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Anemia en cirugía bariátrica
 

Anemia en cirugía bariátrica

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  • The iron from ferric carboxymaltose is bound as polynuclear non-ionic iron III hydroxide. Due to its similarity with ferritin, ferinject® it is taken up from the plasma by the macrophages of the reticuloendothelial system. From there, the iron molecules enter the physiologic iron pathway. The sucrose shell around the complex is eliminated by the kidneys, in the same way as for iron sucrose . Only minimal amounts of carboxymaltose are absorbed by the parenchyma. Compared to iron gluconate, ferric carboxymaltose can therefore be given in much higher doses, without the risk of damaging the liver parenchyma or causing haemorrhagic necroses. Iron in the parenchyma may cause irreversible damage depending on the concentration. Toxicity occurs at much lower iron concentrations in the parenchyma, because, unlike the reticuloendothelial system, this tissue is not specialised for iron storage.
  • The rapid and selective uptake by the bone marrow (BM) is also evidenced through PET-imaging of tracer-labelled drug. In this patient, maximum radioactivity concentration in the BM after 8 h is up to 103 times higher than average body concentration, proving highly targeted delivery.
  • Deficiencia de hierro acumulativa

Anemia en cirugía bariátrica Anemia en cirugía bariátrica Presentation Transcript

  • ANEMIA EN CIRUGIA BARIATRICA Uso de hierro endovenoso Dr. Guillermo Arbes ú M é dico Hemat ó logo Mendoza
  • DEFICIENCIA DE HIERRO
    • La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más frecuente a nivel mundial, afectando al 24 % de la población general.
    • Su incidencia en países desarrollados es del 10 al 20 %.
    • Llega al 40 % en países subdesarrollados y hasta el 80 % en algunas poblaciones infantiles de latinoamérica. (Freire WB, 1988)
  • Dieta = 1 – 2 mg / dia Fe Absorci ó n en Duodeno 10 – 20 % Fe PLASMA = Fe + Transferrina = 3 mg M ú sculo Mioglobina 300 mg M é dula ó sea 300 mg Hemoglobina 1800 mg SRE 600 mg Par é nquima hep á tico 1000 mg P é rdidas 1 – 2 mg/ dia Menstruaci ó n Descamaci ó n celular DEPOSITO DEPOSITO Fe No absorbido 80 – 90 % 23 mg 23 mg 23 mg
  • ENTEROCITO Fe +++ Fe ++ Fe ++ Ferritina DMT-1 Ferroportina I Transferrina + Fe +++ Precursor Eritroide TRF 1 (Receptor de Transferrina Tf + Fe +++ Fe +++ Tf Fe ++ + HEM LUZ DUODENAL MACROFAGO (SRE) G.Rojo Hemoxigenasa Ferritina Fe +++ Fe ++ Ferroportina I Hefastina
  • ENTEROCITO Fe +++ Fe ++ Fe ++ Ferritina DMT-1 Ferroportina I Transferrina + Fe +++ Precursor Eritroide TRF 1 (Receptor de Transferrina Tf + Fe +++ Fe +++ Tf Fe ++ + HEM LUZ DUODENAL MACROFAGO (SRE) G.Rojo Hemoxigenasa Ferritina Fe +++ Fe ++ Ferroportina I Hefastina HEPCIDINA ( - ) ( - )
  • ANEMIA
    • Hb < 11g/dl o Hto < 33%
    • Mujeres < 12 g/dl
    • Hombres < 13 g/dl
  • ANEMIA
    • Anemia Ferrop é nica
    • = Ferropenia + anemia
    • Hay ferropenia sin anemia?
    • Hb Normal es igual a Fe Normal ?
