Tratamiento de la obesidad infantil

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  • The traditional model of a pediatric medical visit consists of approaching a unique problem that requires a specific diagnosis and treatment, such as an otitis media. H o wever, some medical conditions require a broad approach that includes education as part of treatment, where the child and their family participate in a broad treatment program that includes medical intervention that is not isolated but rather engages with the community and the environment for a complete treatment. If the medical system functions on its own, it becomes limited in its intervention and is therefore inefficient. Eventually psycological support needs to be engaged with the rest of the system
  • An integrative view of obesity Suplemento del AJCN 2010 Aumenton en los ultimos 200 años la ob debido a la industrializacion Se triplico la ob extrema (IMC >40) Comorbilidades de la ob centrados en la masa grasa como organo endocrino, con bajo grado de inflamación y leptina como potente regulador del bce E, apetito y saciedad No todos los humanos tienen la misma faciliodad para ganar peso. Incluso no todos los que ganan peso tienen el mismo riesgo CV Inflamación del tej adiposo es clave en la IR y disfuncion endotelial Ttos controlar porciones y aumentar AF Aumentar F y V, granos enteros , nueces W3 W6 disminuyen la inflamación e IR Blueberry powder en ratas protege de la inflamacuion e IR por efectoo antioxidante Bajo IG DASH dietary approches to stop hipertensión trial El > incremento de la ob fue en mujeres y niños. Plantea cx como tto que se va a generalizar a edades tempranas Los expositores sugieren aumento de impuestos en alimentos pobres en nutricionalmente (dulces, bebidas azucaradas) y subsidios para F y V Ademas del desbalance entre ingesta y gasyto, Keith agrega otros factores como falta de sueño, medio intrauterino, disminución de la variabilidad de Temp. Ambiental Thrifty gene por otro lado La prediccion es que esta sera la primer generacion en US que tendra menor longevidad que sus padres “ Es nuestra responsabilidad como profesionales de la salud el hacer mas que simplemente estudiar la epidemia de obesidad , necesitamos revertirla”
  • Meta IMC <Pc 85 aunque algunos niños con IMC 85-95 son sanos
  • Consensus Statement J Clin Endocr Metab 2005 Por que intervencvion temprana? Los niños y adolescentes obesos , igual que los adultos, tienen el riesgo de desarrollar comorbilidades y sufren distress emocional. La vulnerabilidad de estos niños obesos a complicaciones severas hace que la prevencion y el tto sean irrefutables A que punto se justifica la intervención? Niños obesos e incluso con SO pueden tener qumento de glu en ayunas, insulina, TG, PCR e IL-6 y el riesgo de intolerancia a la glucosa y aumento de TA con IMC>2. En contraste, la dislipidemis, HTA y intolerancia a la glucosa son muy infrecentes en niños conpeso normal (IMC<Pc 85) Entonces modificar dieta y estilo de vida en 85-95 y ser mas agresivo en > Pc 95 o 2 DS o menor grado de obesidad pero con complicaciones metabolicas , ortopedicas, cardiorrespiratorias o psicologicas A que edad comenzar el tto? Niñez la ob severa en niños pequeños se asocia a SAOS y a alteraciones ortopedicas (Blount) algunos niños ob desarrollan int a la glu, DBT, dislipidemia, HT incluso antes del comienzo de la pubertad 3) el exceso de ganancia de peso entrelos 2 y 5 años aumenta el riesgo de obesidad adulta e int a la glu especialmente en padres ob y /o DBT Lesiones vasculares temporanas en niños de 3 a 8 años sosteniendo que la aterogenesosi comienza e ala infancia Tto en la infancia seria mas efectivo que en la ob ya establecida y severa de la adolescencia y adultea Cuales son los obj? Individuañlizados
  • Los habitos a limentarios adquiridos en la infancia pernsisten hasta la adultez El ambiente familiar nutricional incluye conducta alimentaria de los padres y practicas de alimentación hacia sus hijos Chicos de 1 a 3 añps regulan su ingesta E en presencia de una anmplia variedad ofrecida de alimentos Desarrollo de aceptación de un alimento Exposición repetida Efecto medicinal gusta mas un alimento en salud que en enfermedad Alimentos de > d E sion mas aceptados Influencia del ambiente familiar lo q el niño consume… estilo de alimentación (porciones, disponibilidad de alimentos, tpos, forma de prepararlos), composición de la dieta , preferencias alimentarias, restaurant vs casa , en la mesa o fuera el gasto E patrones de AF, preferencias de AF, provision de oportunidades de ser activo
  • A novel intervention Demuestra en un estudio randomizado en niñas y adolescentes ob , como un programa de intervención con material puede ser utilizado para generar interes en el descenso de peso Pomietto The US Institute of Medicine recomienda que rutinariamente track el BMI y ofrezcan consejo sobre habitos de estilo de vida saludable En el Children hospital de Seattle se formo en el 2002 el Children `s Obesity Action Team (COAT) dedicado a promover ejercicios de autorregulación alimetaria, actividades y emociones en un contexto socioecologico. Con sesiones sobre caoching (EM, ejercicio para reconocer hambre/saciedad, responsabilidad compartida en la alimentación, información sobre alimentación y AF especifica para edad. Propuestas desayuno diario, 5 porc F y V, m< 2 hs TV, > 1 hora AF, liomitar gaseosas azucaradas HOPE. Health and Obesity Prevention and Education Proyecto multidisciplinario para counseling a pediatras sobre estilo de vida saludable. Como reconocer niños con riesgo de obesidad y promover peso saludable en ellos y sus familias basados en Expert Cometee 2007 (Barlow) Los profecioneles que participaron en el entrenamiento refirieron barreras en el manejo de la enfermedad como : pobres resuñltados, temor al upsetting y pobre reembolso economico Melisa Wake Publicación que duda de la efectividad en la medicion sistematica del IMC hasta que existan ttos mas efectivos Estudios observacionales sugieren que los resultados son mejores si la ob es tratada en forma tem,prana que tardia A <edad de tto, > posibilidad de éxito La imp del tto temprano es further underpinned by resaarch suggesting que los efectos adversos de la ob accrue durante la infancia pero resuelven con el tto de la ob Adolescentes normopeso y antecedentes de SP/OB eran similares a los que no tenias este antecedente remarcando el potencial efecto del tto a temprana edad en revertir future helath burden Family Wheight School Pietrobelli/Nowiecka Tto grupal efectivo en adolescentes con SZ BMI <3,5 comparado con controles en lista de espera No efectivo en adolescentes con SZ BMI >3,5
  • Interventions for Treating ob in children Cochrane 2010 Busqueda entre 1985-2008 unico requisito intervencion seis meses (porque hasta los 3 meses suelen ser efectivos pero no lo son a largo plazo). Menores de 18 años Quedaron 64 trials controlados (5230 pacientes) AF, dieta, conductual (terapia con el obj de generar cambios en patrones y acciones en relacion a ingesta AF act sedentarias ambiente fliar ) y farmacos. No cirugia RR hombres 68 a 73 años 1.8 para mortalidad y 2.3 para enf coronaria Ser obeso en la adolescencia fue > predictor de riesgo que ser ob en la adultez Resultados <12 años Dieta Epstein demostro efectos beneficiosos que perduraban hasta los 24 meses en su trial “haciendo elecciones mas saludables” vs “disminuir alimentos de alta d E” AF non dif signifs. En distintos brazos a los 6 meses 12 años Dieta + efectivo disminución IG que baja grasa AF no diferencias signifs. A los 6 meses Conductual Mejoria con estrategias conductuales Especialmente en ttos basados en la flia y programas intensivos de estilo de vida Los descensos de peso son leves ( - 0,14 SZ IMC) Otros estudios no encontraron diferencias significativos Drogas Metformina Freemark 2001 0,5 gr 2 veces/dia Srinivasan 2006 1 gr 2 veces /dia por 6 meses Sin analisis basados en intention to treat . no hubo efectos adversos Orlistat Chanoine 2005 Maahs 2006 120 mg 3 veces/ dia + multivitaminicos -0,76 U a los 6 meses vs placebo Efectos adversos GI Sibutramina Bertowitz 2003/2006 Garcia-Morales 2006 Godoy -Matos 2005 10n a 15 mg/dia - 2,9 vs 0,3 U IMC comparado placebo - 1,66 U a los 6 meses comp con placebo 5% withdrawals por HTA y taquicardia Ninguno de los estudios de intervenciones en el estilo de vida reporto efectos adversos en el crecimiento lineal Conclusiones Cual es la terapia mas exitosa? combinar dieta con AF y componente conductual involucrar a la fli especialmente en preadolescentes en adolescentes considerea orlistat y sibu junto con cambios en el estilo de vida <!2 años qunque el efecto es pequeño, es clínicamente relevante. Ttos conductuales basados en la flia > 12 años el efecto persiste a largo plazo 12 m No hay estudios de intervenciones en preescolares y pocos estudidos en modificacion en el estilo de vida en adolescentes Limitaciones en la adherencia viaje hasta la clinica Limitaciones en la evaluacion de estudios diferentes puntos de corte (IOTF ole 2000 y WHO 2007)
  • Three meta-analises serve to summarize the factors that have shown to be effective in the treatment of childhood obesity, at different levels of intervention. Ultimately pediatric treatments share the same fundamental principles as treatments in adults like reducing calorie intake and increasing energy expenditure but two thirds of the treatment includes life style interventions. The challenge is to determine which intervention is most effective so, we will try to analyze the strength of the evidence of some interventions. Many gaps in the evidence based recomendations stil remain.
