Alzheimer: Trabaja con tu mente. Clara Brunete Lorenzo

Clara Brunete Lorenzo D.N.I.: 50484532-S Fecha: 15/01/2010

ALZHEIMER: TRABAJA CON TU MENTELas demencias en general y la enfermedad de Alzheimer en particular, planteanmúltiples interrogantes, ya que aunque conocemos bastante de su clínica, mucho menosde los procesos patológicos que la sustenta. El avance en ambos conocimientos estápropiciando que cada vez existan más maneras de aproximarse a ellas desde el punto devista terapéutico.Evolución histórica del concepto de demencia.El concepto de demencia – del latín de mentis, fuera (del control) de la mente o fuera desí – ha seguido una evolución inversa a la mayoría de los términos psiquiátricos, demanera que ha pasado en apenas 150 años de designar de una manera general acualquier trastorno mental grave, a circunscribirse a un síndrome adquiridocaracterizado por el déficit de las funciones cognitivas.Historia.  Esquirol (1838) hace referencia a la frecuente presentación de síntomas psicóticos y del humor en pacientes con demencia.  Alzheimer (1907) describe la enfermedad que lleva su nombre en una paciente con síntomas psicóticos, trastornos de del comportamiento y deterioro cognitivo.  Roth, Kay, Tomlinson y Blessed (1960) “redescubren” la enfermedad, haciendo notar que los cambios anatomopatológicos y el cuadro clínico de los pacientes con “demencia senil” eran indistinguibles de los casos precoces descritos por Alzheimer. Detalle de Alois Alzheimer en una placaPrevalencia. conmemorativa enEs la forma más frecuente de demencia en los países Wroclaw.occidentales es la enfermedad de Alzheimer, excepto enpaíses como Rusia y Japón en los que la forma más usual esla demencia vascular.La enfermedad de Alzheimer alcanza por lo general cifras de dos tercios del total dedemencias (50-65%).Síntomas nucleares que definen el deterioro cognitivo en la Enfermedad deAlzheimer.La enfermedad de Alzheimer es una demencia fundamentalmente cortical, conalteraciones precoces en áreas relacionadas con la memoria. Por ello, posee un perfil dedeterioro neuropsicológico característico que viene determinado por el deterioromnésico, junto a la disfunción de las denominadas capacidades instrumentales, que sonel lenguaje, las praxias y las gnosias.

 Memoria. Se deteriora menos la memoria inmediata que la de corto plazo, que implica un registro y aprendizaje (repetir las palabras al cabo de unos minutos). La memoria a largo plazo puede tener un funcionamiento mejor, aunque tampoco suele estar intacta.  Orientación Espacial y Temporal. La confusión de lugares y fechas es muy característica. La orientación temporal suele alterarse precozmente y es un indicador precoz de deterioro.  Lenguaje. La afasia o disfasia adquiere diferentes formas de gravedad, dependiendo de la evolución. Se afecta tanto la capacidad de comprensión del leguaje, como la de expresarse adecuadamente. El déficit incipiente suele consistir en anomia (no encontrar el nombre de algo o alguien que, por lo demás le resulta conocido).  Praxias. Su trastorno o apraxia conlleva la dificultad de realizar movimientos de forma fina y coordinada. Presupone que la capacidad motora está intacta (ausencia de parálisis), así como la comprensión del movimiento a efectuar. El déficit puede manifestarse en otros modos, en la dificultad de manejar objetos corrientes, vestirse adecuadamente, hacer gestos habituales con las manos o el rostro, escribir o dibujar.  Gnosias. Su trastorno o agnosia conlleva la dificultad para recordar la información que llega a través de los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato…). Esta dificultad presupone que dichos órganos perceptivos están suficientemente indemnes. Suele reconocerse al observar los problemas que tiene el paciente en identificar, por ejemplo, objetos comunes, personas conocidas, colores, sonidos u olores. Esta incapacidad de procesar adecuadamente la información sensorial se aplica también para la propiocepción y el paciente confunde la izquierda con la derecha, así como las partes de cuerpo y su situación en el espacio.Frecuencia de trastornos no cognitivos en la Enfermedad de AlzheimerLos síntomas no cognitivos son muy frecuentes en la enfermedad de Alzheimer yforman parte inseparable de su cuadro clínico. Aunque no todos los pacientes padeceránla amplia gama sintomática posible, puede decirse que tarde o temprano todos sufriránalgunos de estos síntomas. Porcentaje de pacientesPensamiento y percepciónDelirios 20-75%Alucinaciones 15-50%Falsos reconocimientos 25-50%AfectividadDepresión 20-50%Manía 3-15%Personalidad y comportamientoCambios de personalidad Hasta en un 90%Trastornos de comportamiento Hasta en un 50%Agresividad, hostilidad Hasta en un 20%Vagabundeo Hasta en un 60%

