Fabio Falorni. Il Gioco d’azzardo patologico

Dott. Fabio Falorni (Follonica – Gr-) Dr. Fabio Falorni - Follonica, 23 settembre 2008 Il Gioco d’azzardo patologico: Azione Programmata Regionale sul G.A.P. “Gioco di Azzardo Patologico” Caravaggio (1594) I bari

IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO GENERALE
In Italia la prevalenza è pari all’ 1-2%.
Negli USA : le % comprese tra lo 0.5%-3,4% sono superiori a quella di molti disturbi psichici maggiori della popolazione adulta ha un probabile disturbo da PG (Challick,1979, Nadler 1985, Culleton, 1985; 1985), con numeri maggiori negli stati con maggiori opportunità di gioco; rapporto  /  : 1 / 3 4 (Leiseur, 1988)3; Tassi maggiori negli adolescenti e studenti universitari dal 2,8 al 8%.
Elevata Comorbidità Psicopatologica , ivi comprese le Sindromi del Continuum Suicidario: Idee Suicidarie (48-70%) e S.C. e T.S. nel 13-20%-
Enormi Costi sociali : disoccupazione, indebitamento, usura, problemi di giustizia, varie forme di stress relazionale e familiare, necessità di trattamenti per disturbi fisici e mentali, rispetto ai giocatori sociali.

Due studi epidemiologici: evidenze non difformi dal livello nazionale ed internazionale:
Azienda USL 3 ( Intervista telefonica senza utilizzo del SOGS a 506 probandi: 0,8 % Giocatori Patologici ; 3,7% Problematici
Associazione Genitori Comunità Incontro di Pistoia ( Intervista telefonica e di persona; 1064 probandi): 1,9 % Giocatori Patologici ; 1,9% Problematici )
IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO TOSCANO

Tappe di Avvicinamento alla
Azione Programmatica sul GAP.
Deliberazione C.R.T. n° 159 del giorno 8/061999 di indirizzo sulla " modalità di uso del Fondo Nazionale per la Lotta alla Droga ( triennio 97-99 ), in attuazione della Legge n. 45 del 18.2.1999 .
Deliberazione (n° 1327 ) del 22.11.1999 “ Programma regionale per l’utilizzo del Fondo Nazionale per la lotta alla droga 97/98/99”. Con essa la Giunta approva il progetto di corso teorico-pratico sul GAP e sui comportamenti a rischio coordinato dall’ASL 2 di Lucca.
Con Deliberazione del C.R.T n. 185/2000 sono approvati 2 progetti sul Gioco d’Azzardo Patologico coordinati dall’ASL 4 di Prato e dall’ASL 3 di Pistoia.
Il P.I.S.R. 2001 riapprova e rifinanzia il Progetto Regionale della ASL 2 ridenominandolo “Gambling”.

Tappe di Avvicinamento alla
Azione Programmatica sul GAP.
Il P.S.R. e il PISR 2002-2004 inseriscono il GAP nella sezione sulla “ Prevenzione e Cura delle Dipendenze” 1 ed approva e finanzia 3 Progetti di interesse regionale : di nuovo il progetto della ASL 2 di Lucca, uno dell’ ASL 11 di Empoli ed un progetto per la prevenzione/trattamento del GAP e promozione di una cultura del “gioco responsabile”, articolato in alcuni sottoprogetti 3 tra cui quello sull’apertura di un programma semiresidenziale per il trattamento del GAP ed altre dipendenze”( Associazione ORTHOS di Siena) 2.

Atti Recenti di programmazione socio-sanitaria sul fenomeno del GAP
Il percorso ha fatto emergere la necessità di maggiore organicità di azione nella prevenzione e costruzione di una rete di protezione socio-sanitaria rivolte alle persone con G.A.P.
Col P.S.R. 2005-2007 la Regione si è impegnata a sviluppare, insieme ad altre “ Azioni Programmate ” oggetto di concertazione di Area Vasta, una “ Azione Programmata per l’individuazione dei percorsi assistenziali per il GAP” . Il Settore Integrazione Socio-Sanitaria e Progetti Obiettivo della Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà) ha inoltre attivato un Tavolo Regionale di Coordinamento sul G.A.P., costituito da esperti di dipartimenti delle dipendenze, enti, associazioni con l’obiettivo finale di proporre alla Giunta regionale un programma di intervento organico, articolato e condiviso.