  • We will revise the strength of the evidence focused on these specific components: We will see the current status of the knowledge, what we can add and what we still have to revise…
  • We will revise the strength of the evidence focused on these specific components: We will see the current status of the knowledge, what we can add and what we still have to revise…
  • * Not all statistically signifficant
  • Screening for o b… Pediatrics 2010 Behave interv 13 trials (1258 pac) entre 4 y 18 años US Preventive Services Task Force Intervenciones clasificados segun la cantidad de hs de cto en muy baja <10, baja 10 a 25, moderada 25 a 75 y alta >75. las dos ultimas en centros especializados Outcome a corto plazo entre 6 y 12 meses Mantenimiento de 1 a 4 años Programas incluiandieta saludable, AF, metodos conductuales en tecnicas de automonitoreo, control de estimulos, manejo de la alimentación Resultados: med/alta intensidad tuvo una disminución del IMC en 1,9 a 3,3 U a los 6 y 12 meses comparado con los controles 7 trials de intervencio sobre conducta + sibu u orlistat en 12 a 18 años (1294) - 1,6 a 2,7 U IMC en sibu a los 6 y 12 m vs placebo - 0,85 U IMC con orli a los 6 y 12 m vs placebo No hay datos a largo plazo EA aprox 3% con las dos drogas J Clin Endocr Metaob Nov 2008 Bray ADULTOS Very low cal diet produce disminucion del gasto E Low fat no resultado a largo plazo Low H de C puede ser disminuyendo el IG (aumento de glucosa en rta a un alimento comparado con 50 gr de pan bco; o disminuyendo la carga de H de C = IG * cant de HdC de 1 comida. En esta ultima no hubo diferencias al compararla con el efecto de una dieta convencional en peso pero sí mejora la IR Hiperprot 6 m (15 a 25% de prot con disminución de % grasas) descenso de peso , manteniendolo a largo plazo Atkins/Zone resultado en un año aprox 5 kg Lifestyle > efecto si es fliar y con programas conductuales Ejercicio Endurance caminata rap, jogging, correr, bici aumenta el fitness CV Strengths aumenta en grupos individuales Beneficio en mantener la disminución del peso. Act que gaste 2500 acl semanales 81 hora diaria de AF mod- intensa) como caminata rapida Sibut en forma cte o itte 12m 498 adolecentes 12 a 16 años disminuyeron 2,9 U vs 0,3 U en placebo p=0,0001 Otros estudios no encuentran dif a los 12 meses entre sibu e intervenciones conductuales Orlistat cita un estudio donde se redujo en 0,55 vs aumenti en 0,31 pero no aclara si fue signifs. O no Rutinariamente sugieren indicar polivit por la probabiliodad de producir malabsorcion de Micronutrientes Sibu + orli no hubo mayores beneficios Rimonabant aprobado en Europa ( no FDA) es un antagonista de receptor canabinoide efectos psiquiatricos con tendencia al suicidio drogas utilizadas para descender de peso no aprobadas por la FDA para tal fin: metformina, bupropion, topiramato y zonisamida concl:generalmente los ttos producen descensos de peso de no mas del 10%
  • A good example of pediatric treatment model is the WCP that was implement at Stanford. I had the opportunity to work in the program and learn about the model.
  • TV asociada a ob . 2 hipòtesis aumenta la ingesta durante TV y durante las publicidades Aprox el 76% come mirando TV. El 18% de la ingesta diaria mientras TV prendida durante la semana y 26% fin de semana
  • Saltear desayuno :niños ob suelen saltear o hacer desayunos más pequeños que los normopeso.. Pero consumen más energía en el resto del día.Realizar desayuno reduce la ingesta de grasas y snacking en el resto del día. snacking : representa entre un cuarto y un tercio de la energía consumida por adolescentes (> ingesta de grasas, azúcar y energía).los snacks suelen tener mayor densidad energética y grasas que las comidas. Comer afuera :asociado a adiposidad. Evidencia de ser factor de riesgo de SP/OB en niños
  • Dietas hipocalóricas balanceadas: energía menor que la requerida para mantener peso pero no menor a 1200 cal es uno de los componentes del tratamiento multicompartimental para niños entre 6-12 años. Usar una dieta de bajo aporte energético (no menos de 1200 cal ) en adolescentes puede ser un buen recurso para un descenso de peso inicialmente. Sin intervenciones subsecuentes se produce una reganancia del mismo. Semáforo:o traffic-light/stoplight diet. mucho del actual conocimiento del tratamiento individual/familiar de la ob pediátrica viene de 4 estudios long-term de Epstein et al(JAMA 1990;264:2519, J Consult Clin Psychol 1984;52:429, J Consult Clin Psychol 1986;54:400, J Cardiac Rehab 1984;4:185, Obes Res 2001;9:746, Health psycol 1994;13:373). En niños de 6-12 años de edad. Es parte de un tto que incluye AF y terapia conductual.. El obj es proveer la mayor nutrición con el menor aporte de energía.Verde alimentos de baja energía y altos en nutrientes (f y v) comerlos frecuentem,ente. Amarillo alimentos moderados en energía como granos, comerlos con moderación, mientras que los alimentos de altos wn energía ybajos en nutrientes son rojos y hay que consumirlos sparingly (ej 4/veces por semana). Estos estudios mostraron moderada pérdida de peso en niños sostenida incluso 5-10 años después de la intervención. Pirámide alimentaria fue creada como guía general pero no como herramienta para descenso de peso. Jnet Silverstein(NEJM 2005) En niños la modificación de la conducta produce 5-20% de descenso de peso, 1-3 unidades de IMC en 3-6 meses. No siempre persiste a los 12 meses Una disminución en la vel de ganancia de peso puede alcanzarse con pequeños cambios en ingesta y gasto energético (200-500 cal/día) Aporte de menos de 2/3 de las necesidades de energía estimadas se relacionan a retardo de crecimiento e insuficiencia de nutrientes
  • Now.. What`s the state of the evidence related to diet? Even ….
  • The role of parental involvement in weight management programs can only be considered in the context of the child ’s age. None of the three trials that focused on adolescents included parents as the intervention’s primary participants. However, one of the trials104 in adolescents invited parents to one or more intervention sessions, and this trial did show positive weight outcomes. The two remaining trials lacked parental involvement and one83 was successful in improving weight and the other was not.86 Thus, we had insufficient evidence to evaluate whether parental participation increases the likelihood of successful weight loss in adolescents. All seven of the trials limited to children aged 12 or younger had high levels of parental involvement, as did two of the trials that included both younger children and adolescents. Due to the lack of variability we could not explore the importance of parental involvement further than concluding that weight-loss researchers consider parental involvement crucial for successful weight loss in young children. Parental involvement took many forms in the trials with high levels of involvement. In some trials parents and children attended weight control educational sessions together,81,84,85 while others provided family therapy,79,103 or parenting skills training80 in addition to traditional weight control topics.
