PHD TorVergata Lex2 2013/2014
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    PHD TorVergata Lex2 2013/2014 PHD TorVergata Lex2 2013/2014 Presentation Transcript

    • Sicurezza  in  Sanità:  Human  Factor  1:  stru4ura,  categorie,  elemen8,  le4eratura      Università  Tor  Vergata  lez  2  –  15  may  2013  alfonso  piro  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Primo  anno  Lezione  1:  La  sicurezza:  definizioni,  linguaggi,  evoluzione.  Lezione  2:  Human  Factor  1:  struEura,  categorie,  elemenF,  leEeratura  Lezione  3:  Comunicazione:  elemenF,  esercitazione    Secondo  anno:  Lezione  1:  Human  Factor  2:  categorie,  elemenF,  HF  nelle  invesFgazioni  e  nell’addestramento  Lezione  2:  L’  Errore  Umano  Lezione  3:  RiferimenF  documentali  del  Min.  della  Salute,  esercitazione    Terzo  anno:  Lezione  1:  Sistemi  di  raccolta  daF,  ReporFng  System  Lezione  2:  La  gesFone  del  rischio  clinico:  strumenF,  funzionamento  nell’organizzazione  sanitaria  Lezione  3:  Linee  guida  del  Min.  della  Salute  ,  esercitazione  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • L’80%  degli  inciden8  ha  come  elemento  causale  il  Fa4ore  Umano  (helemreich,2000;  Reason,1990  Wagenar  &  Groenweg,1987)        In  campo  aeronau8co  dall’avvento  dello  HF  gli  inciden8  sono  diminui8  di  10  volte    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Il  modello  aeronauFco  GPWS  Avvento  della  Simulazione  Human  Factor  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Sviluppo  della  Sicurezza  e  della  Qualità  ERRORE  FATALITA’  HUMAN  FACTOR  SICUREZZA  DI    SISTEMA  QUALITA’  DEL  PROCESSO  QUALITA’  DEL  PRODOTTO  REATTIVA            PROATTIVA  TENERIFE  27marzo  77  DRYDEN  10  marzo  89  LINATE  8  o4obre  2001  QUALITA’  DELLE  INTERAZIONI  BRISTOL  1989  FINE  INCHIESTA  2001  (200  RACC)  RAPPORTO  ERR  IS  HUMAN  1999  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Definizione  formulata  dall’ICAO  (Internaonal  Civil  Aviaon  Organizaon):    “il  Fa4ore  Umano  ha  come  ogge4o  di  studio  le  persone  mentre  espletano  le  loro  mansioni,  il  loro  inserimento  nell’ambiente  di  lavoro  inteso  in  senso  fisico  ed  interpersonale,  il  lstrumen  oro  rapportarsi  agli  di  lavoro  ed  alle  procedure  cui  a4enersi.  L’obieCvo  di  tale  ricerca  è  il  perseguire  sicurezza  ed  efficienza”  (ICAO  circular  227).  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Il  modello  SHELL  Liveware  Hardware  Environment  Liveware  So`ware  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • PROFESSIONALITA’  ATTI  CONCRETI  PRECONDIZIONI  MANAGER  ALTA  DIREZIONE  ANOMALIA  EVENTO  SENTINELLA  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Terza  barriera:  precondizioni  (comportamentali)  Sfera  delle  informazioni  Interazione  con  le  aErezzature  Comunicazione  ComportamenF  Human  Factors    • CaTva  interazione  uomo  macchina  • Mancanza  di  informazioni  • Comunicazione  inadeguata  nel  team  • FreEa  • Machismo        ANOMALIA  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Airmanship or Healthmanship?CONOSCENZE  –  ABILITA’  ADDESTRAMENTO  -­‐  DISCIPLINA  LIVEWARE  HARDWARE  SOFTWARE  ENVIRONMENT  SITUATION  AWARENESS  JUDGEMENT  SAPERE  SAPER  FARE  SAPER  ESSERE  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Un nuovo approccio allaprofessione…..SAPERE  SAPER  FARE  SAPER  ESSERE  INSEGNAMENTO  ADDESTRAMENTO  IMPARTIRE  ISTRUZIONI  SU  COMPORTAMENTI  ATTI  A  RIPRODURRE  RISULTATI  IL  CUI  SUCCESSO  E’  VERIFICABILE  IN  RELAZIONE  A  CONFRONTO  CON  LA  LETTERATURA,  LO  STANDARD  E  LE  PROCEDURE…….  