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Expediente clínico,historia clínica, consentimiento informado
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Expediente clínico,historia clínica, consentimiento informado

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Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto. …

Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
Conoceremos las diferencias entre expediente clínico, historia clínica y consentimiento informado, así como lo que integran cada uno de éstos requisitos.

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Transcript

  • 1.
    • Expediente clínico
    Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
  • 2. NOM-168-SSA1 del expediente clínico
    • Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
    • Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
    • La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
    • Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud.
  • 3. * Integrado por:
    • Historia Clínica.
    • Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete.
    • Terapéutica empleada y resultados obtenidos
    • Diagnósticos o problemas clínicos.
    • Nota de evolución.
    • De acuerdo con el estado clínico del paciente:
    • Evolución y actualización del cuadro clínico
    • Signos vitales;
    • Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
    • Diagnósticos
    • Tratamiento e Indicaciones médicas, (medicamentos).
  • 4.
    • Historia clínica
  • 5.
    • Documento válido clínica y legalmente .
    • Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.
  • 6.
    • Objetivos:
    • Identificación del paciente, conocimiento de enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal.
    • Conformada por:
    • Ficha de identificación del paciente.
    • Antecedentes heredo familiares.
    • Antecedentes personales no patológicos.
    • Antecedentes ginecobstetras.
    • Antecedentes personales patológicos.
    • Padecimiento actual.
    • Interrogatorio por aparatos y sistemas.
    • Exploración física.
    • Diagnóstico.
    • Informes de estudios de laboratorio y gabinete.
    • Plan de tratamiento.
    • Terapéutica empleada.
  • 7. *Historia clínica odontológica
    • Integrada por:
    • Historia médica del paciente.
    • Odontograma.
    • Modelos de estudio.
    • Cariología.
    • Periodontología.
    • Detalles dentales realizados.
    • Informe para el médico.
    • Notas de evolución .
  • 8.
    • Consentimiento informado
  • 9.
    • Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.
  • 10.
    • Elementos que lo integran
    • Nombre y apellido del paciente y médico.
    • Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
    • Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará a cabo.
    • Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.
    • Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
    • Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.
    • Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
    • Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.
    • Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.
    • Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
    • Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.
  • 11.  
  • 12.
    • Bibliografía
    • Expediente Clínico Odontológico.
    • Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata
    • NOM-168-SSA1 del expediente clínico.
    • http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes]

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