Auditoria Medica Basada en la Evidencia

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Es una Institución Privada, que nace comprometida en compartir la responsabilidad de elevar el Nivel Académico de los Profesionales del País en sus diferentes especialidades. Lima, Peru 01 icpe.edu@icpeperu.org, 051- 74 - 326761

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    1. 1. VISIÓN PANORÁMICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143 Fellow American College of Physicians N° 046247Fellow American College of Physicians N° 046247 Voting RepresentativeVoting Representative The International Society for Quality in Health CareThe International Society for Quality in Health Care Lima , setiembre del 2013
    2. 2. 1. Génesis de la Auditoría Médica (AM) 2. Desarrollo en el Perú y el Mundo 3. Implementación del método 4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO 5. Perspectivas
    3. 3. Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil ¿Ha cambiado¿Ha cambiado la Educaciónla Educación Médica?Médica?
    4. 4. Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil
    5. 5. Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil
    6. 6. Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil HACEHACE (práctica)(práctica) DEMUESTRA CÓMODEMUESTRA CÓMO (lo hace)(lo hace) SABE CÓMOSABE CÓMO (integra)(integra) SABESABE (recuerda)(recuerda) PirámidePirámide dede MillerMiller Medicina de Familia 2002;1:49-52Medicina de Familia 2002;1:49-52
    7. 7. Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil
    8. 8. 1. Génesis de la Auditoría Médica (AM) 2. Desarrollo en el Perú y el Mundo 3. Implementación del método 4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO 5. Perspectivas
    9. 9. WHY IS THE ERROR RATE IN THEWHY IS THE ERROR RATE IN THE PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH?PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? ** * Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995
    10. 10.  100 000 pacientes mueren anualmente en USA por eventos adversos prevenibles.  5% a 10% de hospitalizados por errores (¿50%?)  47% residentes de Medicina Interna  34% un error mayor  14.7% un error en tres meses previos EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR* * JAMA, September 6, 2006—Vol 296, Nº 9
    11. 11. CICLO DE LA AUDITORÍA*CICLO DE LA AUDITORÍA* * BMJ Publishing Group 2006 Observación de la Práctica Comparar con Estándares Implementar Cambios
    12. 12. Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica  1750 A.C.1750 A.C. :: Código de Hammurabi.Código de Hammurabi.  460 A.C.460 A.C. :: Primum non nocere.Primum non nocere.  18481848 :: Muerte por cloroformo.Muerte por cloroformo.  18541854 :: Florence Nightingale en Guerra de Crimea.Florence Nightingale en Guerra de Crimea.  18641864 :: Primera Comisión Investigadora sobrePrimera Comisión Investigadora sobre usouso de cloroformo (Reino Unido).de cloroformo (Reino Unido).
    13. 13. – El Código de HammurabiEl Código de Hammurabi es sin lugar a dudas unaes sin lugar a dudas una de las mayoresde las mayores maravillas que nos hamaravillas que nos ha legado la antigüedad, ylegado la antigüedad, y es uno de los primeroses uno de los primeros intentos legislativos delintentos legislativos del ser humanoser humano
    14. 14. Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica  19851985 :: Sociedad Internacional de Garantía de CalidadSociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (ISQua)de la Atención Médica (ISQua)  19871987 :: Carol Lewis (OPS) Auditoría en HospitalCarol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital Almenara.Almenara.  19871987 :: JACHO (Joint Commision on Acreditation ofJACHO (Joint Commision on Acreditation of Health Care Organizations).Health Care Organizations).  19891989 :: White Paper “Working for Patients”.White Paper “Working for Patients”.
    15. 15. Desarrollo de la Auditoría :Desarrollo de la Auditoría : Hitos Históricos en el PerúHitos Históricos en el Perú  1968-711968-71 :: Hospital General de Tacna.Hospital General de Tacna.  19711971 :: Hospital General Base de Abancay.Hospital General Base de Abancay.  19711971 :: Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).  19791979 :: Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.  19871987 :: Carol Lewis en Hospital Almenara.Carol Lewis en Hospital Almenara.  1991-991991-99 :: José Piscoya en Hospital AlmenaraJosé Piscoya en Hospital Almenara  1999 - 091999 - 09:: UNMSM doce Diplomados en UNMSMUNMSM doce Diplomados en UNMSM
    16. 16. Visión de la AuditoríaVisión de la Auditoría ““Auditoría es el proceso crítico del cuidado de laAuditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponersalud, identificando deficiencias para proponer soluciones” (Crombie I.K., 1993).soluciones” (Crombie I.K., 1993).
