Princípios de Neuro-Oncologia: Tumores do SNC e Gliomas
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O documento discute os principais tipos de tumores do SNC, incluindo astrocitomas infiltrativos, oligodendrogliomas e astrocitomas pilocíticos. Aborda suas características histológicas, genéticas, clínicas e prognósticas, assim como os diferentes graus de malignidade definidos pela OMS.
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Princípios de Neuro-Oncologia: Tumores do SNC e Gliomas
- 1. PRINCÍPIOS DE NEURO-ONCOLOGIA UM ENFOQUE PATOLÓGICO Igor Thé Braga MD Candidate, Class of 2015.2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
- 2. INTRODUÇÃO TUMORES DO SNC • Incidência anual: Tumores INTRACRANIANOS 10 a 17 por 100.000 pessoas Tumores INTRAESPINAIS 1 a 2 por 100.000 pessoas • Tumores PRIMÁRIOS X Tumores METASTÁTICOS • 20% de todos os cânceres da INFÂNCIA • INFÂNCIA origem na FOSSA POSTERIOR X ADULTOS origem no interior dos HEMISF. CEREB. (SUPRATENTORIAIS) 50 a 75% 25 a 50% cerca de 70% Igor Thé Braga
- 3. INTRODUÇÃO TUMORES DO SNC GRAU DE MALIGNIDADE CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS X CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DO TUMOR • taxa de mitoses • taxa de uniformidade celular • velocidade de crescimento • etc. • grau de infiltração • magnitude dos déficits clínicos • localização X ressecão cirúrgica • localização X efeito de massa sobre áreas vitais • disseminação (via espaço aracnoide) para o LCR X implantação difusa (outras regiões) • etc Igor Thé Braga
- 4. • Recorrência tumoral progressão para um grau histológico superior • Adquire nome diferente diferente de uma nova doença !!!! ESQUEMA DE ESTADIAMENTO (GRADAÇÃO) DA OMS • Depende do COMPORTAMENTO BIOLÓGICO GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV INTRODUÇÃO decresce o grau de diferenciação histológica melhora o curso e a resposta clínica Igor Thé Braga
- 5. DIFERENCIAÇÃO E DESDIFERENCIAÇÃO CELULAR INTRODUÇÃO Igor Thé Braga
- 6. INTRODUÇÃO CLASSIFICAÇÃO Métodos MOLECULARES X Padrões HISTO-BIOLÓGICOS GLIOMAS TUMORES NEURONAIS NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS MENINGIOMAS TUMORES METASTÁTICOS TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS SÍNDROMES TUMORAIS FAMILIAIS OUTROS SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS Igor Thé Braga
- 7. ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS • 80% dos tumores encefálicos primários em adultos • Hemisférios cerebrais, cerebelo, tronco encefálico, coluna espinal • 4ª à 6ª década de vida • Crises convulsivas • Cefaléia • Déficits neurológicos focais relacionados ao local anatômico de envolvimento • Boa correlação: ESPECTRO HISTOLÓGICO X CURSO E RESPOSTA CLÍNICA ASTROCITOMA DIFUSO grau II/IV da OMS ASTROCITOMA ANAPLÁSICO grau III/IV da OMS GLIOBLASTOMA grau IV/IV da OMS GLIOMAS ASTROCITOMAS Igor Thé Braga
- 8. A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV • Infiltrativo, pouco definido • Se expande e distorce o encéfalo invadido • Poucos centímetros a lesões extensas (substituindo todo um hemisfério!) • Pode ser observada degeneração cística • Pode aparecer bem demarcado no tecido encefálico adjacente • Infiltração além das margens externas (sempre presente!) GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 9. A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV • Aumento leve e moderado na celularidade glial • Pleomorfismo nuclear variável • Prolongamentos astrocíticos (GFAP +) = aparência fibrilar de fundo • Transição entre tecido neoplásico e normal = indistinguível! GFAP = glial fibrillary acid protein GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 10. B) ASTROCITOMA ANAPLÁSICO – GRAU III DE IV • Regiões mais densamente celulares • Pleomorfismo nuclear maior • Figuras mitóticas GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 11. C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV • = Glioblastoma multiforme • Variações características no aspecto macroscópico de região para região: Áreas firmes e brancas Áreas amolecidas e amareladas – necrose Áreas com regiões de degeneração cística e hemorrágica GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 12. GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV Igor Thé Braga
