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Teorias del mecanismo endocrino en cir bar
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  • 1. Resolución DM2 trascirugíabariátrica
    Teorías del mecanismoendocrino
    Josep Vidal
    Servei Endocrinologia i Nutrició
    Hospital Clinic Universitari
  • 2. Estimulación continuada por comida
    Señal neuroendocrina
    Hiperestimulación célula b
    Agotamiento célula b
    DM2
    Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipótesis
    Intestino proximal
    BPG
    Tiempo +++
    Hipótesis
    intestino distal
    Resolución DM2
    Hickey MS et al, Ann of Surgery 1998
  • 3. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Incretinas
    BPG
    Hipótesis
    Intestino proximal
    Menor secreción insulina célula b
    Aceleración tránsito intestinal
    DM2
    Incretinas
    Resolución DM2
    Hipótesis
    intestino distal
    Muscelli et al. Diabetes 2008
  • 4. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipòtesi (hormonal) alternativa
    Ratas Goto-Kakizaki (diabéticas, no obesas)
    Hipótesis intestino proximal
    Hipótesis intestino distal
    Bypass duodeno-yeyunal
    Transposición ileal
    Exclusiónduodenal
    Estimulación ileal
    Rubino et al. Annal Surg 2006
    Patriti et al. Surgery 2007
  • 5. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipòtesi (hormonal) alternativa
    Ratas Goto-Kakizaki (diabéticas, no obesas)
    Hipótesis intestino proximal
    Hipótesis intestino distal
    Bypass duodeno-yeyunal
    Transposición ileal
    Patriti et al. Surgery 2007
    Rubino et al. Annal Surg 2006
  • 6. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipòtesi (hormonal) alternativa
    Hipótesis intestino proximal
    Hipótesis intestino distal
    Bypass duodeno-yeyunal
    Transposición ileal
    ¿?
    GLP-1
    Strader et al Physiol Behav 2006
    Rubino et al. Annal Surg 2006
  • 7. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipòtesi (hormonal) alternativa
    Hipótesis intestino proximal
    Hipótesis intestino distal
    ¿Cuál es la anti-incretina? (hipótesis)
    Transposición ileal
     Glucagón
    GLP-1
    Cél K
     GIP
    Cél L
    Cambio procesamiento proglucagón PC1 a PC2
    - PC2, enzima céla islote pancreático
    - PC1, enzima cél L intestino
    Strader et al Physiol Behav 2006
    El cambio procesamiento también explicaría GLP-1
    Knop et al. Diabetologia 2009
  • 8. β

    Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipótesis
    intestino distal
    Hipótesis
    Intestino proximal
     Secr.insulina
    • Síntesis insulina
    • 9. Proliferatcióncelb
     apoptosis celb
     Lipólisis
    Bypass gástrico
    Bypass gástrico
    2
    2
    Glucagón
    Aceleración tránsito intestinal
    Evitando contacto con intestino proximal
    1
    1
     GLP-1
     GIP
    • Anti-incretina
    (Glucagon)
     Produccíón hepática glucosa
    Resolución DM2
    Resolución DM2
  • 10. Poca mejoría diabetes
    Gran mejoría diabetes
    Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Cambios hormonales esperables tras cirugía
    Bypass gástrico
    GIP
    GLP-1
    Glucagón
    Hipótesis
    Intestino proximal
    Hipótesis
    Intestino proximal
    Hipótesis
    intestino distal
    Hipótesis
    intestino distal
    ?
