Presentacion intoxicaciones
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  • 1. INTOXICACIONES
  • 2. Intoxicaciones Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez Especialidad en Medicina familiar yEspecialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2012)
  • 3. DEFINICIÓNUna intoxicación es un evento donde un organismovivo es expuesto a un químico que afectaadversamente el funcionamiento del mismo.
  • 4. CAUSAS:1. Exposiciones accidentales2. Intentos suicidas3. Sobredosis durante el curso de una terapia4. Errores de prescripción5. Consecuencia de abuso de sustancias.
  • 5. Epidemiología
  • 6.  Niños menores de 5 años (50 %) Niños de 6 a 12 años (4%) La causa principal de exposición al tóxico es accidental En adolescentes y adultos por ingesta voluntaria con fines suicidas en un 20% Exposición inhaladora, dérmica, ocular y otras, como las inyecciones de tóxicos
  • 7. GRUPO DE AGENTES TÓXICOS: Insecticidas Medicamentos Alcohol y drogas Otros
  • 8. INTOXICACION PORINSECTISIDAS Y PLAGUISIDAS
  • 9. DEFINICION Los insecticidas son agentes de origen químico o biológico que controlan insectos. El control puede resultar de matar el insecto o de alguna manera impedir que tenga un comportamiento considerado como destructivo. Los insecticidas que causa más intoxicaciones son los Organofosforados, usados en agricultura y jardinería.
  • 10. CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOSinhiben la colinesterasa inhiben la colinesterasa, irreversibles .la unión enzima-carbamil es reversible Los síntomas :origina un síndrome clínico mas benigno 1. Efectos muscarínicos: diaforesis,con una duración mas corta. pupilas puntiformes, sialorrea, epífora,Tienen mala penetración en el SNC por broncoconstríccíón y aumento de laello no ocasionan tanto daño. secreción de las glándulas bronquiales,Los valores de colinesterasa en suero espasmo abdominal con vómito yretornan a su valor normal a las pocas diarrea, bradicardia.horas. 2. Efectos nicotínicos: taquicardia, fasciculaciones musculares o contracciones espasmódicas de los músculos finos, en los casos más severos del diafragma y músculos respiratorios. 3. Efectos en el sistema nervioso central: cefalea, fatiga, vértigo, ansiedad, confusión, convulsiones, depresión del centro respiratorio, coma.
  • 11. FISIOPATOLOGIA Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibición de la acetilcolinesterasa, lo que conduce a una acumulación del neurotransmisor acetilcolina en los receptores, ya que el enzima es incapaz de degradar la acetilcolina, por lo consiguiente hay hiperestimulación e interrupción de la transmisión nerviosa, a nivel de la unión neuroefectora, del sistema músculo esquelético, SNC y autónomo. Que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte.
  • 12.  Todos los organofosforados son también inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmática y la hepática (o seudo-colinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clínicas de este hecho, su monitorización permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicación y el tiempo transcurrido desde la exposición al insecticida. También inhiben la esterasa neurotóxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropatía retardada.
  • 13.  Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, la unión de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente más inestable. Se acumula la acetilcolina en receptores muscarínicos y nicotínicos. Por lo que al carbamilar e inactivar la Acetilcolinesterasa, se hidroliza espontáneamente, recuperándose la función del enzima. Por lo tanto es "reversible", reactivándose en forma espontánea con rapidez. Por ello, la duración de su acción es más corta y su toxicidad más baja. Teniendo un amplio margen entre la dosis que produce síntomas y la que provoca la muerte.