    17. 17. 1. Génesis de la Auditoría Médica (AM) 2. Desarrollo en el Perú y el Mundo 3. Implementación del método 4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO 5. Perspectivas
    18. 18. Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil ActivoActivo Educ Med 2011; 14 (2): 91-99 Hacia nuevos modelos de enseñanza-aprendizaje en Ciencias de la Salud El Cono del AprendizajeEl Cono del Aprendizaje de Edgar Dalede Edgar Dale El 90% de loEl 90% de lo queque decimosdecimos y hacemosy hacemos Realizar una representación teatralRealizar una representación teatral Simular experiencias realesSimular experiencias reales Hacer la cosa que se intenta aprenderHacer la cosa que se intenta aprender ActividadActividad purapura PasivoPasivo El 70% de loEl 70% de lo queque decimosdecimos Participar en un debateParticipar en un debate Tener una conversaciónTener una conversación Actividad receptivaActividad receptiva y participativay participativa El 50% de loEl 50% de lo queque oímos yoímos y vemosvemos Mirar una películaMirar una película Ir a una exhibiciónIr a una exhibición Ver una demostraciónVer una demostración Ver algo hecho en la realidadVer algo hecho en la realidad ActividadActividad visualvisual El 30% de lo queEl 30% de lo que vemosvemos Dibujos observadosDibujos observados El 20% de lo queEl 20% de lo que oímosoímos Palabras oídasPalabras oídas El 10% de lo queEl 10% de lo que leemosleemos LecturaLectura Actividad verbalActividad verbal Después de 2 semanasDespués de 2 semanas tendemos a recordartendemos a recordar Naturaleza de laNaturaleza de la Actividad involucradaActividad involucrada
    19. 19. LINEA DE TIEMPOLINEA DE TIEMPO 01 DIC0801 DIC08 DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: OBSTRUCCIONOBSTRUCCION INTESTINALINTESTINAL ““SS: I/C CIRUG-I/CSS: I/C CIRUG-I/C PEDIATRIAPEDIATRIA RX ABDOMENRX ABDOMEN TX:SNG+SV+ NPO”TX:SNG+SV+ NPO” 38°.4 C- FC :150xmin Abdomen balonado 01 DIC0801 DIC08 01 DIC0801 DIC08 01DIC0801DIC08 ““Dx. ObstrucciónDx. Obstrucción IntestinalIntestinal SS EXAM DE LAB.SS EXAM DE LAB. Reev. c/resultadosReev. c/resultados I/c Pediatría”I/c Pediatría” ““Dx.Dx. OBST INTESTINALOBST INTESTINAL D/CD/C INTUSUCEPCION”INTUSUCEPCION” ““RX ABDOMEN CONTROL:RX ABDOMEN CONTROL: AUMENTO DE NIVELESAUMENTO DE NIVELES HIDROAEREOS”HIDROAEREOS” Radiografía Abdomen: Niveles . RHA(-) I/C CIRUGÍA HOSPITALIZA EN CIRUGÍA PASA A SOP “AMEG,MEN, MEH”. FEBRIL ABDOMEN DISTENDIDO DOLOROSO MEDICO 1 PEDIATRA 1 CIRUJANO 1 CIRUJANO 1-2 ““Dx.OBSTDx.OBST INTESTINAL. D/CINTESTINAL. D/C INTUSUCEPCIONINTUSUCEPCION TRANS HIDRO-ETRANS HIDRO-E EvaluaciónEvaluación conjunta”conjunta” 11:30 01 DIC0801 DIC08 CIRUJANO 2 Niña de 5 meses, referida de Hospital Público II-1, con Dolor + Distensión abdominal- naúseas + vómitos (2 días) EMERGENCIA HOSPITALIZACION CIRUGIA 09:40 12:30 18:00
    20. 20. Niña de 5 meses, referida de Hospital Público II-1, con Dolor + Distensión abdominal- naúseas + vómitos (2 días) 01DIC0801DIC08 ““DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO PREOP:PREOP: OBSTRUCCIONOBSTRUCCION INTESTINALINTESTINAL DIAGNÓSTICO POSTDIAGNÓSTICO POST OP :OP : INTUSUCEPCIÓNINTUSUCEPCIÓN PASA A UVI “PASA A UVI “ LPE + Resección lateral + Anastomosis T-T 02-03 DIC0802-03 DIC08 04 DIC0804 DIC08 CIRUJANO 2 : REPONECIRUJANO 2 : REPONE SNG.SNG. REPOSICIÓN VOL-VOLREPOSICIÓN VOL-VOL ““DX : EVISCERACIONDX : EVISCERACION DE IV°DE IV° PASA A SOPPASA A SOP Abd distendido, deposic semilíquidas Secreción purulenta HO 3:30Evisceración de Intestino 4:30 SatO2 84%- PA: 160/100 CIRUJANO 1 : Retira SNG- Reinicia LM 19:30Vómito bilioso CIRUJANO 1-2 CIRUJANO 2 CIRUJANO 1 ““Tx : Limpieza de Herida.Tx : Limpieza de Herida. CeftriaxonaCeftriaxona Metronidazol”Metronidazol” 19:30 21:45 05 DIC0805 DIC08 CIRUJANO 1- 2 05 DIC0805 DIC08 RELAPARATO MÍA + ILEOSTOMIA CIRUJANO 1- 2 “DX: PO4 LAP+EVISCER ACIÓN IV° BOLSA DE COLOSTOMIA” SOP UVI SOP
    21. 21. Niña de 5 meses, referida de Hospital Público II-1, con Dolor + Distensión abdominal- naúseas + vómitos (2 días) 06 DIC0806 DIC08 19:30 CIRUJANO 2 :19:30 CIRUJANO 2 : REPONER SNG AREPONER SNG A SUCCION –SUCCION – SUSPENDER VO.SUSPENDER VO. 11:00 CIRUJANO 1- Retirar SNG- Probar TO 2- Retirar S. Vesical 07 DIC0807 DIC08 07 DIC0807 DIC08 DIAGNÓSTICO :DIAGNÓSTICO : EVISCERACIONEVISCERACION RECIDIVANTE DE IV°RECIDIVANTE DE IV° 13:30 SATO2 : 91% SE13:30 SATO2 : 91% SE COLOCA OXIGENOCOLOCA OXIGENO Tx: RETIRAR SNG (09Tx: RETIRAR SNG (09 DIC)DIC) 10 DIC : V{OMITOS10 DIC : V{OMITOS BILIOSOS, ABDBILIOSOS, ABD GLOBULOSOGLOBULOSO TIMPÁNICOTIMPÁNICO 8:30 Evisceración Recidivante Se programa SOP Abd distendido. Ileostomía funcionante RELAP+ ILEOSTOMIA (cambio de posición)+ Drenaje CIRUJANO 1-2 CIRUJANO1 CIRUJANO 1 TX : PASA A SOP (10:00TX : PASA A SOP (10:00 AM)AM) 08 AL 10 DIC0808 AL 10 DIC08 CIRUJANO 1- 3 11 DICO8 Evolución tórpida. Herida dehiscente en su totalidad CIRUJANO 1 20:15 SALE AL HOSP I.S.N- LIMA ESTABLE- AFEBRIL UVI SOP UVI REFEREN