FORMAZIONE  FACILITAZIONE  INDURRE  RIFLESSIONI  E  INTUIZIONI  SUI  PROPRI  MODI  DI  AFFRONTARE  IL  LAVORO  NELLA  VARIABILITA’  CONTINGENTE,  NELLA  CONSAPEVOLEZZA  DELLE  PROPRIE  POTENZIALITA’  E  DEBOLEZZE  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • I  Non  Technical  Skills  sono  quelle  risorse  cogni8ve,  sociali  e  personali  che  integrano  le  competenze  e  le  abilità  tecniche,  contribuendo  al  sicuro  ed  efficiente  svolgimento  del  compito  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Schema  generico  delle  categorie  dello  HF:    • Situa8on  Awareness  • Decision  Making  • Comunica8on  &  Teamwork  • Leadership    • Managing  Stress  • Coping  with  Fague  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • 1979   Three  mile  island   Nuclear  power  Nuclear  pp  release  Problem  Solving,  Teamwork,  SA  1986   Chernobyl   Nuclear  power  Nuclear  pp  release  Decision  Making,  SituaFon  Awareness  1988   USS  Vincennes   Military  Pax  plane  destroyed  Team  CoordinaFon,  Decision  Making,  SA  1989   Hillsborough   Police  response  to  N  crowd  being  crushed  CommunicaFon,  SA  Leadership  1994   Bethsy  Lehman   Healthcare  Chemoth.  overdose  SituaFon  Awareness  Decision  Making  2000   Graham  Reeves   Healthcare  Wrong  kidn  removed  Teamwork,  DM,  SA    2001   Wayne  JoweE   Healthcare  Chemoth  site  error  DM,  SA,  CommunicaFon  2005   BP  Texas  city   Petrochemical  Refinery  explosion  Leadership,  DM,  FaFgue,  Comm.  Safety  At  The  Sharp  End,  p  5  flin,o’connor,  crichton  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Declinazione  dei  NTS:  Riguardano  l’individuo,  anche  quando  lavora  in  gruppo  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Declinazione  dei  NTS:  Riguardano  comportamen8  piu4osto  che  personalità  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Declinazione  dei  NTS:  Sono  applicabili  al  lavoro  di  rou8ne  come  alle  situazioni  anormali  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Declinazione  dei  NTS:  Sono  abilità  che  hanno  un  riflesso  sui  risulta8  tecnici  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Le  prime  due  abilità  appartengono  alla  categoria  delle  abilità  cogni8ve:  Situa8on  Awareness  Decision  Making  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Elemen8  della  SA:  • Raccolta  delle  informazioni/sensibilità  • Interpretazione  delle  stesse  • Previsione  degli  sta8  futuri  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Definizione  di  Situa8on  Awareness:  Quella  più  interessante  è  di  Endsley  (1995):  La  percezione  degli  elemen8  dell’ambiente  compreso  in  un  determinato  spazio  e  tempo,  la  comprensione  del  loro  significato  e  la  proiezione  del  loro  stato  nel  futuro  prossimo  Knowing  what’s  going  on  around  you....  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • E’  essenzialmente  ciò  che  in  psicologia  viene  chiamata  percezione  o  a4enzione  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • La  SA  è  stata  par8colarmente  studiata  in  aviazione  ed  in  ambito  militare,  ma  anche  in  anestesia,  medicina  di  urgenza,  ges8one  delle  emergenze  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Mol8  inciden8  in  varie  alvità  sono  riconducibili  alla  mancanza  di  SA  e,  in  fase  di  analisi,  si  riscontrano  i  fa4ori  causali  riconducibili  a  poca  cura,  scarsa  pianificazione,  mancata  percezione  del  rischio.  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    •  Nelle  interviste  di  inves8gazione  successiva  si  nota  la  presenza  di  affermazioni  del  8po:  Non  ho  realizzato.....  Non  ho  notato.....  Non  ero  a4ento  a....  Siamo  sta8  molto  sorpresi  che.....  Ero  così  impegnato  in  quella  alvita  che...  Ero  convinto  che.....  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    •    La  Memoria:  • Memoria  sensoriale:  iconica  ed  ecoica,  pochi  secondi  di  permanenza  • Memoria  di  breve  termine  (working  memory:  7+/-­‐2  pezzi  (chunk)  di  informazione  • Memoria  di  lungo  termine:  episodica  e  seman8ca  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Performance  (Feed  back  to  SA)  Decision  Making  Situatuon  Awareness:  Percezione  Comprensione  Proiezione  FaAca,  Stress,  Workload  ObieEvi  Credenze  PreconceE  Abilità  Esperienza  Addestramento  Regole  Procedure  PraAche  Comuni  *Endsley,  1995  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Primo  livello:  Acquisire  informazioni.  Lavorano  i  sensi  e  la  memoria  breve.  