  • ESTADIOS DE LA DEPLECIÓN DE HIERRO CORRELACION CON EL LABORATORIO DEPOSITO DE HIERRO DEFICIENCIA DE HIERRO SIN ANEMIA DEFICIENCIA DE HIERRO CON ANEMIA FERRITINA SERICA SAT. TRANSFERRINA PROTOPORFIRINA ERIT. HEMOGLOBINA VCM
  • DISTRIBUCION DEL HIERRO EN EL ORGANISMO Y SU CORRELACION CON EL LABORATORIO GLOBULOS ROJOS DEPÓSITO PLASMÁTICO Hemosiderina en médula ósea Ferritina Hierro Sérico Capacidad total de saturación del hierro Porcentaje de Saturación Receptor de Transferrina Protoporfirina eritrocitaria VCM, HCM, CHCM RDW Hemoglobina/hematocrito COMPARTIMIENTO LABORATORIO
  • HIERRO PLASMATICO Y CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DE HIERRO TIBC 70 % SAT 30 % Fe Normal TIBC Normal Sat. Normal Ejemplo Tf: 300 Fe: 100 Sat: 33 % NORMAL FERRITINA NORMAL
  • HIERRO PLASMATICO Y CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DE HIERRO Fe Disminuido TIBC Aumentado Sat. Disminuida TIBC 85 % SAT 15 % Ejemplo Tf: 400 Fe: 50 Sat: 12.5 % DEFICIENCIA DE HIERRO FERRITINA BAJA
  • HIERRO PLASMATICO Y CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DE HIERRO Fe Normal o Disminuido TIBC Disminuido Sat. Normal o Disminuida TIBC 70 - 80 % SAT 10 - 20 % Ejemplo Tf: 200 Fe: 50 Sat: 20 % Ojo !! FERRITINA AUMENTADA INFECCION - ENFERMEDAD CRONICA
  • OBESIDAD: Estado Inflamatorio Aumento de Tejido adiposo Hipoflujo posprandial Aumento de barrera difusi ó n de ox í geno Hipoxia del tejido adiposo Aumento de citoquinas que atraen macr ó fagos al tejido adiposo Necrosis de adipocitos Adipocitos + Macr ó fagos + citoquinas = INFLAMACION Diabetes Tipo 2 Dislipemia Hipertensi ó n Cardiopatia Apnea del sue ñ o Asma Osteoartritis Reclutamiento de Macr ó fagos Infiltraci ó n de Linfocitos T C é lula inflamatoria Adipocito Leptina TNF α IL-6 Adiponectina Lipocalcina Muñoz M, Nutr Hosp. 2009;24(6):640-654
  • OBESIDAD: Estado Inflamatorio Aumento de Tejido adiposo Hipoflujo posprandial Aumento de barrera difusi ó n de ox í geno Hipoxia del tejido adiposo Aumento de citoquinas que atraen macr ó fagos al tejido adiposo Necrosis de adipocitos Adipocitos + Macr ó fagos + citoquinas = INFLAMACION Diabetes Tipo 2 Dislipemia Hipertensi ó n Cardiopatia Apnea del sue ñ o Asma Osteoartritis Reclutamiento de Macr ó fagos Infiltraci ó n de Linfocitos T C é lula inflamatoria Adipocito Leptina TNF α IL-6 Adiponectina Lipocalcina HEPCIDINA Muñoz M Nutr Hosp. 2009;24(6):640-654
  • OBESIDAD: Estado Inflamatorio Aumento de Tejido adiposo Hipoflujo posprandial Aumento de barrera difusi ó n de ox í geno Hipoxia del tejido adiposo Aumento de citoquinas que atraen macr ó fagos al tejido adiposo Necrosis de adipocitos Adipocitos + Macr ó fagos + citoquinas = INFLAMACION Diabetes Tipo 2 Dislipemia Hipertensi ó n Cardiopatia Apnea del sueno Asma Osteoartritis ANEMIA Reclutamiento de Macr ó fagos Infiltraci ó n de Linfocitos T C é lula inflamatoria Adipocito Leptina TNF α IL-6 Adiponectina Lipocalcina HEPCIDINA Mu ñoz M, Nutr Hosp. 2009;24(6):640-654
  • FERROPENIA Y ANEMIA PRE Cirug í a Bari á trica (1252 ptes) DEFICIENCIA DE HIERRO 27.7 %
  • FERROPENIA Y ANEMIA PRE Cirug í a Bari á trica (1252 ptes) ANEMIA 13.7 %
  • FERROPENIA Y ANEMIA POST Cirug í a Bari á trica (1510 ptes) DEFICIENCIA DE HIERRO 52 %
  • FERROPENIA Y ANEMIA POST Cirug í a Bari á trica (1252 ptes) ANEMIA > 40 %
  • OBESIDAD, FERROPENIA Y ANEMIA Yanoff LB, Int J Obes. 31:1412-19, 2007 . 10 – 63 % (>40 ? %) 6 – 22 % (14%) Anemia 12 – 62 % (52%) 7 – 46 % (28%) Ferropenia (con o sin anemia) POST -Cirug í a bari á trica PRE -Cirug í a bari á trica Prevalencia
  • 6300 pacientes Anemia Pre operatoria 34 % Anemia Post operatoria 80 % Aumento de infecciones D í as de internaci ó n Mayor mortalidad
  • TRATAMIENTO
    • HIERRO
      • VIA ORAL (Elecci ó n??)