    Tubulización gástrica
    GIP
    GLP-1
    Glucagón
    x
    x
  • 11. 160
    140
    120
    100
    GLP-1 (pM)
    80
    60
    40
    20
    0
    0
    30
    60
    90
    120
    Time (min)
    Cambios en hormonas GI a corto plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    Glucagon Like Peptide 1, 6 semanas tras cirugía
    Curso temporal
    TG pre-cirugía (n = 7)
    TG 6 semanas post (n=7)
    BPG pre-cirugía (n=6)
    BPG 6semanas post (n=6)
    OM con DM controles (n=6)
    OM sin-DM controles (n=6)
     GLP-1 esperado tras BPG
    GLP-1 paradójico tras TG
  • 12. 1400
    1200
    1000
    800
    GIP (pg/mL)
    600
    400
    200
    0
    0
    30
    60
    90
    120
    Time (min)
    Cambios en hormonas GI a corto plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    Gastric Inhibitory Polypeptide, 6 semanas tras cirugía
    Curso temporal
    TG pre-cirugía (n = 7)
    TG 6 semanas post (n=7)
    BPG pre-cirugía (n=6)
    BPG 6semanas post (n=6)
    OM con DM controles (n=6)
    OM sin-DM controles (n=6)
     GIP paradójico tras BPG
    GIP “esperable” tras TG
  • 13. 250
    200
    150
    Glucagon (pg/mL)
    100
    50
    0
    0
    30
    60
    90
    120
    Time (min)
    Cambios en hormonas GI a corto plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    Glucagon, 6 semanas tras cirugía
    Curso temporal
    TG pre-cirugía (n = 7)
    TG 6 semanas post (n=7)
    BPG pre-cirugía (n=6)
    BPG 6semanas post (n=6)
    OM con DM controles (n=6)
    OM sin-DM controles (n=6)
     glucagon paradójico tras BPG
    glucagon paradójico tras TG
  • 14. 300
    250
    200
    Glucose (mg/dL)
    150
    140 mg/dL
    100
    hypoglycemia
    50
    0
    0
    30
    60
    90
    120
    Time (min)
    Cambios en hormonas GI a corto plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    Respuesta glucosa, 6 semanas tras cirugía
    Curso temporal
    TG pre-cirugía (n = 7)
    TG 6 semanas post (n=7)
    BPG pre-cirugía (n=6)
    BPG 6semanas post (n=6)
    • glucagon paradójico no explicado
    por hipoglucemia.
    Mejoría tolerancia a glucosa
    similar tras BPG o TGnot
  • 15. Cambios en hormonas GI a corto plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    GIP determinante de hiperglucagonemia, 6 semanas tras cirugía
    Curso temporal
    BPG
    x
    Tubulización gástrica
    • glucagon paradójico
    correlación significativa con
    Respuesta inicial de GIP
  • 16. GIP y Bypass Gástrico a corto plazo en pacientes con DM tipo 2
    Dirksen, Diabetes Care 2010
    Laferrère, JCEM 2008
    Orally
    Post-GBP
     GIP
    Stomach
    Pre-GBP
    No  GIP
    Laferrère, Diab Care 2007
    Kashyap, Int J Obes 2010
    Post-GBP
     GIP
    Post-GBP
    No  GIP
    Pre-GBP
    Pre-GBP
  • 17. Glucagón y Bypass Gástrico a corto plazo en pacientes con DM tipo 2
    Dirksen, Diabetes Care 2010
    Laferrère, JCEM 2008
    Paradoxical 
    Orally
    Post-GBP
    Pre-GBP
    Stomach
    No change, despite  GLP-1
  • 18. Cambios en hormonas GI a largo plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    GLP-1 tras dieta estándar en pacientes con remisión prolongada DM2
    (tiempo tras cirugía 39 meses (mínimo 25 – máximo 66)
    Curso temporal
    120
    SG* con DM2 resuelta (n=6)
    GBP con DM2 resuelta (n=6)
    100
    * Grupos comparables en características pre y post-quirúrgicas
    80
    GLP-1 (pM)
    60
    40
    No diferencias entre SG y BPG
    tampoco a largo plazo
    20
    0
    0
    30
    60
    90
    120
    Time (min)
  • 19. Cambios en hormonas GI a largo plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    Glucagóntras dieta estándar en pacientes con remisión prolongada DM2
    (tiempo tras cirugía 39 meses (mínimo 25 – máximo 66)
    Curso temporal
    SG* con DM2 resuelta (n=6)
    GBP con DM2 resuelta (n=6)
    * Grupos comparables en características pre y post-quirúrgicas
    Glucagon
    No diferencias entre SG y BPG
    tampoco a largo plazo
    Time (min)
  • 20. Cambios en hormonas GI a largo plazo
    Tubulización gástrica vs Bypass gástrico
    Glucosa tras dieta estándar en pacientes con remisión prolongada DM2
    (tiempo tras cirugía 39 meses (mínimo 25 – máximo 66)
    Curso temporal
    SG* con DM2 resuelta (n=6)
    GBP con DM2 resuelta (n=6)
    * Grupos comparables en características pre y post-quirúrgicas
    Glucose (mg/dl)
    No evidencia hipoglucemias
    durante prueba dieta líquida
    hypoglycemia
    Time (min)
  • 21. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Cambios hormonales esperables tras cirugía
    Bypass gástrico
    GIP
    GLP-1
    Glucagón
    No
    Hipótesis
    Intestino proximal
    No
    Si
    Hipótesis
    intestino distal
    ?