- 13. Hipóxia Astrócito maligno VEGF C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV • Padrões histológicos extremamente variáveis Aspecto histológico semelhante ao do astrocitoma anaplásico Padrões adicionais: necrose e proliferação celular endotelial ou vascular Pseudopaliçada = células tumorais se arranjam ao longo das bordas das regiões necróticas Proliferação de células vasculares com dupla camada das células endoteliais Corpo glomeruloide GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 14. • Gliomatose cerebri Múltiplas regiões do encéfalo, em alguns casos o encéfalo inteiro Infiltração por astrócitos neoplásicos Infiltração disseminada Curso agressivo, lesão de grau III/IV Independente do aspecto individual das células tumorais GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 15. GENÉTICA MOLECULAR • Progressão dos astrocitomas infiltrativos de baixo grau para alto grau • Astrocitoma de baixo grau: gene p53 Superexpressão do fator de crescimento α derivado de plaquetas (PDGF-A) e seu receptor • Transição para o grau mais alto – mutações de genes supressores de tumor: RB p16/CDKNaA suposto supressor tumoral desconhecido no cromossomo 19q GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 16. GENÉTICA MOLECULAR • Glioblastomas: contexto clínico X genética molecular • Glioblastoma PRIMÁRIO X Glioblastoma SECUNDÁRIO Combinação de mutações que ativam a RAS e a PI-3 quinase e que inativam o p53 e o RB 80 a 90% dos glioblastomas primários • + freqüente • surge como uma nova doença • idosos • amplificação do MDM2 (codifica inibidor do p53 • amplificação dos genes de receptores do EGFR (codificam formas aberrantes do EGFR - EGFRvIII • + raro • história pregressa de astrocitoma de baixo grau • jovens • p53, aumento de sinalização por meio do receptor PDGF-A GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 17. ASPECTOS CLÍNICOS • SINTOMAS LOCALIZAÇÃO VELOCIDADE DE CRESCIMENTO do tumor astrocitomas difusos bem diferenciados: estáticos ou progressão lenta média de sobrevida > 5 anos ao final: deterioração clínica = surgimento de tumor de crescimento + rápido e de maior grau histológico GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 18. ASPECTOS CLÍNICOS • ESTUDOS RADIOLÓGICOS EFEITO DE MASSA do tumor alterações encefálicas adjacentes ao tumor, como EDEMA GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 19. ASPECTOS CLÍNICOS • Tratamento atual RESSECÇÃO CIRÚRGICA + RADIO/QUIMIO ADJUVANTES tempo de sobrevida após o diagnóstico: aumentou para 15 meses 25% destes pacientes permanecem vivos após 2 anos • Sobrevida substancialmente encurtada: pacientes idoso maior comprometimento do estado geral grandes lesões onde não se pode fazer a ressecção cirúrgica GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS Igor Thé Braga
- 20. ASTROCITOMA PILOCÍTICO – BAIXO GRAU (GRAU I/IV) • Distinguíveis dos outros tipos de tumores • Aspecto patológico e comportamento quase sempre benigno • Crianças e adultos jovens • Cerebelo, assoalho e paredes do III ventrículo, nervos ópticos, hemisférios cerebrais • Císticos • Bem circunscrito • Infiltrativos (menos freqüentemente!) • Crescimento lento • Ressecção (cerebelo) GLIOMAS ASTROCITOMA DE BAIXO GRAU Igor Thé Braga
- 21. • Recorrência sintomática de lesões (ressecção incompleta) Aumento do tamanho dos cistos (ao invés do crescimento do componente sólido) • Pior curso clínico (prognóstico) Localização (p. ex., se estendendo à região hipotalâmica a partir do trato óptico) • Separação histológica de outros astrocitomas Raridade das alterações genéticas que são encontradas em astrocitomas infiltrativos • Astrocitmoas pilocíticos que ocorrem em portadores de NF1 Perda funcional de neurofibromina (não observada nas formas esporádicas) GLIOMAS ASTROCITOMA PILOCÍTICO DE BAIXO GRAU Igor Thé Braga
- 22. • Células bipolares • Prolongamentos longos e finos (GFAP +) • Fibras de Rosenthal, corpúsculos granulares • Corpúsculos granulares eosinofílicos; • Bifásicos, padrão microcístico frouxo, áreas fibrilares; • Aumento no número de vasos sanguíneos, engrossamento das paredes ou proliferação celular vascular (sem implicar em prognóstico desfavorável); • Incomum presença a presença de necrose e mitoses • Borda infiltrativa estreita no encéfalo contíguo ao tumor ( ≠ dos astrocitomas fibrilares difusos de qualquer grau) GLIOMAS ASTROCITOMA PILOCÍTICO DE BAIXO GRAU Igor Thé Braga