    22. 22. RESULTADOS : Guías de Práctica Clínica del Servicio Quirúrgico de Urgencias: del Hospital de Emergencias Pediátricas (Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños)
    23. 23. DOMINIO PUNTAJ E Alcance y objetivo 55.3 % Participación de los implicados 50% Rigor en la elaboración 47 % Claridad y presentación 45.5% Aplicabilidad 55.7% Independencia editorial 36.3% Calificación: RecomendableCalificación: Recomendable
    24. 24. RESULTADOS : Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America
    25. 25. DOMINIO PUNTAJ E Alcance y objetivo 72 % Participación de los implicados 70 % Rigor en la elaboración 73% Claridad y presentación 72% Aplicabilidad 78% Independencia editorial 65% Calificación: Muy RecomendableCalificación: Muy Recomendable
    26. 26. HALLAZGOSHALLAZGOS  Folio 02Folio 02: El formato de Referencia no lleva el sello del Médico tratante.  Folio 06 : La H.C no consigna Funciones Vitales
    27. 27. Folio07Folio07: El formato de Interconsulta no consigna ni la hora ni la fecha de su contestación, y no detalla el examen fisico. No código CIE10 HALLAZGOSHALLAZGOS
    28. 28. HALLAZGOS : consentimieninformadoo Folio 09:Folio 09: Folio 09: Formato no adecuado para Consentimiento Informado. No cuenta con consentimiento informado en ninguna de las tres intervenciones Quirúrgicas
    29. 29. HALLAZGOS : Folio 10 y 12: El informe de Anestesiología tiene enmendaduras y no cuenta con el sello del Anestesiólogo Folio 11 . El informe Operatorio tiene anotaciones agregadas con lapicero y partes no legibles.
    30. 30. HALLAZGOS : Folio 13 : en el segundo reporte Operatorio no se consigna la hora de inicio ni de término de la Cirugía Folio 14 . No hay una descripción detallada de los hallazgos operatorios
    31. 31. HALLAZGOS : Folio 19 : Existe enmendadura en la fecha de evolución Folio 19-R / Folio 24: Cirujano 1 indica retirar SNG en PO1 de ReLap, y PO2 de 2da ReLap . Corrección de notas de evolución.
    32. 32. HALLAZGOS : Folio 33 : No existe fecha del día de evolución de enfermería, ni n° de cama. Folio 37 : En evolución de enfermería Cirujano 1 da indicaciones Médicas por teléfono.
    33. 33. HALLAZGOS : Folio 52 : No existe ni el sello ni la firma del profesional que brindó atención en la emergencia. Folio 53 : Hoja de Enfermería no consigna datos de la paciente ni el número de H.C. en toda la historia
    34. 34. NO CONFORMIDADES MAYORES Manejo Clínico Inadecuado del Post operatorio de Invaginación intestinal en Niños (Folio 19R Y Folio 24) b) Se controlará el residuo gástrico, en una evolución adecuada será predominantemente Saliva. g) Si hubo resección intestinal e ileostomia, se iniciará la vía oral cuando se haya normalizado el tránsito intestinal.
    35. 35. NO CONFORMIDADES MAYORES  Médico tratante da ordenes médicas por teléfono. (Folio 37) Incumplimiento del Código de ética y Deontología Art. 45° La evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente deben ser realizados por el médico en forma personal, y no a través de terceros no médicos o de medios de comunicación, cualesquiera que éstos sean, a excepción de la telemedicina.
    36. 36. NO CONFORMIDADES MAYORES  Ausencia de Consentimiento Informado en las tres Intervenciones quirúrgicas. Incumplimiento de : . Ley General de Salud N° 26842 – . N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud. . Resolución de Gerencia Central de salud N° 34 - GCPS- ESSALUD-2010. . Código de Ética y Deontología.
    37. 37. NO CONFORMIDADES MAYORES  Ausencia de Consentimiento Informado. LEY GENERAL DE SALUD N° 26842 Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Artículo 27o.- El médico tratante, así como el cirujano- dentista y la obstetriz están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su consentimiento informado.
    38. 38. NO CONFORMIDADES MAYORES  Ausencia de Consentimiento Informado. . N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud.
    39. 39. NO CONFORMIDADES MAYORES  Ausencia de Consentimiento Informado Incumplimiento del Código de Ética y Deontología  Art. 43° Toda intervención o procedimiento médico debe ser realizado con el consentimiento informado del paciente. Ello consiste en que el médico informa completa y claramente al paciente sobre el procedimiento a realizar, comprueba que la información ha sido entendida por éste y, finalmente, el paciente consiente con autonomía.