Actividades recomendadas para pacientes es los estadios más iniciales o muy leves.En el estadio inicial, en el que el paciente está menos atento y más preocupado durantelas conversaciones, la persona no puede manejar los símbolos, la utilización deabstracciones no le proporciona información que pueda utilizar con posterioridad y lascitas se le olvidan. Encontramos también que la atención todavía puede mantenersedurante cuatro o cinco pasos de una tarea motriz algo compleja.Las estrategias de intervención van a estar dirigidas, pues, a alentar al paciente amantener o involucrarse en actividades concretas que sean significativas para él, dadoque éstas resultarán mayormente exitosas y reafirmarán a aquellos individuos quecomienzan a sentirse aterrados por la sensación de pérdida de control de sus vidas.Por ejemplo, los pacientes podrían mantener actividades que hayan hecho hasta ahora,tales como practicar algún deporte (petanca, bolos, gimnasia de mantenimiento, footing,pesca, etc.), realizar trabajos manuales (cuero, madera, cuerda, etc.) o trabajos debricolaje del hogar. Actividades como el baile, la lectura (en periodos cortos y, si esposible comentándola) y la realización de las tareas de la casa, serán ocupaciones casisiempre muy adecuadas.Se deben evitar actividades que conlleven comprensión escrita, matemáticas yhabilidades de escritura, así como conversaciones complejas, salvo que éstas hayan sidopreviamente seleccionadas y adaptadas con un fin terapéutico concreto.Actividades a realizar cuando nos encontramos con un paciente con deteriorocognitivo significativo.Los individuos en este nivel son incapaces de recordar direcciones. A menudo olvidancitas, afeitarse o bañarse, dejan amontonadas las cosas y son incapaces de recordardónde han colocado sus pertenencias. No son capaces de darse cuenta de un error (p. ej.:ponen demasiado o escaso café en la cafetera…) o de solucionar los problemas cuandoaparecen. Son incapaces de recordar directrices o planear qué hacer a continuación. Esdifícil que se adapten a los cambios, y hay escaso lugar para el aprendizaje.Por lo tanto, durante el tratamiento del paciente se siguen una serie de pautas descritas acontinuación.  La atención se mantiene durante la realización de actividades concretas hasta su finalización.  El objetivo seleccionado está en relación con el proceso de llevar a término la actividad. Las acciones motoras implicadas para lograr el objetivo deben ser familiares.  El proceso no debe contener más de dos o tres pasos y los resultados deben ser predecibles y concretos.  Las directrices que se den, deben presentarse de una en una.  Las actividades esenciales (autocuidado, ocio, etc.) se han de estructurar y organizar según el nivel del deterioro. Aunque estas actividades sean sencillas, nunca deben parecer o ser infantiles. Resultan positivas la realización de manualidades simples para un obsequio determinado, paseos en lugares familiares (en el parque, o a correos, o a la compra) y tareas simples de la casa (lavar el coche, doblar la colada, etc.). Las ayudas para la memoria (grandes calendarios con citas y eventos especiales bien remarcados; agenda/cuaderno de notas personal con un bolígrafo, para que el paciente pueda anotar nombres, fechas, instrucciones simples); al igual que un sistema de seguridad y organización de los objetos del paciente, para evitar que se extravíen y el paciente sienta que se los han robado, puedan ser también de gran ayuda.