- 23. • 5 a 15% dos gliomas • 4ª e 5ª década de vida • Vários anos de queixas neurológicas, incluindo freqüentemente crises convulsivas • Hemisférios cerebrais, predileção pela substância branca • Massas bem circunscritas • Cistos, hemorragia focal e calcificação GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 24. • Células regulares, núcleos esféricos Cromatina finamente regular (semelhante à de oligodendrócitos normais) Circundados por um halo citoplasmático claro • Delicada rede de capilares anastomosantes • Calcificação (aproximadamente 90%) Desde focos microscópicos a deposições maciças • Infiltração das células tumorais no córtex cerebral células tumorais arranjadas em torno dos neurônios satelitose perineural • Difícil de se detectar atividade mitótica, baixos índices de proliferação • Lesões de grau II/IV da OMS GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 25. OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IV da OMS) • Aumento da densidade celular, anaplasia nuclear • Aumento da atividade mitótica e necrose • Em nódulos dentro de um oligodendroglioma que no restante é grau II/IV • Células distintas e arredondadas, GFAP citoplasmático • Núcleos que se assemelham a outros elementos do tumor = microgemistócitos • Alguns oligodendrogliomas de alto grau padrões indistinguíveis dos glioblastomas agrupados com os glioblastomas GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 26. OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IV da OMS) GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 27. GENÉTICA MOLECULAR • Anormalidades moleculares + aspectos histológicos distinção entre os oligodendrogliomas e os tumores astrocíticos Amplificação do gene EGFR • Perda de heterozigose para o cromossomo 1p e 19q (até 80% dos casos) • Alterações genéticas adicionais tendem a se acumular com o progresso do oligodendroglioma anaplásico perda do 9p, perda do 10q e mutação em CDKN2A • Alterações moleculares (oligodendrogliomas anaplásicos) X Tratamento: Tumores COM perda de 1p e 19q mas sem outras alterações – respostas consistentes e de longa duração à químio e à radioterapia Tumores com alterações genéticas adicionais – resposta de duração mais curta Tumores SEM perda de 1p e 19q – parecem ser mais resistentes à terapia GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 28. ASPECTOS CLÍNICOS • Melhor prognóstico do que os indivíduos com astrocitomas • Tratamento atual cirurgia + químio + radioterapia elevação de 5 a 10 anos na sobrevida média • Prognóstico geral pior oligodendroglioma anaplásico lesões levam em torno de 6 anos para progredir de baixo grau para alto grau GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 29. OLIGOASTROCITOMA E OLIGOASTROCITOMA ANAPLÁSICO • Regiões bem definidas de oligodendrogliomas e de astrocitoma • Critério diagnóstico: controvertido • Natureza bifásica, porém monoclonais, apresentando deleção 1p/19q ou mutação em p53 GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA Igor Thé Braga
- 30. • Desenvolvimento perto do sistema ventricular revestido por células ependimárias, incluindo o canal central da medula espinal (freqüentemente obliterado) • Nas duas primeiras décadas de vida: perto do IV ventrículo 5 a 10% dos tumores encefálicos primários • Em adultos: medula espinal quadro de neurofibromatose do tipo 2 (NF2) GLIOMAS EPENDIMOMA Igor Thé Braga
- 31. • No IV ventrículo: massas sólidas ou papilares que se estendem a partir do assoalho do ventrículo • Limites bem demarcados do encéfalo adjacente • Proximidade com os núcleos pontinos e bulbares vitais: impossibilidade de extirpação completa • Tumores intraespinais: demarcação nítida pode possibilitar a retirada completa GLIOMAS EPENDIMOMA Igor Thé Braga
- 32. • Células com núcleos regulares arredondados ou ovais • Cromatina granular abundante • Pseudorosetas perivasculares células tumorais arranjadas em torno dos vasos finos prolongamentos ependimários direcionados para a parede do vaso • Expressão GFAP • Bem diferenciados, se comportando como lesões de grau II/IV da OMS • Ependimomas anaplásicos (grau III/IV da OMS) aumento da densidade celular altas taxas de mitose áreas de necrose diferenciação ependimária menos evidente GLIOMAS EPENDIMOMA Igor Thé Braga
- 33. GENÉTICA MOLECULAR • Associação dos ependimomas espinais com NF2 gene de NF2 localizado no cromossomo 22 muitas vezes mutado no ependimoma da medula espinal, mas não em outras regiões • + provável em lesões supratentoriais alterações no cromossomo 9 • Não parecem compartilhar as alterações genéticas que são encontradas em outros gliomas, como as mutações em p53 GLIOMAS EPENDIMOMA Igor Thé Braga
- 34. ASPECTOS CLÍNICOS • Ependimomas da fossa posterior se apresentam com hidrocefalia secundária à obstrução progressiva do IV ventrículo, ao invés da invasão da ponte ou bulbo • Relação com o sistema ventricular dissemninação pelo LCR mau prognóstico • Lesões da fossa posterior pior prognóstico geral, particularmente em crianças jovens probabilidade de sobrevida por 5 anos é de aproximadamente 50% • MELHOR resposta clínica após ressecção completa ependimomas supratentoriais e espinais GLIOMAS EPENDIMOMA Igor Thé Braga
- 36. • Neoplasia neuronal de baixo grau • No interior do sistema ventricular (mais comum no ventrículo lateral e no terceiro ventrículo) • Núcleos arredondados uniformes, regularmente espaçados • Freqüentes ilhas de neurópilo • Células semelhantes às do oligodendroglioma Diferenciação: estudos ultraestruturais e imuno-histoquímicos TUMORES NEURONAIS NEUROCITOMA CENTRAL Igor Thé Braga
- 37. •Origem neuroectodérmica •Nada ou muito pouco expressam dos mascadores fenotípicos de células maduras do sistema nervoso •Mal diferenciados ou embrionários •Características celulares de células primitivas indiferenciadas •+ comum: MEDULOBLASTOMA cerca de 20% dos tumores cerebrais em crianças NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS Igor Thé Braga
- 38. • Predominantemente em crianças • Exclusivamente no cerebelo (por definição) • Expressão de marcadores neuronais e gliais • Freqüentemente bastante indiferenciado • Crianças: linha média do cerebelo • Adultos: localização lateralizada • Crescimento rápido pode ocluir o fluxo do LCR, levando à hidrocefalia • se estende para a superfície da folha cerebelar e envolve as leptomeninges NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS Igor Thé Braga
- 39. • Extremamente celular, com camadas de células anaplásicas • Células pequenas, com citoplasma escasso e núcleos hipercromáticos, formato alongado ou em crescente • Mitoses abundantes, marcadores de proliferação celular – Ki-67 • Nas bordas da massa tumoral principal: células do meduloblastoma com cadeias lineares de células que se infiltram através do córtex cerebral para se agregar abaixo da pia- máter, atravessá-la e se implantar no espaço subaracnoide • Disseminação através do LCR complicação comum massas nodulares por todo o SNC, incluindo as metástases para a cauda equina (metástases em gota) NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS Igor Thé Braga
- 40. GENÉTICA MOLECULAR • Alteração genética + comum perda do material do 17p, com a presença de um cromossomo anormal derivado da duplicação do braço longo do cromossomo 17 (isocromossomo 17q ou i(17q)) • Perda de 17p – indicador de mau prognóstico • Ampliação de MYC – associada a um curso clínico mais agressivo • Diversas outras vias de sinalização no desenvolvimento cerebral normal – estão alteradas em subtipos de meduloblastomas: via sonic hedgehog-patched (envolvida no controle da proliferação normal das células granulares cerebelares via de sinalização WNT (incluindo APC e β-catenina) via de sinalização Notch • Tumores com níveis aumentados de receptor de neurotrofina TRKC – melhor resposta clínica, assim como os que mostram acúmulo nuclear de β-catenina NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS Igor Thé Braga
- 41. ASPECTOS CLÍNICOS • Altamente maligno • Prognóstico para pacientes sem tratamento: sombrio • Sensível à radioterapia • Exérese completa e irradiação taxa de sobrevida por 5 anos pode alcançar 75% NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS Igor Thé Braga
- 42. ASPECTOS CLÍNICOS • Nos hemisférios cerebrais: tumores com histologia similar e baixo grau de diferenciação que se assemelham aos meduloblastomas = tumor supratentorial neuroectodérmico primitivo (PNET do SNC) ≠ da lesão periférica (tumor neuroectodérmico periférico) – compartilha alteração genética com o sarcoma de Ewing PNET supratentorial – geneticamente distinto do meduloblastoma e do tumor periférico NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS Igor Thé Braga
