Presentation about newborn toxoplasmosis. Igor Thé Braga, medical candidate, class of 2015, Fortaleza, Ceará, Brasil. Hospital Geral de Fortaleza (HGF)

1. TOXOPLASMOS
E CONGÊNITA
INTERNATO EM NEONATOLOGIA – HGF
IGOR THÉ BRAGA – I2 – UFC30  julho  2014

2. INTRODUÇÃO
∎ Toxoplasma gondii: PROTOZOÁRIO (Apicomplexa):
parasita intracelular obrigatório
→ hospedeiro definitivo: felídeos (gato, etc.)
→ hospedeiro intermediário: qualquer mamífero, alguns répteis
∎ Afeta cerca de um terço da população mundial
∎ Modificadores: clima, hábitos higiênicos,
população de gatos e hábitos de preparação e
ingestão de alimentos
∎ No Brasil: prevalência é ALTA em relação ao restante

3. FORMAS DE CONTÁGIO
∎ Ingestão de cistos teciduais (carne de animal
crua ou malpassada)
∎ Ingestão de cistos presentes em mãos,
alimentos e água contaminados por fezes de
gatos infectados
∎ RARO:
→ transfusões de sangue, transplantes de órgãos
infectados
→ reativação da infecção latente em mulheres
imunodeprimidas

4. ADULTOS
∎ INFECÇÃO AGUDA
→ Assintomática, autolimitada, de difícil
identificação
→ 10 a 20% dos casos: linfadenopatia cervical,
mal-estar, febre baixa
∎ FORMA CRÔNICA
→ Parasita persiste por toda a vida do
hospedeiro
→ Cistos teciduais
→ Sem repercussões clínicas (em

5. NA GESTANTE
∎ 50-80% das gestantes e mulheres em idade fértil já foram
infectadas (Brasil), 4-5% correm risco de se infectar
durante a gestação
∎ Infecção aguda: transmissão do parasita ao feto pela
via hematogênica transplacentária (17-65% das vezes)
→ 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão o
Toxoplamsa ao feto
∎ Risco de ocorrência de infecção congênita: aumenta
significativamente conforme o avanço da IG (17%-25%-
65%)
∎ Doença é mais grave quando o feto é infectado no 1º
trimestre, e geralmente leve ou assintomática no feto

6. QUADRO CLÍNICO NO RN∎ Prevalência: 3-20:10.000 (das mais altas do
Mundo!)
∎ 85%: sem sinais clínicos evidentes ao
nascimento
∎ Investigação mais detalhada (+
FREQUENTES):
→ Restrição do crescimento uterino, prematuridade
→ Anormalidades liquóricas
→ Cicatrizes de retinocoroidite
∎ Manifestações clínicas diversas e inespecíficas

7. QUADRO CLÍNICO NO RN*
∎ Retinocoroidite (lesão ou
cicatriz
∎ Hepatoesplenomegalia
∎ Linfadenopatia
∎ Icterícia
∎ Anemia
∎ Anormalidades
liquóricas
∎ Estrabismo
∎ Crises convulsivas
∎ Erupção cutânes
∎ Hidrocefalia
∎ Calcificações cerebrais
∎ Macro ou microcefalia
∎ Restrição do
crescimento intrauterino
∎ Prematuridade
∎ Distermias
∎ Sangramentos
* Trétrade de Sabin =
coriorretinite (retinocoroidite)
+ calcificações intracranianas
difusas +
hidrocefalia/microcefalia +

8. QUADRO CLÍNICO NO RN

9. QUADRO CLÍNICO NO RN
Replicação ativa na
placenta
Parasitemia
Todos os sistemas
fetais
(exceto hemácias)
Túnicas
oculares
Inflamação
, necrose
(corior-
retinite)
SNC
Inflamação
perivascul
ar +
necrose
Calcificaçã

10. QUADRO CLÍNICO NO RN
∎ Toxo congênita não-tratada:
SEQUELAS tardias (MUITO
FREQUENTE)
→ RNs assintomáticos ao nascimento:
 85%: cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras
décadas de vida
 50%: evolução com anormalidades neurológicas
→ RNs com sinais ao nascer:
 Sequelas mais frequentes e mais graves:
acometimento visual em graus variados, retardo
mental, crises convulsivas, anormalidades motoras,
surdez
 Mais de 70%: novas lesões oftalmológicas ao

11. EXAMES
COMPLEMENTARES∎ Detecção direta do parasita: em amostras biológicas,
utilizando-se técnicas histológicas e de isolamento
∎ Reação em cadeia da polimerase (PCR) em líquido
amniótico = amplificação do DNA do Toxoplasma
gondii no líquido amniótico por meio da PCR (
sensibilidade e VPP)
∎ US obstétrico = pode revelar anormalidades fetais
inespecíficas sugestivas da doença (hidrocefalia,
calcific. cerebrais e hepáticas, hepatoesplenomegalia,
etc.)
∎ Testes sorológicos para detecção de
anticorpos de classe IgG e IgM (ELISA,
Imunof Ind, MEIA): mais rápidos, mais