Actividades con pacientes que presentan un pensamiento ya desorganizado.Una persona en este nivel es incapaz de comprender o predecir el efecto que puede tenercualquier acción que se lleve a cabo. No obstante, es consciente de que sus accionesproducen un efecto en el entorno. Las conductas se vuelven confusas (p. ej.: utiliza lasllaves indiscriminadamente en las cerraduras; pone sopa de sobre en la cafetera; tejebufandas de 3ó 4 metros). En este nivel, el individuo es capaz de imitar actividades quesean familiares, repetitivas y basadas en un patrón de coordinación gruesa.Algunas de éstas podrían ser: deportes: natación, paseo, lanzamiento de pelota, montaren bici); baile y juegos de pelota en interior (bolos); actividades en casa tales comolavar el coche, lavar y secar los platos, regar el jardín, limpiar el polvo, picar verdura,pelar y picar patatas, etc.; actividades manuales creativas (pintar, dibujar, modelado);tocar instrumentos musicales; juegos sencillos, tales como solitarios.Estos actos sencillos, repetitivos, de un solo paso, pueden contribuir a la sensación deéxito y competencia del paciente.El paciente puede necesitar ayuda en el área del autocuidado (afeitado, vestido, hacerrecetas sencillas) mediante el uso de grandes carteles que muestren los pasos a seguir enuna tarea de manera visual. El entorno ha de ser rutinario, comprensible y predecible enla medida de lo posible. Cualquier cambio ambiental debe acompañarse de apoyo yprotección emocional. Debe evitarse la sobreestimulación.Actividades en pacientes con conductas y pensamiento muy desorganizados.La conducta de estos pacientes a este nivel se vuelve un tanto disfuncional. El individuoparticipa en movimientos corporales sin propósito, al menos aparente (p. ej.: se viste ydesviste constantemente sin seguir un orden, los calzoncillos se colocan sobre lospantalones o el sujetador encima de la blusa), conductas extravagantes (p. ej.: sentarsede espaldas en el retrete), y búsquedas interminables de sus cosas, cuando se encuentranen el sitio habitual.La persona actúa buscando oportunidades para aplicar patrones motores gruesos que lesean familiares, sea cual sea el contexto en el que se encuentre. En general, los objetos ylas personas del entorno son total o casi totalmente ignorados. El interés y la atención semantienen por el proceso mismo y no por el resultado de llevar a cabo una actividad.Los movimientos se repiten únicamente por el placer de ese ejercicio en concreto. Comoconsecuencia, hay un placer intrínseco en repetir el pintado de labios, limpiar una y otravez la misma zona del capó del coche o del mueble, etc. porque los individuos soncapaces de seguir una directriz simple si está estructurada sobre un patrón motor gruesoy familiar.El terapeuta o cuidador deben proporcionar al paciente oportunidades para participar enactividades familiares productivas, repetitivas, de patrón motor grueso, durante períodosde entre 15 y 30 minutos. Con el fin de que estos individuos participen de forma útil yexitosa, todas las actividades deben ser demostradas inicialmente. Cortar verduras,coger pelotas, limpiar el polvo, bailar, doblar la colada, son ejemplos de algunas tareassignificativas y útiles que se pueden emplear satisfactoriamente.Se deben alentar paseos, dado que actúan como alivio a la tensión que con frecuenciagenera la confusión. Incorporar en la rutina diaria caminatas, acompañado de unapersona de interés para el paciente y, al mismo tiempo, reforzar el sentido del tiempo yel espacio señalando a las personas conocidas, las plantas y los lugares y las variacionesestacionales dentro de una ruta que le resulte familiar.Las actividades complicadas de automantenimiento han de romperse en procesos mássencillos que conlleven acciones motoras comprensibles de un solo paso o acción muy