  • Whitlock and colleagues analyzed through a systematic review, 11 trials for weight management in children and adolescents Within the 11 trials one or more of these target interventions were analyzed obtaining the following outcomes…
  • * Not all statistically signifficant
  • El musculo esqueletico es el principal oxidador de grasas del organismo. A >nivel de AF, > la cantidad de grasa oxidada.. ademas, el entrenamiento permite aumentar la cantidad de grasa oxiudada tanto durante el ejercicio como en reposo.. Sin embargo , a > intensidad del ejercicio, < sera la tasa de oxidación de grasas. Por lo tanto, en terminos de peso y regulación de la masa grasa, la actividad fisica MODERADA INTENSIDAD Y PROLONGADA (AEROBICA) parece ser la ideal La oxidación de grasa es regulada por la actividad mitocondrial. Un bout de ejercicio puede estimular u sensible y especifico index de la fc mitocondrial como la transcripción de nulear-encoded mitocondrial genes, ejemplo los genes del proliferator-activeted receptor gama . estudios geneticos realizados luego de un bout de ejercicio demuestran menor actividad mitocondrial en ob vs NP demostrando una capacaidad de reaccion mitocondrial limitada para reaccionar antre requerimientos mayores de energia. Sin embargo, el ejercicio cronico aumenta la densidad mitocondrial y la capacidad oxidativa en el musculo esqueletico de individuos obesos independientemente de la mejoria de la sensibilidad a la insulina
  • La AF es el único componente modificable del del gasto energético . Aumentar AF en actividades tanto estructuradas como no estructuradas( grupales, individuales, no-competitivas, deporte y recreativas) y disminuir tiempo en actividades sedentarias. Como es más fácil reducir la imgesta de 1000 cal diarias que aumentar el gasto en ese monto, la AF tiene menos impacto en la pérdida de peso que las intervenciones dietarias. La AF sostenida sí reduce el riesgo de reganancia de peso y riesgo cardiovascular y de diabetes 2independientemente de la disminución de riesgo por la pérdida de peso. El aumento de AF asociada a disminución IMC en niños y adolescentes. Sedentarismo asociado a mayor ob, IR, ser adulto sedentario, mayor riesgo de diabetes, HTA, dislipidemia y enfermedad cardiovascular y a varios tipos de cáncer comunes en adultos. Indicación para niños y adolescentes participar en 60 min como mínimo de AF moderada-intensapreferentemente diaria. Los niños más ob deben empezar por más cortos y aumentarlo progresivamente. Los padres deben servir de modelos, incorporar AF a la vida cotidiana familiar, monitorear cuánto tiempo sus hijos miran TV, computadora o videogames y crear el acceso a actividades . La AAP indica que se debería realizar por lo menos 30 min/día de la misma en la escuela.Limitaciones:La AF en la escuela es mínima (estudios demuestran que solo 16 de 50 min de clasede AF realmente están activos). Caminar hacia la escuela ayuda a lograr el obj diario de AF. La inseguridad limita la AF Whitaker encontró asociación inversa entre seguridad del barrio y AF. Teniendo en cuenta la inseguridad, aumentar las actividades dentro del hogar (bailar, hula-hula, , disminuir TV/computadora/videogames, estar activo mientras se mira TV usando aparatos fijos, bailando, etc TV muchos estudios confirman que la disminución de horas de TV disminuyen la ob. Gortmaker encontró que cada hora de disminución de TV, predice pérdida de peso.Epstein encontró que fue más efectivo para la pérdida de peso estimular la disminución de act sedentarias que aumentar la AF o ambas, luego de un año. Reducir la TV es un obj para 2010. No más de 1-2 hs/día para niños>2 años.No TV <2 años.Tener la TV en la habitación es un factor predisponente mayor de mirar TV (en un 54% el motivo fue que les permitía a los padres poder mirar sus propios programas en otro televisor). La TV además es un factor de riesgo para fumar, reducir consumo de frutas y verduras, incremento de violencia y reducción de hs de tarea escolar y exposición a programas sin ser supervisados por un adulto. Terapia conductual mejora los niveles de AF mediante el refuerzo positivo (Epstein. Health Psychol2004;23:371) AF para los más chicos no estructurada es más apropiada , niños más grandes pueden disfrutar deportes, danza, artes marciales, bicicleta y caminata. En períodos cortos a lo largo del día
  • Tener en cuenta que cualquier tipo de actividad física es mejor que ninguna (aeróbica, resistencia o ambas) el beneficio depende en continuar el entrenamiento el beneficio correlaciona con la cantidad de masa magra entrenada el grado debe ser suficiente para aumentar el stress (shear) arterial para obtener en incremento en la liberación de Óxido Nítrico
  • Reducir el peso corporal aumenta la AF espontanea y viceversa. El aumento de peso esta relacionado a la disminución de caminata espontanea (es el ejercicio ideal ,por facil y segura, en personas obesas) y en la distancia de la caminata Los niños obesos reslizan mas actividades sedentarias que los no ob.- por lo tanto, reducir act sedentarias es potencialmente efectivo. Un estudio reciente que aumento 2000 pasos por dia medidos por pedometer y eliminando 100 cal por dia de su dieta habitual reemplazando azucar por edulcorantes no nutritivos, mostro que durante 6 meses los niños redujeron el IMC A pesar de que la reduccion de act sedentarias e incrementar actividades leves – moderadas (caminata) , es importantye tambien aumentar actividades moderada-intensa especialemente en niños mas gdes y adolescentes La cantidad de af y la intensidad se modifica con la edad. Niños de 4 – 6 años realizan 25% de act sedentarias, 15% mod-vigorosa y 60% leve. 10 años de edad , 35% sedentaria, 105 mod- vigorosa y 55% leve. A los 16 años , 46% sedenaria, 8% mod- vigorosa y 46% leve. En resumen la actividad fisica disminuye con la edad a medidad en que aumenta el sedentarismo. Por lo tanto, el target ideal de la internecion en AF sera diferente a edades diferentes: El aumento de la act mod- vigorosa tendria un mayoe efecrtos en niños mas gdes y adolecentes
  • Cual es la intensidad recomendad en niños obesos? La carga de AF prescripta en niños ob sera basada en la capacidad cardiorespiratioria individual . in weight-bearing actividades (caminar, correr, saltar) que son las actividades habituales en los niños, el peso corporal afecrta el gasto E. a la misma velocidad de caminatra, un noiño ob gasta mas E que uno no ob. Por lo tanto, el esfuerzo de un niño ob necesario para realizar el mismo ejercicio que un niño no ob es mayor, y el performance es menor. Esta frustración genera un efecto negativo en la motivación de un niño en mantener en programa de AF. POR LON TANTO UN INCREMENTO GRADUAL EN LA INTENSIDAD DE LA AF ES SIEMPRE RECOMENDADO EN NIÑOS OB, COMENZANDO POR INTENSIDAD LEVE A MODERADA AEROBICA QUE ES MENOS CANSADORA Y MAS SOSTENIBLE EN EL TPO
  • Especialmente en ambientes que etimulan la inactividad 2 padres ob 80% riesgo ob, 1 padre 40% riesgo ob , ambos padres NP 10% Identificar todas las oportunidades para realizar AF. Juguetes, pelotas, cumpleaños activos, act en flìa, etc + 1 hora de ejercicio estructurado (bici, caminata, bailar, patin, etc) Cada actt gasta 6 veces la E estando sentado Ademàs ej de fuerza (especial para ob) punchinball Un niño de 45 Kg manteniendo ingesta estable y camciando 1 hora de TV por AF moderada, puede perder hasta 10 Kg en un año?!
  • The American Academy of Pediatrics proposes four level of intervention regarding the complexity of the morbidity and the evolution. In my opinion this model represents a practical way to approach the pediatric obesity treatment
  • Debe ser una prioridad en Salud Pública. Los esfuerzos deben comenzar desde temprana edad, debido a que la ob infantil, especialmente en los niños más grandes y con mayor grado de obesidad tiende a persistir en la adultez. Pediatras especial atención en los niños con padres obesos y cuyas madres tuvieron diabetes gestacional. Control pediátrico con peso y talla anuales, cálculo de IMC y valorarlo en la tabla correspondiente. Valorar patrón dietario, AF y actividades sedentarias. Antecedemtes de ob, DBT2 y ECV especialmente HTA y muerte a edades tempranas por IAM o strokepara valorar el riesgo actual o futuro de comorbilidad asociada a SP/OB del niño Conducta: limitar consumo de bebidas azucaradas, estimular consumo de dietas con las cantidades recomendadas de frutas y verduras www.mypyramid.gov , no TV <2 años permitir hasta 2 hs/día en >2 años y no instalar o retirar TV en el cuarto de los niños, desayuno a diario, limitar comidas fuera de la casa, estimular comer en familia, consumir calcio recomendado,consumir fibra recomendada, dieta balanceada en macronutrientes, estimular lactancia exclusiva hasta los 6 meses y como mínimo 12 meses totales. Promover AF moderada a intensa al menos 60 min diarios, limitar el consumo de alimentos con alto índice energético En menores de 2 años no restricción energética 0-12 meses lactancia exclusiva hasta los 6 meses y mantenerla como mínimo hasta el año, ofrecer nuevas comidas repetidamente y evitar bebidas azucaradas y snacksfoods, no TV 12-24 meses evitar bebidas azucaradas , evitar exceso de leche (+ de 500 a 700 ml/día) aportan exceso de energía y desplazan otros nutrientes, establecer 3(4) comidas diarias con el resto de la familia y sin TV. No restringir ´cuánto debe comer pero asegurarse de que la comida disponible es saludable con alta disponibilidad de f y v. Estimular juego activo y limitar TV Janet Silverstein Más de 5 horas de TV aumenta 8.3 veces el riesgo de OB comparado con hasta 2 hs /día . Los preescolares y escolares con IMC mayor a 85 tienen 5 veces más riesgo de ser ob en la adolescencia. Las intervenciones más efectivas son que el target sean los niños, autorregulaciñon, efjerciciosde toma de decisiones, disminuir el sedentarismo y promover cambios familisres adultos con insulinosensibilidad son más efectivas dietas bajas en grasas adultos con IR son más efectivas dietas bajas en hidratos de carbono más rápidas a corto plazo. El efecto es igual a largo plazo las modificaciones del estilo alimentario son las más efectivas a largo plazo para el control de peso dieta Mediterránea y Semáforo TV Hume 580 adolescentes Act sedentarias, AF, alimentos de alta d E y bebidas con azucar Varones sin dif signifs. Mujeres 4-4 hs de pantalla OR 3.4 para > CC comparada con 2 hs de TV por dia AVENA (alimetacion y valoración del estado nutricional en adolescentes) 1960 adolescentes españoles Riesgo ob 22% en mujeres y 28% en varones por cada hora de TV 21% por cada hora de videogame Ambos especialmente los fines de semana Efficacy of weight loss… Czernichov 5 trials 770 individuis con sibu 12 a 18 años IMC >30. en el 5% EAdv aumento TA 3 trials 621 individuos orlistat en > 10 años EA 5,5% Tto vs placebo aprox 2 U IMC (5 kg) y 5 cm < cc en seis meses. No dif ntre sibu y orlistat
