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Stenosi Valvolare Aortica SVA: valutazione ecocardiografica
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Stenosi Valvolare Aortica SVA: valutazione ecocardiografica

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Valutazione ecocardiografica di una stenosi valvolare aortica

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  • Raster Image \\rasters\\mays03.tif
  • CP1061805 Oh,JK CW 5-13-2002 Apical 60%, Right parasternal 19%, Subcostal 8%, SSN 6%, Rt Supraclavicular 5%, Left parasternal 2%
  • Variation of energy loss as a function of EOA (left) when AA remains constant and as a function of AA (right) when EOA remains constant. Transvalvular flow rate was assumed to be 250 mL/s.
  • Characterization of 512 consecutive patients with severe AS (AVAi 0.50) based on for SVi > or ≤35 mL/m2 and mean pressure gradient > or ≤40 mmHg (data taken from Hachicha et al.2). AVA, aortic valve area; AVR, aortic valve replacement; LVEDD, left ventricular end-diastolic diameter; LVDEVI, left ventricular end-diastolic volume index; SVi, stroke volume index; Zva, valvulo-arterial impedance.
  • Overall survival in the four groups of patients (Figure 2) as a function of the type of treatment: medical vs. surgical (data taken from Hachicha et al.2).
  • TEE imaging study to be obtained in the following views (pre-procedure): A. The 5-chamber view (Omniplane 0°) with the aortic valve in the center of the screen Mandatory views: Standard 2D imaging Zoom mode of LVOT and AV (ensure maximum width of LVOT, AV, and aortic sinuses) CFD to demonstrate any AR jet(s) Zoom mode to show MV leaflets CFD for MR (zoom mode on MR jet) Pull back to image aortic root and proximal portion of ascending aorta 2D imaging of LV at mid-papillary muscle level (short axis) 2D imaging of descending aorta (short axis) B. The longitudinal imaging plane (Omniplane 90°) with the aortic valve and ascending aorta shown horizontally. Mandatory views: 2D imaging of AV 2D of aortic valve with CFD Zoom mode on AV Zoom mode on AV with CFD to assess presence and/or determine origin of AR 2D imaging of MV and CFD to determine MR Zoom image of LAA
  • Event-free survival as a function of the level of rest mean gradient (A), increase in gradient during exercise (B), and combination of rest gradient and exercise-induced increase in gradient (C). MG, mean gradient; Exer. ΔMG, exercise-induced increase in mean gradient.

Stenosi Valvolare Aortica SVA: valutazione ecocardiografica Stenosi Valvolare Aortica SVA: valutazione ecocardiografica Presentation Transcript

  • Stenosi valvolare aortica (SVA) : valutazione ecocardiografica (Dr. Antonio Federico)
  • Memorandum: 1) per la valutazione della severità della SVA non basta la stima del gradiente e della velocità transvalvolare 2) La severità della SVA è data dalla misura dell’area valvolare Metodi per la stima dell’area valvolare: Area anatomica Equazione di continuità
  • Pitfalls nella stima dell’equazione di continuità
    • Misura del diametro del LVOT
    • Sovrastima del VTI in LVOT per errato posizionamento del volume campione
    • Sottostima del gradiente transvalvolare aortico per imperfetto allineamento del fascio CW
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  • Continuity Equation LVOT flow = AV flow = A AV x TVI AV A LVOT x TVI LVOT A AV = (A LVOT x TVI LVOT ) / TVI AV CP1061805-18 TVI LVOT By PW A LVOT V AV A AV V LVOT Time TVI AV By CW Time View slide
  • Pitfalls in Doppler Assessment Aortic Stenosis: LVOT Doppler Increased LVOT TVI / velocity Correct LVOT TVI / velocity Error Correct
    • Normal LVOT TVI: 18-22 cm
  • Doppler Echocardiography: Multiple Windows Apical 60% Right parasternal 19% Subcostal 8%
  • Dimensionless Severity Index
    • Se il diametro del tratto di efflusso VS non è misurabile usa:
    • Dimensionless index = TVI LVOT
    • _________________________________
            • TVI AV
    • Severity index < 0.25 indicates severe AS
  • Metodi di verifica dell’ equazione di continuità
    • Al numeratore della formula dell’E.C. c’è la gittata sistolica. Si può usare quindi questo parametro anche se stimato con metodi diversi per es. con Simpson e/o 3D
    • Valuta area LVOT in 3D
    • Valuta AVA in 3D
  • Valutazione area valvolare aortica con ECO 3D
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  • Valutazione area LVOT con ECO 3D
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  • Pressure Recovery Più il flusso si avvicina all’orifizio stenotico più aumentà la velocità (Energia cinetica) e si riduce la pressione (energia potenziale). A livello della stenosi sarà quindi massima la velocità e minima la pressione. Subito a valle della stenosi inizia il processo inverso: si riduce la velocità ed aumenta la pressione.
