  Procedure  PraAche  Comuni  *Endsley,  1995  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  28. 28. Primo  livello:  Acquisire  informazioni.  Lavorano  i  sensi  e  la  memoria  breve.  E’  condizionato  dalle  credenze  o  dai  preconcel,  ma  anche  dagli  obielvi  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  29. 29. Errori  e  fallimen8  a  questo  stadio  dipendono  da  mol8o  fa4ori,  sono  schema8zzabili  in  4  classi:  • Da8  non  disponibili  • Da8  difficili  da  percepire  • Dife4o  di  a4enzione  • Dife4o  di  intrepretazione  *(Endsley,  1995)  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  30. 30. Case  study:  Easter  L1011  (1972)  L’equipaggio  (3cm)  è  concentrato  sul  funzionamento  di  una  luce  (bulbo  fulminato)  e  non  si  accorge  del  distacco  dell’autopilota,  l’a/m  precipita  nelle  Everglades....  United  DC8  (1978)  L’euipaggio,  concentrato  dall’effe4uazione  di  una  procedura  anormale,  perde  la  cognizione  del  tempo,  il  carburante  finisce  e,  con  i  motori  spen8,  si  schianta  vicino  all’aeroporto  di  Portland,  Oregon  Il  capo  di  una  pa4uglia  di  polizia,  concentrato  sul  modo  di  arginare  una  rivolta,  non  si  rende  conto  che  sta  procedendo  con  la  camione4a  dentro  il  corteo.  Scontri  con  mol8  feri8  tra  le  forze  dell’ordine  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  31. 31. Clip  SA  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  32. 32. Secondo  livello:  Interpretare  le  informazioni....  Macchina  che  ci  frena  improvvisamente  davan8  +  pedoni  che  guardano  da  una  parte  +  sirena  =  incidente  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  33. 33. L’uomo  è  molto  abile  a  iden8ficare  pa4erns  di  riconoscimento,  differentemente  dal  computer,  che  invece  fa  calcoli  velocissimi  ma  ha  più  difficoltà  a  riconoscere  dei  vol8  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  34. 34. L’interpretazione  dei  segnali  può  essere  facilmente  distorta  dal  contesto,  da  informazioni  contrastan8  o  da  limi8  fisiologici,  ad  esempio  illusioni  olche  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  35. 35. ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  36. 36. ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  37. 37. Con  l’esperienza  si  u8lizzano  mappe  mentali  che  sono  riposte  nella  memoria  di  lungo  termine,  associate  ai  segnale  che  danno  una  risposta  alla  logica  della  situazione  Ma......  Case  study:  Nord  IRAQ.  Fuoco  amico  su  2  elico4eri  Black  Hawk  con  26  operatori  di  pace.  Il  pilota  del  F15  dichiara:  non  avevo  dubbi,  quello  che  avevo  davan8  era  un  HIND  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  38. 38. Endsley  iden8fica  4  aree  di  errore  o  fallimento  nell’interpretazione  di  da8  nella  SA:  • Mancanza  o  semplicità  dei  modelli  mentali  • Uso  del  modello  mentale  inappropriato  • Sopravvalutazione  dei  valori  classici  di  un  modello  • Fallimento  della  memoria  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  39. 39. Terzo  livello:  An8cipare  gli  sta8  futuri,  ciè  simulare  mentalmente  ciò  che  potrebbe  accadere  per  minimizzare le sorprese©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  40. 40. In  un  ambiente  dinamico  e  veloce  si  dice:  Stare  avan8  al  problema....  Un  de4o  dei  pilo8  militari:  Se  sai  dove  sei,  è  troppo  tardi,  perchè  eri  lì  5  miglia  fa  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  41. 41. In  chirurgia  è  importan8ssima  questa  fase,  ogni  azione  deve  prevedere  cosa  potrebbe  accadere  negli  istan8  successivi  e  presupporre  piani  alterna8vi  Chirurgia  guidata  e  mapping  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  42. 42. Sta8s8camente,  quando  il  fa4ore  causale  è  riconducibile  alla  SA,  nella  maggior  parte  dei  casi  il  fallimento  è  negli  elemen8  di  primo  livello,  meno  frequentemente  di  secondo  livello  e  raramente  di  terzo,  anche  se  si  potrebbe  argomentare  che  in  retrospezione  è  più  facile  rilevare  i  fenomeni  associa8  alle  deficienze  di  percezione  piu4osto  che  gli  altri...  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  43. 43. Uno  dei  fa4ori  di  rischio  che  comprome4e  la  SA  è  8picamente  la  distrazione,  le  interruzioni,  la  stanchezza,  che  sono  più  cri8che  tanto  è  più  complesso  il  task.  Operatori  che  svolgono  compi8  che  fanno  affidamento  sulla  working  memory  non  dovrebbero  essere  soggel  a  distrazioni.      