  • Se diferencia del nivel de Prevención en que requiere de mayor intensidad en en las recomendaciones y sequimoento más cercano. Los niños que se mantienen en el tiempo en el mismo Pc de IMC, y no tienen factores de riesgo, tienen bajo riesgo de ob. Prevention Plus se basa en la disponibilidad de la familia a realizar cambios.>5 porciones frutas y verduras/día (aumentar a 9/día) , <2 hsTV/día en >2 años, no TV en la habitación, eliminar bebidas azucaradas, desayuno diario,, minimizar comidas fuera del hogar. Recomendar más de 60 min/día de Af paulatinamente en los ob. Permitir al niño autoregular su comida. Evitar las conductas restrictivas (ojo!) hasta el 15%de adolescentes practican conductas no saludables. Estar atento en los descensos de peso mayores a los indicados8saltear comidas, purgas, ayunoos, ejercicio excesivo, laxantes, etc) Involucrar a toda la familia. Controles cada 3-6 meses Paciente que se mantuvo en el mismo Pc IMC sin factores de riesgo continúa en este nivel de atención
  • Se bas aen los mismos principios que el nivel anterior pero ofrece adicional soporte y estructura para ayudar al niño a alcanzar las conductas saludables.Requiere de mayor entrenamiento sobre técnicas conductuales Armado de un plan balanceado en macronutrientes enfatizando la disminución de alimentos de alto índice energético. Debido a que la dieta provee menor energía asegurarse de que van a recibir proteínas de alta calidad y suficiente para evitar pérdidad e masa musacular. Estructurar comidas y colaciones. TV <1hora/día AF> 60 min/día. Instruir pacientes y padres en monitoreo(TV, AF, alimentación, restaurants) para mejorar adherencia. Refuerzo positivo por objetivos alcanzados.(no obj de descenso de peso). Realizar screening laboratorio . American Diabetes Association y American Academy of Pediatrics recomiendan SP sin Factores de Riesgo(FR) solo lípidos SP con FR (antecedentes familiares o por exámen físico) agregar TGO/TGP si es normal repetir en 2 a,os en ob de más de 10 años de edad. Glucemia a partir de los 10 añoso luego del inicio puberal y cada 2 años. El dosaje de insulina no se recomienda de rutina OB con o sin FR igual que SP con FR + microalbuminuria para descartar glomeruloesclerosis focal y segmentaria descri`ta en niños obesos (normal hasta 20 µg) Polisomnográfico según sospecha de apneas, ECG para evaluar prolongación de QT , arritmia ventriculares e hipertrofia de VD, si HTA presurometría 24hs ambulatoria, perfil tiroideo ante la presencia de bocio, mal crecimiento y bradicardia, descartar SOP hirsutismo,acné e irregularidad menstrual. MCR4 mutación por aumento de peso rápido desde el nacimiento (Assesment of childhood overwheigt and obesity. Pediatrics 2007) Visitas mensuales según disposición de la familia a cambiar. Avanzar hacia el siguiente nivel según la rta al tto, edad, factores de riego y motivación
  • Se distingue del nivel anterior por la frecuencia de las visitas, mayor uso activo de estrategias conductuales, monitoreos más formales. Requieren de compromiso por parte de los padres en particular en los < 12 años, valorar dieta, AF y peso antes del tto y durante con intervelos prefijados,.Visitas semanales 8-12 y luego mensuales. Son convenientes los grupos por costo-efectividady beneficio terapèutico Avanzar hacia el siguiente nivel según la rta al tto, edad, factores de riego y motivación
  • Continuar con la implementación de todas las conductas anteriores + considerar reemplazo de comida, very-low energy diet (hay muy pocos reportes), medicación y cirugía bariátrica. Los candidatos tienen que haber descendido de peso en el nivel anterior, tener la madurez suficiente para entender posibles riesgos asociados a este nivel y estar de acuerdo en continuar con la dieta prescripta y el nivel de AF y en participar de monitoreos de la conducta
  • Nani More research is needed to guide studies which may be more overweight, have greater diversity , have lower income and have overweight or obese parents ( aqui lo que quiero decir es que la mayor parte de los estudios son en americanos y que tambien hay que ver que pasa ahora que los chicos tienen mas sobrepeso son de mayor diversidad etnica y tienen padres más gordos. Seguro lo vas a saber decir mejor que yo!)
  • This is not limited to the US, but also in countries like Argentina, Chile and Brazil we are finding rates of 30% overweight and obesity among children, regardless of the reference used. One of the differences that is not being analyzed but we likely have with the US, is the average BMI among children who are beginning treatment. While in Latin America, we still have a lower average BMI, we find a progressive increase in overweight and obesity among children who are starting treatment.
  • Prospective (nested case-control) studies of peak LDL particle size and CAD risk The relationship of reduced peak low-density lipoprotein (LDL) particle size to increased risk for coronary artery disease has been shown in several prospective studies involving previously healthy subjects whose LDL size was analyzed by gradient gel electrophoresis. Without adjustment for other factors, there is approximately a 3-fold increase in risk associated with smaller LDL. However, in most studies, this risk is reduced to nonsignificance with adjustment for other lipid and lipoprotein measurements. This is consistent with the strong interrelationships of reduced LDL size with elevated triglyceride and apoprotein B and reduced HDL in atherogenic dyslipidemia. Gardner CD, Fortmann SP, Krauss RM. Association of small low-density lipoprotein particles with the incidence of coronary artery disease in men and women. JAMA. 1996, 276: 875-881. Stampfer MJ, Krauss RM, Ma J, Blanche PJ, Holl LG, Sacks FM, Hennekens CH. A prospective study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter, and risk of myocardial infarction. JAMA. 1996;276:882-888. Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S, Cantin B, Dagenais GR, Lupien PJ, Despres JP. Small, dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation. 1997;95:69-75.
  • Tratamiento de la obesidad infantil

    1. 1. Tratamiento de la Obesidad Infantil Carmen S Mazza Mendoza 2011
    2. 2. Gasto de Energía Ambiente actual Nivel socioeconomico Genotipo Ahorrador PROGRAMMING RCIU Y CRECIMIENTO POSNATAL INFLUENCIAS INDIRECTAS INFLUENCIAS DIRECTAS Urbanización Cultura Ingesta <ul><ul><li>Aumento de grasa/HdeC </li></ul></ul><ul><li>Alto Indice Glicemico </li></ul><ul><li>Baja ingesta Ca </li></ul><ul><li>Aumento de las porciones </li></ul><ul><li>Comida Chatarra </li></ul><ul><li>Aumento HdeC refinados. </li></ul><ul><li>Consumos </li></ul><ul><li>de gaseosas </li></ul>Modificado de Popkin Tejido adiposo
    3. 3. C Information Cultura Comunidad Ambiente Sistema medica Familia niño Educacion Soporte psicosocial <ul><li>Familia </li></ul><ul><li>Escuela </li></ul><ul><li>Trabajo </li></ul><ul><li>comunidad </li></ul><ul><li>informacion </li></ul><ul><li>Toma de desicion </li></ul><ul><li>programa </li></ul><ul><li>Soporte para automanejo </li></ul>Based on Barlow Pediatrics 2007;120; S164-192
    4. 4. Aumento de la ob en los últimos 200 años F y V Granos enteros Productos con (antioxidante) Bajo IG DASH Inflamación IR Disfunción endotelial Se triplico OB extrema comorbilidades centradas en tejido graso como órgano endócrino Impuestos alimentos pobres nutricionalmente subsidios a frutas y verduras VISION INTEGRADORA DE LA EPIDEMIA DE OBESIDAD AJCN SUPLEMETO 2010
    5. 5. EVIDENCIA <ul><li>1 de cada tres niños o adoelscentes en el pais van a necesitar tratamiento por sobrepeso u obesidad . </li></ul><ul><li>El 50 % de los que necesitan tratamiento ya presenta algun factor de riego cardiomentabolico </li></ul><ul><li>Hay un incremento marcado de la obesidad grave o morbida </li></ul>
    6. 6. Tratamiento A quienes Como cuando Tratamiento Como evaluar
    7. 7. <ul><li>mejoría en salud a largo plazo a través del estilo de vida más saludable. </li></ul><ul><li>salud psíquica con buena autoestima y conductas apropiadas frente al cuerpo y la comida </li></ul><ul><li>Meta IMC <Pc 85 </li></ul>
    8. 8. EVIDENCIA 1. CARACTERISTICAS DE LA EPIDEMIA <ul><li>OMS :Epidemia global .Aumento de la población con SP /OB es generalizado </li></ul><ul><li>OMS: La población con SP /OB supera a la población con bajo peso. </li></ul><ul><li>Los grupos en los que más impacto tiene la epidemia es en mujeres y ninos </li></ul><ul><li>Atraviesa toda las clases sociales con mas impacto en las clases sociales bajas y países en desarrollo . </li></ul><ul><li>La epidemia de obesidad y enfermedades crónicas puede ser subestimada si se usa como unico indicador IMC </li></ul>
    9. 9. <ul><li>Formas particulares de presentacion de la obesidad en los paises en transicion. </li></ul><ul><li>Acortamiento y obesidad: 2 expresiones de la malnutricion. </li></ul><ul><li>Retraso de crecimiento intrauterino y patron de crecimiento temprano como factores de riesgo de obesidad y sindrome metabolico. </li></ul>
    10. 10. A QUIENES????