- 43. LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC • 2% dos linfomas extranodais e 1% dos tumores intracranianos • Neoplasia mais comum no SNC em indivíduos imunossuprimidos, incluindo os casos de AIDS e de imunossupressão após transplante • População não imunossuprimida faixa de idade relativamente ampla, freqüência aumenta após os 60 anos • Termo primário enfatiza a distinção entre as lesões e o envolvimento secundário do SNC por linfoma que se desenvolveu em outro local do organismo • Multifocal no parênquima encefálico • Disseminação para fora do SNC atinge linfonodos, medula óssea ou localização extranodal complicação rara e tardia OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS Igor Thé Braga
- 44. • Linfoma que se origina fora do SNC: raramente envolve o parênquima encefálico quando ocorre: presença de células malignas no LCR ou em torno das raízes dos nervos intradurais; infiltração por células malignas de áreas superficiais do encéfalo ou da medula espinal • Maior parte – origem de células B • No contexto de imunossupressão – as células em quase todos esses tumores: infectadas pelo vírus Epstein-Barr • Agressivos, com resposta relativamente fraca à quimioterapia, quando comparados com os linfomas periféricos OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC Igor Thé Braga
- 45. • Lesões múltiplas, envolvendo a substância cinzenta profunda, como a substância branca e o córtex • Disseminação periventricular • Relativamente bem definidos quando comparados com as neoplasias gliais • Não tão distintos como as metástases • Extensas áreas de necrose central OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC Igor Thé Braga
- 46. • Tipos histológicos + comuns: linfomas difusos de células B com células grandes • Células malignas se infiltram no parênquima do encéfalo e se acumulam em torno dos vasos sanguíneos • Expressão de marcadores de células B; a maioria das células também expressa BCL-6 • Quando surgem no contexto de imunossupressão diversos marcadores de infecção viral pelo Epstein-Barr podem ser utilizados como auxílio no diagnóstico OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC Igor Thé Braga
- 47. • Predominantemente benignos em adultos • Ligados à dura-máter, que por sua vez se origina de células meningoteliais do aracnoide • Podem ser encontrados: ao longo de qualquer superfície externa do encéfalo assim como no interior do sistema ventricular, onde se originam do estroma das células da aracnoide do plexo coroide • Fator de risco: realização prévia de radioterapia, habitualmente décadas antes • Crescimento como massas ancoradas na dura-máter: metástases, tumores solitários fibrosos e uma variedade de sarcomas mal diferenciados MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 48. • Massas arredondadas, base dural bem definida que comprime o encéfalo subjacente, mas são facilmente separadas dele • Extensão do tumor para a tábua óssea • Superfície da massa: encapsulada por fino tecido fibroso • Pode crescer em placa o tumor se espalha de forma laminar ao longo da superfície da dura-máter associada a alterações reativas hiperostóticas nos ossos adjacentes • Não há evidência macroscópica de necrose ou hemorragia extensa MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 49. • Risco relativo baixo de recorrência ou de crescimento agressivo grau I/IV da OMS • Vários padrões histológicos podem ser observados, sem significado prognóstico • Degeneração xantomatosa • Metaplasia (freqüentemente óssea) • Pleomorfismo nuclear moderado • Índice de proliferação se mostrou um fator preditivo do comportamento biológico MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 50. Sincicial (Meningotelial) Fibroblástico Transicional Psamomatoso Secretório Microcístico MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 51. Meningiomas atípicos (grau II/IV da OMS) • Alta taxa de recorrência • Crescimento focal mais agressivo • Necessidade de radioterapia, além de cirurgia • Distinção dos meningiomas de baixo grau: índice mitótico de 4 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumento celularidade aumentada pequenas células com relação núcleo/citoplasma elevada nucléolos proeminentes ausência de um padrão de crescimento ou necrose MENINGIOMA Pelo menos 1 desses Igor Thé Braga
