Parto

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Parto

  1. 1. Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
  2. 2. PARTO Conjunto de fenómenos que llevan a laexpulsión del feto y los anexos al cabo de38 semanas de amenorrea.
  3. 3. Parto Para que se produzca es necesario que la presión sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contracción en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg La contracción por si sola no es suficiente para para provocar el parto La contracción de los músculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto Contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes:11. Rotura de membranas12. Expulsión del tapón mucoso13. Borramiento del cuello uterino
  4. 4. Aspectos Generales Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada También deben considerarse factores tales como:4. Actitud5. Situación6. Presentación7. Posición Los puntos anteriores pueden determinarse clínicamente mediante palpación abdominal, examen vaginal y auscultación del foco fetal
  5. 5. ACTITUDRelación que guardan los distintos segmentos fetales entre si.La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexión.
  6. 6. SITUACION Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones:5. Longitudinal6. Oblicua7. Transversa
  7. 7. PRESENTACION Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto.3. Cefálica4. Podálica5. De hombro6. Funica7. Compuesta
  8. 8.  CefálicaLa cabeza se presenta en el estrecho superiorForma de presentación mas frecuente PodálicaSituación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro
  9. 9.  Hombros Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 ° Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion Con esta presentacion el parto vaginal es imposible
  10. 10.  Funica Se le conoce también como prolapso de cordón El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta Es una condición con elevada mortalidad fetal
  11. 11.  Compuesta Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior
  12. 12. Posición y Variedad de Posición  POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre.  VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis  De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: Ant  3 anteriores  3 posteriores Izq Der  2 tranversas Post
  13. 13. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES Primera ManiobraInfiere Presentación Segunda ManiobraInfiere Posición Tercera ManiobraCorrobora Presentación Cuarta ManiobraPara conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza
  14. 14.  Tacto VaginalEl diagnóstico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto.Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:
  15. 15.  AuscultaciónLos hallazgos de auscultación mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpación. Ultrasonografía y RadiografíaAyudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.
  16. 16. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Duración Inicia Trabajo de Parto 20 Horas Primigestas Primera etapa 18 Horas Multigestas Borramiento y Dilatación 60 min. Primigestas Completos 30 min. Segunda etapa Multigestas Expulsión 4 – 8 min. Promedio 10 min. Tercera etapa Prolongado 30 min. Alumbramiento Retención
  17. 17. Primera etapa Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividió en 3:6. Aceleración máxima7. Pendiente máxima8. Desaceleración
  18. 18. Fase Latente Inicia con la dilatación y termina a los 3cm Duración promedio en nulípara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multíparas En este periodo el útero se prepara para el parto Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto En esta fase se destacan los siguientes aspectos:11. Reblandecimiento cervical12. Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales13. Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos
  19. 19. Fase Activa Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.
  20. 20. Segunda Etapa Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales.4. Encajamiento5. Asinclitismo6. Descenso7. Flexión8. Rotación Interna9. Extensión10. Rotación Externa11. Expulsión
  21. 21. Tercera Etapa AlumbramientoProceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordón Placenta Membranas2 fases:8. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario9. Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterinaDuración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina
  22. 22. MECANISMO DEL PARTOConjunto de movimientos que realiza elproducto para finalmente salir por el conductode parto.
  23. 23. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión
  24. 24. ENCAJAMIENTO  Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior  El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto  La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior  Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro  En este caso la cabeza esta sinclitica
  25. 25. ASINCLITISMO  El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas:  Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro  Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior  Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores diámetros a los mayores de la pelvis
  26. 26. DESCENSO Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo. En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del feto. En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos. Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma.
  27. 27. FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna
  28. 28. ROTACION INTERNA El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotación es indispensable para completar el parto normal
  29. 29. EXTENSION Es producto de 2 fuerzas3. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera4. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar
  30. 30. ROTACION EXTERNA Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha
  31. 31. EXPULSION La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo
  32. 32. CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL Caput SuccedaneumEn trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa.Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto. MoldeamientoCambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas.Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una prolongación del diámetro mentó vertical
  33. 33. Variaciones Durante La Gestación En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones:5. Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequeña porción del músculo uterino8. Contracciones de Braxton – Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensión del músculo uterino
  34. 34. Pre - trabajo Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton – Hicks Después de la semana 30 Empiezan a ocupar una porción mayor del músculo uterino Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo Por debajo de las espinas isquiáticas la presentación pasa por las estaciones de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito
  35. 35. Trabajo de PartoSuma de fuerza ejercida por las contracciones quepromueven la expulsión del producto por vía vaginal.
  36. 36. Comienzo del Trabajo de Parto 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical
  37. 37. Trabajo Franco Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final
  38. 38. PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS CuantitativasTono Menor presion ejercida por el útero en contracción 8 –12 mmHg El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3 grados:9. Leve que es hasta 20 mm Hg10. Moderada de 20 a 30 mm Hg11. Severa mayor de 30 mm Hg
  39. 39. Intensidad Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg. La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células excitadas La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por encima de la presión basal La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presión basal Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresión de ganglio nerviosos en cuello uterino, distensión de cuello uterino y del peritoneo
  40. 40. Frecuencia Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos
  41. 41. Duración Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal 200 seg. totales La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de 200 segundos La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción, abarca un tercio de la duración total La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración
  42. 42. Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia) Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM
  43. 43. CualitativasPropagación La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo En 15 segundos la contracción invade todo el órgano
  44. 44.  Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción:5. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este7. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero9. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga
  45. 45. Funciones de la contracción Uterina Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos:3. Segmento Superior Experimenta un tipo de contracción en la que Después de contraerse el músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción Lo anterior favorece el descenso del feto
  46. 46. 1. Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción No recobran la longitud previa A este fenómeno se le denomina relajación tónica Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiológico de retracción Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patológico de retracción
  47. 47. Seguimiento del Trabajo de Parto Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso La tocografia externa puede ser de utilidad
  48. 48. Diferencias Trabajo de parto verdadero Falso trabajo de parto Las contracciones se  Ocurren contracciones a presentan a intervalos intervalos irregulares regulares  Los intervalos siguen siendo Los intervalos se acortan de prolongados modo gradual  La intensidad se mantiene sin La intensidad aumenta de cambios manera gradual  Las molestias ocurren Hay molestias en el dorso y el principalmente en la porción abdomen inferior del abdomen El cuello uterino se dilata  El cuello uterino no se dilata Las molestias no se detienen  Las molestias suelen aliviarse por la sedación por sedación.
  49. 49.  Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto. Debe realizarse una adecuada historia clínica y una exploración física adecuada Debe incluir la exploración fetal y de su frecuencia cardiaca Debe valorarse clínicamente la situación y presentación fetal Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto
  50. 50. GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados: Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4
  51. 51. BIBLIOGRAFIA Obstetricia ModernaAutores: Juan Aller, Gustavo PagesPags: 119-143Edición: TerceraEditorial: MacGraw Hill Williams Manual de ObstetriciaAutores: Kennet J. Leveno, F. Cunningham y colaboradoresPags: 131-150Edición: PrimeraEditorial: MacGraw Hill http://hgm.salud.gob.mx/ensenanza/temario/pdf/Trabajo_parto_norm.pdf Diagnostico y Tratamiento GinecobstetricosAutores: Decherney – NathanPags: 233 – 242Manual Moderno Fundamentos en Ginecología y ObstetriciaCentro Medico Nacional ¨La Raza¨Pags: 1.119 – 1.130

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