Transmison sexual completo
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enfermedades de transmision sexual, etiologias, manifestaciones clinicas, manejo y tratamiento

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    Transmison sexual completo Transmison sexual completo Presentation Transcript

    • ENFERMEDADES DE TRANSMISON SEXUAL (ETS) ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)
    • ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) Constituyen un grupo heterogéneo de procesos infecciosos cuyo nexo común es su principal forma de transmisión. Incidencia: Edades entre los 14 y 35 años.60% MENORES DE 2530% MENORES DE 20.MUJER HOMBRE EDAD 66% 34% 14 -19 50% 50% 20 - 22
    • CLASIFICACION
    • VAGINOSIS BACTERIANASíndrome clínico polimicrobiano que se distingue poruna secreción vaginal anormal y una alteración de laecología microbiana normal de la vagina condesplazamiento de la flora lactobacilar.Gardnerella vaginalisMobiluncus sp,Micoplasma hominis,Prevotella spFR: DIU y antibioticoterapia deamplio espectro
    • VAGINOSIS BACTERIANA Infección vaginal más común entre mujeres en edad reproductiva. Representa 1/3 de todas las infecciones vulvovaginales. NO ES UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
    • CRITERIOS CLINICOSAnsel y cols. Diagnostico con 3 de 4 criterios:  Descarga homogénea. (leucorrea blanco-grisacea)  pH > 4.5  Test de aminas (“Test de whiff”) positivo/ olor de a pescado en descomposición  Presencia de células guías o células clave.
    • COMPLICACIONESOBSTETRICAS GINECOLOGICAS RPM Rup. Pre. mem  EPI APP aborto  EPI postaborto CORRIOAMNIONITIS  Infección posquirurgica de la colpotomia ENDOMETRITIS después de una POSPARTO O histerectomía POSTCESAREA  Alteraciones en la citología
    • TRATAMIENTO Metronidazol 500 mg VO c/12 h durante 7 días. Metronidazol en gel al 0.75% un tubo (5 g) IV dos veces al día, durante 5 días. Clindamicina en crema al 2%, un tubito completo (5 g) IV, al acostarse, durante 7 días Clindamicina 300 mg VO, c/12 horas, durante 7 dias. Clindamicina Óvulos, 100 mg IV al acostarse, durante 3 días. El tto del compañero sexual varón no ha mostrado una mejora en la respuesta terapéutica, y por lo tanto no esta recomendado.
    • VAGINITIS POR TRICOMONAS Trichomonas vaginalis: Protozoario flagelado anaerobio de transmisión sexual. Incubación: 4-28 días. Alta tasa de transmisión (70%) Con frecuencia acompaña a la VB. (60%)
    • CLINICA Asintomática (50%) Leucorrea Amarillo-grisácea, verde- amarillenta, espumosa, con pequeñas burbujas de aire y de mal olor. Eritema de las paredes vaginales. Puntilleo hemorrágico del cérvix (imagen de fresa) Prurito y ardor vulvovaginales. Laboratorio: Examen en fresco de la secreción vaginal. Tinción de Giemsa. citología. Cultivo en medio de Diamond.
    • TRATAMIENTO Metronidazol: 2 g VO. Dosis única 500 mg VO c/12 horas durante 7 días. Tratar al compañero sexual. Tratamiento  Metronidazol 500 mg VO c/12 horas durante 7 días  Metronidazol 2 g c/24 horas por 5 días.  Tinidazol 2g/ día durante 5 días
    • CERVICITIS Neisseria gonorrhoeae y C. Trachomatis (D al K) Diagnostico:  Secreción endocervical purulenta, amarilla-verdosa.  Cérvix friable al roce. Tinción de Gram: Diplococos Gram (-) intracelulares; Cultivo Trayer-martin. Endocervicitis gonocócica. Si es negativo: Presunción cervicitis por clamidia.  Cultivo (HeLa o McCoy)  Inmunofluorescencia directa  PCR
    • TRATAMIENTO Endocervicitis por Neisseria gonorrhoeaeCefixima 400 mg VO. Dosis ÚnicaCeftriaxona 125 IM. Dosis Única.Ciprofloxacino, 500 mg VO. Dosis Única.Levofloxacina 250 mg VO. Dosis Única. Endocervicitis por Chlamydia TrachomatisAzitromicina, 1g VO.Doxiciclina, 100 mg VO, C/12 h. durante 7 díasLevofloxacina 500 mg VO. Durante 7 días.
