Enfermedades Infeciosas Del Sistema Nervioso Central
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Meningitis bacteriana, principales etiologías, maniobras y tratamiento.

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Enfermedades Infeciosas Del Sistema Nervioso Central Enfermedades Infeciosas Del Sistema Nervioso Central Presentation Transcript

  • Enfermedades infeciosas del Sistema Nervioso Central Patología de Neurología Dr. Jesús Carrillo Ibarra Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina U.S. Laura Sofía García Lee 3er año Módulo A Septiembre 2006
  • Sumario
    • Incidencia y prevalencia de meningoencefalitis contexto nacional e internacional.
    • Incidencia y prevalencia de la etiología de enfermedades infecciosas por grupos de edad y riesgo.
    • Fisiopatología de las enfermedades infecciosas del S.N.C.
    • Meningitis bacteriana, viral y tuberculosa.
    • Hipócrates
    • Gaspard Viesseux en 1805 "fiebre epidémica cerebro-espinal".
    • Anton Weichselbaum en 1887 aisló meningococo
    • Quincke describió la técnica de la punción lumbar en 1891
    • Mortal
    • Tratamientos 1913 reducción de mortalidad
    • Antibióticos: sulfamidas en 1932 y penicilina en 1941.
    • Cefalosporinas 3a 1980’s
    Historia
  • Meningitis en el mundo
    • H. influenzae
      • 2 meses a 3 años
    • N. meningitidis
      • Niños, adolescentes y >50 años
    • S. pneumoniae
      • >40 años
  • Incidencia INEGI Dirección general de estadística. Estadística y Demografía 46 326 006 Total
  • INEGI Dirección general de estadística. Estadística y Demografía
  • … por temporadas… Neumococo Meningococo H. influenzae
  • Fisiopatología
    • Membranas meníngeas:
      • Duramadre
      • Aracnoides
      • Piamadre
    • Afección a LCR
      • Espacio subaracnoideo
      • Ventrículos
    • Hematógena
    • Directa
    • Sitios parameníngeos
    Leptomeninges Vías de entrada
  • Patogenia
    • Vía de entrada  mucosa nasofaríngea
    • Invasión tisular local
    • Bacteriemia
    • Siembra en espacio subaracnoideo
    Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 608
  • Clasificación de meningitis según evolución diagnóstica Agudas Subagudas No inflamatorias Otros Meningococo Otros E. coli Estreptococo Estafilococo H. influenzae Listeria monocytogenes Tuberculosa Hemorragia Tumores Metástasis leptomeníngea Trauma Aneurisma roto Serosas Virales
  • Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae
  • Biología de la meningitis bacteriana
    • Hiperemia de vasos meníngeos
    • Aumento de exudado aracnoideo
    • Pleocitosis (neutrófilos)
    • Pleocitosis (linfocitos/histiocitos)
    • Fibrinógeno y proteínas
    • Células plasmáticas
    • Organización celular
      • Exterior
      • Interior
    • Fibrosis
    Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 605
  • Etiología bacteriana según edades S. Pneumoniae Listeria monocytogenes N. Meningitidis Gram-negativos Ancianos S. Pneumoniae N. meningitidis Adultos (18-50 años) N. meningitidis S. pneumoniae. Niños mayores de 6 años y adolescentes H. Influenzae N. meningitidis (serotipos B y C) S pneumoniae Niños de 2 meses a 6 años de edad E. Coli S. agalactiae Listeria monocytogenes. Niños menores de 2 meses
  • Etiología según factores predisponentes Gram-negativos S. epidermidis. Nosocomial Gram negativos L. monocytogenes Neutropénicos S. aureus Gram-negativos, P.aeruginosa TCE abierto y post-Neurocirugía S. pneumoniae Fístula de LCR S. pneumoniae, L. monocytogenes Esplenectomizados S. epidermidis S. Aureus Derivación neuroquirúrgica, shunt V-P S. pneumoniae Gram-negativos L. monocytogenes. Diabetes Mellitus L. monocytogenes S. pneumoniae N. meningitidis Alcoholismo
  • Semiología
    • Cefalea
    • Vómitos
    • Fotofobia
    • Convulsiones
    • Hiperestesia cutánea y muscular
    • Contracturas
      • Rigidez de nuca
      • Rigidez del raquis
      • Contractura de miembros inferiores
      • Vientre en batea
    • Signo de Kerning
    • Signo de Brudzinski
    • Raya meningítica
    • Otras
      • Motoras
      • Oculares
      • Psíquicas
      • vegetativas
    Maniobras:
  • Septicemia Meningitis Meningitis research fundation of Canada Signos y síntomas
