Teorias del mecanismo endocrino en cir bar

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Teorias del mecanismo endocrino en cir bar

  1. 1. Resolución DM2 trascirugíabariátrica<br />Teorías del mecanismoendocrino<br />Josep Vidal <br />Servei Endocrinologia i Nutrició <br />Hospital Clinic Universitari<br />
  2. 2. Estimulación continuada por comida<br />Señal neuroendocrina<br />Hiperestimulación célula b<br />Agotamiento célula b<br />DM2<br />Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />BPG<br />Tiempo +++<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Resolución DM2<br />Hickey MS et al, Ann of Surgery 1998<br />
  3. 3. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Incretinas<br />BPG<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />Menor secreción insulina célula b<br />Aceleración tránsito intestinal<br />DM2<br />Incretinas<br />Resolución DM2<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Muscelli et al. Diabetes 2008<br />
  4. 4. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipòtesi (hormonal) alternativa<br />Ratas Goto-Kakizaki (diabéticas, no obesas)<br />Hipótesis intestino proximal<br />Hipótesis intestino distal<br />Bypass duodeno-yeyunal<br />Transposición ileal<br />Exclusiónduodenal<br />Estimulación ileal<br />Rubino et al. Annal Surg 2006<br />Patriti et al. Surgery 2007<br />
  5. 5. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipòtesi (hormonal) alternativa<br />Ratas Goto-Kakizaki (diabéticas, no obesas)<br />Hipótesis intestino proximal<br />Hipótesis intestino distal<br />Bypass duodeno-yeyunal<br />Transposición ileal<br />Patriti et al. Surgery 2007<br />Rubino et al. Annal Surg 2006<br />
  6. 6. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipòtesi (hormonal) alternativa<br />Hipótesis intestino proximal<br />Hipótesis intestino distal<br />Bypass duodeno-yeyunal<br />Transposición ileal<br />¿?<br />GLP-1<br />Strader et al Physiol Behav 2006<br />Rubino et al. Annal Surg 2006<br />
  7. 7. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipòtesi (hormonal) alternativa<br />Hipótesis intestino proximal<br />Hipótesis intestino distal<br />¿Cuál es la anti-incretina? (hipótesis)<br />Transposición ileal<br /> Glucagón<br />GLP-1<br />Cél K<br /> GIP<br />Cél L<br />Cambio procesamiento proglucagón PC1 a PC2<br /> - PC2, enzima céla islote pancreático<br /> - PC1, enzima cél L intestino<br />Strader et al Physiol Behav 2006<br />El cambio procesamiento también explicaría GLP-1<br />Knop et al. Diabetologia 2009<br />
  8. 8. β<br /><br />Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br /> Secr.insulina<br /><ul><li> Síntesis insulina
  9. 9. Proliferatcióncelb</li></ul> apoptosis celb<br /> Lipólisis<br />Bypass gástrico<br />Bypass gástrico<br />2<br />2<br />Glucagón<br />Aceleración tránsito intestinal<br />Evitando contacto con intestino proximal<br />1<br />1<br /> GLP-1<br /> GIP<br /><ul><li>Anti-incretina</li></ul>(Glucagon)<br /> Produccíón hepática glucosa<br />Resolución DM2<br />Resolución DM2<br />
  10. 10. Poca mejoría diabetes<br />Gran mejoría diabetes<br />Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Cambios hormonales esperables tras cirugía<br />Bypass gástrico<br />GIP <br />GLP-1<br />Glucagón<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />?<br />Tubulización gástrica<br />GIP <br />GLP-1<br />Glucagón<br />x<br />x<br />
  11. 11. 160<br />140<br />120<br />100<br />GLP-1 (pM)<br />80<br />60<br />40<br />20<br />0<br />0<br />30<br />60<br />90<br />120<br />Time (min)<br />Cambios en hormonas GI a corto plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />Glucagon Like Peptide 1, 6 semanas tras cirugía<br />Curso temporal<br />TG pre-cirugía (n = 7)<br />TG 6 semanas post (n=7)<br />BPG pre-cirugía (n=6)<br />BPG 6semanas post (n=6)<br />OM con DM controles (n=6)<br />OM sin-DM controles (n=6)<br /> GLP-1 esperado tras BPG<br />GLP-1 paradójico tras TG<br />
  12. 12. 1400<br />1200<br />1000<br />800<br />GIP (pg/mL)<br />600<br />400<br />200<br />0<br />0<br />30<br />60<br />90<br />120<br />Time (min)<br />Cambios en hormonas GI a corto plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />Gastric Inhibitory Polypeptide, 6 semanas tras cirugía<br />Curso temporal<br />TG pre-cirugía (n = 7)<br />TG 6 semanas post (n=7)<br />BPG pre-cirugía (n=6)<br />BPG 6semanas post (n=6)<br />OM con DM controles (n=6)<br />OM sin-DM controles (n=6)<br /> GIP paradójico tras BPG<br />GIP “esperable” tras TG<br />