    • H ERPES GENITAL Virus de herpes simplex (VHS-1; VHS-2 ) VHS-1: Herpes labial, gingivoestomatitis, queratoconjuntivitis y herpes genital. VHS-2: Herpes genital Incubación: 15 días Causa mas frecuente de ulcera genital en el mundo Mujeres: 1:4 Hombres:1:8 Vesículas →Pústulas→ Ulcera→ Costra
    • H ERPES GENITAL  DolorSINTOMAS  Prurito  Secreción vaginal o uretral  Disuria  Adenopatía inguinal dolorosa.  Fiebre.  Cefalea.  Malestar general.  Mialgias.
    • DIAGNOSTICO CLINICA SEROLOGIA: Anticuerpos en sangre Herpes Tipo I y Tipo II Test de Tzank Cultivo del virus PCR
    • TRATAMIENTO NO TIENE CURA Mantener el área de las lesiones limpia y seca, uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Primo infección  Aciclovir 400 mg c/8 h o 200mg VO 5 veces al dia durante 7 dias  Aciclovir ungüento al 5% (tubo de 15 y 30 mg) aplicar en lesion . Infección Recurrente:  Aciclovir 200mg VO 5 veces al dia durante 5 dias  Aciclovir ungüento al 5% (tubo de 15 y 30 mg) aplicar en lesion . MONOGAMIA USO DE CONDÓN
    • MOLUSCO CONTAGIOSO Virus ADN de la Familia poxviridae o virus ampollosos. Dos tipos VMC-I y VMC-II. Lesiones papulosas, carnosas, translucidas con la parte central deprimida. De tamaño variable, de 2 a 10 mm de diámetro. DIAGNOSTICO:  Clínica  Biopsia Tratamiento:  Exeresis de las lesiones  Acido tricloroacetico al 80%  Cauterización  Crioterapias
    •  25 % son por candidiasis Factores predisponentes Uso reciente de antibióticos de amplio espectro Diabetes mal controlada VIH embarazo Consumo de corticoides Anticonceptivos orales
    •  PH vaginal < 4.5 Se realizará un examen en fresco y una segunda extensión con KOH al 10% (Test de Whiff) observando hifas. negativo citología cérvicovaginal cultivos en medio de Saboureaud o medio de Nickerson.
    • En el tratamiento sistémico• fluconazol (150 mg dosisúnica)• itraconazol (200 mg/día/1-3días)• ketoconazol (200 mg/12h/3-5días)En caso de candidiasisde repetición deben hacerse cultivos,tratar a la pareja sexual y descartarpatología concomitante.
    • E NFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
    • La EPI forma el conjunto de Estas alteraciones se producen alteraciones por el ascenso de microorganismos desde el cérvixinflamatórias de tracto genital hacia el interior. femenino que incluyen: endometritis salpingitis absceso tubo-ovárico peritonitis pelviana.
    • Factores de riesgo Edad < de 25 años Múltiples compañeros sexuales ETS Ant de EPI anterior Historia de vaginosis - cervicitis DIU aborto No utilización de métodos de barrera Instrumentación uterina, cirugía cervicalGérmenes implicados : N. gonorrhoeae o C. Trachomatisaunque microorganismos que Forman parte de la floranormal pueden producir EPI, comoes el caso de G. vaginalis, H influenzae, bacilosGram negativos entéricos
    •  La estadificación clínica se divide encuatro estadios:1. Estadio I, salpingitis aguda sin pelviperitonitis2. Estadio II, salpingitis aguda con pelviperitonitis3. Estadio III, salpingitis con formación de abscesos tubo- ováricos4. Estadio IV, rotura de absceso tuboovárico, cuadro muy grave que da lugar a una peritonitis generalizada.