  • Signos y síntomas Septicemia Meningitis Meningitis research fundation of Canada
  • Meningitis research fundation of Canada
  • Sepsis meningocócica
  • Correlaciones clínico patológicas Inflamación meníngea AGUDA
    • Piaracnoiditis pura
    • Encefalopatía subpial
    • Afección de raíces de nervios craneales
    • Trombosis de venas meníngeas
    • Hernia cerebelosa o del hemisferio cerebral
    Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 607
  • Diagnóstico
    • Epidemias  N. meningitidis
      • Evolución rápida
      • Erupción petequial
      • Equimosis
      • Choque circulatorio
    • Casos aislados  S. pneumoniae
      • Precede una infección pulmonar
      • Sospechar en alcohólicos, espelenctomizados, anemia de células falciformes, fractura de base de cráneo
    • Niños  H. influenzae, E. coli
      • Después de infección respiratoria superior y oído
    Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 608 Dx
  • Herramientas de Diagnóstico
    • Anamnesis
    • Punción lumbar y examen LCR
      • Color turbio/claro
      • Pleocitosis: 1 000 – 10 000/mm3
      • Presión: 180mmH20
      • Proteínas: 100 – 500mg/dL
      • Glucosa: <40mg/dL
    • BH
      • leucocitosis neutrófila con desviación a la izquierda
    • Epidemiología
    Dx
  • Herramientas de diagnóstico
    • Hemocultivo
      • H. influenzae, meningococo, neumococo
    • Radiografía
      • Infección en sitios parameníngeos (senos paranasales, oído medio, mastoides)
    • TC
      • Evolución subaguda: edema cerebral, déficit neurológico, focos de infección
        • Otitis aguda  punción lumbar
        • Otitis crónica  NO punción lumbar
    Dx
  • Usos del TC
    • Observar:
      • Edema cerebral
      • Dilatación de ventrículos
      • Hidrocefalia
      • Empiema
      • Infarto y hemorragia cerebral
      • Absceso cerebral
      • Trombosis de seno venosos
      • Infarto de la médula espinal
      • Sinusitis, mastoiditis
    • Indicado en:
      • Hallazgos focales persistentes
      • Cultivo de LCR (+) a pesar de tratamiento
      • Meningitis recurrente
      • Hipetensión endocraneana persistente
      • Elevación persistente del recuento de PMN en LCR.
    Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Dx
  • Valores de LCR Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Dx 100-500 50-100 >150 20-45 PROTEÍNAS (mg/dl) 30-45 45-65 <40 45-65 GLUCOSA (mg/dl) <50 <50 90 0-45 PMN (%) 100-500 50-1000 >1000 0-5 LEUCOCITOS (CELS/MM 3 ) TBC/HONGOS VIRAL BACTERIANA NORMAL       
  • Tratamiento de meningitis agudas: Urgencia médica Medicina Interna. Farreras/Bozman. Mosby Pág 1416 Conservar PA Tratar choque séptico Antibióticos empíricos Antibióticos específicos Punción lumbar Uso corticosteroides Profilaxia
    • Comienzo agudo de:
    • Fiebre y/o otros signos de sepsis.
    • Síndrome meníngeo
    • Disfunción del SNC
    Sospecha de meningitis aguda ¿Enfermo grave? Hipotensión, shock, oliguria, acidoisis, petequias, púrpuras, hipoxemia, pérdida de conciencia, convulsiones… PL de riesgo ?? Ingreso en UCI Sí No Disminución de conciencia, signos focales, convulsiones focales, edema de papila
  • PL de riesgo ?? Obtener hemocultivo Iniciar tratamiento empírico Obtener hemocultivo TC Punción lumbar Lesión focal ??? Iniciar tratamiento empírico LCR consistente con meningitis purulenta Considerar dx alternativos Tratamiento antibiótico empírico Tratamiento antibiótico ajustado Sí Sí Sí No No No No Tinción de Gram Antígeno bacteriano positivo Sí
  • Diagnóstico diferencial
    • Intoxicación
    • Encefalopatía hepática
    • Meningitis viral
    • Hemorragia subaracnoidea
    • Meningoencefalitis tuberculosa, leptospiras, micótica
    • Virus de Epstein-Barr
    • Enfermedad de Behcet
    • Meningitis de Mollaret
    • Sx. De Vogt-Koyanagi-Harada
    Recurrentes Leucocitosis sin bacterias Glucosa normal Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 611 Dx
  • Tratamiento de síntomas
    • Cefalea y fiebre
      • Analgésicos y antitérmicos
      • Paracetamol o AINES
      • IV:
        • Metamizol: ampolletas 2 gr/6-8 horas en 20-30 minutos
        • Pro-paracetamol: ampolletas de 1 gr/6-8 horas.