12. DIAGNÓSTICO NA
GESTANTE
∎ Detecção de IgM e IgG
Antitoxoplasma
1. A gestante já foi infectada?
2. A infecção foi adquirida
recentemente ou no passado?
3. Infecção adquirida recentemente:
durante a gestação? (risco de
infecção fetal)

13. DIAGNÓSTICO NA
GESTANTE
∎ IgG
→ Passa a ser detectada na 1ª ou 2ª semana após a
infecção aguda
→ Pico máximo em 3 a 6 meses, diminuição lenta
(meses ou anos), persistência de títulos positivos
baixos durante o restante da vida
∎ IgM
→ Passa a ser detectada na 1ª ou 2ª semana após a
infecção aguda
→ Usualmente permanece elevada por 2 a 3 meses,
havendo, entretanto, relatos de positividade por
período de até 12 anos

14. DIAGNÓSTICO NA
GESTANTE
∎ IgM falso-positivo (FREQUENTE): teste sorológico
positivo para IgM durante a gestação não significa
necessariamente infecção recente (em muitos
casos, a infecção ocorreu previamente à gestação e
não há risco de transmissão vertical)
∎ Diagnóstico sorológico: comparação dos títulos de
IgG, mesmo teste laboratorial, duas amostras
consecutivas de sangue, colhidas com pelo menos 3
semanas de intervalo, permite o diagnóstico de
infecção aguda materna se:
→ Soroconversão (- torna-se +) e/ou
→ Aumento em pelo menos 4x do título

15. DIAGNÓSTICO NA
GESTANTE
∎ Índice de Avidez de IgG
→ Permite estimar o momento em que ocorreu a infecção
aguda
→ Alto índice de avidez, 1ª Trim: infecção aguda materna
ocorreu antes do início da gravidez = não há risco de
infecção fetal, independentemente do resultado da
IgM
→ Alto índice de avidez, após 12-16 semanas de gestação:
infecção foi adquirida no mínimo 3 a 4 meses antes = o
risco de transmissão vertical pode ser mais baixo e a
chance de dano ao feto, mais elevada
→ Resumindo:
 ≥60%: infecção aguda ocorreu há mais de 3-4 meses

16. Definições de casos de infecção pelo Toxoplasma gondii em
gestantes
COMPROVADA
• Soroconversão gestacional (- torna-se +)
• Detecção do DNA do Toxoplasma em líquido amniótico (amniocentese) pela
PCR
PROVÁVEL
• IgG+, IgM+, baixo índice de avidez (colhido em qualquer IG)
• Aumento progressivo nos títulos de IgG, IgM
• IgM+ e história clínica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional
POSSÍVEL
• IgG+, IgM+, índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou
indeterminado
• IgG+, IgG+, em amostra única colhida em qualquer idade gestacional, sem
realização de índice de avidez
IMPROVÁVEL
• IgG+, IgM+ ou -, índice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de
gestação)
AUSENTE

17. DIAGNÓSTICO NO RN
∎ Dificuldade pela presença de anticorpos de classe IgG
maternos transferidos via transplacentária durante a
gestação (gradativamente degradados pela criança ao longo do
primeiro ano de vida)
∎ Anticorpos de classe IgM não atravessam a barreira
placentária e, portanto, são indicativos de toxoplasmose
congênita quando encontrados no RN
∎ Testes sorológicos para detecção de IgM antitoxoplasma:
em torno de 2 a 5 dias de vida, ELISA, sensibilidade = 75%
∎ RNs em que não sejam detectados IgM (IgA): diferenciação
dos anticorpos IgG produzidos pela mãe daqueles produzidos
pelo próprio RN: immunoblotting
∎ Ausência de IgM (IgA) ao nascimento: acompanhar títulos de
IgG ao longo do primeiro ano de vida, observar ocorrência de
persistência da positividade da IgG após o desaparecimento da

18. DIAGNÓSTICO NO RN
∎ TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
COMPROVADA:
→ IgM + entre 2 dias e 6 meses de vida
→ Durante o acompanhamento: persistência de
IgG + após 12 meses de vida
→ Sinais e/ou sintomas sugestivos, filhos de
mãe IgG +, após exclusão de outras TORCHS
(CMV, sífilis, rubéola, etc.)

