Sindrome de cushing
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sindrome de cushing, manifestaciones clinicas, manejo y tratamiento

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Sindrome de cushing Sindrome de cushing Presentation Transcript

  • SINDROME DE CUSHING Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
  • Definición El Sindrome de Cushing (SC) es una entidad clínica producida por la exposición prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides (GC).La causa más frecuente es la iatrogénica
  • Clasificación de SC endógeno ACTH Dependiente ACTH Independiente View slide
  • Clasificación del SC endógeno ACTH dependientes (70-75%): Pituitario Microadenoma 85-90 % Macroadenoma 6-15 % Sind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor de ACTH/CRH/ambos)-Tumor de células pequeñas de pulmón-Carcinoide bronquial - Tímico-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides-Tumores de los islotes pancreáticos-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario View slide
  • Clasificación de SC endógeno ACTH independientes (25-30%):Tumores adrenalesHiperplasia adrenal macronodularDisplasia adrenal nodular primaria pigmentadaComplejo de CarneyReceptores ilícitos adrenales a péptidos varios (LH, HCG, etc)
  • Incidencia Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en la toma de decisiones. Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año. Adrenales 1 a 3 casos/millón/año. Ectópicos 1 caso/millón/año. En individuos con sindrome metabólico fue reportado en 3 - 5 %. Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.
  • Clínica del Sindrome de Cushing Obesidad: centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen. facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas supraclaviculares. Piel: atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis, telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm (abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné, dermatitis perioral, acantosis nigricans. Tejido muscular: debilidad proximal, atrofia muscular.
  • Clinica del Sindrome de Cushing Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20- 50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis Dislipemia Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y por una acción mineralocorticoide), mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. El riesgo cardiovascular resulta de múltiples factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de mortalidad en el Cushing.
  • Clínica del Sindrome de Cushing Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular, hiperparatiroidismo 2rio. Hematológicas: anemia, leucocitosis, eosinopenia, hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo tromboembólico. Inmunológicas: mayor predisposición a candidiasis mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones oportunistas.
  • Clínica del sindrome de Cushing SNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño y la memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad, paranoia, tendencia suicida. Endócrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido, disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo. Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo. Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores.
  • Signos clínicos de baja especificidad Obesidad faciotroncular HTA Osteoporosis Diabetes Signos clínicos de alta especificidad Atrofia cutánea Relleno del hueco supraclavicular Adaptado de Bruno y col
  • Cuadros clínicos que pueden cursar con hipercortisolismo Sindrome de Cushing iatrogénico Pseudocushing Cuadro clínico que puede semejar un verdadero SC endógeno con alteraciones en el laboratorio, que cuando se trata la enfermedad primaria desaparece.
  • Pseudocushing Alcoholismo Obesidad Depresión Hiperactivación del Anorexia y bulimia nerviosa eje Hipotálamo-Hipófi- Enfermedad crítica so - Adrenal Stress Gestación Aumento de CBG Anticonceptivos orales
  • ¿En qué pacientes deberíamos descartar un Sindrome de Cushing? Obesidad Sindrome metabólico Sindrome de Ovario Poliquístico Cambios neuropsiquiátricos recientes Osteoporosis Incidentaloma adrenal Adaptado de Bruno y col
  • Diagnóstico de SCDiagnóstico de detección Diagnóstico etiológico
  • Diagnóstico de detección Descartar Hipercortisolismo1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)2- Test de Nugent3- Test de Liddle 2 mg.4- Ritmo circadiano de cortisol
  • Diagnóstico de detección1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol VN: 80 – 120 ug/24 hs Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 % Falsos + (3.3 %) Falsos - (5.6%) Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU normal en 1 de cada 4 recolecciones).
