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Colitis infecciosa.

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  • No antecedentes mq deinterés. En su domicilio, varios familiares han tenido un cuadro similar pero mucho mas leve.
  • Rx de tórax: normal, RX de abdomen: meteorización inespecífica sin dilatación del colon.
  • TAC abdominal urgente: engrosamiento parietal de todo el marco cólico, sobretodo del colon transverso y c. descendente, con captación del contraste por la mucosa, en relación EEII (colitis ulcerosa). Aumento de la densidad de la grasa del mesocolon en todo el marco cólico. Resto normal.
  • Colonoscopia: Desde 45 cms desde margen anal hasta inmediaciones del hepático, la afectación es mayor y continua, con mucosa edematosa, perdida del patrón vascular y áreas blanquecinas con sufusiones hemorrágicas. No se identifican claras ulceraciones aunque si una lesión pseudopolipoideade unos 7 mm.
  • Suele producirse en el contexto de una enteritis infecciosa, con mayor o menor afectación del intestino delgado. El síntoma guía es la diarrea, y el espectro clínico depende del mecanismo patogénico y el área afectada. La causa más frecuente de diarrea infecciosa son los virus, pero de las diarreas graves lo son las bacterias. La importancia de este síndrome obedece al elevado coste y mortalidad que comporta, fundamentalmente en niños, ancianos e inmunodeprimidos.
  • Los microorganismos pueden causar diarrea por cuatro mecanismos2,3:1. Toxígeno: mediante una enterotoxina que sin dañar la mucosa produce secreción de líquido mediante la activación de enzimas intracelulares, como la adenilatociclasa (por ejemplo, Vibrio y E. colienterotoxigénica).2. Citotóxico: una citotoxina induce una inflamación aguda y secreción intestinal, por daño directo en el en-terocito (por ejemplo, Shigella, E. colienterohemorrá-gica).3. Invasor: el microorganismo atraviesa la mucosa y produce una inflamación aguda, aunque también puede producir enterotoxina.4. Enteroadhesivo: en el que se altera el citoesqueleto celular.Esto da lugar a dos grandes grupos clínico-patológicos, según produzcan: a) diarrea inflamatoria (por ejemplo, bacterias enteroinvasivasy Entamoebahistolytica) o b) diarrea no inflamatoria de tipo secretor (por ejemplo, toxinas bacterianas y virus). En ocasiones, la diarrea puede ser osmótica, en relación con una malabsorción de disacáridos como consecuencia de una afectación de las vellosidades intestinales (Giardialamblia, virus).Desglosaremos brevemente los principales microorganismos productores de colitis infecciosa.
  • EscherichiacolienterotoxigénicaE. coli es un bacilo gramnegativo que forma parte de la flora intestinal sana, pero hay al menos 6 cepas patógenas con diferente mecanismo de acción y sintomatología. E. colienterotoxigénica es la causa más frecuente de diarrea del viajero y origen de una morbimortalidad infantil importante en el tercer mundo. Produce toxinas citotóxicas (termolábiles y termoestables), cuyo efecto no es la destrucción de la célula entérica, sino el bloqueo de la reabsorción de electrolitos y agua que, junto con el paso de cloro a la luz intestinal, arrastra sodio y agua de forma compensatoria y produce una diarrea intensa acuosa sin productos patológicos que puede llegar a ser coleriforme.Vibrio. Son bacilos gramnegativos que no suelen producir colitis, sino afectación gástrica y del intestino delgado. ClostridiumdifficileEs un bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de individuos sanos. Es la principal causa de diarrea nosocomialLos tres factores de riesgo principales para el desarrollo de esta infección son: la exposición a antibióticos, la edad avanzada y la hospitalización. La tasa de infección oscila entre 5-10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios que requieran antibióticos, habiéndose detectado en los últimos años un incremento de la incidencia y la gravedad. Los más implicados son la clindamicina y las cefalosporinas