        • Intolerancia
          • N á useas, v ó mitos, diarrea, constipaci ó n
        • Trastorno de absorci ó n
          • Anemia inflamatoria
            • Pre y/o post operatorio
          • Cirug í a bari á trica
        • Falta de adherencia al tratamiento
          • Pre y/o post operatorio
      • FRACASO 20 – 60 %
      • VIA PARENTERAL ?
  • TRATAMIENTO
    • HIERRO PARENTERAL
      • VIA INTRAMUSCULAR
          • Intolerancia
            • M ú ltiples dosis
            • Post operatorio (agresivo)
            • Paciente con trastornos de coagulaci ó n
          • Afecta est é tica (manchas en la piel)
          • Absorci ó n err á tica
          • No exento de reacciones adversas
        • Y ENDOVENOSO ?
  • TRATAMIENTO
    • HIERRO
      • VIA ENDOVENOSA
    Fe +++ (OH) 1932 1954 Hierro Dextran Alto PM 1980 1ra Publicaci ó n en USA 1991 Hierro Dextran Bajo PM 1999 Hierro Gluconato 2000 Hierro Sucrosa 2009 Ferumoxytol 2010 - 11 Carboximaltosa Ferrica Hierro Isomaltoside ASH Ed Book. Hematology 2010, 338 – 347. 1998 Reutilizaci ó n Dextran Alto PM Aumento 1100 % Efectos adversos 1989 Eritropoyetina
  • Clasificación de las preparaciones de Hierro parenteral Crichton y col .2008 Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Ejemplo
    • Hierro Dextrano
    • Dextrin y Hierro carboximaltosa
    Hierro sucrosa Hierro gluconato Hierro citrato+ hierro sorbitol Características cinéticas Robusta-solida/fuerte Semirobusta / medianamente fuerte Lábil / débil Lábil / mezcla contenido de hierros diferentes Seguridad NO t ó xico Dextran: Puede desarrollar reacción anafiláctica inducida por Ac anti-Dextran Dextrin: No reacción cruzada de Ac. Anti-Dextran Muy seguro Dep ó sito de Hierro, al igual que en el Tipo I, es en RES, no en parénquima. No pueden ser considerados como medicamentos seguros y no deben ser administrados por vía EV.. El depósito de hierro ocurre en parénquima no en el RES.