    •  dolor abdominal bajo ------ Signos: 95% • dolor a la movilización Aumento del flujo vaginal -- del cuello y anexos -------- -------74% 99% • especuloscopia cervicitis Sangrado anormal-------45% y descarga endometrial Síntomas urinarios------- purulenta----74% 35% • fiebre 38°c ------<47 % • masa pélvica Vómitos------14% • peritonitis
    • 1. dolor uterino o anexial o dolor a la movilización cervicalcriterios adicionales para aumentar la sensibilidad como:2. temperatura superior 38,3ºC3. leucorrea anormal vaginal o cervical3. leucocitosis en el frotis en fresco vaginal, aumento de VSG o PCR4. la evidencia en laboratorio de N. gonorrhoeae
    •  apendicitis aguda el embarazo ectópico el quiste de ovario torsionado, rotura de teratoma o endometrioma, perforación de divertículo de Meckel la trombosis venosa mesentérica el síndrome del shock tóxico.
    • 1. Ceftriaxona 500 mg IM una sola dosis + Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas2. Ceftriaxona 500 mg IM una sola dosis + Metronidazol 500 mg VO cada 24 horas3. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas + 7 díasGentamicina 240 IM cada 24 horas Tto en la casa: • Clindamicina 300 mg VO por 4 días 3 días • gentamicina 160 mg día , para un total de 5 días de tto Asociar : AINES
    • VIH/SIDA El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus (de la familia Retroviridae). Fue descubierto y considerado como el agente de la naciente epidemia de SIDA por el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983.El virión es esférico, dotadode una envoltura y con unacápside proteica.Enzima transcritasa inversa.Tiene afinidad por el receptorCD4
    • VIH/SIDA
    • VIH/SIDA/ VÍAS DE TRANSMISIÓN  depende de dos factores principales: la cantidad relativa de partículas virales infectantes en un fluido o de células infectadas y, del tiempo e intensidad de los contactos.  Vía sexual.  Vía sanguínea.  Vía materno-fetal.
    • VIH/SIDA/CLASIFICACIONC-A • pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatías generalizadasC-B • candidiasis bucofaríngea, leucoplasia oral vellosa, púrpura trombicitopénico, neuropatía periférica, angiomatosis bacilarC-C • enfermedades por compromiso de la inmunidad celular • -----
    • VIH/SIDA/ CLASIFICACIÓN CTuberculosis pulmonar o extra pulmonar• Neumonía por Pneumocystis carinii• Criptococosis meníngea o extra pulmonar• Toxoplasmosis cerebral• Enfermedad por mico bacterias atípicas• Retinitis por CMV• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial• Encefalopatía VIH• Leucoencefalopatía multifocal progresiva• Criptosporidiasis crónica >1 mes• Isosporosis crónica >1 mes• Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes• Neumonía recurrente• Bacteremia recurrente por Salmonella spp.• Sarcoma de Kaposi• Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central• Cáncer cervicouterino invasor
    • VIH/SIDA/CLASIFICACIONN° de LTCD4+ (*) Categoría Categoría Categoría clínica A clínica B clínica CMás de 500/ ul (más de 29%) A1 B1 C1200-499/ul (14 a 28%) A2 B2 C2Menos de 199/ul A3 B3 C3(menos14%)
    • VIH/SIDA/DIAGNOSTICO El diagnóstico definitivo de la infección por el VIH sólo puede establecerse por métodos de laboratorio. Métodos indirectos Métodos directos
    • VIH/SIDA/DIAGNOSTICO
    • VIH/SIDA/DIAGNOSTICO
    • VIH/SIDA/DIAGNOSTICO
    • D EFINICIÓN DE CASO SIDA PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS ( CATEGORÍAS DEL CDC) Categorías clínicas A B C (*) Asintomático, o Categorías según linfoadenopatía Sintomático (**) Evento CD4 persistente (No A ni C) definidor de generalizada (1) o SIDA (1995) infección aguda por (***) HIV1) > 500 cél/mm3 A1 B1 C1 (> 29%)2) 200 – 499 cél/mm3 A2 B2 C2 (14 – 28 %)3) < 200 cél/mm3 A3 B3 C3 ( < 14%)
    • I NICIO DE TRATAMIENTOCuándo iniciar el tratamiento: No se conoce aún el momento óptimo parainiciar la terapia antirretroviral en pacientesasintomáticos. Para la toma de decisiones considerarcomo parámetro de iniciación de tratamiento el nivelde CD4 más que el nivel de la carga viral. Tener encuenta asimismo la preocupación existente por losefectos a largo plazo de la terapia antirretroviral.