    11. 11. <ul><li>modificar dieta y estilo de vida en 85-95 y ser mas agresivo </li></ul><ul><li>Pc 95 o 2 DS o menor grado de obesidad pero con complicaciones </li></ul><ul><li>metabolicas , ortopedicas, cardiorrespiratorias o psicológicas </li></ul>A partir de qué punto se justifica la intervención? Tratamiento en la infancia sería mas efectivo que en la obesidad ya establecida y severa de la adolescencia y adultez a largo plazo es alcanzar un IMC <2 y revertir y prevenir comorbilidades A partir de que edad indicar tratamiento? Cuales son los objetivos?
    12. 12. Algoritmo desde los 5 años: farmacos Adoptado scio de Nutricion JPG IMC Patrón de Referencia CDC 2000 Percentilo 10 a 84 Percentilo > 95 SALUDABLE Factores de Riesgo para Obesidad (-) Factores de Riesgo para Obesidad (+) Seguimiento Niño Sano PREVENCIÓN PRIMARIA: Implementar estilo de vida saludable Aumentar frecuencia de controles por crecimiento Percentilo 85 a 94 OBESIDAD SOBREPESO Complicaciones (-) Complicaciones (+) Derivar a un Servicio de Nutrición Evaluar complicaciones: Hipertensión Arterial Dislipemia Clínica de Hiperinsulinemia Talla baja
    13. 13. CUANDO ???
    14. 14. <ul><li>Los hábitos a alimentarios adquiridos en la infancia persisten hasta la adultez </li></ul><ul><li>ambiente familiar nutricional incluye conducta alimentaria de los padres y practicas de alimentación hacia sus hijos </li></ul>
    15. 15. <ul><li>A menor edad de tratamiento , mayor posibilidad de éxito </li></ul><ul><li>La importancia del tratamiento temprano se apoya en que el tratamiento previene comorbilidad </li></ul><ul><li>Adolescentes normopeso vs normopeso con antecedentes de SP/OB eran similares remarcando el potencial efecto del tratamiento a edad temprana </li></ul><ul><li>Pietrobelli/Nowiecka.Tto grupal efectivo en adolescentes con SZ BMI <3,5 comparado con controles en lista de espera-No efectivo en adolescentes con SZ BMI >3,5 </li></ul><ul><li>Melissa Wake </li></ul>
    16. 16. COMO ????
    17. 17. <ul><li>1985-2008 </li></ul><ul><li>64 trials controlados (5230 pacientes) </li></ul><ul><li>Cuál es la terapia mas exitosa? </li></ul><ul><li>combinar dieta con AF y componente conductual </li></ul><ul><li>involucrar a la flia especialmente en preadolescentes </li></ul><ul><li>en adolescentes considera orlistat y sibutramina junto con cambios en estilo de vida </li></ul><ul><li>Limitaciones en la evaluación de estudios diferentes puntos de corte (IOTF ole 2000 y WHO 2007) </li></ul>
    18. 18. Tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes . Recomendaciones basadas en la evidencia <ul><li>Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1. </li></ul><ul><li>Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect. Obes Rev. 2010 </li></ul><ul><li>Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001872. </li></ul>
    19. 19. COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS <ul><li>Intervenciones conductuales </li></ul><ul><li>Dieta y Actividad fisica </li></ul><ul><li>Inclusión familiar </li></ul><ul><li>Consecuencia psicoemocionales </li></ul>
    20. 20. Intervenciones conductuales <ul><li>Las intervenciones mas ampliamente usadas y las mas estudiadas. Primera linea </li></ul><ul><li>Promueve perdida de peso a traves de la dieta y actividad fisica </li></ul><ul><li>Abordaje amplio para promover habitos saludables </li></ul><ul><li>Frecuentemante involucra a la familia especialmente en los mas pequeños </li></ul>
    21. 21. Resultados: Intervenciones conductuales <ul><li>11 estudios.Todos fueron consistentes con un efecto beneficiosos en descenso de IMC o en % de sobrepeso entre 1099 ob o sp niños o adolescentes.* </li></ul><ul><li>Las diferencias entre grupo intervencios y control en rango de 0.3 a 3.3 Kg / m2 reflejando perdida de peso tanto como prevención en ganancia. I </li></ul><ul><li>Intensidad de contacto mostro ser importante : </li></ul>Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1.
    22. 22. <ul><li>13 trials (1258 pac) entre 4 y 18 años </li></ul><ul><li>Intervenciones clasificados según la cantidad de hs de contacto en muy baja <10 hs, baja 10 a 25, moderada 25 a 75 media y alta >75. </li></ul><ul><li>Resultados: med/alta intensidad tuvo una disminución del IMC en 1,9 a 3,3 U a los 6 y 12 meses comparado con los controles </li></ul>Pediatrics 2010 .361-367 Efectividad en funcion de la intensidad de contacto
    23. 23. Programa de control de Peso SCRDP. Stanford University <ul><li>Basado en tecnicas cognitivo conductuales </li></ul><ul><li>24 sesiones : 1/ semana durante los primeros 6 meses </li></ul><ul><ul><li>Dieta: Semaforo </li></ul></ul><ul><ul><li>50-min sesion /semana. Promover mas ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Pdres e hijos por separado Sesiones grupales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de ambiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorear conducta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Establecer objetivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refuerzo positivo al cambio </li></ul></ul></ul><ul><li>Varones y niñas de 8-12 a IMC superior a Plo 85 </li></ul><ul><li>Mas de 10 a de experiencia </li></ul>
    24. 24. Controlar el ambiente monitorear la conducta Establecer objetivos
    25. 25. Refuerzo positivo Resolver problemas Tareas de los Padres
    26. 26. <ul><li>Se consume más en el resto del día </li></ul><ul><li>Realizar desayuno reduce la ingesta de grasas y snacking </li></ul><ul><li>snacking : representa entre un cuarto y un tercio de la energía consumida por adolescentes (> ingesta de grasas, azúcar y energía). </li></ul>DESAYUNO
    27. 27. Programa nutricional :objetivos <ul><li>Mantener velocidad de crecimiento normal </li></ul><ul><li>Seguro desde el punto de vista nutricional </li></ul><ul><li>Descenso no mayor a 0.1% de peso semanal </li></ul><ul><li>Preservar la masa magra </li></ul><ul><li>Producir mínima sensación de hambre </li></ul><ul><li>No afectar emocionalmente al paciente </li></ul><ul><li>En niños con sobrepeso, el mantenimiento con crecimiento longitudinal, corrige un 10% / año </li></ul>
    28. 28. Dietas hipocalóricas balanceadas (no < 1200 cal) partir de los 6 años buen recurso para un descenso de peso inicial. Sin intervenciones subsecuentes se produce una reganancia del mismo Guía general L. Epstein moderada pérdida de peso en niños sostenida incluso 5-10 años después de la intervención Plan nutricional
    29. 29. Dieta del Semáforo Más de 5 g de grasa por porción: PARAR 2 a 4.9 g de grasa por porción: PRECAUCION Menos de 1.9 g de grasa por porción: ADELANTE Aumentar verdes y disminuir rojos Comienzo con 5000 kJ/día Si niños descienden más de 450g/sem o adultos más de 900 Si niños descienden menos de 200g/sem o adultos menos de 450 cal
    30. 30. Programa de tratamiento conductual de Epstein <ul><li>8-16 Sesiones grupales, niños y padres separados, con evaluación previa individual de cada familia </li></ul><ul><li>Sesiones mensuales durante 6 meses o más </li></ul><ul><li>En cada sesión: </li></ul><ul><li>clase sobre pautas conductuales: alternativas para comer y moverse más </li></ul><ul><li>Juego de roles de problemas y soluciones </li></ul><ul><li>Utilización de manuales de información y cuadernos de registro </li></ul><ul><li>Utilización de técnicas de refuerzo positivo </li></ul>
    31. 31. Conclusiones de evaluaciones a 10 años (Epstein) <ul><li>Mayores tasas de mantenimiento de descenso de peso: </li></ul><ul><li>Tratamiento focalizado en familia </li></ul><ul><li>Padres delgados </li></ul><ul><li>Sin diferencia sumando actividad física programada </li></ul><ul><li>Cambios en el estilo de vida más resultado que ejercicio físico </li></ul>
    32. 32. Eating vegetables first: the use of portion size to increase vegetable intake in preschool children1,2,3BIrch Rolls <ul><li>Aumentando porcion de vegetales aumento comsumos vegetales en la comida en preescolares </li></ul>Am J Clin Nutr. 2010 May; 91(5): 1237–1243. .