E’  condizionato  dalle  credenze  o  dai  preconcel,  ma  anche  dagli  obielvi  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Errori  e  fallimen8  a  questo  stadio  dipendono  da  mol8o  fa4ori,  sono  schema8zzabili  in  4  classi:  • Da8  non  disponibili  • Da8  difficili  da  percepire  • Dife4o  di  a4enzione  • Dife4o  di  intrepretazione  *(Endsley,  1995)  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Case  study:  Easter  L1011  (1972)  L’equipaggio  (3cm)  è  concentrato  sul  funzionamento  di  una  luce  (bulbo  fulminato)  e  non  si  accorge  del  distacco  dell’autopilota,  l’a/m  precipita  nelle  Everglades....  United  DC8  (1978)  L’euipaggio,  concentrato  dall’effe4uazione  di  una  procedura  anormale,  perde  la  cognizione  del  tempo,  il  carburante  finisce  e,  con  i  motori  spen8,  si  schianta  vicino  all’aeroporto  di  Portland,  Oregon  Il  capo  di  una  pa4uglia  di  polizia,  concentrato  sul  modo  di  arginare  una  rivolta,  non  si  rende  conto  che  sta  procedendo  con  la  camione4a  dentro  il  corteo.  Scontri  con  mol8  feri8  tra  le  forze  dell’ordine  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Clip  SA  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Secondo  livello:  Interpretare  le  informazioni....  Macchina  che  ci  frena  improvvisamente  davan8  +  pedoni  che  guardano  da  una  parte  +  sirena  =  incidente  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • L’uomo  è  molto  abile  a  iden8ficare  pa4erns  di  riconoscimento,  differentemente  dal  computer,  che  invece  fa  calcoli  velocissimi  ma  ha  più  difficoltà  a  riconoscere  dei  vol8  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • L’interpretazione  dei  segnali  può  essere  facilmente  distorta  dal  contesto,  da  informazioni  contrastan8  o  da  limi8  fisiologici,  ad  esempio  illusioni  olche  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
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    • Con  l’esperienza  si  u8lizzano  mappe  mentali  che  sono  riposte  nella  memoria  di  lungo  termine,  associate  ai  segnale  che  danno  una  risposta  alla  logica  della  situazione  Ma......  Case  study:  Nord  IRAQ.  Fuoco  amico  su  2  elico4eri  Black  Hawk  con  26  operatori  di  pace.  Il  pilota  del  F15  dichiara:  non  avevo  dubbi,  quello  che  avevo  davan8  era  un  HIND  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Endsley  iden8fica  4  aree  di  errore  o  fallimento  nell’interpretazione  di  da8  nella  SA:  • Mancanza  o  semplicità  dei  modelli  mentali  • Uso  del  modello  mentale  inappropriato  • Sopravvalutazione  dei  valori  classici  di  un  modello  • Fallimento  della  memoria  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Terzo  livello:  An8cipare  gli  sta8  futuri,  ciè  simulare  mentalmente  ciò  che  potrebbe  accadere  per  minimizzare le sorprese©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • In  un  ambiente  dinamico  e  veloce  si  dice:  Stare  avan8  al  problema....  Un  de4o  dei  pilo8  militari:  Se  sai  dove  sei,  è  troppo  tardi,  perchè  eri  lì  5  miglia  fa  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • In  chirurgia  è  importan8ssima  questa  fase,  ogni  azione  deve  prevedere  cosa  potrebbe  accadere  negli  istan8  successivi  e  presupporre  piani  alterna8vi  Chirurgia  guidata  e  mapping  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Sta8s8camente,  quando  il  fa4ore  causale  è  riconducibile  alla  SA,  nella  maggior  parte  dei  casi  il  fallimento  è  negli  elemen8  di  primo  livello,  meno  frequentemente  di  secondo  livello  e  raramente  di  terzo,  anche  se  si  potrebbe  argomentare  che  in  retrospezione  è  più  facile  rilevare  i  fenomeni  associa8  alle  deficienze  di  percezione  piu4osto  che  gli  altri...  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Uno  dei  fa4ori  di  rischio  che  comprome4e  la  SA  è  8picamente  la  distrazione,  le  interruzioni,  la  stanchezza,  che  sono  più  cri8che  tanto  è  più  complesso  il  task.  Operatori  che  svolgono  compi8  che  fanno  affidamento  sulla  working  memory  non  dovrebbero  essere  soggel  a  distrazioni.      In  qualche  ospedale  il  personale  che  si  occupa  di  distribuire  farmaci  indossa  una  casacca  con  su  scri4o:  DISTRIBUISCO  FARMACI,  NON  DISTURBARE  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