  • 14. VÍAS DE INTOXICACIÓN a) Digestiva b) Inhalación pulmonar c) Cutánea
  • 15. SINTOMAS Diarreas Salivación profusa Vómitos Temblores Para respiratorio
  • 16. MANIFIESTACIONESCUERPO: ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOSDEBILIDAD CUTANEOS:SUDORACION LABIOS Y UÑAS AZULESCONVULSIONES GASTROINTESTINALES:AUMENTO DE LA PERDIDA DEL APETITOMICCION COLICOS ABDOMINALESOJOS, OIDOS, NARIZ, DIARREA, NAUSEAS,GARGANTA: VOMITOSPUPILAS PEQUEÑAS SISTEMA NERVIOSO:AUMENTO DE DOLOR DE CABEZA,LAGRIMEO PARESTES.AUM. SALIVACION ANSIEDAD, VERTIGO, CONFUSRESPIRATORIO: MAREO, ATAXIA,DIFICULTAD HIPERTERMIRESPIRATORIA COMA, CONVUL,CIANOCIS, EDEMA CALAMBRESPULMONAR MUSCULARES.
  • 17. RENALES:HEPATICAS: HEMATURIAICTERICIA HEMATOLOGICAS: OLIGOANURIAALTERACIONES DE ANEMIALA COAGULACION HEMOLITICA PURPURA
  • 18. TRATAMIENTOSe practicarán:No hay un antídoto especificoAplicación inmediata de: Atropina (incluso a dosis toxicas)1. Medidas de eliminación del tóxico: a) Lavado gástrico con agua bicarbonatada. b) Gastroclisis con carbón activo c) Purgante salino: sulfato sódico 30 g. en 200 cc de agua. d) Lavado cutáneo meticuloso si se sospecha intoxicación por contacto.2. Apoyo vital: a) Control vía aérea, oxigenoterapia, ventilación. b) Corrección trastornos pH, iones, glucemia.3. Tratamiento de las convulsiones: diazepam, a las dosis habituales.
  • 19.  Atropina es la droga de elección en estas intoxicaciones. Dosis adultos: de 0,4 a 2.0 mg i.v. cada 15-30 min. hasta que aparezcan los signos de atropinización, pupilas dilatadas (si estaban previamente mióticas), rubefacción facial, disminución de la sialorrea y broncorrea, aumento de la frecuencia cardíaca. Los pacientes críticos deben ser bien oxigenados además de recibir atropina. dosis en niños es de 0,05 mg/kg con los mismos intervalos que en adultos.
  • 20. PREVENCIONPara evitar intoxicaciones es muy importante la prevención, por lo tanto se recomienda tener precauciones en los siguientes aspectos: Almacenamiento:
  • 21. EMPLEOLeer la etiqueta del producto antes de usarlo y seguir las instrucciones. Si la etiqueta de un producto está manchada y no pueda leerse, debe desecharse, teniendo la precaución de echar su contenido en un sifón antes de botar el recipiente a la basura.Lavarse las manos con abundante agua y jabón después de emplear cualquier producto químico, quitarse la ropa contaminada, extremando las precauciones con los fumigadores de tipo organofosforado.
  • 22. INTOXICACION POR MEDICAMENTOS
  • 23. Generalidades  Un medicamento es un agente químico que utilizado en dosis adecuadas puede ser benéfico pero que a dosis elevadas llega a ser toxico.
  • 24. Medicamentos más frecuentes1. Sistema Nervioso Central: • Psicolépticos: con un 40%. Ansiolíticos (Benzodiazepinas) • Psicoanalépticos: con un 26%. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina).
  • 25. Medicamentos más frecuentes 2. Otorrinolaringológicos y neumológicos  Antihistamínicos sistémicos: Dosis tóxica 3 - 4 veces la dosis diaria máxima.  Antigripales y antitusígenas. La dosis tóxica es por cada fármaco (pseudoefedrina tiene como dosis toxica 180 mg en total u 11 mg/kilo).  Antiasmáticos
  • 26. Medicamentos más frecuentes 3. Agentes de uso osteoarticular y muscular. Los antiinflamatorios son los que más se utilizan. No tienen dosis tóxica. El más importante es el ibuprofeno. Se considera seguro hasta los 200 mg/kilo de peso. De 200 mg a 400 mg/kilo de peso se deriva al paciente a Urgencias ya que se produce insuficiencia renal.
  • 27. Medicamentos más frecuentes 4. Agentes de uso gastrointestinal y metabólico Antiespasmódicos y anticolinérgicos Suplementos minerales: • Vitamina A 300.000 UI, • Vitamina D 16.000 UI, • Hierro 40 mg/kilo Drogas antidiabéticas. • Metformina 1700 mg. • Glibenclamida 2.5 mg. Produce hipoglicemia.