AZIONE PROGRAMMATA-
Parte 1°- ricognizione (Servizi ed Enti Ausiliari)-
n° servizi che negli ultimi anni hanno preso in carico giocatori (14/40 Ser.T toscani; 2/23 Enti Ausiliari 1)
n° giocatori assistiti (300)
n°giocatori primari (190 giocatori primari).
n°giocatori con DUS (110).
Scarso numero di operatori esperti e di livello di formazione.
Insufficiente capacità di accoglienza, sicurezza di offerta, livello di collaborazione con altri servizi 2
Notevole interesse dei servizi a tale problematica ed intenzione di soddisfare un bisogno di formazione specifica

- AZIONE PROGRAMMATA-
Parte 2 - AZIONI PROPOSTE DAL TAVOLO REGIONALE -
Prevenzione (primaria e secondaria)
Formazione
Implementazione dei Trattamenti

Fase 2a – Prevenzione-
Target Particolari della Prevenzione
Soggetti con disagio psichico (vedi i dati sulla comorbidità)
S oggetti in età evolutiva ed adolescenziale (precocità di iniziazione al gioco) .
Obiettivo : Non il Non Gioco , bensì una cultura del “gioco responsabile” 1 , giocoso e socializzante , a partire dai luoghi di gioco , (luoghi di prevenzione per eccellenza), oltre che dai classici ambiti di intervento privilegiato 2.

Parte 2b – Prevenzione Primaria°-
Ricerca-azione sui fattori di rischio 1 e sui fattori protettivi 2.
Sensibilizzare, informare, coinvolgere la comunità di vita 3 , promuovendo la cooperazione di amministratori, imprenditori, servizi pubblici e privato sociale, scuola per implementare comportamenti ludici non problematici.
Formazione dei lavoratori dell’industria del gioco al “ Riconoscimento Precoce del Gioco Problematico” .
Cooperazione con le Forze dell’Ordine con l’obiettivo di facilitare una cultura delle prevenzione che abbia tra i propri principi, la necessaria repressione del gioco clandestino, ma anche il rispetto delle regole nei contesti di gioco legale.

Parte 2c - Prevenzione Secondaria 1 –
Proporre e favorire forme di pubblicità del gioco che implementino e facilitino (valorizzandolo) il mantenimento o il recupero (se perduto) di atteggiamenti e comportamenti ludici consapevoli e razionali ( liberi da false credenze 2) .
Analisi della prevalenza, e tipologia dei comportamenti di gioco d’azzardo patologico all’interno dei diversi gruppi sociali e culturali per favorire interventi mirati sui soggetti a maggior rischio 3 .

Parte 3 – Formazione tri-livellare :
Un livello “generalistico”;
Un livello “specialistico” 1 ;
Un terzo livello rivolto ad operatori di altre istituzioni (Forze dell’Ordine, C.S.S.A, Servizi sociali del territorio ecc…) finalizzato alla costituzione di Gruppi/Consulte Interistituzionali, in un’ottica quindi di rete.

Parte 4 - Trattamento -
Il Modello assistenziale è quello dei Servizi per le dipendenze, con le modalità operative tipiche del Trattamento Multi-modale Integrato da parte di equipes multi-professionali.
Si enfatizzano il gruppo come risorsa terapeutico-riabilitativa centrale 1 , la necessità di interventi multidimensionali, la disponibilità di percorsi residenziali in strutture dedicate (una per Area Vasta) 2 .
Si dispone l’attivazione di un numero verde regionale (800.39.40.88) gestito dal Coordinamento Enti Ausiliari della Regione Toscana (CEART) per le nuove forme di dipendenza da sostanze, nuovi consumi, gioco d’azzardo e disturbi alimentari.

IL PROGETTO della AZIENDA U.S.L. 9 di GROSSETO
“ Il Gioco d'Azzardo: quali rischi? Parliamone: la costruzione di una rete di ascolto, accoglienza e assistenza per il GAP”.

“ Il Gioco d'Azzardo: quali rischi? Parliamone: la costruzione di una rete di ascolto, accoglienza e assistenza per il GAP”.
TITOLARE DEL PROGETTO:
Servizio Dipendenze zona “Colline Metallifere”
RESPONSABILI DEL PROGETTO
Responsabile Servizio Dipendenze zona “Colline Metallifere”: Dr. Fabio Falorn i
Referente per la Dipendenza dal Gioco d'azzardo: Dr.ssa Laura Masini
Equipe GAP e Dipendenze Comportamentali
F. Falorn i, G.Lambardi L. Masini, C.Petri, C.Picchioni, C.Rossi
IL DISTRETTO COLLINE METALLIFERE

ANALISI DEL CONTESTO
(verrà descritta più diffusamente in un intervento di Carla Petri)
occasioni di gioco :  ricevitorie, sale scommesse e newslots, slot fruits un po’ ovunque; 2 ippodromi, a Follonica ed a Grosseto, 1 sala Bingo.
Grosseto al 23° posto nella classifica nazionale della spesa/ famiglia per il gioco d'azzardo legale (fascia medio/alta nella classifica delle province italiane; al 4° posto in Toscana, superando la spesa media annua toscana per famiglia (870 euro nel 2003; 1.066 nel 2007 ) .

