“Anticoncepción en Mujeres con VIH,      Enfermedades Hepáticas”     Dr. Dante Benavides Morales             H.N.E.R.M.
“La primera consultapara solicitar un método anticonceptivopuede ser la única oportunidadpara prevenir un embarazo no dese...
•   Eficacia•   Conveniencia•   Duración de acción•   Reversibilidad y el tiempo de retorno de fertilidad•   Efectos en el...
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Categoría 1: Una condición para la cual no existenrestricciones para el uso del método anticonceptivo.Categoría 2: Una con...
ACO anticonceptivo oral combinado - AOC).ACI: Anticonceptivos hormonales combinados inyectables (llamado tambiénanticoncep...
Condón masculinoEs hoy en día el único método científicamente comprobadoque disminuye significativamente la transmisión de...
Facilidad de obtenciónResponsabilidad de la anticoncepción en el hombreInofensivo, no efectos colateralesExcelente método ...
Elevado costoNo depende de la mujerPuede alterar la espontaneidad del acto sexualPuede romperse o tener algún defectoSe de...
Tiene la ventaja de poder ser controlado por la mujer tanto para evitarel embarazo como para las ETSOfrece protección vulv...
Condón femenino y diafragmaSon muy pocos los estudios. La compliance es baja para el condón  femenino.Debido a que el cuel...
EspermicidasEn un estudio randomizado controlado realizado entrabajadoras sexuales de África y Asia, el uso de nonoxynol9 ...
Resultados de estudio de cohortes multicéntrico(Mujeres seronegativas usuarias de AOC, AMDP o CN no hormonal de 3 países:U...
Estudios prospectivos sobre el uso de AOC /AMPD y adquisición de VIH:resultados contradictorios     –     significativo de...
Heikinheimo O, Lahteenmaki PDepartamento de Ginecología y Obstetricia de laUniversidad de Helsinki, FinlandiaContraception...
Existen muchos mecanismos teóricos por los cuales el uso deanticoncepción hormonal podría aumentar dicha susceptibilidad c...
Basado en estos estudios se podría concluir que el uso deanticonceptivos orales parecería estar asociado conun aumento de ...
Para la OMS el uso de anticoncepción hormonal escategoría 1 y en mujeres que reciben antirretroviralescategoría 2 en virtu...
Debido a la sospecha de aumento de riesgo deinfecciones pélvicas, iniciar el uso del diu en pacientescon sida es categoría...
La seguridad del uso de anticoncepción hormonal depacientes con HIV se ha estudiado en 2 estudios de cohorteprospectivos e...
Los anticonceptivos orales y la propensidad acontraer SIDA: Javier Marco Bach, "Métodos artificiales de regulaciónde la fe...
Muchas gracias
Una modificación de la ACIDEZ GÁSTRICA o de laMOTILIDAD GASTRO- INTESTINAL puede causaruna menor absorción de un medicamen...
Cualquier medicamento que modifique el pHgástrico como los antiácidos, el omeprazol ysimilares pueden hacer que un anticon...
Un medicamento que acelere la      motilidad gástricacomo la metoclorpramida, la         domperidona ysimilares, así como ...
Medicamentos que retarden la motilidad, como losanticolinérgicos atropina, hioscina y similares,pueden optimizar la absorc...
Algunos antibióticos como la ampicilina,dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina,pueden disminuir la absorción de lo...
En pacientes que reciben al mismo tiempoglucocorticoides (prednisolona, dexametasona,hidrocortisona, etc) y anticonceptivo...
Los ACO a través de su componente estrogénico,tienden a AUMENTAR LA GLOBULINA UNIDA ATIROXINA por lo tanto las mujeres tra...
Muchos fármacos son llamados inductoresenzimáticos por su capacidad intrínseca deESTIMULAR                LAS            E...
Algunos antiretrovirales, como ritonavir, puedenINDUCIR ENZIMAS HEPÁTICAS y disminuir laeficacia de los anticonceptivos ho...
Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos delos    antidepresivos    tricíclicos    (imipramina,amitriptilina) así...
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Analgésicos que contienen fenacetina y pirazolona,la clorpromacina,La dihidroergotamina y las benzodiacepinas hanestado as...
Los anticonceptivos hormonales antagonizan laeficacia    de    agentes  antihipertensivos, ehipoglucemiantes. Los requerim...
La Enfermedad Celiaca (EC) es una intoleranciapermanente al gluten del trigo, cebada, centeno, enindividuos      predispue...
Las mujeres con enfermedad celíaca pueden utilizar sin ningúnproblema os anticonceptivos de barrera, mecánicos o químicos,...
La trombosis mesentérica, entidad poco frecuentepero muy importante por la isquemia o infarto deintestino delgado o grueso...
La ISQUEMIA INTESTINAL es una manifestacióndigestiva    de los efectos hormonales sobre lacoagulación y la función endotel...
Aristóteles
COLESTASIS significa detención del flujo biliar yregurgitación a la sangre de los componentes de labilis.Los      fármacos...
Parece que disminuye la actividad ATPasa Na/K de lamembrana plasmática del hepatocito, alterando supermeabilidad.La biopsi...
La ictericia colestàsica asociada a AHO es rara, ycuando se presenta hay que sospechar enpredisposición genética.Mujeres c...
I.- No se debe tomar Anticonceptivos hormonales  orales:  A) En Defectos hereditarios de conjugación . Sd.  Crigler-Najjar...
Hiperplasia Nodular Focal (HNF), lesión benignaformada por hepatocitos y células de KupfferNo hay evidencia convincente de...
Problema de salud pública     – Causa importante de morbilidad reproductiva y sexual       • Infertilidad       • Embarazo...
“Sería uno de los más grandes triunfos     de la humanidad el hacer posible elevar laresponsabilidad del acto de la reprod...
Anticoncepción en Situaciones Especiales. (Mujeres con VIH, enfermedades hepáticas, etc). Dr. Dante Benavides
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El Dr. Dante Benavides explica de manera detallada como se da la anticoncepción en mujeres con VIH, enfermedades hepáticas, etc.

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  1. 1. “Anticoncepción en Mujeres con VIH, Enfermedades Hepáticas” Dr. Dante Benavides Morales H.N.E.R.M.
  2. 2. “La primera consultapara solicitar un método anticonceptivopuede ser la única oportunidadpara prevenir un embarazo no deseado”.
  3. 3. • Eficacia• Conveniencia• Duración de acción• Reversibilidad y el tiempo de retorno de fertilidad• Efectos en el sangrado vaginal• Frecuencia de los efectos secundarios y adversos en el útero• AccesibilidadProtección contra las enfermedades de transmisión sexual
  4. 4. A fines del 2007, 15 millones de mujeres infectadascon HIV, muchas de ellas en edad reproductiva.Transmisión de HIV por RS heterosexuales esfelizmente ineficiente, se calcula 1/ 200-10000,siendo el riesgo de contagio mayor en las mujerespor su anatomía y mayor tiempo de exposición yaque el esperma permanece en vagina
  5. 5. Factores asociados con el compañero sexual Estadio avanzado de infección por HIV Niveles altos de carga viral Compañero no circuncidadoFactores asociados con la mujer Inicio de relaciones sexuales a edades mas jóvenes Edad menor de 25 o mayor de 45 Mas de 4 parejas sexuales Sexo anal Pareja no conviviente
  6. 6. Categoría 1: Una condición para la cual no existenrestricciones para el uso del método anticonceptivo.Categoría 2: Una condición en la que las ventajas de usarel método superan los riesgos teóricos o probados.Categoría 3: Una condición en la cual los riesgosteóricos o probados superan las ventajas de usar elmétodo.Categoría 4: Una condición que representa un riesgoinaceptable de salud si se usa el método.
  7. 7. ACO anticonceptivo oral combinado - AOC).ACI: Anticonceptivos hormonales combinados inyectables (llamado tambiénanticonceptivo inyectable combinado – AIC).PPS: Píldoras de progestágenos solos (llamado también anticonceptivo oral deACO: Anticonceptivos hormonales combinados orales (llamado tambiénprogestágenos solos – AOPS).AMPD: Acetato de medroxyprogesterona de depósito (Depoprodasone)EN/NET: Enantato de NoretisteronaIMPL LNG/ETG: Implantes sub-dérmicos de levonorgestrel: Norplant, Jadelle(Norplant II) y de etonogestrel (Implanon).DIU- CU: Dispositivo intrauterino con cobre.DIU-LNG: Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.I: Inicio del método.C: Continuación del método.NA: No se aplica.
  8. 8. Condón masculinoEs hoy en día el único método científicamente comprobadoque disminuye significativamente la transmisión de HIVSegún revisión Cochrane disminuye en un 80% riesgo detransmisión entre parejas serodiscordantesEn los estudios que incluyeron mujeres HIV negativas conparejas positivas, el éxito de preservativo fue categórico,con un RR de contagio de 0,1-0,2, siempre teniendo encuenta el uso correcto y consistente.
  9. 9. Facilidad de obtenciónResponsabilidad de la anticoncepción en el hombreInofensivo, no efectos colateralesExcelente método en prevención de ETS, incluido el SIDAProtección frente al cáncer y displasias del cuello uterinoNo requiere de intervención sanitaria y son de venta libre al públicoPuede usarse durante la lactancia materna y asociado a cualquier otrométodoPueden usarse a cualquier edad.Útiles en algunas disfunciones sexuales ( eyaculación precoz )
  10. 10. Elevado costoNo depende de la mujerPuede alterar la espontaneidad del acto sexualPuede romperse o tener algún defectoSe deben de guardar las precauciones de usoTasa de falla relativamente alto, según el uso , que van de O.8 al 22%La falta de motivación y la inconstancia disminuyen su eficienciaA veces puede presentarse alergia al látexMala reputación. Mucha gente los relaciona con relaciones sexualesinmorales, extramaritales o con prostitutasPuede que algunas personas tengan vergüenza de comprarlos, depedirle a sus parejas que los use, de ponérselos o quitárselo o detener que desecharlos después de usarlo
  11. 11. Tiene la ventaja de poder ser controlado por la mujer tanto para evitarel embarazo como para las ETSOfrece protección vulvar adicional tanto para los condilomasacuminados como para las úlceras sifilíticas siempre que se coloqueantes del contacto sexualGeneralmente son de Poliuretano, que tiene la ventaja frente al látexque cubre mejor a la vagina, no producir alergias y es más impenetrableque el látex.Diseñado para un solo uso. Puede usarse en combinación con otrosmétodosCon empleo correcto y constante las tasas de embarazo son del 3 al9%.Fallas del 21% el primer año con uso incorrecto
  12. 12. Condón femenino y diafragmaSon muy pocos los estudios. La compliance es baja para el condón femenino.Debido a que el cuello uterino tiene un alto numero de células dendríticas y puede constituir una puerta de entrada principal para el HIV, se postulo el uso del diafragma como forma de prevención. Sin embargo el uso de diafragma junto a la consejería en el uso de preservativos y provisión de los mismos no produjo cambios en la tasa de transmisión en una población sudafricana de mujeres seronegativas.
  13. 13. EspermicidasEn un estudio randomizado controlado realizado entrabajadoras sexuales de África y Asia, el uso de nonoxynol9 no disminuyó el riesgo de adquirir la infección. Masaun se demostró un aumento de la transmisiónprobablemente debido a un aumento de la erosión vaginalobservado luego de varios días de aplicaciones.
  14. 14. Resultados de estudio de cohortes multicéntrico(Mujeres seronegativas usuarias de AOC, AMDP o CN no hormonal de 3 países:Uganda, Zimbabwe y Tailandia) – Globalmente: asociación no significativa entre el uso de AOC oAMDP y contagio de VIH – Riesgo de contagio por VIH fue mayor para mujeres VHS-2 (+) quepara las VHS-2 (-) en el momento de la inclusión – Entre las HVS-2 (-), las usuarias de AOC o de AMPD presentaban unriesgo mayor de contagio VIH que las no usuarias de A. hormonal AOC: RR 2,85 (1,39-5,82); AMPD: RR 3,97 (1,98-8,00) Se precisan estudios adicionales para confirmar estosresultados Fuente: Morrison et al. AIDS 2007D
  15. 15. Estudios prospectivos sobre el uso de AOC /AMPD y adquisición de VIH:resultados contradictorios – significativo del riesgo – no significativo del riesgo – No asociaciónEstudios no diseñados para investigar la relación AH-VIHLimitaciones metodológicas importantes Fuente: Morrison et al. AIDS 2007 D
  16. 16. Heikinheimo O, Lahteenmaki PDepartamento de Ginecología y Obstetricia de laUniversidad de Helsinki, FinlandiaContraception and HIV infection in women. Human ReproductionUpdate, vol 15, n°2, pp165-176. 2009
  17. 17. Existen muchos mecanismos teóricos por los cuales el uso deanticoncepción hormonal podría aumentar dicha susceptibilidad comoel aumento de la ectopia cervical, lo cual esta ligado a un aumento deITS incluido HIV. Así mismo se ha reportado que los esteroidessexuales aumentan la expresión del correceptor CCR5 de virusHIV1 en las células CD4+ del cuello uterino y un “up regulation “dela expresión génica del virus.El potencial efecto de los anticonceptivos orales ha sido estudiado enmás de 50 estudios prospectivos y “crosssectional”, la mayoría de ellosrealizados en África. La incidencia de infección por HIV varianotoriamente entre estudios, siendo la mayor en trabajadorassexuales de Kenia.
  18. 18. Basado en estos estudios se podría concluir que el uso deanticonceptivos orales parecería estar asociado conun aumento de riesgo de contagio de HIV entremujeres de alto riesgo (como las trabajadores sexuales),sin embargo en otros no se encontró un aumento delriesgo en mujeres africanas.
  19. 19. Para la OMS el uso de anticoncepción hormonal escategoría 1 y en mujeres que reciben antirretroviralescategoría 2 en virtud de posibles interaccionesmedicamentosas.El uso de antirretrovirales con parches o anillos vaginalestodavía debe ser estudiado.La seguridad de diu con Cu en mujeres con HIV/SIDA hasido evaluada en un estudio prospectivo en Kenia; duranteel periodo de seguimiento de 2 años no se observócomplicaciones o morbilidad infecciosa en mujeresinfectadas y no infectadas
  20. 20. Debido a la sospecha de aumento de riesgo deinfecciones pélvicas, iniciar el uso del diu en pacientescon sida es categoría 3 para la OMS Human Reproduction Update, vol 15, n°2, pp165-176. 2009
  21. 21. La seguridad del uso de anticoncepción hormonal depacientes con HIV se ha estudiado en 2 estudios de cohorteprospectivos en los cuales no se observó cambios en losniveles de cd4 ni rna de HIV.Solo en un estudio randomizado en 600 mujeres puérperas(2007) se observó en un seguimiento de 2 años mayorprogresión de la enfermedad y un aumento del RR de 1,5para severa inmuno deficiencia o muerte.Se necesitan más estudio para corroborar estos datos.
  22. 22. Los anticonceptivos orales y la propensidad acontraer SIDA: Javier Marco Bach, "Métodos artificiales de regulaciónde la fertilidad humana," Cuadernos de Bioética (abril-junio de 1991): 37; Frances French, "The ConnectionBetween the Pill and AIDS," Living World (1988).
  23. 23. Muchas gracias
  24. 24. Una modificación de la ACIDEZ GÁSTRICA o de laMOTILIDAD GASTRO- INTESTINAL puede causaruna menor absorción de un medicamento.
  25. 25. Cualquier medicamento que modifique el pHgástrico como los antiácidos, el omeprazol ysimilares pueden hacer que un anticonceptivohormonal oral se absorba en menor cantidad. Siesto ocurre por un periodo mayor a una semana sepuede llegar a presentar disminución de los nivelesplasmáticos de las hormonas anticonceptivas ypodría llegar a ocasionar falla anticonceptiva
  26. 26. Un medicamento que acelere la motilidad gástricacomo la metoclorpramida, la domperidona ysimilares, así como los laxantes de cualquier tipo,pueden también disminuir la absorción de unanticonceptivo hormonal oral.
  27. 27. Medicamentos que retarden la motilidad, como losanticolinérgicos atropina, hioscina y similares,pueden optimizar la absorción de los ACO. En estecaso, si el ACO tiene una concentración hormonal altapor lo que pueden aumentar los efectos indeseables.
  28. 28. Algunos antibióticos como la ampicilina,dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina,pueden disminuir la absorción de los ACO por otromecanismo, presuntamente a través de modificaciónde la FLORA INTESTINAL disminuyen la circulaciónentero-hepática del ACO.
  29. 29. En pacientes que reciben al mismo tiempoglucocorticoides (prednisolona, dexametasona,hidrocortisona, etc) y anticonceptivos hormonales sedebe estar alerta porque se pueden presentarDESPLAZAMIENTOS EN LA UNIÓN PROTEICO delglucocorticoide aumentado su biodisponibilidad y susefectos indeseables.
  30. 30. Los ACO a través de su componente estrogénico,tienden a AUMENTAR LA GLOBULINA UNIDA ATIROXINA por lo tanto las mujeres tratadas conTiroxina pueden requerir mayor dosis de hormonatiroidea.
  31. 31. Muchos fármacos son llamados inductoresenzimáticos por su capacidad intrínseca deESTIMULAR LAS ENZIMASMETABOLIZADORAS HEPÁTICAS, el usoconcomitante de estos fármacos (etanol,barbitúricos, rifampicina, hidantoínas,primidona, topiramato, carbamazepina ygriseofulvina) hará que las hormonasanticonceptivas se bio-transformen más rápido ysu efecto no se pueda garantizar.
  32. 32. Algunos antiretrovirales, como ritonavir, puedenINDUCIR ENZIMAS HEPÁTICAS y disminuir laeficacia de los anticonceptivos hormonales orales oinyectados.
  33. 33. Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos delos antidepresivos tricíclicos (imipramina,amitriptilina) así como el efecto sedante de lasbenzodiacepinas que pueden ser aumentados por losanticonceptivos hormonales POR LA INHIBICIÓN DELAS ENZIMAS HEPÁTICAS.
  34. 34. Durante los PROCESOS DE EXCRECIÓN RENAL lashormonas sexuales pueden ser excretadas más rápidosi la usuaria ha utilizado diuréticos de cualquiertipo. Por el contrario la excreción renal puede ser máslenta si se ha utilizado un bloqueador del transporteactivo tubular como el probenecid.
  35. 35. Analgésicos que contienen fenacetina y pirazolona,la clorpromacina,La dihidroergotamina y las benzodiacepinas hanestado asociado con reducción de la eficaciaanticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado pordeprivación no esperado.
  36. 36. Los anticonceptivos hormonales antagonizan laeficacia de agentes antihipertensivos, ehipoglucemiantes. Los requerimientos de agenteshipoglicemiantes orales o de insulina puedenmodificarse como consecuencia de los EFECTOSSOBRE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA causadapor las hormonas sexuales.