concreta (así para vestirse habrá que dársele una prenda en cada momento, o, paraasearse, ir entregándole los utensilios uno a uno).En este estadio de funcionamiento, el uso de frases simples, con sólo una pregunta oindicación en cada momento y repitiéndola si es necesario, es la forma más efectiva decomunicarse.Aunque no pueden participar en discusiones complejas, sí puede comprender lossobretonos emocionales en las conversaciones y no deben ser excluidos de lascomunicaciones familiares. Posteriormente, según se van deteriorando las habilidadeslingüísticas y la comunicación verbal no es posible, los gestos se convierten en la fuenteprincipal de comunicación.Es mejor mantener la rutina predecible que tener varias posibilidades inciertas. Se debenevitar exposiciones innecesarias a estímulos confusos (evitar largas permanencias enlugares donde son inevitables la sobreestimulación y la variación de los estímulos).Dado que las personas en este nivel cognitivo dependen de las ayudas visuales paraverificar la existencia de los objetos, es útil dejar las puertas del dormitorio y del cuartode baño abiertas y colocar los objetos y posesiones más utilizados en lugares dondepuedan ser vistos con facilidad.En este estadio, la estimulación suave de los sentidos, utilizando las sensacionesplacenteras familiares y favoritas del individuo, pueden resultar muy útiles. Esimportante determinar la clase e intensidad de los estímulos que necesita el paciente, locual conseguiremos a través de las pistas que nos va dando el mismo. Algunos de losejemplos de los diferentes tipos de actividades sensoriales que pueden emplear son:olfativas (p. ej.: flores, jardín, loción de afeitar, crema corporal, etc.); gustativas (p. ej.:sus galletas favoritas, especias, comida variada); táctiles ( p. ej.: mascotas, caricias,texturas en las sillas e instrumentos utilizados, ropa de cama, etc.); visuales ( p. ej.:mantener a la vista sus objetos personales y/o preciados) auditivas ( p. ej.: canciones omúsica favorita); y cinestésicas ( p. ej.: mecedoras o balancines, bailes en silla deruedas, etc.).Actividad con las personas severamente discapacitadas.En este nivel, el individuo es incapaz de de iniciar cualquier actividad espontáneamente.El paciente está demasiado discapacitado para alimentarse por sí mismo. De hecho, laatención, en este nivel, es casi inexistente y no se mantiene más de un minuto. Luego, elindividuo no es capaz de responder, y a menudo suele estar ausente. La imitación estáextremadamente limitada; a lo más, la persona será capaz de seguir directrices de unasola palabra, próximas a lo reflejo, como “gira”, “sorbe”, etc.La atención ha de dirigirse a los cuidados adecuados del enfermo con un entornofamiliar, evitando estímulos no familiares, ya que incrementa la agitación y laconfusión.Es muy importante proporcionar caricias, utilizar ayudas visuales.Consejos de relación con el apaciente para obtener niveles óptimos de colaboracióny confianza.Existen una serie de consejos prácticos a la hora de establecer una relación terapéuticacon el paciente:  La distancia ideal de comunicación se sitúa entre 0,40 y 1,20m, para no penetrar en el espacio íntimo de la persona, y así evitar una crisis de agresividad, oposición o inhibición.  Abordar al sujeto de frente y desde una posición igual o inferior ala suya.

