Aula13 05 2014

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Aula13 05 2014

  1. 1. Celina Ragoni de Moraes Correia Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva Instituto de Medicina Social – UERJ
  2. 2.  Ansiedade e depressão são os transtornos mentais mais comuns na atenção primária  Necessidade de avanços no rastreio, diagnóstico e tratamento dos transtornos de ansiedade ( depressão já evoluiu). Por quê?  Alta prevalência, impacto significativo no funcionamento, queda na capacidade laborativa e gastos com o cuidado em saúde  Somente 15 a 36% dos transtornos de ansiedade são diagnosticados na atenção primária
  3. 3. o Mais de um terço dos pacientes com transtorno de ansiedade possui ao menos outro transtorno de ansiedade comórbido o O número de comorbidades está fortemente associado ao comprometimento funcional e ao uso dos serviços de saúde o A comorbidade também é alta com a depressão , transtornos somatoformes e doenças crõnicas – piora do funcionamento! Fundamental identificar transtornos de ansiedade tratáveis
  4. 4.  História pregressa ou familiar de transtorno de ansiedade  Aumento de estressores psicossociais nos eventos de vida  Ausência de rede de suporte social  Ausência de estratégias de enfrentamento  Perdas não superadas  Doença terminal  Dor aguda ou dor crônica
  5. 5.  Tremores  Tensão muscular  Sudorese  Mãos frias e trêmulas  Palpitação  Hiperventilação  Sensação de “bola na garganta”  Sensação de sufocamento  Boca seca  Tonteira  Parestesias  Fadiga  Dor epigástrica  Náusea  Vômitos  Diarréia  Perturbações do sono  Reduçaõ de libido
  6. 6.  Nervosismo  Tensão  Preocupações irreais ou exageradas  Sobressaltos  Comportamentos ritualísticos  Medo de adormecer pesadelos frequentes  Distraibilidade  Medo de estar longe de casa  Evitação de multidões  Impaciência  Irritabilidade  Preocupação freqüente de que algo ruim ocorra consigo próprio ou com pessoas próximas
  7. 7.  Avaliar a presença de eventos estressores recentes  História de uso de substâncias  História clínica pregressa  História psiquiátrica pregressa – alterações de humor ou quadros psicóticos  História familiar de transtorno psiquiátrico/ansiedade  Avaliação de ideação suicida no passado e no momento atual
  8. 8. BAIXA ALTA  Exame físico sem alterações dignas de nota  Paciente jovem  Apresentação típica do quadro ansioso  Alterações no exame físico  Início tardio  Apresentação atípica
  9. 9.  Taquicardia supraventricular, angina pectoris, IAM  Hipertireoidismo  Hiperparatireoidismo  Feocromocitoma, doença de Cushing  Disfunção vestibular  Epilepsia (sobretudo do lobo temporal)  Uso de psicoestimulantes  Abstinência de drogas (álcool, barbitúricos)  DPOC, embolia pulmonar, asma brônquica  Hipoglicemia
  10. 10. Básica Detalhada  Hemograma completo  Bioquímica  Função tireoidiana  Toxicológico  Eletroencefalograma  Punção lombar  Eletrocardiograma  Sorologias ( afastar causas infecciosas)
  11. 11.  Transtornos de ajustamento com humor ansioso  Humor ansioso associado a transtorno de humor unipolar ou bipolar  Uso abusivo de substâncias  Comportamento ansioso em função de perdas recentes  Transtornos neuropsiquiátricos como demência, delirium e declínio cognitivo leve
  12. 12.  Transtorno de ansiedade generalizada  Transtorno de pânico  Fobias específicas  Fobia social  Transtorno obsessivo- compulsivo  Reação aguda ao stress  Transtorno de estresse pós-traumático
  13. 13.  Avaliação de potencial transtorno de ansiedade  Pesquisar o grau de comprometimento nas relações pessoais, na vida social e laborativa  Psicoeducação em relação à natureza e origem dos sintomas  Reforçar as fontes de suporte social e familiar para o enfrentamento de problemas  Sugerir mudanças de estilo e vida, com técnicas de redução de estresse  Estabelecer e manter uma aliança terapêutica baseada na compreensão e na empatia