        • Ketorolaco: ampolletas de 10 y 30 mg
      • Antieméticos (si precisa)
        • Metoclopramida ( ampolletas 10mg/6-8 horas)
    Tx
  • Antibióticos
    • Bactericida
    • Que penetre a LCR
    • Que no tenga resistencia
    Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Tx
  • Tratamiento empírico en meningitis bacteriana. Fx edad y factores predisponentes Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 612 Tx Vancomicina +ceftazidima Traumatismo craneoencefálico, neurocirugía o derivación de LCR Cefalosporina de 3era gen. Fractura de base de cráneo Vancomicina + ampicilina y ceftacidima Inmunosuprimidos Cefalosporina de 3era gen. + ampicilina > 50 años Cefalosporina de 3era gen. ± ampicilina 18 – 50 años Cefalosporina 3era gen. Ampicilina + cloranfenicol 3 meses a 18 años Cefalosporina de 3era gen. + ampicilina 4 - 12 semanas Cefotaxima + ampicilina 0 - 4 semanas Tratamiento antimicrobiano Edad del paciente
  • Tratamiento de meningitis bacteriana de causa conocida Neurología clínica de Simon y Aminoff 4a edición Pág 29 Tx Ceftazidima + gentamicina P. aeruginosa Cefotaxima o ceftriaxona + gentamicina Enterobacteriaceas Penicilina G S. agalactiae Ampicilina + gentamicina L. monocytogenes Penicilina G N. meningitidis Ceftriaxona H. influenzae Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona S. pneumoniae Cultivo de LCR Cefalosporina 3era gen. + gentamicina Gramnegativo Ampicilina o penicilina G + gentamicina Grampositivo Bacilos Penicilina G Gramnegativo Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona Grampositivos Cocos Tinción de gram Antibiótico de elección Agentes etiológicos
  • Tx 8-12 2-3g Vancomicina 12 20mg/kg Trimetoprim sulfametoxazol 8 3-5mg/kg Tobramicina 24 600mg Rifampicina 4 24 000 000 U Penicilina G 4 9-12g Oxacilina 4 9-12g Nafcilina 8 3-5mg/kg Gentamicina 6 4-6g Cloramfenicol 12-24 4g Ceftriaxona 8 6g Ceftazidima 4-6 8.12mg Cefotaxima 4 12g Ampicilina 8 30mg/kg Amikacina Intervalo de dosis (horas) Dosis diaria Antibiótico
  • Tratamiento de la hipertensión endocraneana
    • Elevar ángulo de cama
    • Evitar aspiración traqueal
    • Monitorizar líquidos y electrolitos
    • Antipiréticos
    • Hiperventilación
    • Uso de barbitúricos
    Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Tx
  • Pronóstico
    • Estado de conciencia
    • Edad
    • Convulsiones
    • Duración de la enfermedad
    • Factores de laboratorio
    • Estado clínico a su llegada
    • Estado de alerta
      • Espontáneo  mortalidad 10%
      • Al dolor o nulo  mortalidad 49%
    Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Escala de Glasgow
  • Pronóstico
    • Edad
      • Pacientes >60 años  mortalidad 37%
      • Pacientes <60 años  mortalidad 17%
    • Convulsiones
      • Primeras 24 hrs  mortalidad 72%
      • Después de 24 hrs  mortalidad <15%
    • Duración de enfermedad
      • + de 24hrs.  pérdida de audición 9.5%
      • - de 24hrs.  pérdida de audición 1,5%
    Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.
  • Meningitis neumocócica en persona alcohólica
  • Meningitis hemorrágica
  • Hematoma intraparenquimatoso
  • Gracias por su atención “ Claro que sale, pero eso no le va a resolver su problema”