- 52. Meningiomas (malignos) anaplásicos (grau III/IV da OMS) • Altamente agressivos • Aparência de um sarcoma de alto grau, mas mantendo algumas características histológicas de sua origem meningotelial • Taxas mitóticas extremamente elevadas (> 20 mitoses por 10 campos de grande aumento) • Tamanha propensão a recidiva que são considerados tumores de grau III/IV da OMS: meningiomas papilares meningiomas rabdoides MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 54. GENÉTICA MOLECULAR • Anormalidade citogenética mais comumente encontrada: perda do cromossomo 22, especialmente de seu braço longo (22q) • Deleções: incluem a região 22q12, que contém o gene NF2, que codifica a proteína merlina como esperado: freqüentes em portadores de NF2 • De 50% a 60% dos meningiomas fibroblásticos, transicionais e psamomatosos – mutação no gene NF2 • Maior parte destas mutações leva à ausência de função da proteína merlina • Meningiomas de alto grau acumulam outras alterações genéticas não relacionadas à NF2 MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 55. ASPECTOS CLÍNICOS • Crescimento lento • Sintomas vagos não localizáveis • Achados focais decorrentes da compressão de estruturas subjacentes do encéfalo • Porção parassagital da convexidade encefálica, dura-máter da convexidade lateral, asa do esfenóide, sulco olfatório, sela turca e forame magno • Raros em crianças • Moderado predomínio (3:2)em mulheres, embora esta relação seja de 10:1 nos meningiomas espinais, que são com freqüência também psamomatosos • Lesões solitárias, mas quando presentes em muitos locais, especialmente em associação com neuromas acústicos ou tumores gliais, deve-se considerar a hipótese de NF2 • Expressam receptores de progesterona e podem crescer mais rapidamente durante a gestação MENINGIOMA Igor Thé Braga
- 56. • Origem nos nervos periféricos, incluindo as células de Schwann, as células perineurais e os fibroblastos • Expressam características de células de Schwann, incluindo a presença de antígeno S-100 assim como o potencial de diferenciação melanocítica • Podem ter origem na dura-máter, como ao longo do trajeto dos nervos periféricos • As várias formas de tumor da bainha do nervo periférico estão também associadas às duas formas de neurofibromatose TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS Igor Thé Braga
- 57. • Benignos • Origem em células de Schwann derivadas da crista neural • Sintomas locais por compressão dos nervos envolvidos ou de estruturas adjacentes (como tronco encefálico e medula espinal) • São um dos componentes da NF2, e mesmo os schwannomas esporádicos podem estar associados a mutações inativadoras do gene NF2 no cromossomo 22 • Perda da expressão do produto do NF2, merlina: achado consistente em todos os schwannomas • Merlina: normalmente restringe a expressão de receptores de fatores de crescimento na superfície celular, como o EGFR, por meio de interações envolvendo a actina do citoesqueleto; na sua ausência: as células se proliferam em resposta aos fatores de crescimento TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS SCHWANNOMA Igor Thé Braga
- 58. • Massas encapsuladas bem circunscritas que estão ligadas ao nervo, mas podem ser separados deste • Padrão de crescomento Antoni A células alongadas com processos citoplasmáticos arranjados em fascículos corpúsculos de Verocay • Padrão de crescimento Antoni B menos densamente celular trama frouxa de células, microcistos e estroma mixoide TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS SCHWANNOMA Igor Thé Braga
- 59. ASPECTOS CLÍNICOS • Ângulo pontocerebelar, dentro da caixa craniana, ligados ao ramo vestibular do oitavo nervo • Zumbido e perda auditiva • “Neuroma acústico” = schwannoma do nervo vestibular • Em outros pontos da dura-máter nervos sensoriais preferencialmente envolvidos, incluindo os ramos do trigêmeo e as raízes dorsais • Extradurais – associados a grandes troncos nervosos, onde as modalidades sensoriais e motoras se encontram misturadas TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS SCHWANNOMA Igor Thé Braga
- 60. • Principalmente os carcinomas • 25% a 50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados • Cinco sítios primários + comuns: pulmão, mama, pele (melanoma), rim e trato gastrointestinal – respondem por 80% de todas as metástases • Alguns tumores raros (p. ex., o coriocarcinoma) têm uma alta chance de metastatizar para o encéfalo, enquanto outros tumores mais comuns (p. ex., o carcinoma de próstata) quase nunca o fazem, mesmo quando se disseminam para os ossos ou para a dura-máter adjacente TUMORES METASTÁTICOS Igor Thé Braga
