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DIABETES MELLITUS, CLASIFICACION, MANEJO Y TRATAMIENTO

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  • DIABETESMELLITUS  Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez  Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
  • ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD world20302000   0 100,000,000 200,000,000 300,000,000 400,000,000
  • A nivel mundial, cada año 3.2 millones de muertes sonatribuidas a la Diabetes• Una de cada 20 muertes se atribuye a la diabetes; 8,700muertes cada día, seis muertes cada minuto• Por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a64 años de edad, es atribuida a la diabetes.• Tres cuartas partes de las muertes en las personasmenores de 35 años de edad con diabetes son debidas a estacondición.
  • Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen diabetes.Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del doble.• En los países en vías de desarrollo el número de personas condiabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años.• El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido alenvejecimiento y crecimiento de la población, además de la tendenciaen el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de vidasedentarios.• En los países desarrollados la mayoría de las personas con diabetesse encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que enlos países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia sonlas personas entre los 35 y los 64 años de edad.
  • Clasificación de la Diabetes Mellitus Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mediada por procesos autoinmunes Está causada por un proceso autoinmune que destruye las células beta pancreáticas. Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idiopática Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida. Diabetes Mellitus tipo 2 Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática. Diabetes gestacional Otros tipos específicos de diabetesThe Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 2 3: S4-S19.
  • Defectos genéticos de la función de la célula Endocrinopatías :beta:Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Acromegalia.Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Síndrome de CushingCromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) GlucagonomaDNA mitocondrial FeocromocitomaOtras Hipertiroidismo SomatostinomaDefectos genéticos en la acción de la insulinaResistencia insulínica tipo A AldosteronomaLeprechaunismo OtrasSíndrome de Rabson-MendenhallDiabetes lipoatróficaOtras Inducida por químicos o drogas:Enfermedades del páncreas exócrino:Pancreatitis VacorTraumatismo/pancreatectomía PentamidinaNeoplasiaFibrosis quística Ácido nicotínicoHemocromatosis GlucocorticoidesPancreatopatía fibrocalculosa Hormonas tiroideasOtras Diazoxido
  • Agonistas beta-adrenérgicosTiazidasDilantinAlfa-interferónOtrasInfeccionesRubeola congénitaCitomegalovirusOtrasFormas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunesSíndrome de "stiff-man"Anticuerpos anti-receptor de insulinaOtrasOtros síndromes genéticos asociados a veces con diabetesSíndrome de DownSíndrome de KlinefelterSíndrome de TurnerSíndrome de WolframsAtaxia de FriedreichCorea de HuntingtonSíndrome de Laurence Moon BeidlDistrofia miotónicaPorfiriaSíndrome de Prader WilliOtros
  • CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUSNATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LASALUDSINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSASANGUINEA AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN.GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIENGLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTEUNA PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA.Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempotranscurrido desde la ultima toma de alimento.Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al menosde 8 horas.Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga elequivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en aguaAMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.
  • FACTORES DE RIESGO DE DM2 1.- Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o hermano con diabetes de tipo2). 2.- Obesidad IMC>25Kg/m2 3.- Inactividad física, sedentarismo 4.- Raza o Etnicidad (Afro-americano, hispano estadounidense, ascendencia asiática, isleño del pacifico). 5.- IFG o IGT previamente identificados. 6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño que pesa >4Kg. 7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg. 8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos. 9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans 10.- Antecedentes de enfermedad vascular.
  • ESPECTRO DELAHOMEOSTASIADE LAGLUCOSA Y LADIABETES
  • Diabetes yanormalidadesde la secreción de insulinaestimulada por glucosa
  • COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS MICROVASCULARES ENFERMEDAD OCULARES: RETINOPATIA (NO PROLIFERATIVA YPROLIFERATIVA), EDEMA DE LA MACULA. NEUROPATIAS: SENSITIVAS Y MOTORAS (MONONEUROPATIAS YPOLINEUROPATIAS), VEGETATIVAS NEFROPATIAS MACROVASCULARESARTERIOPATIA CORONARIAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL OTRASDEL TUBO DIGESTIVO ( GASTROPARESIA, DIARREA)GENITOURINARIA (UROPATIA Y DISFUNCION SEXUAL)DERMATOLOGICASINFECCIOSASCATARATASGLAUCOMAS
  • .· Grado I: además de las anteriores existeúlcera superficial que no sobrepasa el tejidocelular subcutáneo.· Grado II: La úlcera llega a los planosprofundos, hasta los músculos, tendoneso huesos pero no existe supuración departes blandas ni osteomielitis.· Grado III: Se presentan la supuración y/ola osteomielitis.· Grado IV: Hay gangrena localizada (undedo en todo o parte del mismo, una zonacircunscrita en el talón).· Grado V: La gangrena es extensa abarcandotodo el pie, y a veces, parte de lapierna.