  14. 14.  Risco de suicídio  Dúvidas no diagnóstico  Presença de sintomas psicóticos  Abuso de substâncias comórbido  Sintomas crônicos, severos ou incapacitantes  Paciente infantil ou idoso  Recusa do tratamento proposto  Ausência de resposta ao tratamento
  15. 15.  Prevalência na população geral - 1,5 a 3,5 %  Duas a três vezes mais frequente no sexo feminino  Parentes biológicos tem risco até sete vezes maior de desenvolver TP em relação à população geral  Início no fim da adolescência ou no adulto jovem  Segundo pico de incidência mais tardio, entre 35 e 40 anos de idade
  16. 16.  Cerca de 8% dos pacientes atendidos em serviços de atenção primária apresentam crises de pânico  Procura frequente do médico generalista em função dos sintomas somáticos que integram as crises  Limitações importantes no funcionamento  Gastos com serviços assistenciais.  Relevância para a saúde pública
  17. 17.  Ataques agudos de ansiedade intensa, acompanhados por sintomas somáticos e psíquicos proeminentes  Sintomas atingem sua máxima intensidade dentro de 10 min, esvanecendo-se em um período variável de minutos a duas horas  As crises podem ser acompanhadas de taquicardia transitória e elevação moderada da pressão sistólica
  18. 18.  Palpitação  Sudorese  Tremores  Parestesias  Calafrios  Ondas de calor  Sensação de asfixia  Medo intenso de morrer, perder o controle ou enlouquecer.  Sensação de estranheza referida ao ambiente  Sensação de estranheza em relação a si mesmo
  19. 19. SÍNDROME TRANSTORNO  Pode ocorrer em diversas condições psiquiátricas  Os ataques são evocados por situações específicas  O foco central da ansiedade não é a experiência do pânico  Condição primária  Crises ocorrem de forma espontânea e recorrente  O foco central é a ansiedade relacionada às crises e suas consequências  Alteração significativa de comportamento em decorrência dos ataques
  20. 20. “Às vezes, eu fico acordado de noite, pensando em mil coisas diferentes. Eu penso no que vai acontecer com a minha filha se eu ficar doente. Quem vai cuidar dela, e o que aconteceria comigo se o meu marido morresse eu não tivesse dinheiro suficiente para dar uma boa educação para ela? ... Fico tão agitada que o meu coração começa a disparar, as minhas mãos suam e eu me sinto tonta e assustada. Então eu tenho que parar de pensar nessas coisas todas. Geralmente, me levanto da cama e ligo a televisão, qualquer coisa para fazer minha cabeça parar de se preocupar com essas coisas.”
  21. 21. “ Fico apavorada com a possibilidade de ter um ataque de pânico em reuniões no meu trabalho. Morro de medo dos outros notarem o quanto eu estou ansiosa. Acho que eles conseguem ver minhas mãos tremendo,o suor na minha testa e, pior de tudo, minha cara ficando vermelha. Tenho medo que me achem esquisita.”
  22. 22.  Evitação ou persistente apreensão a respeito de situações das quais pode ser difícil escapar ou em que não há ajuda disponível caso se passe mal.  Muito comum em shopping centers, ao esperar em filas,cinemas, viajar de carro ou ônibus, restaurantes cheios e ao estar só.
  23. 23. o Leve Hesita em dirigir sozinha por longas distâncias, mas consegue ir e voltar de carro para o trabalho. Prefere se sentar no corredor nos cinemas, mas segue indo ao cinema, e que evita lugares lotados. o Moderada Só dirige em um raio de 15 km de casa e somente se estiver acompanhada, compra em horário fora do pico e evita grandes supermercados, assim como aviões ou trens. o Grave Mobilidade muito limitada, às vezes até mesmo a ponto de não sair de casa
  24. 24.  Curso crônico e flutuante – reagudizações freqüentes diante de perdas ou separações de pessoas significativas.  Tratamento pode sanar a maioria das limitações impostas aos não tratados.  Diagnóstico leva em média uma década, após peregrinação por diversas clínicas.