  • Shigella. Bacilo gramnegativo cuyatransmisión se efectúa a través de alimentos contaminados. Cursa con fiebre elevada, dolor abdominal y calambres por afectación del intestino delgado horas, los pacientes comienzan a presentar síntomas de invasión colónica, con dolor abdominal más bajo y diarrea sanguinolenta. Puede asociar eritema nodoso y la bacteriemia es rara. Salmonella. La infección se manifiesta como gastroenteritis en el 75% de los casos. Se debe a los serotipos entéricos, diferentes de Salmonella typhi y paratyphi. La transmisión suele producirse por huevos o derivados, procedentes de aves infectadas; pudiendo participar personas portadoras al manipular alimentos. Inician una multiplicación local rápida en la mucosa intestinal, pudiendo alcanzar los vasos linfáticos y producir bacteriemia y sepsis. Tras una incubación breve (6-48 horas), se manifiesta con fiebre, calambres musculares, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones sanguinolenta. En el colon puede evidenciarse, por colonoscopia, la presencia de abscesos crípticos, erosiones y ulceraciones. Los síntomas suelen ceder espontáneamente en 3-5 días o en unas 3 semanas, si se afecta el colon. No está indicada la antibioterapia en los casos leves, donde ésta favorece el aumento de portadores crónicos. Se denomina así a aquellos pacientes en los que persiste el cultivo positivo un año después de la infección, siendo el reservorio la vesícula biliar. Los antibióticos se reservarán para los casos graves, los pacientes de riesgo y siempre que aparezca la bacteria en los hemocultivos.Debe sospecharse ante una diarrea sanguinolenta, con dolor abdominal y afectación general, pero que curse sin fiebre. Se ha asociado al consumo de productos cárnicos. Una complicación frecuente, especialmente en niños y ancianos, es el síndrome hemolítico-urémico (5-15% de las infecciones), que cursa con anemia hemolítica, trombocitopenia, fiebre e insuficiencia renal, y asocia una mortalidad de hasta el 15%. La cepa O157:H7 es la que produce con más frecuencia este síndrome. Está contraindicado el tratamiento antibiótico, debido a que aumenta la producción de la toxina y la incidencia del síndrome hemolítico-urémico. Campylobacter. Es un bacilo gramnegativo que produce invasión, ulceración y a veces necrosis del epitelio entéricoLas infecciones proceden de la ingestión de agua o comida contaminadas, especialmente carne. Son frecuentes los síntomas sistémicos (decaimiento, malestar y fiebre) que anteceden en unas horas al dolor abdominal y a la diarrea, que suele ser líquida y sanguinolenta. Más tarde puede asociar manifestaciones extraintestinales como la artritis reactiva o un síndrome de Guillain-Barré. La afectación del colon puede simular cuadros de apendicitis aguda. Ante cuadros graves o inmunodepresión, estará indicado el tratamiento antibiótico, siendo de elección los macrólidos, ya que la resistencia a quinolonas afecta a más del 85% de los casos.
  • Calicivirus (incluidos Norovirus y virus Norwalk) y Rotavirus son los agentes virales que producen diarrea con más frecuencia, pero suelen afectar al intestino delgado. Producen diarrea de tipo secretor.Los adenovirus entéricos (tipos 40 y 41), citomeglovirus y virus del herpes simple, que suelen afectar al colon, pueden verse en inmunodeprimidos y trasplantados.Mycobaterium tuberculosis puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo. El 75% de los casos de tuberculosis (TBC) intestinal se sitúan en íleon terminal y ciego, donde se encuentran granulomascaseificantes. En el 60% de los casos se manifiesta como lesiones ulceradas, en el 10% como lesiones hipertróficas y en el 30% como lesiones ulcerohipertróficas.El síntoma más común (90%) es el dolor abdominal crónico inespecífico, junto con la pérdida de peso, alteración del ritmo intestinal y presencia de sangre en heces.Se diagnostica por visualización directa de bacilos
  • Las colitis infecciosas se caracterizan por la aparición de diarrea aguda (menos de 14 días) definida por la realización de 3 o más deposiciones diarias de menor consistencia, acompañada frecuentemente de náuseas, vómitos y dolor abdominal. Otras manifestaciones clínicamente relevantes, como deshidratación y malnutrición, son responsables de la elevada mortalidad que producen en el tercer mundo. La diarrea, que es el síntoma guía, tendrá un patrón característico según el germen causante:1. Las colitis inflamatorias afectan más al colon, produciendo una diarrea frecuente y poco voluminosa, con aspecto mucosanguinolento que se acompaña con frecuencia de dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, fiebre, sensación de urgencia deposicional y tenesmo rectal.
  • Dado que la mayoría de las diarreas infecciosas son virales y autolimitadas, el diagnostico etiológico solo es necesario en casos severos o de perfil inflamatorio, con sospecha de origen bacteriano.