  • PIEDIABETICO
  • PREVENCION DEL PIE DIABETICOEDUCACION DEL EQUIPO DE SALUDEDUCACION DEL PACIENTEEDUCACION POBLACIONEXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍAINSTRUMENTALVALORACION DE FACTORES DE RIESGO
  • FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE Edad avanzada Duración de la diabetes Sexo masculino Estado socioeconómico bajo y pobre educación Individuos que viven solos Pobre control de la diabetes Presencia de complicaciones crónicas- Retinopatía vasculopatía-neuropatía- nefropatía Tabaquismo- alcohol HTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad CALZADO INAPROPIADO Ulceras y/o amputaciones previas
  • FISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO TRAUMA tabaco HTA- DLPALT.ORTOPEDICAS NEUROPATIA VASCULOPATIA M S A MICRO MACROposición anormal  dolor shuntsdel pie S.propio ceptiva Nutrición Deformación tisular  presión ISQUEMIA ptos. apoyo OSTEOARTROPATIA CALLOS ULCERA
  • ALTERACIONES ORTOPEDICAS Función del pie Sustentación y locomoción 80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyoAlteración de biomecánica del pieAumento de presiones de apoyo: obesidad- talla mayor- Limitación movilidad apoyo articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral -desigualdad de miembros inferioresValoración: individuo descalzo, sin mediasValoración marcha deformaciones cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua A-B-C-S
  • NEUROPATIA DIABETICAPOLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA- Sensitiva- Motora- MixtaMONONEUROPATIAS- Proximales: Femoral y Crural- Amiotrofia escapular o pelvianaNEUROPATIA AUTONOMICA- Anhidrosis- Dilatación venosa- Aumento de temperatura
  • EVALUACION de la NEUROPATIA SINTOMAS SIGNOSSensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil, parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosaAutonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema -Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en garra - hiperqueratosis- abanico ⇓ o ausencia reflejo aquiliano alteración trófica uñasSCORE SENSITIVOS. Dolor 0-1 Aguja o lancetaFrío/calor 0-1S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZS. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs.Reflejo aquiliano 0-1-2
  • CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERARIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U ORTOPEDICA- SOLO DIABETESRIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICARIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS DEFORMACION ESTRUCTURADARIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACIONALTO:
  • TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIAETIOLOGICOCONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIAAcido Tióctico 600-1200 mg/ día VO. 1200 mg/día E.V 100 mg/ día IMAcido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ díaInhibidores de la Aldosa Reductasa en estudioAminoguanidinaFactores de Crecimiento neuronalSINTOMATICOAINEANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA PAROXETINAANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIOANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILENLOCAL: CAPSAICINA
  • MIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYOde los PACIENTESENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓNROTECTORASS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL-DECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS YS-ACOLCHADOSALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPTperiódico y regular con personal idóneo del cuidado de pieORRECTORASANTARES DE CAUCHO Y CUEROLZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTASUGIA
  • ULCERAS EN EL PIE DIABETICOMULTICAUSALIDADPREDICTOR MAYOR DE AMPUTACION 15% de todos los diabéticos padece una lesión de pie 14-25% ULCERA requieren AMPUTACION ULCERAS ISQUEMICA NEUROPATICA NEUROISQUEMICA
  • ULCERA DE PIEEVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA ⇓ INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS DRENAJE-VISUALIZACION OSEACLASIFICACION WAGNER GRADO 0: PIE DE RIESGO GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS) GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA GRADO 5: GANGRENA EXTENSA
  • ULCERASNEUROPATICA ISQUEMICA INDOLORA DOLOROSA CALLO SIN CALLOBORDE REGULAR BORDE IRREGULARBUENA GRANULACION MALA GRANULACIONCABEZA METATARSAL BORDE TALON oDEFORMACIONES DORSO DEDOS BORDE LATERAL
  • EXAMEN DE LA ULCERA EXAMEN FISICO GENERAL Factores desencadenantes y predisponentes Profundidad y extensión- medidaVALORAR FLUJO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ⇓
  • CLASIFICACION DE INFECCION- WARREN- JOSEPHLEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA-MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS ⇑ ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRESEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE
  • TRATAMIENTOPREVENCIONDETECCION PRECOZCONTROL DIABETES-INSULINAEDUCACIONESTADO NUTRICIONALDEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMADESCARGA DE LA ZONAHIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADACUIDADO DE LA PIEL
  • AMPUTACIONES GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS NO TRAUMATICAS EUROPA MENOS 70% Cirugía 1er rayo : sólo en caso de osteomielitis Alineación metatarsal: U. Plantares recurrentes U. Metartarsiana Cirugía previa
  • AMPUTACIONESINDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERALNIVELES TRANSMETATARSIANA INFRACONDILEA SUPRACONDILEA EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA- Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2 cambio rápido -indoloro forma del pie -edema ⇑ temperatura sin trauma
  • Ventajas: superficie plantar para dis. Peso más funcional fácil calzar posoperatorio mejor aceptadaA. Transmetatarsiana: puede dar pie varo por disbalanceAmputación máxima: en caso de fracaso revascula- rización isquemia establecida Charcot de tobillo
  • RETINOPATIA DIABETICAPROLIFERATIVA Y NO  PROLIFERATIVA
  • RETINOPATIA DIABETICA
  • RETINOPATIA DIABETICA
  • RETINOPATIA DIABETICA
  • TRATAMIENTO DECETOACIDOSIS DIABETICA
  •  GRACIAS POR SU ATENCIÓN  Para ver otros temas relacionados: Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/ Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4