  25. 25.  Esquiva fóbica – chega a agorafobia em 30 a 40% dos casos.  Estados depressivos – 40 a 80%  Abuso e dependência de álcool e drogas  Uso inadequado de sedativo-hipnóticos
  26. 26.  Tranquilização do paciente diante de sua condição, descartando a ocorrência de doenças graves  Orientação psicopedagógica previnindo comportamentos fóbicos secundários  Pesquisar depressão associada e risco de suicídio, além outras complicações associadas
  27. 27. Supressão das crises - em geral através de intervenções farmacológicas Correção do comportamento fóbico associado – habitualmente através da terapia congitivo- comportamental Casos leves eventualmente podem ser tratados exclusivamente com psicoterapia Evidências sugerem que a combinação dos dois é superior a qualquer um deles utilizado isoladamente.
  28. 28.  Mais utilizados na fase aguda e no início do tratamento  O risco de dependência, o prejuízo cognitivo e a sedação excessiva limitam o uso a longo prazo  Alprazolam 0.25 – 3x/dia até 4 a 6 mg/dia  Clonazepam 0.25 – 2x/dia até 1 a 2mg/dia  A descontinuação deve ser feita lentamente
  29. 29.  Medo persistente e irracional de um objeto, atividade ou situação específica que resulta em um desejo irresistível de evitação.  O medo é reconhecido pelo indivíduo como excessivo ou irracional
  30. 30. Medos circunscritos de objetos, situações ou atividades específicas • Ansiedade antecipatória causada pela possibilidade de confrontação com o estímulo fóbico • Medo central em si • Comportamento de esquiva para minimizar a ansiedade
  31. 31.  Ambiente natural (ex. tempestades)  Animais (ex. cobra, barata) – idade média de início 4,4 anos  Sangue, ferimento, injeção  Situacional (carros,elevadores, pontes)- idade média de início aos 22,7 anos  Outras (engasgar-se, vomitar) → A prevalência na população geral é de cerca de 10%, sendo duas vezes mais comuns em mulheres.
  32. 32. Os medicamentos não demonstraram eficácia para fobia específica, mas o número de estudos ainda é limitado. O tratamento de escolha é a exposição, a qual pode ser “ao vivo” ou “na imaginação”. O método pode ser graduado ou não. As técnicas de exposição podem ser utilizadas no contexto individual ou em grupos – encorajamento e exemplo de outros membros pode ser útil
  33. 33.  Terceiro transtorno psiquiátrico mais comum  Associado com importante comprometimento psicossocial e prejuízo funcional  Altas taxas de comorbidade psiquiátrica, com elevada utilização dos serviços de saúde  Início na infância ou adolescência, podendo ser leve, moderado ou grave
  34. 34. → Somente cerca de 4 a 5,6% dos pacientes são corretamente identificados!  Mascaramento frequente pelas comorbidades  Vergonha do paciente em falar do seu problema  Desconhecimento de que o desconforto intenso e o embaraço em situações sociais pode ser um transtorno psiquiátrico e o tratamento pode ser efetivo em muitos casos.
  35. 35.  Medo acentuado ou persistente de situações sociais ou de desempenho  A exposição à situação temida provoca ansiedade  A pessoa reconhece o medo como excessivo ou irracional  As situações temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansidade ou sofrimento  Os sofrimentos causam significativo prejuízo no desempenho social/ocupacional
  36. 36. • Resposta inadequada a determinado estímulo social – intensidade e duração dos sintomas específicos • Diferentemente da ansiedade social normal, o TAS paraliza o indivíduo, causando prejuízo ao seu bem estar e desempenho. • Está associada ao não enfrentamento das situações ameaçadoras ou ao enfrentamento com muito sofrimento.