    40. 40. NO CONFORMIDADES MAYORES  Formato no adecuado de consentimiento informado. (Folio 9) Incumplimiento a la resolución de Gerencia Central de Prestaciones De Salud Nº 34-GCPS-ESSSALUD-2010. Pág. 02
    41. 41. NO CONFORMIDADES MAYORES o No se especifica exámenes de laboratorio en hoja emergencia de acuerdo con diagnóstico (Folio 52) Incumpliendo con la NT N° 022-MINSA/DGSP V.03
    42. 42. NO CONFORMIDADES MAYORES  Demora en la contestación de Interconsultas en el servicio de Emergencia.(Folio 7 y 8) Incumpliendo con la NT N° 042-MINSA/DGSP V.01
    43. 43. NO CONFORMIDADES MAYORES Demora en la contestación de Interconsultas en el servicio de Emergencia. (folio 7 y 8) Incumplimiento de la Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2011 “Normativa para Organización y funcionamiento del sistema de Emergencias y Urgencias del Seguro Social de Salud - Essalud” .   
    44. 44. NO CONFORMIDADES MAYORES El formato de Interconsulta no presenta fecha y hora de contestación, ni detalla examen clínico.(Folio 7) Incumplimiento de la N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud. El informe de Interconsulta debe presentar : • Descripción de los hallazgos. • Exámenes y/o procedimientos realizados. • Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y recomendaciones. • Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la atención. • Fecha y hora de la respuesta
    45. 45. NO CONFORMIDADES MAYORES Demora en la referencia de paciente después de dos reintervenciones quirúrgicas a pesar de evolución tórpida .(Folio 20 R) Incumplimiento del Código de Ética y Deontología Art. 11° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. Art. 50° El médico encargado de las primeras atenciones del paciente, ante la sospecha de tratarse de una patología que requiere atención especializada, deberá remitirlo a un centro o a un médico calificado.
    46. 46. NO CONFORMIDADES MAYORES  No se consigna detalles de informe operatorio del 07/12/08, no presenta reporte de anestesiologia. (Folio 14) Incumpliendo con la NT N° 022-MINSA/DGSP V.03 Pág.16. VI
    47. 47. NO CONFORMIDADES MENORES No uso del CIE - 10, letra ilegible, enmendaduras en Historia Clínica. (Folios10,11,12,19,) Incumpliendo con la NT N° 022- MINSA/DGSP V.03. pág. 04.V
    48. 48. NO CONFORMIDADES MENORES  Ausencia de Sellos, de identificación de profesional tratante en emergencia, de Número de Historia Clínica; datos de examen clínico incompleto (Folios 02,05,06,07,09) Incumpliendo con la NT N° 022- MINSA/DGSP V.03. pág. 04.V
    49. 49. CONCLUSIONES  Incumplimiento de Guías de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños.  Incumplimiento de Referencia oportuna de paciente complicado.  Ausencia de reporte Anestesiológico de la tercera Cirugía del día 07/12/08.  Reporte de datos y hallazgos Operatorios incompletos del día 07/12/08.
    50. 50. CONCLUSIONES  Registro de Historia Clínica incompleta incumpliendo la norma técnica 022- MINSA/DGSP-v02 (Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.  Falta de criterios de búsqueda de otras posibilidades diagnósticas para una evisceración recidivante. (Medición de Presión Intraabdominal).
    51. 51. RECOMENDACIONES  Dar a conocer y aplicar la Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños.  Cumplir y difundir la Norma Técnica de la historia clínica, de los establecimientos del sector salud (NT Nº 022-MINSA/DGSP- V.02)  Difundir el Nuevo formato de
    52. 52. RECOMENDACIONES  Dar a conocer criterios de sospecha y Guías de Manejo de Hipertensión Intraabdominal en niños reoperados.  Cumplir con el Código de Ética y Deontología  Difundir el Nuevo formato de consentimiento Informado para cirugía.
    53. 53. REFERENCIAS  Ley Nº 26842, Ley General de Salud.  Código de Ética y Deontología  Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica” aprobada por R. M. N° 597-2006/MINSA  Norma Técnica Nº 021-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector Salud” aprobada por R. M. N° 769-2004/MINSA  NT N° 031-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de los Servicios de Cuidados Intensivos e Intermedio
    54. 54. REFERENCIAS  Resolución de Gerencia Central de Prestaciones De Salud Nº 34-GCPS-ESSSALUD-2010  NT N° 042-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”  Guías de Práctica Clínica del Servicio Quirúrgico de Urgencias del Hospital de Emergencias Pediátricas. ( Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal en Niños)  Diagnosis and Management of Complicated Intra- abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America
    55. 55. REFERENCIAS • Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 057. GCPS -ESSALUD-2009 :Norma técnica para la admisión y programación de las intervenciones quirúrgicas en los hospitales e institutos del seguro social- Essalud.  Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2001 “Normas para la Atención de Pacientes en los Servicios de Emergencia de Essalud” aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 069-GG-ESSALUD-2001  Norma Técnica N° 018-GG-ESSALUD-2008 “Normas para Proceso de Referencia y Contrarreferencias de ESSALUD”.