    33. 33. Reducing the energy density of multiple meals decreases the energy intake of preschool-age children1, 2 , 3 Kathleen E Leahy1, Leann L Birch1 and Barbara J Rolls1 Am J Clin Nutr 2008 <ul><li>La reduccion de la densidad </li></ul><ul><li>energetica de alimentos y </li></ul><ul><li>bebidas fue bien tolerada </li></ul><ul><li>por chicos preescolares </li></ul><ul><li>y modera la ingesta de </li></ul><ul><li>energia en varios dias. </li></ul>
    34. 34. Alteracion de Macronutrientes <ul><li>Ad libitum very low carbohidratos (corto plazo) </li></ul><ul><li>Indice glicemico </li></ul><ul><li>Muy baja energia 600-800 calorías día con ahorro proteico. </li></ul><ul><li>Rolls“:energy density”. la disminución </li></ul><ul><li>de éste índice disminuye el consumo d </li></ul><ul><li>e energía. volúmen tendría > efecto en el </li></ul><ul><li>consumo que el contenido energético </li></ul>
    35. 35. Riesgos de limitación de ingesta en niños <ul><li>Disminución de velocidad de crecimiento </li></ul><ul><li>(Dietz, Hartung,1985) </li></ul><ul><li>Ingesta inadecuada de micronutrientes: fe (20-40%) , zn, ca, vit A (40%) , E, C (40-70%) , folatos </li></ul><ul><li>Aumento del riesgo de desórdenes de conducta alimentaria </li></ul><ul><li>(Abramovitz, 2000, niños de 5 años) </li></ul><ul><li>(Stice, 1999, padres dietantes) </li></ul><ul><li>(Johnson, Birch, 1994, padres controladores) </li></ul>
    36. 36. Evidencia :Dieta <ul><li>A pesar de los esfuerzos por mejorar programas la dieta en el tratamiento de la obesidad hay poca evidencia que demuestre que la dieta cambia los resultados del tratamiento </li></ul>Int J Epidemiol. 2006 Dec;35(6):1544-52. Epub 2006 Sep 19. Lack of evidence on diets for obesity for children: a systematic review. Gibson LJ, Peto J, Warren JM, dos Santos Silva I
    37. 37. Rol de los padres <ul><li>Debe ser considerado en el contexto de la edad deI chico </li></ul><ul><li>Ninguno de los estudios enfocados en adolescentes incluye a los padres </li></ul><ul><li>Un estudio que invita a los padres a 1 o mas sesiones muestra repuestas positivas en cambio de peso </li></ul><ul><li>No hay evidencia suficiente La mayoría de los estudios muestra la importancia de incluir a los padres en chicos menores de 12 a </li></ul>
    38. 38. Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents Whitlock 2010 <ul><li>Dietary counseling </li></ul><ul><li>Physical activity program or counseling </li></ul><ul><li>Behavior modification principles (stimulus control, sedentary behavior modification, etc) </li></ul><ul><li>… Many </li></ul><ul><ul><li>Involved families. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mental health treatment that was not focused solely on weight management </li></ul></ul><ul><li>11 Trials analyzed both with and without medication </li></ul>Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1.
    39. 39. Resultados: Intervenciones conductuales <ul><li>11 estudios.Todos fueron consistentes con un efecto beneficiosos en descenso de IMC o en % de sobrepeso entre 1099 ob o sp niños o adolescentes.* </li></ul><ul><li>Las diferencias entre grupo intervencios y control en rango de 0.3 a 3.3 Kg / m2 reflejando perdida de peso tanto como prevención en ganancia. I </li></ul><ul><li>Intensidad de contacto mostro ser importante : </li></ul>Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: 10-05144-EF-1.
    40. 40. Principal oxidador de grasas Del organismo el entrenamiento permite aumentar la cantidad de grasa oxidada tanto durante el ejercicio como en reposo.. Sin embargo , a > intensidad del ejercicio, < tasa de oxidación de grasas. actividad fisica MODERADA INTENSIDAD Y PROLONGADA (AEROBICA) Bout de ejercicio + Obesos capacidad Mitocondrial Limitada para Reaccionar a Requerimientos Mayores de E El ejercicio cronico aumenta Densidad mitocondria y la Capacidad oxidatival
    41. 41. <ul><li>La AF sostenida sí reduce el riesgo de reganancia de peso </li></ul><ul><li>Reduce riesgo CV y de DBT 2 independientemente de la pérdida de peso. </li></ul><ul><li>60 min como mínimo de AF moderada-intensa preferentemente diaria </li></ul><ul><li>Limitaciones: AF en la escuela es mínima y la inseguridad </li></ul><ul><li>No más de 1-2 hs/día para niños>2 años.No TV <2 años </li></ul>
    42. 42. Actvidades para potenciar la flexibilidad y la fuerza Actividades y deportes vigoroso
    43. 43. <ul><li>Cualquier tipo de actividad física es mejor que ninguna </li></ul><ul><li>el beneficio depende de continuar el entrenamiento </li></ul><ul><li>el beneficio correlaciona con la cantidad de masa magra entrenada </li></ul><ul><li>el grado debe ser suficiente para aumentar el stress (shear) arterial para obtener en incremento en la liberación de Óxido Nítrico </li></ul>
    44. 44. <ul><li>Reducir el peso corporal aumenta la AF espontánea y viceversa. </li></ul><ul><li>El aumento de peso esta relacionado a la disminución de caminata espontánea (es el ejercicio ideal ,por fácil y segura, en personas obesas y en la distancia de la caminata </li></ul><ul><li>Los niños obesos realizan más actividades sedentarias que los no ob </li></ul>Reducir acytividades sedentarias Aumentar actividades De intensidad Moderada/intensa
    45. 45. <ul><li>La carga de AF prescripta en niños ob será basada en la capacidad cardiorespiratioria individual </li></ul><ul><li>in weight-bearing actividades (caminar, correr, saltar) que son las actividades habituales en los niños, el peso corporal afecta el gasto E. </li></ul><ul><li>a la misma velocidad de caminata, un niño ob gasta mas E que uno no ob </li></ul>el esfuerzo de un niño ob necesario para realizar el mismo ejercicio que un niño no ob es mayor, y el performance es menor. Esta frustración genera un efecto negativo en la motivación de un niño en mantener en programa de AF POR LON TANTO UN INCREMENTO GRADUAL EN LA INTENSIDAD DE LA AF ES SIEMPRE RECOMENDADO EN NIÑOS OB, COMENZANDO POR INTENSIDAD LEVE A MODERADA AEROBICA QUE ES MENOS CANSADORA Y MAS SOSTENIBLE EN EL TPO Asociación significativa y Negativa entre AF medida Objetivamente y adiposidad
    46. 46. <ul><li>AF declina durante adolescencia </li></ul><ul><li>Niños inactivos en casa son inactivos en cualquier lado </li></ul><ul><li>Control de peso es más fácil realizando cambios en lifestyle </li></ul><ul><li>Epstein. Rol-model padres (por lo menos uno) y hermanos </li></ul><ul><li>Dar a elegir AF y luego sostenerlas en el tiempo </li></ul><ul><li>Puede fraccionarse en perìodos cortos con el mismo resultado </li></ul><ul><li>OB gastan hasta 50% más de E que normopeso! </li></ul>
    47. 48. 3-6 months 3-6 months Prevencion Plus Pc 85-95 Pc >95 MANEJO ESTRUCTURADO PARA CONTROL DEL PESO INTERVENCION MULTISCIPLINARIA TERCER NIVEL DE ATENCION ATENCI’ON POR ESPECIALISTAS EQUIPO CON EXPERIENCIA EN OBESIDAD INFANTIL
    48. 49. <ul><li>IMC Pc 5 a 85 en todas la edades </li></ul><ul><li>frutas y verduras </li></ul><ul><li>no TV <2 años permitir hasta 2 hs/día en >2 años y no instalar o retirar TV en el cuarto de los niños </li></ul><ul><li>imitar consumo de bebidas azucaradas </li></ul><ul><li>desayuno a diario </li></ul><ul><li>limitar comidas fuera de la casa </li></ul><ul><li>estimular comer en familia </li></ul><ul><li>calcio recomendado </li></ul><ul><li>fibra recomendada </li></ul><ul><li>dieta balanceada en macronutrientes </li></ul><ul><li>lactancia exclusiva hasta los 6 meses y como mínimo 12 meses </li></ul><ul><li>AF moderada a intensa 60 min diarios </li></ul><ul><li>limitar el consumo de alimentos con alto índice energético </li></ul>5210
    49. 50. <ul><li>>5 porciones frutas y verduras/día (aumentar a 9/día) </li></ul><ul><li><2 hsTV/día en >2 años y no TV en la habitación </li></ul><ul><li>eliminar bebidas azucaradas </li></ul><ul><li>desayuno diario </li></ul><ul><li>no saltear comidas y comer junto con la familia </li></ul><ul><li>minimizar comidas fuera del hogar </li></ul><ul><li>Permitir al niño autoregular su comida </li></ul><ul><li>Evitar las conductas restrictivas (ojo!) </li></ul><ul><li>más de 60 min/día de Af </li></ul><ul><li>Involucrar a toda la familia. </li></ul><ul><li>Controles cada 3-6 meses </li></ul><ul><li>Paciente que se mantuvo en el mismo Pc IMC sin factores de riesgo continúa en este nivel de atención </li></ul>
    50. 51. <ul><li>Armado de un plan balanceado en macronutrientes enfatizando la disminución de alimentos de alto índice energético </li></ul><ul><li>Estructurar comidas y colaciones </li></ul><ul><li>TV <1hora/día </li></ul><ul><li>AF> 60 min/día </li></ul><ul><li>monitoreo(TV, AF, alimentación, restaurants) </li></ul><ul><li>screening laboratorio </li></ul><ul><li>Visitas mensuales según disposición de la familia a cambiar. Avanzar hacia el siguiente nivel según la rta al tto, edad, factores de riego y motivación </li></ul>Refuerzo positivo por objetivos alcanzados Manejo estructurado del descenso del peso
    51. 52. <ul><li>> frecuencia de las visitas, > uso de estrategias conductuales, monitoreos más formales </li></ul><ul><li>plan alimentario estructurado e intervenciones en AF </li></ul><ul><li>Visitas semanales 8-12 y luego mensuales. Avanzar hacia el siguiente nivel según la rta al tto, edad, factores de riego y motivación </li></ul>Manejo multisciplinario
    52. 53. <ul><li>Continuar con la implementación de todas las conductas anteriores + considerar reemplazo de comida, very-low energy diet, medicación y cirugía bariátrica </li></ul><ul><li>tienen que haber descendido de peso en el nivel anterior, tener la madurez suficiente para entender posibles riesgos asociados a este nivel y estar de acuerdo en continuar con la dieta prescripta y el nivel de AF y en participar en monitoreos de la conducta </li></ul>INTERVENCIONES A NIVEL TERCIARIO .