  • Copyright ©2000 American Heart Association Garcia, D. et al. Circulation 2000;101:765-771 Schematic representation of system composed of left ventricle, aortic valve, and ascending aorta, with corresponding static pressure (P) and energy in terms of total pressure (P+4V2) ,
  • Pressure Recovery
    • Il fenomeno del recupero di pressione a valle della stenosi è tanto maggiore quanto minore è la sezione del vaso (cioè dell’aorta ascendente),
    • In caso di aorta “piccola” (< 30 mm) si verifica perciò una soprastima della stenosi se non si tiene conto di ciò correggendo opportunamente usando la formula dell’ELI (Energy Loss Index)
  • Copyright ©2000 American Heart Association Garcia, D. et al. Circulation 2000;101:765-771 Variation of energy loss as a function of EOA (left) when AA remains constant and as a function of AA (right) when EOA remains constant. ( Transvalvular flow rate: 250 mL/s)
  • Copyright ©2010 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Bahlmann, E. et al. J Am Coll Cardiol Img 2010;3:555-562 Reclassification From Severe to Nonsevere AS by Pressure Recovery Adjustment ELI= AVA x AA/AA - AVA BSA
  • Valutazione della severità della SVA a basso gradiente (medio < 30 mm Hg) (LF/LGAS)
    • DVI (< 0.25: SVA severa)
    • LVEF/gradiente max (< 0,8: SVA severa)
    • Stress ECO (DSE: dobutamine stress echo) :
    • per differenziare stenosi fissa da pseudostenosi; valutazione riserva contrattile (CR)
  • Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Tribouilloy, C. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-1873 Prognostic Impact of AVR in LF/LGAS Patients Without CR on DSE Absence of CR during DSE was classically defined as the absence of increase in stroke volume of 20% compared with the baseline value
  • Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Tribouilloy, C. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-1873 Influence of MPG and CAD on Survival in LF/LGAS Patients Without CR on DSE
  • SVA PLF (Stenosi valvore aortica con paradoxical low flow)
  • SVA basso gradiente “normale” F.E.
    • Studio retrospettivo: 542 pz. con SVA severa (AVA < 0,6 cm2/m2) + F.E. > 50%
    • 361 con SVI normale (> 35 cc/m2) (NF)
    • 181 con SVI ridotto (< 35 cc/m2) (PLF)
    • Differenze significative fra gruppo PLF e gruppo NF :
    • Sesso femminile
    • Gradiente transvalvolare aortico medio più basso (32 + 17 vs 40 + 15 mm Hg)
    • VTDIVSx minore (52 + 12 vs 59 + 13 cc)
    • FEVSx minore (62 % + 8 % vs 68 % + 7 %)
    • Maggiore impedenza valvulo-arteriosa (ZVA > 5,5 mm Hg/ml/m2)
    • Minore sopravvivenza a 3 anni
    Circulation. 2007;115:2856-2864
  • Copyright ©2007 American Heart Association Hachicha, Z. et al. Circulation 2007;115:2856-2864 Overall survival in the patients with NF and in those with PLF
  • Copyright ©2007 American Heart Association Hachicha, Z. et al. Circulation 2007;115:2856-2864 Overall survival according to valvulo-arterial impedance (Zva) ZVA= SP + M.G. SVi
  • Copyright ©2007 American Heart Association Hachicha, Z. et al. Circulation 2007;115:2856-2864 Overall survival in the patients with NF and in those with PLF as a function of the type of treatment: medical versus surgical
  • Characterization of 512 consecutive patients with severe AS (AVAi <0.6 cm2/m2) and preserved ejection fraction (>0.50) based on for SVi > or ≤35 mL/m2 and mean pressure gradient > or ≤40 mmHg (data taken from Hachicha et al). Dumesnil J G et al. Eur Heart J 2010;31:281-289 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.
