Neumonia completo
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NEUMONIA, CLASIFICACION, MANIFESTACIONES CLINICAS, MANEJO Y TRATAMIENTO

NEUMONIA, CLASIFICACION, MANIFESTACIONES CLINICAS, MANEJO Y TRATAMIENTO

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Neumonia completo Neumonia completo Presentation Transcript

  • Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
  • “Infección del parénquima pulmonar caracterizada por fiebre, tos con o sinexpectoración, presencia o ausencia de dolor torácico, disnea y radiología de tórax con infiltrado reciente” Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Edad > 65 años• Residencia en hogar de cuidado• Comorbilidad • Enf neoplasica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatia cronica, EVC, enf degenerativa, HIV • Antecedente de esplenectomía • Alcoholismo y malnutrición• Condición social • Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • CON FACTORES DE RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO U U OTRA PATOLOGÍA OTRA PATOLOGÍAStreptococcus pneumoniae S. pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Virus de las vías respiratoriasVirus de las vías respiratorias H. influenzaeChlamydia pneumoniae Bacilos aerobios gramnegativosHaemophilus influenzae S. aureusOtros: Legionella sp., Otros: Moraxella catarrhalis,Staphylococcus aureus, Legionella sp., M. tuberculosis,Mycoplasma tuberculosis, hongos endémicoshongos endémicos, bacilosaerobios gramnegativos. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44
  • EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS A AGENTES ESPECÍFICOS
  • • Clínica de IRB• Alteraciones biométricas• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma• Cepillado bronquial• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Ambulatorios • Grupo I: < 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad • Grupo II: > 65 años con o sin factores de riesgo o comorbilidad pero sin criterios de gravedad• Hospitalizados • Grupo III: con criterios de hospitalización mas no de UCI • Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • HALLAZGOS FÍSICOS LABORATORIO RX TÓRAX•Confusión •Leuc < 4.000 o > 30.000 •Afectación•FR > 30 rpm •Gases: FiO2: 21%, PaO2 < multilobar•TA < 90/60 mmHg 60 mmHg o PaCO2 > 50 •Derrame pleural•Temp <35ºC > 40ºC mmHg, pH < 7,35 •Absceso pulmonar•FC > 125 ppm •Hto < 30% o Hb < 9 g/dL•Afectación •Creat > 1,5 mg/dLextrapulmonar: artritis •Glucosa > 250 mg/dLséptica, meningitis. •Alb < 3 g/dL •Na < 130 mmol/dL Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • MAYORES MENORES•Necesidad de ventilación •Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5 ml/mecánica Kg/hora•Shock séptico: necesidad de •Fr > 30 rpmvasopresores •Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2 < 250 mmHg •Rx tórax: afectación bilateral, multilobar •TA: < 90/60 mmHg Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Hidratación correcta• Analgesico• Antipiretico• Oxigenoterapia• Nebuloterapia• Soporte ventilatorio Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • GRUPO I• Macrolidos: • Eritromicina, azitromicina, claritromicina• B-Lactamicos + Macrolidos: • Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina• Ketolidos: Telitromicina Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • GRUPO II•B-Lactamicos + Macrolidos: • Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico (875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina• Ketolidos: Telitromicina Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • GRUPO III•B-Lactamicos + Macrolidos: • Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID), Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era generación + Azitromicina o Claritromicina • Ertrapenem + claritromicina• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • GRUPO IV• Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa • B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona• Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa •B-Lactamicos con espectro antipseudomonico: Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem, meropenem + fluoroquinolona •B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o fluoroquinolona Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Clindamicina + Fluoroquinolona ocefalosporina de 3 era generación• Moxifloxacino en monoterapia• Beta lactamicos Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Doxiciclina: Chlamydophylapneumoniae y Mycoplasma pneumonia• Macrolidos• Telitromicina•Quinolona Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Desaparición de la fiebre a las 48 – 72 h• Disminución de la leucocitosis en losprimeros 4 días• Mejoría de los síntomas• Mejoría radiológica a las 4 semanas Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 diaso afebril durante 72 horas• S. aureus, Pseudomona, Klebsiella,anaerobios: 2 – 3 semanas• Mycoplasma pneumoniae: 14 dias• Empiema: 21 días Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005