ANALISI DEL CONTESTO
(verrà descritta più diffusamente in un intervento di Carla Petri)
Una nostra ricerca sui M.M.G . della provincia ha indicato che, fra coloro che hanno risposto al questionario postale (67,4%), poco più di un terzo (36%) ritiene i problemi di gioco d’azzardo abbastanza o molto diffusi ed il 22,6% ha rilevato un problema di gioco fra i propri pazienti.
2002 : anno inizio delle attività a favore giocatori e loro familiari presso il SerT di Follonica;
27 PG: n° pazienti trattati nel quinquennio 2002/2007.
Servizio Dipendenze della zona 1 polo unico nella Provincia , con offerta di consulenza, assessment, diagnosi, trattamento e riabilitazione del gioco d'azzardo problematico e patologico . L'Azione Programmata ha consentito la formazione di altri operatori delle dipendenze attraverso un corso di area vasta.

BISOGNI EMERSI
FONDAMENTALMENTE QUELLI DI :
implementare e stabilizzare le azioni sul gioco eccessivo e dipendente, attraverso la sensibilizzazione, l’informazione, la formazione e con l’integrazione di esperienze, saperi, intelligenza di tutti coloro che a vario titolo ed in vario modo sono chiamati in causa: dagli operatori delle dipendenze e degli altri servizi intra ed extraistituzionali agli operatori degli EA; ed ancora i gruppi di AMA, le direzioni scolastiche e gli insegnanti, le Forze di Polizia, l’industria del gioco con i providers dei prodotti di gioco e con i suoi lavoratori; i difensori civici, le associazioni e gruppi Antiusura ecc.., per costruire una rete territoriale di protezione dallo sconfinamento patologico del gioco di azzardo, condivisa, di facile accessibilità, e di adeguata offerta di servizi.
Coordinamento tra i Servizi per le Dipendenze (Vedi Ultimo P.S.R).

DESCRIZIONE e TEMPI DEL PROGETTO
fase 1 (gennaio-aprile 2008) : contatto con tutti gli attori della costruenda rete, infra ed interistituzionale 1 , per realizzare la mappatura dei luoghi di gioco e per la partecipazione alle giornate di studio ( vedi intervento di Sonia Cerulli ).
fase 2 (maggio-settembre 2008) : Sensibilizzazione-Orientamento-Formazione degli operatori sociali e sanitari, volontariato e dei rappresentanti di altre istituzioni e categorie 2 : 1 giornata di studio per ciascuna zona, con un programmi parzialmente differenziati a seconda in base alle peculiarità territoriali; condivisione di un protocollo operativo fra i soggetti della rete (è la giornata odierna e quella del 6.10 a Grosseto) .
fase 3 (ottobre-dicembre 2008 ) : Realizzazione e Diffusione di 1 depliant e di 1 locandina informative ( con indicazioni sul gioco d'azzardo eccessivo, sul come riconoscerlo e sui servizi territorialmente competenti .
Consulta Interistituzionale sul GAP ( Azioni Futura )

“ Ogni gioco è anzitutto e soprattutto un atto libero. Il gioco comandato non è più un gioco”. Johan Huizinga: “Homo Ludens”;1939.

Dott. Fabio Falorni Follonica, 23 settembre 2008 Il Gioco d’Azzardo Patologico: Diagnosi, Comorbidità e (Trattamento Farmacologico )

Modelli interpretativi del gioco d’azzardo patologico
Disturbo del controllo degli impulsi
Disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo
Disturbo affettivo
Disturbo da uso di sostanze

A-Lo spettro “impulsivo” Disturbi di personalità del Cluster B Spettro bipolare Spettro ADHD Sindrome di Tourette/OCD Impulsività Disturbi dello sviluppo Disturbi del controllo degli impulsi PTSD Disturbi da uso di sostanze Hollander, 2003 Categorie diagnostiche

A - Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo del controllo degli impulsi (DSM-IV-TR, 2000)*
DCI non altrove classificati
Disturbo esplosivo intermittente
Cleptomania
Piromania
Gioco d’azzardo patologico
Tricotillomania
DCI non altrimenti specificati
Disturbo impulsivo-compulsivo sessuale
Disturbo impulsivo-compulsivo autolesivo
Disturbo impulsivo-compulsivo da uso di Internet
Disturbo impulsivo-compulsivo da shopping

A - Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo del controllo degli impulsi (DSM-IV-TR, 2000)*

B - Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo dello spettro Ossessivo-Compulsivo Hollander & Wong, 1995
Dismorfofobia corporea
Ipocondria
Disturbi da depersonalizzazione
Anoressia nervosa
Binge eating disorder
DOC (delirante, schizotipico)
Sindrome di Tourette e Tics motori
M. di Sydenham, Epilessia, M. di Huntington, Torcicollo, Disturbi dei gangli
Disturbi del Controllo degli Impulsi
DBP e DASP.
Categorie diagnostiche C O M P U L S I O N E

Sviluppo del gioco d’azzardo patologico Il gioco d’azzardo patologico si sviluppa tipicamente in fasi successive, che corrispondono ad un progressivo maggior coinvolgimento nel comportamento additivo .
Fase della vincita
Fase della perdita (chasing)
Fase della disperazione (ad elevata suicidalità)
Fase della resa
(Robert Custer*, 1984)

A/B - Continuum Compulsivo-Impulsivo
Il continuum Compulsività-Impulsività.
(adattata da Hollander & Wong, 1995)

C - Il gioco d’azzardo patologico come appartenente allo “spettro affettivo”
Nei soggetti con GAP alti tassi life-time di depressione (fino al 76%). Tale circostanza non è indicativa di una relazione di causalità lineare.
La sintomatologia a carico del tono dell’umore riscontrata nel gioco d’azzardo patologico potrebbe ad esempio costituire una reazione secondaria indotta dalle conseguenze negative del gioco (ma vi sono altre possibili spiegazioni).
Elevati tassi di tentativi di suicidi nei giocatori problematici e patologici.
Nel gioco d’azzardo patologico sono stati provati con successo
farmaci efficaci nei disturbi dello spettro affettivo.

D - Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza Patologica
Analogia di decorso (fase delle vincite/luna di miele; chasing/porta girevole/luna di fiele; fase della disperazione/touch the bottom; recidività).
Analogie psicopatologiche: alternanza/commistione di elementi di rinforzo positivo ( craving ) e negativo (relief/sollievo).
sviluppo di astinenza, tolleranza, perdita del controllo sui comportamenti di consumo.
eccessivo interesse e coinvolgimento nel comportamento malgrado le conseguenze negative sul piano sanitario, familiare, professionale, finanziario e sociale.
Elevato tasso di comorbidità (attuale e lifetime)

Criteri diagnostici per il Gioco d’Azzardo Patologico (DSM-IV-TR, 2000) 1 7 - Mentire ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo. 8 - Commettere azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo. 9 - Mettere a repentaglio o perdere una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo. 10 - Fare affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo 2 . 1 - Eccessivo interesse nel gioco d’azzardo. 2 - Bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata. 3 - Ripetuti tentativi senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo. 4 - Irrequietezza o irritabilità quando si tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo. 5 - Giocare d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico. 6 - Dopo aver perso al gioco, tornare un altro giorno per giocare ancora. 2

Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso di Sostanze (DSM-IV-TR, 2000) 1 7 - Mentire ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del coinvolgimento nel comportamento. 8 - Commettere azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il comportamento. 9 - Mettere a repentaglio o perdere una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il comportamento. 10 - Fare affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo 2 . 1 - Eccessivo interesse nel comportamento . 2 - Bisogno di fruire del comportamento in quantità crescente per raggiungere l’eccitazione desiderata. 3 - Ripetuti tentativi senza successo di controllare, ridurre o interrompere il comportamento. 4 - Irrequietezza o irritabilità quando si tenta di ridurre o interrompere il comportamento. 5 – Entrare nel comportamento per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico. 6 - Dopo aver perso al gioco, tornare un altro giorno per giocare ancora. 2

I neuroni dell’area ventrale segmentata (VTA) contengono dopamina che è rilasciato nel nucleo accumbens e nella corteccia prefrontale . Il Sistema della Ricompensa

Comorbidità Psicopatologica

COMORBILITA’ PSICHIATRICA
Comorbidità : “Compresenza di 2 o più malattie , distinte per etiopatogenesi, presenti nello stesso individuo nel periodo di tempo preso in esame ”, senza definite priorità basate sulla gravità o sulla prognosi.
Comorbidità Psicopatologica: compresenza di 2 o + disturbi distinti, a prescindere dalla patogenesi, nello stesso individuo ed in un tempo di osservazione che deve essere precisato”.
Doppia Diagnosi: particolare comorbidità psicopatologica con cooccorrenza di un disturbo da dipendenza ed una patologia psichiatrica di asse I: il primo può precedere, accompagnare, seguire la comparsa del secondo, con difficoltà di distinzione fra disturbi psichiatrici primari e secondari (sindromi organiche indotte) .