    56. 56. Implementando el cambio con ISO 9000Implementando el cambio con ISO 9000 (NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) * A.A. Objetivos y responsabilidades.Objetivos y responsabilidades. B.B. Auditoría.Auditoría. a)a) Inicio.Inicio. d)d) No conformidades: mayor, menor.No conformidades: mayor, menor. b)b) DocumentosDocumentos e)e) Solicitud de acciones correctivasSolicitud de acciones correctivas c)c) Hallazgos.Hallazgos. f)f) Seguimiento.Seguimiento. * Propuesto en 1995 para realizar AUDITORÍA MÉDICA, por el Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil, publicado en el primer número de la Revista de la Sociedad Peruana de Auditoría Médica
    57. 57. Jerarquía de un sistemaJerarquía de un sistema documentado de calidaddocumentado de calidad Guías deGuías de Práctica ClínicaPráctica Clínica Historia ClínicaHistoria Clínica Organización yOrganización y funciones,funciones, Normas yNormas y ProcedimientosProcedimientos Documentos de CalidadDocumentos de Calidad ManualManual de Calidadde Calidad ProcedimientosProcedimientos del Sistema de Calidaddel Sistema de Calidad
    58. 58. ERROR EN MEDICINA *ERROR EN MEDICINA *  Niño con pierna amputada por fractura de tibia,Niño con pierna amputada por fractura de tibia, debido a aparato de yeso inadecuado.debido a aparato de yeso inadecuado.  Mujer de 32 años con Paraparesia luego deMujer de 32 años con Paraparesia luego de Anestesia.Anestesia.  Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego deMujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de biopsia renal.biopsia renal. * Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 2011
    59. 59. Caso Clínico: EnfermeríaCaso Clínico: Enfermería  Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1 el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.  18/09/07 Enfermera anónima escribe:18/09/07 Enfermera anónima escribe: “pasa la noche desorientado, exigiendo dinero“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero para “pagar cuenta”, luego tto, durmiópara “pagar cuenta”, luego tto, durmió relativamente bien, se adm tto indicado …..”relativamente bien, se adm tto indicado …..”
    60. 60. 19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR: 20 X´. Enfermera reporta que pasa la noche con agitación psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción mecánica sufre caída y luego otorragía ” “Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal. Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE Izq, hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “ “IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo. Plan: I/C a Neurocirugía.” Evolución de Neurología:Evolución de Neurología:
    61. 61. TAC de cráneo simple luego de caída.TAC de cráneo simple luego de caída. 19 sep 2007 : 16:03 hrs.
    62. 62. “19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden no operación de su padre, por ser este añoso. 20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco: contusión intraparenquimal temporoparietal derecho, Se evacua hematoma intraparenquimal, 200cc, 20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el Post operatorio inmediato de craneotomía, con Glasgow 3 (V1 TET, Motora 1, ocular 1)” En su evolución desfavorable falleciendo el 22 Set, 07. 18 hrs. EvoluciónEvolución
    63. 63. Auditoría Médica es Educación Médica Continua
    64. 64. Una definición de AuditoríaUna definición de Auditoría ““El análisis crítico y sistemático de la calidad delEl análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico, incluyendo los procedimientoscuidado médico, incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y tratamiento, el usousados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y los resultados para mejorar lade los recursos y los resultados para mejorar la calidad de vida del paciente”calidad de vida del paciente” Working for Patients 1989Working for Patients 1989
    65. 65. Auditoría MédicaAuditoría Médica
    66. 66. DÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍADÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV * 1. Génesis de la Auditoría Médica (AM) 2. Desarrollo en el Perú y el Mundo 3. Implementación del método 4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO 5. Perspectivas * Lima, 09 de abril del 2013
    67. 67. OBJETIVOOBJETIVO Auditar la Calidad de Atención prestada a unAuditar la Calidad de Atención prestada a un paciente hospitalizado , en un Hospital Público depaciente hospitalizado , en un Hospital Público de nivel III-1.nivel III-1. Brindar las respectivas recomendacionesBrindar las respectivas recomendaciones basadas en las conclusiones de la auditoria.basadas en las conclusiones de la auditoria.
    68. 68. ALCANCE DE LA AUDITORÍAALCANCE DE LA AUDITORÍA  La auditoría se desarrolló en un Hospital PúblicoLa auditoría se desarrolló en un Hospital Público nivel III-1,nivel III-1, durante la atención de un paciente endurante la atención de un paciente en los Servicios de Emergencia y Hospitalizaciónlos Servicios de Emergencia y Hospitalización en UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta elen UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta el 18/10/12.18/10/12.
    69. 69. ANTECEDENTESANTECEDENTES  No se han encontrado antecedentes de AuditoriaNo se han encontrado antecedentes de Auditoria en la Calidad de Atención de paciente en elen la Calidad de Atención de paciente en el servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.