  • Diagnóstico de detección 2- Test de Nugent (1mg dexametasona)Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-A a los GC. Valor de corte: < 1.8 ug/dlCuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y< especificidadFalsos + (Pseudocushing) Falsos – (SC cíclico)
  • Diagnóstico de detección 3- Test de Liddle 2 mg0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luegocortisol basal a las 6 hs de la última ingesta VN: < 1.8 ug/dlSensibilidad 98 % Especificidad 97-100 %
  • Diagnóstico de detección 4- Pérdida del ritmo circadianoA- CLU de 22-23 hsB- Cortisol plasmático 23 hsC- Cortisol salival 23 hs
  • Diagnóstico de detección 4- Pérdida del ritmo circadiano A- CLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de creatinina ) VN: < 30 ng/mg de creatinina Ayuno previo de 3 hs Vaciar la vejiga a las 22 hs Recolectar el vol total de orina a las 23 hs
  • Diagnóstico de detección 4- Pérdida del ritmo circadianoB- Cortisol plasmático 23 hs. Se debe realizar con el paciente previamente internado 48 hs para evitar el stress de la hospitalización Valor de corte superior a 7.5 ug/dl tiene una especificidad del 96 % en el Dx de SC.
  • Diagnóstico de detección 4- Perdida del ritmo circadianoC- Cortisol en saliva 23 hs Alta correlación con el cortisol libre En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ 100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre). VN: < 3 nmol/ L SC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 %
  • Diagnóstico de detección Recolección Cortisol salival 23 hs: Tubo de polipropileno o vidrio. 2 hs de ayuno Evitar alcohol, infusiones, enjuague bucal previo con agua, y cepillado dental por 2 hs previas. Puede permanecer congelado por 9 meses Estable a temperatura ambiente por una semana La contaminación de la muestra con sangre puede dar falsos +.
  • Diagnóstico de detección“Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación de 2 o más pruebas positivas”.
  • Diagnóstico etiológico¿Es ACTH Dependiente o ACTH Independiente?Si es ACTH Dependiente, ¿ es hipofisario o ectópico?
  • Diagnóstico etiológico1- Determinación de ACTH basal2- Pruebas funcionales: Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg.3- Cateterismo del seno petroso inferior4- Imágenes
  • Diagnóstico etiológico1- Determinación basal de ACTH Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para centrifugado y refrigerado. ACTH Independiente. < a 10 pg/ml ACTH Dependiente: > 20 pg/ml
  • Diagnóstico etiológico1- Determinación de ACTH basal Puede existir superposición en las cifras de ACTH plasmática entre la Enfermedad de Cushing y el Cushing Ectópico Un valor muy elevado de ACTH plasmática es sugestivo de Cushing Ectópico.
  • Diagnóstico etiológico2- Pruebas funcionalesPrueba de inhibición con Dex 8 mg:- Cortisol basal 8 hs (día 0)- Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0)- Cortisol basal 8 hs (día 1)No inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: EC Adrenal
  • Diagnóstico etiológicoPrueba de Inhibición con Dex 8 mgAún en pacientes con EC puede no suprimir por: Trastorno en la absorción de la dexametasona. Incremento en su clearence metabólico. Falta de cumplimiento en la toma de la medicación.
  • Diagnóstico etiológico3- Cateterismo de seno petroso inferior Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente. Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente. Se basa en el drenaje anterohipofisario homolateral a cada seno petroso inferior. Tumor corticotropo la secreción de ACTH está aumentada en dicho seno respecto de la concentración periférica.
  • Diagnóstico etiológico4- Imágenes RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisario con una sensibilidad de 50- 60 %. La incidencia de incidentalomas hipofisarios es del 10 % (la mayoría menores a 5 mm).
  • Diagnóstico etiológico4- Imágenes TAC de torax con/sin contraste multislice con reconstrucción torácica, con cortes seriados finos (para descartar lesiones de 3 mm si es posible). Octreoscan con octreotide marcado para identificar tumor ACTH dependiente con R de somatostatina. Otros estudios: dosaje de calcitonina, catecolaminas, serotonina, gastrina, Ac 5 Hx indolacético.