  • Overall survival in the four groups of patients (Figure 2) as a function of the type of treatment: medical vs. surgical Dumesnil J G et al. Eur Heart J 2010;31:281-289 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.
  • In sintesi
    • I Pazienti con SVA severa PLF rispetto ai NF hanno una prognosi peggiore:
    • per mortalità e morbilità
    • specialmente se lasciati in terapia medica
    • E’ perciò molto importante riconoscere questo quadro per procedere a sostituzione valvolare
  • Funzione sistolica V. Sx.
    • Lo studio della funzione sistolica del V. Sx riveste un’importanza fondamentale nella valutazione della SVA
    • Non dimenticare che il gradiente è flusso dipendente e che perciò un gradiente basso non significa necessariamente stenosi non critica
    • Oltre alla F.E. valuta anche la gittata sistolica e il postcarico del V. Sx
  • METODICHE DI VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE SISTOLICA DEL V. Sx.
  • Teicholz e Simpson
  • 3 D
  • Funzione sistolica V.Sx. Strain longitudinale
  • Strain circonferenziale
  • Funzione sistolica V. Sx e SVA
    • In Pazienti con SVA, si verificano significativi incrementi dei 3 tipi di strain e strain rate nel follow up a lungo termine dopo sostituzione valvolare
    • Questi incrementi sono più sensibili per lo strain radiale e circonferenziale
    • ( Delgado V et al. Eur Heart J 2009;30:3037-3047)
  • Altre modalità di valutazione della funzione sistolica globale del V. Sx
  • 1)MAD (Mitral annulus displacement con speckle tracking) > 10 cm: F.E. > 55 % (1) 2) MPI (TDI) < 60% (2) 3) Sm (Velocità sistolica dell’anulus mitralico al TDI) > 7,5 cm/sec : F.E. > 55%
            • 1) JASE 2005; 18:1266-1269
    • 2) JASE 2005; 18: 1270-1276
  • Rischio bassa portata post CCH per ostruzione intraventricolare ( I.V.A.F.V.: intraventricular abnormal flow velocity)
  • Fattori ecocardiografici di rischio per I.V.A.F.V. post SVA
    • LVEDD (mm) 44 + 4,6 (< 42 mm *)
    • IVS/PW 1,38 + 0,17 (> 1,45 *)
    • FS (%) 49 + 5
    • IV flow vel. (m/sec) 1,20 + 0,5 (1,23 m/sec *)
    • (* valori associati al 95% di probabilità di IVAFV post SVA)
    • (IVAFV : intraventricular abnormal flow velocity)
    Circulation 1996; 93:712 - 719
  • MORBILITA’ PERIOPERATORIA POST SVA (casistica MCH 2005) BASSA PORTATA (Tot. 105 : 30 %) 5 3 16 81 (77 %) (15 %) (5 %) (3 %) N.B.: I Pazienti a maggior rischio sono quelli con F.E. > 50% !!!!
  • PROPOSTA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE OPERATO PER STENOSI VALVOLARE AORTICA E CON F.E. NORMALE O SUPERNORMALE
    • NO SI: valuta funzione V. Dx
    • Funzione diastolica V. Sx
    • c) Spessore SIV/PP > 1,4; Vel. intra V. Sx. > 1,2 m/sec; DTDVSx < 42 mm
    Rischio di bassa portata per ostruzione medioventricolare post CCH : Dati eco necessari (oltre a gradienti transvalvolari ed area valvolare): a) Insufficienza mitralica: grado ed etiologia (funzionale o degenerativa ?) Considera chirurgia mitralica No inotropi e vasodilatatori Considera ablazione di f.a. No diuretici e vasodilatatori Betabloccanti Considera miectomia estesa Betabloccanti Misure post CCH (T.I.) Misure CCH Misure pre CCH
  • I.M. moderata associata a SVA severa: quando sostituire anche la mitrale ?