    70. 70. 15/10/12 11:00am 15/10/12 12:15pm 15/10/12 Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor precordial de tipo opresivo y disnea ” 15/10/12 15:35 EMERGENCIA – SHOCK TRAUMA UCI COR “I/C UCICOR «Hg,glucosa,urea,creati nina, CPKt-CPKMB, TTP, TP,plaquetas,ex “PA: 150/92, FR: 22x´, FC:109x´, SO295%”. •«Dolor Toracico: SCA STNE Infarto lateral •D/C Congestión pulmonar»“ NPO, Nitroglicerina 50mg ev ranitidina 50 mg , AAS 300MG ,Clopidogrel300mg enoxaparina 80mg atorvastatina 80mg, O2CbN 3L/MIN, Morfina3gr. EV, hgt c/8hrs” No firma-ni sello Enoxiparina 80 mg c/12 hrs aspirina 100 mg c/24, atorvastatina 80 mg c/24, enalapril 5 mg c/12 espironolactona 25 mg c/24 furosemida 20 mg c/8hrs nitroglicerina 50 mg «PA 117/80 FC 90 FR 18 EKG ST V1 V2 V3 Q II III AVF» «IMA STE KK 2 TIMI 5 Falla cardiaca Crónica Tabaquismo x HCL» “Hemograma, glucosa, Urea, creatinina, CPK TOTAL-CPK MB, Troponina, examen de orina, MEDICO GENERAL 01 «D/C SICA: IMA» «Perfil cardiaco, AGA y E» “PA:140/100, FC:100X´, FR:28X´, TEMP:37ºC” «Dolor torácico tipo opresivo hace 2 días» No firma-ni sello “pH:7.58,,K:3.23;”. «Pasa a UCI COR» «EKG infranivel v3-v6 QIII AVF» «SICA STNE, dolor torácico, ECC, falla cardiaca descompensada» IDEM INTERCONSULTA CARDIOLOGO 01 DIAGNOSTIC O TRATAMIENT O PLAN IDEM = Igual a terapeutica
    71. 71. UCI COR IDEM “Troponina I:1306 CPK-MB: 114,Troponina T:0.404, Urea:35; creatinina:0.87 ”. «mismos dx planteados» “PA: 130/88, FR: 17x´, FC:102x´, SO297%”. «Paciente hemodinamicamen te estable. MEDICO GENERAL 2 Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor precordial de tipo opresivo y disnea ” 15/10/12 17:00 «Cateterismo, ecocardiograma» 15/10/12 20:30 IDEM •«IMA STE Anterior KK:1, TIMI:5 •Falla Cardiaca Descompensada •Tabaquismo» “PA: 124/87, FR: 14x´, FC:104x´, SO2 98%”. «Paciente hemodinamicamen te estable” MEDICO GENERAL 3 «Perfil lipídico y tiroideo, ácido úrico Hb glicosilada» 16/10/12 07:00 Se agrega bisoprolol 2,5 mg c/24 hrs «mismos dx planteados» “PA: 112/71, FR: 16x´, FC:96x´, SO2 98%”. «Paciente hemodinamicamen te estable. MEDICO GENERAL 3 «Perfil lipídico y tiroideo, ácido úrico Hb glicosilada» 16/10/12 10:30 FIRMA SIN SELLO «Paciente hemodinamicamen te estable. 16/10/12 20:00 Se agrega «SC con DSVI severa» “PA: 108/64, FR: 20x´, FC:87x´, SO2 95%”. «Paciente hemodinamicamen te estable. FIRMA SIN SELLO «Ecocardiograma : DSVI severa con acinesia apical e hipo cinecia septal e inferior, FE 25 – 30%» Pendiente «cateterismo cardiaco x situación económica» «TGO, TGP, CPK, IDEM
    72. 72. UCI COR Se agrega «misoprolol 5mg» «mismos dx planteados» “PA: 102/79, FR: 14x´, FC:84x´, SO2 95%”. «Paciente hemodinamicamen te estable. SIN FIRMA SIN SELLO Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor precordial 17/10/12 10:40 «Cateterismo, pendiente resultados» 18/10/12 IDEM “PA: 107/60, FR: 18x´, FC:85x´ SO2 98 %”. «Paciente hemodinamicamen te estable. CARDIOLOGO 2 «Cateterismo pendiente por situación económica ? De no realizarse posibilidad de alta» 18/10/12 «Cateterismo vía radial, DA lesión seg. 97% CD lesión 90% y 95%. Angioplastia de DA con implante de stent. Presenta infarto agudo, bloqueo A-V y shock, se realizan maniobras de resucitación. Fallece a las 5:15 pm» CARDIOLOGO 3 17/10/12 SIN FIRMA SIN SELLO «Paciente hemodinamicamen te estable. «mismos dx planteados» F A L L E C I D O 18/10/12 MEDICO GENERAL 4 «Paciente hemodinamicamen te estable. I.C.X. I.C.X. = Instituto Cardiológico X
    73. 73. NO USO FORMATOS INDICADOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD EN TODAS LAS HOJAS DE LA HISTORIA DE LA HISTORIA CLINICA FOLIOS 33 34 35
    74. 74. NO SE REGISTRA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, DESTINO, NO REGISTRO DE SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO DE GUARDIA EN EMERGENCIA. (FOLIO 21)
    75. 75. NO SE REGISTRA EXÁMENES DE LABORATORIO, NO REGISTRO DE SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO DE GUARDIA EN EMERGENCIA (FOLIO 22).