  • El tratamiento de la colitis infecciosa debe incluir:Reposición hidroelectrolítica Es útil determinar los criterios de gravedad para saber si precisa ingreso hospitalario . Es la medida fundamental en las colitis que cursan con diarrea. Si el paciente tolera la vía oral, puede realizarse con la solución de rehidratación recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3,5 g de cloruro sódico; 2,5 g de bicarbonato sódico; 1,5 g de cloruro potásico y 20 g de glucosa por cada litro de agua). Las fórmulas comerciales son más exactas, pero puede utilizarse la “limonada alcalina” (1 litro de agua, 2 cucharadas soperas de azúcar, una punta de cuchillo de sal fina y otra de bicarbonato, así como el zumo de dos limones). Los refrescos comerciales tienen exceso de azúcares y elevada osmolaridad. En caso de grave deshidratación o intolerancia digestiva se recurrirá a la sueroterapia endovenosa.Los antidiarreicos espasmolíticos disminuyen el número de deposiciones y limitan las pérdidas hidroelectrolíticas, pero no deben utilizarse en caso de diarrea inflamatoria o fiebre por el riesgo de desencadenar un megacolon tóxico.1. Loperamida: 4 mg vía oral y 2 mg después de cada deposición líquida, sin exceder 16 mg/24 horas.2. 4. Los probióticos se han mostrado útiles en la diarrea del viajero y en diarreas agudas inespecíficas en niños.Las medidas dietéticas habituales y la retirada temporal de alimentos con lactosa son también útiles.
  • 1. Cuando el cuadro revista criterios de gravedad.2. En pacientes de riesgo: en caso de edades extremas (lactantes o ancianos), inmunosupresión, enfermedad cardiovascular, anemia hemolítica o prótesis valvular, vascular u ortopédica.3. Diarrea de perfil bacteriano, con fiebre, diarrea sanguinolenta o presencia de leucocitos en heces.4. Lo ideal es aplicarlo en función del agente causal identificado. Cuando no se conoce todavía, se aplicará una pauta empírica con quinolonas orales: ciprofloxacino (500 mg/12 horas), norfloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas) durante 3-5 días. Como alternativas, sobre todo si se sospecha resistencia, tenemos el trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) y los macrólidos: azitromicina (500 mg/24 horas durante 3 días) o eritromicina (500 mg/12 horas durante 5 días).En la diarrea del viajero, los antibióticos están indicados en casos moderado-graves, con más de 4 deposiciones al día, fiebre o productos patológicos en heces (moco, sangre o pus), siendo rifaximina (200 mg cada 8 horas durante 3 días) la primera elección.El tratamiento antibiótico está contraindicado ante la sospecha de infección por E. colienterohemorrágica.
  • Transcript

    • 1. Grupos clínico patológicos•Toxígeno.•Citotóxico . •Diarrea inflamatoria.•Invasor. •Diarrea no•Enteroadhesivo. inflamatoria de tipo secretor. Mecanismos
    • 2.  Escherichia coli enterotoxigénica Es la causa más frecuente de diarrea del viajero. Vibrio. No suelen producir colitis, sino afectación gástrica y del intestino delgado. Clostridium difficile Es la principal causa de diarrea nosocomial
    • 3.  Shigella. Cursa con fiebre elevada, Salmonella .Se manifiesta con fiebre, dolor abdominal y calambres por calambres musculares, náuseas, afectación del intestino delgado. vómitos, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones sanguinolenta.Escherichia coli enterohemorrágica. Campylobacter. . Son frecuentes los Diarrea sanguinolenta, con dolor síntomas sistémicos que anteceden en abdominal y afectación general, sin unas horas al dolor abdominal y a la fiebre. diarrea.
    • 4. :Virus: Calicivirus (incluidos Norovirus y virus Norwalk) Rotavirus. Adenovirus entéricos (tipos 40 y 41) Citomegalovirus Virus del herpes simple.Parásitos Amebas. Giardia. Cryptosporidium Microsporidium Cyclospora Isospora.Tuberculosis
    • 5. Antibióticos en colitis infecciosa:1. Cuando el cuadro revista criterios de gravedad.2. Pacientes en riesgo.3. Diarrea perfil bacteriano con fiebre, diarreasanguinolenta o presencia de leucocitos en heces.Pauta empírica:Ciprofloxacino 500 mg/12 horas.Norfloxacino 500 mg/24 horas.Levofloxacino 500 mg/ cada 24 horas.
    • 6.  Wanke, Christine A. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries,sitio web,UPTODATE, entrada de Diciembre 2012, consultado 28/12/2012. URL: http:// uptodate/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea- in-developed-countries.html P.L. Fernández Gil, B. Castro, M. Rivero. Colitis secundarias. Medicine.2012; 11 :395-406 - vol.11 núm 07. Guía Práctica de la. Organización Mundial de Gastroenterología. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Febrero de 2012.