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    • Come  addestrare  la  SA  Molto  materiale  guida  per  pilo8  e  CRM  Gaba  et  al  propongono  per  gli  anestesis8:  • Pra8ca  nello  scanning  • Uso  estensivo  di  ck  lists  • Sapere  dove  puntare  l’a4enzione  • Pra8ca  al  mul8tasking  • Addestramento  al  riconoscimento  di  modelli  rela8vi  a  segnali  associa8  a  patologie  o  sta8  di  crisi  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Per  esercitare  una  buona  SA:  • Buoni  briefing  • Ridurre  i  bias  e  ambiguità  • Uniformare  modelli  mentali  • Fitness  mentale  e  fisica  • Evitare  distrazioni  e  interruzioni  • Lavorare  in  ambiente  ‘sterile’  da  intrusioni  • Costante  upda8ng  • Persepire  se  si  sta  ‘zoning  out’  • Incoraggiare  lo  scambio  verbale  • Ges8re  il  tempo,  non  correre  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Per  esercitare  una  buona  SA:  • Buoni  briefing  • Ridurre  i  bias  e  ambiguità  • Uniformare  modelli  mentali  • Fitness  mentale  e  fisica  • Evitare  distrazioni  e  interruzioni  • Lavorare  in  ambiente  ‘sterile’  da  intrusioni  • Costante  upda8ng  • Persepire  se  si  sta  ‘zoning  out’  • Incoraggiare  lo  scambio  verbale  • Ges8re  il  tempo,  non  correre  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Elemen8  del  DM:  • Definizione  del  problema  • Generazione  delle  opzioni  • Selezione  ed  implementazione  di  un  opzione  • Cri8ca  e  revisione  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Definizione  del  Decision  Making:  Processo  di  scelta  o  esercizio  del  criterio  di  giudizio  tra  più  opzioni,  allo  scopo  di  raggiungere  uno  stato  desiderato.  E’  un  processo  dinamico  e  circolare  che  u8lizza  diversi  modelli  cogni8vi  e  metodi  in  relazione  prevalentemente  al  tempo  a  disposizione  e  alla  difficoltà  del  compito    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Case  study:  Bri8sh  Midland  Boeing  737,  8  jan  1989  –  shut  down  of  the  wrong  engine    Fumo  in  cabina  e  vibrazioni  =  problema  al  motore  sinistro    Livellamento  e  riduzione  motore,  fine  vibrazioni  =  conferma    Spegnimento  motore  sinistro  ma  avaria  al  motore  destro  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Il  processo  decisionale  classico,  razionale  o  norma8vo  non  soddisfa  le  esigenze  di  ambien8  di  lavoro:  •  Ad  alta  complessità  •  Ad  alta  incertezza  •  Con  informazioni  inadeguate  •  Con  traguardi  dinamici  •  Con  scarso  tempo  a  disposizione  •  Ad  alto  rischio  lesivo  •  Con  condizionamen8  ambientali  ed  organizza8vi  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Negli  anni  80  si  elaborò  un  modello  di  DM  chiamato:      ‘NaturalisAc  Decision  Making’      Basato  sull’assunto  che  il  metodo  decisionale  è  con8nuamente  aggiornato  in  modo  circolare  e  funzionale  al  contesto  opera8vo  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Assess  the  situa8on  Make  a  decision  Select  course  of  ac8on  Implement  a  course  of  ac8on  Feedback  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Set  the  Problem:  Raccolta  informazioni  Fal  e  Opinioni  Bias  Illusioni  Condizionamen8  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Make  OpFons:  Ricorso  alla  le4eratura  Conoscenza  Teamwork  Esperienza  Pregiudizi  Rischi  e  benefici  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Make  Decision:  Algoritmica  •  Rule  based  •  Choice  based  Euris8ca  •  Crea8va    •  Intui8va    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Review:  Algoritmica  •  Rule  based  •  Choice  based  Euris8ca  •  Crea8va    •  Intui8va    ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Bibliografia  minima  Safety  At  The  Sharp  End,  Flin,  O’Connor,  Crichton  Ashgate    CAA  (2006)  Crew  Resource  Management  (CRM)  training  CAP737  (2°  ed),  www.caa.org  ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
    • Grazie  dell’aSenzione  -­‐  “Medico  è  colui  che  introduce  sostanze  che  non  conosce  in  un  organismo  che  conosce  ancora  meno.”    [Victor  Hugo]        ©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved