Como validar un protocolo de cirugía metabólica

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Como validar un protocolo de cirugía metabólica

  1. 1. <ul><li>Luis Ibañez Anrique </li></ul><ul><li>Profesor Titular de Cirugía </li></ul><ul><li>Departamento de Cirugía Digestiva </li></ul><ul><li>Division de Cirugía </li></ul><ul><li>Pontificia Universidad Católica de Chile </li></ul>COMO VALIDAR UN PROTOCOLO DE CIRUGIA METABOLICA
  2. 2. Cirugía Metabolica: Manipulación quirúrgica de un órgano normal o sistema para lograr un resultado biológico que beneficie la Salud del paciente
  3. 3. Ejemplos de Cirugia Metabolica Gastrectomía y vagotomía : para el tratamiento de la ulcera péptica. Esplenectomía: para el purpura trombo cítopenico Trambotico. Resección de glándulas endocrinas para tratar Tumores.
  4. 4. Who would have tought it? An operation proves to be the most Effective therapy for adult onset diabetes W. Pories Ann Surg 6 1995; 222:339-52
  5. 5. Buchwald 2004 Consolida el Concepto: 22.000 Pacientes operados 76% de la Diabetes Curadas 86% de la Diabetes Mejoradas
  6. 6. Que puede ofrecer la Cirugia Bariatrica a un Diabetico No Obeso ? ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EFECTIVIDAD EN EL LARGO PLAZO
  7. 7. Diabetes en el Mundo 2010
  8. 8. Diabetes en el Mundo 2030
  9. 9. Obesidad en el Mundo
  10. 10. Obesidad en el Mundo
  11. 11. <ul><ul><ul><li>LA DRAMATICA ALZA EN LA PREVALENCIA DE LA OBESIDAD Y DIABETES DE HA TRANSFORMADO EN UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA MUNDIAL. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>I.D.F. </li></ul></ul></ul>
  12. 12. <ul><ul><ul><ul><li>ACTUALMENTE : 285 MILLONES DE DIABETICOS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2030: 438 MILLONES DE DIABETICOS </li></ul></ul></ul></ul>
  13. 13. Metabolic surgery <ul><ul><ul><li>Diabetes Surgery ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dyslipidemia Surgery ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypertension Surgery ? </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Metabolic Syndrome <ul><ul><ul><ul><li>World Health Organization (WHO) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Modified National Cholesterol Eduaction Program Adult treatment Pannel III (modATPIII) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>International Diabetes Federation (IDF) </li></ul></ul></ul></ul>
  15. 15. Metabolic Syndrome mATP III <ul><ul><ul><ul><li>Waist Circumference: Male >102 cm, Female >88 cm </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Triglycerides > 150 mg/dl </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HDL Cholesterol: Male < 40 mg/dl, Female < 50 mg/dl </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Systolic Blood pressure > 130 mm hg, Diastolic > 85 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fasting plasma glucosa > 100 mg/dl </li></ul></ul></ul></ul>MS: 3 or more
  16. 16. SE NECESITAN GUIAS CLINICAS PARA: <ul><ul><ul><ul><ul><li>EVALUACION PRE OPERATORIA </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> ELECCION DE LA TECNICA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> MANEJO PRE OPERATORIO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> CONTROL DE LARGO PLAZO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DE LOS PACIENTES TRATADOS QUIRURGICAMENTE POR DIABETES </li></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. IDF TASKFORCE ON EPIDEMIOLOGY AND PERVENTION OF DIABETES Diciembre 2010 “ Rol de la Cirugía bariátrica e intervenciones Gastrointestinales en el tratamiento y prevención De la obesidad y diabetes II”
  18. 18. CIRUGIA BARIATRICA METABOLICA DIABETOLOGIA INTERVENCIONAL
  19. 19. DIABETES SURGERY SUMMIT: 50 Delegados Expertos Internacionales <ul><li>Cirugía para el manejo de la diabetes: </li></ul><ul><li>By pass </li></ul><ul><li>Manga Gástrica </li></ul><ul><li>Banda Gastrica </li></ul><ul><li>Derivación Biliopancreatica </li></ul><ul><li>Deben considerarse para el tratamiento de </li></ul><ul><li>Diabéticos tipo II, IMC >35 </li></ul>
  20. 21. <ul><li>EN DIABETICOS MAL CONTROLADOS CON IMC 30-35, SE NECESITA MAS EVIDENCIA EXPERIMENTAL </li></ul>DIABETES SURGERY SUMMIT: 50 Delegados Expertos Internacionales
  21. 22. Como elegir el mejor procedimiento? <ul><li>Experiencia del equipo </li></ul><ul><li>Preferencia del Paciente </li></ul><ul><li>Factores de riesgo del paciente </li></ul><ul><li>Simplicidad de la Técnica </li></ul><ul><li>Duración de la diabetes y función residual células Beta </li></ul><ul><li>Posibilidad de seguimiento </li></ul>
  22. 23. SOS study Bariatric Surgery in BMI over 35
  23. 24. Diabetes Resolution