    • I NICIO DE TARV 1.- Todo paciente con infección HIV confirmada que hubiera presentado una enfermedad definidora de SIDA o presente candidiasis oral. 2.- Todo paciente con síntomas atribuibles a la infección por HIV(fiebre de origen desconocido, pérdida de peso involuntario, diarrea de más de 1 mes de evolución).
    • TERAPIA TEMPRANA: RIESGOS Reducción en la calidad de vida en relación a la toma de la medicación y sus efectos adversos. Desarrollo temprano de resistencia, si la supresión viral es subóptima. Limitación en las opciones disponibles para futuros cambios de tratamiento. Potencial diseminación de virus resistentes. Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia, dislipidemia, etc.). Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles
    • I NDICACIONES TARVCATEGORÍA CD4 CARGA RECOMENDACION CLÍNICA cél/mm3 VIRAL Cop/ml CualquierSINTOMÁTICO Valor TRATAMIENTO < 250 > 100.000 Realizar controles de CD4 cada 2 meses ó indicarASINTO- > 250 tratamientoMÁTICO pero < 100.000 Realizar controles de CD4 < 350 cada 2 meses y considerar tratamiento > 100.000 Realizar controles de CD4 > 350 cada 2 meses y considerar tratamiento < 100.000 No tratamiento
    • INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INTI)  AZT (Zidovudina)  3TC (Lamivudina)  FTC (Emtricitabine) 200 mg/día  d4T (Stavudine)  ddI (Didanosina)  ABC (Abacavir)  ddC (Zalcitabina)  TDF (Tenofovir) 300 mg/día
    • INHIBIDORES NO NUCLEOSIDICOS DE LATRANSCRIPTASA INVERSA (INNTI)  EFV (Efavirenz)  NVP (Nevirapina)
    • INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)  APV (Amprenavir) 1400 mg x 2  f-APV (Fosamprenavir) 1400 mg x 2  IND (Indinavir)  LPV/r (Lopinavir + Ritonavir)  NFV (Nelfinavir)  RTV (Ritonavir)  SQV (Saquinavir)
    • TARV: ESQUEMA INICIAL 2 INTI+ 1 INNTI ó 2 INTI + 1 IP/rit Alternativo 2 INTI +1 IP 3 INTI No recomendado2 INTISaquinavir Cáps Duras + 2 INTITodas las monoterapiasd4T + AZT ddC + ddI ddC + d4T ddC +3TCd4T + ddI (sobre todo en la embarazada, acidosisláctica)hidroxiurea
    • PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH La recomendación actual de TAR en mujeres sin uso previo de antirretrovirales y cuya única indicación es la prevención de la transmisión vertical considera el uso de AZT/ 3TC coformulados más nelfinavir o saquinavir reforzado con ritonavir a partir de la semana 24 de gestación
    • PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH La recomendación de TAR en embarazadas sin uso previo de antirretrovirales pero que tienen indicación de TAR por su condición clínica y/o inmunológica, considera las mismas combinaciones de inicio de la anterior, se empieza al momento del Dx., o se evalúa si después de la semana 12.
    • PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Las mujeres en TAR desde antes del embarazo deben ser reevaluadas con CD4 y CV al momento del diagnóstico de embarazo, para determinar la eficacia de la TAR. Si el embarazo es diagnosticado después del primer trimestre, se debe continuar la TAR si es exitosa con CV menor a 1.000 copias/ ml, excepto si es Efavirenz o d4T.
    • PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH El uso de antirretrovirales por la madre durante el parto, independientemente de la TAR recibida durante el embarazo. Cuatro horas antes de la cesárea o desde el inicio del trabajo de parto, debe administrarse a la embarazada una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/Kg a pasar en 1 hora seguida de una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/ Kg/ hora hasta el alumbramiento. administrar una tableta de 300 mg de AZT vía oral o bien una tableta de la coformulación AZT – 3TC
    • VIRUS DEL PAPILOMAHUMANOVPH
    • CONCEPTO• son un grupo diverso de virus de ADN que infectan la piel y membranas mucosas de humanos.• Familia papoviridae.• 1grupo ADN bicaternario
    • CONCEPTO Se han identificado más de 100 diferentes tipos de VPH. Algunos tipos de VPH pueden causar condilomas mientras otros infecciones subclínicas, resultando en lesiones precancerosas. Todos los VPH se transmiten por contacto directo
    • EPIDEMIOLOGIA Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de 500.000 muertes al año en el mundo. En países en desarrollo, su incidencia llega hasta 40 por 100.000 mujeres.
    • EPIDEMIOLOGIA En Colombia tiene una incidencia ajustada al 36.8 por 100.000 y se ubica dentro de los países de alto riesgo para desarrollar esta enfermedad. Con una tasa de 14.1 por 100.000 y sigue siendo causa de muerte en mujeres colombianas.
    • G ENOMA DE LOS PAPILOMAVIRUS URROncogenes
    • CARACTERISTICAS Entre 30 y 40 VPH se transmiten típicamente por contacto sexual, infectando la región anogenital. Algunos tipos de transmisión sexual de VPH (tipos 6 y 11), pueden causar verrugas genitales.
    • INFECCION EN LA PIEL En la piel, las lesiones más frecuentes son las verrugas cutáneas, también llamadas verrugas vulgares y las verrugas plantares que son lesiones en las plantas de los pies a menudo dolorosas.
    • INFECCION ANOGENITAL Las lesiones anogenitales incluyen verrugas que aparecen en o alrededor de los genitales y el ano, tanto de los hombres como de las mujeres.
    •  Sin embargo, otros tipos de VPH que pueden infectar los genitales no causan ningunos signos apreciables de infección. Los llamados de alto riesgo, incluyendo a los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.
    • VPH CIN (neoplasia cervical intraepitelial VIN (neoplasia vulvar intraepitelial PIN (neoplasia peneana intraepitelial o AIN (neoplasia anal intraepitelial
    •  Una infección de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cáncer cervical.
    • FACTORES DE RIESGO Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 20 años). Adolescentes con vida sexual activa Gran número de compañeros sexuales.
    • VPH Enfermedades de transmisión sexual o inflamación del cuello del útero persistente o recurrente. Virus de inmunodeficiencia (VIH Sida) .el cual se asocia tanto a que prevalezca la infección por VPH como a que ésta progrese a lesiones malignas.
    • MODO DE TRANSMISIÒN Las infecciones en el cuello uterino y en la vagina por lo general se transmiten por contacto sexual. No obstante, hay evidencia de otras formas de contagio como son: instrumentos médicos que no están bien esterilizados y juguetes sexuales.
    • PERIODO DE INCUBACIÒN Es muy variable. Por lo general de dos a tres meses aunque puede ser de años. La mayoría de las infecciones transcurren sin lesiones aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la infección.
    • VPH Un porcentaje pequeño de las infecciones persisten al cabo del tiempo (5- 10%) provocando lesiones que podrían evolucionar a lesiones precancerosas o cáncer al cabo de los años.
    • SINTOMAS Irritaciones constantes en la entrada de la vagina con ardor y sensación de quemadura durante las relaciones sexuales ( vulvodinia) Pequeñas verrugas en el área ano-genital cérvix, vagina, vulva y uretra. pene, uretra y escroto.
    • COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO La lenta evolución de la enfermedad y la facilidad para poder hacer estudios, permite tener tiempo y herramientas para detectar y erradicar la enfermedad si el diagnóstico se hace oportunamente.
    • CITOLOGIA CERVICO- VAGINAL se practica un reconocimiento general, examen de la vulva, de la vagina y exhaustivamente del cuello uterino, luego tomará una muestra para citología o Test de Papanicolau.
    • COLPOSCOPIA Consiste en la evaluación directa del Cuello Uterino con un lente de gran aumento denominado Colposcopio. El cual permite visualizar el tejido de aspecto anormal, de encontrarse éste presente, se tomará una pequeña muestra del tejido (biopsia). la cual se enviará al laboratorio para su estudio histológico y determinar dentro de qué categoría se encuentra la lesión.
    • PAPANICOLAOU
    • BIOPSIA
    • C ÓMO PUEDE PREVENIRSE EL CÁNCER EN EL CUELLO UTERINO1. Un control riguroso periódicamente mediante el examen de Papanicolao (al menos una vez al año o más frecuente si así lo indica su médico).2. Evitar los compañeros sexuales promiscuos.
    • 3. No fumar ya que aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus evolucionen hacia cáncer.4.Consumir alimentos ricos en acido folico como los vegetales verdes.
    • TRATAMIENTO Aunque actualmente no existe una cura médica para eliminar una infección por VPH, puede tratarse las lesiones y las verrugas que estos virus causan.
    •  Los métodos que se utilizan para tratar las lesiones escamosas incluyen cauterización en frío. El tratamiento con rayo láser El tratamiento quirúrgico con una asa eléctrica. La cirugía convencional.
    •  Igualmente, existen dos químicos La podofolina. El ácido tricloroacético que pueden destruir las verrugas externas cuando se aplican directamente en ellas.
    • L A VACUNA CONTRA EL VPH En este momento se encuentran en investigación varias vacunas contra el VPH pero solo una ha sido probada para su uso en seres humanos por la FDA. La vacuna combate la enfermedad y crea resistencia. . La vacuna previene las infecciones de los VPH tipo 6, 11, 16 y 18 y tiene una efectividad del 95%.
    • ¿Q UIÉN DEBE VACUNARSE CONTRA EL VPH? El FDA aprobó la vacuna en niñas y mujeres con edades entre 9 y 26 años. Es preferible vacunarse antes de iniciar la actividad sexual.
    •  Son tres inyecciones. Una vez aplicada la primera, necesitará vacunarse por segunda vez dos meses después y por tercera vez a los seis meses de aplicada la primera.
    • ¿P OR CUÁNTO TIEMPO PROTEGE ? Como es relativamente nueva, no se sabe con exactitud. Es necesario realizar más estudios. Por ejemplo, no se sabe si es necesario un refuerzo a los dos años de aplicada.
    • ¿L AS PERSONAS QUE YA TIENEN EL VIRUS DEBEN VACUNARSE ? La vacuna no trata ni cura el VPH ya adquirido. La inyección ayuda a que una persona que ya tiene algún tipo de virus, no se infecte por los otros protegidos por la vacuna.
    • F RECUENCIA DE LA INFECCIÓN POR V IRUS DEL PAPILOMA H UMANO Se calcula que un 60% de la población sexualmente activa podría tener anticuerpos detectables en su cuerpo que indicarían que en algún momento se han expuesto a algún virus de Papiloma Humano.
    •  En mujeres jóvenes, la frecuencia de infección es muy alta, hasta un 50% de las mujeres adolescentes y adultas jóvenes adquieren la infección en los primeros años de vida sexual activa.
    • G R A C I A S P O R S U AT E N C I Ó N PA R A V E R O T R O S T E M A S R E L A C I O N A D O S :V I S I T E : B L O G S I N B A N D E R A H T T P : / / H U G O P I N TO R A M I R E Z . B L O G S P O T. M X / V I S I T E : H T T P : / / W W W. S L I D E S H A R E . N E T / H U G O P I N TO 4