    53. 54. Farmacos <ul><li>Las drogas tienen efecto moderado en la perdida de peso (2 a 10 kg) </li></ul><ul><li>siempre acompañadas de cambios en el estilo de vida. </li></ul><ul><li>El descenso se produce en los primeros meses </li></ul><ul><li>del tratamiento . </li></ul><ul><li>reganancia al suspenderlo. </li></ul>
    54. 55. Tratamiento farmacológico de la obesidad. <ul><li>Silbutramina </li></ul><ul><li>. </li></ul><ul><li>SIBUTRAMINA supresor del apetito a través de la inhibición de la recaptación no selectiva de serotonina, noradrenalina y dopamina. Permitida en > 16 años por período de 2 años.. Ef adversos vasoconstricción con aumento de la frecuencia cardíaca e HTA. </li></ul><ul><li>Cuatro estudios randomizados con silbutramina </li></ul><ul><li>Efcto positivo enpeso y reduce insulina promedio 8 microunidades (ayunas)en un estudio </li></ul><ul><li>En dos estudios en adolescentes comparados con programa de dieta y </li></ul><ul><li>Ejercicio solo o con agregado de serotonina perdieron 3 Kgr mas con agregado de medicación </li></ul>
    55. 56. <ul><li>Orlistat , </li></ul><ul><li>Inhibidor de lipasa gastica y pancreatica que inhibe absorción de colesterol y AGL. </li></ul><ul><li>Disminuye 30% de la absorción en personas que comen 30 % de VCT como grasas </li></ul><ul><li>aprobado para mayores de 12 años </li></ul><ul><li>No tiene efectos sobre valores de glucemia ni insulina. </li></ul><ul><li>En un estudio mostro menor ganancia de peso </li></ul><ul><li>Ambas medicaciones muestran beneficios modestos comparados con programas de dieta y ejercicio solos </li></ul>
    56. 57. <ul><li>ORLISTAT + cambios en el estilo de vida </li></ul><ul><li>Disminución del IMC 2 U </li></ul><ul><li>FDA recomienda asociar a polivit </li></ul><ul><li>con A 5000 UI, D 400 UI, E 300 UI y </li></ul><ul><li>K 25 microg separados 2 hs del orlistat </li></ul><ul><li>La disminución de peso en los primeros 3 meses es predictora de la disminución a los 12 meses por lo tanto a los 3 meses hay que revalorar la indicación del tto </li></ul>
    57. 58. <ul><li>SIBUTRAMINA </li></ul><ul><li>+ restricción calorica y </li></ul><ul><li>programa conductual fliar logra </li></ul><ul><li>descenso del 8,5% IMC </li></ul><ul><li>en 6 meses sin reducción </li></ul><ul><li>adicional de peso en </li></ul><ul><li>los siguientes 6 meses </li></ul>
    58. 59. Conclusiones <ul><li>Las intervenciones tempranas tienen mejores efectos a largo plazo </li></ul><ul><li>La mayoria de los pacientes se benefician con los programas basados en cambios de estilo de vida . </li></ul><ul><li>Los pacientes con complicaciones severas o que no responden a los tratamientos de primera línea deben ser evaluados en servicios de especialidad para implementar otras intervenciones </li></ul>
    59. 61. Gracias !!!
    60. 62. LA PREVALENCIA DE SOBREPESO Prevalencia global de sobrepeso en niños de edad escolar. Criterio: IOTF. 5-17 años Lobstein,T.; Baur,L.; Uauy,R. Obesity in children and young children: a crisis in public health. Obesity reviews. 2004; May 5, suppl 1: 4-85
    61. 63. Chile: tendencia PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD 2-5 años KAIN B, Juliana, LERA M, Lydia, ROJAS P, Juanita et al. Obesity among preschool children of Santiago, Chile . Rev. méd. Chile, Jan. 2007, vol.135, no.1, p.63-70. ISSN 0034-9887 Seguimiento longitudinal de la prevalencia de obesidad en preescolares varones que tenían 2 años en marzo de 2002 (N =914) Seguimiento longitudinal de la prevalencia de obesidad en preescolares mujeres que tenían 2 años en marzo de 2002 (N =905)
    62. 64. Obesity epidemiology in Argentina Nutritional status of school-aged children of Buenos Aires, Argentina: data using three references 
I. Kovalskys; C. Rausch Herscovici; M.J. De Gregorio
Journal of Public Health 2010; doi: 10.1093/pubmed/fdq079
    63. 65. Institution: BIN 139SS/Sungkyunkwan Univ || Sign In as Member and Individual (Non-member) [HELP with high resolution image viewing] [Return to Article]                                                                     FIGURE 1. Relation between per capita household income and the prevalence of overweight. Income tertiles were used for each country to indicate low, medium, and high levels. For the first (   ) and second (   ) surveys, respectively, n = 56295 and 4875 for Brazil, 3014 and 2688 for China, 6883 and 2152 for Russia, and 4472 and 6108 for the United States. References for the prevalence of overweight are from Cole et al (11). [Return to Article] AJCN.Popkin 2002 HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
    64. 66. QUIENES????