  24. 26. ¿Qué pacientes con diabetes tipo 2 deben considerarse para cirugía bariátrica ? <ul><li>IMC > 35 </li></ul><ul><li>MORBILIDAD ASOCIADA </li></ul><ul><li>TRAYECTORIA DE PESO </li></ul><ul><li>MALA RESPUESTA A TRAMIENTO MEDICO </li></ul>
  25. 28. ¿Debe la Cirugia Bariatrica estar integrada en algoritmos de tratamiento de diabetes? American Diabetes Association: Recomienda a la cirugía como una opción de tratamiento De la diabetes 2 cuando el IMC >35
  26. 29. ¿Qué se considera exitoso para un paciente diabetico 2 ? HbA1c <6 No hipoglicemia Colesterol total <200 Trigliceridos normales PA <135/85 >15 % perdida de peso Sin medicación o dosis reducida de ella
  27. 30. Reasonable approach <ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Same technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Different technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastric Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duodenal-Jejunal Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sleeve gastrectomy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ileal Transposition </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SGIT </li></ul></ul></ul>
  28. 31. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB): 1500 cases and 5 Year Follow-up Camilo Boza MD, José Salinas MD, Alex Escalona MD, Gustavo Pérez MD, Luis Ibáñez MD. Department of Digestive Surgery Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile
  29. 32. Co-morbid conditions Resolution/Improvement (%) Preoperative (%) 1 year (Res/Imp) 5 year (Res/Imp) Hypertension 35.8 60/32 60/30 T2 Diabetes 11.5 76/20 80/20 Insulin resistance 60.4 88/11 100/0 Dyslipidemia 55 87/12 93/7
  30. 33. Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) <ul><ul><ul><ul><li>3112 Gastric Bypass (RYGBP) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>78 T2DM BMI < 35 </li></ul></ul></ul>
  31. 34. RYGB in T2DM with BMI 30-35 <ul><ul><ul><ul><li>n 78 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Preop BMI 32.1 kg/m2 (30-34.9) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Age 48 + 9 years (31-62) </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 35. Preoperative Comorbidities n % Cholesterol > 200 mg/dl 29/78 77 Triglycerides >150 mg/dl 49/78 62 LDL > 130 mg/dl 19/78 24 Arterial Hypertension 51/78 65
  33. 36. Treatment Median years of Diabetes: 5 (1-12) years n % Diet 6/78 12,5 Medication 36/78 75 Medication + Insulin 6/78 12,5
  34. 37. Surgical Results <ul><ul><li>Technique 10-15 cc gastric pouch </li></ul></ul><ul><li> 150 cm alimentary limb </li></ul><ul><li>Operative time 119 + 45 min </li></ul><ul><li>Hospital stay 3,1 + 1 days </li></ul><ul><li>Reoperations 0 </li></ul><ul><li>Conversion 0 </li></ul>
  35. 38. Complications n Gastro-jejunal stenosis 4 Gastrointestinal bleeding 1 Atelectasis 1 Bowel obstrucction 1
  36. 39. Weight loss
  37. 40. EWL after Gastric Bypass for Diabetes BMI 30-35
  38. 41. Diabetes resolution (24 months) <ul><ul><ul><ul><li>Normal HBA1c with no medication </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resolution 90% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Better control 5 % </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No change 5 % </li></ul></ul></ul></ul>
  39. 42. Insulin Resistance HOMA-IR
  40. 43. Hemoglobin A1c
  41. 44. Comorbidities evolution Preop (mg/dl) Postop (mg/dl) Resolution Cholesterol 210.5 ± 43.8 165.1 ± 40.7 85% Triglycerides 209.4 ± 147 121.7 ± 53.4 75% LDL 123.6 ± 26 102 ± 28 75% Arterial Hypertension 67%
  42. 45. Conclusion <ul><ul><ul><li>RYGB proved to be a safe alternative for the treatment of T2DM in patients with BMI 30-35 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RYGBP resolved 80% of diabetic patients </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prospective randomized trials are required to confirm this observation and compare with standard medical treatment. </li></ul></ul></ul>
  43. 46. LRYGB in BMI < 35 Lee et al, 2007 Texto Resolution 76.5%
  44. 47. Reasonable approach <ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Same technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Different technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastric Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duodenal-Jejunal Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sleeve gastrectomy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ileal Transposition </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SGIT </li></ul></ul></ul>
  45. 48. Reasonable approach <ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Same technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Different technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastric Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duodenal-Jejunal Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sleeve gastrectomy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ileal Transposition </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SGIT </li></ul></ul></ul>