  • 28. Tipo de Población en las intoxicaciones Intoxicaciones accidentales • Los medicamentos Intoxicaciones intencionales aparecen en más del 40%. • Los medicamentos aparecen • Predomina el sexo en más del 90%. masculino en los niños menores de 6 años. • En todos los grupos etéreos predomina el sexo femenino que rebasa al masculino por 3 veces. • En el grupo de 12 a 18 años, las mujeres superan a los hombres en 5 veces.
  • 29.  El principal objetivo es mantener con vida al paciente. Lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico.
  • 30. DIAGNÓSTICO Examen físico: Signos vitales + Signos físicos  Alteración sensorial  Convulsiones  Tamaño y respuesta a luz pupilas  Temperatura y humedad de la piel  Estado Neurologica Exámenes  ECG 12 derivaciones o 3 (SU)  Gases venosos o arteriales  Glicemia  Electrolitos plasmáticos  Específicos : TP,Hb, P.Hepáticas, P.Renales, Rx tórax  Identificación del tóxico (contenido gástrico, sangre y orina)
  • 31.  Nombre del medicamento o sustancia química. Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. Vía de exposición. Tiempo transcurrido desde la exposición. Síntomas presentes. Presencia de vómitos. Consumo de algún medicamento en forma habitual. Existencia de otros familiares con los mismos síntomas. Con paciente inconsciente o intento suicida averiguar datos con familiares y testigos. Frente a ingestas desconocidas, asumir siempre el peor Escenario posible.
  • 32. ABC de la ReanimaciónA. Vía aérea permeable.B. Respiración.C. Circulación.
  • 33. ABC de las IntoxicacionesA. Evitar absorción del tóxico.B. Favorecer adsorción del tóxico.C. Aumentar eliminación del tóxico.D. Antagonizar el tóxico.
  • 34. ABC de las IntoxicacionesA. Evitar absorción del tóxico:1. Evitar el paso del agente tóxico ala circulación sistémica.2. Lavado gástrico3. Descontaminación de piel ymucosas4. Irrigación Intestinal Total
  • 35.  La cantidad de tóxico eliminado es variable. Tiene la desventaja de complicar el uso posterior de carbón activado por la acción emetizante prolongada. El uso intrahospitalario retarda la posibilidad de realizar otras maniobras de descontaminación. Se han descrito complicaciones graves: Ruptura Gástrica, Muerte Es por esto que en la actualidad no se recomienda su uso.
  • 36. 2. Lavado gástrico Es de mayor valor si se realiza dentro de la primera hora post ingesta.Indicaciones Paciente que ha ingerido una sustancia que provoque un riesgo vital. Ingestión de tóxicos no adsorbidos por carbón activado. Intoxicaciones por compuestos que retarden el vaciamiento gástrico. Como por ejemplo los antidepresivos tricíclicos.
  • 37. Técnica Debe haber reflejos de protección de vía aérea activo o asegurar vía aérea mediante intubación orotraqueal. Posición del paciente DLI y/o Trendelenburg. Introducción de la sonda Aspiración de contenido gástrico previo lavado (análisis). Se introducirán 200 -300 ml/ciclo de SF en adultos y 10-15 ml/kg niños (100 ml). Se aspirará la cantidad introducida. Se repite esta operación hasta que el líquido extraído sea claro. Retirar Sonda Pinzada.