Disturbi mentali concomitanti con il gioco d’azzardo patologico (e viceversa)
Disturbi da uso di sostanze
in casistiche di giocatori d’azzardo nella popolazione generale ed in trattamento
Disturbi dell’umore e suicidalità
Disturbi d’ansia
Altri disturbi mentali

1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze 70,3% Social gamblers; 10,8 % Prob. Gamblers, 18,9% P.G. 74 pazienti con DUS ** ambulatoriali, valutati con SOGS De Carvalho, 2005 9% 9% 458 Lesieur, 1986 21% Probable PG 9% Problem Gamblers 462 methadone patients Spunt, 2002. 7% Probable PG according to the South Oaks Gambling Screen (SOGS) 220 methadone patients * Feigelman, 1995 16%Probable PG 15% Problem Gamblers 117 methadone patients from New York City Spunt, 1995. - GAP presente nel 33% (92 dei 276) 276 pazienti in trattamento (S.O.G.S) Daghestani, 1996 % di GAP in Alcoldipendenti % di GAP in comorbidità N° Pazienti con Chemical Addiction Studi

La Prevalenza di GAP in casistiche di pazienti con DUS in trattamento è nettamente superiore alla popolazione generale ed è compresa tra il 7-33 % (Daghestani AN, et Al., 1996; Lesieur HR et al., 1986), con una correlazione tra numero delle sostanze di abuso e la prevalenza e gravità dei comportamenti di gioco (Mc Cormick,1993). 1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze

1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze 62-69% -> uso? 37% -> dipendenza? % maggiore nei soggetti con GAP di livello 3 che in quelli di livello 0 Nicotina
8,1-16,8% nei soggetti con GAP di livello 2-3 ( prevalenza lifetime)
4,2-7,8% nei soggetti con GAP
di livello 1
2,0-3,5% nei soggetti con GAP
di livello 0
Sostanze illegali 4-5 volte maggiore nei PG vs popolazione generale Alcol
Tassi lifetime di D.U. di Alcol od altre sostanze
25-66% :
tassi attuali di P.A.C.: 52% (soggetti in cura in Gamblers .Anonymous. (Linden, 1986)
tassi attuali del 47 % seguiti da strutture specialistiche per PG (anche in regime di ricovero) (McCormick et al., 1984)
> 50% nei soggetti con GAP < 20% nei soggetti senza GAP Qualsiasi sostanza Prevalenza di DUS (Giocatori in trattamento) Prevalenza di DUS (PG vs popolazione generale) Tipo di Disturbo da Uso di Sostanze (DUS

Il New York Survey of Problem Gambling (Volberg, 1998) ha confermato l’esistenza di un’alta prevalenza di DUS nei PG, sia adulti che adolescenti , i quali presentano, rispetto ai pari età non dediti al gambling, tassi più elevati di uso di tabacco, alcool e marijuana.
La metà dei soggetti adulti esaminati nel New York Survey of Problem Gambling (Volberg, 1998) presentavano forti consumi di alcolici con n° di drinks superiore a 5 per episodio di consumo (binge drinking) .
1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze

Alti tassi di comorbidità per il disturbo da uso di eroina (Agus, 1998), di cocaina* (Hall & Carriero, 2000) di marijuana e tabacco, soprattutto negli adolescenti; alcol tradizionalmente e spesso gratuitamente presente soprattutto ai tavoli verdi.
Una comorbidità tra GAP e DUS aumenta la probabilità di comorbidità psicopatologica (Petry, 2000).
1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze

2 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico, Disturbi dell’umore. Depressione frequente 400 adulti PG Thorson et Al., 1994 Punteggio alla BDI positivamente correlato alle severità della dipendenza (numero di criteri DSM-IV). 21% con punteggi alla BDI indicativi di Depressione 19 soggetti con PG valutati con la BDI Becona et Al., 1996 spiccata comorbidità con Depressione maggiore Almeno un episodio di Depressione Maggiore in 18 giocatori ( 72 %) e presenza di Disturbo Affettivo ricorrente nel 52 % 25 soggetti con PG Linden et Al., 1986. Alta comorbidità con Depressione maggiore e con sindromi suicidarie. Nell’86% il gioco precede la depressione . Disturbo Depressivo Maggiore nel 76% e Disturbo Ipomaniacale (RDC) nel 38% . Alta suicidalità. 50 pazienti ammessi ad un programma di trattamento per PG Mc Cormick et al, 1984 conclusioni risultati casistiche di pazienti con PG Autori