  46. 49. Duodenal-Jejunal bypass
  47. 50. Sleeve gastrectomy 304 cases, 2 year follow-up Preoperative Resolution Improvement HTN 20% 72% 15% T2D 6% 82% 18% IR 54% 94% DLP 71% 64%
  48. 51. Sleeve gastrectomy and Diabetes <ul><ul><ul><li>Lacy et al compared 35 LSG with 50 Gastric Bypass </li></ul></ul></ul>
  49. 52. Resolution of Diabetes % Lacy et al
  50. 53. Reasonable approach <ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Same technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Different Indication / Different technique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastric Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes/ Dyslipidemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duodenal-Jejunal Bypass </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sleeve gastrectomy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ileal Transposition </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SGIT </li></ul></ul></ul>
  51. 54. <ul><li>Camilo Boza 1 , MD, Dr Michel Gagner 1 , MD, FACS, Nicolás Devaud 2 , MD, Alex Escalona 2 , MD, Rodrigo Muñoz 2 , MD, Mónica Gandarillas 2 ,PhD. </li></ul>1 New-York Presbyterian Hospital, Weill Medical College of Cornell University, New York, USA 2 Department of Digestive Surgery, Division of Surgery. Pontificia Universidad Católica de Chile Surgical Endoscopy 2008
  52. 55. S.G.I.T. 100 cm Ileal Transposition Sleeve Gastrectomy
  53. 56. Weight progression kg Weeks p<0.05
  54. 58. Obesity surgery 2006
  55. 59. Endoscopic Sleeve Milone, Gagner. Obesity surgery 2006
  56. 60. Why endoscopy Rodríguez L. et al. Diabetes TechnolTher 2009; 11: 725-32 Duodenal-jejunal bypass sleeve n = 12 Control n = 6 Age (Years, SD) 45 ± 7 51± 13 BMI (Kg/m 2 ) 38.9 ± 5.9 39 ± 7.2 Durationof Diabetes (Years, SD) 3.5 ± 2.5 4.2 ± 2.1 HbA1c 9.2 ± 1.7 9.0 ± 2.0
  57. 61. Hemoglobin A1C <ul><ul><li>Less invassive </li></ul></ul><ul><ul><li>Faster recovery </li></ul></ul><ul><ul><li>Reversible </li></ul></ul><ul><ul><li>etc </li></ul></ul>
  58. 62. Hemoglobin A1C n:6
  59. 63. Conclusión <ul><li>La Cirugía Metabólica es una opción en el tratamiento de la diabetes </li></ul><ul><li>Indicación diferente/ Misma técnica / Buenos resultados </li></ul><ul><li>Indicación diferente/ Técnica diferente/ Se necesitan estudios </li></ul><ul><li>Es fundamental hacer estudios prospectivos randomizados </li></ul><ul><li>Las nuevas tecnologías endoscópicas surgen como una gran alternativa menos invasiva </li></ul>
  60. 64. Recomendación IDF 2010 La cirugía bariátrica es un tratamiento apropiado Para pacientes con DM2 e IMC>35 En algunas circunstancias pacientes con IMC 30-35 Son considerados para tratamiento quirúrgico. La cirugía debe considerarse complementaria al tratamiento medico para reducir el riesgo vascular.
  61. 65. La selección del procedimiento requiere adecuada evaluación Riesgo/beneficio para cada paciente y técnica. Recomendación IDF 2010 Los nuevos procedimientos bariatricos requieren demostración de su eficacia, seguridad y durabilidad usando principios similares a los de los nuevas drogas
  62. 66. La experiencia quirúrgica, equipo multidisciplinario y resultados demostrables son importantes para la selección de la técnica. Todos los estudios deben incluir calidad de vida como una de sus variables. Recomendación IDF 2010
  63. 67. <ul><li>Datos mínimos de evaluación pre operatoria y seguimiento: </li></ul><ul><li>HbA1c </li></ul><ul><li>GLICEMIA DE AYUNASN E INSULINA </li></ul><ul><li>IMC </li></ul><ul><li>CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL </li></ul><ul><li>EVALUACION DE RETINA </li></ul><ul><li>EVALUCACION RENAL </li></ul><ul><li>EVALUACION HEPATICA </li></ul><ul><li>PERFIL LIPIDO </li></ul><ul><li>PA </li></ul><ul><li>EXAMEN DE PIE DIABETICO </li></ul><ul><li>NIVEL DE AUTO ANTICUERPO </li></ul><ul><li>PEPTIDO C </li></ul>
  64. 68. Recomendación IDF 2010 en Investigación <ul><li>Se necesitan estudios: para tener criterios mas perfectos que el IMC para evaluar resultados. </li></ul><ul><li>Se necesitan estudios de utilidad de la cirugía en IMC<35 </li></ul><ul><li>Obtener evidencia de la evolución de las complicaciones de la diabetes después de la cirugía. </li></ul><ul><li>Duración de los beneficios de la cirugía </li></ul><ul><li>Mecanismos de éxito y recurrencia </li></ul><ul><li>Complicaciones de la Cirugía en largo plazo </li></ul><ul><li>Estudios randomizados entre las distintas técnicas. </li></ul>

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