  • 38. Carbón ActivadoAparte del vaciado gástrico (emesis o lavado ya descritos) la administración de carbón activado constituye una alternativa (o un complemento en el caso del lavado gástrico) para cesar o disminuir la absorción del tóxico.El carbón actúa no como neutralizante, sino como adsorbente de la mayoría de sustancias tóxicas, pudiendo considerarse como un adsorbente prácticamente universal, eficaz, inocuo y económico.Hay muy pocos tóxicos que no sean adsorbidos por el carbón activado, básicamente los alcoholes, derivados del petróleo, algunos pesticidas y, entre los fármacos, las sales de hierro y el litio
  • 39. TÓXICOS NO ADSORBIBLES POR ELCARBÓN ACTIVADO •Ácido Bórico •Etanol •Metanol •Cianuro •Etilenglicol •Metrotexate •Sales de hierro •Litio •Derivados del •Melathion petróleo
  • 40. CONTRAINDICACIONES LAVADO GASTRICO Contraindicaciones Complicaciones  Compromiso de conciencia o riesgo de convulsiones sin protección de vía aérea. Trauma nasal.  Cáusticos (por el riesgo Aspiración Bronquial. aumentado de perforación Intubación traqueal. esofágica). Como el ácido muriático. Lesión mecánica de laringe,  Hidrocarburos (por riesgo de esófago o estómago. neumonitis química). Desbalance hidroelectrolítico  Riesgo de hemorragia o (hipernatremia). perforación intestinal. Hipotermia.  Historia de cirugía esofágica o várices esofágicas reciente. Perforación esofágica o gástrica.
  • 41. 3.Descontaminación de piel y mucosas.Contacto Dérmico Importante medida en pesticidas (organofosforados), hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina), derivados del petróleo (kerosene, líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina blanca o bencina común). Remover la ropa contaminada. Lavar inmediatamente la piel con abundante agua, lavar cabello, uñas y pliegues cutáneos. Solo lavar con agua jabonosa. No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar. Lo único que hace la neutralización es generar una reacción exotérmica, que provoca calor y aumenta el daño.
  • 42. 3.Descontaminación de piel y mucosas.Contacto Ocular Remover lentes de contacto. Irrigar el ojo expuesto con abundante agua a temperatura ambiente durante 15’. Cuando cae un álcalis al ojo, 30’. Los álcalis producen necrosis de los tejidos. No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar. Puede utilizarse un agente anestésico local. La diferencia de realizar un lavado ocular en la casa y la Urgencia es que esta última posee proparacaina en gotas. Se coloca una en cada ojo, y como es un anestésico potente, se puede manipular mejor el ojo.
  • 43. 4. Irrigación intestinal total.Acelerar el tránsito intestinal: eliminación de comprimidos enteros.• Solución de polietilenglicol (Colyte® o Golytely®) oral o por SNG• Dosis adultos: 2 Lt/hr.• Dosis niños: 20 ml/kg/hr.• Hasta que el efluente rectal sea claro y no se encuentre evidencia radiográfica de toxina en el tracto gastrointestinal.Indicaciones.• Sustancias mal adsorbidas por el carbón activado• Sustancias con cubierta entérica.• Preparados de liberación retardada. Hierro.
  • 44. 4. Irrigación intestinal total.Efectos adversos• Náuseas, vómitos, meteorismo, alteraciones electrolíticas, etc.Contraindicaciones• Pacientes en riesgo de rápido compromiso de SNC o convulsiones, hasta que la vía aérea se asegure por intubación endotraqueal.• Pacientes con obstrucción intestinal, perforación intestinal, megacolon, colitis tóxica.
  • 45. B. Favorecer adsorción deltóxicoCarbón activado. Constituye el principal adsorbente de materiales tóxicos Material altamente poroso: Pulpa de la madera, carbón o petróleo, sometido a altas temperaturas con el fin de aumentar su superficie de adsorción.
  • 46. • La superficie de contacto de los preparados de carbón activado van desde 950 - 2000 m2/g, siendo más comunes los de 950 m2/g.• Disminuye entre un 30-66% la absorción y biodisponibilidad de diversas drogas cuando se administra dentro de una hora.• Se da a beber o por SNG.Dosis• Niños hasta 12 años: 1 g/kg• Adolescentes y adultos: 1 a 2 g/kg• Se recomienda usar un mínimo de 240 cc de agua, por cada 30 gramos de carbón activado.