2 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico, e Sindromi Suicidarie. A number of putative suicide risk factors were identified including comorbid depression, large financial debts and relationship difficulties. . La maggior parte dei casi erano maschi età media di 40 anni, per l’84% disoccupati . Il 31,8% dei suicidi aveva fatto precedenti T.S Studio di Autopsia psicologica : 44 suicidi tra il 1990-1997 in una zona dello Stato di Vittoria in Australia, con Probabile PG. Blaszczynski A, Farrel E, 2003 Frequenza di sindromi suicidarie Tentato Suicidio nel 21% dei giocatori testati 30 PG Bland et al., 1993 Grandissima frequenza di sindromi suicidarie a minore grado di letalità Suicidal Thoughts (90%) 167 PG Sullivan et al., 1993 conclusioni risultati campione di pazienti con PG Autori

Assenza di prove conclusive.
Mancano studi su giocatori della popolazione generale.
Degli unici 2 studi clinici metodologicamente corretti sulla comorbidità attuale, nel 1° (30 pazienti) la prevalenza di DOC è risultata pari al 7% (superiore al dato della popolazione generale, ma nettamente inferiore alla prevalenza per i Disturbi dell’umore -50%-) (Black DW et al., 1998); nel 2° studio su 69 giocatori non è emersa alcuna relazione tra GAP e DOC (Ibanez et al., 2000).
Anche dagli studi di comorbidità lifetime e familiare non è emersa alcuna relazione tra GAP e presenza di DOC nei probandi e nei loro familiari di 1° grado e parenti (Black DW et al., 1995; Bienvenu OJ et al., 2000; Grant e Kim, 2001).
3 - Comorbilità ( attuale,lifetime e familiare) tra GAP e DOC

3 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e altri disturbi d’ansia
Nel 26% dei soggetti ricoverati
Nel 12,5% dei soggetti ambulatoriali
Dati non disponibili PTSD Dati contraddittori Tassi particolarmente alti nei soggetti con GAP Disturbi fobici Dati non disponibili Alti tassi nei soggetti con GAP Qualsiasi disturbo Giocatori d’azzardo in trattamento Prevalenza (PG vs popolazione generale) Disturbi d’ansia

Uno dei primi studi caso-controllo (su 40 PG in trattamento) è quello di Specker (1995): un DCI* era presente nel 35% dei casi e solo nel 3% dei controlli). Oltre alle Compulsioni Sessuali era assai frequenti l’ ADHD (20%).
Uno studio caso-controllo (Carlton, 1987) sui comportamenti nell’infanzia ha riscontrato tassi di comorbidità lifetime di disturbi comportamentali nell’ infanzia suggestivi di ADHD assai superiori nei giocatori rispetto ai controlli.
Uno studio di Grant (2003) oltre a confermare l’alto tasso di comorbidità tra PG e DCI* -22,9%- (con prevalenza di compulsioni sessuali, e all’acquisto) , ha evidenziato che nelle situazioni di comorbidità sono frequenti particolari dimensioni comportamentali di gioco, in particolare l’impellenza dell’impulso (“urge”) e della spinta ad entrare in azione e la maggiore interferenza e stress ad essa correlate.
I DCI più comuni sono: compulsione agli acquisti , sessuali , comportamenti esplosivi intermittenti , cleptomania, ADHD.
La comorbidità è un fattore prognostico negativo.
4 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e DCI (compreso ADHD)

La prevalenza lifetime di APD tra i PG in generale è alta, circa il 40% (Bland & Newman, 1993), mentre nei PG in trattamento la comorbidità con APD è pari al 14,6% (Blaszcynski, 1989).
Tale differenza di valori è probabilmente imputabile alla minore propensione dei giocatori patologici con tratti e comportamenti psicopatici a richiedere e sottoporsi a trattamenti specifici.
Inoltre la maggior parte dei PG sviluppano comportamenti psico(socio)patici nelle fasi tardive successive a quella dell’inseguimento delle perdite.
5 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbo Antisociale di Personalità (APD)

“ Il bambino e l’animale giocano perché ne hanno diletto, e in ciò sta la loro libertà”. Johan Huizinga: “Homo Ludens”;1939. Grazie dell’attenzione

Trattamento farmacologico

Classi di farmaci psicotropi utilizzati nel trattamento del Gioco d’azzardo patologico
Antidepressivi
Stabilizzatori dell’umore
Antagonisti degli oppiacei
Antipsicotici atipici