In  qualche  ospedale  il  personale  che  si  occupa  di  distribuire  farmaci  indossa  una  casacca  con  su  scri4o:  DISTRIBUISCO  FARMACI,  NON  DISTURBARE  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  44. 44. ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  45. 45. Come  addestrare  la  SA  Molto  materiale  guida  per  pilo8  e  CRM  Gaba  et  al  propongono  per  gli  anestesis8:  • Pra8ca  nello  scanning  • Uso  estensivo  di  ck  lists  • Sapere  dove  puntare  l’a4enzione  • Pra8ca  al  mul8tasking  • Addestramento  al  riconoscimento  di  modelli  rela8vi  a  segnali  associa8  a  patologie  o  sta8  di  crisi  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  46. 46. Per  esercitare  una  buona  SA:  • Buoni  briefing  • Ridurre  i  bias  e  ambiguità  • Uniformare  modelli  mentali  • Fitness  mentale  e  fisica  • Evitare  distrazioni  e  interruzioni  • Lavorare  in  ambiente  ‘sterile’  da  intrusioni  • Costante  upda8ng  • Persepire  se  si  sta  ‘zoning  out’  • Incoraggiare  lo  scambio  verbale  • Ges8re  il  tempo,  non  correre  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  47. 47. Per  esercitare  una  buona  SA:  • Buoni  briefing  • Ridurre  i  bias  e  ambiguità  • Uniformare  modelli  mentali  • Fitness  mentale  e  fisica  • Evitare  distrazioni  e  interruzioni  • Lavorare  in  ambiente  ‘sterile’  da  intrusioni  • Costante  upda8ng  • Persepire  se  si  sta  ‘zoning  out’  • Incoraggiare  lo  scambio  verbale  • Ges8re  il  tempo,  non  correre  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  48. 48. Elemen8  del  DM:  • Definizione  del  problema  • Generazione  delle  opzioni  • Selezione  ed  implementazione  di  un  opzione  • Cri8ca  e  revisione  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  49. 49. Definizione  del  Decision  Making:  Processo  di  scelta  o  esercizio  del  criterio  di  giudizio  tra  più  opzioni,  allo  scopo  di  raggiungere  uno  stato  desiderato.  E’  un  processo  dinamico  e  circolare  che  u8lizza  diversi  modelli  cogni8vi  e  metodi  in  relazione  prevalentemente  al  tempo  a  disposizione  e  alla  difficoltà  del  compito    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  50. 50. Case  study:  Bri8sh  Midland  Boeing  737,  8  jan  1989  –  shut  down  of  the  wrong  engine    Fumo  in  cabina  e  vibrazioni  =  problema  al  motore  sinistro    Livellamento  e  riduzione  motore,  fine  vibrazioni  =  conferma    Spegnimento  motore  sinistro  ma  avaria  al  motore  destro  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  51. 51. Il  processo  decisionale  classico,  razionale  o  norma8vo  non  soddisfa  le  esigenze  di  ambien8  di  lavoro:  •  Ad  alta  complessità  •  Ad  alta  incertezza  •  Con  informazioni  inadeguate  •  Con  traguardi  dinamici  •  Con  scarso  tempo  a  disposizione  •  Ad  alto  rischio  lesivo  •  Con  condizionamen8  ambientali  ed  organizza8vi  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  52. 52. Negli  anni  80  si  elaborò  un  modello  di  DM  chiamato:      ‘NaturalisAc  Decision  Making’      Basato  sull’assunto  che  il  metodo  decisionale  è  con8nuamente  aggiornato  in  modo  circolare  e  funzionale  al  contesto  opera8vo  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  53. 53. Assess  the  situa8on  Make  a  decision  Select  course  of  ac8on  Implement  a  course  of  ac8on  Feedback  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  54. 54. Set  the  Problem:  Raccolta  informazioni  Fal  e  Opinioni  Bias  Illusioni  Condizionamen8  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  55. 55. Make  OpFons:  Ricorso  alla  le4eratura  Conoscenza  Teamwork  Esperienza  Pregiudizi  Rischi  e  benefici  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  56. 56. Make  Decision:  Algoritmica  •  Rule  based  •  Choice  based  Euris8ca  •  Crea8va    •  Intui8va    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  57. 57. Review:  Algoritmica  •  Rule  based  •  Choice  based  Euris8ca  •  Crea8va    •  Intui8va    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  58. 58. Bibliografia  minima  Safety  At  The  Sharp  End,  Flin,  O’Connor,  Crichton  Ashgate    CAA  (2006)  Crew  Resource  Management  (CRM)  training  CAP737  (2°  ed),  www.caa.org  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
  59. 59. Grazie  dell’aSenzione  -­‐  “Medico  è  colui  che  introduce  sostanze  che  non  conosce  in  un  organismo  che  conosce  ancora  meno.”    [Victor  Hugo]        ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved

×