 Empleo de consignas explícitas, concretas, cortas y simples, repetidas con una cadena lenta permite una mejor integración.  El contacto debe ser benévolo; cogerle la mano puede favorecer el mantenimiento del interés y de su atención.  Evitar situaciones de fracaso, desdramatizar.  Cuando el paciente es diestro, para facilitar la comunicación es conveniente presentar las informaciones visuoverbales en el hemicampo visual derecho; por otro lado, las fotografías de rostros para la integración deben presentarse en el hemicampo visual izquierdo; Por último, las informaciones de carácter lingüístico se darán en el oído derecho.  Se debe respetar un tiempo de reposo entre dos informaciones.  Hay que dedicar el tiempo necesario para escuchar al paciente, aunque el discurso no sea coherente.  Es conveniente comprobar si el paciente lleva bien colocadas y adaptadas sus gafas, audífono o dentadura, ya que el déficit sensorial puede agravar los trastornos.  No reforzar las demandas de ayuda innecesaria.  Intentar que el paciente siga las consignas verbales; si no es posible, reforzarlo con la imitación del gesto, y si aún así no lo consigue, guiarle manualmente.  Reforzar siempre verbalmente los comportamientos adecuados.  En todo momento- y especialmente si se trata de profesionales sanitarios o cuidadores- hablarle con respeto y preferentemente de usted y con el tratamiento de Don y Doña.Técnicas de estimulación cognitiva.La estimulación cognitiva tiene como principal objeto la recuperación o mantenimientode las funciones mentales superiores. Las experiencias en este tipo de actividad hanpermitido poner de manifiesto en muchos de estos pacientes funciones cognitivas ycapacidades instrumentales que habían quedado olvidadas por el desuso.El punto de partida con base científica es la capacidad plástica del cerebro o neuroplasticidad, es decir, la respuesta que posee el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado después de una lesión. Sin embargo, en fases de elevado deterioro la plasticidad será nula. Otro elemento básico de la estimulación cognitiva es que se trata de una intervención, con finalidad rehabilitadora ajustada a la situación funcional del individuo, que le permite la ejercitación neuronal y la recuperación de aquellas funcionesabandonadas.Estas personas mantienen cierta capacidad de neuroplasticidad, un potencial deplasticidad cognitiva, de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden serdesarrollados y estimulados a fin de modificar y optimizar su adaptación al medio,especialmente en los estadios leve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no

está avanzado. Así, en este proceso de declive existe una capacidad de aprendizajemanifiesta en los cambios de conducta, adecuación a nuevos estímulos y ambientes,mejora de habilidades instrumentales, abandonadas por el desuso, y en la adquisición deesquemas y estrategias.Dado que el rendimiento de las personas en muchas áreas de su vida es inferior a sunivel de competencia, rara vez rinden al límite de su capacidad, porque la situación nolo requiere. Encontramos así lo que se viene a llamar la capacidad de reserva que puedeser activada mediante el aprendizaje, el ejercicio o el entrenamiento.Por otra parte, el déficit cognitivo tiene dos causas principales, una orgánica y otrafuncional. En el supuesto de la causa funcional, producida por la ausencia continuadadel ejercicio de una determinada función, si se motiva de forma adecuada, con lautilización de estas técnicas se consigue la mejoría, no sólo de la funcionalidad delindividuo, sino también, en la mayoría de las ocasiones, el despertar del mutismo, elcambio de humor y el deseo de participar en la vida social.Orientación de la realidad (OR)Se trata de una técnica de presentación multimodal (verbal, visual, escrita, etc.) parareforzar la información básica del paciente. La OR se basa en la idea de que larepetición de información de carácter básico puede aminorar la desorientación y laconfusión, a la vez que puede reforzar el aprendizaje, siguiendo un modelo sobre todoeducacional, por ello, podemos incluirla como una técnica de comunicación.Técnicas de reminiscenciaLa reminiscencia y la toma de conciencia de la vida son procesos que nos ocurren atodos. El término reminiscencia se refiere al recuerdo “hablado” o “callado” de hechosacaecidos en la vida de una persona.El término de revisión de la vida se utiliza para referirse al proceso de recapitulación,organización y evaluación del “cuadro o escena vital” de cada uno, y puede verseincluido también en el apartado de los enfoques psicodinámicos.Ambas técnicas tienen en común la utilización de lo que se pueden denominar“disparadores”, que son las actividades y elementos que usamos implícita yexplícitamente para estimular y favorecer el recuerdo. Estos pueden ser fotografías,músicas, noticias de otras épocas, etc.En los últimos años, una forma de aplicar las técnicas de reminiscencia es a través deluso del llamado “libro de la vida”, que consiste en que los cuidadores junto con elpaciente realizan un álbum o libro en el que se incluyen fotografías y se anotannombres, fechas, hechos, etc., de la vida de la persona. Este libro será utilizadoposteriormente como elemento “disparador” para favorecer la comunicación y larelación con la persona que sufre Alzheimer.Terapia ocupacional (TO)Tiene por objetivo principal mantener la independencia y/o participación del individuo,en el grado de lo posible, en su vida cotidiana hasta el último momento de sus días. Laocupación, es necesaria para promover el bienestar y para prevenir los efectosdeletéreos de la inactividad, como la atrofia muscular, las contracturas, elestreñimiento, la depresión, la agitación, etc.Un objetivo fundamental de la TO en la planificación del tratamiento es apoyar laejecución funcional de la persona, de acuerdo con los problemas que presenta en cadamomento según transcurre la enfermedad.