  •  
    • Methods : 408 consecutive elderly ( > 70 years) who underwent isolated AVR from January 1983 to February 2004. Patients were stratified into no/mild MR (Group I; n=338) versus moderate MR (Group II; n=70) on preoperative echocardiogram.
    • Conclusions. Moderate MR is an independent risk factor impacting long term survival in elderly patients undergoing AVR. Therefore patients with intrinsic mitral valve disease should be considered for concomitant MV surgery.
  • Fattori di rischio per fibrillazione atriale post SVA
    • Età
    • Ingrandimento atriale sinistro
    • Pregressi episodi di f.a.
    • Comorbidità (ipertensione, arteriopatia periferica, BPCO, I.R., ecc.)
    • Insufficienza cardiaca
    • Uso di inotropi nel postoperatorio
    • No betabloccanti nel preoperaotorio
    • >300 BESV/24 h
    • SVT nelle 24 h precedenti la SVA
    Ital Heart J. 2001 Jul;2(7):507-12 J Heart Valve Dis. 2003 Mar;12(2):136-41 Clin Cardiol. 2005 Mar;28(3):131-5 J Card Surg. 2005 Sep-Oct;20(5):425-31 Arch Med Sci 2007; 3, 3: 229-239
  • PAVR (Percutaneous aortic valve replacement)
  • ECO – TEE o TTE per TAVI
    • Misurazione accurata anulus
    • Misurazione diametro seno di Valsalva
    • Misurazione giunzione seno-tubolare
    • Misurazione diametro aorta ascendente a 5 cm dall’anulus
    • Valutazione presenza di calcio sui lembi
    • Valutazione insuff. Mitralica
    • Valutazione ipertrofia ventricolare
  • Test da sforzo e SVA
    • Il test da sforzo, anche se normale, ha un potere prognotico aggiuntivo per quanto riguarda il rischio di eventi a distanza (2 anni)
    • Il valore prognostico si incrementa se il gradiente medio a riposo > 35 mm Hg
  • Among 135 patients with normal exercise test 67 had an event (AVR for symptoms or cardiovascular death) at a mean follow-up of 20+14 months. The variables independently associated with events were: . age ≥65 years, . diabetes, . LV hypertrophy, . resting mean gradient > 35 mmHg . exercise-induced increase in mean gradient > 20 mmHg
  • Event-free survival as a function of the level of rest mean gradient (A), increase in gradient during exercise (B), and combination of rest gradient and exercise-induced increase in gradient (C). Maréchaux S et al. Eur Heart J 2010;31:1390-1397 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
  • 1) CONCLUSIONI: guarda la valvola
    • Severità SVA: Vmax, Grad. Med.; (AVA); AVAi
    • Postcarico: PAS, SAC; ZVi
    • Recovery Pressure Phenomenon (ELI)
    • Mobilità e calcificazioni valvolari
  • 2) CONCLUSIONI: guarda il V. Sx.
    • Geometria: Massa; LVEDD; LVEDVi; RWT; SIV/PP
    • Funzione sist.: SVi; F.E. ( + TDI/speckle anulus mitral.)
    • Funz. diast.: ( S/D; Em/Ea; pattern mitralico)
    • Postcarico: PAS, SAC; ZVi
    • Gradiente I.V .
  • 3) CONCLUSIONI
    • Diametro di anulus, radice aortica, JST; aorta asc.
    • Valutazione insufficienza mitralica (organica/funzionale; entità rigurgito)
    • Valutazione arco aortico (se fattibile)
    • Funzione V.Dx. (in alcuni casi)
  • Non dimenticare che il gradiente è flusso dipendente e che perciò un gradiente basso non significa necessariamente stenosi non critica Oltre alla F.E. valuta perciò anche la gittata sistolica e il postcarico del V. Sx