Antidepressivi Paroxetina (20-60) Kim et al. (2002)°° Citalopram (35) Zimmerman et al. (2002)° Nefazodone (346) Pallanti et al. (2002)***** Fluvoxamina (200) Blanco et al. (2002)**** Sertralina Hollander et al. (2000) Fluvoxamina (195;220) Hollander et al. (1998; 2000) *** Clomipramina (125-150) Hollander et al. (1992)* Antidepressivi (tra parentesi la dose mg/die media) Autori

Antidepressivi commento
Dagli studi sembra emergere una specifica efficacia degli SSRI soprattutto sulla spinta al gioco e nei casi con modalità di gioco compulsivo-addictiva (azioni di gioco meno rewarding) .
Il dosaggio è medio-alto e simile a quello utilizzato nel DOC.
Da chiarire il tempo di latenza (vedi trial con paroxetina con differenza significativa vs placebo dalla 6° sett., mentre nel trial con citalopram una risposta significativa era presente dalla 2° sett. ).
L’efficacia degli SSRI rappresenterebbe per alcuni ricercatori una conferma dell’appartenenza del GAP allo spettro ossessivo-compulsivo.

Stabilizzatori dell’umore Stabilizzatori dell’umore Autori Litio (796) o Valproato (874) Pallanti et al. (2002)!!*** Carbamazepina (600) Haller & Hinterhuber (1994)? ** Litio (1800) Moskowitz (1980)? *

Antagonisti degli oppiacei* – Antipsicotici atipici Nalmefene (25-100) Grant et al. (2006) Naltrexone (150) Kim & Grant (2001) ** Antagonisti degli oppiacei (tra parentesi la dose mg/die media) Autori Olanzapina (10) Potenza & Chambers (2001) Antipsicotici atipici (tra parentesi la dose mg/die media) Naltrexone (188) Kim et al. (2001) Naltrexone (100) Kim (1998) Naltrexone (50) + Fluoxetina (20) Crockford & el-Guebaly (1998)

Terapia Farmacologica Osservazioni
La durata degli studi finora condotti è limitata a 8-12 settimane (un solo studio condotto per 6 mesi). Necessità di studi che confermino nel medio-lungo periodo i risultati ossrvati a breve termine.
Negli studi finora condotti sono stati esclusi tutti i giocatori con codiagnosi di DUS , presenti in oltre il 50% dei giocatori patologici.
I pazienti con caratteristiche di gioco o con comorbidità di tipo ossessivo rispondono agli SSRI ad alto dosaggio;

Terapia Farmacologica Osservazioni
i pazienti con modalità di gioco più impulsive risponderebbero al naltrexone ad alto dosaggio, con alta prevalenza di nausea nelle prime settimane di trattamento, ed al nalmefene.
I pazienti con comorbidità con Disturbi dello Spettro Bipolare risponderebbero al trattamento con stabilizzatori dell’umore.
Da interpretare la precoce e notevole riduzione della sintomatologia già nelle prime 2 settimane di trattamento, verosimilmente legata ad un effetto placebo (riduzione del punteggio alla PG-YBOCS fino al 51,8% dopo 2 sett. di trattamento con placebo, negli studi di Hollander et al.). Tale precoce effetto placebo è tipico dei DCI: i pazienti rispondono immediatamente all’attivazione del trattamento, manifestando, purtroppo, in seguito elevati tassi di ricaduta (Hollander,1998).

“ Il bambino e l’animale giocano perché ne hanno diletto, e in ciò sta la loro libertà”. Johan Huizinga: “Homo Ludens”;1939. Grazie dell’attenzione

Appendice 1

Sottogruppo di PG secondo il modello di Blaszczynski e Nower (2002) dei 3 percorsi Blaszczynski e Nower (2002) hanno proposto per il GAP un modello, che integra in uno schema teorico generale i fattori biologici, di personalità, cognitivi, della teoria dell’apprendimento e ambientali. Secondo questo modello si arriva al Gioco d’azzardo patologico seguendo tre diversi percorsi , ciascuno dei quali è associato a dimensioni di vulnerabilità, caratteristiche demografiche e processi eziologici specifici. Questo schema concettuale fornisce uno strumento operativo utile al clinico per identificare e separare sottogruppi PG , che richiedono differenti strategie di trattamento .