  37. 37. La Enfermedad Celiaca (EC) es una intoleranciapermanente al gluten del trigo, cebada, centeno, enindividuos predispuestos genéticamente ,caracterizados por una reacción inflamatoria , de baseinmune , que altera la mucosa del intestino delgadodificultando la absorción de macro y micro nutrientes.
  38. 38. Las mujeres con enfermedad celíaca pueden utilizar sin ningúnproblema os anticonceptivos de barrera, mecánicos o químicos, olos de implantación intrauterina (DIU de cobre o de gestágenos),así como anovulatorios inyectables, implantes subdérmicos,parches o anillos vaginales.Otra cosa son los anticonceptivos orales que ingresan en elorganismo a través del aparato digestivo, y en los procesosmalabsortivos como la enfermedad celíaca no tratada puede estardisminuida la biodisponibilidad del fármaco y por tanto sueficacia, por lo que estarían contraindicados.
  39. 39. La trombosis mesentérica, entidad poco frecuentepero muy importante por la isquemia o infarto deintestino delgado o grueso, se puede asociar a laingesta de anticonceptivos orales.Capell M, Intestinal (mesenteric) vasculopathy I. Gastroenterol Clin North Am1998 ; 27:783-825
  40. 40. La ISQUEMIA INTESTINAL es una manifestacióndigestiva de los efectos hormonales sobre lacoagulación y la función endotelial; al inicio serelacionó con altas dosis de estrógenos , también se hareportado en A.H.O de bajas dosis pero con factor deriesgo asociado : Obesidad ,tabaquismo
  41. 41. Aristóteles
  42. 42. COLESTASIS significa detención del flujo biliar yregurgitación a la sangre de los componentes de labilis.Los fármacos que tienen núcleociclopentanofenantreno (como los anticonceptivosH.), son capaces de producir ictericia. Actúan en lasuperficie canalicular del hepatocito y reduce,dosis dependiente, la capacidad de eliminar loscomponentes de la bilis.
  43. 43. Parece que disminuye la actividad ATPasa Na/K de lamembrana plasmática del hepatocito, alterando supermeabilidad.La biopsia hepática revela colestasis con tapones debilis en los canalículos dilatados, pero sin destrucciónhepatocitaria ni inflamación portal
  44. 44. La ictericia colestàsica asociada a AHO es rara, ycuando se presenta hay que sospechar enpredisposición genética.Mujeres cuyos familiares de primer grado hansufrido de colestasis durante el embarazo o la tomade AHO, tienen mayor riesgo,el uso de AHO debede ser estrechamente vigilado.Si el antecedente es personal el uso de AHO escontraindicado.
  45. 45. I.- No se debe tomar Anticonceptivos hormonales orales: A) En Defectos hereditarios de conjugación . Sd. Crigler-Najjar I y II B) Defecto de excreción Biliar: Sd. Dubin Johnson Sd. RotorII.-Si puede Tomarse AHO en Defectos Hereditarios de Captación : Sd Gilbert
  46. 46. Hiperplasia Nodular Focal (HNF), lesión benignaformada por hepatocitos y células de KupfferNo hay evidencia convincente de que los AHOinfluyan en la aparición de estos tumores , ya que laincidencia no ha aumentado
  47. 47. Problema de salud pública – Causa importante de morbilidad reproductiva y sexual • Infertilidad • Embarazo ectópico • Abortos o partos prematuros • Enfermedad inflamatoria pélvica • Dolor pélvico crónico • Cáncer de cérvix • Disfunción sexual Hasta un 70 % de infecciones asintomáticas en mujeres Incremento de la prevalencia de ITS – Población especialmente vulnerable: adolescentes/jóvenes, mujeres Prevención, detección y atención precoz : elemento fundamental en la salud de mujeres y adolescentes y componente esencial en los servicios de PF y SSyREstimación riesgo de ITS/VI
  48. 48. “Sería uno de los más grandes triunfos de la humanidad el hacer posible elevar laresponsabilidad del acto de la reproducción al nivel de una acción voluntaria e intencional.” Sigmund Freud, 1898

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