    76. 76. PACIENTE ATENDIDO EN UNIDAD ESPECIALIZADA POR MEDICOS GENERALES FOLIOS 23,29,31,32,33,34, 36 Médico cirujano
    77. 77. NO REGISTRO DE SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO ASISTENTE EN LA HISTORIA CLÍNICA DE UCI- CORONARIAS. (FOLIO 28)
    78. 78. NO REGISTRO DE NOMBRES Y APELLIDOS DE PACIENTE, NÚMERO DE CAMA Y NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA FOLIOS 22 28 30 31 32 33 35 37 40 42
    79. 79. NO REGISTRO DE HORA EN EVOLUCIONES FOLIOS 32 33 34 35 36 37
    80. 80. NO SE REGISTRA EN FORMATO DE INTERCONSULTA FECHA NI HORA EN QUE FUE SOLICITADA Y RESPONDIDA FOLIO 43
    81. 81. EN LOS DIAGNÓSTIC OS REGISTRAD OS NO SE HACE USO DEL CIE -10 22 23 28 29 31 32 34 36 38
    82. 82. SE HACE USO DE ABREVIATURA S NO ESTANDARIZA DAS, ENMENDADUR AS Y LETRA ILEGIBLE
    83. 83. NO SE CONSIGNA EN HISTORIA CLÍNICA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO REALIZADO NO SE CONSIGNA EN HISTORIA CLÍNICA INFORME DE PROCEDIMIENTO DE CATETERISMO CARDIACO
    84. 84. MEDICO CARDIÓLOGO DESCRIBE EL PROCEDIMIENTO EXTRAMURAL “CAT” CON FECHA “18-X-12” EN HOJA CON FORMATO DEL HOSPITAL PUBLICO III- 1 FOLIO 37 EL PROCEDIMIENTO, SEGÚN EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA, SE REALIZO EN “INSTITUTO CARDIOLÓGICO” , NO SE CONSIGNA ORDEN DE SALIDA DEL HOSPITAL EN HISTORIA CLINICA
    85. 85. EVOLUCIONES NO SIGUEN SISTEMA SOAP FOLIOS 23 29 30 31 32 33 35
    86. 86. EVOLUCIONES SIN SELLO NI FIRMA DE PERSONA RESPONSABLE FOLIOS 22 23 31 33
    87. 87. NO CONFORMIDADES MAYORES Indicación de procedimiento realizado no se correlaciona con indicaciones establecidas por medicina basada en evidencias y guía de práctica clínica
    88. 88. NO CONFORMIDADES MAYORES El cateterismo cardiaco no se ha realizado dentro de las 12 horas de diagnosticado el IMA
    89. 89. NO CONFORMIDADES MAYORES El cateterismo cardiaco no se ha realizado dentro de las 12 horas de diagnosticado el IMA
    90. 90. Guia muy recomendableGuia muy recomendable
    91. 91. NO CONFORMIDADES MAYORES El score de riesgo TIMI y Killip-Kimball registrados en historia clínica no son concordantes con los obtenidos según tablas. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary unit. Am J - Cardiology 1967; 20:457-64.
    92. 92. NO CONFORMIDADES MAYORES No se consigna en historia clínica consentimiento informado para el procedimiento realizado
    93. 93. NO CONFORMIDADES MENORES Manejo del paciente por médicos generales en el servicio de emergencia y unidad de cuidados intensivos •Incumple NTS N° 031-MINSA/DGSP – V.01 Norma Técnica de los Servicios de Cuidados intensivos e intermedios
    94. 94. NO CONFORMIDADES MAYORES No hay orden de salida del paciente fuera del hospital al centro donde se realiza el procedimiento.
    95. 95. •Incumple NTS N° 022-MINSA/DGSP – V.02 NO CONFORMIDADES MENORES En hoja de emergencia no se registra datos de profesional a cargo
    96. 96. NO CONFORMIDADES MENORES Manejo del paciente en Unidad de Shock Trauma en Emergencia es llevada a cabo solo por un profesional •Incumple NTS N° 042-MINSA/DGSP – V.01 Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia
    97. 97. NO CONFORMIDADES MENORES Los formatos de interconsulta se llenan de forma incompleta •Incumple NTS N° 022-MINSA/DGSP – V.02
    98. 98. NO CONFORMIDADES MENORES No se registra Código CIE 10 en diagnósticos de Historia Clínica de hospitalización
    99. 99. NO CONFORMIDADES MENORES Se usa siglas y abreviaturas no estandarizadas en la mayor parte del contenido de la historia clínica con algunas evoluciones escritas con letra ilegible
    100. 100. NO CONFORMIDADES MENORES No se consigna los nombres, apellidos y número de Historia Clínica en todas las hojas de la historia clínica de hospitalización •Incumple NTS N° 022-MINSA/DGSP – V.02
    101. 101. CONCLUSIONES • La indicación del procedimiento de revascularización en el paciente pasadas las 24 horas después del IAM no se correlaciona con lo establecido en la medicina basada en evidencias y guías de práctica clínica • En la evaluación del paciente tanto en emergencia como en hospitalización se hace uso del score de riesgo TIMI y Killip-Kimball cuyos valores obtenidos no son concordantes con los obtenidos según tablas.
    102. 102.  Todo paciente que requiera procedimientos fueraTodo paciente que requiera procedimientos fuera del establecimiento de salud debe ser referidodel establecimiento de salud debe ser referido siguiendo la Norma Técnica 018 MINSA desiguiendo la Norma Técnica 018 MINSA de Referencia y Contrareferencia.Referencia y Contrareferencia. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
    103. 103. CONCLUSIONES • La ausencia en la Historia Clínica del consentimiento informado para el procedimiento realizado incumple lo establecido por la Ley General de Salud Ley Nro 26842 en su articulo cuarto en donde se establece la obligatoriedad de este documento. • Paciente es atendido en unidad de Shock Trauma en emergencia al ingreso no registrándose en Historia Clínica ni la firma ni el sello del profesional a cargo de esta atención
    104. 104. CONCLUSIONES •La Historia Clínica incumple en mas de un punto la Norma técnica de Salud para la gestión de Historia Clínica (NTS 022): no consigna consentimiento informado, formato de interconsulta llenado parcialmente, ausencia de firma y sello en evoluciones, registro de los diagnósticos sin CIE 10, uso de siglas y abreviaturas no estandarizadas, entre otros hallazgos descritos anteriormente. • El manejo del paciente en unidad de cuidados intensivos especializada es llevado a cabo por médicos generales sin registro nacional de especialistas.