  13. 13. 250<br />200<br />150<br />Glucagon (pg/mL)<br />100<br />50<br />0<br />0<br />30<br />60<br />90<br />120<br />Time (min)<br />Cambios en hormonas GI a corto plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />Glucagon, 6 semanas tras cirugía<br />Curso temporal<br />TG pre-cirugía (n = 7)<br />TG 6 semanas post (n=7)<br />BPG pre-cirugía (n=6)<br />BPG 6semanas post (n=6)<br />OM con DM controles (n=6)<br />OM sin-DM controles (n=6)<br /> glucagon paradójico tras BPG<br />glucagon paradójico tras TG<br />
  14. 14. 300<br />250<br />200<br />Glucose (mg/dL)<br />150<br />140 mg/dL<br />100<br />hypoglycemia<br />50<br />0<br />0<br />30<br />60<br />90<br />120<br />Time (min)<br />Cambios en hormonas GI a corto plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />Respuesta glucosa, 6 semanas tras cirugía<br />Curso temporal<br />TG pre-cirugía (n = 7)<br />TG 6 semanas post (n=7)<br />BPG pre-cirugía (n=6)<br />BPG 6semanas post (n=6)<br /><ul><li>glucagon paradójico no explicado</li></ul>por hipoglucemia.<br />Mejoría tolerancia a glucosa <br />similar tras BPG o TGnot <br />
  15. 15. Cambios en hormonas GI a corto plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />GIP determinante de hiperglucagonemia, 6 semanas tras cirugía<br />Curso temporal<br />BPG<br />x<br />Tubulización gástrica<br /><ul><li>glucagon paradójico </li></ul>correlación significativa con <br />Respuesta inicial de GIP<br />
  16. 16. GIP y Bypass Gástrico a corto plazo en pacientes con DM tipo 2<br />Dirksen, Diabetes Care 2010<br />Laferrère, JCEM 2008<br />Orally<br />Post-GBP<br /> GIP<br />Stomach<br />Pre-GBP<br />No  GIP<br />Laferrère, Diab Care 2007<br />Kashyap, Int J Obes 2010<br />Post-GBP<br /> GIP<br />Post-GBP<br />No  GIP<br />Pre-GBP<br />Pre-GBP<br />
  17. 17. Glucagón y Bypass Gástrico a corto plazo en pacientes con DM tipo 2<br />Dirksen, Diabetes Care 2010<br />Laferrère, JCEM 2008<br />Paradoxical <br />Orally<br />Post-GBP<br />Pre-GBP<br />Stomach<br />No change, despite  GLP-1<br />
  18. 18. Cambios en hormonas GI a largo plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />GLP-1 tras dieta estándar en pacientes con remisión prolongada DM2<br />(tiempo tras cirugía 39 meses (mínimo 25 – máximo 66) <br />Curso temporal<br />120<br />SG* con DM2 resuelta (n=6)<br />GBP con DM2 resuelta (n=6)<br />100<br />* Grupos comparables en características pre y post-quirúrgicas<br />80<br />GLP-1 (pM)<br />60<br />40<br />No diferencias entre SG y BPG <br />tampoco a largo plazo<br />20<br />0<br />0<br />30<br />60<br />90<br />120<br />Time (min)<br />
  19. 19. Cambios en hormonas GI a largo plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />Glucagóntras dieta estándar en pacientes con remisión prolongada DM2<br />(tiempo tras cirugía 39 meses (mínimo 25 – máximo 66) <br />Curso temporal<br />SG* con DM2 resuelta (n=6)<br />GBP con DM2 resuelta (n=6)<br />* Grupos comparables en características pre y post-quirúrgicas<br />Glucagon <br />No diferencias entre SG y BPG <br />tampoco a largo plazo<br />Time (min)<br />
  20. 20. Cambios en hormonas GI a largo plazo<br />Tubulización gástrica vs Bypass gástrico<br />Glucosa tras dieta estándar en pacientes con remisión prolongada DM2<br />(tiempo tras cirugía 39 meses (mínimo 25 – máximo 66) <br />Curso temporal<br />SG* con DM2 resuelta (n=6)<br />GBP con DM2 resuelta (n=6)<br />* Grupos comparables en características pre y post-quirúrgicas<br />Glucose (mg/dl)<br />No evidencia hipoglucemias <br />durante prueba dieta líquida<br />hypoglycemia<br />Time (min)<br />
  21. 21. Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Cambios hormonales esperables tras cirugía<br />Bypass gástrico<br />GIP <br />GLP-1<br />Glucagón<br />No<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />No<br />Si<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />?<br />Tubulización gástrica<br />GIP <br />GLP-1<br />Glucagón<br />x<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />x<br />No<br />No<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />
  22. 22. β<br /><br />Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br /> Secr.insulina<br /><ul><li> Síntesis insulina
  23. 23. Proliferatcióncelb</li></ul> apoptosis celb<br /> Lipólisis<br />Bypass gástrico<br />Bypass gástrico<br />No<br />No<br />2<br />2<br />Glucagón<br />Aceleración tránsito intestinal<br />Evitando contacto con intestino proximal<br />1<br />Si<br />No<br />1<br /> GLP-1<br /> GIP<br /><ul><li>Anti-incretina</li></ul>(Glucagon)<br /> Produccíón hepática glucosa<br />Resolución DM2<br />Resolución DM2<br />
  24. 24. Poca mejoría diabetes comparable BPG?<br />Gran mejoría diabetes<br />Hormonas GI y resolución DM2 tras BPG<br />Cambios hormonales esperables tras cirugía<br />Bypass gástrico<br />GIP <br />GLP-1<br />Glucagón<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />No<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Parcialmente<br />Tubulización gástrica<br />GIP <br />GLP-1<br />Glucagón<br />x<br />Hipótesis<br />Intestino proximal<br />No<br />x<br />Hipótesis <br />intestino distal<br />Parcialmente<br />
  25. 25. Cambios en tolerancia a glucosaa cortoplazo<br /> en DM2 tras TG o BPG<br />Sleeve gastrectomy and T2DM: A systematic review<br />Gill et al SOARD 2010<br />
  26. 26. 12-m seguimiento<br />64%<br />88%<br />37%<br />70%<br />66%<br />83%<br />36%<br />69%<br />Vidal et al. Obes Surg, 2008<br />Cambios en tolerancia a glucosaa cortoplazo<br /> en DM2 tras TG o BPG<br />Gastrectomia tubular vs Bypass gástrico<br />Los dos grupos fueron apareados por la duración de la de DM, el control metabólico y tratamiento<br />4-m seguimiento<br />Gastrectomia tubular<br />N=35<br />41%<br />%EPP<br />Resol DM (%)<br />FGA(%)<br />HOMA-R (%)<br />51%<br />33%<br />52%<br />N=50<br />Bypass gástrico<br />45%<br />%EPP<br />Resol DM (%)<br />GA(%)<br />HOMA-R (%)<br />62%<br />32%<br />60%<br />Vidal et al. Obes Surg 2007<br />
  27. 27. Valoración de<br />Tolerancia a glucosa: <br />38.7±14.1 meses tras CB<br />Cambios en tolerancia a glucosaa largo plazo<br /> en DM2 tras TG o BPG<br />Diabéticos tipo 2 sometidos a CB(>6 meses del diagnóstico)<br />Hospital Clinic Barcelona 2005-2007; BPG 70% - TG 30%<br />
  28. 28. No efecto del tipo de cirugía<br />Cambios en tolerancia a glucosaa largo plazo<br /> en DM2 tras TG o BPG<br />Diabéticos tipo 2 sometidos a CB(>6 meses del diagnóstico)<br />Hospital Clinic Barcelona 2005-2007; BPG 70% - TG 30%<br />Factores predictivos del estado de tolerancia a glucosa <br />en la última valoración:<br />
  29. 29. Hormonas GI y resolución DM2 tras cirugía bariátrica<br /><ul><li>Los cambios en hormonas GI trasCB:
  30. 30. No apoyan la hipótesis del intestino proximal
  31. 31. Apoyanparcialmente la hipótesis del intestino distal
  32. 32. Cuestionanalgunosplanteamientosfisiopatológicos del control de la homeostasis de la glucosa.</li></li></ul><li>Modificación anatómica<br />Restricción calórica<br />Modificación flora intest.<br />Exposición Int distal<br />Ácidos biliares<br />Exclusion<br />Intest proximal<br /> Ghrelina<br />Cambios hormonales<br />Pérdida peso<br /> Anti-inc<br /> Food intake<br /> GLP-1 <br />Cambios en sensor intestinal nutrientes(Lípidos, Carbs)<br /> Leptina<br />Adiponectina<br />? GIP<br /> PYY<br />Secreción Insulina<br />Sensibil. Insulina<br />Remisión DM2<br />Hormonas GI y resolución DM2 tras cirugía bariátrica<br />
  33. 33. Agradecimientos<br />Sevicio Endocrinología<br />Amanda Jiménez<br /> Fabiola Romero<br /> Rosa Morínigo<br /> Lílliam Flores<br /> Alba Andreu<br /> Violeta Moizé<br /> Lucía Rodríguez <br />Laboratorio Hormonal<br />Roser Casamitjana<br />Servicio Cirugía Gastrointestinal<br />Antonio Lacy<br /> Salvadora Delgado<br /> Ainitze Ibarzabal<br /> Ricard Corcelles<br />Funded by:<br />CIBERDEM<br />Fondo de Investigaciones Sanitarias<br />Fundación Mútua Madrileña<br />
  34. 34. Gracias por su atención<br />
  35. 35. Efectos del aumento simultáneo de<br />GLP-1 y glucagón<br />Diet Induced Obese Mice<br />Dual GLP-1 and glucagon agonists<br />=<br />Weight<br />Food intake<br />Fat mass<br />Glucose tolerance<br />Fasting Plm-glucose<br />Insulin<br />Day JW et al. Nature 2009 <br />

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