19. DIAGNÓSTICO NO RN
∎ Exclusão definitiva do diagnóstico de
toxoplasmose congênita:
→ crianças previamente infectatas: negativação dos
títulos de IgG antitoxoplasma antes/até 12 meses
de idade
→ crianças não inectadas: 2 sorologias consecutivas
(intervalo de 2-3 meses) negativas
∎ Soronegativação:
→ crianças que não receberam tratamento: confirmada
com novo exame, colhido após dois meses de
intervalo
→ crianças que receberam tratamento: só deve ser
considerada definitiva seis meses após a

20. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
DO RN
∎ Investigação complementar inicial: HC, fundoscopia e
US transfontanelar em todos os RNs com suspeita
de infecção congênita
∎ Crianças sintomáticas: descartar outras TORCHS (ex.:
CMV, sífilis, rubéola)
∎ Crianças com toxoplasmose congênita comprovada e
em filhos de mulheres com toxoplasmose aguda
comprovada ou provável durante a gestação: análise
de líquor (bioquímica e celularidade), sorologias
para toxoplasmose (mãe e criança), TC s/contraste
ou US de crânio (caso a tomografia não seja
disponível), avaliação da função hepática e
avaliação auditiva (teste da orelhinha) c/ ou s/ BERA

21. TRATAMENTO
∎ Toxoplasmose gestacional e
fetal
→ Evitar a transmissão maternofetal e, caso a infecção fetal
tenha ocorrido, reduzir os danos acarretados ao RN
→ Espiramicina (infecção fetal não-confirmada, 1g, VO, 8/8h, até
o termo/18ª semana de gestação): reduz a transmissão
vertical
→ SULFADIAZINA (1,5g, VO, 12/12h) + PIRIMETAMINA (100g,
VO, 12/12h 1º dia → 50mg, VO, 1x/dia) + ÁC. FOLÍNICO (10 a
20mg, VO, 1x/dia, todo o tto e 1 sem após suspensão da
pirimetamina): infecção fetal confirmada, após 18 semanas de
gestação

22. TRATAMENTO
∎ Toxoplasmose congênita após
o nascimento
→ SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁC. FOLÍNICO
→ Utilização contínua durante todo o primeiro ano
de vida (após 12 meses de idade: se reativação da
doença ocular)
→ PREDNISONA ou PREDNISOLONA: presença de
retinocoroidite em atividade ou de
hiperproteinorraquia (proteína no liquor cima de

23. TRATAMENTO DO RN

24. ACOMPANHAMENTO DO RN COM
INFECÇÃO SUSPEITA OU
CONFIRMADA∎ Crianças assintomáticas, filhas de mulheres com
diagnóstico possível ou inconclusivo: sorologias a
cada dois meses
∎ Caso ocorra estabilização ou aumento comprovado
dos títulos: iniciar o tratamento e mantê-lo durante
12 meses
∎ Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional
improvável: não necessitam de investigação e/ou
acompanhamento adicional
∎ Crianças com toxoplasmose congênita
comprovada deverão ser submetidas a avaliações
oftalmológicas semestrais até a idade escolar,
com exames anuais em seguida (podem surgir novas

25. PREVENÇÃO
∎ Orientações às gestantes para prevenção da
toxoplasmose aguda gestacional
→ A maneira mais simples de diminuir a ocorrência da
toxoplasmose congênita é orientar as gestantes,
especialmente as soronegativas, como evitar a aquisição
da doença
 Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou malpassada
 Não consumir água que não seja filtrada ou fervida
 Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo
 Evitar contato com fezes de gato
 Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas, caso
necessário)
 Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos
(carnes e vegetais), terra e antes de comer
 Evitar acesso de insetos à cozinha
 Lavar muito bem facas e outros utensílios de cozinha logo após

26. EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
∎ Situação 1: IgG+,
IgM-
→ Qual o significado?
→ Qual a conduta?
∎ Situação 2: IgG-, IgM-
→ Qual o significado?
→ Qual a conduta?
IgM+
→ Qual o significado?
→ Qual a conduta?
∎ Situação 4: IgG+,
IgM+
→ Qual o significado?
→ Qual a conduta?

27. EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
∎ Situação 1: IgG+,
IgM-
→ Gestante “imune” por
infecção passada, antes
da gravidez
→ Conduta expectante (se
imunocompetente)
∎ Situação 2: IgG-, IgM-
→ Gestante suscetível,
nunca teve contato com o
T. gondii (risco de
primoinfecção durante a
gravidez e de transmissão
fetal)
IgM+
→ Gestante com provável
infecção aguda
→ Espiramicina → repetir
sorologia após 2-4 sem
(IgG+: infecção; IgG- e
IgM+: exclui diagnóstico) →
encaminhar
∎ Situação 4: IgG+,
IgM+
→ Gestante com infecção
aguda
→ Marcadores de fase aguda:
dosar IgA e teste de avidez

28. OBRIGADO!