Percorso 1 – Gruppo Giocatori d’azzardo patologici “non patologici” da comportamento condizionato - 1 Fattori ecologici Condizionamento classico e operante* Abitudine Rincorsa Gioco d’azzardo problematico e patologico Percorso N. 1

Percorso 1 – Giocatori d’azzardo patologici da comportamento condizionato - 2 Sono caratterizzati da assenza di specifica diagnosi di premorbidità; i sintomi (quali eccessivo interesse per il gioco d’azzardo, chasing, abuso di alcol, alti livelli di depressione e ansia collegati ai problemi finanziari), sono la conseguenza non la causa del giocare d’azzardo in modo eccessivo e ripetuto. Questo percorso può iniziare ad ogni età e può essere favorito dall’entrare in contatto con il gioco d’azzardo casualmente o tramite qualche membro della famiglia o qualche gruppo di pari. Tra i giocatori d’azzardo patologici quelli appartenenti a questo sottogruppo hanno problemi gioco correlate meno gravi, con oscillazione tra il gioco d’azzardo “pesante” a quello patologico; sono motivati ad entrare in trattamento , seguono le indicazioni ricevute, e dopo il trattamento possono ripristinare livelli controllati di gioco d’azzardo. Questo sottogruppo può trarre beneficio da interventi di counselling e da minimi programmi di intervento.

Percorso 2 – Giocatori d’azzardo patologici da vulnerabilità emotiva - 1 Fattori ecologici Condizionamento classico e operante Abitudine Rincorsa Gioco d’azzardo problematico e patologico Percorso N. 2 Vulnerabilità emotiva – Vulnerabilità biologica

Percorso 2 – Giocatori d’azzardo patologici da vulnerabilità emotiva (emotional disorders) - 2 Questi casi presentano: condizione premorbosa di ansia e/o depressione; tratti di personalità nevrotici; storia personale di scarso problem solving, esperienze familiari negative, numerosi life events. La partecipazione al gioco d’azzardo è motivata dal desiderio di modulare gli stati affettivi e/o di soddisfare specifici bisogni psicologici. Nella storia familiare può essere presente gioco d’azzardo nei genitori e, talora, anche nei nonni. Ciò costituisce un importante fattore di rischio, pur non rappresentando una causa sufficiente. L’interazione tra fattori predisponenti di vulnerabilità personale ed esperienze infantili di inadeguatezza (sentimento di inferiorità, bassa autostima, sentirsi rifiutati) fanno sì che il gioco d’azzardo sia visto come un mezzo di fuga emotiva . In questi casi si hanno livelli più elevati di psicopatologia, in particolare depressione, ansia e dipendenza da alcol. Le femmine mostrano una preferenza per giochi d’azzardo che richiedono una scarsa abilità, come le slot machines, il videopoker o simili, mentre i maschi mostrano di preferire i giochi da tavolo e le scommesse sportive, che causano livelli di eccitamento più elevati. Le disfunzioni psicologiche presenti in questo percorso rendono questo sottogruppo più resistente al cambiamento. Quindi è necessario che, oltre il comportamento del gioco d’azzardo, vengano trattate anche le vulnerabilità sottostanti.

Percorso 3 – Giocatori d’azzardo patologici “impulsivi antisociali” - 1 Fattori ecologici Condizionamento classico e operante Abitudine Rincorsa Gioco d’azzardo problematico e patologico Percorso N.3 Vulnerabilità emotiva – Vulnerabilità biologica – Tratti impulsivi*

Percorso 3 – Giocatori d’azzardo patologici “impulsivi antisociali” – 2* Questo gruppo si distingue per gli aspetti legati all’ impulsività , al disturbo di personalità antisociale ( variante impulsiva ) e al deficit dell’attenzione , e presenta molteplici gravi comportamenti disadattivi ed impulsività, che interessano molti aspetti del funzionamento psicosociale. Questi soggetti vanno incontro ad un ampia gamma di comportamenti problematici, indipendenti dal giocare d’azzardo , e spesso presenti in epoca premorbosa (abuso di sostanze, suicidalità, irritabilità, scarsa tolleranza alla noia e comportamenti criminali). Gli effetti dell’impulsività sono aggravati, in una sorta di processo interattivo, dalla tendenza e prevalenza di emozioni negative . Sono frequenti anche altri aspetti, quali povere relazioni interpersonali, eccessi alcolici e sperimentazione di droghe , criminalità non correlata al gioco d’azzardo e una storia familiare di problemi antisociali e legati all’alcol . In questo percorso si comincia a giocare d’azzardo in età molto giovane, con rapida escalation del gioco (intensità, frequenza e precoce comparsa di complicanze legali). I giocatori d’azzardo di questo gruppo in genere sono poco motivati a cercare aiuto e, in ogni caso, presentano una scarsa aderenza al trattamento e rispondono in misura modesta a qualsiasi forma di trattamento .

Appendice 2

Terapia della Malattia di Parkinson con dopaminoagonisti e gioco d’azzardo patologico
Pergolide
Pramipexolo
Ropinirolo

Grazie dell’attenzione

Fabio Falorni. Il Gioco d’azzardo patologico

by Informalcol on Aug 19, 2009

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