    Tubulización gástrica
    GIP
    GLP-1
    Glucagón
    x
    Hipótesis
    Intestino proximal
    x
    No
    No
    Hipótesis
    intestino distal
  • 22. β

    Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Hipótesis
    intestino distal
    Hipótesis
    Intestino proximal
     Secr.insulina
    • Síntesis insulina
    • 23. Proliferatcióncelb
     apoptosis celb
     Lipólisis
    Bypass gástrico
    Bypass gástrico
    No
    No
    2
    2
    Glucagón
    Aceleración tránsito intestinal
    Evitando contacto con intestino proximal
    1
    Si
    No
    1
     GLP-1
     GIP
    • Anti-incretina
    (Glucagon)
     Produccíón hepática glucosa
    Resolución DM2
    Resolución DM2
  • 24. Poca mejoría diabetes comparable BPG?
    Gran mejoría diabetes
    Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG
    Cambios hormonales esperables tras cirugía
    Bypass gástrico
    GIP
    GLP-1
    Glucagón
    Hipótesis
    Intestino proximal
    No
    Hipótesis
    intestino distal
    Parcialmente
    Tubulización gástrica
    GIP
    GLP-1
    Glucagón
    x
    Hipótesis
    Intestino proximal
    No
    x
    Hipótesis
    intestino distal
    Parcialmente
  • 25. Cambios en tolerancia a glucosaa cortoplazo
    en DM2 tras TG o BPG
    Sleeve gastrectomy and T2DM: A systematic review
    Gill et al SOARD 2010
  • 26. 12-m seguimiento
    64%
    88%
    37%
    70%
    66%
    83%
    36%
    69%
    Vidal et al. Obes Surg, 2008
    Cambios en tolerancia a glucosaa cortoplazo
    en DM2 tras TG o BPG
    Gastrectomia tubular vs Bypass gástrico
    Los dos grupos fueron apareados por la duración de la de DM, el control metabólico y tratamiento
    4-m seguimiento
    Gastrectomia tubular
    N=35
    41%
    %EPP
    Resol DM (%)
    FGA(%)
    HOMA-R (%)
    51%
    33%
    52%
    N=50
    Bypass gástrico
    45%
    %EPP
    Resol DM (%)
    GA(%)
    HOMA-R (%)
    62%
    32%
    60%
    Vidal et al. Obes Surg 2007
  • 27. Valoración de
    Tolerancia a glucosa:
    38.7±14.1 meses tras CB
    Cambios en tolerancia a glucosaa largo plazo
    en DM2 tras TG o BPG
    Diabéticos tipo 2 sometidos a CB(>6 meses del diagnóstico)
    Hospital Clinic Barcelona 2005-2007; BPG 70% - TG 30%
  • 28. No efecto del tipo de cirugía
    Cambios en tolerancia a glucosaa largo plazo
    en DM2 tras TG o BPG
    Diabéticos tipo 2 sometidos a CB(>6 meses del diagnóstico)
    Hospital Clinic Barcelona 2005-2007; BPG 70% - TG 30%
    Factores predictivos del estado de tolerancia a glucosa
    en la última valoración:
  • 29. Hormonas GI y resolución DM2 tras cirugía bariátrica
    • Los cambios en hormonas GI trasCB:
    • 30. No apoyan la hipótesis del intestino proximal
    • 31. Apoyanparcialmente la hipótesis del intestino distal
    • 32. Cuestionanalgunosplanteamientosfisiopatológicos del control de la homeostasis de la glucosa.
  • Modificación anatómica
    Restricción calórica
    Modificación flora intest.
    Exposición Int distal
    Ácidos biliares
    Exclusion
    Intest proximal
     Ghrelina
    Cambios hormonales
    Pérdida peso
     Anti-inc
     Food intake
     GLP-1
    Cambios en sensor intestinal nutrientes(Lípidos, Carbs)
     Leptina
    Adiponectina
    ? GIP
     PYY
    Secreción Insulina
    Sensibil. Insulina
    Remisión DM2
    Hormonas GI y resolución DM2 tras cirugía bariátrica
  • 33. Agradecimientos
    Sevicio Endocrinología
    Amanda Jiménez
    Fabiola Romero
    Rosa Morínigo
    Lílliam Flores
    Alba Andreu
    Violeta Moizé
    Lucía Rodríguez
    Laboratorio Hormonal
    Roser Casamitjana
    Servicio Cirugía Gastrointestinal
    Antonio Lacy
    Salvadora Delgado
    Ainitze Ibarzabal
    Ricard Corcelles
    Funded by:
    CIBERDEM
    Fondo de Investigaciones Sanitarias
    Fundación Mútua Madrileña
  • 34. Gracias por su atención
  • 35. Efectos del aumento simultáneo de
    GLP-1 y glucagón
    Diet Induced Obese Mice
    Dual GLP-1 and glucagon agonists
    =
    Weight
    Food intake
    Fat mass
    Glucose tolerance
    Fasting Plm-glucose
    Insulin
    Day JW et al. Nature 2009