  • Clasificación de las preparaciones de Hierro parenteral SI 200 mg/dia 1 – 2’. Max 3 xsemana 1 – 5 mg/Kg en 15’ 6 – 10 mg/Kg en 30’ >10 mg/kg en 60’ > 1000 mg en hospital SI 200 mg/dia 1 – 2 ‘. Max 3 xsemana 1000 mg en 15 min Max 1000 mg x semana NO 100 mg 15 min 200 mg 30 min Max 600 mg x semana SI Siempre en infusi ó n Max 600 mg x semana Infusion Dosis Total no menos de 4 a 6 hs Dosis total de hierro Carbohidrato Dextran Bajo PM Fe Sucrosa Carboximaltosa Isomaltoside Seguridad
    • Tipo I
    • Alergia
    • REQUIERE DOSIS DE PRUEBA
    Tipo II Hierro sucrosa Alergia Dosis de prueba ? Tipo I No alergia NO REQUIERE DOSIS DE PRUEBA Tipo I No alergia NO REQUIERE DOSIS DE PRUEBA Dosis max 100 mg 200 mg 1000 mg si peso >66 kg 20 mg/kg (max 1500) Disponibilidad Si Si 2011 ?? Pocos trabajos Pub Med
  • TRATAMIENTO HIERRO ENDOVENOSO Nuevas formulaciones
    • VENTAJAS
        • SEGURIDAD
          • No tiene riesgo de toxicidad por Fe libre
          • No tiene riesgo de reacciones al é rgicas (Sin Dextran)
            • No necesita “test pre infusi ón”
  • El hierro se almacena en los depósitos fisiológicos de hierro  Parenquima a  SRE Seguridad: Depósitos en SRE Unidades relativas 6 5 4 3 2 1 0 4d Carboximaltosa 4d Hierro dextrano 4d Hierro sacarosa 4d Hierro gluconato
  • SEGURIDAD: Liberación dirigida hacia la médula ósea (PET: Positron Emission Tomography) L S Transaxial section BM 0.5 h 3.5 h Sagittal section 8 h 100 75 50 25 0 Beshara S, 2003
    • Rápido transporte a médula ósea
    • Disponibilidad rápida para eritropoyesis
    • Sin carga en otros tejidos
    • La radioactividad en Medula ósea, luego de 8 horas de administracion es 103 veces mas alta que en otros tejidos
  • TRATAMIENTO HIERRO ENDOVENOSO Nuevas formulaciones
    • VENTAJAS
      • COMODIDAD DE ADMINISTRACION
          • Altas dosis con pocas infusiones
          • Infusiones de corta duraci ó n
          • Evita hospitalizaciones
          • Conserva accesos vasculares
          • Confortable para el paciente (sin efectos adversos gastrointestinales)
  • TRATAMIENTO HIERRO ENDOVENOSO Nuevas formulaciones
    • VENTAJAS
      • EFICACIA EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
          • Evitar í a el efecto inhibitorio de la Hepcidina
            • Enfermedad inflamatoria intestinal
            • Cirugia Bari á trica
            • C á ncer
            • Insuficiencia renal cr ó nica
  • TRATAMIENTO HIERRO ENDOVENOSO
    • RECOMENDACIONES
      • Siempre determinar deficiencia de hierro con laboratorio
      • Calcular previamente el deficit (Ganzoni)
      • Respetar las dosis m á ximas sugeridas
        • - Ferremia
        • - Transferrina
        • - Saturaci ó n
        • < 20 % - > 50%
        • - Ferritina
  • Dosificación CORRECIÓN RÁPIDA Y CÓMODA DE LA ANEMIA Y DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Cálculo de la dosis de hierro necesaria (mg) según la fórmula de Ganzoni
    • Factor 0.24 : 0.0034 x 0.07 x 1000
      • 0.0034: contenido de hierro de Hb (0.34%)
      • 0.07: volumen de sangre (7% del peso cuerpo)
    Redondeo  66 kg : a los 100 mg por debajo > 66 kg : a los 100 mg por arriba Para convertir Hb (mM) a Hb (g/l) multiplicar la primera por 16.1145. 0.24 Peso (kg) Dosis total hierro (mg) Déficit de HB-Hierro Deposito de Hierro Peso < 35 Kg Hb objetivo: 13 g/dl Depósitos: 15 mg/kg Peso  35 Kg Hb objetivo: 15 g/dl Depósitos: 500 mg
  • CONCLUSIONES
    • Los pacientes con obesidad y post cirug í a bari á trica tienen anemia multicausal
    • La anemia y/o ferropenia debe evaluarse siempre desde el preoperatorio
  • CONCLUSIONES
    • Las nuevas formulaciones de hierro endovenoso son una herramienta muy ú til para el tratamiento de anemia ferrop é nica en pacientes en que la v í a oral no da la respuesta adecuada
    • La v í a intramuscular deber í a dejar de ser considerada una opci ó n terap é utica en el futuro
  • SOBREVIDA DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN NI ÑOS EN LOS ULTIMOS 50 A Ñ OS Children Cancer Study Group
    • &quot;No desprecies el recuerdo del camino recorrido. Ello no retrasa vuestra carrera, sino que la dirige; el que olvida el punto de partida pierde fácilmente la meta.&quot;
    • Pablo VI