- 61. •Meninges: local de freqüente envolvimento em doença metastática •Clinicamente – massa tumoral e podem ocasionalmente ser a primeira manifestação do câncer •Benefício na qualidade de vida com o tratamento localizado de metástases encefálicas isoladas •Metástases para o espaço epidural e subdural – podem causar compressão da medula espinal, o que requer tratamento de emergência TUMORES METASTÁTICOS Igor Thé Braga
- 62. • Metástases intraparenquimatosas: massas com demarcação nítida, freqüentemente na junção entre a substância branca e cinzenta circundadas por uma zona de edema • Limites microscópicos entre o tumor e o parênquima encefálico: são também bem definidos, embora o melanoma seja um tumor que nem sempre segue esta regra • Nódulos do tumor: freqüentemente com áreas centrais de necrose, rodeados por gliose reativa • Carcinomatose meníngea: nódulos tumorais se projetando para a superfície do encéfalo, medula espinal e raízes nervosas intradurais carcinomas de pulmão e de mama TUMORES METASTÁTICOS Igor Thé Braga
- 64. • Além dos efeitos diretos e localizados produzidos pelas metástses • Algumas vezes até precedendo o reconhecimento clínico da neoplasia maligna • Desenvolvimento de resposta imune contra antígenos tumorais que reagem de forma cruzada contra antígenos nos sistemas nervosos central e periférico • Alguns tipos de tumores são associados a múltiplos tipos de autoanticorpos e alguns autoanticorpos podem estar presentes em diferentes síndromes clínicas SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS Igor Thé Braga
- 65. • Sistema nervoso central (encefalomielites): Degeneração cerebelar subaguda, com destruição das células de Purkinje e gliose, podendo estar presente leve infiltrado inflamatório Encefalite límbica, caracterizada por demência subaguda e patologicamente pela presença de infiltrado inflamatório formando manguitos perivasculares, nódulos microgliais, alguma perda neuronal e gliose, que é mais evidente nas porções média e anterior do lobo temporal, se assemelhando a um processo infecciosos; um processo similar envolvendo o tronco encefálico pode ser visto de forma isolada ou em combinação com o envolvimento do sistema límbico Distúrbios da movimentação ocular, mais comumente opsoclonus, que com freqüência pode ser encontrado associado a outras evidências de disfunção cerebelar e do tronco encefálico; em crianças, esta condição é mais freqüentemente associada ao neuroblastoma e é encontrada junto com mioclonias SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS Igor Thé Braga
- 66. • Sistema nervoso periférico: Neuropatia sensorial subaguda, que pode ser encontrada de forma isolada ou em associação à encefalite límbica; é caracterizada por perda dos neurônios sensoriais da raiz dorsal do gânglio espinal, em associação com infiltrados inflamatórios Síndrome miastênica de Lambert-Eaton, causada pela presença de anticorpos contra canais de cálcio regulados por voltagem nos elementos pré-sinápticos da junção neuromuscular; também pode ser encontrada na ausência de neoplasia • Para algumas doenças, como a encefalite límbica associada aos anticorpos contra os canais de potássio regulados por voltagem: existem evidências que terapêuticas voltadas para a redução dos títulos de anticorpos resultam em melhora clínica • Em outros contextos: é controversa como a resposta imune contra proteínas intracelulares desencadeia doença e se os anticorpos são diretamente patogênicos ou meramente marcadores da doença, e até mesmo se componentes do sistema imune estão envolvidos clinicamente SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS Igor Thé Braga
- 67. • Astrocitoma Gemistocítico • Xantoastrocitoma Pleomórfico • Gliomas de Tronco Encefálico • Ependimomas Mixopapilares • Subependimomas • Papilomas do Plexo Coroide • Cisto Coloide do Terceiro Ventrículo • Ganglioglioma • Tumor Neuroepitelial Disembrioplástico • Tumores do Parênquima da Pineal • Neurofibromas • Tumor Maligno da Bainha de Nervos Periféricos • Síndromes Tumorais Familiais • ETC... OUTROS TUMORES... Igor Thé Braga
- 68. 1. robbins, 8ª edição 2. anatpat.unicamp.br 3. uptodate.com 4. netterimages.com 5. radiopaedia.org 6. radiographics.rsna.org BIBLIOGRAFIA Igor Thé Braga