    65. 67. QUÉ SUCEDE CON LOS HIJOS DE PADRES CON SOBREPESO? Estudio de prevalencia de sobrepeso y factores asociados. ILSI 2005 Kovalskys, I, Holway, F, de gregorio, MJ, Ugalde V.0 Ninguno Solo uno Ambos Peso ( kg) 35 38 42 ( p=o.000) Talla ( cm) 141 142 143 ( p= 0.036) IMC ( P/T2) 17.4 18.7 20.3 ( p=0.000) Odds Ratio - 1.9 3.9 % niños SP 12 29 44 (p=< 0.05)
    66. 68. Prevalencia de estado nutricional antropométrico de mujeres de 19-49 años según regiones (expresado en porcentaje) * Proporción de casos inferiores a 18.5 del Índice de Masa Corporal (IMC). ** Proporción de casos entre 25 y 29.9 del Índice de Masa Corporal (IMC). *** Proporción de casos iguales o superiores a 30 del Índice de Masa Corporal (IMC). Región Población Argentina 6.755.530 GBA 2.690.497 Cuyo 452.670 NEA 485.910 NOA 674.780 Pampeana 2.093.132 Patagonia 358.541
    67. 69. Selectiva Ganancia de peso madre –hija y padre –hijo : early bird (2009) <ul><li>Evaluar la asociación para el mismo sexo del IMV en tríos sanos de padres y un hijo lo que puede implicar compartir factores ambientales Mas que geneticos dado que la transmision en el mismo genero no es una tendencia mendeliana </li></ul><ul><li>Se estudiaron 226 tríos de una cohorte nacida entre 1995-1996 </li></ul><ul><li>4 controles anulaes de poblacion seguida entre 5-8 años </li></ul><ul><li>Media de iMC de mabos padres separados relacionados a SDS IMC de todos los hijos y de las paregjas por genero </li></ul><ul><li>Assortative= selección EN genetica es la relación entre los rasgos geneticos no alelicos que son transmitidos de padres a hijos con mayor o menor independencia de acuerdo al grado de ligamento entre los ds¿iferentes loci. </li></ul>
    68. 70. Resultados <ul><li>El promedio de IMC se relaciono con la media de SDS del IMC de cada hijo </li></ul><ul><li>La interaación por genero fue significativa < de <0.004 para mujeres y 0.02 para varones </li></ul><ul><li>Riesgo 10veces meyo para mujeres si la madre es obesa y 6 para varones si el padre es obeso </li></ul><ul><li>Fuerte influencia del IMC de los padres no afectado por el P de N. </li></ul><ul><li>La obesidad infantil estuvo limitada a chicos cuyo padre del mismo sexo tenía obesidad </li></ul>
    69. 71. Comparación de la transmisión intergeneracional del riego de obesidad <ul><li>Cuantificación del efecto combinado del SP/OB materno y paterno en chico </li></ul><ul><li>Datos de la encuesta anual de salud UK 2001-2006 </li></ul><ul><li>4432 familias n niños: 7078 2-15 años </li></ul>
    70. 72. 2 padres con SP: OR 2,2 CI: 1,3-3,7 2 padres con OB (incluyendo 1 severo OR 12 CI :7,2-20 2 padres con OB ambos formas severas OR 22,3 CI:10,3- 48,4 Asociación madre-hijo: r=0,27 Padre hijo r=0,23 = para ambos sexos. Aumenta con la edad RESULTADOS
    71. 73. Factores de riesgo en la primera infancia ( hasta los 3 años) asociados al desarrollo de la obesidad infantil <ul><li>Estudio AVON (UK) </li></ul><ul><li>Prospectivo. Segui- </li></ul><ul><li>miento hasta los 7 años. </li></ul><ul><li>Población 8234 niños. </li></ul><ul><li>Se investigaron 31 posibles factores de riesgo </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>OR IC P </li></ul><ul><li>Peso de N 1,05 (1,03-1,05) 0,001 </li></ul><ul><li>Lactancia 0,7 (0,54-0,91) </li></ul><ul><li>Padres obesos 10,44 (5,1-22) 0,001 </li></ul><ul><li>Horas de TV 1,55 (1,1-2,1) 0,01 </li></ul><ul><li>(8 por s) </li></ul><ul><li>Horas de sueño) 1,45 (1,1-1,8) 0,01 </li></ul><ul><li>Rebote 15 (5,3-42) 0,001 </li></ul><ul><li>adipositario </li></ul>Reilly JJ. BMJ 2005,330, 1367
    72. 74. CONCLUSIONES <ul><li>Factores ambientales en la temprana infancia pueden aumentar riesgo de obesidad. </li></ul><ul><li>Ocho factores en la infancia temprana fueron asociados independientemente con riesgo de obesidad a la edad de 7 a, </li></ul><ul><li>Estos factores identificados pueden ser la base de estrategias de prevención basadas en evidencias </li></ul>
    73. 75. Genes Vs Ambiente <ul><li>La epidemia de obesidad en el mundo es causada por un ambiente que promueve el </li></ul><ul><li>ingreso de energía y desplaza el gasto por </li></ul><ul><li>activida física. </li></ul><ul><li>Porqué nuestra fisiología permite un balance positivo de energía???. </li></ul>
    74. 76. Genes en obesidad (www.obesity.chair.ulaval.ca/genemap.html) Nombre del gen La mutación causa obesidad? La mutacion causa adiposidad en ratas? Receptor de leptina Si, muy rara si Receptor de melanocortina-4(MC4R) Si,3-5% en obesidad morbida si Hormona estimulante del a-melanocito(a-MSH) Si,muy rara Si Receptor de la melanocortina-3(MC3R) Desconocida Si Receptor Neuropeptido5(NPY5) Desconocido Si Agouti Desconocido Si Receptor Beta 3 adrenergico Desconocido Si
    75. 77. Institution: BIN 139SS/Sungkyunkwan Univ || Sign In as Member and Individual (Non-member) [HELP with high resolution image viewing] [Retur                                                                     FIGURE 2. Trends in the gr <ul><li>Ingreso al hogar y porpietarios de tv en 4 paises. </li></ul><ul><li>USA x Rusia o Brasil ᅀ China AJCN.Jun 2002 </li></ul>HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS HOME HELP FEEDBACK SUBSCRIPTIONS ARCHIVE SEARCH TABLE OF CONTENTS
    76. 78. Baja talla-acortamiento- y obesidad en la transición
    77. 79. cuando
    78. 80. Evidencias Periodos vulnerables La epidemia de obesidad comienza en la infancia 5 años: 90 % en mujeres y 70 % en varonesdel exceso peso ganado antes de la pubertad se gana en los primeros 5 años Se estima que el 30 % de la obesidad del adulto comienza en la infancia. y el 70 al 80 % de la obesidad de la adolescencia se arrastra hacia la adultez
    79. 81. PERÍODOS CRÍTICOS O VUNERABLES FETAL ADOLESCENCIA INFANCIA TEMPRANA REBOTE ADIPOCITARIO
    80. 82. Rebote Adipocitario <ul><li>Período fisiológico de aumento de grasa corporal. </li></ul><ul><li>Se produce entre los 4-8 años de edad. </li></ul><ul><li>Mayor asociación entre obesidad y rebote adipositario temprano. </li></ul><ul><li>Probables factores asociados al rebote adipositario temprano: </li></ul><ul><li>Dieta (proteinas). </li></ul><ul><li>Estado Socioeconómico. </li></ul><ul><li>BMI de los padres. </li></ul><ul><li>BMI del niño antes del rebote. </li></ul>
    81. 83. Peso de nacimiento y obesidad <ul><li>Hambruna en Holanda .Exposición a hambruna intrauterina en el 1er y 2do trimestre de vida IU 80 % mas prevalencia de sobrepeso que los no expuestos. Los que sufrieron la hambruna en el 3er trimestre 40 % menos prevelancia.(p<0.0005)Ravelli.N Engl J Med,1976. </li></ul><ul><li>Otros estudios reportan relación positiva entre peso de nacimiento y prevalencia de obesidad. </li></ul><ul><li>PARADOJA DE LA OBESIDAD. </li></ul><ul><li>ALTO P de N PREDISPONE A OBESIDAD QUE SE ASOCIA </li></ul><ul><li>A SINDROME METABOLICO. </li></ul>
    82. 84. Influencia de la gestación en obesidad infantil <ul><li>Resultados conflictivos (siempre descriptos como forma en U) </li></ul><ul><li>ALSPAC (AVON) reporto que no hay evidencia para un efecto independiente de la gestación en el IMC a los 7 años. </li></ul>
    83. 85. Contribución de la ganancia de peso temprana a la OB7SP en la infancia y salud metabolica (Early bird 36)
    84. 86. Hipotesis del gen ahorrador <ul><li>Postula que para el hombre primitivo fué </li></ul><ul><li>ventajoso desde el punto de vista de la evolución ser eficiente </li></ul><ul><li>desde el punto de vista </li></ul><ul><li>energetico. </li></ul><ul><li>Neel 1962, 1998 </li></ul>
    85. 87. Tracking o arrastre
    86. 88. RESÚMEN DE LOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALIZADOS <ul><li>En las distinatas regiones la prevalencia en preescolares se ubica en cifras del 15% , mientras que en escolares y adolescentes más de un cuarto de la población tiene sobrepeso. En adultos supera a la población sana. </li></ul><ul><li>Se observan improtantes dificultades en los países en desarrollo para contar con estadísticas adecuadas. </li></ul><ul><li>Los “huecos” en el conocimiento sobre epidemiológía nutricional se centran en las diferencias regionales, grupos etáreos, puntos de corte utilizados, y en los conocimientos sobre la población de adolescentes. </li></ul><ul><li>La obesidad en mujeres está aumentando en los países en desarrollo con importante impacto en la salud futura </li></ul><ul><li>La relación entre obesidad, pobreza y malnutrición oculta continúa siendo el problema epidemiológico emergente en LA </li></ul><ul><li>Importante asociación entre el IMC de los padres y el IMC de los hijos. </li></ul>
    87. 89. Disminuir calorías grasas, grasa saturadas y colesterol aumentando consumo de vegetales, frutas y granos enteros <ul><li>Ingesta porcentual comparada con recomendaciones: </li></ul><ul><li>frutas………………….30% </li></ul><ul><li>granos……………...…30% </li></ul><ul><li>carne………...………..30% </li></ul><ul><li>vegetales……………...36% </li></ul>(Munoz, Krebs, 1997)

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