  37. 37. Generalizado – medo dominante e persistente da maioria das situações sociais – mais incapacitante Circunscrito – medo de situações de desempenho ou temor de um número limitado de situações sociais. Distinção importante → gravidade, incapacidade, prejuízos e comorbidades maiores no subtipo generalizado.
  38. 38.  Pior desempenho no trabalho, interação social reduzida e maiores problemas na adolescência  Pior qualidade de vida  Menor probabilidade de se formar e de se manter em um trabalho  Maior prejuízo associado ao uso de substâncias  Maiores limitações em suas relações afetivas
  39. 39. A identificação do TAS ocorre somente quando este é o motivo principal da consulta e não é detectado quando é um problema secundário A investigação deve ser considerada em pacientes que pareçam reticentes ou tímidos e nos pacientes já em acompanhamento psiquiátrico Esta pode ser uma oportunidade única para a obtenção de diagnóstico e tratamento adequado!
  40. 40.  Você se sente desconfortável ou envergonhando quando é o centro das atenções?  Você acha difícil interagir com as pessoas?  Você fica vermelho e treme quando tem que fazer alguma coisa em público, como falar, comer ou assinar um cheque?
  41. 41. O TAS de início precoce foi associado à depressão (33%), transtorno de ansiedade generalizada ( 27%) e agorafobia (18,5%), com alto risco de desenvolvimento de alcoolismo ( 40%) O TAS na infância pode servir como fator de risco para outros transtornos psiquiátricos – intervenções terapêuticas nesta fazem podem ajudar muito
  42. 42.  β – bloquadores – utilizados de forma aguda antes de situações de desempenho, com melhora dos sintomas físicos ( propranolol 20mg ou atenolol 50 mg, 45 min antes da apresentação  Benzodiazepínicos – clonazepam a alprazolam com boas respostas, mas com potencial de abuso, abstinência e recaída. Não eficaz para a depressão comórbida  ISRS – primeira linha de tratamento. Paroxetina aprovada pela FDA com 50 a 75% dos pacientes respondendo a uma dose de 40mg/dia
  43. 43. Terapia cognitivo – comportamental - baseia-se na exposição, reestruturação cognitiva e treinamento de habilidades sociais A intervenção de controle psicoeducacional / de apoio também se mostrou benéfica Psicoterapias psicodinâmicas são indicadas para pacientes com conflitos subjacentes que se prestam à exploração por meio de insight
  44. 44. Por quê a ansiedade é patolgógica no TAG?  Preocupação é claramente excessiva  Apreensão global  Difícil controle  Sofrimento e comprometimento funcional acentuados
  45. 45.  Entre os que comparecem a um serviço de atenção básica, a prevalência estimada é de 8%  Mais comum em mulheres e idosos  Alta taxa de comorbidade com depressão (59%) e outros transtornos de ansiedade (56%)  Afirmou-se como categoria diagnóstica distinta – comprometimento da qualidade de vida acentuado, mesmo na ausência de depressão  Trnasornos de personalidade esquiva e dependente são os mais comumente associados
  46. 46.  Evolução crônica e flutuante, com agudização diante de situações de estresse  Ao contrário do pânico, não costumam buscar ajuda diante de evento expecífico – Chegam as unidades de saúde com queixas se sintomas físicos associados á tensão e/ou insônia.
  47. 47.  Ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por no mínimo seis meses em diversas áreas do funcionamento  Difícil controle pelo indivíduo  Pelo menos três dos seguintes sintomas: • inquietação,fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono
  48. 48.  Encorajar a métodos de relaxamento diário  Motivar o envolvimento em atividades prazerosas e a prática de exercícios físicos  Identificar e desafiar preocupações excessivas/ pensamentos pessimistas  Utilizar métodos estruturados de resolução de problemas
  49. 49. “Obsessão” e “compulsão” não são sinônimos de TOC!  Atividades classificadas como “compulsivas” são agradáveis e egosintônicas no início  Ruminações obsessivas da depressão – desagradáveis, mas não são tão sem sentido ou intrusivas  Idéias obsessivas verdadeiras – egodistônicas, intrusivas e sem sentido

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