    105. 105. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES  Adaptar Guías de Práctica Clínica para el manejoAdaptar Guías de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio conde pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST e Intervencionismoelevación del segmento ST e Intervencionismo coronario percutáneo en el Servicio decoronario percutáneo en el Servicio de Emergencia y Unidades de Cuidados IntensivosEmergencia y Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios, a las GPC vigentes elaboradas por laCoronarios, a las GPC vigentes elaboradas por la Sociedad Europea y Americana del Corazón paraSociedad Europea y Americana del Corazón para este tipo de patologías.este tipo de patologías.
    106. 106.  Aplicar los score de riesgo TIMI y Killip-KimballAplicar los score de riesgo TIMI y Killip-Kimball siguiendo las tablas establecidas en correlaciónsiguiendo las tablas establecidas en correlación con la evaluación médica y hallazgos de lacon la evaluación médica y hallazgos de la histotia clínica en los servicios de Emergencia yhistotia clínica en los servicios de Emergencia y Unidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos  Responsable: Jefe del servicio de Emergencia yResponsable: Jefe del servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosUnidad de Cuidados Intensivos Coronarios RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
    107. 107. • Todo procedimiento invasivo realizado en elTodo procedimiento invasivo realizado en el paciente debe tener consentimiento informado depaciente debe tener consentimiento informado de acuerdo a los establecido en laacuerdo a los establecido en la NTS N° 022-NTS N° 022- MINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 LeyMINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 Ley general de saludgeneral de salud  Responsable: Jefe del servicio de Emergencia yResponsable: Jefe del servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosUnidad de Cuidados Intensivos Coronarios RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
    108. 108. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES  Cumplir NTS 018-MINSA (referencia yCumplir NTS 018-MINSA (referencia y contrareferencia):contrareferencia): - Decidir la referencia de acuerdo a las GPCDecidir la referencia de acuerdo a las GPC - Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino,Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino, medico responsable, etc.)medico responsable, etc.) - Registro de fallecimiento en formato deRegistro de fallecimiento en formato de contrareferenciacontrareferencia
    109. 109.  Todo procedimiento, evaluación e indicaciónTodo procedimiento, evaluación e indicación elaborado por medico general o en formaciónelaborado por medico general o en formación (residente), debe ser refrendado con firma y sello(residente), debe ser refrendado con firma y sello del médico especialista de turno del servicio.del médico especialista de turno del servicio.  Responsable Jefe del Servicio de Cirugía.Responsable Jefe del Servicio de Cirugía.  Plazo: Inmediato.Plazo: Inmediato. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
    110. 110.  Cumplir la NTS N° 042 - MINSACumplir la NTS N° 042 - MINSA (servicios de emergencia):(servicios de emergencia):  La atención en Shock Trauma es de manejoLa atención en Shock Trauma es de manejo multidisciplinario, liderado por medico emegencista.multidisciplinario, liderado por medico emegencista.  Cumplir la NTS N° 031-MINSACumplir la NTS N° 031-MINSA (Cuidados intensivos e intermedios):(Cuidados intensivos e intermedios):  El manejo del paciente debe ser por médicosEl manejo del paciente debe ser por médicos especialistasespecialistas RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
    111. 111.  Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:  Registro completo de formatos básicos deRegistro completo de formatos básicos de hospitalización y formatos especiales.hospitalización y formatos especiales.  Elaboración y registro del proceso técnico asistencialElaboración y registro del proceso técnico asistencial  Registro del CIE 10 en los diagnósticos consignadosRegistro del CIE 10 en los diagnósticos consignados  Consignar fecha y hora en cada atenciónConsignar fecha y hora en cada atención  No consignar abreviaturas no estandarizadas.No consignar abreviaturas no estandarizadas. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
    112. 112. 1.1. COLEGIO MEDICO DEL PERU: (COLEGIO MEDICO DEL PERU: (hhttp://www.cmp.org.pe/ttp://www.cmp.org.pe/),), ¿Conoce a su médico?¿Conoce a su médico? 2.2. NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LANTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.HISTORIA CLÍNICA. 3.3. NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DENTS N° 042-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.EMERGENCIA. 4.4. NTS N° 031-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DENTS N° 031-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOSCUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS 5.5. NTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA YNTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSACONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSA 6.6. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO,GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO, SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005 7.7. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992. BIBLIOGRAFIA
    113. 113. 1. Génesis de la Auditoría Médica (AM) 2. Desarrollo en el Perú y el Mundo 3. Implementación del método 4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO 5. Perspectivas
    114. 114. The universal protocol The Universal Protocol is a three-step process in which each step is complementary and adds redundancy to the practice of confirming the correct patient, site and procedure. Step 1. Verification: This consists of verifying the correct patient, site and procedure at every stage from the time a decision is made to operate to the time the patient undergoes the operation. This should be done: • when the procedure is scheduled; • at the time of admission or entry to the operating theatre; • any time the responsibility for care of the patient is transferred to another person; and • before the patient leaves the preoperative area or enters the procedure or surgical room.
    115. 115. José Piscoya yJosé Piscoya y Avedis DonabedianAvedis Donabedian

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