Expediente clínico,historia clínica, consentimiento informado

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Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
Conoceremos las diferencias entre expediente clínico, historia clínica y consentimiento informado, así como lo que integran cada uno de éstos requisitos.

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Expediente clínico,historia clínica, consentimiento informado

  1. 1. <ul><li>Expediente clínico </li></ul>Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
  2. 2. NOM-168-SSA1 del expediente clínico <ul><li>Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. </li></ul><ul><li>Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. </li></ul><ul><li>La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma. </li></ul><ul><li>Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud. </li></ul>
  3. 3. * Integrado por: <ul><li>Historia Clínica. </li></ul><ul><li>Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete. </li></ul><ul><li>Terapéutica empleada y resultados obtenidos </li></ul><ul><li>Diagnósticos o problemas clínicos. </li></ul><ul><li>Nota de evolución. </li></ul><ul><li>De acuerdo con el estado clínico del paciente: </li></ul><ul><li>Evolución y actualización del cuadro clínico </li></ul><ul><li>Signos vitales; </li></ul><ul><li>Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. </li></ul><ul><li>Diagnósticos </li></ul><ul><li>Tratamiento e Indicaciones médicas, (medicamentos). </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Historia clínica </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Documento válido clínica y legalmente . </li></ul><ul><li>Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Identificación del paciente, conocimiento de enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal. </li></ul><ul><li>Conformada por: </li></ul><ul><li>Ficha de identificación del paciente. </li></ul><ul><li>Antecedentes heredo familiares. </li></ul><ul><li>Antecedentes personales no patológicos. </li></ul><ul><li>Antecedentes ginecobstetras. </li></ul><ul><li>Antecedentes personales patológicos. </li></ul><ul><li>Padecimiento actual. </li></ul><ul><li>Interrogatorio por aparatos y sistemas. </li></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul><ul><li>Diagnóstico. </li></ul><ul><li>Informes de estudios de laboratorio y gabinete. </li></ul><ul><li>Plan de tratamiento. </li></ul><ul><li>Terapéutica empleada. </li></ul>
  7. 7. *Historia clínica odontológica <ul><li>Integrada por: </li></ul><ul><li>Historia médica del paciente. </li></ul><ul><li>Odontograma. </li></ul><ul><li>Modelos de estudio. </li></ul><ul><li>Cariología. </li></ul><ul><li>Periodontología. </li></ul><ul><li>Detalles dentales realizados. </li></ul><ul><li>Informe para el médico. </li></ul><ul><li>Notas de evolución . </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Consentimiento informado </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Elementos que lo integran </li></ul><ul><li>Nombre y apellido del paciente y médico. </li></ul><ul><li>Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural. </li></ul><ul><li>Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará a cabo. </li></ul><ul><li>Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación. </li></ul><ul><li>Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas. </li></ul><ul><li>Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta. </li></ul><ul><li>Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. </li></ul><ul><li>Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. </li></ul><ul><li>Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía. </li></ul><ul><li>Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas. </li></ul><ul><li>Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere. </li></ul>
  11. 12. <ul><li>Bibliografía </li></ul><ul><li>Expediente Clínico Odontológico. </li></ul><ul><li>Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata </li></ul><ul><li>NOM-168-SSA1 del expediente clínico. </li></ul><ul><li>http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes] </li></ul>

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