  • SC ACTH Dependiente Conducta terapéutica Enfermedad de Cushing: De elección cirugía TSE. Tratamiento médico: Preparación prequirúrgica, disminuir el cortisol cuando hay contraindicación quirúrgica y asociada a la radioterapia. - Nivel de acción: Hipotálamo hipofisario Suprarrenal (ketoconazol) Receptor de GC Radioterapia Adrenalectomía bilateral
  • SC ACTH Dependiente Conducta terapéutica Enfermedad de Cushing Tratamiento médico: Ketoconazol - Inhibe varias enzimas de la esteroideogénesis: 20-22 desmolasa, 11 beta hidroxilasa y 17 alfa hidroxilasa. - Dosis: 400 a 1200 mg/día - Efectos colaterales: hepatotoxicidad, náuseas, vómitos, prurito, cefalea, ginecomastia y disminución de la libido.
  • SC ACTH Dependiente Conducta terapéutica Sindrome de Cushing ectópico El tratamiento está orientado al tumor primario, paliativo o curativo según el caso, bloqueo farmacológico para disminuir la secreción de cortisol o adrenalectomía bilateral.
  • SC ACTH Independiente Adenoma adrenal En los tumores el adenoma suma el 65 % de los casos. Tener en cuenta: La alta frecuencia de adenomas no funcionantes o incidentalomas en las glándulas adrenales (aprox. 2 % de la población). Las metástasis adrenales en pacientes portadores de carcinomas, sobre todo de pulmón, mama, riñón y colon.
  • SC ACTH Independiente Adenoma adrenal Representa entre el 10 y 20 % de todos los Cushing. Es más frecuente en mujeres que en hombres. La edad más frecuente de presentación es entre los 30 y 50 años. Origen monoclonal, asientan en la corteza. Generalmente secretan cortisol. Comienzo insidioso
  • SC ACTH Independiente Adenoma adrenal ACTH suprimida, con aumento de cortisol y disminución de SDHEA y no suprime con dexametasona 8 mg. En la TC es unilateral, homogéneo, contornos netos, no invade la grasa retroperitoneal, sin calcificaciones. Tiene un tamaño entre 1.5 y 3 cm. Tiñe escasamente con los contrastes y es hipodenso por el contenido graso. En RM es hipointenso con anillo periférico hipointenso por el contenido graso.
  • SC ACTH Independiente Adenoma AdrenalTC, corte axial transverso. Adenoma adrenal izquierdo de baja densidad.
  • SC ACTH Independiente Adenoma adrenal El tratamiento de elección es la adrenalectomía unilateral. Porcentaje de curación es cercano al 100 %. Luego de la cirugía tratamiento sustitutivo con glucocorticoides por vía oral hasta que se recupere el eje corticotrópo.
  • SC ACTH Independiente Carcinoma adrenal Muy infrecuente, con gran potencial maligno y con una pronóstico muy pobre. Es más frecuente en mujeres y en la quinta década de la vida. Causa el 5 % de todos los Cushing Generalmente unilateral, mayor a 6 cm al momento de la presentación, con compresión e invasión a estructuras vecinas. Solamente el 15 % tiene menos de 6 cm.
  • SC ACTH Independiente Carcinoma adrenal La presentación típica incluye dolor abdominal, masa palpable y pérdida de peso. El SC es típico y de rápida evolución por el crecimiento tumoral. La virilización es un signo característico. La HTA y la hipokalemia son más comunes que en el adenoma.
  • SC ACTH Independiente Carcinoma adrenal Lab: Niveles muy altos de CLU, ACTH suprimida, ausencia de supresión con 8 mg de dexametasona y niveles altos de SDHEA. Menos de la mitad de los pacientes con adrenocarcinoma tienen aumento de SDHEA. Pero un valor elevado es altamente sugestivo.
  • SC ACTH Independiente Carcinoma adrenal TAC, RMN: es heterogéneo por depósitos nodulillares de calcio y necrosis tumoral. Tiñe con los contrastes endovenosos. En RM hay aumento de la señal tisular y ausencia de anillo hipodenso de seguridad. Tratamiento quirúrgico, índices de remisión bajos. Posterior a la cx: tratamiento adrenolítico con mitotane como terapia adyuvante.