  • 47. Contraindicaciones Complicaciones • Neumonía aspirativa• Riesgo de compromiso de conciencia o convulsiones sin • Obstrucción intestinal protección de vía aérea. • Trastornos electrolíticos• Obstrucción intestinal. • Vómitos: El 20% de los• Sustancias pobremente niños vomita dentro de 2h adsorbidas. postcarbón.  Ácidos.  Álcalis.  etanol, metanol. • Deposiciones negras,  Metales. constipación, náuseas.  hidrocarburos.
  • 48. C. Aumentar Eliminación del Tóxico1. Depuración renal • Diuresis Alcalina • Diuresis Forzada2. Hemodiálisis3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)
  • 49. 1. Depuración renalForzar Diuresis• Incrementar la diuresis para aumentar la eliminación de sustancias tóxicas.• Se utilizan fluídos endovenosos y diuréticos.• No se ha demostrado efectividad en la remoción de tóxicos ACTUALMENTE NO SE UTILIZA
  • 50. C. Aumentar Eliminación del Tóxico2. Hemodiálisis Se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales.Indicaciones:• Metanol• Etilenglicol• Salicilatos• LitioPara que el tóxico se hemodialice de forma eficaz se requiere:• Volúmen de distribución < 1.0 L/kg• Significa que el tóxico puede ser encontrado en el compartimiento vascular• Unión a proteínas < 50 %• Soluble en agua• Peso molecular < 500 daltons
  • 51. C. Aumentar Eliminación del TóxicoUsos principales en Toxicología• Alcoholes (metanol, etanol)• Salicilatos• Etilenglicol• Teofilina• Fenobarbital• Ac. Valproico• Litio.
  • 52. • Se recomienda utilizar dosis múltiples de carbón activado − Drogas de liberación retardada − Con circulación enterohepática: barbitúricos, carbamazepina, digitálicos, teofilina. − Productos altamente tóxicos.• Se aconseja administrar una dosis de catártico 1 o 2 veces al día. Usos principales en toxicología: • Carbamazepina • Teofilina • Ciclosporina • Salicilatos • Fenobarbital • Digoxina, • Fenitoína • Metotrexate • Piroxicam • Antidepresivos tricíclicos
  • 53.  Complicaciones• Neumonía aspirativa (vía aérea no protegida, dilución inadecuada y administración por el tubo endotraqueal).• Obstrucción intestinal (pacientes con peristaltismo disminuido).• Trastornos electrolíticos (uso excesivo de catárticos como sulfato de magnesio o sorbitol).• Vómitos: El 20% de los niños vomita dentro de 2h postcarbón.• Deposiciones negras, constipación, náuseas.
  • 54. Catárticos Su utilización es controversial, en niños son poco utilizados ya que pueden llevar a pérdida excesiva de líquidos pudiendo provocar hipocalcemia e hiponatremia.Lactulosa: adultos: 15-45 ml Efectos Adversos niños: 2,5 a 15 ml • NáuseasSorbitol: adulto: 1-2 gr/kg/dosis • Vómitos (máximo 150 gr/dosis) • Calambres Niños: 1 - 1.5 gr/kg/dosis (máximo 50 gr/dosis) abdominales • AlteracionesSulfato de Mg: adulto 20-30 gr/dosis electrolítica Niños 250 mg/kg/dosis
  • 55. D. Antagonizar el tóxico.Antídotos Sustancia terapéutica utilizada para contrarrestar las acciones tóxicas de un xenobiótico específico. Se dispone de antídotos específicos para pocos tóxicos. No se deben usar indiscriminadamente.
  • 56. ANTÍDOTO USOAcetilcisteína ParacetamolAntiveneno Loxosceles Laeta Loxosceles LaetaAmilo, nitrito CianuroAtropina OrganofosforadosAnticuerpos digoxin-específicos Glicosidos CardiacosDeferoxamina HierroDimercaprol Metales PesadosEdetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA) PlomoEtanol Metanol; EtilenglicolFitomenadiona (vitamina K1) Derivados CumarínicosFlumazenil BenzodiazepinasHidroxocobalamina CianuroAzul de Metileno MetahemoglobinemiaNaloxona OpiáceosObidoxima - Toxogonin Insecticidas OrganofosforadosPenicilamina CobrePiridoxina IsoniacidaSodio,nitrito CianuroSodio, tiosulfato CianuroSuccimer Metales Pesados
  • 57. OTRAS INTOXICACIONES
  • 58. INTOXICACION BOTULINICA DEFINICION:Esta intoxicación es laproducida por la toxina delbacilo Clostridium botulinum.Este microbio se desarrollaen condicionesanaerobias (sin oxígeno) enconservas de carne,pescado y vegetales,produciendo una toxina degran actividad.