  • • Después de 48 horas del ingreso• Para el momento de ingreso, no estaba enperíodo de incubación• Menos de una semana después del egreso Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
  • • Segundo lugar de Infecciones Nosocomiales• Principal causa de muerte• Pacientes de UCI: 5 a 10 veces más frecuentes• Pacientes con ventilación mecánica: • Incidencia de 9 a 68 %, • Mortalidad de 33 a 71%. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  • NEUMONIA NOSOCOMIAL Factores de Riesgo PREVENIBLES NO PREVENIBLES Broncoaspiración. Ventilación mecánica.Depresión del sensorio. Resucitación Cardiopulmonar.Uso de bloqueantes H2. Inmunosupresión. Sonda nasogástrica. Co-morbilidad. Cabecera no elevada. Edades extremas de la vida. Sedación y relajación Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
  • • Colonización de la O-F y del tracto G-I, por losagentes patógenos usuales de las instituciones.• Otras vías de acceso son: bacteriemias,inoculación e inhalación Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  • • Microaspiración orofaríngea o gástrica• Inoculación directa por equipos.• Hematógena, foco séptico alejado.• Traslocación bacteriana. Los gérmenes deltubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  • • Bacteriana 80-90% •Gram(-) entéricos 50-70 •S. aureus 15-30 •Anaerobios 10-30 •H. influenzae 10-20 •S. pneumoniae 10-20•Viral 5-10%•Fúngica < 1% Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  • NEUMONIA NOSOCOMIAL Según Inicio TEMPRANO TARDÍOGram (-) entéricos Acinetobacter spp E. coli P. aeruginosa K. pneumoniae S. aureus Meti - R Proteus y SerratiaH. influenzaeS. aureus Meti - SS. pneumoniae
  • • UCI con ventilación mecánica clásica• Insuficiencia respiratoria• Progresión radiológica rápida o complicada• Sepsis severa • Shock, vasopresores x más de 4 h• Insuficiencia renal
  • • Clínica nueva de IRB• Alteraciones biométricas• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma• Cepillado bronquial• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar
  • • Conocimiento del patógeno responsable •Reduce los costos •Disminuye la emergencia de resistencia •Disminuye las reacciones adversas a drogas• Tratamiento empírico tomar en consideración: •Monoterapia vs. combinación •Huesped •Patrones de Resistencia del hospital Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006
  • GRUPO ISin Fact de riesgo y con hospitalización > de 5 días: •Microorganismos potenciales: •Staphylococcus aureus sensible a meticilina •Anaerobios •Haemophilus influenzae •Streptococcus pneumoniae Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • GRUPO I Monoterapia Amoxicillín/Ác clavulánico Cefalosporina de 2da/ 3eraALTERNATIVO Aztreonam 1-2g EV c/ 6-8 h Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • GRUPO IIHospitalización = ó > de 5 días ó con Factores de riesgo • Microorganismos potenciales: Los MO del grupo I + • Bacilos gram negativos entéricos • Enterobacter spp. • Echerichia coli • Klebsiella pneumoniae • Proteus spp • Serratia marcescens Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • GRUPO II • Microorganismos potencialmente multirresistentes: • Pseudomona aeruginosa • Acinetobacter spp • Citrobacter spp • Stenotrophomonas maltophilia • S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • GRUPO IISignos de Mal Pronóstico y Criterio de Ingreso a UCI • Afectación multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas • Microorganismos multirresistentes Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • GRUPO II Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico + Aminoglucósido• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.• Sustituir Aminoglucósidos por Quinolona si IRA• Usar Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • GRUPO II • Carbapenem • Cefalosporinas antipseudomonas • B-lactám. Antipseudom + Inh. de BL • Quinolonas con o sin clindamcina Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • •Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h•Colistina 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  • Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
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