Entorno protésico y entorno terapéuticoEl entorno protésico es aquel que está especialmente preparado para minimizar losdefectos del paciente. Su función es predominantemente paliativa, adaptándose a sunivel funcional para reducir, o al menos no magnificar, sus defectos físicos y cognitivos.Se trata de realizar una estructuración medioambiental, de forma que el paciente sedesenvuelva en un entorno facilitador.El entorno terapéutico es aquel que se estructura de forma que se puedan restablecerconductas inhibidas o perturbadas, o mantener habilidades en vías de extinción. Unmedio terapéutico debe aportar al paciente la seguridad que necesita, tanto física comopsicológicamente.RESUMENEl desarrollo de una terapia para los enfermos de Alzheimer ha evolucionado muchodesde que en 1907 Alois Alzheimer describiese la enfermedad. El progreso resultaimprescindible, ya que se trata de la forma de demencia más extendida en los paísesoccidentales.El deterioro cognitivo implicado en esta afectación incluye la pérdida de memoria, deorientación espacial y temporal, de capacidad de expresión, de movimiento y depercepción del entorno.En la fase inicial se debe orientar al paciente hacia prácticas que mantengan suautoestima, evitando tareas demasiado complejas. Frente a un mayor deterioro se hacenecesaria la simplificación de las actividades y el uso de recordatorios y sistemas deseguridad. Finalmente, la persona estará limitada cada vez más a patrones demovimientos más gruesos y actividades más sencillas y repetitivas, al tiempo que elapoyo en el autocuidado se volverá inevitable. Para este último estadio la estimulacióncontrolada y el afecto son de suma importancia.Las técnicas de estimulación cognitiva, orientación de la realidad, reminiscencia yterapia ocupacional; y los entornos adaptados (protésicos y terapéuticos) se handemostrado positivos.

BIBLIOGRAFÍA  Agüera Ortiz LF (1998).Demencia. Una aproximación práctica. Barcelona. Masson.  Alzheimer’s disease and Related Dementias Guideline Panel (1996).Recognition and Initial Asessment of Alzheimer’s disease and Related Dementias. Clinical Practice Guidelines, nº 19. Rockville (Maryland): U.S. Department of Health Human Services.  Buckhottz N (1996). Strategies for the prevention of Alzheimer’s disease. Alzh Dis Assoc Disord 10 (suppl 1): 1-49.  Cohen D, Andersen B, Cairl R (1998). Management of Families Caring for Relatives with Dementia: Issues and Interventions. En: Kumar V, Eisdorfer C (eds.). Advances in the Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s disease. Nueva York: Springer Publishing Company.  Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). CIE-10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.

Alzheimer: Trabaja con tu mente. Clara Brunete Lorenzo

by Federacion española de asociaciones de estudiantes de medicina para la cooperación internacional on Dec 14, 2011

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