  • SC ACTH Independiente Carcinoma adrenal Tratamiento adrenolítico: Mitotane Se indica en pacientes con carcinoma adrenal no resecable y en casos de recurrencia y enfermedad metastásica no pasibles de cx. Bloquea la enzima 11 beta hidroxilasa, lo que inhibe la biosíntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides. Su eficacia a largo plazo es subóptima. Si es altamente efectivo para disminuir el hipercortisolismo en el 80 % de los casos. Efectos colaterales: diarrea, náuseas, vómitos, somnolencia, ataxia, aumento de transaminasas, leucopenia, ginecomastia, rash cutáneo.
  • SC ACTH Independiente Carcinoma Adrenal TC corte axial transverso. Carcinoma adrenal izquierdo de11cm con áreas de necrosis, invasión de grasa retroperitoneal.
  • SC ACTH Independiente Displasia adrenal nodular primaria pigmentada o hiperplasia micronodular Posible causa autoinmune. Pequeños nódulos suprarrenales pigmentados. Por lo general los síntomas aparecen durante el 2do decenio de la vida. Puede ser esporádica, familiar. Tto: adrenalectomía bilateral.
  • SC ACTH Independiente Complejo de Carney Autosómica dominante, con tumores multicéntricos (mixomas cardíacos, lesiones cutáneas pigmentadas, PPNAD, fibroadenomas de mamas, tumores testiculares, adenomas hipofisarios secretores de GH y lesiones nerviosas periféricas).
  • SC ACTH Independiente Hiperplasia suprarrenal macronodular Se vincula con niveles elevados de ACTH en forma crónica, con formación de nódulos que pueden autonomizarse. Tto: adrenalectomía bilateral.
  • Sospecha de Sindrome de Cushing. Algoritmo DX CLU 24 HS- Nugent Cortisol nocturno (plasma- saliva) Normales Patológico Dudoso Se descarta Repetir estudio-Descartar Pseudocushing SINDROME DE CUSHING ACTH disminuída o ND ACTH N o aumentada ACTH INDEPENDIENTE ACTH DEPENDIENTE DEX 8 mg (-) DEX 8 mg ADRENAL INH (+) INH (- ) TAC/RM abdomen ENFERMEDAD ECTOPICO DE CUSHING Cirugía Localización RM hipófisis Cx TSE
  • Caso clínico Mujer de 23 años que consulta en diciembre del 2006 por aumento de peso (9 kg en los últimos 2 años) y alteraciones en el ciclo menstrual (polimenorrea) Exámen físico:- Peso 93 kg Talla 1.65 BMI 34- TA: 150/100- Tiroides 25 gr.- Estigmas de Cushing: Giba dorsal, acantosis nigricans grado III, estrías rojo vinosas de 1cm, micosis en cuello. Se solicita laboratorio:
  • Caso clínico Hto: 44 GB: 6600 TTOG: Glu basal 85 a los 120 min 194 Insulina 18.8 HOMA 3.9 Col total 214 TG 90 Creatinina 0.9 Ionograma normal Testosterona T: < 0.2 (0.63- 1.2) SDHEA < 150 (820- 3380) Androstenediona 1.7 17 OH Pg 0.12 Cortisol basal 16 Nugent 14.7 CLU 93 Cortisol plasmático 23 hs: 17.9Se indica Metformina , plan alimentario.Se solicita nuevo laboratorio
  • Caso clínico ACTH < 10 pg/ml Cortisol basal 15.9 Post dex 8 mg 13.7 Eco renal y abdominal sin evidencia de alteraciones TAC de Abdmen: nódulo quístico de 29 mm en la glándula suprarrenal derecha de contornos netos Se indica cirugía. Bx adenoma adrenocortical de 3cm con células fasciculares y glomerulares, resto de la glándula atrofiada. Se indica tto sustitutivo con hidrotisona.
  • GRACIAS POR SU ATENCIÓNPara ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4