  • 59.  La toxina botulínica es el más potente veneno conocido; un miligramo es suficiente para matar 100 personas. Afortunadamente, la toxina se destruye por la cocción y no se encuentra por tanto en los alimentos recién cocinados.
  • 60. FISIOPATOLOGIA La toxina botulínica actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una quimiodenervación temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas.
  • 61. CAUSASALIMENTOS CONTAMINADOS
  • 62. SINTOMAS Y EVOLUCIONMUERTE EN 24 HORASSI NO ES TRATADA• parálisis descendente•Dificultad para tragar•Trastornos del habla•Deterioro de la visión•Dificultad para caminar•Parálisis de los músculosrespiratorios, asfixia y muerte.
  • 63. SIGNOS Y EXAMEN FISICODefectos en la acomodación del ojo Caída de párpados Mucosas secas
  • 64.  Deglución difícil o paralizada Dificultad de hablar y ronquera Debilidad en las extremidades Dificultad para orinar.
  • 65. TRATAMIENTO lavado gástrico, carbón activado y purgantesalino.
  • 66.  Antídoto: suero antibotulínico trivalente AVE por vía intravenosa o intramuscular, se aplica entre 4000 y 5000 UI cada 4hs durante 5 días o hasta que los síntomas desaparezcan.
  • 67.  Medidas Generales De Sostén: realizar traqueotomía para asistencia respiratoria.
  • 68. INTOXICACION POR CIANURO El cianuro es una sal resultante de la combinación del ácido cianhídrico con diversos compuestos; algunas de estas sales o derivados son absorbibles por el tubo digestivo.
  • 69.  Si se respira el ácido cianhídrico, que es un líquido muy evaporable, la intoxicación aparece en pocos segundos, si se ingiere cianuro, la intoxicación se produce en pocos minutos, pues con el ácido del estómago se libera cianhídrico que es el tóxico activo.
  • 70. FISIOPATOLOGIA El cianuro se une a la citocromooxidasa de forma reversible, inhibe la fosforilación oxidativa y daña aquellos tejidos que más dependen de ella, como el miocardio y el sistema nervioso central.
  • 71.  Dada su afinidad por el hierro (Fe +3) oxidado, presente en la cadena respiratoria de la célula (citocromooxidasa), s e une a este elemento bloqueando dicha cadena y, por ende, la respiración
  • 72. CAUSAS Están expuestos los que trabajan en la limpieza de oro y plata, en la fabricación de plásticos y de goma sintética, en la producción de lana y seda y en atmósferas de humo como consecuencia de la combustión durante incendios.
  • 73. SINTOMAS Respiración agitada y muchas veces dificultosa. Vómitos. Alteraciones del sistema nervioso, convulsiones, semiinconsciencia. Parálisis respiratoria.SIGNOS Polipnea, bradipnea y ansiedad taquicardia hipotensión o choque Pacientes en paro cardiorrespiratorio
  • 74. TRATAMIENTOInhalación de ácido cianhídrico o cianógeno Con polipnea y ansiedad se indicarán gasometría y electrocardiograma y se evaluarán sus signos constantes vitales. Corrección de la acidosis metabólica. Oxigenación con máscara, para dar la máxima fracción inspiratoria de oxígeno posible (100 %). Pacientes en paro cardiorrespiratorio: Se iniciarán las medidas de reanimación, oxigenoterapia al 100 %, corrección de la acidosis láctica con bicarbonato.
  • 75. GRACIAS POR SU ATENCIÓNPara ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERAhttp://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4